มะเร็งเป็นโรคร้ายที่คร่าชีวิตคนสูงเป็นลำดับต้นๆ ทั้งในระดับโลกและในประเทศไทย ข้อมูลจากสถาบันมะเร็งชี้ว่า ในปี 2561 คนไทยป่วยเป็นโรคมะเร็งรายใหม่ เฉลี่ยวันละ 381 คน หรือ 139,206 คนต่อปี และเสียชีวิตจากโรคมะเร็งเฉลี่ย วันละ 230 คน หรือ 84,073 คนต่อปี หรือประมาณ 10 คนต่อชั่วโมง
ไม่ใช่แค่อันตรายต่อสุขภาพและชีวิตเท่านั้น มะเร็งยังส่งผลกระทบต่อด้านอื่นๆ ของผู้ป่วยอย่างแสนสาหัส สุขภาพที่ทรุดโทรมย่อมหมายถึงการไม่สามารถใช้ชีวิตปกติได้เหมือนเดิม ในกรณีที่อาการทรุดหนัก ย่อมหมายถึงการเป็นภาระของครอบครัวและคนใกล้ชิดด้วย
การเข้าถึงการรักษามะเร็งได้อย่างทันเวลา มีคุณภาพ และราคาไม่สูงจนเกินไป จึงมีความสำคัญและจำเป็นอย่างยิ่ง
หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทยครอบคลุมสิทธิในการรักษามะเร็งอยู่แล้ว แต่ที่ผ่านมาผู้ป่วยมะเร็งจะเข้าสู่กระบวนการรักษาได้ตามโรงพยาบาลที่มีสิทธิในการรักษา ซึ่งปกติแล้วจะรักษาตามคิวของผู้ป่วย ซึ่งต้องรอการรักษาที่มีหลายขั้นตอน แต่ละขั้นตอนใช้เวลานานกว่าจะทราบผลสุดท้ายว่าเป็นมะเร็งจริงหรือไม่ และชนิดใด การตรวจเจอช้าย่อมหมายถึงโอกาสในการรักษาได้ช้า และอาจทำให้ผู้ป่วยมีอาการมากขึ้นและเพิ่มระยะของมะเร็งได้ ปัญหาเหล่านี้ถูกมองว่าเป็นคอขวดของผู้ป่วยมะเร็งในระบบการให้บริการด้านสาธารณสุข
ในปี 2564 รัฐบาลได้ประกาศใช้นโยบาย ‘Cancer Anywhere – มะเร็งรักษาที่ไหนก็ได้’ เพื่อช่วยอำนวยความสะดวกให้ผู้ป่วยมะเร็งเข้าถึงการบริการได้ง่ายขึ้น โดยสามารถเลือกโรงพยาบาลที่มีศักยภาพและใกล้บ้านโดยเร็วที่สุด สามารถรักษาข้ามเขต-ข้ามจังหวัดได้โดยไม่ต้องรอการส่งตัว
นโยบาย ‘Cancer Anywhere’ นับเป็นก้าวสำคัญในการยกระดับบริการด้านสุขภาพให้กับผู้ป่วยมะเร็ง และเป็น ‘ความหวัง’ สำคัญของทั้งผู้ป่วยและครอบครัว อย่างไรก็ตาม ระบบการให้บริการด้านสุขภาพยังมีช่องให้ยกระดับอีกมาก ซึ่งหากไม่ปรับให้ทันกับนโยบาย ดอกผลของนโยบายก็จะยังคงจำกัด มิหนำซ้ำ อาจมีส่วนทำให้บริการในภาพรวมแย่ขึ้นด้วย
101 คุยกับ รศ.นพ.บวรศม ลีระพันธ์ และ นพ.ภาณุวิชญ์ แก้วกำจรชัย สถาบันการแพทย์จักรีนฤบดินทร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล สองหมอนักวิจัยที่สนใจติดตามนโยบาย ‘Cancer Anywhere’ มาอย่างต่อเนื่อง ผ่าน โครงการพัฒนาห้องปฏิบัติการนโยบายสุขภาพเพื่อสร้างระบบบริบาลสุขภาพแบบเน้นคุณค่าสำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็งในประเทศไทย (value-based health care policy lab) เพื่อทำความเข้าใจสถานการณ์โรคมะเร็งในประเทศไทย รวมถึงจุดแข็งและจุดอ่อนของนโยบาย
และนี่คือผลเบื้องต้นการศึกษาวิจัยในระยะที่ผ่านมา
รศ.นพ.บวรศม ลีระพันธ์
สำหรับคนส่วนใหญ่ ‘มะเร็ง’ เป็นโรคที่ร้ายแรง ทั้งในแง่อันตรายต่อชีวิตและผลกระทบที่เกิดขึ้นกับด้านอื่นๆ เช่น ค่ารักษาพยาบาล ความยากลำบากของครอบครัว เป็นต้น ทีมคุณหมอกำลังทำวิจัยเพื่อออกแบบระบบสาธารณสุขที่ตอบโจทย์การรักษามะเร็งของคนไทยในภาพใหญ่ ทีมวิจัยเริ่มตั้งโจทย์อย่างไร
บวรศม: ในภาพใหญ่ ‘มะเร็ง’ เป็นโรคที่มีปัญหาซับซ้อนหลายชั้น ในชั้นแรก เป็นปัญหาที่ใหญ่มากขึ้นเรื่อยๆ หากสวมหมวกนักระบาดวิทยา สิ่งที่เราสนใจคือสถิติผู้ป่วยโรคมะเร็ง การรักษา และสาเหตุ สถิติจากสถาบันมะเร็งแห่งชาติพบว่า ระหว่างปี 2559 – 2561 มีผู้ป่วยมะเร็งรายใหม่พุ่งสูงถึง 140,000 รายต่อปีจนในปัจจุบันถือว่าเป็นโรคยอดนิยมของคนไทยเลยก็ว่าได้ ทั้งมะเร็งปอด มะเร็งตับ มะเร็งปากมดลูก มะเร็งเต้านม มะเร็งลําไส้ใหญ่ โรคเหล่านี้รวมกันแล้วติดอันดับ 1 ใน 5 โรคมะเร็งที่คนไทยเจ็บป่วยมากที่สุด
ความยากของโรคมะเร็งคือ เรายังป้องกันไม่ได้ทั้งหมด เพราะความรู้ในปัจจุบันของเรายังไม่สามารถหาสาเหตุที่ต้นตอได้ชัดของมะเร็งหลายชนิด สาเหตุของมะเร็งมีได้หลากหลายมาก อย่างมะเร็งปอดก็มีทั้งจากสิ่งแวดล้อมที่ไม่ดีอย่างฝุ่น PM 2.5 และปัญหาเชิงพฤติกรรมอย่างการสูบบุหรี่ หรือมะเร็งลำไส้ก็เกี่ยวกับอาหารการกิน ซึ่งก็มีการศึกษาวิจัยที่ชี้ว่าอาหารแปรรูป (processed food) มีส่วนในการก่อมะเร็ง พูดแบบง่ายๆ คือการเกิดขึ้นของมะเร็งนั้นนอกจากพันธุกรรมของแต่ละคนแล้ว ยังขึ้นอยู่กับสภาพแวดล้อมและพฤติกรรมของแต่ละคนด้วย
ส่วนในมุมของการดูแลรักษาเมื่อเป็นโรคแล้ว เป็นที่ทราบโดยทั่วไปว่า อัตราการรักษามะเร็งให้หายขึ้นอยู่กับว่า ตรวจพบเจอช้าหรือเร็ว กล่าวคือ ยิ่งเจอเร็ว ยิ่งรักษาง่าย ในขณะที่การรักษาผู้ป่วยมะเร็งในระยะท้ายมีความซับซ้อน มีความยาก และต้นทุนสูงกว่าระยะต้น แต่ข้อมูลในปัจจุบันชี้ว่า คนไทยตรวจเจอมะเร็งหลายชนิดในระยะท้ายมากกว่าต่างประเทศโดยเปรียบเทียบ นั่นหมายความว่า ในขณะที่จำนวนผู้ป่วยมะเร็งในไทยสูงขึ้น คนที่ป่วยกลับเข้าถึงบริการการตรวจและการรักษาไม่ทันเวลา ซึ่งในจำนวนนี้มีคนส่วนหนึ่งที่เข้าไม่ถึงบริการสุขภาพใดๆ เลย ซึ่งนับเป็นการน่าเสียดายและเสียโอกาสมาก
ดังนั้น ปัญหาชั้นที่สอง คือความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงบริการสุขภาพ เพราะยังมีคนที่เข้าไม่ถึง และยังมีความเหลื่อมล้ำระหว่างกลุ่มคนที่เข้าถึงบริการสุขภาพแล้วด้วย กล่าวคือ ในด้านหนึ่ง เรามีปัญหาการเข้าไม่ถึงการรักษามะเร็ง ซึ่งคือสิ่งที่นโยบาย Cancer Anywhere พยายามจะตอบโจทย์ แต่ในอีกด้านหนึ่ง ก็มีความความเหลื่อมล้ำด้านสิทธิในการรักษารวมทั้งคุณภาพของการดูแลรักษาโรคมะเร็งระหว่างกลุ่มคนที่เข้าถึงการรักษาด้วย
ชั้นสุดท้าย ข้อเท็จจริงมีอยู่ว่า การรักษามะเร็งต้นทุนสูงมาก แม้เทคโนโลยีการรักษาบางอย่าง เช่น เคมีบำบัด จะถูกลงเมื่อเทียบกับ 20-30 ปีก่อน แต่ยารักษามะเร็งแบบใหม่ๆ ที่ผลิตโดยใช้เทคโนโลยีอื่น เช่น เทคโนโลยีชีวภาพ มีประสิทธิภาพสูงมากขึ้นแต่ก็ยังแพงมาก แพงกว่าสมัยก่อนเป็นสิบเท่า บางตัวเป็นร้อยเป็นพันเท่าก็มี อาจจะเบิกได้เฉพาะบางสิทธิ ประเด็นนี้เลยเป็นที่ถกเถียงมาตลอดว่า ควรบรรจุยาเข้าไปในบัญชียาหลักของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือไม่ เถียงกันทีไรวงแตกเสมอ เพราะความเหลื่อมล้ำเป็นปัญหาที่ทุกคนกังวล แต่ถ้าเอาเงินมาจ่ายให้ยารักษาโรคมะเร็งบางตัวแบบถ้วนหน้า เราก็แทบจะไม่เหลือเงินไปจ่ายให้โรคอื่นอีกเลย
การเห็นปัญหาภาพใหญ่ของมะเร็งว่ามีหลายปัญหาซ้อนกัน ทำให้เราต้องคิดอะไรต่อ
บวรศม: ความซับซ้อนจากขนาดของปัญหา ความยากในการเข้าถึงรักษาที่มีคุณภาพอย่างเท่าเทียมกัน และตุ้นทุนที่สูง ทำให้เราต้องคิดออกแบบระบบใหม่เพื่อให้บริการสำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็งในประเทศไทย ซึ่งทีมวิจัยได้นำแนวคิด ‘value-based healthcare’ หรือ การจัดระบบบริบาลสุขภาพแบบเน้น ‘คุณค่า’ มาประยุกต์ใช้ ซึ่งคำว่า value หรือ คุณค่า ในที่นี้มีนัยถึง ‘ความคุ้มค่า’ ตัวอย่างง่ายๆ เช่น บางคนบอกว่าใช้ยาแพงที่ได้ผลดีแล้วอาจจะคุ้ม เพราะดีกว่าจ่ายเงินใช้ยาอื่นที่ราคาถูกกว่าแล้วไม่ได้ผล แต่ถ้ามียาที่ถูกกว่าและรักษาได้ผลด้วยก็อาจจะคุ้มค่ามากกว่า เป็นต้น
อย่างไรก็ตาม การคิดแบบ value-based care ไม่ได้มองเพียงแค่การเลือกใช้ยาหรือใช้วิธีรักษาที่คุ้มค่าที่สุด แต่ต้องมองทั้งระบบ มีทั้งกระบวนการที่ดีและผลลัพธ์ที่ดี กล่าวคือ ถ้าเราเป็นคนไข้ เราคงไม่ได้ต้องการแค่เข้าถึงหมอ แต่ต้องการอย่างอื่นด้วย เช่น เจอหมอแล้วหน้าไม่งอ สื่อสารกับเรารู้เรื่อง ไม่ใช่สั่งให้เราทำนู่นทำนี่อย่างเดียวโดยไม่อธิบาย ระยะเวลารอนัดพบก็ไม่ควรนานเกินไปจนมะเร็งเปลี่ยนระยะ ไม่ใช่แค่หมอเท่านั้น กระบวนการรักษาทั้งหมดก็ควรต้องมีประสิทธิภาพ ข้อมูลต่างๆ ในระบบควรที่จะส่งถึงกันอย่างบูรณาการ ไม่ใช่คนไข้ต้องตรวจซ้ำอยู่ตลอดเวลามีการส่งต่อระหว่างโรงพยาบาล เจ็บตัวแถมยังต้องจ่ายเงินเพิ่มโดยไม่จำเป็น ที่สำคัญเป็นระบบสุขภาพที่คนในระบบที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยทั้งหมดช่วยประสานงานกันจนเอื้อให้ผู้ป่วยได้รับผลการรักษาที่ดีด้วย ไม่ใช่เพียงเข้าถึงยาหรือการรักษาที่ใดที่หนึ่งเท่านั้น
ที่สำคัญมากคือ การมองแบบ value-based care เน้นการออกแบบระบบจาก ‘มุมมองของคนไข้’ ไม่ใช่มองจากมุมของแพทย์ผู้รักษาเท่านั้น หรือคนกำหนดนโยบายเท่านั้น และยิ่งไม่ใช่การมองว่าจ่ายอย่างไรควรจะน้อยที่สุดด้วย ตัวเดินเรื่องหลักควรจะเป็นสิ่งที่ดีต่อคนไข้ แต่ก็ไม่ลืมนึกถึงมุมมอง ‘ผู้จ่ายภาษี’ หรือ มองว่าประชาชนเป็นผู้ซื้อบริการสุขภาพเพื่อช่วยกันดูแลสุขภาพของคนในสังคมไทยจากการจ่ายภาษีของเราทุกคนผ่านไปยังระบบหลักประกันสุขภาพภาครัฐด้วย
หากพูดภาษาของธุรกิจบริการสมัยใหม่คือ ระบบสุขภาพต้องให้ความสำคัญกับประสบการณ์ของคนไข้ในฐานะผู้ใช้บริการ (user’s experiences)
ในปี 2564 รัฐบาลริเริ่มนโยบาย ‘Cancer Anywhere’ หรือมะเร็งรักษาที่ใดก็ได้ทั่วประเทศ ซึ่งในฐานะประชาชนฟังแล้วเป็นนโยบายที่ตอบโจทย์มาก เห็นนโยบายแล้วก็ลดความกังวลด้านมะเร็งไปมาก แต่ดูเหมือนว่านโยบายนี้อาจจะไม่ตอบโจทย์หากมองจากแนวคิด value-based care
บวรศม: นโยบาย Cancer Anywhere เป็นนโยบายที่ให้ความสำคัญกับ ‘การเข้าถึงบริการสุขภาพ’ (access) ของผู้ป่วยโรคมะเร็ง ซึ่งจำเป็นต้องทำนะครับ แต่ทำด้วยวิธีการไหนต้องถกกันอีก ที่สำคัญไปกว่านั้นคือ การเพิ่มการเข้าถึงบริการอย่างเดียวไม่พอ เพราะการเข้าถึงได้มากขึ้น โดยไม่มีการปรับระบบและกระบวนการทำงานอย่างอื่นเลย ทรัพยากรเท่าเดิม ข้อจำกัดเหมือนเดิม สุดท้ายคนหน้างานทํางานหนักขึ้นกลายเป็นผลเสียต่อคนไข้และระบบโดยรวม
ประเด็นที่น่ากังวลคือ นโยบายอาจทำให้คนไข้ไปกระจุกอยู่ในโรงพยาบาลบางแห่ง กลายเป็นว่าโรงพยาบาลนั้นเคยดูแลคนไข้โรคมะเร็งได้ดีระดับหนึ่งมันจะแย่ลง เพราะว่าบุคลากรทำงานหนักเกินไป นี่คือข้อเท็จจริงที่เกิดขึ้นจากการศึกษาของเรา
ภาณุวิชญ์: นโยบาย Cancer Anywhere สัมพันธ์อย่างแยกไม่ออกกับความพยายามพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพของไทย ก่อนหน้าที่จะมีการประกาศใช้ Cancer Anywhere ประเทศไทยมีหลักประกันสุขภาพของภาครัฐหลักๆ 3 ระบบ คือ สวัสดิการข้าราชการ บัตรทอง และประกันสังคม ซึ่งก่อนนี้ข้าราชการคือคนกลุ่มคนที่ได้สิทธิ์มากกว่าคนอื่น หากป่วยเป็นมะเร็งจะไปสถานพยาบาลของรัฐที่ไหนก็ได้ นโยบาย Cancer Anywhere และนโยบาย 30 บาทพลัสที่ให้ใช้บัตรประชาชนใบเดียวไปไหนก็ได้ก็ทำให้สิทธิ์ของคนธรรมดาใกล้เคียงกับข้าราชการมากขึ้น กล่าวคือ หากเจ็บป่วย ก็ไม่ต้องไปเริ่มต้นที่โรงพยาบาลต้นสังกัดที่ส่วนใหญ่จะเป็นหน่วยปฐมภูมิหรือโรงพยาบาลชุมชน แล้วขอใบส่งตัว แต่สามารถไปขอรับการรักษาที่ไหนเลยก็ได้
ในเบื้องต้นต้องย้ำก่อนว่า แนวคิดของนโยบายที่มุ่งเพิ่มการเข้าถึงบริการเป็นแนวคิดที่ดี และตัวนโยบายน่าจะช่วยเพิ่มการเข้าถึงบริการสุขภาพได้อย่างรวดเร็ว เพราะช่วยลดภาระการเดินทาง คนไข้สะดวกที่ไหนไปที่นั่น ไม่ต้องขอใบส่งตัวที่เป็นกระดาษไปๆ มาๆ อย่างไรก็ตาม คณะวิจัย ซึ่งทำงานร่วมกับทีมงานของบริษัท ‘ลูกคิด’ ที่เป็นทีมที่ปรึกษาด้านกระบวนการคิดเชิงออกแบบ (design thinking) ลงพื้นที่เก็บข้อมูลและสัมภาษณ์ทั้งคนไข้และผู้ให้บริการพบปัญหาในทางปฏิบัติอยู่หลายประการ
ประการแรกคือ นโยบายนี้ทำให้คนไข้ไปกระจุกตัวที่โรงพยาบาลขนาดใหญ่ เพราะมีความเชื่อว่า สถานพยาบาลขนาดใหญ่มีศักยภาพมากกว่า ซึ่งมีส่วนจริง แต่ประเด็นคือไม่ใช่การทุกการวินิจฉัยและการรักษาที่สถานพยาบาลขนาดใหญ่จะทำได้ดีกว่า มีการให้บริการจำนวนมากที่สถานพยาบาลขนาดเล็กสามารถให้บริการอย่างมีคุณภาพไม่ต่างจากสถานพยาบาลขนาดใหญ่ หรือหากต่างกันก็เล็กน้อยมาก
ประการที่สอง สืบเนื่องจากข้อแรก แม้คนจะเลือกไปสถานพยาบาลขนาดใหญ่ที่มีเครื่องมือ อุปกรณ์วินิจฉัย อุปกรณ์รักษา และมีคุณหมอเพียงพอ แต่ก็ยังมีความซับซ้อนในเชิงระบบอยู่ เพราะไม่มีอะไรที่รับประกันได้ว่า สถานพยาบาลแห่งนั้นเหมาะที่สุดแล้วที่จะดูแลผู้ป่วยรายนั้นจริงๆ เพราะคนไข้มะเร็งคนหนึ่งอาจมีโรคอย่างอื่นแทรกซ้อน เบาหวาน ความดัน โรคหัวใจ ฯลฯ คำถามคือ คนไข้จะรู้ได้อย่างไรว่าควรไปสถานพยาบาลที่มีความเชี่ยวชาญเรื่องไหนจึงจะตอบโจทย์ที่สุด ที่ผ่านมา สถาบันมะเร็งแห่งชาติออกแบบระบบข้อมูลและแอปพลิเคชันที่ช่วยในการประสานระหว่างหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง แต่ก็ยังทำได้อย่างจำกัดจากภาระงานของบุคลากรเอง และไม่ใช่ทุกคนที่เข้าถึงแอปพลิเคชันนี้ได้
ในฐานะคนไข้ เวลาเจ็บป่วยร้ายแรงอย่างมะเร็ง การเลือกไปโรงพยาบาลที่ตัวเองเห็นว่าดีที่สุด เช่น โรงพยาบาลในสังกัดมหาวิทยาลัยอย่างโรงพยาบาลจุฬาฯ ศิริราช หรือรามาธิบดี ก็เป็นเรื่องสมเหตุสมผลแล้วหรือเปล่า
ภาณุวิชญ์: ทุกคนมองหาที่ที่คิดว่า ‘ดีที่สุด’ สำหรับตัวเอง คนไข้ที่มีทรัพยากรพอสมควร มีศักยภาพในการเข้าถึงบริการและทางเลือกมากพอที่จะไปโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยอาจคิดแบบที่คุณบอก แต่การสัมภาษณ์ในบางพื้นที่ของกรุงเทพฯ และพื้นที่นอกกรุงเทพฯ คำว่า ‘ดีที่สุด’ อาจหมายถึงแค่ว่า สามารถพอดูแลเขาได้ หาหมอที่เดียวแล้วจบ ไม่ใช่การมองหาที่ที่คุณภาพสูงที่สุด
ระบบสุขภาพของไทยมีความซับซ้อนสูงมาก โรงพยาบาลแต่ละแห่งมีศักยภาพ ความถนัด และทรัพยากรไม่เท่ากัน ต่อให้เป็นโรงพยาบาลประเภทเดียวกันก็ตาม เช่น โรงพยาบาลศูนย์ประจำจังหวัดแต่ละแห่งนี่ไม่เหมือนกันเลย ไม่ว่าจะเป็นหมอเฉพาะทาง อุปกรณ์ทางการแพทย์ ยิ่งถ้าเป็นมะเร็งยิ่งไปกันใหญ่ ในปัจจุบันมีโรงพยาบาลจังหวัดน้อยมากที่จะมีเครื่องฉายรังสีรักษา แต่คนน้อยมากที่จะรู้ถึงศักยภาพ ความพร้อม ความถนัดของโรงพยาบาลแต่ละแห่ง คนในแวดวงสาธารณสุขยังรู้กันไม่กี่คน คนไข้ยิ่งยากลําบากไปกันใหญ่
เมื่อสักครู่ถามว่า การตัดสินใจของคนไข้สมเหตุสมผลไหม ใช่เลย! ทีมวิจัยเลยใช้กระบวนการคิดเชิงระบบ (systems thinking) เข้ามาดูต่อว่า ทำไมคนไข้ถึงคิดอย่างนั้น คำตอบคือเพราะคนไข้ไม่มีข้อมูลและตัวชี้วัดที่ช่วยในการตัดสินใจว่า อะไรคือสิ่งที่ดีที่สุดหรือคุ้มค่าที่สุดสำหรับตัวเอง ทั้งในแง่ผลลัพธ์ของการรักษา ประสบการณ์ของคนไข้ ต้นทุนที่เกิดขึ้น ฯลฯ ในปัจจุบันทำได้อย่างมากที่สุดก็ประเมินแบบคร่าวๆ เช่น ต้นทุนการเดินทาง ต้องใช้เวลาเท่าไหร่ ขาดงานกี่วัน ส่วนสถานพยาบาลก็มองจากสิ่งที่คิดว่าวัดได้ชัดเจน เช่น ตึกรามใหญ่โต มีหมอเยอะ หวังว่าโรงบาลใหญ่เครื่องมือจะครบ ไม่ต้องถูกส่งต่อ ซึ่งเราพบว่ามีหลายกรณีที่คนไข้ต้องผิดหวังว่าเลือกโรงพยาบาลใหญ่แล้ว แต่การดูแลอาจจะไม่ทั่วถึง และยังต้องถูกส่งต่ออีกอยู่ดี เป็นต้น
ดังนั้น การหาตัวชี้วัดที่ ‘ใช่’ ในมุมของคนไข้น่าจะพาเราไปสู่ทางออกใหม่ๆ ได้ โดยนำเอาตัวชี้วัดเหล่านั้นไปสร้างเป็นไกด์ไลน์ในการทำนโยบายระดับชาติที่ให้รางวัลกับคนที่มีผลลัพธ์ในการทำงานที่ดีและมีต้นทุนที่เหมาะสมได้ คณะวิจัยเชื่อว่า ถ้าเราตีโจทย์นี้แตก ทำให้ประชาชนเข้าถึงข้อมูลได้ ยามเจ็บป่วยคนไข้ก็จะมีไกด์ไลน์ในการเข้าถึงบริการที่เหมาะสม การที่ทุกวันนี้คนทั่วไปยังต้องไกด์ตัวเองเป็นหลัก แสดงว่าระบบสุขภาพของยังมีช่องว่างอยู่
ถ้าอย่างนั้นนโยบายที่เพิ่มการเข้าถึงบริการสุขภาพเพียงอย่างเดียวก็อาจก่อให้เกิดปัญหากับระบบมากขึ้นหรือเปล่า
ภาณุวิชญ์: นี่คือข้อน่ากังวลของนโยบาย Cancer Anywhere หรือกระทั่งนโยบายที่กำลังทำอยู่ อย่างบัตรประชาชนใบเดียวรักษาได้ทุกที่ หากไม่มีการปรับระบบในส่วนอื่นๆ จะกลายเป็นว่า นโยบายที่มีความตั้งใจดีจะส่งผลกระทบด้านลบต่อระบบเสียเอง
นอกจากนี้ การที่โรคมะเร็งมีความยุ่งยากในการรักษาหลายประการก็ยิ่งซ้ำเติมปัญหา อันดับแรกคือ การคัดกรองและตรวจวินิจฉัยมีขั้นตอนที่ซับซ้อน เช่น การคัดกรองมะเร็งลําไส้ ต้องตรวจอุจจาระ ถ้าพบความผิดปกติต้องไปส่องกล้อง เสร็จแล้วต้องไปยืนยันการวินิจฉัย ก่อนที่จะตัดสินใจเริ่มรักษา อันดับที่สอง มะเร็งเป็นโรคเรื้อรัง ยาวนาน ต้องการการรักษาหลายแบบ เช่น บางคนต้องผ่าตัด บางคนฉายรังสี บางคนให้คีโม และระหว่างกระบวนการรักษาก็ต้องกลับมาเช็กอยู่เป็นระยะ ดังนั้น การเพิ่มการเข้าถึงอย่างฉับพลันและเป็นแบบไปที่ไหนก็ได้จะเป็นการเพิ่มภาระให้โรงพยาบาลบางแห่งเป็นอย่างมาก หากเราไม่ได้มีการวางแผนและเตรียมทรัพยากรไว้อย่างดีก็จะเกิด ‘คอขวด’ ในกระบวนการรักษาขึ้นมา
บวรศม: อีกประเด็นที่สำคัญมาก ตัวอย่างที่อาจคุยกันน้อยคือ การตรวจคัดกรอง ที่เราเรียกว่าการ ‘ตรวจคัดกรอง’ เพราะผลของการคัดกรองยังไม่ใช่ผลสุดท้าย คนที่ตรวจเจอผลบวกตอนคัดกรอง จำนวนหนึ่งจะไม่ใช่โรคจริง นี่คือเหตุผลว่าทำไมต้องมีการ ‘ตรวจวินิจฉัย’ ต่อ ที่ผ่านมาเราเน้นการรณรงค์ชวนคนไทยมาตรวจคัดกรองกัน แต่คำถามที่ต้องช่วยกันคิดคือ ทำอย่างไรคนถึงจะเข้าสู่ระบบคัดกรองเฉพาะเมื่อจำเป็น เพราะการเข้าตรวจคัดกรองโดยไม่จำเป็นจะทำให้ภาระของการตรวจวินิจฉัยและการรักษาเพิ่มขึ้นด้วย ดังนั้น การออกแบบนโยบายต้องคำนึงศักยภาพของระบบให้ดี ต้องมีแนวทางที่ชัดเจนว่าจะตรวจกลุ่มเสี่ยงกลุ่มไหน ในสัดส่วนเท่าไหร่ ไม่ใช่เอาการคัดกรองมาเป็นตัวชี้วัดความสำเร็จของนโยบาย ยิ่งเข้าถึงการตรวจ แปลว่านโยบายประสบความสำเร็จ ซึ่งไม่จริง
ถ้าพูดภาษาการจัดการสมัยใหม่คือ เราต้องบริหารจัดการทั้งห่วงโซ่คุณค่าของคนไข้ (value chain) หรือบางคนก็เรียกว่าเป็นการดูแลตลอดทั้งเส้นทางหรือการเดินทางของผู้ป่วย หรือ ‘patient’s journey’ ซึ่งมีความหมายใกล้เคียงกัน ตัวอย่างเช่น การตรวจคัดกรองเป็นการทำงานที่ส่งมอบคุณค่าของคนไข้ แต่การไปเน้นการเพิ่มในส่วนนี้อย่างเดียวอาจทำให้คุณค่าในส่วนอื่นๆ เช่น คุณภาพในการรักษาลดลงก็ได้ เช่น มีงานวิจัยที่พบว่าการเน้นการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ในประชากรทั่วไปอาจทำให้หลายคนได้ผลบวกลวง (false positive) ซึ่งนอกจากจะทำให้คนที่ตรวจเจอเป็นทุกข์เป็นร้อนโดยไม่จำเป็นแล้ว ในระบบสุขภาพที่มีอายุรแพทย์และศัลยแพทย์ที่ทำหน้าที่ส่องกล้องเพื่อตรวจวินิจฉัยอยู่จำนวนไม่ทั่วถึงทุกพื้นที่อย่างประเทศไทย หากเรามีคนที่ตรวจคัดกรองแล้วได้ผลบวกลวงก็เพิ่มภาระงานให้หมอ จนอาจทำให้ผู้ป่วยจริงๆ ได้ผลบวกจริงต้องรอนานหรืออาจเข้าไม่ได้ถึงการตรวจวินิจฉัยเลยก็ได้ นโยบายที่ดีจึงต้องบริหารขีดความสามารถของระบบคัดกรอง ของระบบวินิจฉัย และของระบบการรักษาไปพร้อมกัน เป็นการจัดการทั้งห่วงโซ่คุณค่าของการดูแลผู้ป่วยโรคมะเร็ง
นอกจากนี้ การมองทั้งระบบจะทำให้เราเห็นด้วยว่า คนไข้แต่ละคนควรได้รับการรักษาแบบไหนในแต่ละขั้นตอน ยังมีประเด็นเรื่องการประสานงานระหว่างหมอที่เกี่ยวข้อง หากเราเป็นคนไข้ก็ย่อมอยากให้หมอที่ดูแลด้านต่างๆ ประสานงานกันอย่างราบรื่น เพื่อให้การรักษาในแต่ละช่วงตอบคุณค่าเรามากที่สุด อย่างที่ทราบกันว่ามะเร็งเป็นโรคร้ายแรง ในหลายกรณีที่สามารถรักษาให้หายขาดได้ การให้คุณค่ากับการดูแลรักษาระยะท้ายที่จากไปอย่างสงบอย่างไร้กังวล หรือ ‘การรักษาประคอง’ (palliative care) ก็เป็นส่วนหนึ่งของการดูแลผู้ป่วยมะเร็งด้วย แต่ทุกวันนี้ในหลายสถานพยาบาลของประเทศไทยก็ยังไม่ลงตัวว่าจะเปลี่ยนผ่านจากการรักษาปกติมาสู่การรักษาประคับประคองอย่างไร
นพ.ภานุวิชญ์ แก้วกำจรชัย
ต่อให้ไม่มีนโยบาย Cancer Anywhere การออกแบบระบบสุขภาพบนฐานของ value-based care ก็ยังจำเป็นต้องทําอยู่ดีหรือเปล่า
บวรศม: ใช่! (เน้นเสียง)
อันที่จริงก็มีการถกเถียงกันอยู่ว่า แนวคิด value-based care เหมาะกับการนำมาใช้ในประเทศไทยแค่ไหน เพราะเดิมแนวคิดนี้ถูกพัฒนาโดย ศ.ไมเคิล พอตเตอร์ (Michael Potter) นักเศรษฐศาสตร์แห่ง Harvard Business School ซึ่งคิดขึ้นมาเพื่อแก้ปัญหาสาธารณสุขในสหรัฐอเมริกาที่ค่ารักษาพยาบาลแพงมาก และค่ารักษาก็จ่ายเป็นครั้งๆ ไป (fee for services) แต่กลับไม่ได้รับผลที่ตอบโจทย์คุณค่าของคนไข้ ในขณะที่ประเทศไทยใช้ระบบประกันสุขภาพภาครัฐเหมาจ่ายให้รายหัวอยู่แล้ว (แต่ภาคเอกชนยังคงเก็บค่ารักษาพยาบาลเป็นครั้งๆ ไป เหมือนกับที่สหรัฐอเมริกาเคยใช้)
ดังนั้น บางคนจึงบอกว่าไม่จำเป็นต้องเอาแนวคิด value-based care มาใช้กับระบบสาธารณสุขของไทย อย่างไรก็ตาม ผมและทีมวิจัยเห็นต่าง เพราะเราทบทวนแล้วพบว่ามีหลายประเทศที่รัฐเหมาจ่ายดูแลสวัสดิการประชาชนอยู่แล้ว เช่น ประเทศยุโรปตะวันตกและประเทศในกลุ่มสแกนดิเนเวีย ก็นำแนวคิดนี้ไปใช้เพื่อบูรณาการและยกระดับการบริหารและการจัดบริการให้มีประสิทธิภาพและมีความต่อเนื่อง ตั้งแต่เริ่มป่วยจนหายป่วย ไม่ว่าจะผ่านไปกี่โรงพยาบาล ผ่านไปกี่หมอ ให้ประสานงานกัน โดยที่เน้นผลลัพธ์สุดท้ายของคนไข้เป็นหลัก
ทีมวิจัยมองว่า ระบบประกันสุขภาพไทยแชร์ ‘pain points’ คล้ายกับที่ยุโรปเคยเจอ คือต้องการใช้แนวคิด value-based care เพื่อสร้างระบบบริการสุขภาพแบบบูรณาการไร้รอยต่อ และเราน่าจะสามารถนำแนวคิดนี้มาปรับใช้ในบริบทไทยได้
ในบางมิติ ‘นโยบาย 30 บาทพลัส’ ที่มีเป้าหมายในการบูรณาการข้อมูลและระบบจัดการหลังบ้านก็พยายามตอบโจทย์นี้ด้วยหรือเปล่า
บวรศม: ใช่และไม่ใช่ คือในด้านการบริหารจัดการข้อมูล…ใช่ แต่นโยบายที่มีธรรมชาติแบบ ‘Cancer Anywhere’ ซึ่งให้คนไปที่ไหนก็ได้ อาจจะสร้างปัญหาให้กับระบบสุขภาพปฐมภูมิ (primary care) ก็อาจจะทำให้ขัดกับแนวคิด value-based care
ในด้านบูรณาการข้อมูล ต่อให้ไม่มีนโยบายรักษาที่ไหนก็ได้ เรื่องการบูรณาการข้อมูลเป็นสิ่งที่ควรต้องทำอยู่แล้ว เพราะในระบบเดิมการส่งตัวคนไข้ก็ต้องการข้อมูลที่เชื่อมต่อกัน ซึ่งตรงนี้ช่วยประหยัดต้นทุนทั้งของคนไข้ ผู้กำหนดนโยบาย และคนจ่ายภาษี ลองคิดดูว่าเคยตรวจแล็บมาแล้ว ย้ายที่ใหม่ต้องตรวจอีกครั้ง เพราะข้อมูลไม่เชื่อมกัน เป็นต้นทุนขนาดไหน ไม่นับว่า การเชื่อมต่อข้อมูลจะทําให้คุณภาพบริการดีขึ้น ถ้าผมเป็นหมอที่ต้องดูแลรักษาคนไข้ ผมก็อยากรู้ข้อมูลที่เกี่ยวกับโรคคนไข้ตลอดสองปีที่ผ่านมา แต่ตอนนี้ทําไม่ได้ เพราะย้ายโรงพยาบาลเมื่อไหร่ ข้อมูลก็หยุดที่ตรงนั้น
ประเทศที่พัฒนาระบบสุขภาพทีหลังเราหลายประเทศทำตรงนี้หมดแล้ว ถ้าไปเอสโตเนียทุกอย่างกลายเป็น digital health หมดแล้ว หรือถ้าไปไต้หวันก็มีระบบข้อมูลสุขภาพเชื่อมโยงทั้งเกาะ ไทยมีสมาร์ตการ์ดมาตั้งนาน แต่ที่ผ่านมายังเชื่อมอะไรไม่ค่อยได้เท่าไหร่ (หัวเราะ)
กลับมาในส่วนของมะเร็งในช่วงต้นทีมวิจัยพูดถึง การหาตัวชี้วัดที่จะช่วยบอกทิศทางกับคนไข้ว่า ควรต้องไปที่ไหนอย่างไร จึงจะตอบโจทย์คุณค่า อยากให้ช่วยขยายความสักหน่อย
บวรศม: ที่ผ่านมาตัวชี้วัดแทบทุกตัวในระบบราชการน่าจะยังไม่ช่วยบอกทิศทางกับคนไข้ แต่เป็นการบอกทิศทางการทำงานจากผู้กำหนดนโยบายให้แก่คนในระบบสุขภาพภาครัฐมากกว่า
ตัวชี้วัดเป็นสัญญาณที่ทรงพลังสำหรับคนทำงานในระบบประกันสุขภาพของภาครัฐ โจทย์คือเราจะออกแบบตัวชี้วัดอย่างไรที่ตอบโจทย์คุณค่าของคนไข้ทั้งระบบ ไม่ใช่เน้นแค่บางจุด เช่น การตรวจคัดกรองที่คุยกันข้างต้น หากดูอัตราการตรวจคัดกรองอย่างเดียวแต่ไม่ได้มีอะไรส่งผลต่อผลลัพธ์สุดท้ายเท่าไหร่ ก็ยังไม่ใช่ตัวชี้วัดที่สะท้อนคุณค่าที่เราต้องการส่งมอบให้แก่ประชาชน
แต่เรื่องนี้เป็นปัญหา ‘ไก่กับไข่’ บางคนอาจมองว่าเปลี่ยนตัวชี้วัดให้เป็นแบบ value-based care แล้วยังไงต่อ ถ้าว่ากันตามทฤษฎีก็ต้องใช้ตัวชี้วัดเหล่านั้นในการจ่ายเงินให้แก่ผู้ให้บริการสุขภาพที่รักษาโรคมะเร็งแบบครบวงจรและส่งมอบคุณค่าที่ดีที่สุดให้แก่ผู้ป่วย ซึ่งเราอาจจะเรียกวิธีการจ่ายเงินแบบใหม่ว่า value-based payment แต่หากในตลาดบริการสุขภาพเน้นการจัดบริการเป็นครั้งๆ ไม่เน้นการบูรณาการกันตลอด patient journey หน่วยงานที่อาจจะคิดปรับมาจ่ายเงินแบบ value-based เช่น สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือสำนักงานประกันสังคม ก็คงไม่มีทางเลือกที่จะจ่ายเงินแบบใหม่ ต้องจ่ายเงินแบบเดิมต่อไป แต่ถ้าไปถามโรงพยาบาลก็จะตอบว่า ถ้าไม่มีนโยบายการจ่ายเงินแบบใหม่ จะจัดบริการทีต้องประสานงานบูรณาการกันเพื่อร่วมรับผิดชอบผลลัพธ์สุดท้ายการรักษาไปทำไม เพราะประกันจ่ายเงินคืนแต่ละโรงพยาบาลตามจำนวนการรักษาเป็นครั้งๆ อยู่ดี
ตรงนี้ขึ้นอยู่กับว่า หน่วยงานผู้ให้บริการสุขภาพมีทางเลือกอื่นๆ ในการออกแบบระบบบริการสุขภาพแบบใหม่ที่ทำแล้วได้ผลดีต่อคนไข้และต่อตัวผู้บริการเองด้วยไหม หากสามารถหาโมเดลในการทำงานได้ เขาก็จะมีแรงจูงใจในการทำงานในระยะยาวมากกว่า ยกตัวอย่างเช่น ถ้าโรงพยาบาลในจังหวัดหนึ่งหรือเขตหนึ่งจะนำระบบ IT มาช่วยประสานงานระหว่างสถานพยาบาลจะได้รับค่าตอบแทนคุ้มค่าการลงทุนไหม หรือหากผู้กำหนดนโยบายมีการกำหนดงานบางอย่างเพิ่มขึ้นก็ต้องบอกเหตุผลว่าสร้างคุณค่ากับคนไข้อย่างไร ส่วนงานบางอย่างที่ไม่สร้างคุณค่าอะไรให้กับคนไข้ลดลง หรือเลิกไปเลยได้ไหม สิ่งเหล่านี้ต้องมาพร้อมกับการกำหนดตัวชี้วัดใหม่และล้อกันไป มุ่งเป้าใหม่แล้วเราจะรู้ว่าบางอย่างควรเลิกแล้วเอาทรัพยากรไปทำอย่างอื่นที่เป็น value-based care มากขึ้น
ภาณุวิชญ์: สุดท้ายแล้ว คำถามใจกลางสำคัญคือ เราจะบริหารจัดการอย่างไรเพื่อให้ห่วงโซ่คุณค่าทั้งหมดสมดุล เช่น หากไม่ต้องคัดกรองคนผู้ป่วยจนมากไป ก็ย่อมได้เวลากลับคืนมาในการวินิจฉัยและรักษา อันที่จริง นโยบาย Cancer Anyway ก็คิดเรื่องนี้มาแล้วระดับหนึ่ง เพราะตอนที่นำนโยบายมาใช้ก็มีการออกนโยบายให้มี ‘ผู้ประสานงาน’ ที่อยู่โรงพยาบาลใกล้บ้าน คอยบอกและให้คำแนะนำคนไข้ว่าควรไปทำนัดที่ไหน เมื่อไหร่ อย่างไร ความท้าทายคือ การแก้ปัญหาเรื่องนี้ควรคิดในเชิงระบบ ไม่ใช่ต้องจ้างงานใหม่ขึ้นมาอีกตำแหน่งเพื่อทำหน้าที่นี้ แล้วก็ไม่ควรใช้คนที่มีงานทำอยู่แล้วทำหน้าที่นี้ พยาบาลก็ควรได้ทำหน้าที่พยาบาลอย่างเต็มที่ ถ้าต้องไปช่วยดูอีกว่า คนไข้มะเร็งแต่ละคนต้องไปที่ไหน อย่างไร ก็เป็นการสร้างปัญหามากกว่าแก้ปัญหา
เราต้องการระบบที่ออกแบบแรงจูงใจ (incentive) ให้คนในระบบทำหน้าที่แบบที่ควรจะเป็น การให้พยาบาล หรือสถานพยาบาลขนาดเล็กทำหน้าที่เป็น ‘ผู้ประสานงาน’ สามารถทำได้ แต่ต้องตอบให้ได้ด้วยว่าเขาทำแล้วได้อะไร ซึ่งจะเห็นว่านโยบายยังไม่ได้ไปเพิ่มแรงจูงใจส่วนนี้เลย มีแต่งานเท่านั้นที่เพิ่มขึ้น ผมลองนึกเล่นๆ ถ้าจะให้เขาทำหน้าที่นี้ ก็ควรต้องให้เลิกทำบางอย่าง ซึ่งผมก็ไม่รู้หรอกว่าควรต้องลดงานอะไร แต่เชื่อว่าถ้ามีตัวชี้วัดที่บอกได้ชัดเจนว่าอะไรเป็นคุณค่ากับคนไข้ แล้วปรับแรงจูงใจไปในทิศทางนั้นก็น่าจะช่วยได้
บวรศม: โดยหลักการสรุปได้ว่า หนึ่ง เลิกทำในสิ่งที่ไม่ให้คุณค่าในมุมมองของคนไข้ แล้วนำทรัพยากรไปทําในสิ่งที่เพิ่มคุณค่า สอง ควรต้องหาหลักเกณฑ์และตัวชี้วัดใหม่ เช่น ที่ผ่านมาการวินิจฉัยว่ายาตัวไหนคุ้มค่าจะต้องผ่านการประเมินตุ้นทุนและประสิทธิภาพ ประเมินความคุ้มค่าต่อประสิทธิผลของยาของยา ซึ่งทำมามากกว่า 20 ปี โดยคณะกรรมการพัฒนาระบบแห่งชาติ กรรมการสิทธิประโยชน์ของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและประกันสังคม ซึ่งวิธีการนี้ให้ความสำคัญกับการใช้ทรัพยากรที่น้อยสุดให้ได้ผลมากที่สุด ซึ่งเป็นวิธีการที่มีประโยชน์มาก แต่ผมอยากชวนคิดว่า วิธีการนี้แคบเกินไปหรือไม่ เพราะนอกจากจะทำงานไม่ทันเพราะในแต่ละปีมียาใหม่ออกมาให้เราพิจารณาเป็นร้อยตัวแล้ว ต่อให้เรามียาตัวที่คุ้มที่สุด แต่ถ้าไม่มีออกแบบระบบใหม่ (system redesign) เพื่อให้สถานพยาบาลของเราทั้งระบบร่วมกันตอบโจทย์คุณค่าของผู้ป่วยได้ หากไม่ได้พูดถึงวิธีการเลือกคัดกรอง ไม่พูดถึงเรื่องการรักษาแบบประคอง ไม่พูดถึงการจ่ายเงินแบบใหม่ให้มีการประสานงานกันระหว่างโรงพยาบาลเล็กและโรงพยาบาลใหญ่เพื่อร่วมกันดูแลรักษาผู้ป่วยให้ได้ผลลัพธ์สูงสุงในระยาว ค่าใช้จ่ายทั้งหมดก็จะยังคงมหาศาลอยู่ดี
พูดอีกแบบคือ การทำให้ระบบทั้งหมดมีประสิทธิภาพเพิ่มขึ้น
บวรศม: ใช่ เวลาผมพูดถึงการรักษาแบบประคับประคอง ไม่ได้หมายความว่าผมเสนอเพียงให้เราต้องเพิ่มการรักษาแบบประคับประคองนะ ถูกแค่ครึ่งเดียว เพราะต่อให้เราเพิ่มการรักษาแบบประคอง ค่าใช้จ่าย ต้นทุนการรักษาในบางจุดอาจจะลงจริง แต่ถ้าอย่างอื่นไม่ปรับก็เท่านั้น ดังนั้น ตัวชี้วัดที่พูดถึงคือตัวชี้วัดของทั้งระบบ ว่าผู้ป่วยได้รับผลลัพธ์ในการรักษาที่ดีและได้รับประสบการณ์ในการรักษาที่ดีด้วย ส่วนจะดีเพราะผู้ป่วยมะเร็งคนหนึ่งได้รับการรักษาด้วยยาตัวใหม่แล้วหายขาด หรืออีกคนหนึ่งเป็นโรคมะเร็งที่ไม่มียาที่รักษาหายขาดแล้วได้รับการรักษาแบบประคับประคองจนมีคุณภาพชีวิตที่ดีในระยะท้ายเป็นที่น่าพอใจแล้วสะท้อนอยู่ในระบบข้อมูลของเรา ซึ่งจำเป็นต้องมีการสร้างระบบข้อมูลสารสนเทศที่ดี เรื่องแบบนี้พูดง่าย แต่ทำยาก เพราะปัญหาของประเทศไทยไม่ใช่แค่เรื่องเทคโนโลยี แต่ข้อมูลต้นทางเองก็ยังมีปัญหาอยู่มาก ความเป็นเจ้าเข้าเจ้าของข้อมูลทำให้ไม่แชร์ข้อมูลก็มาก ความเข้าใจเรื่องกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับการแชร์ข้อมูลก็ยังมีปัญหาอีกมาก
อยากให้ยกตัวอย่างได้ไหมว่า การสร้างตัวชี้วัดใหม่จะตอบโจทย์เป็นรูปธรรมได้จริงแค่ไหน
บวรศม: การออกแบบตัวชี้วัดคำถามแรกที่ต้องถามคือ อยากวัดอะไร ซึ่งในแต่ละโรคก็มีตัวชี้วัดหลายแบบเลย ตรงส่วนนี้มีการทำมาตรฐานตัวชี้วัดกันในระดับสากลอยู่ ยกตัวอย่างมะเร็ง ซึ่งมีตัวชี้วัด 3 ระดับ ระดับแรกคือ อัตราการหายจากโรค หรือสภาวะสุขภาพเมื่อสิ้นสุดการรักษา (health status) เช่น ในกรณีโรคมะเร็งเราดูการรอดชีวิตของผู้ป่วย ระดับที่สองคือ ประสบการณ์ของคนไข้ในระหว่างได้รับการดูแลรักษา (the care cycle and recovery) และระดับที่สามคือ การดูผลลัพธ์ของการฟื้นตัวของสุขภาพในระยะยาว (the sustainability of health)
ปกติหมอมักจะดูแลคนไข้ที่อยู่ตรงหน้าให้ดีที่สุด เพราะเราถูกฝึกมาอย่างนี้ แต่จะไม่ค่อยสนใจภาพใหญ่ หมอน้อยคนที่จะเข้าไปเช็กดูว่า ปีนี้ดูแลคนไข้ไปทั้งหมดกี่คน ตายกี่คน รอดกี่คน คนไหนตามแผน คนไหนไม่เป็นไปตามแผน หรือบางทีก็ยกให้นักระบาดวิทยาหรือคนที่คอยดูแลจัดการคุณภาพของระบบงานมาวิเคราะห์หรือมาจัดการเรื่องนี้อีกทีในภายหลัง ซึ่งต้องยอมรับว่า การมองจากภาพใหญ่อาจไม่ใช่แนวคิดกระแสหลักในวิชาชีพหรือในสังคม การใช้ value-based care จะเชื่อมสองเรื่องนี้มากขึ้น คนที่เป็นหมอก็มีวิธีคิดแบบผู้จัดการได้ บริหารจัดการคนไข้ทั้งหมดที่ตนเองดูแลอยู่เป็นระบบในระดับหนึ่งได้
เห็นอุปสรรคและความท้าทายอะไรรออยู่ไหม
บวรศม: การปรับระบบไม่ใช่เรื่องง่าย ขอยกตัวอย่างที่เป็นกรณีศึกษาและชวนคิดต่อ
โดยปกติการทำคีโม ผู้ป่วยต้องมานอนที่โรงพยาบาล แต่ในช่วงที่โควิด-19 ระบาด โรงพยาบาลไม่มีเตียงว่างเลย เพราะเตียงต้องถูกกันไว้ให้ผู้ป่วยโควิด วอร์ดถูกปิด เดือดร้อนคนไข้มะเร็งเป็นอย่างมาก ปรากฏว่ามียาบางตัว ย้ำว่าไม่ใช่ทุกตัว ของคนไข้มะเร็งเต้านมสามารถเลือกให้ด้วยการฉีดใต้ผิวหนัง แทนการให้ทางสายน้ำเกลือได้ ซึ่งทำให้เกิดการปรับตัวเอายาไปให้ผู้ป่วยที่แผนกผู้ป่วยนอกหรือที่บ้านได้ แต่ต้องมีการตระเตรียมระบบอยู่พอสมควร เพื่อรับประกันว่าจะไม่เกิดความผิดพลาดขึ้น ทั้งระบบต้องปรับหน้างานแบบใหม่ ซึ่งเมื่อเราทำได้ก็พบว่าประหยัดทรัพยากรไปมาก ไม่ต้องแอดมิต ประหยัดเตียง คนไข้เข้าถึงบริการได้ แต่สิ่งที่เกิดขึ้นคือ ในระบบเดิมทำงานแบบนี้โรงพยาบาลจะไม่สามารถเบิกจ่ายค่ารักษาได้ เนื่องจากไม่ได้มีการแอดมิตคนไข้ พอไม่ใช่คนไข้ใน ระบบก็ไม่จ่ายเงิน เป็นเรื่องตลกร้ายมาก เพราะประสิทธิภาพในการทำงานหน้างานเพิ่มขึ้น คนไข้ได้ผลลัพธ์ดีขึ้น หมอและพยาบาลมีทรัพยากรเหลือไปใช้ดูแลในส่วนอื่น แต่ระบบไม่ให้รางวัลตรงนี้ ตอนนั้นเราก็พยายามแก้ปัญหากัน โชคดีระบบยังมีช่องให้พัฒนาเป็นการรักษาแบบระยะสั้น โดยไม่ได้นอนโรงพยาบาลค้างคืน ก็เบิกค่ารักษามาได้บางส่วน เพราะอัตราการจ่ายไม่เท่ากับค้างคืน
บทเรียนในเรื่องนี้คือ หน้างานพร้อมปรับตัวอยู่พอสมควร โดยเฉพาะในภาวะวิกฤตการต่อต้านการปรับตัวน้อยมาก แต่ในอีกด้านหนึ่ง นโยบายและการออกแบบระบบงานกลับยังเปลี่ยนไม่มากนัก ทั้งๆ ที่การเปลี่ยนแปลงนี้ก็ไม่ใช่การเปลี่ยนพลิกฟ้าเป็นแผ่นดินอะไรแบบนั้น
เปลี่ยนวิธีคิด เปลี่ยนการจัดการไม่พอ ต้องเปลี่ยนเครื่องมือและกฎระเบียบด้วย
บวรศม: แน่นอน เราจะช่วยกันประยุกต์ใช้การคิดเชิงระบบให้ได้ผลเต็มที่ก็ต้องคิดไปให้ถึงจุดนั้น ทั้งเรื่องการกำกับดูแล กฎหมาย กฎระเบียบที่เกี่ยวข้อง ทั้งเรื่องระบบการเงิน-การคลังของระบบ จะจ่ายเงินอย่างไร เก็บเงินอย่างไร ที่จูงใจให้ผู้เล่นในระบบทำงานได้ รวมไปถึงเครื่องมือในการทํานโยบายสาธารณะ
การคิดบนฐาน value-based care เปิดความเป็นไปได้ใหม่ในการออกแบบการให้บริการสุขภาพไหม
บวรศม: เป็นไปได้เยอะเลย ยกตัวอย่างประเด็นที่เถียงกันไม่จบเรื่องหนึ่งคือ การซื้อยาใหม่ราคาแพง ซึ่งบริษัทเอกชนจะอ้างเสมอว่า เดี๋ยวนี้เขาไม่ขายยาที่เมืองไทยแล้ว เพราะติดเรื่องหลักประกันสุขภาพ ประเด็นที่ถกเถียงกันคือ ฝ่ายหนึ่งบอกว่า ยาแพงจริงแต่ให้คุณค่ากับผู้ป่วย แต่ผู้กำหนดนโยบายก็ต้องระมัดระวังว่ายาใหม่ยาแพงเหล่านี้จะทำให้งบประมาณที่มีจำกัดหมดไปกับยาบางตัวหรือประชาชนเพียงบางกลุ่มหรือไม่ ซึ่งในฐานะคนที่ทำวิจัยเรื่องนี้ ผมก็เห็นด้วยส่วนหนึ่งว่า ราคาเพียงอย่างเดียวอาจไม่ใช่ตัวตัดสินทั้งหมด แต่ความเป็นไปได้ใหม่ในการออกแบบการให้บริการสุขภาพของประเทศไทยคือเมื่อเราเข้าใจเรื่อง value ที่แท้จริงที่ผู้ป่วยทุกคนต้องการแล้ว ผมเชื่อว่าเราทุกคนจะเข้าใจมากขึ้นว่าเทคโนโลยี หรือยาดีๆ อย่างเดียวไม่เพียงพอ เรายังจำเป็นต้องปรับระบบบริการสุขภาพอีกมาก ต้องออกแบบระบบใหม่ด้วย ตัวอย่างการฉีดยามะเร็งใต้ผิวหนังชัดเจนมาก ต่อให้เทคโนโลยีดี ยาดี แต่ระบบไม่ปรับก็ไม่เกิดอะไรขึ้น สุดท้ายทั้งสองเรื่องต้องไปพร้อมกันและคำตอบในเรื่องนี้ไม่ใช่แค่คำตอบแบบสุดโต่ง ประเภทต้องเลือกเทคโนโลยีแพงอย่างเดียว
หลายคนกลัวว่า แนวคิดแบบ value-based care จะทำให้การเอาเทคโนโลยีแพงๆ มาใช้ แล้วต้องใช้เงินสูงมากจนหมดหน้าตัก ซึ่งถ้าเอาแต่ลงทุนแบบนั้นก็จริง แต่ในอีกด้านหนึ่ง ผมก็อยากท้าทายและชวนตั้งคำถามว่า จริงๆ แล้วประเทศไทยลงทุนกับสุขภาพพอหรือยัง ในปัจจุบันเราลงทุนประมาณ 3 – 4 % ของจีดีพี เทียบกับต่างประเทศ เช่น กลุ่มประเทศ OECD ในยุโรปที่ลงทุนประมาณ 7 – 9%ของจีดีพี ไม่ต้องไปพูดถึงสหรัฐอเมริกาซึ่งก็อาจจะใช้มากเกินไปมากจนถึงเกือบ 20% ประเด็นนี้เป็นอีกดีเบตหนึ่งเลย แต่สังคมไทยก็คุยเรื่องนี้น้อย แต่ถ้าเรา ‘ให้คุณค่ากับสุขภาพของคนมากพอ’ เราก็ควรลงทุนเรื่องนี้มากขึ้น คงไม่ใช่เพื่อจะซื้อยาแพงเพิ่มขึ้น แต่เพื่อออกแบบการจัดการระบบบริการสุขภาพของเราเสียใหม่ให้ช่วยคนไทย เช่น ผู้ป่วยโรคมะเร็งของเรา ได้มากกว่าที่เป็นอยู่
คำถามสุดท้ายไม่เกี่ยวกับตัวแนวคิดหรือคอนเซ็ปต์เท่าไหร่ แต่คำว่า ‘value’ หรือ ‘คุณค่า’ เป็นคำที่สื่อสารยากและชวนสับสนหรือไหม
บวรศม: (หัวเราะ) ผมเห็นด้วยนะว่าชื่อชวนให้สับสน บางทีก็สับสนคำว่า ‘value’ กับอีกคำคือ ‘values’ ที่แปลว่าความเชื่อหรือค่านิยมซึ่งเป็นคนละเรื่องเลย แต่ตอนนี้ยังเลือกคำแปลที่ดีไม่ได้ เลยใช้คำเดิมไปพลางก่อน เคยคุยกันเหมือนกันว่าจะหันไปเน้นคำว่า ‘patient’s journey’ แล้วใช้คำไทยว่า ‘การจัดบริการดูแลรักษาโรคมะเร็งแบบครบวงจร’ ดีไหม แต่ก็ไม่ใช่การแปลคำต่อคำ นอกจากนี้ก็มีคำว่า ‘integrated care’ ซึ่งก็หมายถึงระบบการดูแลรักษาแบบบูรณาการครบวงจรเหมือนกัน แต่ก็อาจยังไม่ได้สะท้อนให้เห็นว่าต้องเป็นครบวงจรในมุมมองของคนไข้
ตอนนี้คำยังไม่ลงตัวไม่เป็นไร ตั้งใจว่าจะเชิญชวนผู้กำหนดนโยยายและมีส่วนได้เสียมาพูดคุยและประเมินร่วมกันว่า แนวคิดเป็นไปได้ไหมที่จะเริ่มทำงานเชิงนโยบายเรื่องนี้ในบริบทไทยๆ คิดเห็นอย่างไร ซึ่งก็อาจรวมถึงคำที่ใช้เรียกด้วย
ภาณุวิชญ์: การพูดคุยกับผู้มีส่วนได้ส่วนเสียจะช่วยทำให้เราคิดรอบด้านมากขึ้น และในด้านกลับเราก็อยากชวนคิด เพราะจริงๆ แล้ว ภาคีเครือข่ายที่เรารู้จัก ทุกคนมีความพยายามที่ดีในการทำให้คนเข้าถึงบริการสำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็งได้มากขึ้นและมีกระบวนการที่ดีขึ้น แล้วก็พยายามทำงานกันอย่างหนักเพื่อตอบโจทย์นี้ แต่ที่สุดแล้วทำงานหนักไปถึงจุดหนึ่งก็ถึงข้อจำกัด
ที่ผ่านมา ทุกคนทำหมดแล้วทั้งทำงานหนักขึ้น (work harder) และทำงานฉลาดขึ้น (work smarter) แต่ตอนนี้เราจะปรับเฉพาะจุดไม่ได้แล้ว ต้องทำงานฉลาดขึ้นกันหมดทั้งระบบ (work smarter as a whole) ทั้งหมดต้องมาคุยกันว่า เราจะทำงานร่วมกันได้ดีกว่าเดิมอย่างไร แบ่งสรร จัดสรร ประสานงานกันอย่างไร ผมรู้สึกว่าถึงเวลาแล้วที่จะต้องมาสร้างระบบใหม่ที่สมดุลตอบโจทย์ทั้งผู้กำหนดนโยบาย วิชาชีพที่ให้บริการสุขภาพ คนไข้ และประชาชนทั่วไปผู้จ่ายภาษี
เรื่อง: สมคิด พุทธศรี
