‘การตายดี’ ต้องมีนโยบายด้วยหรือ?: รู้จักการเตรียมตัวตายและนโยบายประคับประคอง

เมื่อเดือนมิถุนายนที่ผ่านมา ผมมีโอกาสไปประชุมที่เซี่ยงไฮ้เพื่อฟังเรื่องผู้สูงอายุในเมืองจีน ในโครงการความร่วมมือระหว่างมหาวิทยาลัยฮาวาร์ดกับฉางซันเจี่ยว (หรือสามเหลี่ยมแม่น้ำแยงซีเกียงที่ครอบคลุมหลายมณฑล แต่โครงการนี้เน้นการทำงานกับมณฑลเจ้อเจียง)

ระหว่างการประชุม ผมคุยกับนักมานุษยวิทยาอาวุโสจากมหาวิทยาลัยปักกิ่งเกี่ยวกับค่านิยมเรื่องความตายของสังคมจีน เขาเชื่อว่าคนไทยน่าจะมีค่านิยมที่ดี (และถูกต้อง) เกี่ยวกับความตายมากกว่าสังคมจีน เพราะไทยเป็นเมืองพุทธ ซึ่งศาสนาพุทธพูดถึงความตายว่าเป็นเรื่องธรรมดา ไม่ต้องกลัว ส่วนสังคมจีนเชื่อว่าความตายเป็นเรื่องไม่ดี การพูดถึงความตายเป็นเรื่องอัปมงคล เพราะมนุษย์ควรมีชีวิตที่เป็นอมตะ ในขณะที่คนไทยพูดถึงความตายได้สบายมาก ไม่รู้สึกกลัวหรือเห็นเป็นเรื่องอัปมงคล

ผมพยายามบอกเขาว่าอย่าเพิ่งด่วนสรุปว่าสังคมไทยเป็นอย่างที่ว่า แต่พอเขาขยายความก็เห็นประเด็นว่าในประเทศจีนมีประเด็นที่น่าเป็นห่วง ซึ่งอาจเป็นสิ่งที่เกิดขึ้นในประเทศไทยด้วย

การเตรียมตัวตาย

กรณีตัวอย่างที่เราเอามาแลกเปลี่ยนกันคือเรื่องการเตรียมตัวตาย เนื่องจากผมมีโอกาสทำงานกับเครือข่ายที่ทำเรื่อง ‘การตายดี’ ซึ่งมีสารพัดมุม ตั้งแต่เรื่องการดูแลประคับประคองผู้ป่วย ไม่พยายามยื้อชีวิตเมื่อเจ็บป่วยรุนแรงและไม่มีทางรักษาให้หายได้ ไปจนถึงการพัฒนาสุขภาวะทางปัญญาเพื่อให้พร้อมยอมรับความตาย ไม่ว่าจะอยู่ในสภาวะสุขภาพแบบไหน

ตัวอย่างหนึ่งที่ผมเล่าให้นักมานุษยวิทยาอาวุโสจากมหาวิทยาลัยปักกิ่งฟัง คือเรื่องการอบรมการเตรียมตัวตายของมูลนิธิเครือข่ายพุทธิกา ซึ่งผู้เข้ารับการอบรมจะมีโอกาสนอนในโลงศพเพื่อซึมซับความรู้สึกที่เกิดขึ้นจากการนอนในโลง และจัดการกับความรู้สึกเหล่านั้น

ท่านฟังแล้วชอบใจมาก บอกว่าถ้ามาทำที่เมืองจีนคงได้เป็นข่าวใหญ่โตแน่ๆ เพราะเมื่อไม่นานมานี้มีนักวิชาการท่านหนึ่งอยากสื่อสารเรื่องการเตรียมตัวตาย และใช้ตัวเองเป็นสาระสำคัญของการสื่อสารด้วยการประกาศว่าจะนอนในโลงเป็นเวลาหนึ่งชั่วโมง ปรากฏว่านักข่าวมาทำข่าวกันมากมาย แต่ที่น่าสนใจมากคือปฏิกิริยาของภรรยาและลูกๆ ของนักวิชาการท่านนั้น

ภรรยาพยายามขอร้องให้สามีเลิกล้มความคิดที่จะนอนในโลง เพราะจะทำให้อายุสั้น ถือเป็นการแช่งตัวเอง เธอยังไม่อยากเป็นหม้ายโดยไม่จำเป็น และเรื่องแบบนี้ไม่น่าต้องลงทุนเอาชีวิตตัวเองไปแลก ส่วนลูกๆ ของอาจารย์ท่านนั้นถึงกับร้องห่มร้องไห้ตอนที่พ่อนอนอยู่ในโลง เพราะเชื่อว่าพ่อคงต้องทนทุกข์ทรมานมากเหมือนกำลังตกนรกทั้งเป็น

ผมลองไปค้นต่อในอินเทอร์เน็ตเล็กน้อย แล้วพบว่าที่เมืองฉงชิ่งมีร้านทำกิจการงานศพที่เปิดให้คนทั่วไปลองนอนในโลงเป็นเวลาหลายชั่วโมงเพื่อให้ลองเผชิญความตาย ปรากฏว่ากลายเป็นข่าวใหญ่และเกิดการถกเถียงถึงความเหมาะสมของเรื่องนี้กันไม่น้อย แต่ที่แน่ๆ คือมีคนไปทดลองนอน ซึ่งส่วนใหญ่เป็นนักศึกษา มีคนหนึ่งให้สัมภาษณ์ว่าเคยลองนอนในโลงที่ใต้ถุนบ้านแค่ครึ่งชั่วโมง กลัวแทบแย่ คราวนี้มาลองที่ร้านกลับไม่ค่อยกลัว เพราะมีคนคอยแนะนำ โดยทางร้านเปิดเพลงงานศพประกอบไปด้วย

ส่วนชาวเน็ตก็ถกเถียงวิจารณ์กันไปสองทาง มีคนตั้งคำถามว่าการมีประสบการณ์แบบนี้จะช่วยเตรียมตัวในการเผชิญความตายได้จริงหรือ ถ้าอย่างนั้น เมื่อเราเดินเข้าไปในธนาคาร เราก็ต้องรู้สึกเหมือนได้เป็นมหาเศรษฐีสิ (ซึ่งก็ไม่รู้ว่าใช้ตรรกะอะไรในการเปรียบเทียบและสรุปความเช่นนี้)

ที่น่าสนใจคือผมไปเจอการวิจัยในมหาวิทยาลัยที่ไต้หวัน เขาให้นักศึกษาแพทย์และพยาบาลมาทดลองนอนในโลง แล้วประเมินความคิดและความรู้สึกเกี่ยวกับความตาย โดยมีกลุ่มทดลอง (ได้นอนในโลง) กับกลุ่มควบคุม (ไม่ได้นอนในโลงแต่ได้ฟังการบรรยายเรื่องการเตรียมตัวตาย) เขาถามความคิดความรู้สึกทั้งก่อนและหลังมีประสบการณ์นอนในโลง และถามหลังจากนั้นไปอีกหกสัปดาห์ เพื่อดูว่าสิ่งที่เกิดขึ้นจากประสบการณ์นี้มีผลต่อเนื่องยาวนานแค่ไหน (จากการกรอกข้อมูลในแบบสอบถาม ไม่ใช่การสัมภาษณ์) ผลวิจัยพบว่ากลุ่มที่ได้นอนในโลงมีความกลัวความตายน้อยลงอย่างชัดเจน กล่าวคือมีท่าทีกับความตายที่ดีและพร้อมเผชิญความตายมากขึ้น

ย้อนประสบการณ์ทดลองนอนโลงของไทย

ในการฝึกอบรมของมูลนิธิเครือข่ายพุทธิกา มีเรื่องการเผชิญความตายอย่างสงบที่ริเริ่มโดยพระไพศาล วิสาโล ซึ่งนอกจากการบรรยายและกิจกรรมอื่นๆ ก็มีการทดลองนอนในโลงที่ดูเหมือนจะดึงดูดความสนใจของผู้คนที่อยากรู้จักมรณานุสติจำนวนมาก

คุณวรรณา จารุสมบูรณ์ (สุ้ย) ที่ตอนนี้เป็นหัวเรือใหญ่ของกลุ่ม Peaceful Death ที่เน้นการสร้างศักยภาพและระบบในชุมชนเพื่อเพิ่มโอกาสในการตายดีของผู้ป่วยระยะสุดท้าย เล่าให้ฟังว่าทางมูลนิธิเครือข่ายพุทธิกาจัดงานอีเวนต์แห่งปีในชื่องาน Happy Death Day เมื่อ 10-11 มิถุนายน 2560 ตอนนั้นกลุ่ม Peaceful Death ยังอยู่กับมูลนิธิเครือข่ายพุทธิกา งานครั้งนั้นได้รับการตอบรับเยอะมาก มีผู้เข้าร่วม 3,000-4,000 คนต่อวัน หลังจากงานนี้ กลุ่ม Peaceful Death จึงแยกตัวออกมาเป็นองค์กรอิสระเพื่อเน้นทำงานกับผู้ป่วยที่กำลังเผชิญความตาย

การนอนในโลงเป็นกิจกรรมเล็กๆ ในงาน จัดอยู่ในโซน Death exhibition แต่มีคนเข้าคิวยาวมาก แต่ที่งานนี้ประสบความสำเร็จมากกว่าคือได้เครือข่ายคนและองค์กรมาทำเรื่องการตายดีเพิ่มขึ้นอย่างมาก โดยเฉพาะจากสายครีเอทีฟ คนรุ่นใหม่ และนักโฆษณา เพราะเป็นการทำงานร่วมกันของเครือข่าย 20 กว่าองค์กร โดยเริ่มต้นจากเงินศูนย์บาท

หลังงานนี้จึงเกิดไอเดียว่าจะทำนิทรรศการกึ่งเวิร์กชอปแบบขายบัตร คล้ายงานนิทรรศการ ‘บทเรียนในความมืด: Dialogue in the Dark’ แต่พอไปหาสถานที่จัดงานหลายแห่งก็พบข้อจำกัดมากทั้งเรื่องค่าเช่าและการทำการตลาด จึงพับไอเดียไป

สองปีต่อมา มีการรื้อฟื้นไอเดียนี้ขึ้นมาอีกครั้ง แต่ด้วยงบประมาณที่มีอยู่น้อยนิด จึงทำได้กับอินฟลูเอนเซอร์เพียงหนึ่งคน (ตอนแรกออกแบบไว้ห้าคน ครอบคลุมหลากหลายกลุ่มเป้าหมาย) ในปี 2562 จึงเกิด ‘งานศพซ้อมตายกับนิ้วกลม’ นักเขียนชื่อดัง จัดขึ้นที่วัดธาตุทอง จัดเสมือนจริงทุกประการ โดยมีหนึ่งกิจกรรมสำคัญคือมีการซ้อมตายโดยการนอนในโลง พร้อมสร้างบรรยากาศด้วยการออกแบบและจัดแสงแบบจัดเต็ม สร้างความฮือฮาอยู่พักใหญ่ ที่น่าเสียดายคือจัดได้แค่วันละ 2-3 รอบ รับสมัครวันเดียวก็เต็มหมด

คุณวรรณาประเมินว่าพอจะเห็นพลังของงานแล้ว (โดยเฉพาะกับคนรุ่นใหม่) โดยส่วนตัวอยากให้มีคนเอาไปทำต่อ ให้รุ่นน้องๆ เปิดบริษัทและทำเรื่องนี้เป็นธุรกิจเพื่อสังคม แต่สุดท้ายก็ไปต่อไม่ได้เพราะทุกคนงานเต็มมือ น้องกลุ่มที่หมายตาไว้ก็ไปเปิดบริษัทครีเอทีฟและได้รางวัลมากมาย ขณะเดียวกันก็สร้างโปรเจ็กต์เก๋ๆ ไว้สองชิ้น คือ Deadline Always Exists (กลายเป็นไวรัลชั่วข้ามคืน จนเว็บไซต์ล่ม) และนิทรรศการ 30 secs before deadline (บัตรขายหมด)

คุณวรรณาสรุปว่าการเตรียมตัวตายเป็นเรื่องไม่ง่าย ถ้าอยากให้แต่ละคนเข้าใจและทำได้ (แม้อาจารย์จากมหาวิทยาลัยปักกิ่งท่านนั้นจะแอบอิจฉาว่าคงสื่อสารและทำได้ง่ายๆ ในเมืองพุทธแบบเมืองไทย) การได้นอนในโลงก่อนตายจริงคงเป็นเพียงประสบการณ์หนึ่งที่อาจมีผลเมื่อต้องเผชิญความตายจริงๆ หรือไม่ก็ได้ แต่ที่แน่ๆ ยังมีอีกหลายเรื่องที่ต้องทำ

ถ้ามองในภาพรวมของสังคมไทยว่าด้วยเรื่องการเตรียมตัวตาย จะพบว่าการที่คนไทยคนหนึ่งจะเผชิญความตายอย่างไรนั้น กลายเป็นประเด็นเชิงนโยบายแทนที่จะเป็นเรื่องส่วนตัวไปแล้วอย่างไม่น่าเชื่อ โดยเกิดจากความริเริ่มของหลายฝ่าย ทั้งนักวิชาการสาธารณสุขและกลไกรัฐ (อ่านเพิ่มเติมจากบทความเรื่อง ‘เกิด แก่ เจ็บ ตาย’ ในวงจรนโยบายสาธารณะ ที่เคยลงใน 101)

ในแง่การพัฒนาระบบเพื่อไม่ให้เป็นเพียงนโยบายตามวาระรัฐบาล ความพยายามของนักวิชาการ หรือภาคประชาสังคมที่ต้องดิ้นรน ทำตามกำลังใจ กำลังศรัทธา กำลังคน และกำลังทรัพย์ ก็เป็นเรื่องที่น่าลองวิเคราะห์และสรุปบทเรียนเพื่อไปต่ออย่างเป็นระบบ

นโยบายและการสร้างระบบเพื่อให้เกิดการเผชิญความตายอย่างสงบ

นโยบายล่าสุดว่าด้วยการตายดีคือนโยบายชีวาภิบาล ซึ่งหมายถึงการดูแลชีวิตให้ได้พบความตายอย่างสงบ มีที่มาจากวงการสงฆ์ที่อยากเห็นคนทุกคนได้ตายดี ซึ่งรวมไปถึงพระสงฆ์เองที่เผชิญความเจ็บป่วยระยะสุดท้ายที่ยังขาดโอกาสจะได้ตายดี

เนื้อหาของนโยบายตายดีเน้นการทำให้เกิดหน่วยการดูแลให้ผู้ป่วยได้ตายดี โดยเฉพาะผู้ป่วยที่อยู่ในระยะสุดท้าย จุดเน้นคือหน่วยในชุมชน ไม่จำเป็นต้องเป็นโรงพยาบาลซึ่งปกติมักเป็นที่จบชีวิตของผู้ป่วยระยะสุดท้าย ในทางกลับกันก็พบผู้ป่วยหรือครอบครัวจำนวนหนึ่งที่ประสงค์จะออกจากโรงพยาบาลเพื่อกลับไปตายที่บ้าน 

เครื่องมือของนโยบายคือระบบการซื้อบริการของ สปสช. โดยมีสมมติฐานสำคัญว่าหาก สปสช. สามารถหาวิธีจ่ายเงินค่าตอบแทนให้เหมาะสม จะมีกลุ่มต่างๆ (โดยเฉพาะในชุมชน) ลุกขึ้นมาให้บริการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายมากขึ้น เหมือนที่ กลไกการเงินในระบบหลักประกันสุขภาพทั้งสามกองทุนเคยพยายามทำมาก่อน เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าถึงบริการที่จำเป็นโดยไม่ต้องไปรับบริการที่โรงพยาบาลเท่านั้น

คำถามสำคัญคือการดูแลผู้ป่วยในระยะสุดท้ายเพื่อให้ได้พบความตายอย่างสงบนั้น สามารถเกิดขึ้นได้ง่ายๆ ด้วยการหาวิธีจ่ายที่เหมาะสม จนเกิดหน่วยดูแลในชุมชนมากขึ้นกว่าเดิมได้จริงมากน้อยเพียงไร

ไม่ต้องพูดถึงคำถามที่ยากมาก คือจ่ายแบบไหนจึงจะเกิดการดูแลที่ดี และจะมั่นใจได้อย่างไรว่าคนที่ได้รับค่าตอบแทนจะสามารถจัดระบบการดูแลที่ดีได้

แต่เรื่องที่อาจถูกมองข้ามคือ ‘ระบบที่ดี’ สำหรับการช่วยให้ประชาชน (รวมทั้งผู้ป่วยระยะสุดท้าย) ได้ตายดี ควรมีหน้าตาทำนองไหน ควรมีกลไกแบบไหน ทำหน้าที่อะไร เชื่อมต่อกันอย่างไร และมีระบบเอื้ออำนวยสนับสนุนอย่างไรให้ครบทั้งหกองค์ประกอบสำคัญ ที่ผู้คนในระบบสุขภาพมักท่องจำกันว่า 6 Building Blocks of Health System (ระบบบริการ, กำลังคนด้านสุขภาพ, ระบบข้อมูลข่าวสาร, ผลิตภัณฑ์ทางการแพทย์ วัคซีน และเทคโนโลยี, ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ และภาวะผู้นำและธรรมาภิบาล)

ถ้ามองภาพรวมอย่างเป็นระบบจะเห็นอะไร

เริ่มจากคำถามแรกที่สำคัญที่สุดคือ ทำไมสังคมต้องมาพูดหรือพยายามทำนโยบายเกี่ยวกับความตาย ในเมื่อความตายเป็นเรื่องที่ทุกคนต้องพบและหลีกเลี่ยงไม่ได้ แถมยังเลือกหรือบังคับให้เป็นไปอย่างที่ต้องการไม่ได้ด้วย

ถ้าเราตอบคำถามนี้ได้ก็อาจทำให้เราบอกได้คร่าวๆ ว่าถ้าเราทำแล้วได้ผลดี สังคมโดยรวมจะได้อะไรดีๆ เกิดขึ้นบ้าง ซึ่งหากลองลิสต์สิ่งที่เราไม่อยากเห็นเมื่อต้องเผชิญความตาย อาจออกมาทำนองนี้

1. เมื่อต้องเผชิญกับความเจ็บป่วย ก็ไม่อยากตายโดยไม่ได้สู้

2. เมื่อสู้แล้วก็อยากสู้สุดความสามารถ ไม่ต้องยอมแพ้เพียงเพราะไม่มีเงินพอ

3. เมื่อสู้ถึงจุดหนึ่งแล้วเห็นว่าอย่างไรก็ต้องตายแน่ๆ ก็อยากที่จะได้หยุดสู้

4. ไม่อยากมีสายระโยงระยางหรือสู้ไปเรื่อยๆ ทั้งที่ไม่มีโอกาส และตัวเองก็ลุกขึ้นมาบอกให้หยุดไม่ได้แล้ว

5. ไม่อยากเป็นภาระ หากผู้ที่เจ็บป่วยไม่มีทางหายจากโรคแน่ๆ หรือต้องอยู่ในความทุกข์ทรมาน

6. ไม่อยากให้ผู้ป่วย (หรือครอบครัว) ต้องทนทุกข์ทรมานโดยไม่จำเป็น

7. ไม่อยากให้การยื้อความตายกลายมาเป็นภาระทางการเงินการคลังของระบบสุขภาพ หรือลดทอนศักยภาพทางเศรษฐกิจของครอบครัว (ล้มละลายจากการพยายามรักษาทั้งที่ไม่มีโอกาสหายจากโรค)

8. อยากกำหนดหรือควบคุมการตายของตัวเอง

หากลองเอา 8 ข้อที่กล่าวข้างต้นมาทำความเข้าใจ คงพอเห็นความซับซ้อนและความยากลำบากที่จะบอกว่าระบบที่ดีควรทำอย่างไรเพื่อให้เกิดการตายดีในความหมายของทั้ง 8 ข้อนี้เพราะ สิ่งที่อยากเห็นหรือไม่อยากเห็นมาจากผู้คนอย่างน้อย 4 กลุ่ม ได้แก่ (1) ประชาชน ที่ส่วนใหญ่คือคนที่เจ็บป่วยหรือกำลังเข้าใกล้ความตาย ส่วนน้อยคือคนที่อาจยังแข็งแรงอยู่แต่อยากแสดงเจตนารมณ์หรือวางแผนการตายของตัวเอง

(2) ญาติผู้ป่วย ที่กำลังเผชิญความเจ็บป่วยรุนแรงหรือความตาย ซึ่งอาจแบ่งคร่าวๆ เป็นสองกลุ่มย่อย คือกลุ่มที่ไม่มีปัญหาทางการเงินหรือภาระอื่น กับกลุ่มที่มีปัญหาทางการเงินหรือภาระอื่น

(3) บุคลากรสาธารณสุข โดยเฉพาะหมอและพยาบาลที่อยู่ใกล้ชิด รับรู้ความเจ็บป่วยและความเจ็บปวดของผู้ป่วยและญาติ

และกลุ่มสุดท้าย (4) ผู้กำหนดนโยบาย โดยเฉพาะคนที่เป็นห่วงภาระทางการเงินการคลังของระบบสุขภาพ (ที่อาจเป็นใครก็ได้ที่อยู่ในกลไกอำนาจรัฐ และอาจมีมุมมองที่ลึกซึ้งหรือตื้นเขินกับสิ่งที่เรียกว่าภารกิจแห่งรัฐกับความรับผิดและภาระทางการเงินการคลัง)

หลายอย่างที่กลุ่มหนึ่งอยากเห็น อาจไม่ใช่สิ่งที่อีกกลุ่มหนึ่งอยากเห็น โดยเฉพาะความเป็นห่วงเรื่องการเงินการคลังกับความอยากสู้กับความเจ็บป่วย การบอกว่าเราควรมีระบบเพื่อให้เกิดผลเพียงอย่างเดียว (เช่น เปลี่ยนการรักษาเป็นการดูแลแบบประคับประคองเมื่อประเมินความเจ็บป่วยว่าไม่มีหวังแล้ว หรือจำกัดค่าใช้จ่ายสำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้ายว่าต้องไม่เกินจำนวนเท่าใด จึงอาจเป็นการกำหนดสิ่งที่อยากเห็นที่ยากจะได้ความเห็นร่วมหรือเกิดประโยชน์อย่างแท้จริง)

หากอยากให้เกิดนโยบายและระบบที่สามารถช่วยให้ประชาชนได้พบการตายที่ดีคงต้องทำหลายอย่างโดยคำนึงถึงความต้องการของกลุ่มย่อยต่างๆ และความจริงที่ว่าประชาชนแต่ละคน อย่างไรเสียก็ไม่ได้อยู่ในกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งเพียงกลุ่มเดียว อาจจะเปลี่ยนกลุ่มได้ตามสภาวะความเจ็บป่วยและสถานะทางสังคมอื่นๆ และเมื่อตัดสินใจในสภาวะหนึ่งก็อาจเปลี่ยนใจได้ เมื่อสภาวะที่ตัวเองกำลังเผชิญอยู่เปลี่ยนไป และจะยากมากเมื่อเขาอยู่ในสภาวะที่ตัดสินใจไม่ได้แต่ยังมีชีวิตอยู่

เกือบทั้งหมดใน 8 ข้อข้างต้นเป็นความอยาก (หรือไม่อยาก) ที่มักไม่มีการเอามาพูดกันอย่างเปิดเผย แต่มักเข้าใจกันเอาเองว่าไม่ต้องพูด หรือคิดล่วงหน้า ปล่อยให้เป็นไปตามธรรมชาติของสุขภาวะหรือความเจ็บป่วย แต่เมื่อสุขภาวะของประชาชนเปลี่ยนไป ระบบสุขภาพและระบบสังคมก็เปลี่ยนไปก็ต้องคิดกันมากขึ้น ไม่ว่าจะเป็นความแข็งแรงของร่างกาย (ที่มีมากขึ้นตามพัฒนาการของอาหารและปัจจัยเอื้อต่อการมีร่างกายที่แข็งแรงดีขึ้นตามลำดับ), ปัจจัยคุกคามต่อสุขภาพ (ที่มักนำไปสู่การเจ็บป่วยเรื้อรัง),  พัฒนาการของเทคโนโลยีและธุรกิจสุขภาพที่ทำให้เห็นโอกาสของการเข้าถึงเทคโนโลยี  ไปจนถึงค่านิยมว่าด้วยสุขภาพและความตาย ที่ถึงขนาดเชื่อว่าในอนาคตคนอาจเข้าถึงเทคโนโลยีที่ช่วยให้มีสุขภาพดีในแต่ละปีมากกว่าเวลาหนึ่งปีที่เสียไปตามธรรมชาติ

เราทำอะไรกันอยู่บ้าง และมีข้อควรระวังอย่างไร?

นโยบายว่าด้วยความตายที่อยู่ภายใต้ความเข้าใจและความคาดหวังที่แตกต่างหลากหลายอย่างที่วิเคราะห์มานี้ ไม่ใช่ข้อจำกัดของการมีนโยบายหรือการสร้างระบบเพื่อให้ประชาชนได้มีโอกาสตายดี แต่ควรหาทางทำความเข้าใจความซับซ้อนหลากหลายเพื่อทำให้มีนโยบายและระบบที่รอบด้านและมีสมดุลมากขึ้น

หากมองอย่างง่ายๆ อาจแบ่งความพยายามในเรื่องนี้ได้เป็นสองส่วน คือ ‘การเตรียมตัวเพื่อเผชิญความตาย’ กับ ‘การได้ตายดี เมื่อเข้าใกล้ความตาย’ โดยเฉพาะเมื่อเผชิญกับโรคร้ายแรง และชัดเจนว่าหากไม่มองให้เห็นทั้งสองส่วนก็อาจทำให้มีการทุ่มเททรัพยากร (เวลาและกำลังคน) ไปที่ส่วนหลังมากกว่า หรือมองไม่เห็นความคาดหวังของกลุ่มย่อยๆ ซึ่งบางกลุ่มอาจเป็นคนส่วนใหญ่ (ประชาชนที่เผชิญความตายแต่มีฐานะทางเศรษฐกิจไม่ดี ในขณะที่มีเทคโนโลยีให้เลือกใช้ได้แต่มีราคาแพง) ก็อาจกลายเป็นนโยบายที่สร้างความไม่เท่าเทียมหรือทำให้ระบบเสียสมดุลได้ (ทุ่มเทไปที่การเข้าถึงเทคโนโลยีราคาแพงในช่วงท้ายของชีวิตของประชากรกลุ่มที่มีเศรษฐานะไม่สูง)

ผมจึงอยากชวนมาดูนโยบายและระบบที่กำลังพยายามพัฒนาหรือมีอยู่แล้วเป็นตัวอย่างสัก 4 นโยบาย

1. นโยบายและระบบการดูแลประคับประคองสำหรับผู้ป่วยในระยะสุดท้าย ซึ่งน่าจะเป็น ‘ระบบ’ แรกๆ เกี่ยวกับการตายดีที่เกิดขึ้นในระบบสุขภาพไทยราวปี 2532 แม้จะยังไม่มี ‘นโยบาย’ อย่างชัดเจน และเริ่มขึ้นโดยกลุ่มแพทย์ที่เห็นความจำเป็นว่าต้องจัดระบบเพื่อให้มีการใช้ยาเพื่อระงับปวดในผู้ป่วยมะเร็งระยะท้ายๆ ที่ไม่มีโอกาสจัดการกับการแพร่กระจายของมะเร็งได้

ที่ต้องมีระบบนี้มีสาเหตุจากความจริงสองประการคือ หนึ่ง ความไม่รู้หรือไม่สนใจในหมู่บุคลากรสาธารณสุขถึงความสำคัญของการลดปวดที่รุนแรงมาก และสอง เป็นข้อเท็จจริงที่ว่ายาแก้ปวดที่ต้องใช้คือมอร์ฟีนซึ่งเป็นยาเสพติด ต้องมีการควบคุมอย่างใกล้ชิด

หลังจากการสร้างระบบเพื่อผู้ป่วยมะเร็งระยะท้ายก็มีกรณีผู้ป่วยเอดส์ขึ้นมา ซึ่งในช่วงแรกของการระบาดไม่มียารักษา และผู้ป่วยมักตายอย่างทุกข์ทรมาน จนมีการจัดตั้งศูนย์ดูแลผู้ป่วยเอดส์ที่เน้นการดูแลประคับประคองเพื่อให้ผู้ป่วยได้ตายดีมากกว่าถูกทอดทิ้ง หลังจากนั้นจึงขยายไปที่การหาทางให้ผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยที่ต้องเผชิญกับความทุกข์จากความเจ็บป่วยในโรคที่ ‘ไม่มีวันรักษาหายได้’ และการรักษามีผลเพียงชะลอวันตาย (ได้ไม่มาก) แต่มีค่าใช้จ่ายสูง

สิ่งที่ทำกันอย่างเป็นระบบคือการพยายามแปลหนังสือ (เช่น คู่มือขององค์การอนามัยโลก) เขียนหนังสือ และฝึกอบรมแพทย์และพยาบาลให้เข้าใจถึง ‘การดูแลแบบประคับประคอง’ ที่ในเวลานั้นเป็นเรื่องใหม่และทำกันในวงจำกัด ทั้งหมดนี้ไม่มีงบประมาณสนับสนุนจากรัฐ แต่ทำกันในลักษณะจิตอาสาและระดมทรัพยากรใกล้ตัวมาใช้ ทีมงานบางกลุ่มก็ไม่ได้ย่อท้อ มีการจัดตั้งเป็นหน่วยงาน เช่น ศูนย์การุณรักษ์ หน่วยดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายในมหาวิทยาลัยขอนแก่น ที่มีความพยายามขยายแนวร่วมในหมู่เพื่อนร่วมวิชาชีพ

ต่อมาในปี 2553 เกิดเป็นนโยบายที่ริเริ่มจากฝ่ายการเมืองจนกลายเป็นแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (service plan) ใหม่ของกระทรวงสาธารณสุข จากการประเมินโดยองค์การอนามัยโลก ระบบการดูแลประคับประคองของระบบสุขภาพไทยจัดอยู่ในระดับ 4A (สูงสุดคือระดับ 5)

ปัจจุบันมีโรงพยาบาลที่มีหน่วยดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายหรือสามารถให้การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองได้เกือบ 80% ในโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขและโรงเรียนแพทย์ทุกแห่งในประเทศ รวมถึงโรงพยาบาลชุมชนในระดับอำเภอก็มีถึงกว่า 500 แห่ง และมี รพ.สต. ประมาณ 549 แห่งที่เจ้าหน้าที่มีความรู้ สามารถช่วยดูแลผู้ป่วยและช่วยญาติดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่บ้าน  

2. นโยบายทำให้เกิดการขยายตัวของการดูแลประคับประคองเพิ่มจำนวนขึ้นมาก แม้จะมีผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยที่ควรได้รับการดูแลแต่ยังพลาดโอกาสเพราะข้อจำกัดเชิงระบบและความพร้อมของบุคลากรสาธารณสุข สิ่งที่สำคัญมากของบุคลากรคือการเริ่มบทสนทนาที่ยากลำบากกับผู้ป่วยและญาติ ซึ่งโดยปกติมักไม่เป็นผู้มาขอให้ดูแลแบบประคับประคอง อย่างมากก็มาขอกลับไปตายที่บ้าน (โดยเฉพาะครอบครัวยากจนในชนบท)

3. สปสช. เริ่มจ่ายให้กับการดูแลแบบประคับประคอง โดยจ่ายเพิ่มจากกรณีผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลระยะยาวเพราะติดเตียงอยู่แล้ว และเห็นว่าหากไม่มีระบบการจ่ายแบบประคับประคอง อาจเป็นการสร้างภาระแก่ครอบครัวที่มีผู้ป่วยติดเตียงและกับระบบการเงินในภาพรวมโดยไม่จำเป็นได้ 

4. นโยบายชีวาภิบาลที่ริเริ่มในปีที่ผ่านมา ในช่วงรัฐมนตรีสาธารณสุขจากพรรคเพื่อไทย นโยบายนี้ ด้านหนึ่งก็สร้างความหวังให้คนทำงานเรื่องนี้ทั้งในส่วนของระบบบริการภาครัฐกับคนทำงานภาคประชาชน เพราะเน้นเรื่องการดูแลในชุมชนผ่านระบบการจ่ายเงินซื้อบริการของ สปสช.  แต่ในขณะเดียวกันก็สร้างความสับสน เพราะใช้คำว่า ‘ชีวาภิบาล’ ที่มีการใช้มาก่อนในพระสงฆ์ที่อยากเห็นการดูแลพระที่ป่วยระยะสุดท้ายได้รับการดูแลประคับประคองที่ดี และมีการฝึกอบรมพระคิลานุปัฏฐาก (พระอาสาดูแลประคับประคองให้พระด้วยกันเอง) มาก่อนหน้านี้แล้ว แถมยังพยายามชักชวนให้วัดตั้งกุฏิชีวาภิบาล รับดูแลประคับประคองให้คนในชุมชนที่ต้องการการดูแล แล้วมาเบิกเงินตามระบบ สปสช. ซึ่งน่าจะทำให้ผิดจากเป้าหมายแรกของการมีกุฏิชีวาภิบาลในวัด และยังทำให้มีปัญหาว่าวัดที่ดูแลผู้ป่วยประคับประคอง (ไม่ว่าจะเป็นพระหรือฆราวาส) สามารถหรือควรเบิกเงินจาก สปสช. หรือไม่

ที่น่าเสียดายอีกส่วนหนึ่งคือการพลาดโอกาสที่จะสร้างระบบการดูแลที่ควรเป็น ซึ่งต้องเป็นการทำงานร่วมกันระหว่างระบบบริการกับครอบครัว โดยมีหน่วยดูแลในชุมชนเป็นตัวเสริม (ไม่ใช่ตัวหลัก) เพราะหากมีหน่วยการดูแลในชุมชนมากๆ แต่ระบบบริการที่มีแพทย์และพยาบาลไม่เข้าใจเรื่องการดูแลแบบประคับประคอง ก็อาจเป็นการลงทุนที่ขาดโอกาสให้มีการดูแลที่มีคุณภาพได้ จะทำอย่างไรให้ประชาชนมีความมั่นใจ ไม่เกิดความรู้สึกว่านี่เป็นนโยบายที่มุ่งผลักให้ผู้ป่วยระยะสุดท้ายไปตายที่บ้านหรือในชุมชน เพราะระบบบริการไม่ต้องการดูแลหรือไม่สามารถดูแลได้ 

ส่วนการพัฒนาเพื่อให้เกิดความเข้มแข็งของระบบบริการเพื่อเล่นบทการดูแลประคับประคอง โดยทำงานร่วมกับครอบครัวและชุมชนควรเป็นอย่างไร มีหน้าตาเป็นอย่างไร ก็เป็นอีกเรื่องที่อาจหาโอกาสมาขยายความต่อไป แต่หวังว่าผู้เกี่ยวข้องไม่ว่าจะเป็นฝ่ายการเมือง ฝ่ายประจำในกระทรวงสาธารณสุขที่ทำเรื่องนี้มานาน และ สปสช. ที่เป็นฝ่ายถือเงิน จะร่วมกันออกแบบเพื่อทำให้เกิดการลงทุนและการทำงานประสานเชื่อมโยงของทุกฝ่ายมากขึ้น ให้มากไปกว่าการเพิ่มจำนวนของหน่วยดูแลประคับประคองในชุมชน (หรือในวัด) เพียงอย่างเดียว

การแสดงเจตจำนงไม่ยื้อชีวิต

การแสดงเจตจำนงที่จะไม่ยื้อชีวิตเป็นนโยบายที่น่าสนใจ เกิดขึ้นในประเทศไทยพร้อมกับการออก พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติในปี 2550 ซึ่งมาพร้อมกับการมีคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติที่มีนายกรัฐมนตรีเป็นประธาน มีสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติในฐานะองค์การมหาชนเป็นฝ่ายเลขานุการ โดยในมาตรา 12 ของ พ.ร.บ. ดังกล่าว ระบุว่าให้ประชาชนสามารถเขียนพินัยกรรมชีวิตเพื่อแสดงเจตนารมณ์ที่จะไม่ขอให้มีการดูแลที่เข้าข่ายยื้อชีวิตได้ โดยมุ่งหวังว่าจะเป็นเครื่องมือให้บุคลากรสาธารณสุขที่เกี่ยวข้อง เคารพและปฏิบัติตามเจตนารณ์ของผู้เขียนพินัยกรรมนั้น

ในช่วงแรก เกิดคำถามและการวิพากษ์วิจารณ์จากฝ่ายวิชาชีพ โดยเฉพาะแพทย์ที่มีหน้าที่โดยตรงในการสั่งการรักษาพยาบาลผู้ป่วย ที่มองว่าการออกกฎหมายแบบนี้เป็นการก้าวก่ายการทำหน้าที่ในฐานะแพทย์ที่มีความรับผิดชอบและตัดสินใจแทนผู้ที่กำลังอยู่ในความทุกข์ทรมานจากความเจ็บป่วย ทั้งยังอาจเป็นการตัดโอกาสของผู้ป่วยที่จะได้รับการดูแลที่ดี เพราะความเจ็บป่วยของแต่ละคนในแต่ละเวลาก็แตกต่างกัน และการทำบางอย่างที่ผู้ป่วยระบุว่าไม่อยากได้ (เช่น การเจาะคอหรือการใส่ท่อช่วยหายใจ) อาจเป็นสิ่งสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยรอดชีวิตได้

สุดท้ายข้อโต้แย้งทั้งหลายก็ตกไป ไม่อาจนำไปสู่การแก้มาตราดังกล่าวได้ ด้วยถือว่าเป็นส่วนหนึ่งที่ประชาชนสามารถใช้สิทธิของตนเองได้ และแพทย์ที่เกี่ยวข้องก็ไม่มีความผิดหากทำตามประสงค์ของผู้ป่วยตามที่ระบุไว้ แม้ในความเป็นจริงอาจเปิดให้มีการตีความได้อีกมากว่าอะไรคือสิ่งที่ผู้ป่วยระบุไว้ และในทางปฏิบัติ แพทย์ก็อาจใช้เป็นโอกาสในการทำสิ่งที่แพทย์เห็นว่าสมควรได้ โดยไม่ถือว่าละเมิดสิทธิของผู้ป่วยที่เขียนพินัยกรรมชีวิตไว้แล้ว อย่างไรก็ตามยังไม่เคยเกิดกรณีการใช้สิทธิหรือการโต้แย้งสิทธิในเรื่องนี้ ที่สำคัญกว่าคือมีผู้มาใช้สิทธิตามมาตราดังกล่าวน้อยมาก และก็ยังไม่มีแนวปฏิบัติที่ชัดเจนเพื่อให้แพทย์หรือโรงพยาบาลรับรู้และเคารพต่อเนื้อหาในพินัยกรรม

เมื่อปี 2566 มีข้อเสนอให้แก้ไขหรือเพิ่มเติมในประเด็นดังกล่าว ด้วยการใช้การวางแผนการดูแลล่วงหน้า (advance care plan – ACP) ซึ่งเป็นแนวคิดที่ใช้กันในหลายประเทศ แต่อาจมีรายละเอียดแตกต่างกัน และให้ประชาชนสามารถไปแสดงความจำนงขอความรู้ คำแนะนำ รวมทั้งเขียน ACP ได้ในโรงพยาบาลทุกแห่งทั่วประเทศ (ประเทศสิงคโปร์) และถือเป็นเอกสารที่โรงพยาบาลทุกแห่งจะต้องรับรู้และปฏิบัติตาม ไม่ใช่เฉพาะโรงพยาบาลที่ประชาชนไปเขียน ACP ไว้เท่านั้น

ส่วนในเมืองไทย แม้จะมีการพูดถึงเรื่องนี้และมีโรงพยาบาลจำนวนหนึ่งเปิดให้ประชาชนไปเขียน ACP ได้ แต่ก็ยังไม่ได้เป็นนโยบายที่ชัดเจน ในขณะที่สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติก็ถือว่าเป็นการแสดงเจตนารมรณ์ตามมาตรา 12 แห่ง พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ แม้จะไม่ได้มีการลงไปจัดระบบหรือช่วยเหลือประชาชนอย่างเป็นระบบ คงปล่อยให้เป็นการใช้สิทธิโดยแต่ละบุคคล เช่นที่ทำมาแล้วกับการทำพินัยกรรมชีวิต หลังประกาศใช้ พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติในปี 2550

การเคลื่อนไหวของภาคประชาสังคมเพื่อสร้างค่านิยมและความรู้ความสามารถในการเผชิญความตายและการเตรียมตัวตายอย่างสงบในคนไทย ซึ่งน่าจะเริ่มอย่างจริงจังจากการสนับสนุนของ สสส. แม้ในหลายส่วนอาจได้เริ่มทำกันมาก่อน โดยความริเริ่มของผู้นำในภาคประชาสังคมทั้งฝ่ายสงฆ์และฆราวาส ผู้ที่มีบทบาทชัดเจนคือพระอาจารย์ไพศาล วิสาโล ที่เริ่มจากกิจกรรมของกลุ่มพุทธิกา ที่ตั้งขึ้นมาตั้งแต่ปี 2542 มีนักวิชาการตั้งข้อสังเกตว่าการถกเถียงเรื่องควรตายอย่างไร เริ่มจากกรณีการมรณภาพของพุทธทาสภิกขุ ที่ท่านพูดไว้ก่อนมรณภาพว่าไม่ต้องหอบสังขารหนีความตาย แต่เมื่อถึงเวลาก็มีผู้หวังดีหอบร่างท่านที่ไม่ได้สติจากเส้นเลือดสมองแตกเพื่อมา ‘รักษา’ ในกรุงเทพฯ โดยมีความหวังว่าท่านจะ ‘ฟื้นคืนมา’

ไม่ว่าจะเริ่มจากเหตุการณ์ใดที่จุดประกายให้ถกเถียงหรือพูดถึงเรื่องการตายในวงกว้างของสังคมไทย ดูเหมือนเป้าหมายของการเคลื่อนไหวหรือพูดถึงความตายหรือการตายดีโดยภาคประชาสังคม ดูจะมีเป้าหมายสำคัญอย่างน้อยสองประการที่เกี่ยวพันกัน ประการแรกคืออยากเห็นชาวบ้านมีมรณานุสติ รู้ว่าอย่างไรเราก็ต้องตายในที่สุด และความตายเกิดได้ทุกที่ทุกเวลา แม้จะดำรงชีวิตไม่ประมาทแต่ก็ไม่ได้แปลว่าจะหนีพ้นความตาย 

ส่วนประการที่สองคืออยากให้ผู้ที่กำลังจะตายสามารถเผชิญความตายอย่างสงบ ซึ่งก็มีการตีความต่างๆ นานาว่าควรเป็นอย่างไรและจะทำให้เกิดขึ้นได้อย่างไร คนรอบข้างต้องช่วยอย่างไร เพราะสำหรับคนส่วนใหญ่ การตายดีไม่ใช่เรื่องที่จะทำได้เอง โดยเฉพาะเมื่อเรามีระบบสำคัญที่จะช่วยให้ ‘ไม่ตาย’ ที่ ‘ดีขึ้นเรื่อยๆ’ สิ่งหนึ่งที่มักถูกนำมาพูดถึงเกี่ยวกับการได้ตายดีจึงมักเป็นเรื่องความหวังภายใต้ระบบบริการที่มีความสามารถยืดความตายได้มากขึ้น

เป็นที่น่าสังเกตว่าการเคลื่อนไหวของภาคประชาสังคมจำนวนหนึ่งมักพยายามเชื่อมโยงกับนโยบาย คือการให้ประชาชนมีโอกาสแสดงเจตจำนงว่าเมื่อถึงเวลาใกล้ตาย อยากได้รับการดูแลจากระบบบริการสุขภาพมากน้อยแค่ไหน และอีกนโยบายหนึ่งคือการอยากเห็นระบบการดูแลประคับประคองหรือผู้ป่วยระยะสุดท้ายขยายตัวและมีคุณภาพ เพื่อให้ประชาชนที่มีเจตจำนงไม่ยื้อความตายมีทางเลือกที่จะมีคุณภาพชีวิตในช่วงท้ายที่มีคุณภาพตามสมควร

แต่ทั้งนี้ ยังไม่มีการพูดถึงนโยบายการุณยฆาต ซึ่งอาจมาจากคำสอนในศาสนาพุทธที่พูดถึงการจบชีวิตตนเอง (ฆ่าตัวตาย) ว่าเป็นบาป ดังนั้นผู้ที่เลือกการรักษาแบบประคับประคองก็ไม่มีสิทธิที่จะเร่งการจบชีวิตในบั้นปลาย ความสามารถในการเผชิญความตายอย่างสงบจึงอาจเป็นศักยภาพสำคัญที่อาจต้องพัฒนาและอาจไม่สามารถเกิดขึ้นได้โดยไม่ได้มีการตระหนักหรือฝึกปฏิบัติ (ที่ไม่ใช่แค่การลงไปทดลองนอนในโลงเท่านั้น) มาเป็นลำดับ 

ภาคประชาสังคมส่วนหนึ่งเชื่อว่าการเตรียมตัวตายหรือการตายดี เป็นเรื่องที่น่าจะนำมาสร้างความตื่นตัวและความสามารถในการพัฒนาจิตวิญญาณ หรือที่ใน พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติใช้คำว่า ‘สุขภาวะทางปัญญา’ แม้เป้าหมายหรือผลที่เกิดจากการพัฒนาจิตวิญญาณ จะส่งผลต่อสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่มากกว่าการเข้าใจความตาย และความสามารถในการเผชิญความตายอย่างสงบจนสามารถพบการตายดีในที่สุด

ปัญหาท้าทายเชิงนโยบาย หรือมีแค่เรื่องค่านิยม

เพียง 4 ตัวอย่างนโยบายที่ยกมาข้างต้น เราอาจมองเห็นความท้าทายที่อยู่ข้างหน้า ในขณะเดียวกันก็มองเห็นความจำเป็นที่จะต้องคิด คุย และทำเรื่องนี้อย่างจริงจัง โดยเฉพาะในสภาวะที่สังคมไทยกลายเป็นสังคมสูงอายุมากว่า 20 ปีแล้ว และกำลังจะกลายเป็นสังคมสูงอายุสุดยอด (super aged society) ในเวลาไม่เกิน 20 ปีข้างหน้า

มีนโยบายพื้นฐานที่สำคัญมากและทำให้หลายประเทศหันมามองระบบสุขภาพไทยด้วยความอิจฉา (ล่าสุดก็ยังพูดถึงในนิตยสารดิอิคอนอมิสต์ที่มีผู้อ่านมากมาย) คือการที่เราสามารถสร้างหลักประกันสุขภาพให้กับประชาชนทั่วประเทศผ่านระบบหลักประกันสุขภาพสามระบบ โดยมีระบบที่รู้จักกันว่า ‘ระบบบัตรทอง’ เป็นระบบที่มีผลต่อประชาชนมากที่สุด มีรูปธรรมคือบรรดานโยบายที่ออกมาจากกลไกที่เรียกกันสั้นๆ ว่า สปสช.

ความท้าทายว่าด้วยค่านิยมอาจเป็นอะไรที่พูดอีกก็ถูกอีก แต่อาจต้องการการทำความเข้าใจว่าหมายถึงอะไรและเกิดขึ้นมาอย่างไร เพราะไม่ว่านักวิชาการจีนจะเห็นความพร้อมของสังคมไทยมากกว่าสังคมจีนอย่างไร  แต่คนไทยด้วยกันเองคงเห็นตรงกันว่าไม่มีใครอยากตาย และแม้เราจะเป็นเมืองพุทธ หลายอย่างที่เป็นคำสอนหรือการปฏิบัติที่สำคัญและเป็นประโยชน์ต่อการดำเนินชีวิตที่มีคุณภาพก็ยังไม่มีการนำไปศึกษาหรือปฏิบัติอยู่มากมาย

เพราะฉะนั้นความจริงที่ต้องยอมรับกันคือจิตวิทยาว่าด้วยการกลัวตาย และความพยายามในการหนีความตาย เป็นสัญชาตญาณพื้นฐานของมนุษย์ที่คำสอนใดๆ น่าจะเอาชนะได้ยาก (ในทางทฤษฎีจะบอกว่าเราต้องพัฒนาปัญญาเพื่อเอาชนะสัญชาตญาณพื้นฐาน หรือที่พูดกันว่าพัฒนาสมองส่วนหน้ามาเอาชนะสมองส่วนท้าย หรือบางคนอาจจะอ้างอิงง่ายกว่านั้นว่าเป็นการฝึกการคิดแบบ system 2 เพื่อให้รู้ทันและสามารถทำงานทดแทน system 1 โดยไม่ต้องพยายามมาก) หากจะหวังเพียงให้สถาบันทางศาสนา (พุทธ) ทำหน้าที่สร้างค่านิยมที่ถูกต้องเกี่ยวกับความตายก็อาจเป็นการมองที่ง่ายเกินไป 

อย่างไรก็ตาม สมควรพูดไว้ในที่นี้ว่าในฐานะที่ผมไม่ได้ศึกษาคำสอนในศาสนาอื่นมากเท่าที่ควร แต่เชื่อว่าการรู้จักดำเนินชีวิตที่ดีเพื่อให้ได้พบการตายที่ดีเป็นส่วนหนึ่งของคำสอนในทุกศาสนาหลัก เท่าที่ผู้เขียนได้มีโอกาสเรียนรู้ ครั้งหนึ่งได้ไปร่วมพิธีทางศาสนาคริสต์ของพ่อเพื่อน บาทหลวงที่มาประกอบพิธีเทศน์เรื่องการเตรียมตัวตาย และระบุว่าพระเจ้าสอนเรื่องนี้ไว้แต่ดูเหมือนผู้คนจะหลงลืมหรือไม่ใส่ใจ  

ข้อสรุปส่วนตัวว่าด้วยความเป็นเมืองพุทธกับความพร้อมที่จะยอมรับหรือสามารถเผชิญความตายอย่างสงบจึงน่าจะออกมาทำนองว่า แม้จะมีคำสอนในทุกศาสนาที่พูดถึงการเตรียมตัวตายไว้อย่างชัดเจนในคำสอนที่เป็นตัวอักษร แต่หากไม่นำมาสู่การปฏิบัติ ก็คงยากที่จะเข้าไปเป็นส่วนหนึ่งของการคิดและการดำเนินชีวิต ส่วนการนำไปสู่การปฏิบัติจะยกให้เป็นหน้าที่ของสถาบันทางศาสนาเป็นหลักก็คงยากที่จะเกิดผลอย่างที่ต้องการ ด้วยสารพัดปัจจัยที่เปลี่ยนแปลงไปตามสังคมที่อาจมองเป็นการครอบงำมากกว่า (ไม่ว่าศาสนาใดก็เผชิญความท้าทายนี้)

มาตรา 12 ใน พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติที่นำเสนอเรื่องนี้ในมุมของสิทธิพื้นฐานหรือการพูดถึงเรื่องการตายดี เพื่อลดความทุกข์และความยากลำบากของผู้ป่วยหรือญาติ ล้วนเป็นโอกาสที่จะนำไปสู่การทำให้ผู้คนในสังคมได้ทำความเข้าใจและรู้จักกับความตายว่าแท้จริงเป็นเช่นไร สมควรพยายามหนีหรือควรพัฒนาความพร้อมที่จะเผชิญหน้าอย่างไรดี

ในบทความได้พูดถึงนโยบาย สปสช. ว่าด้วยการส่งเสริมการตายดีที่เรียกว่า ‘นโยบายชีวาภิบาล’ แต่หากมองในภาพรวม สปสช. เผชิญความท้าทายในการทำนโยบายเพื่อยื้อความตายมากกว่ามาก และล้วนเป็นนโยบายที่สร้างความย้อนแย้ง (หากไม่มีการจัดการที่ดี)

พูดง่ายๆ (และน่าจะง่ายเกินไป) ก็ว่านโยบายเกือบทั้งหมดของ สปสช. เป็นนโยบายที่สร้างค่านิยมให้ผู้คนเชื่อว่าศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ที่สำคัญอย่างหนึ่งคือการสามารถหนีความตายได้ ด้วยการเข้าถึงบริการสุขภาพ มีโอกาสได้รับการรักษาพยาบาลอย่างมีคุณภาพ ถ้ามีเทคโนโลยีใหม่ๆ ที่พิสูจน์แล้วว่ามีประโยชน์ ระบบก็ควรทำให้ประชาชนสามารถเข้าถึงได้ จึงจะถือว่าเป็นระบบที่ดี

แต่ความจริงมีอยู่ว่าระบบหลักประกันสุขภาพที่ดี (ไม่ว่าจะเป็นของประเทศใด) แม้ด้านหนึ่งจะเป็นการรับรองสิทธิขั้นพื้นฐานของประชาชน (สร้างความเป็นธรรม) แต่ก็มีหน้าที่สร้างสมดุลของการใช้เงินให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุด โดยไม่ทำให้กลายเป็นระบบที่ไร้คุณภาพ และสมดุลที่ว่าก็ไม่ได้มีเพียงการทำให้ระบบสามารถจัดการกับบริการสำคัญในช่วงท้ายของชีวิตเท่านั้น เพราะระบบหลักประกันที่ดีต้องสร้างค่านิยมและบริการที่สร้างสุขภาพ ลดการพึ่งพิงระบบบริการหรือเทคโนโลยีโดยไม่จำเป็น ไม่ว่าจะเป็นในช่วงใดของชีวิต

การทำให้เกิดสมดุลระหว่างสามเป้าหมายนี้ทำได้หลายแบบ และแต่ละประเทศก็มีความพยายามและจุดเน้นที่แตกต่างกัน สำหรับประเทศไทยมีรายละเอียดมากมายที่สมควรถูกนำมาวิเคราะห์และสังเคราะห์เป็นนโยบาย (และบทเรียนสำหรับทั้งประเทศเราเองและประเทศอื่นๆ) เพื่อสร้างความยั่งยืนของระบบ แต่อาจต้องเป็นซีรีส์ยาวในอนาคต

แต่ภายใต้สังคมสูงอายุ โจทย์ท้าทายระบบสุขภาพโดยเฉพาะระบบบริการ (ไม่ว่าจะมีระบบหลักประกันสุขภาพอยู่ด้วยหรือไม่) คือการดูแลผู้สูงอายุควรเป็นอย่างไร ภายใต้หลักการสำคัญสามประการคือ เคารพในสิทธิ เคารพในความเป็นมนุษย์ และเคารพในการตัดสินใจ โดยมีเป้าหมายใหญ่อีกสามข้อ คือมีอายุยืนและมีคุณภาพชีวิตที่ดี ไม่เป็นภาระกับตัวเองและผู้ใกล้ชิด และไม่เป็นภาระกับสังคมมากจนเกินไป

แน่นอนว่าเป้าหมายใหญ่สามข้อต้องมีการดำเนินการจากอีกหลายภาคส่วน แต่สำหรับส่วนของระบบบริการเองมีคำถามยากก็คือควรมีระบบและรูปธรรมการดูแลแบบไหน จึงจะทำให้ประชาชนมีสุขภาพดีตลอดช่วงชีวิต (จะได้มีสุขภาพดี ไม่เจ็บป่วยจนต้องกลายเป็นภาระมากเกินไปเมื่อสูงวัย) กับควรใช้เทคโนโลยีหรือทรัพยากรอื่นๆ มากน้อยแค่ไหนเพียงไร เมื่ออายุมากขึ้น เจ็บป่วยรุนแรง หรืออยู่ในช่วงท้ายของชีวิต เช่น  การฟอกเลือดเมื่อเกิดภาวะไตวาย (ที่สามารถยืดอายุได้ แต่เป็นช่วงชีวิตที่น่าจะจัดว่ามีคุณภาพต่ำ) หรือการใช้ยามะเร็งราคาแพงที่อาจมีผลเพียงการชะลอการขยายตัวหรือแพร่กระจาย ไม่อาจทำให้หมดไปหรือหายได้ ซึ่งเหล่านี้ล้วนต้องใช้ทรัพยากรไม่น้อยแต่อาจได้ประโยชน์น้อยในเชิงคุณภาพชีวิต

คำตอบที่ชัดเจนคือถ้ามีวิธีการดูแลรักษาที่มีการพิสูจน์ว่าเกิดประโยชน์ แม้เพียงแค่ยืดชีวิตก็ควรทำให้มีขึ้น เพื่อไม่ให้เป็นการทำลายโอกาสของคนที่พบปัญหา แต่หากอยู่ในระบบหลักประกันสุขภาพที่เป็นระบบ แบ่งปันความเสี่ยงหรือใช้เงินจากรัฐหรือภาษีอากรก็อาจมีคำถามว่าหากเอาเงินไปใช้กับบางเรื่อง จะลดโอกาสของบางกลุ่มประชากรที่อาจสร้างประโยชน์ส่วนร่วมได้มากกว่าหรือไม่ และเมื่อพูดถึงประโยชน์ส่วนรวม ผู้สูงอายุและผู้ป่วยระยะสุดท้ายก็อาจถูกจัดว่ามีประโยชน์น้อยมากที่สุด

โจทย์ของระบบสุขภาพที่คำนึงถึงการกระจายทรัพยากรที่มีจำกัดเพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดจึงมีมากกว่าเพียงแค่ว่าควรมีระบบบริการสำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้ายอย่างไร แต่ไปถึงว่าควรมีระบบการดูแลผู้ป่วยในกลุ่มโรคที่อาจไม่มีวันหายขาดอย่างไร 

พูดง่ายๆ คือการลงทุนทรัพยากรและการใช้เทคโนโลยีเพื่อการรักษาโรคแต่ละชนิดที่เกิดกับแต่ละกลุ่มประชากร ควรมีขีดจำกัดหรือไม่อย่างไร และหากการทำให้เกิดระบบการดูแลในระยะสุดท้ายจะมีส่วนช่วยทั้งลดความทุกข์ทรมานและลดภาระทั้งของครอบครัวและของสังคมโดยรวม ควรจัดระบบแบบไหนจึงจะเป็นการเคารพต่อความเป็นมนุษย์และทำให้เกิดคุณภาพชีวิตที่แท้จริง

ระบบสุขภาพไทยที่มีหัวใจสำคัญคือระบบหลักประกันถ้วนหน้าที่ได้รับการชื่นชมไปทั่วโลก อย่างไรเสียก็หนีไม่พ้นต้องตอบโจทย์ยากๆ เหล่านี้ ซึ่งตอบไม่ได้ง่ายๆ 

การตัดสินใจลงทุนเพื่อให้เกิดระบบชีวาภิบาลหรือการดูแลประคับประคอง แม้จะถือเป็นการตัดสินใจเชิงนโยบายที่มองไปในอนาคตและไม่ง่ายมากที่จะทำให้เกิดผล จึงเป็นเพียงหนึ่งในโจทย์ท้าทายระบบสุขภาพที่อยู่ในสังคมสูงอายุที่มีอีกหลายโจทย์ที่ต้องช่วยกันหาคำตอบ

ที่แน่ๆ คือถ้าอาศัยวิธีคิดวิธีทำแบบเดิมๆ ก็อาจทำให้ระบบสุขภาพไทยเสื่อมลง

สรุป

คงเช่นเดียวกับเรื่อง ‘การเกิด’ ที่นโยบายมีผลต่อจำนวนและคุณภาพของเด็กเกิดใหม่ เรื่องที่มีเป้าหมายใหญ่กว่าคือศักยภาพในการพัฒนาประเทศ นโยบายเกี่ยวกับการตายก็มีความสำคัญ เพื่อให้ประชากรสูงอายุมีคุณภาพชีวิตที่ดี ในขณะเดียวกันก็เพื่อให้ประเทศมีศักยภาพในการพัฒนาที่มากขึ้น

ในขณะที่นโยบายเกี่ยวกับการเกิด ต้องกลับหลังหันจากการพยายามคุมการเกิด มาเป็นการส่งเสริมการเกิดในเวลาเพียงไม่กี่สิบปี นโยบายเกี่ยวกับการตายอาจสามารถดำเนินการอย่างมีสมดุลได้ดีขึ้น ด้วยการเน้นที่การเตรียมตัวตาย ผ่านการวางแผนหรือแสดงเจตจำนงอย่างรู้เท่าทัน และยอมรับว่าการตายเป็นเรื่องที่ไม่จำเป็นต้องวิ่งหนีสุดชีวิต กับเมื่อต้องเผชิญความตายก็เข้าใจดีพอที่จะไม่ยื้อชีวิตสุดความสามารถ หรือเรียกร้องว่าเป็นสิทธิที่จะได้เข้าถึงโอกาสที่จะได้ยืดชีวิต แต่เป็นโอกาสที่จะได้ตายดี

การจัดระบบเพื่อให้ประชาชนและผู้ป่วยรวมถึงญาติได้มีโอกาสเข้าถึงบริการ อาจไม่ยากเท่าการทำความเข้าใจทั้งกับสังคมวงกว้างหรือแม้กระทั่งในหมู่บุคลากรสาธารณสุขเองที่เป็นตัวกลางสำคัญ สร้างความมั่นใจว่านโยบายหรือระบบดังกล่าวเกิดขึ้น และแสดงบทบาทด้วยความเคารพในความเป็นมนุษย์ สอดคล้องกับธรรมชาติที่ความตายเป็นเรื่องที่ไม่อาจหลีกเลี่ยงได้ ไม่ได้เป็นไปเพราะอยากประหยัดทรัพยากร ความเข้าใจและความสามารถในการพาผู้เกี่ยวข้องเข้าสู่การทำความเข้าใจกับความตาย การเตรียมตัวตาย รวมทั้งการเผชิญกับความตายเมื่อถึงเวลาจึงเป็นส่วนสำคัญยิ่ง

หากการชักชวนผู้คนให้หันมาทดลองตายด้วยการนอนโลง หรือการใช้ความได้เปรียบของสถาบันทางศาสนา จะมีส่วนช่วยไม่มากก็น้อยก็ย่อมเป็นเรื่องที่น่ายินดี แต่ที่แน่ๆ คือมีเรื่องต้องช่วยกันมากกว่านี้ ไม่ว่าจะเป็นในแง่กิจกรรมหรือการมีส่วนร่วมจากทุกภาคส่วนของสังคม

เพราะแม้จะรู้ว่าการตายอย่างไรก็หลีกไม่พ้น แต่ก็ไม่มีใครอยากตาย หรือพร้อมจะตายง่ายๆ

____

ขอขอบคุณผู้ให้ข้อมูลในการเขียนบทความชิ้นนี้

ผศ.พญ.ป​ฐ​มพร​ ศิร​ประภา​ศิริ สำนักงานปลัดกระทรวง​สาธารณสุข

พญ.เดือนเพ็ญ ห่อรัตนาเรือง นายแพทย์เชี่ยวชาญ สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี

นศพ.พิวัฒน์ ศุภวิทยา ชั้นปีที่ 3 คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล หลักสูตรแพทยศาสตรบัณฑิต – การจัดการมหาบัณฑิต

คุณวรรณา จารุสมบูรณ์  ผู้ก่อตั้งและผู้จัดการมูลนิธิชุมชนกรุณา (Peaceful Death)

สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ สาธารณสุข ตายดี ประคับประคอง ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย