ช่วงที่ผ่านมา ภาพยนตร์เรื่อง ‘หลานม่า’ กลายเป็นกระแสโด่งดัง ด้วยสารพัดฉากน่ารักชวนอมยิ้มที่ ‘อาม่าเหม้งจู’ หยอกล้อกับหลานชาย จนหลายคนหวนคิดถึงผู้อาวุโสในบ้าน แต่นอกเหนือไปจากความรักความผูกพันของครอบครัวที่ภาพยนตร์สะท้อนให้เห็น อีกหนึ่งฉากสำคัญในหนัง คือฉากอาม่า -ผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ระยะสุดท้าย- นอนเจ็บปวดทุรนทุราย ร้องเรียกหา ‘ป๊า’ และ ‘ม้า’ ให้มารับ บ่งบอกถึงความรุนแรงของอาการป่วยไข้และไม่สุขสบายในช่วงชีวิตระยะท้าย
มิหนำซ้ำ เรายังเห็นฉากอาม่าต้องใส่สายให้อาหารโดยตัวภาพยนตร์ไม่ได้เล่าว่าเธอเต็มใจหรือไม่ และต้องไม่ลืมว่าก่อนหน้านั้น ยังมีฉากคนในครอบครัวของอาม่าเลือกปิดบังเธอว่าป่วยเป็นมะเร็ง ทั้งที่เธอมีสิทธิรู้เรื่องที่เกิดขึ้นกับร่างกายของตนเอง
แม้เราอาจเข้าใจได้ว่าเจตนาของคนในครอบครัวทำไปด้วยความหวังดีและกตัญญู ตัวภาพยนตร์เองก็เล่าว่าหลานชายพยายามดูแลอาม่าเต็มที่จนถึงวินาทีสุดท้าย และปิดฉากอย่างสุดซึ้งจนแม้แต่ผู้เขียนยังกลั้นน้ำตาไม่อยู่ แต่ชีวิตจริงอาจไม่สวยงามซาบซึ้งเหมือนในหนัง ความทรมานของผู้ป่วยในชีวิตระยะท้ายอีกหลายคนยังคงดำเนินต่อไปแบบไม่มีใครสั่งคัท ความเจ็บปวดของอาม่าจึงชวนให้คิดถึงทางเลือกอย่างการดูแลแบบประคับประคอง (palliative care) ที่นับวันจะสำคัญขึ้นทุกที
การดูแลแบบประคับประคองคือการดูแลรักษาที่เน้น ‘คุณภาพชีวิต’ ของผู้ป่วย ทั้งดูแลอาการเจ็บป่วยทางกายและเยียวยารักษาอาการเจ็บป่วยทางใจ โดยไม่เร่งให้ความตายเกิดขึ้นก่อนธรรมชาติ แต่ก็ไม่ยื้อให้เกิดขึ้นช้าลง เพื่อให้มนุษย์ได้ตายดี ตายอย่างมีคุณภาพ ตายอย่างสมศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์
อย่างไรก็ตาม ถึงครอบครัวในภาพยนตร์อาจต้องการรักษาอาม่าด้วยวิธีนี้ โจทย์ที่ชวนให้คิดต่อคือทำอย่างไรเราจึงจะ ‘เข้าถึง’ การดูแลแบบประคับประคองและเข้าใกล้การตายอย่างมีคุณภาพได้ เพราะแม้ประเทศไทยจะมีหน่วยให้บริการ แต่คนจำนวนมากที่ต้องการยังเข้าไม่ถึงบริการนี้ ด้วยมีข้อจำกัดและอุปสรรคสารพัดในปัจจุบัน
บทความชิ้นนี้จะพาทุกคนเข้าใจการดูแลแบบประคับประคองแบบทะลุปรุโปร่ง ตั้งแต่ความหมายของการดูแลดังกล่าว อุปสรรคทางวัฒนธรรม ตลอดจนข้อจำกัดเชิงโครงสร้างทางนโยบาย การศึกษา และระบบสาธารณสุข
บทเรียนของผู้ดูแล
ปี 2547 แม่ของ แชมป์ (นามสมมติ) ล้มป่วยด้วยโรคหัวใจวาย ตามมาด้วยโรคไตวายระยะสุดท้ายในปีถัดมา ช่วงเวลานั้นแชมป์อธิบายว่าตน “ทำเต็มที่ในฐานะลูก” หมายความว่าเขาทำทุกอย่างเพื่อยื้อให้แม่ของตนรอดชีวิต
“ตอนนั้นยังไม่มีการรักษาโดยดูแลแบบประคับประคอง ช่วงเวลานั้นจึงใช้ชุดประสบการณ์ของลูกที่ดูแลแม่ในฐานะผู้ป่วยติดเตียงเป็นครั้งแรก เรามีวิธีคิดว่าจะสู้ จะทำให้เต็มที่และดูแลอย่างดีที่สุดโดยไม่ได้เข้าใจเรื่องจิตใจเขาเลย” คือข้อความที่แชมป์บอกกับเรา
เมื่ออาการของโรคพัฒนาขึ้น แม่ของแชมป์ต้องแอดมิทเพื่อรักษาตัวในโรงพยาบาล แชมป์จึงรับหน้าที่เฝ้าแม่ในฐานะผู้ดูแลหลัก เขาทำหน้าที่อย่างไม่ขาดตกบกพร่อง แต่ด้วยความที่ไม่มีประสบการณ์ดูแลผู้ป่วยมาก่อน ทุกอย่างจึงไม่ราบรื่นนัก มีการกระทบกระทั่งกัน ทั้งกระทบกับตัวผู้ป่วยและกระทบกันเองในหมู่ญาติพี่น้อง และแน่นอน การดูแลแบบ ‘ทุ่มเต็มที่’ เริ่มทำให้แชมป์เครียด เขาเริ่มคาดหวังให้พี่น้องคนอื่นทุ่มชีวิตเพื่อดูแลแม่เหมือนตนเองบ้าง จนเผลอละเลยความรู้สึกของคนรอบข้างโดยไม่รู้ตัว
“การทุ่มเต็มที่เพื่อดูแม่ทำให้ผมตึงเครียด ผมสนใจแต่แม่และละเลยบริบทรอบข้างจนเริ่มมีปัญหากับพี่น้อง เช่น น้องซื้อขนมมาให้แม่กิน ผมก็ขุ่นเคืองเพราะรู้สึกว่าไม่เหมาะสม หมอสั่งห้าม เพิ่งมาตกผลึกได้ทีหลังว่าเราต่างหากที่ตึงเกินไป” แชมป์กล่าว
แม่ของแชมป์เสียชีวิตหลังแอดมิทที่โรงพยาบาลราว 4 เดือน บทเรียนครั้งนั้นสอนให้แชมป์รู้ว่านอกจากจิตใจและความสุขสบายของแม่จะสำคัญแล้ว จิตใจของผู้ดูแลและคนรอบข้างก็สำคัญไม่แพ้กัน
ปี 2562 แชมป์ได้บทเรียนครั้งที่สองหลังพ่อป่วยเป็นโรคมะเร็งปอด ซึ่งในช่วงชีวิตระยะท้ายของพ่อ เขาและพี่น้องตัดสินใจร่วมกันว่าจะใช้วิธีการดูแลแบบประคับประคองในการรักษา เพื่อให้พ่อได้มีคุณภาพการตายที่ดีที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ นั่นทำให้พ่อของแชมป์ไม่ต้องเผชิญกับความทรมานในวาระท้าย
แชมป์เล่าว่าเมื่อพ่อหายใจไม่ออกหรือรู้สึกเจ็บปวด หมอจะจ่ายยาเพื่อบรรเทาอาการและทำให้พ่อรู้สึกสบายร่างกายมากขึ้น นอกจากนี้ การตัดสินใจใช้วิธีดูแลแบบประคับประคองเปิดโอกาสให้แชมป์และพี่น้องเปิดใจพูดคุยกันเรื่องความตายจนเกิดความเข้าใจกันและกัน จนถนนความสัมพันธ์ที่เคยขรุขระค่อยๆ ดีขึ้น แชมป์เริ่มเครียดน้อยลง รู้จักผ่อนปรนให้กับการกระทำบางอย่างที่เยียวยาจิตใจผู้ป่วยและครอบครัว ตัวอย่างเช่นยอมให้พ่อดื่มน้ำหวานที่พี่น้องซื้อให้ ทั้งที่ตัวเขาเองในอดีตคงยอมไม่ได้เพราะกลัวดื่มแล้วจะเป็นอันตราย
ที่พิเศษยิ่งกว่านั้น คือการดูแลแบบประคับประคองให้โอกาสแชมป์และครอบครัวได้บอกลาและใช้เวลาร่วมกันถึงวินาทีสุดท้ายของพ่อ ในรูปแบบที่ยังสามารถสัมผัส โอบกอด และบอกลากันได้โดยไร้แผงกระจกหรือสายระโยงระยางขวางกั้น
“เมื่อรู้ว่าพ่ออาจจากไปวินาทีไหนก็ได้ ผมจึงนัดลูกหลานให้มาเจอที่โรงพยาบาล พอทุกคนมาถึงก็ยืนล้อมที่เตียงของพ่อ จากนั้นผมก็อ่านคำกล่าวลาให้พ่อฟัง พออ่านเสร็จก็ให้แต่ละคนได้คุยและสั่งเสียพ่อเป็นการส่วนตัว ให้ลูกได้คุยกับพ่อ ให้หลานได้คุยกับอากง โดยผมขอให้โรงพยาบาลไม่เข้ามารบกวนในช่วงเวลานี้ ซึ่งทางโรงพยาบาลก็เข้าใจและอำนวยความสะดวกให้
“หลานผมเอาไปเขียนบนเฟซบุ๊กด้วยนะว่าเขาเข้าใจแล้วว่า ‘Happy Ending’ หน้าตาเป็นอย่างไร” แชมป์เล่าด้วยน้ำเสียงอารมณ์ดี เดาว่าเจ้าตัวคงจะได้สัมผัส ‘จุดจบที่งดงาม’ ร่วมกับพ่อไม่ต่างกัน
Happy Ending อาจไม่ง่าย
ไม่ใช่ทุกคนที่โชคดีแบบพ่อของแชมป์
องค์การอนามัยโลก (WHO) ระบุว่า ในแต่ละปี ประชากรราว 56.8 ล้านคนทั่วโลกอยู่ในภาวะต้องการการดูแลแบบประคับประคอง แต่มีคนประมาณ 14% เท่านั้นที่ต้องการและได้รับการดูแล นั่นหมายความว่าคนจำนวนมากยังเข้าไม่ถึง โดยเฉพาะคนจากประเทศรายได้ต่ำจนถึงรายได้ปานกลาง
ส่วนในประเทศไทย แม้กระทรวงสาธารณสุขจะประกาศให้การดูแลแบบประคับประคองเป็นระบบบริการที่จัดให้ประชาชนอย่างครอบคลุมและมีคุณภาพตั้งแต่ปี 2557 แต่คนไทยจำนวนมากยังตกหล่นและเข้าไม่ถึงการดูแลดังกล่าว
สถิติจากกรมอนามัยบ่งชี้ว่า ในปีงบประมาณ 2566 (ข้อมูล 10 เดือน) มีประชาชนที่ต้องการรับการดูแลแบบประคับประคอง 185,577 คน แต่ผู้ป่วยที่ได้รับบริการดูแลแบบประคับประคองมีเพียง 121,470 คน คิดเป็น 65.4% ดูเผินๆ อาจเป็นเลขที่ไม่เลวนัก แต่ตัวเลขนี้ถูกประเมินว่าอาจต่ำกว่าความจริง เพราะเก็บจำนวนผู้เข้ารับบริการไม่ครบทุกกลุ่มโรค ส่วนจำนวนประชาชนที่ต้องการรับการดูแลแบบประคับประคองถูกประเมินว่าต่ำกว่าความจริงถึง 35 เท่า [1]
ในส่วนของพื้นที่ให้บริการ ปัจจุบัน (2567) มีโรงพยาบาลที่มีหน่วยงานด้านการดูแลแบบประคับประคองประมาณ 2,000 แห่ง และมีสถานชีวาภิบาล (สถานที่ให้การดูแลที่บูรณาการระบบดูแลผู้สูงอายุ ระบบการดูแลระยะยาว และระบบดูแลแบบประคับประคอง) 139 แห่ง [2] ซึ่งในเชิงปริมาณอาจพอครอบคลุม แต่หน่วยให้บริการเหล่านี้มักถูกตั้งคำถามในเชิงคุณภาพอยู่เสมอ
ดูแลแบบประคับประคอง ≠ ปล่อยตาย
การดูแลแบบประคับประคองคืออะไร? WHO นิยามว่าเป็นวิธีการรักษาที่มีเป้าหมายในพัฒนา ‘คุณภาพชีวิต’ ของผู้ป่วยและครอบครัวผ่านการป้องกันและบรรเทาความเจ็บปวด มักเน้นดูแลผู้ป่วยโรคที่ไม่สามารถรักษาให้หายได้ เช่น โรคมะเร็ง โรคไตวายระยะสุดท้าย โรคหัวใจวายระยะสุดท้าย โรคปอดระยะสุดท้าย โรคติดเชื้อระยะสุดท้าย โรคสมองเสื่อม โรงพาร์กินสัน ฯลฯ
กระบวนการนี้ไม่ใช่การปล่อยตาย ไม่ใช่การปล่อยไปตามยถากรรม และไม่ใช่การยอมแพ้ต่อการรักษา หากเป็นกระบวนการรักษาที่ ‘ไม่เร่ง’ แต่ก็ ‘ไม่ยื้อ’ ความตาย
แก่นหลักคือทำอย่างไรก็ได้ให้ผู้ป่วยได้ใช้ชีวิตอย่างสมศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ก่อนตาย ทำอย่างไรก็ได้ให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุด และทำอย่างไรก็ได้ให้ผู้ป่วยมีชีวิตห้วงสุดท้ายที่สุขสบาย โดยเคารพสิทธิของผู้ป่วยและครอบครัวในการรับทราบข้อมูลการเจ็บป่วย ให้สิทธิผู้ป่วยมีส่วนร่วมตัดสินใจเรื่องแนวทางและเป้าหมายของการดูแล
การดูแลแบบประคับประคองไม่จำเป็นต้องเริ่มรักษาตอนร่างกายเดินทางเข้าวาระท้าย ผู้ป่วยโรคร้ายสามารถรับการรักษาแบบประคับประคองได้ตั้งแต่ระยะแรกของการเจ็บป่วยและสามารถรักษาไปพร้อมกับการรักษาเพื่อยืดอายุขัย ฉะนั้น ถ้าผู้ป่วยต้องการทำเคมีบำบัด ฉายแสงรังสี หรือสารพัดวิธีการรักษาเพื่อให้หายจากโรค (curative care) ก็สามารถทำได้พร้อมกับการดูแลแบบประคับประคอง
กล่าวได้ว่าการดูแลแบบประคับประคองไม่ได้ดูแลแค่ ‘ร่างกาย’ ของผู้ป่วย ภิญโญ ศรีวีระชัย แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลแบบประคับประคอง ศูนย์บริรักษ์ โรงพยาบาลศิริราช อธิบายว่าการดูแลประคับประคองแบ่งออกเป็น 4 ด้าน ได้แก่
หนึ่ง ด้านร่างกาย เป็นการดูแลร่างกายให้ผู้ป่วยไม่ทุกข์ทรมานจากอาการที่เกิดจากโรค ผ่านการทำให้หายเหนื่อย หายปวด และหายจากอาการที่รบกวนชีวิตประจำวัน
สอง ด้านจิตใจ ส่วนใหญ่เมื่อพบว่าป่วยเป็นโรคร้ายแรง ผู้ป่วยมักมีอาการซึมเศร้าและวิตกกังวล การดูแลด้านนี้จึงเป็นการดูแลจิตใจโดยใช้วิธีการสื่อสารให้ผู้ป่วยเข้าใจตัวโรคและเข้าใจสภาวะรักษาไม่หาย เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถยอมรับ ผ่านพ้นความเศร้า และวางแผนจุดหมายปลายทางในชีวิต
สาม ด้านสังคม เป็นการดูแลจิตใจของครอบครัวหรือคนใกล้ตัวของผู้ป่วย เพราะเมื่อมีคนป่วยหนักย่อมส่งผลกระทบกับครอบครัวของผู้ป่วยคนนั้น และในท้ายที่สุด สมาชิกครอบครัวคือผู้ที่ต้องสูญเสียบุคคลที่รักไปด้วย
สี่ ด้านจิตวิญญาณ เป็นการดูแลจิตวิญญาณโดยช่วยให้ผู้ป่วยค้นหาความหมายของชีวิต ได้รู้สึกถึงความเป็นมนุษย์ เติมเต็มความเป็นมนุษย์ และได้รู้สึกภาคภูมิใจอะไรบางอย่างในชีวิตก่อนจากไป
ด้านสุดท้ายคือด้านที่ยากที่สุดสำหรับภิญโญ เพราะการรักษาด้านจิตวิญญาณไม่อาจสำเร็จได้จากการถามว่า ‘ชีวิตของคุณมีความหมายอะไร’ แต่ต้องอาศัยการคุยและค้นหาไปพร้อมกับผู้ป่วย บางคนตอบคำถามไม่ได้ทันที ขณะที่บางคนอาจรู้สึกหมดคุณค่าเมื่อรู้ว่าเวลาของตนใกล้หมดลง
เมื่อการดูแลแบบประคับประคองไม่ใช่การปล่อยตาย เราจึงลองถามภิญโญว่าเคยเจอกรณีย้อนแยงอย่างการ ‘ขอให้การุณยฆาต’ บ้างไหม ซึ่งภิญโญตอบว่ามี แต่ผู้ป่วยคนนั้นเปลี่ยนวิธีคิดหลังเข้ารับการดูแลแบบประคับประคอง
“คุณลุงคนหนึ่งเป็นมะเร็งระยะสุดท้ายและเข้าศูนย์ดูแลแบบประคับประคอง ตอนเจอกันครั้งแรกคุณลุงบอกว่า ‘ไม่ไหวแล้ว ทรมาน เจ็บตลอดเวลา ช่วยให้ยาให้ลุงตายได้ไหม’ หมอก็พยายามขอโอกาสจนสุดท้ายดูแลและรักษาจนคุณลุงหายปวด ส่วนคุณลุงเองก็บอกว่าความทรมานบางอย่างหายไป” ภิญโญกล่าว
เมื่อวัฒนธรรมแบบ ‘ไทยๆ’ ปิดกั้น (?) ทางเลือกผู้ป่วย
ในมุมมองของภิญโญ หนึ่งในกำแพงสำคัญที่ทำให้คนไทยเข้าไม่ถึงการรักษาแบบประคับประคอง คือวัฒนธรรมแบบไทยๆ กล่าวคือสังคมไทยมีความเชื่อเรื่องความมงคล-อัปมงคล ห้ามตัดผมวันพุธเพราะเดี๋ยวอัปมงคล ห้ามใส่ชุดดำเยี่ยมคนป่วยเพราะเดี๋ยวอัปมงคล ห้ามใช้หวีหักเพราะเดี๋ยวอัปมงคล และแน่นอน ห้ามพูดถึงเรื่องความตาย เพราะความตายเป็นสิ่งอัปมงคล
ด้วยความที่เป็นหมอประคับประคองและต้องเจอผู้ป่วยวาระท้ายครั้งแล้วครั้งเล่า ภิญโญต้องประสบปัญหาการเลี่ยงไม่พูดถึงความตายอยู่บ่อยๆ เขาเล่าว่าผู้ป่วยและญาติผู้ป่วยบางคนรับไม่ได้หากหมอเริ่มบทสนทนาถึงความตาย บางคนถึงกับเชื่อว่าเป็นการแช่งให้ตายเร็วขึ้น การพูดถึงความตายจึงกลายเป็นเรื่องต้องห้ามไปโดยปริยาย คนจำนวนมากไม่กล้าคุยเรื่องการเสียชีวิตอย่างตรงไปตรงมา แม้แต่หมอบางคนไม่กล้าพูดกับผู้ป่วย ซึ่งภิญโญกล่าวว่าไม่ใช่เรื่องดี เพราะอาจนำมาสู่สถานการณ์ประเภท ‘สายเกินไป’ เช่น สายเกินไปที่จะรับการรักษาแบบประคับประคอง สายเกินไปที่จะช่วยกันวางแผนจัดการความตาย เป็นต้น
อันที่จริงความตายอาจไม่น่ากลัวขนาดนั้น ภิญโญอธิบายว่าในหมู่มนุษย์ที่ใกล้ตาย 80% จากทั้งหมดตายแบบไม่ทรมานและไม่มีอาการรุนแรง พอเข้าช่วงระยะท้าย คนส่วนใหญ่มักมีอาการอ่อนเพลียมากขึ้น หลับนานขึ้น จนสุดท้ายก็หายใจน้อยลงและค่อยๆ จากไป ขณะที่ 20% ที่เหลืออาจมีอาการเจ็บปวดหรือเหนื่อยมากกว่าคนอื่น บางคนอาจมีอาการเพ้อ กระวนกระวาย หรือมีอาการรุนแรงอื่นๆ
หากเราถูกหวยได้เป็นคนส่วนน้อย ภิญโญให้ความเชื่อมั่นว่าหมอด้านดูแลแบบประคับประคองจะ “ทำทุกวิถีทางให้ไม่ปวด” เพราะอาการส่วนใหญ่มักจะควบคุมได้ด้วยยา หรือถ้าจ่ายยาบรรเทาแล้วยังไม่หาย ไม้ตายสุดท้ายของการดูแลแบบประคับประคองคือการให้ยาเพื่อให้หลับ ผู้ป่วยจะได้ไม่รู้สึกเจ็บปวด
กำแพงวัฒนธรรมถัดมาว่าด้วยเรื่องความกตัญญู ภิญโญเล่าว่า บ่อยครั้งลูกหลานจะไม่อยากให้ผู้ป่วยเข้ารับบริการแบบประคับประคอง เนื่องจากไม่อยากให้ผู้ป่วยรู้สึกหดหู่หรือสิ้นหวัง ขณะเดียวกันก็กลัวว่าการไม่ยื้อชีวิตอย่างเต็มที่คือการแสดงออกของคนที่ไม่กตัญญู แม้ผู้ป่วยจะยอมรับความตายและมีเจตนาปฏิเสธการกู้ชีพก็ตาม
ส่วนอีกมิติคือ ศาสนา มิตินี้อาจไม่ใช่กำแพงเสียทีเดียว แต่เป็นความเชื่อที่ส่งผลกับกระบวนการดูแลแบบประคับประคองในประเทศไทยไม่น้อย
การใช้ศาสนาช่วยดูแลประคับประคองไม่เท่ากับการเปิดบทสวดให้ผู้ป่วยฟัง แต่เป็นการรับฟังและทำความเข้าใจความศรัทธาของผู้ป่วย และหยิบความเชื่อนั้นมาปรับใช้เพื่อพัฒนาการดูแลรักษาให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น โดยเฉพาะด้านจิตใจและจิตวิญญาณ แต่จะมีผลต่อการรักษามากน้อยแค่ไหนอาจขึ้นอยู่กับระดับความเข้มข้นของความเชื่อที่แต่ละคนมี
ภิญโญชี้ว่าแทบทุกศาสนาจะมีความเชื่อและคำอธิบายเรื่องความตาย ซึ่งความเชื่อเหล่านั้นมักส่งผลกระทบต่อมุมมองด้านความตายของแต่ละคนเป็นทุนเดิมอยู่แล้ว เช่น บุคคลที่นับถือศรัทธาศาสนาเทวนิยม อย่างคริสต์หรืออิสลาม อาจมีแนวโน้มสงบและไม่กังวลต่อความตายมากกว่า เพราะเชื่อว่าการจากไปคือการได้กลับไปอยู่รวมกับพระเจ้า ขณะที่ศาสนาพุทธสอนถึงนรกสวรรค์ที่ขึ้นอยู่กับแต้มบุญและคุณความดี ซึ่งในทัศนะของภิญโญ สิ่งนี้ทำให้ชาวพุทธจำนวนมากกลัวความตาย
“ศาสนาพุทธบอกว่าถ้าทำตัวไม่ดีจะตกนรก แต่ถ้าทำตัวดีจะขึ้นสวรรค์ แล้วพอถามว่ามั่นใจไหมว่าทำดีมาตลอดและจะได้ขึ้นสวรรค์ ไม่มีผู้ป่วยคนไหนมั่นใจ ทุกคนกลัวมาก ยิ่งใกล้ตายก็ยิ่งกลัวว่าจะไปนรก” ภิญโญกล่าว
อย่างไรก็ดี วิธีคิดเรื่องการปล่อยวางตามหลักพุทธสร้างคุณประโยชน์ต่อการดูแลแบบประคับประคองอยู่บ้าง เพราะคำสอนเรื่องการปล่อยวางเป็นวิธีคิดที่ทำให้จิตใจผู้ป่วยระยะท้ายหลายคนสงบลงได้
พื้นที่แห่งนี้จึงกลายเป็นจุดตัดกันระหว่างศาสนาและวิทยาศาสตร์ทางการแพทย์ไปโดยปริยาย
สารพัดข้อจำกัดเชิงโครงสร้าง: นโยบาย-การศึกษา-ระบบสาธารณสุข
พ้นจากเรื่องความอัปมงคลหรือกำแพงเชิงวัฒนธรรมสารพัด ข้อจำกัดที่ทำให้คนเข้าไม่ถึงระบบการดูแลแบบประคับประคองยังมีอีกหลายมิติ เช่น นโยบาย การศึกษา และระบบสาธารณสุข
นโยบาย
“ในงบประมาณของรัฐบาลปี 2567 มีคีย์เวิร์ด ‘ซอฟต์พาวเวอร์’ ในเอกสารเยอะมาก แต่ไม่มีคำว่า ‘ชีวาภิบาล’ เลย สะท้อนได้ว่ารัฐบาลให้ความสำคัญกับอะไรและไม่ให้ความสำคัญกับอะไร” คือข้อความจาก เอกภพ สิทธิวรรณธนะ คณะกรรมการขับเคลื่อนการดูแลแบบประคับประคอง คณะสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ และหนึ่งในทีมทำงานของ Peaceful Death องค์กรขับเคลื่อนเรื่องสิทธิการตายดี
เอกภพเผยว่า ข้อดีของรัฐบาลปัจจุบันคือการยกให้การดูแลแบบประคับประคองเป็นหนึ่งในประเด็นเสาหลักด้านสุขภาพ และเปิดพื้นที่ให้นักขับเคลื่อนมีโอกาสส่งเสียงโดยตรงต่อศูนย์กลางอำนาจมากขึ้น ซึ่งสิ่งเหล่านี้ทำให้ข้อคิดเห็นด้านการดูแลแบบประคับประคองได้รับความสำคัญกว่าเดิม
อย่างไรก็ตาม เอกภพมองว่ารัฐบาลยังไม่ให้ความสำคัญมากพอ เพราะไม่มีการกันงบไว้ลงทุนด้านชีวาภิบาลในงบประมาณปี 2567 สะท้อนให้เห็นว่ารัฐบาลอาจไม่เข้าใจงานด้านการดูแลแบบประคับประคองอย่างชัดเจน จึงยังคงไร้ความเคลื่อนไหวเพื่อผลักดันแนวปฏิบัติของหน่วยดูแลแบบประคับประคองแต่ละแห่งว่าควรจะเป็นอย่างไร
หากมองในภาพรวมปัจจุบัน นโยบายด้านการดูแลแบบประคับประคองในไทยมีหลักๆ ดังนี้
คณะกรรมการพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service Plan) : มีการตั้งคณะกรรมการซึ่งรวมหมอผู้เชี่ยวชาญเพื่อให้คำแนะนำและข้อเสนอด้านบริการสุขภาพแก่กระทรวงสาธารณสุขโดยตรง ซึ่งในคณะกรรมการมีสาขา ‘ชีวาภิบาล’ อยู่ด้วย
สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ : ผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคองสามารถใช้สิทธิประโยชน์จากสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สิทธิบัตรทอง) เช่น สิทธิเบิกยารักษา เป็นต้น ซึ่งสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ให้สิทธิครอบคลุมการเบิกยาส่วนใหญ่ที่ใช้ในการดูแลแบบประคับประคองอยู่แล้ว
กุฏิชีวาภิบาล : เปลี่ยนวัดให้เป็นศูนย์ดูแลพระสงฆ์อาพาธแบบประคับประคอง โดยที่ สปสช. จ่ายเงินอุดหนุนวัดและพระสงฆ์ในวัดที่มีหน้าที่เป็นผู้ดูแล
ระบบ long-term care : เป็นระบบส่งผู้ดูแลไปดูแลผู้ป่วยติดเตียงถึงบ้าน โดยระหว่างปฏิบัติงานผู้ดูแลสามารถส่งต่อข้อมูลให้โรงพยาบาลเพื่อขอการสนับสนุนได้ เช่น หากผู้ป่วยติดเตียงระยะท้ายมีอาการปวด ก็สามารถขอยาบรรเทาปวดได้
1 จังหวัด 1 ชีวาภิบาล : เป็นนโยบายมุ่งสร้างศูนย์ชีวาภิบาลอย่างน้อย 1 แห่งในทุกจังหวัดทั่วประเทศ ซึ่งเป็นหนึ่งในนโยบาย ‘quick win’ ของรัฐบาลเศรษฐา
เอกภพชี้ว่านโยบายเหล่านี้ไม่เพียงพอต่อการเพิ่มอัตราการเข้าถึงการดูแลแบบประคับประคอง ขณะเดียวกัน เขาตั้งข้อสังเกตว่าภาครัฐยังขาดการติดตามนโยบายด้วย เพราะแม้นโยบายจะเขียนขึ้นอย่างดีแต่การปฏิบัติจริงอาจมีปัญหา เช่น มีนโยบายให้บริการ แต่ไม่มีเจ้าหน้าที่ให้บริการ เพราะบุคลากรที่มีความรู้ด้านประคับประคองยังขาดแคลน
การศึกษา
เมื่ออัตราหมอด้านการดูแลแบบประคับประคองมีน้อย โอกาสที่คนจะได้รักษาก็น้อยตาม ซึ่งสาเหตุที่จำนวนบุคลากรขาดแคลนสัมพันธ์กับระบบการศึกษาในโรงเรียนแพทย์
เอกภพตั้งข้อสังเกตว่า โรงเรียนแพทย์มักปลูกฝังให้รักษาผู้ป่วยให้หายจากโรคหรือรักษาให้อาการดีขึ้น ซึ่งการดูแลแบบประคับประคองอาจขัดกับความเชื่อของหมอหลายคน ขณะเดียวกัน การดูแลแบบประคับประคองยังไม่ถูกบรรจุเป็นหลักสูตรมาตรฐานของหมอและพยาบาลอย่างเป็นทางการ หากอยากฝึกฝนความรู้และทักษะด้านดูแลแบบประคับประคอง หมอต้องเข้าอบรมเพิ่มเติมทั้งเชิงทฤษฎีและปฏิบัติ คล้ายกับการ ‘เทคคอร์ส’ เพิ่มเพื่อเรียนให้เข้าใจ หรือหากต้องการเรียนต่อเฉพาะทางด้านดูแลแบบประคับประคองโดยเฉพาะ หมอจะต้องเรียนต่อ ‘แพทย์เฉพาะทางต่อยอด’ ซึ่งต้องผ่านการเรียนหมอ 6 ปี ผ่านการเรียนเฉพาะทางอีก 3-5 ปี จึงจะสามารถเรียนเฉพาะทางต่อยอดได้ ทำให้ตัวเลขหมอเฉพาะทางต่อยอดด้านนี้จริงๆ ถูกประเมินว่ามีไม่ถึงหลักร้อยคน [3]
ระบบสาธารณสุข
ในมิติสาธารณสุข เอกภพประเมินว่าระบบสาธารณสุขยังขาดการโปรโมตและให้ข้อมูลความรู้ด้านการดูแลแบบประคับประคองแก่ประชาชน ทั้งในแง่ความเข้าใจพื้นฐานและสถานพยาบาลที่ให้บริการ นอกจากนี้ ระบบสาธารณสุขยังขาดการเชื่อมโยงข้อมูลกันระหว่างสถานพยาบาลในระบบด้วย เมื่อขาดการเชื่อมโยงข้อมูลผู้ป่วยจะยิ่งทำให้กลุ่มเสี่ยงที่ควรได้รับการดูแลอยู่นอกสายตาและไม่ได้รับความช่วยเหลืออย่างที่ควร
อย่างไรก็ตาม ข้อถกเถียงเรื่องความคุ้มค่าในการลงทุนของรัฐเพื่อผู้ป่วยระยะท้ายเป็นข้อถกเถียงที่เกิดขึ้นตลอดเมื่อพูดถึงการสนับสนุนการดูแลแบบประคับประคอง โดยเฉพาะเรื่องความคุ้มค่า ที่เรามักเจอคำถามว่าคุ้มเหรอหากต้องลงทุนให้คนใกล้จากไป?
ประเด็นนี้เอกภพอธิบายว่า การดูแลแบบประคับคองเป็นสิทธิมนุษยชนที่รัฐต้องอำนวยความสะดวกให้อยู่แล้ว และการลงทุนเพื่อดูแลผู้ป่วยระยะท้ายอาจสร้างคุ้มค่าต่อรัฐหลายประการ เช่น ลดอัตราการครองเตียง ลดค่าใช้จ่ายของรัฐด้านสุขภาพ เป็นต้น กล่าวคือแม้ไม่มีหน่วยบริการดูแลแบบประคับประคอง ผู้ป่วยระยะท้ายอาจขวนขวายเพื่อรับบริการบางอย่างจากโรงพยาบาลอยู่ดี หมายความว่าผู้ป่วยนั้นๆ อาจจบชีวิตลงบนเตียงในห้องอีอาร์ ห้องไอซียู หรือหอผู้ป่วยใน ซึ่งท้ายที่สุดแล้ว อาจส่งผลต่อโอกาสในการเข้ารับการรักษาของผู้ป่วยประเภทอื่นที่มีโอกาสหายขาดจากโรคร้าย
“หมอที่ไม่รู้จักการดูแลแบบประคับประคองอาจใส่ท่อช่วยหายใจเพื่อยื้อชีวิตผู้ป่วยระยะท้าย จนสุดท้ายผู้ป่วยระยะท้ายก็ครองเตียง เตียงจำนวนหนึ่งก็จะไม่ถูกใช้เพื่อรักษาผู้ป่วยที่จำเป็นต้องรักษาและมีโอกาสหาย ราคาที่รัฐต้องจ่ายส่วนนี้สูงกว่าการให้บริการดูแลแบบประคับประคองเสียอีก” เอกภพระบุ
รัฐควรทำอะไรเพื่อให้คนมีคุณภาพชีวิตระยะท้ายที่ดี
ท่ามกลางอุปสรรคกีดขวางการเข้าถึงการรับบริการดูแลแบบประคับประคองของประชาชน คำถามคือรัฐควรทำอย่างไรให้คนเข้าถึงมากยิ่งขึ้น ในฐานะคนทำงานด้านสิทธิการตายดี เอกภพเสนอทางออกไว้หลายช่องทาง ดังนี้
หนึ่ง รัฐควรทำแคมเปญระดับชาติเพื่อสื่อสารให้ประชาชนเข้าใจการวางแผนการดูแลระยะท้ายล่วงหน้า โดยสอดแทรกเนื้อหาความสำคัญของการดูแลแบบประคับประคอง พร้อมชี้ช่องทางในการรับบริการให้ประชาชนรับรู้ เพื่อให้ผู้ป่วยที่ต้องการสามารถพาตัวเองไปหาหน่วยดูแลแบบประคับประคองและสื่อสารกับหมอได้ง่ายขึ้น
สอง รัฐควรสนับสนุนให้ประชาชนทุกเพศทุกวัยได้เรียนหลักสูตรการดูแลแบบประคับประคองพื้นฐาน ไม่ว่าจะในโรงเรียนผู้สูงอายุ ที่ทำงาน มหาวิทยาลัย หรือโรงเรียนมัธยม เพื่อปลูกฝังให้ทุกคนรู้จักการวางแผนการตายแบบที่สามารถรับมือได้ทั้งในบทบาทผู้ป่วยหรือผู้ดูแล
สาม รัฐควรสนับสนุนให้นักเรียนแพทย์ได้เรียนการดูแลแบบประคับประคองทั้งภาคทฤษฎีและปฏิบัติ พร้อมกับโน้มน้าวให้หมอสนับสนุนการดูแลแบบประคับประคองมากยิ่งขึ้น
สี่ รัฐควรเพิ่มทักษะการดูแลแบบประคับประคองให้บุคลากรทางการแพทย์ โดยอาจสร้างทีมที่เชี่ยวชาญขึ้นโดยเฉพาะ และส่งทีมไปฝึกอบรมบุคลากรทางการแพทย์ในโรงพยาบาลต่างๆ ทั่วประเทศ
ห้า รัฐควรลงทุนเพื่อโครงสร้างที่สนับสนุนผู้ป่วยประคับประคองในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) เพราะเป็นโรงพยาบาลขั้นปฐมภูมิที่มักเจอกับผู้ป่วยระยะท้าย เช่น ลงทุนเพื่อเปิดวอร์ดดูแลแบบประคับประคอง เป็นต้น เมื่อมีวอร์ดเฉพาะด้านนี้ ผู้ป่วยในบริเวณใกล้เคียงก็จะมีที่ปรึกษาใกล้ตัวมากขึ้น
หก รัฐควรสนับสนุนการสร้างอาชีพผู้ดูแล เนื่องจากเป็นอาชีพที่ความต้องการเยอะ แต่ขาดคนทำงานที่มีทักษะ โดยทำได้ผ่านการเปิดคอร์สฝึกอบรมทักษะที่จำเป็น ซึ่งเอกภพมองว่าหากลงทุนดีๆ อาจพัฒนาจนสร้างอาชีพและมูลค่าเศรษฐกิจเชิงการดูแลให้ประเทศได้
เจ็ด รัฐควรต้องสนับสนุนงบประมาณให้การดูแลแบบประคับประคอง โดยอาจโน้มน้าวการแบ่งงบด้วยข้อมูลวิชาการว่าการลงทุนด้านการดูแลแบบประคับประคองคุ้มค่า ลดภาระการคลังในภาพรวม และลดค่าใช้จ่ายในโรงพยาบาล
กฎหมายตายดี
ในหลายประเทศมีกฎหมายว่าด้วยเรื่องความตายโดยเฉพาะ เช่น แคนาดา สก็อตแลนด์ เป็นต้น ซึ่งเอกภพเสนอว่าโมเดลประเทศที่ไทยน่าจะปรับใช้ได้ คือประเทศแคนาดา โดยแคนาดาเริ่มต้นจากการมีกฎหมายที่อนุญาตให้คนลาหยุดเพื่อไปดูแลผู้ป่วยระยะท้ายได้ (compassionate care leave) แต่คนกลับใช้สิทธิลาประเภทนี้น้อยมาก ภาครัฐจึงตั้งทีมวิจัยและค้นพบว่าสาเหตุที่คนลาน้อยเพราะระบบการดูแลแบบประคับประคองยังไม่ครอบคลุมทั่วถึงมากพอ นั่นเป็นจุดเริ่มต้นของการพัฒนาระบบการดูแลแบบประคับประคองในแคนาดา
นอกจากพัฒนาทางการแพทย์ ภาครัฐแคนาดาได้ลงทุนเพื่อสนับสนุนเชิงสังคมโดยการสร้างโปรแกรมอบรมให้ประชาชนเข้าใจการดูแลแบบประคับประคองตามพื้นที่ชุมชน ส่งหมอไปบรรยายตามพื้นที่ต่างๆ รวมถึงสร้างแรงจูงใจให้บริษัทเอกชนสนับสนุนการลาหยุดเพื่อไปดูแลผู้ป่วยระยะท้าย
ท้ายที่สุด แคนาดาพัฒนาเรื่องสิทธิการตายจนประเทศมีกฎหมายการุณยฆาต ซึ่งในตัวบทกฎหมายระบุด้วยว่าระบบการดูแลแบบประคับประคองต้องเข้มแข็งมากพอ ประชาชนจึงสามารถเข้ารับการการุณยฆาตได้
เมื่อกลับมามองประเทศไทย ใช่ว่าเราไม่มีกฎระเบียบเกี่ยวข้องกับการดูแลแบบประคับประคอง เอกภพชี้ว่า จริงๆ เรามีเอกสารนโยบายอยู่แล้ว แต่มักอยู่ในกฎหมายฉบับรองหรือในแนวปฏิบัติ ซึ่งคนทั่วไปจะค้นหาหรือทำความเข้าใจยาก ตัวเขาจึงคิดริเริ่มร่างกฎหมาย ‘พรบ.ตายดี’ ขึ้น
น่าเสียดายที่ร่างกฎหมายยังไม่สำเร็จ เอกภพจึงไม่อาจเผยรายละเอียดทั้งหมดได้ แต่เขาอธิบายคร่าวๆ ว่า พรบ.ตายดี จะพูดถึงขั้นตอนที่นำไปสู่การยุติชีวิตตัวเองด้วยความช่วยเหลือทางการแพทย์ ซึ่งแต่ละขั้นตอนจะต้องผ่านหน่วยการดูแลแบบประคับประคองก่อน เช่น ต้องผ่านการปรึกษากับหมอด้านประคับประคอง ต้องได้ผ่านการดูแลแบบประคับประคองอย่างเต็มที่แล้ว เป็นต้น (ซึ่งต้องออกแบบในตัวบทให้ละเอียดด้วยว่า เมื่อไหร่ถึงกล่าวได้ว่าผ่านการรักษาอย่าง ‘เต็มที่’ แล้ว)
ในส่วนการยุติชีวิตตัวเอง เอกภพชี้ว่าตัวบทกฎหมายจะเขียนชัดเจนว่าใครสามารถทำได้ และจะทำได้ต่อเมื่อหน่วยดูแลแบบประคับประคองครอบคลุมกว่านี้ รวมถึงรัฐต้องลงทุนให้มีหน่วยดูแลแบบประคับประคองที่ประชาชนเข้าถึงเต็มที่เสียก่อน
เมื่อถูกถามร่างกฎหมายเข้าสภาเมื่อไหร่ เอกภพตอบกลับว่าจะพยายามให้ร่างกฎหมายตายดีเข้าสภาภายใน 3 ปี
แต่ต่อให้ได้เข้าสภาฯ ก็ใช่ว่าเราจะได้เห็นกฎหมายนี้สำเร็จใน 3 ปี กว่าประเทศไทยจะมีระบบการดูแลแบบประคับประคองที่มีคุณภาพครอบคลุมทั่วประเทศ กว่าการดูแลแบบประคับประคองจะเข้าถึงง่ายพอๆ กับไปหาหมอเพราะป่วยด้วยไข้หวัด ไม่มีตำราหรือนักวิชาการคนไหนตอบได้ว่าต้องแลกกับระยะเวลานานแค่ไหน
โดยเฉพาะในสังคมที่ความตายยังเป็น ‘เรื่องต้องห้าม’ แบบสังคมไทย
