เราเชื่อกันว่า ‘เกิด แก่ เจ็บ ตาย’ เป็นสี่เรื่องธรรมชาติที่ไม่อาจหลีกเลี่ยงได้ในชีวิตคนคนหนึ่ง ส่วนคนอเมริกันเชื่อว่า มีอยู่สองอย่างที่หลีกเลี่ยงไม่ได้คือภาษีและความตาย แม้จะต่างกัน แต่มีอยู่อย่างหนึ่งที่เหมือนกันคือความตาย
เมื่อปลายเดือนตุลาคมที่ผ่านมา สถาบันเอเชียศึกษา จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัยจัดพูดคุยเรื่องสังคมสูงอายุในเอเชีย มี รศ.ดร.ภาวิกา ศรีรัตนบัลล์ เป็นหัวเรือใหญ่ เน้นคุยเรื่องความตายที่เปลี่ยนไปในสังคมสมัยใหม่ โดยเฉพาะในสังคมที่ผู้คนอายุยืนขึ้นเรื่อยๆ และในระดับนโยบายก็ ‘เป็นห่วง’ เรื่องการกลายเป็นสังคมสูงอายุ
การประชุมนี้ได้แรงบันดาลใจจากหนังเรื่อง Plan 75 ที่พูดถึงนโยบายที่พยายามลดจำนวนผู้สูงอายุด้วยการสร้างระบบให้ผู้สูงอายุเลือกจบชีวิตตนเองเมื่ออายุ 75 ปีขึ้นไปแล้ว ผู้จัดเรียกนโยบายที่เกี่ยวข้องกับการตายว่า necropolitics
ผมมีโอกาสไปกล่าวปาฐกถาเปิดงาน ซึ่งขณะเตรียมประเด็นไปพูดก็พบว่าความจริงแล้วไม่ใช่แค่เรื่องความตายเท่านั้นที่มีนโยบายเข้ามารองรับ แต่ทั้งสี่เรื่องที่เราเคยเชื่อว่าเป็นเรื่องที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ นโยบายสาธารณะของเกือบทุกประเทศก็เข้ามาพยายามทำให้เป็นเรื่องที่หลีกเลี่ยงได้ หรืออย่างน้อยก็ชะลอได้ ยกเว้นก็แต่เรื่องการตายที่ดูเหมือนนโยบายจะออกมาทำนองว่าอยากให้ตายด้วยความสงบ หรือไม่ต้องทนทุกข์ทรมานก่อนตาย ‘มากจนเกินไป’ เพราะการชะลอการตายในบางเงื่อนไขก็นำไปสู่การทุกข์ทรมาน ‘มากจนเกินไป’ ทั้งกับผู้ที่กำลังจะตายและผู้คนรอบข้างที่มีความรักความผูกพัน ซึ่งรู้สึกว่าตัวเองต้อง ‘รับผิดชอบ’ กับความตายนั้น ไม่ว่าจะเป็นญาติสนิทหรือแพทย์ผู้รักษา ไปถึงบุคลากรด้านสุขภาพสาขาอื่น ในบทความนี้จึงอยากเขียนถึงนโยบายที่เกี่ยวข้องกับการเกิด แก่ เจ็บ ตาย
ย้อนนโยบาย ‘เกิด แก่ เจ็บ ตาย’
ถ้าจะย้อนตามลำดับการเกิดนโยบายว่าด้วยการ ‘เกิด แก่ เจ็บ ตาย’ น่าจะสรุปได้ว่ามนุษย์ (หรือในที่นี้อาจพูดให้แคบลงได้ว่า ‘รัฐ’ เพราะเรากำลังจะเน้นเรื่องนโยบาย) ไม่ได้เริ่มด้วยนโยบายเกี่ยวกับการเกิด แต่เริ่มที่นโยบายเกี่ยวกับการเจ็บ (ป่วย) ก่อน แน่นอนว่ารัฐไม่ใช่คนกลุ่มแรกที่พยายามป้องกันหรือชะลอโอกาสการเจ็บป่วย แต่เป็นกลุ่มคนที่มีบทบาทเป็นที่ปรึกษาหรือให้การดูแลเมื่อผู้คนเกิดการเจ็บป่วยขึ้น (อาจยังไม่ถึงกับเป็นอาชีพหารายได้) แน่นอนว่าเป้าหมายในช่วงแรกไม่ได้อยู่ที่การป้องกัน แต่อยู่ที่การทำให้หายจากการเจ็บป่วย ซึ่งแปลว่าป้องกันไม่ให้ถึงแก่ความตายด้วย ต่อมาเมื่อวิทยาศาสตร์ก้าวหน้าขึ้น การจัดการกับความเจ็บ (ป่วย) ก็ซับซ้อนขึ้น
จนเมื่อรัฐก้าวเข้ามามีบทบาทมากขึ้นเพื่อทำให้ผู้คนจำนวนมากไม่ต้องตายจากการเจ็บป่วยหรือป้องกันไม่ให้เจ็บป่วย เรื่องความเจ็บป่วยจึงขึ้นอยู่กับนโยบายของรัฐมากขึ้นเรื่อยๆ จนอาจกล่าวได้ว่าความเจ็บป่วยไม่ใช่กระบวนการตามธรรมชาติอีกต่อไป (ยกเว้นเราจะบอกว่าการมีนโยบายแห่งรัฐเกิดขึ้นก็ถือเป็นกระบวนการธรรมชาติอีกแบบหนึ่ง อย่างที่คุณยูวัล ผู้เขียนเซเปียนส์พูดไว้ว่าทุกอย่างล้วนเป็นธรรมชาติ เพราะเราไม่อาจแยกสิ่งที่เกิดจากการทำงานของสิ่งมีชีวิตต่างๆ ออกจากการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นตามมาได้ แล้วทำไมต้องมาแยกสิ่งที่เกิดจากความรู้ เทคโนโลยี หรือแม้กระทั่งนโยบายสารพัดของรัฐบาลต่างๆ ด้วย – อันหลังผมเพิ่มเอง ไม่เคยได้ยินว่าคุณยูวัลพูดไว้ที่ไหน)
กรณีของไทย เป็นที่ยอมรับกันว่าการเข้าถึงการรักษาพยาบาลอย่างเป็นระบบโดยการแพทย์ไทยเกิดขึ้นในราชสำนักก่อน ในขณะที่ประชาชนทั่วไปอาศัยแพทย์ไทยที่ทำหน้าที่ภายใต้กลไกตลาด (ที่น่าจะไม่เอาเปรียบกันเหมือนในปัจจุบัน) รัฐไม่ได้เข้ามาเล่นบทส่งเสริมหรือควบคุมมาตรฐาน แต่นโยบายของรัฐที่ว่าด้วยการเจ็บ (ป่วย) นั้นเกิดขึ้นและมีผลกระทบต่อชีวิตผู้คนจำนวนมากขึ้นเรื่อยๆ เมื่อเริ่มนำเอาการแพทย์ตะวันตกเข้ามา รวมถึงมีการสร้างสถาบันและกลไกที่ทำให้เทคโนโลยีจากตะวันตกไปถึงประชาชนในพื้นที่ต่างๆ ได้มากขึ้น ผ่านการตั้งโรงพยาบาลแห่งแรกที่ศิริราช และการจัดตั้งสุขศาลาเพื่อให้บริการปลูกฝีและทำคลอดทั้งในเมืองและชนบท ใครที่สนใจคงหาอ่านได้จากประวัติศาสตร์ระบบสาธารณสุขไทยที่มีการเขียนออกมาหลายเวอร์ชัน ให้รายละเอียดแตกต่างกันไปบ้าง
แต่สิ่งที่น่าสนใจในประเด็นเกิด แก่ เจ็บ ตาย คือการพัฒนาระบบบริการสาธารณสุขภายใต้การเกิดขึ้นของเทคโนโลยี และวิธีมองปัญหาสุขภาพแบบตะวันตกที่สร้างผลกระทบไม่เฉพาะแต่เรื่องการเจ็บ (ป่วย) เท่านั้น แต่ส่งผลต่อการตายด้วย (แม้จะยังถกเถียงกันได้ว่าการที่แต่ละประเทศสามารถลดการตายได้จนทำให้ต้องมาเป็นห่วงเรื่องสังคมสูงอายุกันทุกวันนี้ มีกี่เปอร์เซ็นต์ที่เป็นผลมาจากความก้าวหน้าและการทำงานของเทคโนโลยีและระบบสาธารณสุข และอีกกี่เปอร์เซ็นต์ที่เป็นผลมาจากการพัฒนาด้านสุขาภิบาล อาหาร และสิ่งแวดล้อม)
อีกส่วนหนึ่งที่สำคัญคือเรื่องการเกิด เพราะความพยายามในระยะแรกๆ ของเกือบทุกประเทศคือการลดการตายจากการตั้งครรภ์ทั้งแม่และลูก ที่เคยมีชื่อเรียกกันว่านโยบาย ‘ลูกเกิดรอด แม่ปลอดภัย’ ส่วนการแก่ช้าลงที่แปลว่าผู้สูงอายุทำอะไรได้มากขึ้นเมื่อเทียบกับสมัยก่อนในช่วงอายุเดียวกัน คงถกเถียงกันได้อีกเช่นกันว่าจริงมากน้อยเพียงไร แต่ถ้าดูจากสิ่งที่นักเศรษฐศาสตร์เรียกว่า productivity gain ก็ชัดเจนว่าประเทศที่ผู้คน ‘มีสุขภาพดี’ (วัดจากตัวชี้วัดที่ยอมรับกันทั่วไป เช่น อัตราทารกตาย อัตรามารดาตาย อายุคาดเฉลี่ย ฯลฯ) จะมีผลตอบแทนด้านเศรษฐกิจสูงกว่า
ที่พูดถึงเรื่องนี้ เพราะแม้โยบายด้านระบบสุขภาพจะมีผลต่อการเกิด แต่ที่จริงกลับไม่ใช่การลดการเกิด แต่กลับเป็นการเพิ่มจำนวนประชากร ซึ่งในเวลาต่อมาก็กลายเป็นประเด็นสำคัญที่ทำให้รัฐเข้ามามีนโยบาย ‘ควบคุมการเกิด’
คงไม่ต้องขยายความให้มาก เพราะผลกระทบที่เกิดขึ้นกับประเทศไทยหรือประเทศอื่นๆ ที่มีนโยบายควบคุมการเพิ่มของประชากร (ผ่านการควบคุมการเกิด) ล้วนเห็นผลชะงัดในแง่การลดจำนวนการเกิด จนถึงขั้นกลายเป็นบูมเมอแรงที่ทำให้ต้องกลับมาหาทางเพิ่มจำนวนการเกิดเป็นที่วุ่นวายในเวลาเพียงใช้นโยบาย (ที่ได้ผล) ไปแล้วไม่ถึงครึ่งศตวรรษ ซึ่งขึ้นกับรูปธรรมของนโยบายและความเอาจริงเอาจังของนโยบายด้วย อย่างประเทศจีนที่ถึงกับมีนโยบายให้แต่ละบ้านมีลูกคนเดียว ถ้าอยากมีมากกว่าหนึ่งคนก็ผ่อนปรนได้ แต่จะไม่ได้รับการช่วยเหลือจากรัฐ เวลาผ่านไปไม่นานจีนก็ต้องมาส่งเสริมการเกิดอีก (ซึ่งยากกว่ามาก) ในขณะที่ประเทศไทยใช้นโยบายส่งเสริมด้วยการให้เข้าถึงเทคโนโลยีการคุมกำเนิดฟรี (ผ่านทั้งระบบบริการรัฐ ภาคเอกชน และสาธารณประโยชน์) ซึ่งก็ได้ผล ขนาดผ่านไปไม่ถึง 20 ปีก็ต้องมาพิจารณาว่าควรเลิกแจกฟรีได้แล้วไหม เพราะความต้องการของประชาชนและความพร้อมจ่ายมีสูงมาก
มีเรื่องเล็กๆ ที่ผมไม่เคยเข้าใจจนทุกวันนี้คือในแง่เศรษฐกิจภาพรวม การมีคนเกิดน้อยลงนั้นดีกับเศรษฐกิจอย่างไร (อย่างน้อยก็ดีในมุมของคนที่เสนอแนวคิดเงินปันผลจากนโยบายประชากร (population dividend)) เพราะสมัยนั้นผมจำได้ว่ามีการคำนวณผลประโยชน์ที่ได้จากการหลีกเลี่ยงการเกิด ที่เรียกว่าผลตอบแทนทางการเงินจากการหลีกเลี่ยงการเกิด (economic return on birth averted) มีตัวเลขเป็นยอดเงินว่าเราได้ประโยชน์เท่าไหร่หากสามารถป้องกันการเกิดได้หนึ่งคน
ตอนนั้นผมแอบถามตัวเองว่านักเศรษฐศาสตร์นี่แปลกดีนะ ด้านหนึ่งก็บอกว่าทรัพยากรมนุษย์มีความสำคัญ ถ้าตายก่อนวัยอันควร ถือเป็นการสูญเสียทางเศรษฐกิจ (พวกเราเอามาใช้คำนวณเพื่อบอกผู้มีอำนาจว่าถ้าทำโครงการนี้โน้นนั้นแล้วลดการป่วยการตายได้เท่านั้นเท่านี้ แปลว่าเราได้กำไรเท่านั้นเท่านี้ และส่วนใหญ่จะออกมาทำนองว่าได้มากกว่าเสียเพราะชีวิตคนมีค่า) แต่พอเป็นเรื่องการคุมกำเนิดกลับบอกว่าถ้า ‘คนไม่เกิด’ ก็เป็นประโยชน์เหมือนกัน คิดเป็นเงินก็ได้ สรุปว่าสำหรับนักเศรษฐศาสตร์บอกว่าไม่เกิดได้ก็ดี (ตอนนั้น) แต่ตอนนี้ไม่รู้ยังเชื่อกันแบบนี้อีกหรือเปล่า เพราะนโยบายกระตุ้นการเกิดมาแรงกว่าแน่ เดาว่าคงมีใครคำนวณค่าเสียโอกาสที่หายไปจากการที่ไม่มีคนเกิดใหม่หนึ่งคน ซึ่งถ้าพูดถึงวิธีที่นักเศรษฐศาสตร์หาทางบอกว่าอะไรดีหรือไม่ดีเมื่อพิจารณาจากมุมของการเกิดและการตายแล้ว คงมีเรื่องให้คุยกันอีกมาก ดังนั้นจึงขอข้ามไปก่อนนะครับ
มาถึงนโยบายว่าด้วยการตาย
หากพูดถึงนโยบายที่มีผลต่อการเกิดและการเจ็บซึ่งออกมาทำนองว่ากระทบค่านิยมและทางเลือกของผู้คน (มากน้อยแตกต่างกันตามแต่บริบทประเทศ) อาจพูดให้แรงๆ ได้ว่านโยบายเหล่านี้เริ่มจากความหวังดี แต่ถ้าไม่ระวังให้ดีอาจกลายเป็นความหวังดีที่กลายเป็นความหวังร้ายได้ ซึ่งอาจเป็นธรรมชาติของนโยบายสาธารณะทุกเรื่องก็ว่าได้ โดยเฉพาะในโลกที่ซับซ้อนที่มีธรรมชาติสำคัญข้อหนึ่งคือผลกระทบที่คาดไม่ถึง (unintended consequences)
เราลองมาดูเรื่องนโยบายว่าด้วยการตายว่าจะเข้าข่ายผลที่ไม่ได้คาดหมายอย่างไรหรือไม่นะครับ ผมลองประมวลดูจากประสบการณ์ตัวเองว่าสิ่งที่เป็นแนวคิดและมาตรการว่าด้วยความตาย มีอะไรบ้างที่น่าจะเข้าข่ายนโยบายสาธารณะ
ขอแวะตรงนี้ เพื่อคิดดังๆ ให้ฟังนะครับ
ผมเชื่อว่าการเปลี่ยนแปลงในสังคมมาจากหลายทาง ไม่ได้มาจากนโยบายของรัฐเพียงอย่างเดียว ถ้าเราเชื่อเรื่องทฤษฎีวิวัฒนาการของชาร์ลส์ ดาร์วิน นั่นเป็นตัวอย่างสุดโต่งหนึ่งว่าด้วยการเปลี่ยนแปลงที่ค่อยๆ เกิดขึ้นตามธรรมชาติ (ซึ่งหมายถึงแรงกดดันที่มีต่อสัตว์แต่ละสปีชีส์) แม้จะมีข้อถกเถียงกันว่าวิวัฒนาการค่อยเป็นค่อยไปหรือเกิดสิ่งที่เรียกว่า ‘การผ่าเหล่าขนาดใหญ่’ (large scale mutation) เป็นระยะๆ
ถ้ามองจากอีกปลายหนึ่ง การเปลี่ยนแปลงเกิดจากการกระทำของมนุษย์ที่สามารถทำอะไรได้ในขนาดใหญ่ (large scale interventions) ซึ่งรูปธรรมคือการมีนโยบาย (ข้อตกลง กติกา กฎหมาย มาตรการจูงใจ ฯลฯ) ตัวอย่างที่ชัดที่สุด (ในเชิงลบ) คือสงครามขนาดใหญ่ที่เรียกกันว่าสงครามโลก
และที่อาจมีพลังไม่แพ้กันหรืออาจจะมากกว่าในโลกที่พลังการควบคุมกำกับของรัฐน่าจะลดน้อยลงไปเรื่อยๆ คือการกระทำที่เกิดจากเทคโนโลยี ซึ่งต่อเนื่องเชื่อมโยงกับการกระทำจากการค้าขายติดต่อหรือการกระทำจากบริษัทธุรกิจ โดยเฉพาะธุรกิจข้ามชาติ ถ้าจะเรียกรวมๆ ก็ว่ากระบวนการโลกาภิวัตน์ ฟากธุรกิจซึ่งก็อาจจะอาศัยแรงหนุนจากอำนาจรัฐ อย่างกรณีบริษัทอินเดียตะวันออกแห่งประเทศอังกฤษที่เป็นกลไกสำคัญนำไปสู่การยึดครองอินเดียโดยประเทศอังกฤษ
ที่พูดมาทั้งหมด อาจฟังดูใหญ่และกว้าง แต่สำหรับผมการที่กระบวนการเกิด แก่ เจ็บ ตาย มีผลจากการกระทำของมนุษย์มากขึ้นเรื่อยๆ ไม่อาจสรุปว่ามาจาก ‘นโยบาย(ของรัฐ)’ เพียงอย่างเดียว ดีไม่ดี นโยบายอาจกลายเป็นสิ่งที่มาหลังสุด แต่อาจมีพลังเปลี่ยนแปลงมากที่สุดด้วยซ้ำ
ที่พูดเช่นนี้ เพราะการเกิด แก่ เจ็บ ตาย เป็นเรื่องใกล้ตัว ใครๆ ก็มีโอกาสพบ ไม่ทางตรงก็ทางอ้อม และการที่ทั้งหมดเป็นกระบวนการใกล้ตัว ไม่มีใครหลีกเลี่ยงได้ (อาจมีคนบอกว่าการเจ็บนั้นพอจะหลีกเลี่ยงได้ คือแก่แล้วตายเลย โดยไม่เคยเจ็บป่วย เพราะดูแลร่างกายมาเป็นอย่างดีก็อีกกรณี) เพราะฉะนั้นความพยายามที่จะลดความทุกข์ทรมานหรือชะลอกระบวนการทั้งสี่นี้จึงน่าจะเกิดได้จากหลายมุม ในขณะเดียวกันรัฐก็ไม่น่าจะอยากทำเรื่องยากๆ อย่างการเข้าไปขัดขวางกระบวนการที่เป็นสัจธรรมของชีวิตขนาดนั้น นอกจากมีโอกาสที่จะได้รับความสำเร็จหรือเป็นที่พอใจและอยากได้ของประชาชน
เรื่องความตายน่าจะมีธรรมชาติเช่นนั้น คือทั้งเป็นเรื่องยากซับซ้อน มองต่างมุมได้มาก และยากที่จะทำให้สังคมเห็นคล้อยตามกันไปทางใดทางหนึ่ง มาตรการหรือความพยายามที่จะจัดการกับความตายจำนวนไม่น้อย จึงมักไม่ได้เริ่มจากรัฐหรืออาจถึงขั้นที่รัฐพร้อมจะปล่อยให้เป็นไปตามธรรมชาติมากกว่าเข้าไปกำหนดว่าควรเป็นอย่างไร
ถ้าเริ่มต้นที่มาตรา 12 ในพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติที่เปิดโอกาสให้ประชาชนสามารถแสดงเจตนาที่จะไม่รับการรักษาพยาบาลที่เข้าข่ายยืดชีวิต แต่ไม่อาจฟื้นคืนมามีชีวิตได้ดังเดิม (ก่อนจะเจ็บป่วยจนไม่สามารถตัดสินใจได้ แต่เข้าข่ายที่ระบบคิดว่าสามารถดูแลเพื่อยืดชีวิต หรืออาจถึงขั้นฟื้นคืนสติได้) ก็น่าจะชัดว่าเป็นเรื่องที่รัฐคงพยายามหลีกเลี่ยงที่จะมีนโยบาย เพราะขนาดเปิดให้เป็นทางเลือก (โดยสมัครใจ) ของฝ่ายประชาชน ก็ยังมีความเห็นต่างและแรงต่อต้านจากฝ่ายระบบสาธารณสุขที่มีหน้าที่ต้องดูแลสุขภาพผู้ป่วยว่าเป็นการทำให้เกิดการเผชิญหน้าและ ‘บังคับ’ ผู้ประกอบวิชาชีพ ซึ่งสมควรจะมีโอกาสเลือกทำในสิ่งที่ตัวเองเชื่อว่าถูกต้อง และน่าจะเป็นความเห็นที่มีน้ำหนัก เมื่อพิจารณาถึง ‘ความรู้ทางวิชาการ’ แม้จะยอมรับว่ามี ‘ความจริงของชีวิตผู้ป่วย’ ที่ตนเองอาจไม่รู้
แต่เมื่อเป็นกฎหมายก็แปลว่ารัฐมีเจตนาจะให้ประชาชนมีทางเลือก และผู้ประกอบวิชาชีพก็ต้องทำตามเจตนาของประชาชน จึงเท่ากับว่ารัฐก้าวล่วงเข้ามามีบทบาทต่อการกำหนดเงื่อนไขของการตาย
อีกตัวอย่างที่น่าสนใจมาจากการพัฒนาทางเทคโนโลยีที่พยายามชะลอกระบวนการแก่ (ซึ่งย่อมหมายถึงการชะลอการตาย) ที่มีการประกาศกันว่าต่อไปนี้อย่างน้อยทุก 25 ปี คนที่มีปัญญาจ่ายจะสามารถรับเทคโนโลยีเพื่อ ‘เพิ่ม’ หรือ ‘คง’ ความแข็งแรงของร่างกายไปได้อีกอย่างน้อย 10 ปี (คิดเลขแบบง่ายๆ ก็แปลว่าถ้าทำได้แค่ให้แข็งแรงเท่าเดิมก็จะแก่หรือตายช้าไป 10 ปีในทุก 25 ปี แปลอีกทีก็คือไม่มีวันหนีความแก่หรือความตายได้ แต่อายุอาจยืนยาว (อย่างมีคุณภาพพอสมควรได้ทุก 25 ปี แต่ถ้าตัวเลขสองตัวนี้เปลี่ยนไปก็จะเป็นอีกเรื่องหนึ่ง ว่าเราอาจคาดหวังให้มีชีวิตอมตะอย่างที่จิ๋นซีฮ่องเต้เคยอยากได้ จนกลายเป็นตำนานการอพยพไปตั้งรกรากกลายเป็นชนเผ่าไอนุของญี่ปุ่น)
เรื่องแบบนี้คงยากที่จะกลายมาเป็นนโยบายสาธารณะ แต่ก็อาจเกิดขึ้นได้เพราะแรงขับเคลื่อนทางธุรกิจ และโอกาสที่จะทำธุรกิจ (กับคนที่มีเงินมาก ขนาดอยากขึ้นจรวดไปดูวิวนอกโลก) ก็น่าจะเป็นแรงผลักสำคัญ
มีหลายมาตรการที่เข้าไปยุ่งเกี่ยวกับความตายซึ่งไม่ได้ริเริ่มโดยรัฐ แต่มาจากคนที่ต้องจัดการกับคนที่ใกล้ตายหรือต้องตายเห็นปัญหาของกระบวนการตายที่ซับซ้อนมากขึ้นเรื่อยๆ โดยเฉพาะเมื่อมีเทคโนโลยีและระบบเข้ามา ทำให้กระบวนการตาย เต็มไปด้วยส่วนผสมที่ซับซ้อนของความหวัง ความรัก ความกลัว ความเป็นห่วง และความรู้สึกผิด
ผู้คนที่ยุ่งเกี่ยวหรือมีประสบการณ์กับกระบวนการก่อนตายของผู้ที่เกี่ยวข้องอาจเป็นคนไข้ ญาติ หรือคนรู้จักกัน ล้วนมีความคิดและอยากเห็นกระบวนการตายที่ทุกข์ทรมานโดยไม่จำเป็นน้อยที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ แม้บ่อยครั้งการทำมาตรการบางอย่างจะหมายถึงการดับความหวัง (ที่ดูจะมีอยู่ไม่น้อยภายใต้ความเชื่อว่าด้วยความสามารถของเทคโนโลยีสมัยใหม่ ว่าจะช่วยยืดเวลาที่มีคุณภาพหรือเอาชนะความตายได้) และผู้คนเหล่านี้ก็คาดหวังให้ทุกคนในสังคมมีโอกาสที่จะพบการตายที่มีคุณภาพ จึงพยายามผลักดันให้เกิดนโยบายต่างๆ
นอกเหนือจากนโยบายอย่างมาตรา 12 ใน พ.ร.บ.สุขภาพฯ ที่กล่าวมาข้างต้น ยังมีอีกสองตัวอย่างที่มักจะเข้าใจสับสนกันคือเรื่องการตายอย่างสงบ สำหรับผู้ที่ป่วยด้วยโรคที่ไม่มีโอกาสหายขาด หรือเข้าสู่ภาวะที่เรียกว่าผู้ป่วยระยะสุดท้าย (ที่ดูเหมือนทุกคนพยายามหลีกเลี่ยงและปฏิเสธ) กับเรื่องสิทธิในการขอยุติชีวิต (ซึ่งส่วนหนึ่งอาจมาจากคนที่เข้าข่ายเจ็บป่วยด้วยโรคที่ไม่มีวันหายขาดหรืออยู่ในระยะสุดท้าย แต่ก็อาจมีเหตุผลอื่นๆ แล้วแต่การถกเถียงในแต่ละสังคม)
ประเทศไทยมีความพยายามสร้างนโยบายว่าด้วยการดูแลสำหรับผู้ป่วยในระยะสุดท้ายด้วยการรักษาประคับประคอง ซึ่งเกิดขึ้นทั้งเพื่อเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติ กับปกป้องหรือกระตุ้นส่งเสริมให้ผู้ประกอบวิชาชีพสามารถให้การดูแลแบบประคับประคองแทนที่จะต้องสวมวิญญาณสู้ตาย เพราะยังมีอีกมากที่ทำได้ (ในสายตาของผู้ประกอบวิชาชีพ) ไม่นับเรื่องความรู้สึกพ่ายแพ้ที่ต้องสูญเสียผู้ป่วยในความดูแล (ที่อาจเกิดขึ้นได้หากอยู่ในวัฒนธรรมและความเชื่อแบบเดิมๆ ที่ว่าการตายที่ไม่ได้ทำทุกอย่างที่ทำได้เป็นการตัดโอกาสผู้ป่วย)
สัมฤทธิผลทางนโยบาย
ที่น่าสนใจคือนโยบายว่าด้วยการตาย ถ้าเทียบกับนโยบายว่าด้วยการเกิดที่เล่ามาข้างต้น มีสัมฤทธิผลทางนโยบายที่แตกต่างกันมาก
เรื่องการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายมีนโยบายมานานแล้ว ในสมัยที่ผมมีโอกาสดูแลนโยบายทางสาธารณสุขร่วมกับอาจารย์รัชตะ รัชตะนาวิน รัฐมนตรีสาธารณสุขในสมัยนั้น ก็มีนโยบายถึงกับอยากให้ความสามารถในการทำให้ประชาชนเข้าถึงการดูแลในระยะสุดท้าย (ที่มีนักวิชาการทำรายละเอียดไว้มากมาย พร้อมจะนำไปสู่การปฏิบัติได้) เกิดขึ้น โดยความร่วมมือ ตั้งแต่ระดับ รพ.สต. ที่อยู่ใกล้ผู้ป่วยมากที่สุด โดยให้เชื่อมต่อและรับความช่วยเหลือกจากโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ เพราะเรามีความเชื่อว่าเรื่องการตายหรือไม่สู้ตายก่อนตายเป็นเรื่องที่ต้องการความมั่นใจของทุกฝ่าย ตั้งแต่ญาติ ตัวผู้ป่วยเองไปจนถึงเจ้าหน้าที่สาธารณสุข และไม่น่าจะเป็นไปได้ง่ายๆ โดยไม่มีผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางมามีส่วนร่วม
พูดง่ายๆ คือน่าจะยากที่จะมีใครพร้อมเข้ารับการรักษาแบบประคับประคอง ถ้าไม่ได้ฟังจากปากของผู้เชี่ยวชาญว่าน่าจะดีกว่า แต่ในขณะเดียวกันก็ไม่จำเป็นต้องไปอยู่ในความดูแลของผู้เชี่ยวชาญ ด้วยการไปนอนในโรงพยาบาลระดับตติยภูมิ เพื่อรับการดูแลแบบประคับประคอง แต่อาจจะดีกว่าถ้าสามารถอยู่ใกล้ชิดกับคนที่รักหรือเป็นห่วงเป็นใย แต่ก็พร้อมจะมีบุคลากรสาธารณสุขไปเยี่ยมหรือให้คำปรึกษาเมื่อจำเป็น
การจัดระบบเพื่อให้เกิดการตายดีจึงเป็นเรื่องซับซ้อนและต้องให้ความสำคัญในการสร้างความเป็นไปได้ ไม่อาจเกิดได้จากการมีนโยบายสั่งการ (แม้จะสั่งละเอียดแค่ไหนก็ตาม) และการให้เข้าถึงเทคโนโลยีฟรีๆ แบบเรื่องควบคุมการเกิดได้
แน่นอนว่าอีกด้านหนึ่งของนโยบายคือค่านิยมของสังคม ซึ่งว่าไปแล้วนโยบายวางแผนครอบครัวก็เผชิญอยู่ไม่น้อย แต่ส่วนใหญ่มีค่านิยมที่ไปทางเดียวกันคืออยากมีลูกจำนวนน้อยๆ เพราะเป็นภาระ และการมีลูกมากก็ไม่ได้แปลว่าจะมีศักยภาพในทางเพิ่มรายได้เหมือนในยุคที่เข้าถึงปัจจัยการผลิตได้ง่ายกว่า เพราะตอนนี้อยู่ในยุคที่จำนวนประชากรมากขึ้นและการเข้าถึงทรัพยากรและปัจจัยการผลิตเริ่มยากขึ้น
แต่กับเรื่องการตายกลับตรงกันข้าม เพราะความสำเร็จของนโยบายที่เข้าไปยุ่งเกี่ยวกับเรื่องการเจ็บ(ป่วย) และพัฒนาการของผู้เล่นนอกกระบวนการนโยบายโดยตรงอย่างนักวิชาการและธุรกิจเทคโนโลยีสุขภาพ ทำงานประสบความสำเร็จมาก โดยเฉพาะการปลูกฝังความเชื่อถือในเทคโนโลยี แม้จะไม่ใช่เทคโนโลยีที่มีคุณลักษณะที่เกิดประโยชน์มากเหมือนยุคที่เกิดการพัฒนาเทคโนโลยีใหม่ๆ ก็ตาม
แม้ในวงการนโยบายสุขภาพจะเริ่มมีการพูดถึงเทคโนโลยีจากมุมของความคุ้มค่า (มีประโยชน์แต่มีราคาแพงก็อาจไม่เกิดประโยชน์เท่าที่ควร) แต่ผู้คนส่วนใหญ่ก็มองเพียงประโยชน์ แม้จะมีประโยชน์ไม่มากหรือมีราคาแพงแต่ก็อยากลอง เพราะดีกว่าไม่ทำอะไรเลย เป็นความหวังที่ยากจะทำให้คิดเป็นอื่น หรือบางทีก็มีการพูดถึงการใช้เทคโนโลยีที่ทำให้เกิดผลเสียหรือผลข้างเคียงจนก่อปัญหาตามมา ก็เป็นอีกเรื่องที่ต้องควบคุมเชิงระบบ แต่ไม่อาจลดความเชื่อถือในพลังของเทคโนโลยีได้
ยิ่งเมื่อมีการพูดถึงปัญหาค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพในช่วงท้ายของชีวิตจากมุมของนโยบายมากขึ้น เช่นที่เคยมีประธานาธิบดีฝรั่งเศสพูดว่าถ้าคนฝรั่งเศสตายเร็วขึ้นโดยเฉลี่ย 2 สัปดาห์ ระบบสุขภาพของประเทศก็จะมีความมั่นคงมากขึ้น (เพราะลดค่าใช้จ่ายลงได้มาก เพราะค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่เกิดในช่วงสุดท้ายของชีวิต ไม่ว่าจะมีอายุเท่าไหร่) ก็ยิ่งทำให้การดูแลแบบประคับประคองฟังดูเหมือนความพยายามของรัฐที่จะปัดความรับผิดชอบ ด้วยการเสนอสิ่งที่ดูเหมือนดีแต่อาจมาจากเจตนาอีกอย่าง
ทุกคนอยากควบคุมการตายของตนเอง แต่ทำได้จริงแค่ไหน
มองจากพัฒนาการของวิธีคิดและพัฒนาการของระบบนโยบายและเทคโนโลยี น่าจะพอสรุปได้ว่าภาพที่พึงประสงค์ว่าด้วยการตาย ไม่ว่าจะจากมุมของประชาชน (ส่วนใหญ่) และนักวิชาการ (ทางสังคม) รวมไปถึงรัฐ (ที่เชื่อเรื่องการตายอย่างมีคุณภาพ ไม่ได้มองแค่ธุรกิจสุขภาพ) น่าจะออกมาทำนองที่อยากให้คนที่ใกล้ตาย คนที่เจ็บป่วยเข้าระยะสุดท้าย หรือเจ็บป่วยด้วยโรคที่ไม่อาจหายขาดได้ มีโอกาสจะตายอย่างมีคุณภาพ อย่างน้อยก็ไม่ทนทุกข์ทรมานมากจนเกินไป
แต่หากมองจากประสบการณ์ส่วนตัวที่ได้ยุ่งเกี่ยวกับกระบวนการนโยบาย (ตั้งแต่ตัดสินใจเลือกมีนโยบายไปจนถึงการนำสู่การปฏิบัติและการปรับตัวหลังมีนโยบาย รวมไปถึงการมีโอกาสต้องตัดสินใจเกี่ยวกับการตายหรือการป่วยระยะสุดท้ายของพ่อแม่ ญาติพี่น้อง คนที่สนิทกัน ไปจนถึงคนที่ไม่ได้ผูกพันกันมาแต่ต้องเข้าไปช่วยให้มีโอกาสพบกับการตายที่ดี) ผมมีบทเรียนสามข้อที่อาจเป็นประโยชน์ให้กับทุกคนที่กำลังคิดถึงเรื่องนี้ หรืออาจจะอยู่ในสถานการณ์ที่ต้องตัดสินใจว่าด้วยการตาย (ทั้งของตัวเองหรือญาติสนิท)
ข้อแรก รัฐไทยมีนโยบายที่เปิดโอกาสให้เกิดประสบการณ์การตายที่ดี แม้จะยังไม่มีสัมฤทธิผลในแง่การทำให้เกิดขึ้นจริง สำหรับประชาชนในส่วนต่างๆ ของประเทศ อันเนื่องมาจากประสิทธิภาพในการบริหารนโยบาย แต่ก็ช่วยสร้างจินตนาการใหม่ให้ประชาชนหันมาคิดถึงเรื่องการตายว่าควรเป็นอย่างไร จะปล่อยให้เป็นไปตามธรรมชาติ ปล่อยไปตามศักยภาพ ปล่อยไปตามความสามารถในการจ่าย ฯลฯ หรือจะหันมากำหนดว่าอยากตายอย่างไรเมื่อเวลานั้นมาถึง
ข้อสอง ที่อาจดูตรงข้ามกับข้อแรก ก็คือไม่ว่าเราจะตัดสินใจหรือแสดงเจตนาไว้ล่วงหน้าอย่างไร คนเรามักไม่มีโอกาสตัดสินใจได้เองเมื่อเวลานั้นมาถึง คนที่โชคดีหน่อยก็อาจไม่ต้องตัดสินใจใหม่ เพราะจากไปอย่างกะทันหัน (ซึ่งหลายคนบอกว่าดีจังเลย จริงหรือเปล่าก็ไม่ทราบได้ เพราะไม่มีโอกาสคุยกับคนที่จากไปอย่างกะทันหัน) แต่ส่วนใหญ่จะอยู่ในสภาพที่ทำอะไรไม่ได้ไม่ว่าใครจะตัดสินใจอย่างไร และแม้จะได้อ่านหรือพยายามทำตามเจตนาที่แสดงไว้ ก็ใช่ว่าจะไม่ต้องผ่านกระบวนการที่ทนทุกข์ทรมาน (เช่นเดียวกันว่าไม่มีใครทราบ เพราะไม่มีใครมีโอกาสพูดคุยกับคนที่มีโอกาสตายโดยทุกฝ่ายเคารพใน เจตนาที่แสดงไว้)
ข้อสาม เป็นข้อที่สะท้อนความจริงของการตายที่น่าจะเกิดกับคนส่วนใหญ่ (แม้จะได้แสดงเจตจำนงไว้ล่วงหน้า) คือเราจะตายเร็วหรือช้า ต้องผ่านกระบวนการขั้นตอนหรือความทุกข์ทรมานมากน้อยเพียงใดก่อนตายนั้นขึ้นอยู่กับ ‘คนที่เขาคิดว่าเขารัก และหวังดีต่อเขามากที่สุด’ คนคนนี้อาจเป็นญาติที่อย่างไรก็ไม่สนใจเจตนาของเรา เพราะอยากเห็นเรามีชีวิตต่อไปอีก (ไม่ว่าจะพูดคุยได้หรือไม่) หรืออาจเป็นบุคลากรสาธารณสุข ที่เชื่อว่าการทำทุกอย่างเพื่อไม่ให้ผู้ป่วยเสียชีวิตลง เป็นการกระทำที่ถูกต้องและเป็นความหวังดีที่ดีที่สุดเท่าที่เจ้าหน้าที่สาธารณสุขจะให้คนไข้ได้
นโยบายหลังความตาย
ในมุมของนโยบายสาธารณะที่เกี่ยวกับเรื่องความตายยังมีอีกเรื่องที่สำคัญแต่มักถูกมองข้ามไป คือเรื่องศพและการจัดการกับศพ เรื่องนี้ดูไปก็เหมือนเรื่องส่วนตัวที่รัฐไม่น่าจะต้องมีนโยบายอะไร แต่มีอย่างน้อยสองเหตุการณ์ที่ทำให้ต้องตั้งคำถามว่ารัฐควรมีนโยบายอย่างไร จึงจะทำให้การจัดการศพเป็นไปอย่างสอดคล้องกับค่านิยมและวัฒนธรรมของสังคม
อะไรคือค่านิยมว่าด้วยศพ? เป็นคำถามแรกที่อาจต้องมาทำความเข้าใจ แต่ถ้ามองจากสองเหตุการณ์นี้น่าจะทำให้เราทำความเข้าใจกับเรื่องนี้ได้ดีขึ้น
เหตุการณ์แรกคือคลื่นสึนามิถล่มเมื่อปี 2547
เหตุการณ์ที่สองคือการแพร่ระบาดของโควิดที่สร้างเงื่อนไขกับการจัดการศพ เพราะความเป็นห่วงเรื่องการระบาดของเชื้อโรค
ในเหตุการณ์สึนามิมีคนตายมากมายจากทุกมุมโลก สิ่งที่เกิดขึ้นคือการตามหาศพ ไม่ใช่แค่ตามหาญาติ แต่บางทีการตามหาศพก็อาจมาจากความเชื่อที่ว่าตราบเท่าที่ยังไม่เห็นศพก็ไม่อาจนับว่าตาย ซึ่งน่าจะเป็นไปได้ยากในกรณีสึนามิเพราะชัดเจนว่าแม้ไม่เห็นศพก็ไม่อาจสรุปว่ายังมีชีวิตอยู่ ในเมื่อผู้คนจำนวนไม่น้อยหายไปในท้องทะเลที่กว้างใหญ่มหาศาล
น่าจะชัดเจนว่าการสามารถจัดงานศพที่ถือเป็นการกล่าวคำอำลาครั้งสุดท้ายเป็นกระบวนการทางวัฒนธรรมที่เชื่อมต่อกับจิตวิทยาในส่วนลึกของความเป็นมนุษย์ (หรืออาจเป็นจิตวิทยาของสิ่งมีชีวิตทุกชนิด?)
ศพจึงมีความหมายต่อคนที่อยู่ข้างหลัง (ในกรณีที่ผู้ตายมีญาติหรือผู้คนที่รอคอยการกลับมาของเขา) การรู้ว่าศพไหนเป็นใครจึงมีความหมายยิ่ง
ส่วนใหญ่วิธีการดั้งเดิมคือการดูรูปพรรณสันฐานหรือวัตถุประกอบ แต่เมื่อเทคโนโลยีก้าวหน้าขึ้นมีผู้ค้นพบว่าภาพถ่ายเอ็กซเรย์ฟันสามารถใช้เป็นหลักฐานระบุตัวตนได้ ถ้ามีการถ่ายเก็บไว้เป็นข้อมูลพื้นฐาน ต่อมาเทคโนโลยีพันธุกรรมก็ก้าวหน้าถึงขั้นระบุรหัสพันธุกรรมของแต่ละคนได้ไม่ยากและไม่แพง
การทำฐานข้อมูลขนาดใหญ่ของประชากรเป็นเครื่องมือสำคัญของการทำนโยบายสาธารณะ แต่ส่วนใหญ่ข้อมูลที่เก็บก็เพื่อไว้ใช้ประโยชน์ในนโยบายที่รัฐจะให้กับประชาชนเมื่อยังมีชีวิตอยู่
การเก็บข้อมูลประชากรเพื่อประโยชน์ในการพิสูจน์ตัวตนหลังเสียชีวิตดูจะเป็นการลงทุนที่ไม่คุ้มค่า โดยเฉพาะเมื่อไม่ให้คุณค่ากับวัฒนธรรมและจิตวิทยาว่าด้วยเรื่องการจัดการศพ
ประเด็นคล้ายกันเกิดขึ้นกับกรณีการตายจากโควิดที่ผู้ตายถูกจัดการในฐานะสิ่งติดเชื้อ แต่ก็ยังดีที่มีการแยกให้รู้ว่าใครเป็นใคร แม้โอกาสที่จะได้ลาจากเพื่อผ่อนคลายปมทางจิตวิทยาของคนที่ยังอยู่มีน้อยกว่าที่ควรมาก
พูดง่ายๆ คือการจัดการศพในกรณีโรคระบาด (ร้ายแรง) ลดทอนความเป็นมนุษย์ของผู้ตาย และตัดโอกาสของญาติๆ ที่จะปลดปล่อยความทุกข์และปล่อยวางความสัมพันธ์กับผู้ตายอย่างที่เคยชิน
มองจากมุมการควบคุมโรคระบาดประเด็นเหล่านี้อาจเป็นประเด็นไม่สำคัญ (เท่าการควบคุมไม่ให้โรคระบาด การฟื้นฟูเศรษฐกิจ และการช่วยเหลือเรื่องปากท้อง) แตก็ท้าทายมากในมุมของสังคมจิตวิทยาและการเมือง
ผมยังไม่เคยเห็นการพูดคุยถึงเรื่องนโยบายสาธารณะเพื่อให้เกิดการจัดการศพเพื่อให้สอดคล้องกับค่านิยมและวัฒนธรรม และที่สำคัญทำให้ญาติที่อยู่ข้างหลังไม่คาใจ ส่วนคนตายก็จากไปอย่างมีศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ แต่มานั่งคิดดูก็นึกถึงการสร้างอนุสรณ์รำลึกถึงผู้เสียชีวิต ซึ่งน่าจะเป็นตัวอย่างของนโยบายสาธารณะที่มีการทำกันทั่วไป (มีการทำอนุสรณ์สถานรำลึกถึงผู้เสียชีวิตในหลายระดับ แต่ดูเหมือนการให้เกียรติที่สูงสุดมาจากการกระทำโดยรัฐ)
ในมุมของรัฐ หลักเกณฑ์หรือเหตุผลสำคัญอยู่ที่เหตุการณ์ที่รัฐอยากให้สังคมรำลึกจดจำเป็นอุทาหรณ์เพื่อไม่ให้เกิดซ้ำ ในมุมของญาติเป็นการสะท้อนถึงการยอมรับในความเสียสละ (ในกรณีตัวอย่างที่พบบ่อยคือสงคราม) หรือการแสดงความเศร้าโศกร่วมกันในชะตากรรมที่เราทุกคนไม่อยากเผชิญ (เช่น อนุสรณ์สถาน กรณีการฆ่าล้างเผ่าพันธ์ุในรวันดา)
นโยบายว่าด้วยการตาย อยู่ลำดับความสำคัญไหนในสังคมไทย
บางทีสำหรับประชาชนที่มีชีวิตทุกข์ยาก ต้องดิ้นรน หาทางมีคุณภาพชีวิตที่ดีกว่า ในสังคมที่ยังขาดความเป็นธรรมหรือเต็มไปด้วยความเหลื่อมล้ำ การที่รัฐให้ความสำคัญกับการอยู่อย่างมีคุณภาพ สร้างสังคมที่มีความยุติธรรม อาจมีความหมายและมีความสำคัญเชิงนโยบาย สมควรกับการทุ่มเทเวลาและทรัพยากรมาสร้างนโยบาย และการปฏิบัติตามนโยบายอย่างจริงจังมากกว่าการมากังวลกับนโยบายว่าด้วยการตายหรือการจัดการหลังความตาย
แต่ก็ไม่แน่ว่าเมื่อสังคมสูงอายุวิ่งเข้าหาเราอย่างรวดเร็วและรุนแรง การหันมาดูว่าเราควรทำอะไรบ้างในเชิงระบบและนโยบายในสังคมเพื่อให้เกิดการตายที่ดีอาจเป็นเรื่องที่มาเร็วกว่าที่คิด เหมือนที่ ศ.ดร.วรเวศม์ สุวรรณระดาพูดในการประชุมเดียวกันถึงประเทศญี่ปุ่นที่กำลังกังวลกับปี 2025 เมื่อคนญี่ปุ่นที่เกิดหลังสงครามโลกครั้งที่สองกำลังทยอยเข้าสู่อายุ 80 ปี และอาจหาที่ตายอันเหมาะสมไม่ได้ เพราะระบบที่มีอยู่มีข้อจำกัดมากมาย
ถ้าเอาสิ่งที่เรียกกันในไทยว่าสึนามิประชากรจากรุ่นเกิดล้าน (คน) ซึ่งเริ่มต้นจากคนที่เกิด พ.ศ. 2506 ต่อเนื่องกัน 20 ปี (ที่มีคนไทยเกิดปีละมากกว่า 1 ล้านคน) เราอาจต้องมากังวลกับ พ.ศ. 2586 หรือ ค.ศ. 2043 หรือ 18 ปีหลังญี่ปุ่น หรือ 21 ปีต่อจากนี้ก็เป็นได้
ที่แน่ๆ สำหรับผู้คนที่เป็นห่วงและอยากเห็นนโยบายสาธารณะว่าด้วยการตาย ไม่ว่าจะเป็นมุมใด (รวมถึงเรื่องที่เหมือนมีนโยบายแล้วอย่างเรื่องระบบการดูแลแบบประคับประคองสำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้าย) คงไม่จำเป็นและไม่ควรรอรัฐเป็นผู้เริ่มหรือ เอาใจใส่อย่างจริงจัง เพราะการเปลี่ยนแปลงในสังคมมาได้จากหลายทาง อย่างที่พูดถึงมาในช่วงต้น และสำหรับเรื่องซับซ้อนอย่างเรื่องการตาย การรอรัฐริเริ่มอย่างจริงจังคงเหมือนที่คนโบราณเปรียบเทียบกับการหาหนวดเต่าเขากระต่าย ซึ่งจบลงที่ตายเปล่าเอย
อยากได้นโยบายดีๆ ต้องลงมือ และอาจต้องไปถึงการคุยกับสังคม ไม่ใช่แค่คุยกับผู้มีอำนาจทางนโยบายเท่านั้น
เรื่อง: สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์
