เคยเขียนไว้ว่าจะติดตามเรื่องระบบสุขภาพในอเมริกา หลังมีรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์สหรัฐ ชื่อโรเบิร์ต เอฟ. เคนเนดี จูเนียร์ (Robert Francis Kennedy Jr. หรือ RFK Jr.) มาเล่าให้ฟังเทียบกับเรื่องในเมืองไทย
ล่าสุดมีประเด็น 3 เรื่องออกมาให้ได้เรียนรู้ ว่าด้วยการเปลี่ยนตัวผู้อำนวยการศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคแห่งชาติสหรัฐฯ (Centers for Disease Control and Prevention: CDC) เกี่ยวพันไปถึงเรื่องการเปลี่ยนคณะกรรมการวิชาการด้านวัคซีน ที่ออกมาประกาศว่าไม่จำเป็นต้องให้วัคซีนโควิดในเด็กเล็ก จนพาเอางงไปถึงผู้สูงอายุ และที่อาจจะน่าสนใจสุดๆ คือเรื่องพิษจากยาแก้ปวดลดไข้ หรือ ส่วนในไทยรู้จักกันดีภายใต้ชื่อ ‘พาราเซตามอล’ โดยย้ำว่าคนท้องไม่ควรกิน เพราะมีความเกี่ยวข้องกับการทำให้ทารกในครรภ์มีภาวะออทิซึม (Autism)
ถ้าใครตามข่าว ทั้งเรื่องวัคซีนโควิดและยาแก้ปวดที่รัฐมนตรีว่าการฯ ออกมาประกาศ แถมมีประธานาธิบดีออกมาเตือนหญิงมีครรภ์ว่าอย่ากินยาแก้ปวด (ที่เป็นปัญหา) นะ ย่อมเห็นว่าเกิดคำถาม ความเห็น และความงุนงงในหมู่ประชาชนอย่างกว้างขวาง
ถ้าเป็นไทยเราคงสรุปกันไปแล้วว่าอเมริกาจะไม่มีการให้วัคซีนโควิดอีกต่อไป เพราะรัฐมนตรีว่าการฯ ถึงกับออกมาแถลงถึงปัญหาของวัคซีนด้วยตนเอง โดยมีความเห็นของคณะกรรมการวิชาการ (ชุดที่ตั้งใหม่) เป็นแหล่งอ้างอิง (เพื่อลบข้อกล่าวหาว่าเป็นความเห็นส่วนตัว เพราะเป็นพวกไม่ชอบวัคซีน) ส่วนยาแก้ปวดก็คงจะมีการเพิกถอนใบอนุญาต ให้เลิกผลิตและจำหน่าย โดย อย.อเมริกา
เพราะการออกมาพูดต่อสาธารณะของคนระดับผู้นำรัฐบาล 2 คน น่าจะถือเป็นคำตอบสุดท้ายให้กับสังคม
รัฐบาลกลางใช้อำนาจยังไง และมีอำนาจแค่ไหนในเรื่องนี้
คนที่ติดตามการเมืองอเมริกา ยุคประธานาธิบดีโดนัลด์ ทรัมป์ สมัยที่ 2 คงเกิดคำถามนี้มาอย่างต่อเนื่อง จากสารพัดนโยบายที่นำมาสู่การปฎิบัติ ผ่านคำสั่งบริหาร (executive order) ของประธานาธิบดี (ที่เมืองไทยอาจเทียบเป็นการออกพระราชกำหนดและพระราชกฤษฎีกา แม้จะไม่ใกล้เคียง แต่มีหลักคล้ายกัน คือการให้อำนาจรัฐบาลตัดสินใจทำเรื่องสำคัญๆ ได้ โดยไม่ต้องผ่านสภาฯ) แม้จะมีการฟ้องศาลเพื่อขอยุติคำสั่ง หรือแก้ไขการปฏิบัติที่เกิดขึ้น เพราะไม่ชอบด้วยกฎหมาย (ตามการตีความของศาล) แต่ก็ตามมาด้วยการชี้แจง คัดค้านคำพิพากษาของศาลโดยรัฐบาล หรือแม้กระทั่ง การโยนให้ฝ่ายปฎิบัติไปชี้แจงต่อศาลและสาธารณะเอง เพราะถือว่าสั่งแล้ว
ถ้าลองดู 3 เรื่องที่ว่ามา จะเห็นว่าเรื่องแรก คือการเปลี่ยนตัวผู้อำนวยการ CDC ชัดเจนว่าเป็นอำนาจของประธานาธิบดี แม้จะมีความเห็นต่าง ถึงขั้นมีการลาออกประท้วง หรือเกิดการรวมตัวของอดีตผู้อำนวยการ CDC เพื่อแสดงความไม่เห็นด้วย
ส่วนเรื่องวัคซีนโควิด นับว่าน่าสนใจ เพราะสิ่งที่รัฐบาลกลางทำ มี 3 เรื่องใหญ่ๆ อย่างแรก คือตั้งคณะที่ปรึกษาด้านวัคซีนใหม่ ซึ่งเป็นคนออกประกาศฉบับใหม่ว่าด้วยการจำกัดให้ใช้วัคซีนโควิดในวงแคบ และปล่อยที่เหลือเป็นวิจารณญาณของแพทย์ พร้อมกันนี้ก็เปลี่ยนเกณฑ์ และวิธีการอนุมัติขึ้นทะเบียนการใช้วัคซีนโควิดรุ่นใหม่ๆ (ไม่เกี่ยวกับรุ่นที่ขึ้นทะเบียนไปแล้ว)
ทันทีที่มีประกาศปรับคำแนะนำการฉีดวัคซีนโควิด การเข้าถึงวัคซีนของประชาชนกลุ่มต่างๆ เปลี่ยนไปทันที แตกต่างกันไปตามรัฐที่อยู่อาศัย และทำประกันกับบริษัทอะไร แม้ในหลายกลุ่มที่คำแนะนำจากรัฐบาลกลางบอกว่าไม่จำเป็นต้องฉีด จะสามารถได้รับวัคซีน แต่ขั้นตอนก็ยุ่งยากมากขึ้นและโอกาสอาจลดลง ขึ้นกับการตัดสินใจของแพทย์ ทั้งนี้ เพราะประกาศใหม่ของรัฐบาลกลางมีรายละเอียดมากมาย ไม่ใช่แค่บอกว่าใครควร หรือไม่ควรฉีดวัคซีนโควิดอะไร แต่มีข้อแม้หรือเงื่อนไขประกอบด้วย เช่น ให้ขึ้นกับการวินิจฉัยและตัดสินใจของแพทย์ และสำหรับวัคซีนตัวใหม่ ยังอนุมัติให้ใช้ได้จำกัดกลุ่ม รวมถึงข้อบ่งชี้มากขึ้น
ประกาศเรื่องวัคซีนโควิดนี้ ในเวลาต่อมาสร้างปฎิกิริยา และคำวิพากษ์วิจารณ์ ถึง “ความไม่ใช้หลักฐานทางวิทยาศาสตร์อย่างจริงจัง” ของรัฐบาล โดยเฉพาะตัวมีรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข RFK Jr. ที่มีภาพพจน์ ดังกล่าวมาแต่เดิม
ส่วนเรื่องยาแก้ปวด มีธรรมชาติการใช้แตกต่างจากวัคซีนโควิด จึงมีผลต่อการปฎิบัติที่แตกต่างอย่างชัดเจน สิ่งที่รัฐบาลกลางทำ คือออกประกาศจาก อย. ว่าด้วยคำเตือนให้ระมัดระวังการใช้ยา เพราะมีข้อมูลว่ายาดังกล่าวมีความสัมพันธ์ต่อภาวะออทิซึมของทารกในครรภ์ ขณะเดียวกัน ก็เตรียมการให้มีข้อความเตือนประชาชนบนฉลากยา (ยาตัวนี้จัดเป็น over-the-counter drug หรือ OTC แปลว่าประชาชนหาซื้อได้ทั่วไป ไม่ต้องมีใบสั่งแพทย์)
ถึง อย. จะพยายามใช้ถ้อยคำอย่างระมัดระวังในประกาศดังกล่าว แต่โดยรวมก็นำไปสู่การกระทำสองอย่าง หนึ่ง คือการ กำหนดให้ต้องมีคำเตือนบนฉลากยา ว่าด้วยปัญหาที่อาจเกิดขึ้นหากใช้ระหว่างการตั้งครรภ์ สอง คือการออกคำเตือนส่งตรงถึงแพทย์ให้ระมัดระวังการสั่งใช้ยาดังกล่าวต่อผู้ป่วยตั้งครรภ์
ประกาศจากรัฐบาลกลาง (ทั้งประกาศของ อย. คำเตือนจาก อย. ถึงแพทย์ การแถลงข่าว รวมทั้งการออกมาพูดโดยตัว ประธานาธิบดีเอง) อาจไม่มีผลต่อการผลิต และจำหน่ายยาดังกล่าว รวมไปถึงสถานะการเป็นยาสามัญ (OTC) และไม่กระทบระบบหลักประกัน (เพราะเป็นยาสามัญจึงต้องจ่ายเงินซื้อเอง ไม่ครอบคลุมโดยระบบประกันสุขภาพ) แต่มีผลโดยตรงต่อผู้ป่วย (โดยเฉพาะหญิงตั้งครรภ์) ที่เริ่มไม่แน่ใจว่า ควรกินยาตัวนี้หรือไม่ อย่างไร
ขณะเดียวกัน ประกาศ อย. ก็มุ่งเป้าเตือนแพทย์ให้ใช้วิจารณญาณมากขึ้น ชั่งน้ำหนักของประโยชน์และความเสี่ยง พร้อมแนะนำว่าให้ใช้ขนาดต่ำสุด และรีบเลิกใช้เมื่อไม่จำเป็น ผลที่ตามมาน่าจะเป็นความลังเลของคนไข้ และภาระงานของแพทย์เพิ่มขึ้น เพราะต้องมาคอยพิจารณา ให้คำแนะนำ (และความมั่นใจ ไม่ว่าจะสั่งใช้หรือไม่สั่งใช้ยาดังกล่าว) แก่คนไข้
ประกาศทั้งสองเรื่องนี้ แม้มีผลแตกต่างกันตามธรรมชาติของประเด็น และผลิตภัณฑ์ คือวัคซีนกับยา แต่ที่เหมือนกัน คือรัฐบาลออกนโยบายจากข้อมูลทางวิทยาศาสตร์ที่ยังถกเถียงกันอยู่ และไม่ว่ารัฐบาลจะพยายามกำหนดรายละเอียดทางนโยบาย โดยมุ่งหวังให้เกิดผลในทางปฎิบัติอย่างไร เมื่อถึงเวลาปฏิบัติ ก็ยังมีรายละเอียดอีกมากที่ไม่ได้อยู่ในความควบคุมของรัฐบาล ต่อให้ระมัดระวังในการออกประกาศแค่ไหน ก็อาจหนีไม่พ้นการถูกกล่าวหา (หรืออาจไปถึงขั้นถูกฟ้องร้องได้)
อย่างไรก็ตาม ขณะที่เขียนบทความนี้ สถานการณ์ดังกล่าวก็ยังไม่เกิดขึ้น และหลายฝ่ายก็เชื่อว่าจะไม่มีใครกล้าหรือ สามารถฟ้องร้องรัฐบาลกลางได้ในทั้งสองกรณี
ใครมีอำนาจอีกบ้างในระบบสุขภาพอเมริกา
เป็นที่เชื่อกันมานานแล้วว่าการดูแลสุขภาพ โดยเฉพาะการรักษาพยาบาล แพทย์คือผู้ที่มีอำนาจตัดสินใจในการพิจารณาและกระทำการใดๆ เพื่อให้เกิดผลดีที่สุด ภายใต้ความรู้และทางเลือกที่มีอยู่มากมาย โดยคนไข้หรือญาติมักจะต้องทำตาม หรือเชื่อในการตัดสินใจของแพทย์
ราว 30 ปีก่อน ผู้เขียนมีโอกาสไปร่วมประชุมเกี่ยวกับระบบสุขภาพที่อังกฤษ มีข่าวคนอังกฤษไปป่วยที่อเมริกาแล้วต้องรีบเดินทางกลับ เพราะโรงพยาบาลในอเมริกาไม่มั่นใจว่าเขาจะมีปัญญาจ่ายค่ารักษาพยาบาล ในที่ประชุมจึงมีการพูดถึงระบบสุขภาพของอเมริกาเปรียบเทียบกับประเทศอื่นๆ และกรณีดังกล่าว ทำให้เห็นถึงธรรมชาติ 3 ข้อของระบบสุขภาพอเมริกาที่น่าสนใจ (และอาจมีในระบบสุขภาพไทยด้วย)
ข้อแรก คือสิ่งที่นักวิชาการอเมริกันที่มาเล่าเรียกว่า Wallet Biopsy เขาอธิบายว่า สิ่งที่คนอังกฤษเจอไม่น่าถึงขั้นตัดสินใจเดินทางกลับ เพราะโรงพยาบาลแค่เช็กสถานะทางการเงิน ไม่ได้ปฏิเสธการดูแล เหมือนหมอที่เจาะชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยาเพื่อวินิจฉัยโรคให้แม่นยำ มากกว่าตรวจแค่ร่างกายหรือเจาะเลือด การเก็บชิ้นส่วน ‘กระเป๋าเงิน’ นี้ก็เพื่อให้รู้โดยละเอียดว่าสถานะทางการเงินของผู้ป่วยเป็นอย่างไร จะได้วางแผนการรักษาได้ถูกต้อง
ข้อที่สอง ในระบบสุขภาพอเมริกานั้น สิ่งที่คนไข้ต้องเจอ ต้องรู้จักและเข้าใจให้ดีเป็นด่านแรก คือกติกาของบริษัทประกัน ที่ตนเองสังกัดอยู่ (ซึ่งมีรายละเอียดยิบย่อยมากมาย ทั้งขั้นตอนการเข้ารับบริการ สิทธิความครอบคลุม รวมไปถึงความรับผิดชอบที่ผู้ป่วยต้องร่วมจ่ายเงินค่ารักษา ฯลฯ) แพทย์เองก็ต้องปฎิบัติตามกติกาที่บริษัทกำหนด หากไม่ต้องการเจอปัญหาเบิกค่ารักษาจากบริษัทไม่ได้ และต้องไปตามเรียกเก็บจากคนไข้เอง โดยที่อเมริกา ไม่มีการกักตัวคนไข้จนกว่าจะจ่ายเงินให้ครบก่อนออกจากโรงพยาบาล และคนไข้ต้องยอมรับหนี้ตามที่โรงพยาบาลเรียกเก็บ หลังจากที่โรงพยาบาลหักส่วนที่เบิกได้จากบริษัทประกันไปแล้ว
ข้อที่สาม อย่าไปนึกว่าหมอรวยที่สุด หรือมีอิทธิพลมากที่สุดในระบบสุขภาพอเมริกา แล้วพยายามลดค่าใช้จ่ายด้วยการลดค่าตอบแทนแพทย์ เพราะเอาเข้าจริง ค่าตอบแทนแพทย์ (สารพัดวิธี) คิดเป็นเพียง 1ใน 4 ของค่าใช้จ่ายทั้งหมดเท่านั้น (ปัจจุบันเป็นเท่าไร คงต้องไปศึกษาอีกที) และหมอเองเป็นกลุ่มที่มีอิทธิพลในการออกแบบหรือปรับปรุงระบบในอันดับที่ 5 ถัดจากอันดับแรกคือบริษัทประกัน ต่อมาเป็นโรงพยาบาล รัฐบาล (ซึ่งอาศัยกลไกหลักที่รัฐบาลคุมอยู่ เป็นเครื่องมือ เมื่อ 30 ปีก่อน รัฐบาลในช่วงนั้นยังไม่มีนโยบายใหม่ๆ นโยบายปฏิรูประบบสุขภาพของบรรดาพรรคการเมืองอาจเริ่มเป็นรูปเป็นร่างมากขึ้น แต่โดยรวมคือรัฐบาลปล่อยให้เป็นหน้าที่ของกลไกตลาด)
ผู้มีอำนาจถัดมาคือบริษัทยา (ที่ไม่ได้มีอิทธิพล แค่เป็นคนพัฒนายาตัวใหม่ๆ ที่ทำให้หมอมีทางเลือกมากขึ้น) แล้วจึงมาถึงหมอ บุคคลสำคัญที่เชื่อกันว่ามีความรู้เรื่องการดูแลคนไข้มากที่สุด
ที่เล่าบทเรียนในอดีตจากนักวิชาการอเมริกันท่านนั้น เพราะสิ่งที่เรียกว่า ‘เศรษฐกิจการเมืองเรื่องสุขภาพ’ (Political Economy of Health (systems)) มักต้องเริ่มต้นจากการทำความเข้าใจกลุ่ม หรือกลไกที่มีอิทธิพลในระบบสุขภาพ ที่ผ่านมาแม้รัฐบาลอเมริกัน (ในสมัยพรรคเดโมแครตเป็นส่วนใหญ่) จะพยายามมีบทบาทในการปฏิรูประบบสุขภาพมากขึ้น แต่ก็ต้องยอมรับความจริงว่า ในที่สุด ผู้เล่นที่มีอิทธิพลในระบบสุขภาพอเมริกัน ก็น่าจะยังเป็นกลุ่มหลักๆ ตามที่เคยเป็นมา อาจมีการสลับความสำคัญและอิทธิพลในแต่ละช่วงบ้าง ตามบริบทแต่ละประเด็นที่เกี่ยวข้อง
หากลองเจาะลึกเพื่อทำความเข้าใจผู้มีอิทธิพลในประเด็นวัคซีนโควิดและยาแก้ปวดข้างต้น อาจมีข้อสรุปทำนองว่าทั้งสองเรื่องมีรายละเอียดทางวิชาการมากมาย แถมยังมีข้อมูลที่ขัดแย้ง หรือไม่ชัดเจน สร้างการถกเถียงในหมู่ 5 กลุ่มผู้มีอิทธิพล (หรือรวมถึงความรู้สึก และความเชื่อของผู้คนในสังคมด้วย) ขณะเดียวกัน เส้นทางการเข้าถึงเทคโนโลยีวัคซีนโควิดและยาแก้ปวดที่เข้าข่ายยาสามัญประจำบ้าน ก็แตกต่างกันพอสมควร สิ่งที่นโยบายและเครื่องมือทางนโยบาย อย่างประกาศทางการ การปรับข้อกฎหมายที่รัฐบาลใช้ จึงน่าจะมีผลน้อยกว่าที่รัฐบาลประสงค์ เพราะผู้เล่นอื่นๆในระบบยังมีช่องว่างในการตีความ จนนำไปสู่การปฎิบัติที่อาจแตกต่างจากที่รัฐบาลตั้งเป้าไว้
ยกตัวอย่างเช่น กรณีวัคซีนโควิด ในรัฐแคลิฟอร์เนีย ที่มีตัวแทนจากพรรคเดโมแครตครองเก้าอี้ผู้ว่าการรัฐมาอย่างต่อเนื่อง ก็ยังมีอำนาจไม่ปฎิบัติตามประกาศของ CDC และอาจจะยังประกาศให้ประชาชนสามารถเข้าถึงวัคซีนโควิดแบบที่เคยเป็นมา แม้ในทางปฎิบัติจริง บริษัทประกันเอกชนที่อยู่ในรัฐ โรงพยาบาล ตลอดเครือข่ายร้านขายยาขนาดใหญ่ อย่าง Walgreens และแพทย์ อาจหันไปทำตามประกาศของรัฐบาลกลางก็ได้ แต่ผู้ว่าการรัฐก็ยังสามารถเป็นเจ้าภาพทำให้ประชาชนเข้าถึงวัคซีนได้โดยไม่ต้องผ่านระบบประกัน หรือผ่านการตัดสินใจของแพทย์ ตัวอย่างรูปธรรม คือจ่ายให้ เครือข่ายร้านขายยาขนาดใหญ่โดยตรง และให้ประชาชนไปรับวัคซีนที่ร้านขายยาได้เลย เหมือนวิธีการที่รัฐบาลกลางใช้มาก่อน อย่างไรก็ตาม ภายหลังการประกาศ ก็กำหนดให้ผู้มีสิทธิ์ตามระบบนี้แคบลงเช่นกัน
สำหรับกรณียาแก้ปวด อาจมีแนวปฏิบัติที่หลากหลายกว่า เพราะไปเน้นให้อำนาจการตัดสินใจของแพทย์ผ่านหนังสือแจ้งเตือน และดุลยพินิจของคนไข้ผ่านคำเตือนบนฉลากยา ผู้นำในระดับรัฐ หรือบริษัทประกันสุขภาพเองอาจมีอิทธิพล น้อยมากต่อการตัดสินใจของแพทย์และผู้ป่วย กระทั่งบริษัทยาเองก็อาจจะไม่อยากมีอิทธิพลมากมาย เพราะยาตัวนี้เป็นยาสามัญประจำบ้านที่มีส่วนแบ่งกำไรไม่สูงมาก และมีส่วนแบ่งทางการตลาดของหลากหลายเจ้า เนื่องจากไม่มีการผูกขาดทางการตลาดเหมือนช่วงออกสู่ตลาดใหม่ๆ แล้ว
ทั้งนี้ กลไกทางวิชาการอาจเข้ามามีบทบาทมากกว่า เพราะเมื่อแพทย์ถูกเตือน แต่ไม่ได้ถูกห้าม แถมยังไม่มีบทลงโทษชัดเจนจากกลไกรัฐ สิ่งที่แพทย์จะนึกถึงเป็นอย่างแรกจึงเป็นความถูกต้องทางวิชาการ กรณีนี้ชัดเจนพอสมควรว่ายังถกเถียงกันอยู่ ถ้าให้ปลอดภัยจากการถูกฟ้องว่าตัดสินใจผิด ทั้งที่รัฐบาลกลางออกมาเตือนแล้ว แพทย์ก็ต้องหาแหล่งอ้างอิงที่สังคม (และศาล) ยอมรับ ซึ่งก็คือกลไกวิชาชีพ หรือสมาคมสูติแพทย์แห่งอเมริกา อย่างไรก็ตาม ทางสมาคมก็ไม่ได้มีแนวทาง คล้อยตามคำแนะนำที่ อย. ส่งไปถึงแพทย์ เนื้อหาที่เตือนบรรดาหมอก็มีลักษณะแบ่งรับแบ่งสู้อยู่ไม่น้อย เช่นบอกว่าคำเตือนนี้มาจากข้อมูลที่พบ ‘ความสัมพันธ์’ระหว่างการใช้ยาและภาวะออทิซึม คำว่า ‘ความสัมพันธ์’ แปลว่าไม่ได้ เป็นสาเหตุชัดเจน แต่ปลอดภัยไว้ก่อนก็ดีนะ (อันนี้ไม่ได้อยู่ในคำเตือนแบบชัดๆ)
จุดร่วมกันของทั้งสองกรณี คือแพทย์กลายเป็นผู้ที่มีบทบาทสูงมากในการตัดสินใจขั้นสุดท้าย แต่หากจะสรุปว่า นี่ไง ใครว่าแพทย์มีอำนาจน้อยที่สุด ในเมื่อเป็นคนตัดสินใจขั้นสุดท้ายเสมอ ต้องจัดว่าเป็นผู้มีอำนาจมากที่สุดต่างหาก สำหรับแพทย์ คงไม่ต้องอธิบายก็ได้ว่านี่เป็นอำนาจที่เข้าข่ายปัดความรับผิดชอบมายังคนทำงาน เพราะถึงที่สุด ก็ไม่มีใครกล้าบอกว่าควรทำอะไร ทำอย่างไรจึงจะถูกต้อง มีเพียงมาตรการที่พึงประสงค์ (คำเตือน) จากฝ่ายนโยบาย และในทางปฏิบัติ หากแตกต่างจากคำเตือน ก็ให้คนไข้ปรึกษาแพทย์เป็นรายๆ ไป
ความจริงแพทย์ก็น่าจะยินดีเป็นผู้ให้คำแนะนำตามหลักวิชาการ เพราะตนเองก็มีหน้าที่นั้นเป็นหลัก กล่าวคือใช้ความรู้ของตนเองในการรักษาโดยคำนึงถึงประโยชน์ของผู้ป่วย แต่พอเป็นกรณีที่ความรู้ทางวิชาการยังไม่ชัดเจน แถมยังมีความเห็นแยกออกเป็นสองกลุ่ม หนึ่งในนั้นดันเป็นกลุ่มที่มีอำนาจทางนโยบาย ถ้าเกิดความผิดพลาดกับคนไข้ ระบบก็พร้อมจะเอาผิดกับแพทย์ ดังนั้นถ้าใครมาเป็นแพทย์ในสภาพแวดล้อมแบบนี้ ก็คงจะไม่อยากได้อำนาจการตัดสินใจนี้มาไว้กับตัวมากนัก
หากรัฐบาลกลางที่ออกมาเคลื่อนไหวในทั้งสองประเด็น มีเป้าหมายใหญ่คืออยากปกป้องประชาชนให้มีความปลอดภัยในการใช้ยาและวัคซีน วิธีการก็ใช่ว่าจะสามารถปกป้องได้ตามที่ตั้งใจไว้ โดยเฉพาะกรณียาแก้ปวดที่ใช้กันมานานแล้ว จนชื่อยาน่าจะติดปาก และฝังใจคนทั่วไปมานานแล้ว
รัฐบาลอยากได้อะไร และสังคม (ควร) อยากได้อะไร
ไม่ว่าจะมีข้อถกเถียงหรือข้อวิจารณ์ใดๆ ตามมา หากมองอย่างตรงไปตรงมา อาจกล่าวได้ว่าการออกมา ‘กำหนดนโยบาย’ ทั้งสองเรื่องนี้ ก็มาจากความต้องการคุ้มครองผู้บริโภค (มีข้อมูลเกี่ยวกับเรื่องยาแก้ปวดว่ามาตรการที่ออกมาเป็นส่วนหนึ่งของนโยบายที่ใหญ่กว่าแค่คุ้มครองผู้บริโภค เป็นนโยบายลดเด็กที่ป่วยเป็นออทิซึม ซึ่งก็คงทำให้การวิเคราะห์ ประสิทธิผลของนโยบายแตกต่างไปจากที่กล่าวมาไปพอสมควร)
มองจากมุมการคุ้มครองผู้บริโภค ทั้งสองตัวอย่างนี้มีสิ่งที่น่าสนใจเป็นอย่างยิ่ง และดูเหมือนจะยังไม่เคยปรากฎมาก่อนในรัฐบาลอเมริกันก่อนหน้านี้ คือการใช้เครื่องมือทางนโยบายมากำกับการใช้เทคโนโลยีให้เหมาะสม และถ้าเข้าข้างรัฐมนตรีว่าการฯ สาธารณสุข RFK Jr. หลายเรื่องที่เขาประกาศว่าจะเข้ามาจัดการ ตั้งแต่สมัยหาเสียง รวมไปถึงเมื่อได้รับการเสนอชื่อเป็นรัฐมนตรี ก็ล้วนเป็นเรื่องทำให้เกิดการใช้เทคโนโลยีอย่างเหมาะสม เพราะเชื่อว่าเทคโนโลยีปัจจุบันที่ใช้กันอยู่มากเกินความจำเป็น โดยอาจไปถึงขั้นพยายามให้เลิกใช้ เพราะเชื่อว่าหากยังใช้ต่อไปจะมีผลเสียมากกว่าผลดี
ในส่วนของข้อมูลที่มารองรับนโยบาย แม้จะยังไม่ชัดเจน และยังเป็นที่ถกเถียงในวงวิชาการ รัฐบาลก็ยังอ้างได้ว่าเป็นการใช้หลักปลอดภัยไว้ก่อน อย่างไรก็ตาม ก็มีฝ่ายที่โต้แย้งว่านี่เป็นการตัดสินใจที่ไม่เข้าข่ายปลอดภัยไว้ก่อน เพราะหากทำตาม อาจมีคนได้รับผลเสีย เช่น กลุ่มเสี่ยงที่ไม่ได้รับวัคซีน เพราะขั้นตอน และเกณฑ์การประเมินที่เข้มงวดเกินไป หรือหญิงตั้งครรภ์ที่มีไข้ และไม่ได้ลดไข้ ก็อาจเกิดผลเสียต่อเด็กในครรภ์
ไม่ว่าใครจะอ้างหลัก ‘ปลอดภัยไว้ก่อน’ หรือ ‘ปลอดภัยไว้เกิน’ ที่แน่ๆ คือยากจะหาข้อมูลมาสรุปไปทางใดทางหนึ่ง และเป็นการตัดสินใจเชิงนโยบายที่ต้องเลือก
สิ่งที่น่าจะทำได้ภายใต้การทำตามนโยบายที่ยังมีช่องว่าง และไม่อาจเกิดได้กว้างขวางทั่วประเทศตามที่ตั้งใจ เป็นสิ่งสำคัญ ที่สังคมอเมริกันควรจะเรียกร้องให้เกิดขึ้นอย่างจริงจัง คือการติดตามประเมินผลกระทบจากนโยบายทั้งสองเรื่อง โดยเฉพาะเรื่องการใช้วัคซีนโควิด เพราะผลที่อาจตามมาจากนโยบายซึ่งเข้าข่ายปลอดภัยไว้เกิน คือการระบาดของโรคและการเสียชีวิตที่อาจหลีกเลี่ยงได้
ในทางตรงกันข้าม หากไม่เกิดการระบาด หรือไม่เกิดการตายเพิ่มขึ้น ก็อาจไม่สามารถสรุปได้ว่านโยบายได้ผล แต่อย่างน้อยก็บอกได้ว่าสามารถลดค่าใช้จ่ายไปได้มากน้อยเพียงไร (อย่างไรก็ตาม นี่ก็อาจเป็นผลมาจาก ‘ความเฮง’ มากกว่า ‘ความเก่ง’)
อีกเป้าหมายหรือเหตุผลหนึ่งที่รัฐบาลกลางออกมาทำทั้งสองเรื่องนี้ อาจมาจากปัญหาที่ใหญ่กว่าแค่การคุ้มครองผู้บริโภค คือเป็นความพยายามที่จะให้เกิดการใช้เทคโนโลยีทางการแพทย์อย่างเหมาะสม หรือใช้ให้เหมาะกับคุณสมบัติหลักของเทคโนโลยี (วัคซีนป้องกันการระบาดไม่ได้ แต่ลดการตายหากติดเชื้อในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง ก็จำกัดการใช้แค่ปกป้องกลุ่มเสี่ยงสูง ส่วนตัวยา acetaminophen ของยาแก้ปวดที่อาจเกิดปัญหากับเด็กในครรภ์ ก็ปลอดภัยไว้ก่อน อย่าใช้โดยไม่จำเป็น)
ปัญหาการใช้เทคโนโลยีมากเกินความจำเป็น เป็นปัญหาใหญ่ของระบบสุขภาพส่วนใหญ่ โดยเฉพาะในประเทศที่มีระดับการพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมสูง เชื่อเรื่องระบบตลาดเสรี และจัดเทคโนโลยีทางการแพทย์เหมือนสินค้าอื่นๆ (แต่มีกระบวนการขั้นตอนพิจารณาอนุญาตเข้าสู่ตลาดที่เข้มงวด และหลายประเทศห้ามการโฆษณากับประชาชนทั่วไป)
หลายประเทศ รวมทั้งไทยเรา มีกลไกและกติกาในการประเมินเทคโนโลยี (health technology assessment) เพื่อประกอบการพิจารณาให้ใช้ประโยชน์ในระบบหลักประกันสุขภาพ (แต่ไม่มีผลกับการอนุญาตให้ขึ้นทะเบียน ซึ่งใช้เกณฑ์พิจารณาเรื่องความปลอดภัยและประสิทธิผลเป็นหลัก)
อย่างไรก็ดี หากจะบอกว่ารัฐมนตรีว่าการฯ สาธารณสุข และรัฐบาลภายใต้การนำของประธานาธิบดี โดนัลด์ ทรัมป์ ทำสองเรื่องนี้เพราะพยายามควบคุมการใช้เทคโนโลยี ให้เหมาะสม ก็อาจเป็นการกล่าวอ้างที่เกินเลย เพราะแนวคิดนี้ไม่เคยหลุดออกจากปากของทั้งสองท่านนี้ และหากดูประวัติศาสตร์การทำงานด้านการประเมินเทคโนโลยี (ที่ไม่ได้จำกัดแค่เรื่อง ทางการแพทย์) จะพบว่าในช่วงทศวรรษ 1970-1980 อเมริกาเคยมีกลไกอยู่ในระดับรัฐสภา แต่ไม่นานก็ถูกยุบ และระบบหลักประกันสุขภาพของรัฐ อย่าง Medicaid และ Medicare ก็ไม่ได้มีกลไกที่เป็นโครงสร้างในกระบวนการตัดสินใจ ว่าควรนำเทคโนโลยีเข้าสู่ระบบหลักประกันสุขภาพอย่างเหมาะสมได้อย่างไร ต่างจากประเทศ อังกฤษ ที่มีหน่วยงานชื่อว่า National Institute for Health and care Excellence หรือ NICE เป็นตัวช่วยประเมิน ทำงานวิชาการ และรับฟังจากผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย เพื่อให้ระบบบริการสุขภาพแห่งชาติ (National Health Service : NHS) ไม่ล้าหลัง แต่ก็ไม่กล้าเกิน กับเทคโนโลยีใหม่ๆ ที่ออกมาตลอดเวลาและมีราคาสูงขึ้นเรื่อยๆ
บทเรียนน่าสนใจสำหรับไทย
จากการออกนโยบายทั้งสองเรื่องของรัฐบาลกลางอเมริกา สามารถเป็นบทเรียนเบื้องต้นให้ไทยได้ 3 ข้อ
1.นโยบายที่มาจากข้อมูลซึ่งยังไม่มีข้อสรุปทางวิชาการชัดเจน น่าจะเป็นธรรมชาติอีกอย่างหนึ่งของนโยบายด้านสุขภาพ หรือที่เกี่ยวข้องกับเรื่องสุขภาวะ เนื่องมาจากความซับซ้อนของ ‘ปัจจัยกำหนดสุขภาวะ’ ที่ไม่ได้มีแค่การเข้าถึงการรักษาพยาบาลเท่านั้น โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เมื่อเป็นนโยบายที่มีเป้าหมายเป็นผลตอบแทนทางสุขภาพ (อายุยืนขึ้นหรือไม่ คุณภาพชีวิตดีขึ้นหรือไม่ การป่วยด้วยโรคที่ป้องกันได้ลดลงหรือไม่ ฯลฯ) ไม่ใช่เพียงการแก้ปัญหาองค์ประกอบย่อยๆ ใน 6 องค์ประกอบระบบสุขภาพ ตามกรอบแนวคิดขององค์การอนามัยโลก ที่แบ่งเป็นเรื่องการเงิน บุคลากร สาธารณสุข เทคโนโลยี ข้อมูลข่าวสาร ระบบธรรมาภิบาล และรูปแบบระบบการบริการสุขภาพ
บางทีการถกเถียงหรือเรียกร้องให้มีข้อมูลที่ชัดเจนก่อนมีนโยบาย อาจทำให้การตัดสินใจดีๆ ต้องล่าช้าไป แต่การตัดสินใจ เพียงเพราะฝ่ายนโยบายมีความเชื่อ และพร้อมเสี่ยงโดยไม่มีกลไกมาติดตาม เพื่อปรับเปลี่ยนนโยบายให้ทันหากเกิดเหตุไปในทางร้าย ก็อาจเป็นการสั่งการทางนโยบายที่เข้าข่ายประมาทเกินหรือปลอดภัยไว้เกินได้
2.ความหลากหลายของผู้เล่นในระบบสุขภาพมีผลต่อการปรับทิศทางและการปฎิบัติตามนโยบายของรัฐบาลกลาง ไม่ใช่แค่เฉพาะเรื่องวัคซีนหรือยาแก้ปวด ที่ผ่านมา การตัดสินใจของภาคนโยบายสุขภาพในสังคมอเมริกันนำมาซึ่งเสียงคัดค้าน วิพากษ์วิจารณ์มาก แม้อาจไม่มีผลทำให้ฝ่ายนโยบายเปลี่ยนใจหรือปรับเปลี่ยนการนำนโยบายไปสู่การปฎิบัติ แต่ก็มีผลต่อการปฎิบัติตามนโยบายของผู้เกี่ยวข้องอื่นๆ ที่ไม่จำเป็นต้องตีความ และปฎิบัติตามใจผู้มีอำนาจนโยบายมากเกินไป เพราะผู้ปฎิบัติไม่ได้อยู่ในกลไกที่อยู่ในการควบคุมของภาครัฐ ไม่เหมือนกลไกปฏิบัติตามนโยบายที่อยู่ในภาคราชการ (แต่ รัฐบาลก็อาจมีมาตรการอื่นๆ เพื่อให้กลุ่มที่มีอิทธิพลต่อระบบซึ่งไม่อยู่ในความควบคุมโดยตรง ปฎิบัติตามนโยบายได้ เช่น กรณีกดดันสถานีโทรทัศน์ กับรายการทอลก์โชว์ที่ผู้นำรัฐบาลไม่ชอบ)
3.การจัดการให้เกิดการใช้เทคโนโลยีอย่างเหมาะสม จะมีผลทั้งคุ้มครองผู้บริโภค และคุ้มครองผู้เสียภาษีอากร รวมทั้งผู้ประกอบกิจการต่างๆ ในอเมริกา (และในระบบสุขภาพประเทศอื่นๆ ที่เริ่มมีค่าใช้จ่ายด้านเทคโนโลยีเป็นสัดส่วนสูงขึ้นเรื่อยๆ) แต่การมีนโยบายในลักษณะนี้ ต้องการความกล้าหาญของผู้ออกนโยบาย และความเข้มแข็งของกลไกวิชาการ ไม่ควรอยู่ในมือของกลไกการเมืองแต่เพียงฝ่ายเดียว เพราะอาจไม่เป็นกลาง หรืออาจถึงขั้นมีผลประโยชน์แอบแฝงได้ง่ายๆ ยิ่งในระบบหลักประกันสุขภาพที่มีกลไกรัฐใช้ภาษีอากรเป็นหลักอย่างในประเทศไทย การตัดสินใจให้มีการใช้เทคโนโลยีใหม่ๆ แต่ละครั้ง มีผลต่อประโยชน์และค่าใช้จ่ายของประชาชนกลุ่มต่างๆ มาก โดยเฉพาะเมื่อเป็นเทคโนโลยีที่มีราคาแพง นอกจากนี้ ยังอาจไปลดโอกาสของกลุ่มประชากรที่มีความจำเป็นมากกว่า
การมีกลไกและแนวทางการเลือกเพื่อกำหนดเรื่องสำคัญๆ และความคุ้มค่าอย่างจริงจัง จึงเป็นเรื่องสำคัญอย่างมาก กรณี วัคซีนโควิดที่มีข้อมูลว่าไม่สามารถลดการแพร่เชื้อได้ แต่ลดความรุนแรงเมื่อเกิดติดเชื้อ เป็นตัวอย่างหนึ่งของการประเมิน ประโยชน์และความคุ้มค่า ที่อาจนำมาซึ่งการจำกัดกลุ่มเป้าหมายที่ควรได้รับวัคซีนเช่นที่กำลังเกิดขึ้นในอเมริกา
หากมองข้ามข้อวิจารณ์เรื่อง ‘ความไม่เป็นวิทยาศาตร์’ ของรัฐมนตรีว่าการฯ สาธารณสุข RFK Jr. แล้วติดตามประเด็น รวมทั้งมาตรการที่เกี่ยวข้อง อาจทำให้เราเรียนรู้ได้หลายอย่าง ไม่ว่าจะเป็นเรื่องข้อจำกัดของพลังนโยบาย เมื่อต้องผ่านการปฎิบัติในระบบที่ซับซ้อน และรัฐบาลกลางควบคุมได้แตกต่างกัน ทั้งในเชิงประเด็น เป้าหมาย และมาตรการ หรือความระมัดระวังของฝ่ายนโยบาย ที่จะต้องลงรายละเอียดว่าจะมาตรการหรือเครื่องมือทางนโยบายจะส่งผลต่อผู้เล่นกลุ่มไหนอย่างไร เพราะหลายอย่างไม่อาจสั่งการได้ตามใจชอบ โดยไม่คำนึงถึงข้อเท็จจริงทางวิชาการ และความรู้สึก ความเคยชินของสังคม และองค์กรที่เกี่ยวข้องได้
ในทางกลับกัน การมีผู้เล่นที่หลากหลายในระบบสุขภาพ ที่กลไกอำนาจรัฐไม่อาจควบคุม สั่งการได้โดยตรง ก็อาจเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับระบบสุขภาพที่มีเรื่องราวรายละเอียดมากมาย และเปลี่ยนแปลงเร็ว การสร้างความสามารถในการวิจัย หาข้อมูลข้อเท็จจริง และวิเคราะห์ผลดี-ผลเสีย เพื่อหาทางเลือกเชิงนโยบายที่เหมาะสม รวมถึงติดตามประเมิน เพื่อสร้างการเรียนรู้ให้กับทุกฝ่าย (ไม่ใช่เฉพาะผู้มีอำนาจกำหนดนโยบายเท่านั้น) เป็นองค์ประกอบสำคัญที่จะทำให้เกิดนโยบายใหม่ๆ ยากๆ แทนที่จะเป็นเพียงการเกิดขึ้น เพราะระบบต้องเชื่อฟัง และต้องพึ่งพา ฝากความหวังไว้กับผู้มีอำนาจทางนโยบายแต่เพียงอย่างเดียว
เรื่อง: สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์
