‘เราไม่มีวันถมทะเลให้เต็มได้’ – เมื่อการสร้างบุคลากรทางการแพทย์ ไม่ใช่คำตอบสุดท้ายของการสร้างหลักประกันสุขภาพใจถ้วนหน้า – บวรศม ลีระพันธ์ และวินิทรา แก้วพิลา  

‘ปัญหาสุขภาพจิตเป็นปัญหาแห่งยุคสมัยใหม่’ – ข่าวที่เกิดขึ้นในแต่ละวันทั้งการฆ่าตัวตายทำร้ายของปัจเจคบุคคล ไปจนถึงการกราดยิงที่ส่งผลกระทบต่อสังคมในวงกว้าง น่าจะยืนยันเรื่องนี้ได้พอๆ กับตัวเลขเชิงสถิติ

ข้อมูลจากกรมสุขภาพจิตชี้ว่า ในปัจจุบันคนไทยอายุ 15 ปีขึ้นไปเป็นโรคซึมเศร้าถึง 1.5 ล้านคน ขณะที่ผู้ป่วยทางจิตเวชเพิ่มขึ้นเกือบ 2 เท่าในรอบ 6 ปี ในขณะเดียวการศึกษาของ 101 PUB ได้รวบรวมข้อมูลไว้และชี้ว่า สถานการณ์สุขภาพจิตในกลุ่มเด็กและเยาวชนก็น่ากังวลไม่ต่างกัน โดยในปี 2565 มีเด็กและวัยรุ่นอายุต่ำกว่า 20 ปีมากกว่า 5.8 หมื่นคน เสี่ยงเป็นโรคซึมเศร้ จนเป็นสาเหตุของการสูญเสียปีสุขภาวะ (DALYs) นอกจากนี้ การสำรวจภาวะสุขภาพนักเรียนไทยเมื่อปี 2564 ยังพบว่า วัยรุ่นอายุ 13-17 ปี ราว 17.4% มีความคิดที่จะฆ่าตัวตาย และในปัจจุบันการฆ่าตัวตายเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับ 3 ของวัยรุ่นไทยทว่าสำหรับเด็กและวัยรุ่นในหลายจังหวัด

แม้จะเห็นอยู่ตำตาว่า ปัญหาสุขภาพจิตมีแนวโน้มที่จะรุนแรงขึ้น แต่การเข้าถึงบริการทางจิตเวชโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ยังคงเป็นเรื่องที่อยู่ไกลเกินเอื้อมสำหรับคนจำนวนมาก โดยมีปัญหาคอขวดอยู่ความขาดแคลนและการกระจุกตัวของบุคลากรทางการแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านปัญหาสุขภาพจิต

ในช่วง 1 ปีที่ผ่านมา รศ.นพ.บวรศม ลีระพันธ์ และ พญ.วินิทรา แก้วพิลา สถาบันการแพทย์จักรีนฤบดินทร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ได้ริเริ่มทำวิจัยเพื่อทดลองหาความเป็นไปได้ใหม่ในการออกแบบระบบประกันสุขภาพใจแบบถ้วนหน้า โดยนำ ‘กระบวนการคิดเชิงระบบ’ (systems thinking) มาใช้

“การเร่งสร้างหมอให้เพียงพอกับคนไข้ก็เหมือนกับเรากำลังถมทะเล เท่าไหร่ก็ไม่พอ” นี่คือจุดเริ่มต้นแรกของการต้องเริ่มคิดหาอะไรใหม่ จนถึงตอนนี้ทั้งสองคนเริ่มเห็นความเป็นไปได้นั้นแล้ว

การออกแบบระบบประกันสุขภาพที่ครอบคลุมถึงการบริการด้านสุขภาพจิตด้วยเป็นความท้าทายอย่างมาก กระทั่งในระดับโลก ทีมวิจัยตีโจทย์นี้สำหรับประเทศไทยอย่างไร

บวรศม: เราเริ่มตั้งแต่คำถามพื้นฐานที่สุดเลยคือ ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าควรที่จะครอบคลุมปัญหาสุขภาพจิตหรือไม่และอย่างไร? เดิมต้องยอมรับว่าในอดีตปัญหาสุขภาพจิตเป็นปัญหาที่คนไม่ค่อยสนใจสักเท่าไหร่ จนกระทั่งในช่วงต้นทศวรรษ 2000 มีการพัฒนาตัวชี้วัดภาระโรคที่แม่นยำมากขึ้น คนในแวดวงสาธารณสุขระดับนานาชาติก็เริ่มหันมาให้ความสนใจมากขึ้น ปัญหาทางสุขภาพจิตถูกยกระดับขึ้นมาอย่างมีนัยสำคัญ เพราะสร้างภาระให้กับทั้งผู้ป่วยและสังคมรอบข้างสูงมาก 

ไม่ใช่แค่ในระดับนานาชาติเท่านั้น ในระยะหลังสังคมไทยก็เริ่มตระหนักถึงปัญหานี้มากขึ้นด้วยเช่นกัน เรียกว่าเป็นปัญหาของยุคสมัยเลยก็ว่าได้ ในทางกฎหมาย พ.ร.บ. สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 ก็นิยามสุขภาพไว้อย่างครอบคลุมทั้ง สุขภาพกาย สุขภาพจิต สุขภาพทางสังคม และยังมีสุขภาพทางปัญญาด้วย ถ้าเรายอมรับตรงกันว่าสุขภาพจิตเป็นส่วนหนึ่งของสุขภาพ อีกทั้งยังเห็นปัญหาและผลกระทบอย่างชัดเจนทั้งในระดับนานาชาติและในระดับประเทศ ก็เป็นเรื่องสมเหตุสมผลที่เราควรจะออกแบบระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้ครอบคลุมปัญหาสุขภาพจิตด้วย

อย่างไรก็ตาม ปัญหาสุขภาพจิตไม่ใช่ปัญหาที่จะจัดการได้อย่างตรงไปตรงมาเหมือนปัญหาสุขภาพกายอื่นๆ เพราะมีปัจจัยที่เกี่ยวพันมากมาย ทั้งวิถีชีวิต สิ่งแวดล้อมที่อาศัยอยู่ ปัญหาสุขภาพกาย ฯลฯ และหลายครั้งปัญหาเหล่านี้ก็ซ้อนทับกัน เช่น ผมเคยดูแลผู้ป่วยมะเร็ง ซึ่งอาการทางกายก็ทรุดๆ ทรงๆ ดีขึ้นบ้าง ไม่ดีขึ้นบ้าง แต่ปัญหาสุขภาพจิตเข้าขั้นแย่เลย เพราะคนไข้รู้สึกสิ้นหวังในชีวิต หรือมีกรณีผู้ป่วยเบาหวานตอนแรกเข้ามาเพื่อรักษาเบาหวานเฉยๆ แต่รักษาไปกลับเกิดความเครียดจากการต้องควบคุมเบาหวาน นี่ยังไม่นับปัญหาอีกร้อยแปดพันเก้าในชีวิต ความเจ็บป่วยเรื้อรังของผู้ป่วยบางคนทำให้มีปัญหากับเจ้านาย บางคนมีปัญหาความสัมพันธ์กับคนในครอบครัว ซึ่งแก้ยากมาก

ที่ตลกร้ายมากคือ บุคลากรทางการแพทย์จำนวนมากก็ต้องเผชิญกับปัญหาสุขภาพจิต ทุกวันนี้เราจะได้ยินข่าวนักศึกษาแพทย์ฆ่าตัวตายอยู่เนืองๆ ซึ่งที่เห็นอยู่เป็นแค่ยอดภูเขาน้ำแข็ง เพราะไม่ใช่แค่นักศึกษาแพทย์เท่านั้น แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ที่ทำงานอยู่ในปัจจุบันก็เผชิญกับความเครียดสูงมาก สังคมคาดหวังว่าแพทย์จะเป็นตัวช่วยในการแก้ปัญหาสุขภาพจิต แต่ว่าแพทย์จำนวนไม่น้อยก็ต้องพบกับความยากลำบากแบบเดียวกัน

เท่าที่ดูภาครัฐก็เห็นและตระหนักถึงปัญหาสุขภาพจิตเพิ่มขึ้นมาก ในเชิงนโยบาย นโยบายเรื่องสุขภาพจิตก็ถูกยกมาเป็นหนึ่งในนโยบายหลักในการหาเสียงด้วย เรื่องนี้นับเป็นนิมิตหมายที่ดีหรือไม่ อย่างไร

บวรศม: การที่ปัญหาสุขภาพจิตสั่งสมมานาน แต่เพิ่งถูกให้ความสนใจ เลยคล้ายกับว่าปัญหามันระเบิดออกมา ในสถานการณ์เช่นนี้ นโยบายระยะสั้นจะถูกนำมาใช้ก่อนเพื่อให้แก้ปัญหาได้เร็วที่สุด ซึ่งในช่วงการเลือกตั้งที่ผ่านมาก็จะเห็นว่าหลายพรรคการเมืองพยายามผลักดันเรื่องการเข้าถึงบริการด้านสุขภาพจิต ซึ่งไม่ใช่เรื่องผิด แต่ถ้าไม่ตั้งหลักให้ดี ไม่มองปัญหาเชิงระบบ และยังทำนโยบายระยะสั้นต่อไปเรื่อยๆ สุดท้ายจะการเป็นตั้งหลักที่ผิด นโยบายที่ตั้งใจออกแบบมาดีอาจกลายเป็นแก้ปัญหาผิดทางไป

นี่เป็นเหตุผลที่ผมและทีมวิจัยเลยอยากลองรับคำท้าว่าเราจะสามารถเอา ‘กระบวนการคิดเชิงระบบ’ (systems thinking) มาใช้ในการแก้โจทย์นี้ดู จนถึงตอนนี้ยังทำโครงการไม่จบ แต่เริ่มได้ไอเดียในการทำงานเบื้องต้นแล้ว ก็อยากลองดูว่าไอเดียนี้จะไปต่อได้มากน้อยแค่ไหน อย่างไร

ที่ผ่านมา ระบบสาธารณสุขไทยก็มีการดูแลและแก้ปัญหาสุขภาพจิตอยู่ในระดับหนึ่งแล้วเหมือนกัน แต่อะไรที่ยังเป็นช่องว่างสำคัญ

วินิทรา: อันที่จริง ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทยก็ครอบคลุมเรื่องสุขภาพจิตอยู่แล้ว หากเราเจ็บป่วยไปหาหมอก็จะต้องเจอแพทย์ที่วินิจฉัยในเบื้องต้นก่อน (primary care physician) ถ้าแพทย์พบเห็นอาการก็สามารถสั่งจ่ายยาได้เลย แต่ในหลายกรณีแพทย์ทั่วไปอาจจะไม่พบเห็นอาการ เนื่องจากจุดสนใจไปอยู่ที่อาการเจ็บป่วยอื่น หรือข้อจำกัดด้านเวลาและทรัพยากร หรือถ้าพบเห็นอาการก็อาจจะไม่มั่นใจในการรักษาที่อาจมีทั้งการใช้ยาและการให้คำปรึกษา ในกรณีนี้สามารถส่งต่อให้จิตแพทย์ดูแลต่อได้ แต่ก็จะมีข้อจำกัดของจำนวนบุคลากรและการเดินทางเข้าถึงระบบบริการที่มีจำกัด

อย่างไรก็ตาม โดยหลักการแล้วการดูแลสุขภาพต้องประกอบไปด้วยการส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การรักษา และที่สำคัญมากด้วยก็คือการฟื้นฟูสภาพ ซึ่งข้อจำกัดของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าในส่วนที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพจิตมีแนวโน้มเน้นที่ ‘การรักษา’ ซึ่งถือว่าเป็นปลายทางของระบบแล้ว แต่ยังขาดกลไกในการส่งเสริมสุขภาพจิต ป้องกันปัญหาสุขภาพจิต และการฟื้นฟูสภาพ ซึ่งในกรณีสุขภาพจิตจะไม่ใช่แค่การฟื้นฟูร่างกายจิตใจส่วนบุคคลเท่านั้น แต่หมายรวมถึงการทำให้ผู้ป่วยกลับเข้าไปดำเนินบทบาทหน้าที่ของตนที่สอดคล้องกับครอบครัว ชุมชนของตนได้

นอกจากนี้ การรักษาคนที่มีปัญหาสุขภาพจิตนั้น ‘ต้นทุน’ สูงมาก เพราะยาที่ใช้อาจมีราคาแพง และที่สำคัญคือ การรักษาให้ดีมีคุณภาพต้องใช้ ‘เวลา’ และต้องรักษา ‘ต่อเนื่อง’ ในขณะที่บุคลากรทางการแพทย์ที่เชี่ยวชาญเฉพาะทาง เช่น จิตแพทย์หรือนักจิตวิทยาก็มีน้อย ทั้งหมดนี้ยังไม่พูดถึงว่า ในหลายกรณีการแก้ปัญหาต้องไปแก้ที่เรื่องอื่นคือ ปัญหาชีวิต โครงสร้างสังคม ปัญหาความสัมพันธ์ในงานหรือครอบครัว ฯลฯ

บวรศม: ตามกฎหมาย หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าครอบคลุมการทำงานส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรคด้วย แต่เงินงบประมาณในส่วนนี้ถือว่าน้อยมาก แล้วส่วนน้อยที่ว่ายังต้องทุกทำเรื่องโดยมีสุขภาพจิตเป็นแค่ติ่งเดียวเท่านั้น อีกทั้งกลไกที่ใช้ในการดำเนินการก็ใช้โครงสร้างระบบบริการสุขภาพของกระทรวงสาธารณสุขเป็นหลัก ดังนั้น ช่องว่างจึงยังมีอยู่พอสมควรเลย

แล้วกระบวนการคิดเชิงระบบเข้ามาช่วยทำให้มองเห็นปัญหานี้ต่างออกไปจากเดิมอย่างไร

กระบวนการคิดเชิงระบบให้ความสำคัญกับแนวคิดพื้นฐานที่ทำให้การออกแบบระบบการดูแลสุขภาพจิตเป็นอย่างที่มันเป็นอยู่ในปัจจุบัน เพื่อนำไปสู่การการวางโครงสร้างใหม่ของระบบ ซึ่งเป็นจุดเน้นสำคัญของงานวิจัยชุดนี้ การทบทวนวรรณกรรมและศึกษาเปรียบเทียบระบบการดูแลสุขภาพจิตของไทยเทียบกับประเทศต่างๆ พบว่า วิธีคิดในการดูแลสุขภาพจิตของไทยในภาพรวมให้น้ำหนักกับแนวคิด ‘ชีวะการแพทย์’ (biomedical paradigm) ซึ่งมองว่าสาเหตุสำคัญของปัญหาสุขภาพจิตมาจากสภาวะสารเคมีในสมอง การวินิจฉัยและการรักษาก็จะเป็นการให้ยา ซึ่งวิธีการนี้ได้ผลเร็ว แต่อาจจะไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ คล้ายกับการควบคุมมากกว่า เพราะเมื่อเวลาผ่านไป อาการก็อาจจะกลับมาได้อีก

คำถามคือ วิธีคิดแบบนี้เป็นการแก้ปัญหาที่ถูกหรือเปล่า อย่างที่อาจารย์วินิทราบอกไปว่า ปัญหาสุขภาพจิตเป็นปัญหาเรื้อรังที่เกี่ยวพันกับปัจจัยทางสังคมอื่นๆ อีกมาก ดังนั้น การทุ่มทรัพยากรไปกับการรักษาแต่เพียงอย่างเดียวอาจไม่ใช่คำตอบ

เวลาพูดถึงเรื่องระบบการสุขภาพจิต นักนโยบายส่วนใหญ่มักให้ความสำคัญกับการเข้าถึงบริการสุขภาพ และมองว่าประเทศไทยยังขาดแคลนแพทย์และบุคลากรด้านสุขภาพจิต แนวนโยบายหลักที่เสนอกันจึงเป็นการเพิ่มจำนวนแพทย์และบุคลากร แต่ทีมวิจัยกำลังบอกว่า วิธีการนี้ไม่น่าจะถูกหรือเปล่า

บวรศม: ที่แน่นอนคือการดำเนินนโยบายที่เร่งเพิ่มการเข้าถึงบริการสุขภาพจิตในขณะที่เรายังมีจำนวนบุคลากรด้านสุขภาพจิตไม่เพียงพออาจจะยิ่งทำให้เกิดผลเสีย แต่หากเราเน้นเพียงนโยบายเพิ่มจำนวนจิตแพทย์และบุคลากรด้านสุขภาพจิต ใช้คำว่าไม่ครบถ้วนน่าจะเหมาะสมกว่า บุคลากรด้านสุขภาพจิตยังขาดแคลนอยู่ อย่างไรเสียก็คงต้องหาทางเพิ่ม แต่หากนโยบายมีแค่การเพิ่มจำนวนบุคลากรแล้วเอาทรัพยากรไปลงกับด้านนี้มากเกินไปจนไม่เหลือทรัพยากรไปทำงานด้านอื่นๆ ที่จะช่วยแก้ไขปัญหาสุขภาพจิตอย่างยั่งยืน อาจจะเป็นการแก้ปัญหาแบบผิดทาง เพราะปัญหาสุขภาพจิตในปัจจุบันรุนแรงมากอีกทั้งยังสะสมมานาน การเร่งสร้างหมอให้เพียงพอกับคนไข้ก็เหมือนกับเรากำลังถมทะเล เท่าไหร่ก็ไม่พอ

วินิทรา: นโยบายปัจจุบันเน้นการเพิ่มการเข้าถึงบริการสุขภาพจิตซึ่งโดยหลักการเป็นเรื่องดี แต่การเพิ่มการเข้าถึงภายใต้ระบบที่ไม่พร้อมจะกลายเป็นการซ้ำเติมปัญหา หากแพทย์มีคนไข้เป็นจำนวนมาก แต่ได้คุยแค่คนละ 5 นาที ก็ยากมากที่จะให้การรักษาที่มีคุณภาพได้ มิหนำซ้ำ การที่จำนวนคนไข้เพิ่มขึ้นอาจทำให้แพทย์งานหนักขึ้นและลาออก ทำให้ระบบที่ขาดแพทย์อยู่แล้วยิ่งมีปัญหาเพิ่มขึ้นไปอีก

นอกจากเรื่องจำนวนแล้ว การกระจายยิ่งก็เป็นอีกหนึ่งปัญหาที่สำคัญอย่างมาก เมื่อสองเรื่องนี้รวมกันความรุนแรงและซับซ้อนของปัญหาก็ยิ่งมากขึ้น ไม่นับว่า ยิ่งเวลาผ่านไปปัญหาการกระจายตัวของบุคลากรทางการแพทย์ยิ่งรุนแรงมากขึ้นอีก

ในสถานการณ์และทรัพยากรที่จำกัดแบบนี้ เรามีทางเลือกเชิงนโยบายแบบไหนได้บ้าง

บวรศม: ในภาพใหญ่ที่สุด เรามีทางเลือกเชิงนโยบายอยู่ 3 แบบ ทางเลือกแรกคือการเพิ่มการเข้าถึงบริการสุขภาพจิต ซึ่งเป็นทางเลือกที่พยายามทำกันอยู่ในปัจจุบัน แนวทางนี้มองว่าปัญหาของระบบสาธารณสุขไทยคือการที่คนเข้าไม่ถึงบริการสุขภาพ ดังนั้น ก็ต้องทำให้คนเข้าให้ถึงมากขึ้นสิ ตัวอย่างรูปธรรมในการรักษาสุขภาพจิตเช่น มาตรการพบหมอออนไลน์ (telemedicine) ซึ่งได้รับการตอบรับที่ดีพอสมควรอยู่เหมือนกัน ภาคเอกชนก็เข้ามาให้บริการในตลาดนี้เพิ่มขึ้นด้วย แต่ข้อจำกัดของแนวทางนี้คือ บุคลากรทางการแพทย์เท่าเดิม แต่คนไข้เข้าสู่ระบบได้มากขึ้น หมอที่ดูแลผู้ป่วยออนไลน์เพิ่มเติมก็ยังคงต้องดูแลผู้ป่วยในระบบปกติอยู่เช่นเดิม หมอก็ทำงานหนักขึ้น ระบบก็ทำงานหนักขึ้น คล้ายกับที่อาจารย์วินิทราบอกเมื่อสักครู่ 

แน่นอนว่า เวลาเราพูดถึงหมอไม่ได้หมายถึงจิตแพทย์เพียงอย่างเดียว แต่พูดถึงทีมสุขภาพจิตทั้งหมด ไม่ว่าจะเป็นนักจิตวิทยาคลินิก พยาบาลวิชาชีพที่ผ่านการฝึกอบรมด้านการให้คำปรึกษา และอาจจะรวมถึงนักสังคมสงเคราะห์ด้วย ซึ่งถ้ามองกว้างแบบนี้ การเพิ่มสมรรถนะให้ระบบก็ยังมีความเป็นไปได้ทั้งในแง่ปริมาณและการกระจาย แต่ที่สุดแล้ว แนวทางนี้ก็มีข้อจำกัดในตัวเอง เพราะจัดการเพียงด้านอุปทานของบริการสุขภาพจิต แต่ไม่ได้จัดการกับอุปสงค์ หรือไม่สามารถลดปัญหาสุขภาพจิตเพื่อลดความต้องการบริการสุขภาพจิตของประชาชน

ทางเลือกที่สองคือ ขยายการจัดบริการสุขภาพจิตโดยให้บุคลากรทางการแพทย์ที่ไม่ใช่ทีมสุขภาพจิตเข้ามามีส่วนร่วม อย่างที่กล่าวไปตอนต้นว่า ปัญหาสุขภาพจิตเป็นปัญหาเรื้อรัง ลำพังทีมดูแลสุขภาพจิตที่เราพูดถึงในทางเลือกแรกย่อมไม่มีทางที่จะดูแลผู้ป่วยได้ทั้งหมด ทีมสุขภาพทางกายต้องมีส่วนช่วยในการดูแลด้วย ดังนั้น แนวทางนี้จึงให้ความสำคัญกับการออกแบบระบบส่งต่อกันไปกันมาทั้งไปและกลับ ทางเลือกนโยบายแบบที่สองนี้จึงสอดคล้องกับกรอบแนวคิดเรื่องการจัดบริการสุขภาพจิตแบบผสมผสานขององค์การอนามัยโลก (WHO Service Organization Pyramid for an Optimal Mix of Services for Mental Health)

แต่แนวทางนี้ไม่ใช่การให้ทีมสุขภาพทางกายเข้ามาช่วยรับภาระในการดูแลรักษาผู้ป่วยสุขภาพจิต เพราะเป็นไปไม่ได้ เพียงแค่ภาระงานการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรังทางกายก็มากอยู่แล้ว แต่จะเป็นการขยายขอบเขตบริการสุขภาพจิตให้ไปถึงการป้องกันปัญหาสุขภาพจิตของผู้ป่วยโรคทางกาย การดูแลรักษาต่อเนื่องในระยะยาว รวมทั้งการส่งเสริมสุขภาพและการฟื้นฟูสภาพด้วย

ดังนั้น บุคลากรทางการแพทย์ทุกสาขาสามารถมีส่วนร่วมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพจิตได้ในส่วนนี้ แต่ทีมที่อาจจะมีบทบาทมากหน่อยอาจจะเป็นทีมสุขภาพระดับปฐมภูมิ (primary care team) ซึ่งเน้นการดูแลสุขภาพแบบองค์รวมอยู่แล้ว และอาจจะลึกลงไปถึงฐานชุมชนเลย เช่น หน่วยงานของกระทรวงสาธารณสุขบางแห่งมีการทำงานร่วมมือกับผู้นำชุมชนในการดูแลผู้ป่วยจิตเวชภายในชุมชนอยู่บ้างแล้ว อย่างไรก็ตาม การออกแบบระบบยังไม่ค่อยชัดเจนมากนัก ทั้งในแง่การจัดการทรัพยากร การวัดผลลัพธ์ในการทำงาน และในด้านการออกแบบระบบแรงจูงใจในการจ่ายค่าตอบแทนให้กับคนที่ต้องมาดูแลเรื่องนี้

วินิทรา: ปัญหาใหญ่คือการออกแบบระบบที่ทำให้แต่ละส่วนทำงานประสานร่วมกันได้ แนวคิดต่างๆ ถูกนำไปกำหนดนโยบายแทบจะทั้งหมดแล้ว แต่ยังไม่มีในรายละเอียดว่า การปฏิบัติจริงแต่ละหน่วยงานต้องทำงานร่วมกันอย่างไรเพื่อให้ได้ผลอย่างที่ตั้งใจไว้

บวรศม: ทางเลือกที่สามเป็นทางเลือกใหม่ที่น่าสนใจ และเป็นนโยบายที่เริ่มใช้ในหลายประเทศ โดยหลักคิดแนวทางนี้ออกแบบให้สมาชิกคนหนึ่งในทีมสุขภาพจิตมีบทบาทเป็น ‘social prescribing link worker’ ซึ่งยังไม่แน่ใจว่าจะแปลเป็นไทยว่าอย่างไรดี แต่หากแปลตรงตัวคือ ‘คนสั่งยาทางสังคม’ หรือ ‘ผู้สั่งการรักษาทางสังคม’

ขอยกตัวอย่างรูปธรรม สมมติว่าผมเป็นผู้ป่วยสุขภาพจิต ซึ่งได้รับการดูแลมาสักพักและดีขึ้นแล้ว แต่คุณหมอที่ทำการรักษารู้ว่า สาเหตุของอาการป่วยของผมคือ ความสัมพันธ์ระหว่างผมกับเจ้านายและผู้ร่วมงานไม่ดี และทุกครั้งที่ผมกลับไปทำงานอาจทำให้ผมมีอาการกำเริบ นอกจากคุณหมอจะรักษาผมแล้ว สมาชิกในทีมสุขภาพจิตซึ่งทำหน้าที่เป็นคนสั่งยาทางสังคมมีหน้าที่ต้องไปคุยกับเจ้านายผม หรือองค์กรที่ผมทํางานอยู่เพื่อแนะนำวิธีในการแก้ปัญหาในองค์กรเพื่อไม่ให้เกิดเรื่องซ้ำแล้วซ้ำอีก แนวทางนี้มองว่าองค์กรหรือสถาบันทุกแห่งมีหน้าที่ต้องสร้าง ‘สุขภาวะ’ ที่ดีให้กับคนในสังกัดด้วย เพราะในด้านกลับหากคนในองค์กรมีสุขภาวะที่ดี องค์กรย่อมได้ประโยชน์ เช่น ถ้าเป็นบริษัทก็น่าจะมีผลิตภาพเพิ่มขึ้น เป็นต้น

ทีมวิจัยคิดว่าแนวคิดน่าสนใจและลองนึกถึงความเป็นไปได้ที่จะขยายบทบาทของการสั่งการรักษาทางสังคมไปยังสถาบันอื่นๆ เช่น โรงเรียน ชุมชน หมู่บ้าน หรือเป็นกลไกระดับชาติ เช่น อาจทำเป็นกฎหมาย ก็ยังคิดกันอยู่ว่าจะทำอะไรได้บ้างไหม และจะต้องออกแบบอย่างไร และคงจะต้องปรึกษาผู้มีส่วนได้เสียของนโยบายในทุกภาคส่วนเพื่อร่วมกันออกแบบกลไกการจัดการต่อไป

วินิทรา: บทบาทสำคัญของคนที่จะมาทำหน้าที่ดังกล่าวคือสร้าง ‘การเชื่อมต่อ’ (links) ระหว่างผู้ป่วยกับปัจจัยสุขภาพเชิงสังคม (social determinant of health) ที่จะช่วยให้ผู้ป่วยแก้ปัญหาสุขภาพจิตของตนเองได้อย่างยั่งยืน ทางเลือกนโยบายแบบที่สามนี้จึงสอดคล้องกับกรอบแนวคิดใหม่ของการวินิจฉัยปัญหาสุขภาพจิตที่ริเริ่มพัฒนาในประเทศสหราชอาณาจักรที่เรียกว่า ‘กรอบแนวคิดอำนาจ-ภาวะคุกคาม-และการให้ความหมาย’ (Power Threat Meaning Framework) ซึ่งมองว่าปัญหาสุขภาพจิตเกิดเมื่อเราถูกอำนาจภายนอกเข้ามาคุกคามและทำให้เราตีความเพื่อเอาตัวรอด จนเกิดเป็นพฤติกรรมที่เป็นปัญหาคือเป็นอันตรายต่อตนเองหรือผู้อื่น การแก้ไขปัญหาสุขภาพจิตอย่างยั่งยืนจึงต้องจัดการทั้งปัจจัยภายในและปัจจัยภายนอก

อันที่จริง จิตแพทย์หรือคนที่ทำงานด้านสุขภาพจิตจะถูกฝึกมาอยู่แล้วว่า การรักษาผู้ป่วยจะต้องทำ 3 ด้าน ได้แก่ ด้านชีววิทยา (biological) ด้านจิตวิทยา (psychologial) ด้านสังคม (social) แต่ที่ผ่านมา ทีมสุขภาพจิตมักจะตอบโจทย์ได้แค่เรื่องชีววิทยาผ่านการให้ยาและด้านจิตวิทยาผ่านการให้คำปรึกษาเท่านั้น แต่ไม่สามารถช่วยเหลือทางด้านสังคมได้มากนัก เพราะเป็นสิ่งที่ทำได้ยากในบริบทของโรงพยาบาลหรือสถานรักษาพยาบาลด้วยข้อจำกัดของเวลาและทรัพยากร

โดยหลักการ ‘ผู้สั่งการรักษาทางสังคม’ เป็นอาชีพใหม่ หรือว่าเป็นใครก็ได้ที่เข้าใจประเด็นเหล่านี้และเข้ามาทำงานแบบอาสาสมัคร

วินิทรา: สิ่งที่สำคัญจริงๆ คือ ‘บทบาท’ ดังนั้น คนที่ทำหน้าที่นี้อาจจะมีอาชีพอะไรก็ได้ อาจเป็นนักสังคมสงเคราะห์ที่มีอยู่แล้ว เป็นคนให้คำปรึกษาด้านสุขภาพ (health coach) เป็นคนทํางานด้านสุขภาพในชุมชน หรือเป็นเอ็นจีโอในพื้นที่ หัวใจสำคัญคือการเชื่อมต่อคำวินิจฉัยของทีมสุขภาพจิตแล้วส่งกลับไปที่ชุมชนหรือสังคมที่ผู้ป่วยอยู่ เพื่อแก้ปัญหาที่รากฐานและยั่งยืนมากขึ้น

บวรศม: ส่วนนี้เป็นความรู้ที่ยังไม่ตกผลึกดี และเราทุกคนคงต้องช่วยกันคิดว่าจะออกแบบกลไกการทำงานของการสั่งยาทางสังคมนี้อย่างไรให้เหมาะสมกับสังคมไทย แต่หากพิจารณาแนวคิดนี้บนพื้นฐานของสังคมไทยแล้ว ผมเชื่อว่าเราไม่ได้เริ่มจากจากศูนย์ ในอดีตเวลาพูดถึงปัญหาสุขภาพจิตในสังคมไทย คนไม่ค่อยนึกถึงจิตแพทย์มากนัก แต่มักไปหาพระ หมอดู โหร ผู้นำชุมชน ฯลฯ น่าสนใจว่าสังคมไทยมีทรัพยากรที่สามารถนำมาประยุกต์ใช้กับกลไกการสั่งการรักษาทางสังคมได้

เราไม่ได้บอกว่าเราควรเน้นให้พระ หมอดู หรือโหรทำหน้าที่ผู้ให้คำปรึกษาด้านสุขภาพจิต (counseller) ทดแทนวิชาชีพที่ต้องเรียนกันอย่างเป็นเรื่องเป็นราวนะครับ แต่เรากำลังพูดถึงศักยภาพของคนบางกลุ่มในสังคมไทยซึ่งสามารถทำงานร่วมกับทีมสุขภาพจิตในการเชื่อมต่อระหว่างผู้ป่วยกับปัจจัยสุขภาพเชิงสังคม ผมอยากลองชวนให้นึกถึงความเป็นไปได้ในการสร้างกลไกลักษณะนี้กับองค์กรและสถาบันต่างๆ เช่น เราจะออกแบบให้งานทรัพยากรบุคคล (HR) ของบริษัทห้างร้านต่างๆ เป็นส่วนหนึ่งของกลไก ‘ผู้สั่งการรักษาทางสังคม’ ในการสร้างสุขภาพจิตที่ดีของพนักงานได้อย่างไร? พระหรือผู้นำทางศาสนาจะทำหน้าที่เชื่อมทีมสุขภาพจิตกับการสั่งการรักษาทางสังคมในชุมชนได้อย่างไร? หรือใครควรทำหน้าที่เชื่อมทีมสุขภาพจิตกับการสั่งการรักษาทางสังคมในโรงเรียนสำหรับปัญหาสุขภาพจิตในเยาวชนของเราได้ดีที่สุด? เป็นต้น

พอลองฟังดูก็คล้ายกับว่าสังคมไทยมีคนทำหน้าที่ลักษณะนี้อยู่บ้างแล้วไหม

วินิทรา: เท่าที่พยายามคิดในเบื้องต้น คนที่ทำหน้าที่ลักษณะนี้ฝังตัวอยู่ตามจุดต่างๆ ในสังคมอยู่แล้ว แต่สิ่งที่เราต้องการคือ การเชื่อมต่อจุดเหล่าให้เป็นระบบที่ทำงานได้จริงและมีประสิทธิภาพ ซึ่งต้องการการออกแบบเชิงระบบ ตั้งแต่การฝึกอบรม การวางมาตรฐานการทำงาน การพัฒนาวิชาชีพ การจ่ายค่าตอบแทน ระบบงบประมาณ ฯลฯ

บวรศม: ในบางแง่มุม ฐานคิดของเรื่องการสั่งการรักษาทางสังคมคือการทำให้ปัญหาสุขภาพจิตเป็นเรื่องที่ทุกภาคส่วนต้องช่วยกันดูแล ไม่ว่าจะเป็น ครอบครัว โรงเรียน ที่ทำงาน ชุมชน ฯลฯ แต่ก็ไม่ใช่การดูแลกันเองแบบที่ชอบพูดกันในสังคมไทย สิ่งสำคัญคือการออกแบบเชิงระบบเพื่อให้มันทำงานได้จริง ที่ถามว่าสังคมไทยมีกลไกแบบนี้อยู่แล้วหรือเปล่า ผมอยากยกตัวอย่างที่ค่อนข้างสุดโต่งเพื่อให้เห็นว่า เรายังมีปัญหาอยู่มาก

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ประเทศไทยเจอเหตุการณ์กราดยิงที่เป็นข่าวใหญ่อย่างน้อยสามครั้งคือ กรณีโคราชผู้ก่อเหตุเป็นทหาร กรณีหนองบัวลำภูผู้ก่อเหตุเป็นตำรวจ และกรณีสยามพารากอนผู้ก่อเหตุเป็นนักเรียน ทั้งสามกรณีสังคมไทยอาจมองว่าเป็นเรื่องของปัจเจกบุคคลทั้งหมด  ทั้งทหาร ตำรวจ โรงเรียน ต่างก็แก้ปัญหาตามแบบของตัวเอง อาจจะมีการสอบสวนเรื่องที่เกิดขึ้น แต่เมื่อผู้ก่อเหตุเสียชีวิตไปด้วยก็ถือว่าจบแล้ว จะเห็นว่าเรามี ‘missing links’ เต็มไปหมดเลย ปัญหาการกราดยิงไม่ใช่การเกิดขึ้นครั้งแรก และไม่ใช่เรื่องปัจเจกแบบร้อยเปอร์เซ็นต์แน่นอน และอาจจะเกิดขึ้นซ้ำได้อีก เพราะมีสาเหตุของปัญหาเกี่ยวข้องกับสิ่งแวดล้อมในองค์กร ปัจจัยทางสังคมเต็มไปหมดที่ยังไม่ได้รับการแก้ไข

ทีมวิจัยของเราอยากจะฟังผู้กำหนดนโยบายและผู้มีส่วนได้เสียของนโยบายจากหลากหลายกลุ่มด้วยเหมือนกันว่า เห็นความเป็นได้ที่จะทำให้เกิดเรื่องนี้มากน้อยแค่ไหนในสังคมไทย

คุณหมอพูดอยู่หลายครั้งว่ายังไม่ตกผลึกดีพอ และยังต้องคิดอ่านทำอะไรต่ออยู่อีกพอสมควร ในฐานะคนทำวิจัย ทีมคุณหมอเห็นความเป็นไปได้มากน้อยแค่ไหน

บวรศม: ผมเห็นความเป็นไปได้นะ แต่ยังมีอะไรที่เราต้องเรียนรู้อีกพอสมควร เอาเข้าจริง การทำวิจัยชิ้นนี้เปิดให้เห็นโจทย์ใหม่ๆ ในรายละเอียดอีกเยอะเลย เช่น ปัญหาเรื่องการนับจำนวนคนไข้ ซึ่งสัมพันธ์โดยตรงกับการแนวคิดในการจัดการปัญหา การจัดสรรทรัพยากร งบประมาณ ฯลฯ ข้อเท็จจริงคือ ปัญหาทางสุขภาพจิตทั้งหลาย หากวินิจฉัยตามพจนานุกรมแพทย์อย่างเคร่งครัด ส่วนใหญ่มักจะถือว่าเรื้อรัง ส่วนใหญ่รักษาไม่หายขาด ซึ่งหมายความว่า คนไข้ในระบบจะมีการสะสมจำนวนมากขึ้นเรื่อยๆ ไม่มีทางลดลง ถ้าเราวัดผลลัพธ์แบบตรงไปตรงมาโดยดูจำนวนผู้ป่วยที่ลดลงไม่ได้ แล้วเราควรจะประเมินความสำเร็จในการแก้ไขปัญหาสุขภาพจิตในสังคมไทยอย่างไร?

ดังนั้น หากเรายอมรับว่าผู้ป่วยสุขภาพจิตจะมีการสะสมจำนวนมากขึ้นเรื่อยๆ ไม่มีทางลดลง เราจะหาวิธีคุยกันใหม่ได้ว่า เมื่อไหร่จะถึงจุดที่ต้องลดภาระของทีมสุขภาพจิตและส่งกลับไปให้คนอื่นดูแล ทั้งนี้ไม่ว่าจะเป็นกลับไปให้ทีมสุขภาพด้านอื่นๆ ร่วมดูแล (นโยบายทางเลือกที่ 2) หรือส่งกลับไปที่ต้นน้ำ เช่น ครอบครัว หน่วยงาน ชุมชน ฯลฯ ช่วยดูแล (นโยบายทางเลือกที่ 3) แต่ประเด็นง่ายๆ เลยคือ ถ้าคำนวณตัวเลขจำนวนผู้ป่วยผิด การพัฒนานโยบายเพื่อแก้ไขปัญหาก็มีโอกาสที่จะผิดพลาดตามไปด้วย

ผมเชื่อว่า งานวิจัยนี้จะเปิดบทสนทนาใหม่ๆ ซึ่งไม่ใช่แค่ภายในประเทศเท่านั้น แต่ถ้าประเทศไทยเราทำงานนี้ได้ดียังสามารถแชร์กับนานาชาติได้ด้วย ทั้งหมดนี้จะนำไปสู่โอกาสในการทำงานสร้างนวัตกรรมเชิงนโยบายใหม่ๆ ในอนาคต

บวรศม ลีระพันธ์ พญ.วินิทรา แก้วพิลา หลักประกันสุขภาพ สุขภาพจิต