มักมีคนตั้งคำถามกันตามเวทีต่างๆ หลังจากได้ยินเรื่อง ‘นโยบายบัตรประชาชนใบเดียวรักษาทุกที่’ ซึ่งคำถามมักแบ่งได้เป็นสามลักษณะ
ลักษณะแรก ถามแบบไม่ไว้ใจว่ารัฐบาลจะมาไม้ไหน คำถามมักออกมาในทำนองว่า มีอะไรอยู่เบื้องหลังหรือไม่ มีผลประโยชน์ส่วนตัวกับผู้มีอำนาจหรือเปล่า
ลักษณะที่สอง มาจากความกังวลของคนที่ ‘ตีความ’ นโยบายนี้ว่าอาจทำให้ระบบการรับบริการตามขั้นตอนที่กำหนดไว้แต่เดิมเกิดความเสียหายหรือรวนจนอาจเป็นผลเสียมากกว่าได้ (ในภาพรวม) หรือแม้กระทั่งเกิดผลเสียเป็นจุดๆ เช่น ทำให้คนไข้ล้นโรงพยาบาลใหญ่ เพราะคนไข้สามารถไปได้ทุกที่
ลักษณะที่สาม มาจากคนที่พอมีความรู้เรื่องระบบข้อมูลอยู่บ้าง ที่มองประเด็นเรื่องการใช้ข้อมูลส่วนบุคคลเข้ามาด้วย (เริ่มจากข้อมูลบัตรประชาชนที่จะปรากฏในทุกส่วนย่อยของระบบบริการสุขภาพ และช่วยเชื่อมโยงสารพัดข้อมูลที่เกี่ยวกับกิจกรรมที่จำเป็นต่อการดูแลผู้ป่วย) กลุ่มนี้มีคำถามแบ่งเป็นสองทาง ทางหนึ่ง มองเห็นโอกาสที่มาพร้อมกับความยากลำบาก ที่ต้องการพลังทางนโยบายในการจัดการ อีกทางหนึ่งมองเห็นความเสี่ยงของการเชื่อมโยงระบบข้อมูลสุขภาพที่เกิดจากระบบที่ไม่พร้อม โดยเฉพาะเรื่องความปลอดภัย จนเกิดการขโมยข้อมูลส่วนบุคคลไปเรียกหาผลประโยชน์ อย่างที่เคยเกิดเป็นข่าวมาก่อน
อาจเป็นเรื่องปกติที่นโยบายดีๆ จะมาพร้อมคำถามที่เกิดจากการเห็นโอกาสและความเสี่ยงไปพร้อมกัน และเป็นเรื่องปกติ (และอาจน่ายินดี) ที่แต่ละนโยบายมีคนลุกขึ้นมาตั้งคำถามพร้อมมองทั้งผลดีและผลลบที่อาจเกิดขึ้นในอนาคต
ในบทความนี้ ผมจึงอยากชวนผู้อ่านมาทำความเข้าใจ ‘โอกาส’ และ ‘ความเสี่ยง’ ของนโยบายนี้ เผื่อจะได้ช่วยกันเพิ่มประโยชน์และลดความเสี่ยงในอนาคต
เหตุผลพื้นฐานของนโยบายบัตรประชาชนใบเดียวรักษาทุกที่
ผมไม่อาจอ้างได้ว่ารู้หรือเข้าใจเหตุผลที่แท้จริงของนโยบายนี้ แต่ในฐานะคนทำงานในระบบสุขภาพ ถ้าจับคำว่า ‘รักษาทุกที่’ เป็นคีย์เวิร์ด ก็อาจทำให้มองเห็นความพยายามของนโยบายนี้ ที่จะมาจัดการกับ pain points สำคัญของประชาชนที่รู้สึกว่าระบบบัตรทองสร้างข้อจำกัดในการเข้าถึงบริการ เช่น ต้องไปรับบริการตามขั้นตอน ต้องเริ่มที่หน่วยบริการใกล้บ้านก่อน ไม่เช่นนั้นก็ต้องจ่ายเงินเอง หรือไม่สามารถใช้สิทธิบัตรทองได้นอกจากจะได้รับการส่งตัวมาจากหน่วยบริการระดับล่างก่อน เป็นต้น
เมื่อมองไปที่ความพยายามทำให้ระบบเอื้อให้ประชาชนผู้มีสิทธิ ‘ไปได้ทุกที่’ โดยไม่ต้องไปที่หน่วยบริการใกล้บ้านก่อนหรือรอการส่งตัว (ซึ่งรวมถึงการรอใบส่งตัว ที่บ่อยครั้งก็ออกยากอย่างไม่น่าเชื่อ เช่น หมอที่มีอำนาจส่งตัวลาพักหรือป่วย ไม่สามารถเขียนใบส่งตัวได้)
ถ้าแยกแยะโดยละเอียด การแก้ปัญหาที่กล่าวถึงในย่อหน้าก่อนนี้มีอยู่สามเรื่อง คือ (1) ผู้ป่วยสามารถเข้ารับการรักษาโดยไม่ต้องไปหน่วยบริการใกล้บ้านก่อนจึงค่อยส่งต่อไปรักษาที่อื่นได้ (2) ได้ใบส่งตัวเร็วหรือไม่ต้องรอใบส่งตัว และ (3) ไม่ต้องรอคิวนาน ซึ่งทั้งหมดนี้แก้ได้ยากง่ายแตกต่างกัน
เริ่มจากปัญหาที่แก้ง่ายที่สุดก่อนคือเรื่องไม่ต้องรอใบส่งตัว ซึ่งน่าจะแก้ได้โดยนโยบายบัตรประชาชนใบเดียวรักษาได้ทุกที่ได้ไม่ยาก (แม้ในเชิงระบบ กว่าจะทำได้ก็ต้องทำอะไรอีกไม่น้อย) เพราะแทนที่จะต้องรอใบส่งตัวคุณหมอ (หรือโรงพยาบาลที่จะส่งตัวคนไข้) ก็สามารถส่งข้อมูลทั้งหมดพร้อมทำนัดพบหมอที่โรงพยาบาลที่จะส่งตัวไป โดยใช้ข้อมูลบัตรประชาชนเป็นตัวอ้างอิง ส่วนคนไข้ก็แค่ไปพบหมอที่โรงพยาบาลที่รับส่งตัว โดยไม่ต้องรอให้ใครเขียนใบส่งตัว เพราะทุกอย่างทำได้ผ่าน ‘ระบบข้อมูล’ โดยมีบัตรประชาชนเป็นตัวเชื่อม
ข้อจำกัดตอนนี้ก็คือ ‘ระบบข้อมูล’ ที่ว่านั้นยังไม่สามารถส่งต่อข้อมูลหรือทำนัดได้ผ่านระบบข้อมูล ทำให้ต้องใช้ข้อมูลจากเอกสารที่ผู้ป่วยถือไปโรงพยาบาลที่รับส่งต่อ เพื่อการสื่อสารกับคุณหมอหรือเจ้าหน้าที่ในโรงพยาบาลนั้นๆ
ก่อนหน้าที่จะมีนโยบายนี้ เคยมีโครงการที่พยายามเชื่อมระบบข้อมูลของโรงพยาบาลจำนวนหนึ่ง เพื่อให้เกิดความสะดวกในการส่งต่อผู้ป่วย ซึ่งเท่าที่ปรากฏก็ลดภาระและเวลาได้ระดับหนึ่ง แต่ก็ยังมีปัญหาอื่นๆ อีกมากและไม่สามารถขยายได้ แต่หากทำนโยบายนี้ได้สำเร็จก็อาจช่วยลดภาระและเวลาได้อย่างกว้างขวาง
ไปต่อที่ปัญหาที่สอง ที่ยากขึ้นไปอีกคือเรื่องการตัดสินใจส่งต่อผู้ป่วย ซึ่งซับซ้อนและยากกว่า เพราะเกี่ยวกับการตัดสินใจของหมอและโรงพยาบาลที่จะส่งต่อ และไม่อาจแก้ได้ง่ายๆ ด้วยนโยบายบัตรประชาชนใบเดียวรักษาได้ทุกที่ เพราะแม้คนไข้จะไปแสดงบัตรประชาชนที่โรงพยาบาลที่อยากถูกส่งตัวไป (โดยหมอหรือโรงพยาบาลยังไม่ได้ตัดสินใจส่งตัวไป) สิ่งเดียวที่นโยบายจะทำได้คือบอกว่าในกรณีเช่นนี้ให้โรงพยาบาลรับดูแลต่อแม้ไม่มีใบส่งตัว และให้ผู้ป่วยใช้สิทธิบัตรทองได้ ห้ามเก็บเงินด้วยเหตุผลที่ผู้ป่วยไม่มีใบส่งต่อ
แต่คนไข้ก็เหมือนต้องไปเริ่มต้นใหม่ เพราะไม่มีประวัติเดิมอันเป็นเหตุผลที่ต้องมารับการรักษาที่โรงพยาบาลแห่งใหม่ แม้จะมีระบบข้อมูลที่เชื่อมกันได้ คุณหมอก็ยังไม่ได้ตัดสินใจส่งต่อ ส่วนคุณหมอที่ดูคนไข้ต่อก็อาจไม่สามารถขอข้อมูลคนไข้จากโรงพยาบาลแรกได้ (จะทำให้ขอหรือเข้าถึงก็ได้ แต่ต้องออกแบบระบบให้เป็นแบบนั้น)
สรุปว่านโยบายบัตรประชาชนใบเดียวรักษาได้ทุกที่ (โดยไม่ต้องจ่ายเงิน) จะช่วยลดภาระทางการเงิน แต่ไม่ช่วยลดภาระในเรื่องการรับบริการ (ที่อาจต้องไปเริ่มต้นซักประวัติ ตรวจร่างกายกันใหม่) ยกเว้นต้องมีส่วนสำคัญเรื่อง ‘บัตรประชาชนใบเดียว’ ซึ่งผูกกับระบบข้อมูลผู้ป่วย
แปลต่อไปว่านโยบายนี้ตั้งใจให้มีระบบข้อมูลแบบใหม่ที่ผูกข้อมูลบัตรประชาชนเข้ากับข้อมูลอื่นๆ ของคนไข้ ไม่ว่าข้อมูลนั้นจะอยู่ที่โรงพยาบาลใด กล่าวคือทันทีที่คนไข้ไปใช้บริการที่โรงพยาบาลใดก็แล้วแต่ นอกจากจะไม่ต้องรอหมอส่งต่อแล้ว ยังไม่ต้องเสียค่าบริการ และยังสามารถขอข้อมูล (ให้คุณหมอเห็นเพื่อการรักษาต่อเนื่องได้) เพราะนโยบายบัตรไปเดียวไปได้ทุกที่ นอกจากลดเงื่อนไขเรื่องใบส่งตัวและค่าบริการแล้ว ยังพัฒนาระบบข้อมูลผู้ป่วยที่แลกเปลี่ยนกันผ่านโรงพยาบาลต่างๆ ได้แบบหลายทาง (ไม่ต้องรอโรงพยาบาลต้นทางเป็นคนส่งให้เท่านั้น)
มาต่อที่ประเด็นใหญ่ข้อแรก ที่เก็บมาเขียนถึงท้ายสุดคือ ผู้ป่วยไปรักษาที่ไหนก็ได้ โดยไม่ต้องไปหน่วยบริการใกล้บ้านก่อน (ไม่เกี่ยวกับเรื่องส่งต่อหลังจากไปหน่วยบริการใกล้บ้านแล้ว) เรื่องนี้ก็ซับซ้อนไปอีกขั้นหนึ่ง แม้ในทางปฏิบัติ สำหรับประชาชนแล้ว เรื่องนี้ตรงไปตรงมาเหมือนเรื่องส่งต่อ คือนโยบายใหม่ต้องทำให้ประชาชนไปได้ทุกที่โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย แม้จะไม่ใช่หน่วยบริการที่ระบุในบัตรก็ตาม ส่วนเรื่องข้อมูลจะตามไปหรือไม่ ถ้ามีระบบที่ทำไว้เพื่อการส่งต่อที่รวดเร็วแล้วก็ไม่น่าจะมีปัญหากับการไปขอรับบริการในกรณีที่ไม่ใช่การส่งต่อ
ถ้าไปได้ทุกที่ แล้วไม่ดีตรงไหน?
ประเด็นเรื่องที่ผู้ป่วยไปรักษาที่ไหนก็ได้ หรือถึงโรงพยาบาลไม่ส่งต่อก็สามารถไปต่อเองได้นั้น ในแง่ระบบบริการที่ดีมีอยู่สองประเด็นใหญ่ที่ควรพูดถึง
ประเด็นแรก คือเรื่องค่าใช้จ่ายของรัฐที่จะตามจ่ายให้หน่วยบริการ เพราะตามระบบมีหน่วยบริการใกล้บ้าน และมีการจัดสรรงบประมาณสำหรับการดูแลประชาชนไปไว้ที่หน่วยบริการใกล้บ้าน โดยหวังว่าเมื่อมีการส่งต่อผู้ป่วย หน่วยบริการใกล้บ้านต้องรับภาระไปตามจ่ายหน่วยที่ตัวเองส่งผู้ป่วยไปหา แต่เมื่อให้สิทธิประชาชนไปไหนก็ได้ ถ้าเป็นไปตามระบบเดิม หน่วยบริการที่รับดูแลผู้ป่วยที่ไม่ได้สังกัดตัวเอง ก็ต้องไปเบิกเงินจากหน่วยบริการที่มีหน้าที่ดูแลประชนชนคนนั้น ฟังดูไม่ยากแต่กลับกลายเป็นปัญหาเรื้อรังที่แก้ไม่ตก ส่วนหนึ่งมาจากการตกลงกันไม่ได้ว่าจะเรียกเก็บเท่าไหร่และจะเรียกเก็บแบบไหน
ถ้าคิดง่ายๆ อาจเก็บเป็นอัตราเดียว เป็นรายครั้ง รายวัน และรายการ ซึ่งเหมือนทำง่ายแต่รายละเอียดมีอยู่มากและตกลงกันยาก หรือตกลงกันแล้วก็มีปัญหาตามมาอีกมาก (โรงพยาบาลในเครือกระทรวงสาธารณสุขพยายามตกลงอัตราการตามจ่ายดังกล่าว แต่เวลาทำจริงก็ยังมีปัญหา และต้องการกลไกการจัดการที่ลงรายละเอียดมากมาย)
ไม่ต้องพูดถึงข้อเท็จจริงที่ว่าทั้งหมดนี้ต้องมาจากเงินที่ได้รับจากระบบหลักประกันสุขภาพ ที่ปัจจุบันพยายามไม่ทำให้เป็นภาระกับงบประมาณหรือเงินภาษีอากรที่มีอยู่ แต่อีกเรื่องที่ดูจะเป็นปัญหามากกว่าในเชิงหลักการคือเรื่องการดูแลสุขภาพเชิงรุกหรือ ‘สร้างนำซ่อม’
กลับมาที่ระบบที่ให้มีหน่วยบริการใกล้บ้านและการกำหนดให้มีการส่งต่อ ซึ่งถ้าไม่ไปหน่วยบริการใกล้บ้านก่อนหรือไม่มีการส่งต่อก็ต้องรับภาระค่าใช้จ่ายเอง เพราะระบบดังกล่าวผูกงบประมาณรายหัวประชากรกับหน่วยบริการใกล้บ้าน
ระบบที่ออกแบบเช่นนี้มีความเชื่อว่าหากมีหน่วยบริการใกล้บ้านที่มีหน้าที่ดูแลสุขภาพประชาชนจำนวนหนึ่ง โดยได้รับงบประมาณเพื่อการดูแลสุขภาพประชาชนจำนวนนั้น จะทำให้หน่วยบริการพยายามทำงานเชิงรุกให้ประชาชนมีสุขภาพดี แทนที่จะรอให้ประชาชนเจ็บป่วย เพราะค่าใช้จ่ายทำให้ประชาชนมีสุขภาพดีนั้นต่ำกว่าค่าใช้จ่ายเวลาต้องรักษาประชาชนที่เจ็บป่วย
ยกตัวอย่างให้เห็นเป็นรูปธรรม ถ้าหน่วยบริการใกล้บ้านที่มีทั้งโรงพยาบาลชุมชน และ รพ.สต. ต้องช่วยกันดูแลประชาชน จำนวน 5 หมื่นคน โดยได้เงินหัวละ 2,000 บาท ต่อปี รวมเป็นเงิน 100 ล้านบาทต่อปี
ถ้าประชาชนกลุ่มนี้ป่วยเฉลี่ยคนละ 2 ครั้ง/ปี และต้องนอนโรงพยาบาลประมาณ 5% ครั้งละประมาณ 4 วัน โดยมีคนที่ป่วยหนักต้องส่งต่ออีกประมาณ 0.1% ต้องใช้ค่าใช้จ่ายอีกราว 10 เท่าของค่าใช้จ่ายที่ใช้ในการดูแลคนไข้ในแบบง่ายๆ ที่ทำได้เอง
ถ้าหน่วยบริการใกล้บ้านทำงานได้ดี เน้นเรื่องการสร้างสุขภาพ ลดการเจ็บป่วยโดยไม่จำเป็น หรืออย่างน้อยช่วยให้พบคนป่วยก่อนมีอาการหนัก หากใครเป็นโรคเรื้อรังก็ดูแลตัวเองได้ดี ไม่เกิดโรคแทรกซ้อนมากหรือเร็วจนเกินไป หรือเมื่อเจ็บป่วยบางลักษณะก็สามารถให้ครอบครัวและชุมชนมาช่วยกันดูแลได้
ประชาชน 5 หมื่นคนนี้อาจลดการเจ็บป่วยและการไปนอนโรงพยาบาลแบบทั้งอาการหนัก (ต้องส่งต่อ) และไม่หนักได้ประมาณ 10% ทำให้ประหยัดเงินได้ปีละ 10 ล้านบาท (สมมติว่าเงิน 100 ล้านบาท/ปี ใช้ดูแลประชาชนได้พอดี ตามการเจ็บป่วยและต้องไปนอนโรงพยาบาลอย่างที่ประมาณการกันมา)
แน่นอนว่าเงินที่ประหยัดได้ที่ว่ามาก็คือเงินที่จะเอาไปใช้เพื่อทำงานเชิงรุกที่เน้นการสร้างสุขภาพ หรือสกัดปัญหาก่อนลุกลาม รวมทั้งสร้างภาคีระดับครอบครัวและชุมชน
ถ้าระบบเปลี่ยนไปให้ประชาชนไปหาหมอที่ไหนก็ได้เมื่อเจ็บป่วย แล้วมาเบิกค่าใช้จ่ายกับหน่วยบริการใกล้บ้าน เป็นไปได้ว่าประชาชน 5 หมื่นคนอาจเจ็บป่วยไปโรงพยาบาลมากกว่าปีละ 2 ครั้ง/คน หรือเมื่อไปโรงพยาบาลแล้วก็อาจต้องไปนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลมากกว่า 5% ไม่ต้องพูดถึงว่าอาจป่วยหนัก ต้องมีค่าใช้จ่ายเป็น 10 เท่า มากกว่า 0.1%
แต่สิ่งที่แย่กว่าคือประชาชนขาดโอกาสที่จะได้รับการดูแลแบบสร้างสุขภาพและสกัดปัญหาโดยใช้ศักยภาพของหน่วยบริการใกล้บ้าน การทำให้ระบบกลายเป็นไปหาหมอที่ไหนเมื่อไหร่ก็ได้ หรือส่งต่อตัวเองไปตรวจเพิ่มหรือหาผู้เชี่ยวชาญเอง จึงอาจนำไปสู่ค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้นโดยรวมทั้งของระบบและของผู้ป่วยและญาติ
ความเป็นจริงของระบบบริการใกล้บ้าน
จะเห็นว่าในเชิงนโยบายหรือการออกแบบระบบสุขภาพโดยรวม ทุกฝ่ายน่าจะอยากเห็นระบบที่หน่วยบริการใกล้บ้านทำหน้าที่สร้างสุขภาพและสกัดปัญหาสุขภาพ (ไม่ใช่สกัดการเข้าถึงบริการ) ก่อนลุกลาม เพื่อให้คนจำเป็นต้องเดินทางไปโรงพยาบาลให้น้อยที่สุด
สิ่งสำคัญจึงอยู่ที่ระบบบริการใกล้บ้าน (ที่มักเรียกกันในวงวิชาการว่าระบบปฐมภูมิ) ทำได้อย่างที่ว่ามาจริงไหม ทำได้มากน้อยเพียงใด และเพราะเหตุใดจึงยังทำไม่ได้อย่างที่ต้องการ แต่ที่แน่ๆ ระบบบริการใกล้บ้านอย่างที่อยากเห็น คงไม่ได้ทำหน้าที่เพียงรอคนไข้เดินมาหาหรือเก่งแค่การบริหารคนไข้และค่าใช้จ่าย (ของตัวเอง) ในกรณีที่ต้องส่งต่อหรือถูกเรียกเก็บค่าใช้จ่าย
หากนโยบายบัตรใบเดียวไปได้ทุกที่นำไปสู่สถานการณ์ที่ระบบบริการใกล้บ้านอ่อนแอ แม้คนไข้จะสะดวกและพอใจที่ไปที่ไหนก็ได้ ทั้งยังมีระบบข้อมูลที่ส่งข้อมูลตามไปได้อีกด้วย ก็อาจถือเป็นระบบสุขภาพที่ไม่พึงประสงค์หรือไม่
คำถามยากๆ และเป็นจริงก็คือแล้วระบบบริการใกล้บ้านทุกวันนี้ทำงานแบบไหน และเรายังอยากเชื่อในภาพฝันที่ว่ามา หรือควรจะตื่นจากฝันมาดูความเป็นจริง
หากความเป็นจริงมีอยู่ว่าอย่างไรก็ไม่สามารถทำให้ระบบบริการใกล้บ้านเป็นอย่างที่หวังได้ ที่กล่าวมาเป็นเพียงความคิดโลกสวย ก็แปลว่าระบบสุขภาพไทยคงต้องยอมรับความจริงและปล่อยให้ประชาชนไปไหนก็ได้ ส่วนจะมีบางอำเภอหรือบางตำบลทำได้ และชาวบ้านก็ไม่ได้คิดที่จะไปไหนก็ได้ แถมยังพอใจมากกว่าที่จะทำเรื่องสุขภาพกับระบบใกล้บ้าน ก็ปล่อยให้เป็นความสามารถของแต่ละที่ไป
ต่อประเด็นนี้ ก็อาจมาถึงคำถามเชิงนโยบายที่ยากกว่าว่าระบบสุขภาพไทยทำได้เพียงแค่นั้นจริงหรือ หรือเรายังมีโอกาสและศักยภาพที่จะสร้างระบบสุขภาพใกล้บ้านให้ดีกว่าที่เป็นอยู่ และเกิดขึ้นอย่างกว้างขวางมากกว่าปล่อยให้พัฒนาการทางประวัติศาสตร์ในบางช่วงบางตอนพาให้ระบบไปเน้นเรื่องการไปโรงพยาบาล การรักษาเมื่อเจ็บป่วย แต่นโยบายควรเน้นเรื่องการสร้างความสะดวกและลดความสิ้นเปลืองเท่าที่ทำได้
ตัวอย่างการเรียกร้องให้ กทม. พัฒนาระบบสุขภาพปฐมภูมิให้เข้มแข็งขึ้น ทั้งเพื่อประโยชน์ประชาชน (ที่ทุกวันนี้ประชาชนไม่รู้จะพึ่งใคร เวลาเจ็บป่วยก็ต้องอาศัยโรงพยาบาล และส่วนมากเป็นโรงพยาบาลเอกชน) และเพื่อประสิทธิภาพในการควบคุมโรคระบาดและลดการตายโดยไม่จำเป็นหรือตายอย่างไม่มีศักดิ์ศรี (ถ้ายังจำฝันร้ายช่วงโควิดระบาดหนักๆ ได้)
ความยากลำบากของการพัฒนาระบบบริการใกล้บ้าน ใน กทม. ที่ดูแลประชาชนในพื้นที่เชิงรุกอย่างจริงจัง โดยมีภาระงานที่เหมาะสม (ไม่ใช่มีเพียงหนึ่งศูนย์สาธารณสุขที่ดูแลประชาชนกว่าแสนคนอย่างที่เป็นอยู่) และเชื่อมต่อกับระบบโรงพยาบาลไม่ให้เป็นภาระมากไป พร้อมทั้งเป็นที่พึ่งประชาชนทั้งเชิงรุกและเชิงรับได้ ยังเป็นความจริงที่ทุกฝ่ายดูจะอยากฝ่าฟันให้เป็นจริงมากกว่ายอมแพ้ แล้วบอกว่าเมืองใหญ่ก็เป็นแบบนี้แหละ มีโรงพยาบาลให้พึ่งได้ก็ดีแล้ว มีคลินิกมาช่วยก็ยิ่งดี มาทำให้ประชาชนสะดวกมากๆ เถอะ เรื่องสร้างสุขภาพ เรื่องเชิงรุก ปล่อยให้ไปทำที่ชนบทก็พอ
ในชนบทก็ใช่ว่าระบบบริการใกล้บ้านส่วนใหญ่จะเข้าใจบทบาทที่ควรเป็นหรือมีกลไกสนับสนุนสร้างความเข้มแข็งให้เล่นบทที่ควรเป็น เพราะจำนวนไม่น้อยก็ยังอยู่ที่การเฝ้ามองตัวเลข งบประมาณที่ได้รับ และต้องถูกจ่ายออกไปกรณีส่งต่อ
แน่นอนว่าหลายหน่วยบริการก็มีประชากรจำนวนน้อยมาก และยังเป็นพื้นที่ยากลำบากที่คงอดไม่ได้ที่จะต้องเหลียวดูเงินในกระเป๋าเป็นหลัก ในขณะที่พยายามทำสิ่งที่ควรทำเท่าที่จะเป็นไปได้แล้ว
ยังไม่นับโจทย์แสนยากหลังมีนโยบายการถ่ายโอนสถานีอนามัย เรื่องการจัดสรรงบประมาณรายหัวประชากรว่าควรจัดสรรลงไปที่ รพ.สต. แทนที่จะจัดสรรไปที่ รพช. หรือไม่ อย่างไร แต่ที่จริงเรามีคำถามมาตั้งแต่ต้นว่าตกลงควรจัดสรรรายหัวประชากรที่หน่วยเล็กสุดขนาดเท่าไหร่ จึงจะทำให้การดูแลและใช้งบประมาณมีสมดุลที่ดี ทั้งเรื่องการสร้างและการซ่อมสุขภาพ โดยมีคำตอบแรกคือระดับอำเภอ
ไม่นับโจทย์ยากอีกโจทย์ที่มีมานานแล้วว่าถ้ามีเงิน 100 บาท จะเอาไปทำงานสร้างสุขภาพกี่บาทและควรใช้อย่างไรจึงจะเกิดผลสู่การลดการเจ็บป่วย ลดการไปโรงพยาบาล ลดการนอนโรงพยาบาล ลดการป่วยหนัก ฯลฯ ได้ดีพอ ที่น่าสนใจคือขณะที่มีคำถามนี้ ก็มีคนพยายามหาคำตอบ อาจไม่ได้ตอบเรื่องเงิน แต่ตอบเรื่องวิธีการดูแลสุขภาพประชาชนเพื่อให้มีสุขภาพดี ไม่ต้องไปโรงพยาบาลบ่อยๆ ไม่ต้องนอนโรงพยาบาลเลยยิ่งดี หรือถ้าป่วยหนักก็มีโอกาสและคุณภาพชีวิตในช่วงสุดท้ายที่ดี จนกระทั่งได้ตายดี แต่บรรดานวัตกรรมเหล่านี้ก็ยังเจอปัญหาว่าเงินที่จะใช้ควรมาจากไหน ต้องได้เพิ่มหรือใช้เงินรายหัวที่ได้รับจัดสรรมาได้
กลับมาที่คำถามสามกลุ่มที่ยกตัวอย่างไปตอนต้นบทความ ถ้าจะลองพยายามตอบคำถามที่เคยได้ฟังมาน่าจะออกมาทำนองนี้
1.มีประโยชน์แอบแฝงหรือไม่?
ผมไม่รู้เหมือนกันว่ามีผลประโยชน์แอบแฝงที่จะมาพร้อมกับนโยบายนี้หรือไม่ แต่ถ้าจะมองในแง่ร้ายสุดๆ ก็อาจเป็นเรื่อง การทำให้เกิดการรวมข้อมูลสุขภาพและมีการหาประโยชน์จากข้อมูลส่วนบุคคลเหล่านี้ ซึ่งถือเป็นความกังวลมาตรฐานเวลาพูดถึงการพัฒนาระบบข้อมูลที่เน้นให้มีการแลกเปลี่ยนและเข้าถึงได้ง่ายขึ้น แต่หากกังวลหรือระแวงเกินจนไม่ยอมขยับไปไหน พร้อมกับหามาตรการและเครื่องมือมาลดโอกาสทางลบ เราก็คงจะพลาดโอกาสในการใช้ประโยชน์จากข้อมูลสุขภาพเพื่อการดูแลสุขภาพร่วมกันได้ดีกว่าที่เป็นอยู่
2.ผู้ป่วยจะไปกันแต่โรงพยาบาลใหญ่หรือไม่?
เรื่องความกังวลที่ว่าคนไข้จะแห่กันไปโรงพยาบาลโดยเฉพาะโรงพยาบาลใหญ่ เพราะรักษาได้ทุกที่ คำตอบก็น่าจะออกมาทำนองว่าเป็นไปได้ แต่คนไข้น่าจะไม่อยากไปไหนไกลๆ ถ้าสามารถปรึกษาหรือไปหาหน่วยบริการใกล้บ้านได้ ถ้าหน่วยบริการเหล่านั้นสามารถดูแลสุขภาพและช่วยให้เข้าถึงบริการระดับที่สูงกว่าเมื่อจำเป็นได้อย่างมีประสิทธิภาพ (ไม่ต้องรอนานเกินไป หรือสามารถนัดหมายล่วงหน้าได้ ไม่ต้องเดินทางไปโดยไม่จำเป็น) แต่ถ้าเน้นแต่ให้รักษาได้ทุกที่และไม่สร้างความเข้มแข็งของระบบใกล้บ้าน ก็คงจะมีประชาชนจำนวนหนึ่งที่ยังเชื่อมั่นในระบบใกล้บ้าน และเลือกที่จะไม่ไปรับบริการไกลบ้านโดยไม่จำเป็น และถึงพัฒนาระบบใกล้บ้านให้ดีเป็นที่เชื่อมั่นกับประชาชนในพื้นที่ทั่วประเทศ (ซึ่งยังเป็นประเด็นท้าทายมานาน) ก็อาจยังมีประชาชนจำนวนหนึ่ง ที่อย่างไรก็พร้อมจะไปไหนไกลๆ หรือหาคำแนะนำจากหลายแหล่งเท่าที่ทำได้ แต่ก็น่าจะไม่ใช่พฤติกรรมของประชาชนส่วนใหญ่ที่ไม่ได้อยากไปไหนไกลๆ โดยไม่จำเป็น
ในกรณีเมืองใหญ่ อย่าง กทม. อาจมีประเด็นเรื่องไปหาหมอที่คลินิกอบอุ่นบ่อยกว่าที่ควร เพราะคลินิกอบอุ่นในพื้นที่จำนวนหนึ่งก็ไม่ได้ห่างไกลกันมาก แต่ถ้าคิดถึงการจราจรหรือระบบขนส่งมวลชนใน กทม. ก็น่าคิดว่าจะมีคนที่อยากไปหาหมอหลายๆ คลินิกมากน้อยแค่ไหน
3.ระบบข้อมูลผู้ป่วยจะถูกนำมาใช้ประโยชน์มากน้อยเพียงใด?
คำถามนี้ยังเป็นคำถามใหญ่ ที่เชื่อว่าฝ่ายนโยบายก็คงเห็นปัญหาที่ต้องแก้อยู่ไม่น้อย จึงเลือกประกาศว่าจะเริ่มใน 4 จังหวัดนำร่องก่อน ส่วนหนึ่งของความยากเรื่องนี้คือการทำเทคโนโลยีและเครื่องมือ อย่างน้อยที่สุดคงทำให้การส่งตัวสะดวกขึ้น ไม่ต้องรอใบส่งตัวและไม่ต้องไปเริ่มต้นซักประวัติใหม่ สามารถนัดและดูแลต่อเนื่องได้เลย (หมายถึงทั่วประเทศ ไม่ใช่แค่ 4 จังหวัดนำร่อง) ส่วนการแลกเปลี่ยนข้อมูลเพื่อให้เกิดการดูแลต่อเนื่อง ในกรณีที่ไม่มีการส่งต่อ แต่แพทย์และพยาบาลเห็นความจำเป็นที่จะต้องรู้ข้อมูลการรักษาจากหน่วยบริการอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องจะเกิดขึ้นได้มากน้อยแค่ไหนเพียงไร ยังเป็นอีกเป้าหมายหนึ่งที่อาจหวังได้ยาก เพราะในที่สุดระบบข้อมูลจะออกแบบและมีเครื่องมือเอื้อให้แลกเปลี่ยนกันได้ง่ายเพียงไร การแลกเปลี่ยนหรือใช้ข้อมูลร่วมกันเป็นเรื่องจิตวิทยาและพฤติกรรมผู้ให้บริการมากกว่าเรื่องทางเทคนิค ถึงมีระบบแต่อาจไม่มีการใช้เท่าที่ควรก็เป็นไปได้
ถ้าอยากให้ระบบที่กำลังพัฒนาเกิดประโยชน์อย่างจริงจัง จำเป็นต้องลงทุนพัฒนาส่วนของมนุษย์ที่เกี่ยวข้อง ซึ่งอย่างน้อยมี มนุษย์สองกลุ่ม กลุ่มแรกคือคนที่เป็นคนที่จะได้ประโยชน์จากข้อมูล คือผู้ดูแลสุขภาพประชาชน แต่ที่สำคัญไม่แพ้กันคือคนที่จะมาช่วยวิเคราะห์/สังเคราะห์ข้อมูลที่มีอยู่ เพื่อป้อนให้ผู้ดูแลคนไข้เห็นข้อมูลที่มีความหมาย เอาไปใช้ประโยชน์ได้โดยง่ายขึ้น (เชื่อกันว่าอาจมี AI มาตอบคำถามที่มาจากผู้ดูแลคนไข้ โดยไม่ต้องมีทีมมนุษย์มาคอยทำข้อมูลให้ แบบที่เราเห็นพลังจาก generative AI สารพัดที่สามารถตอบคำถามได้แบบสละสลวย เข้าใจง่าย แต่จะเชื่อได้แค่ไหนหากต้องมาประมวลข้อมูลที่มีอยู่จริง ก็อาจยังเป็นปัญหาอยู่)
ที่สุดแล้ว จะเป็นเรื่องดีมาก ถ้าการลงทุนทำระบบข้อมูลในครั้งนี้เกิดประโยชน์อย่างจริงจัง ซึ่งควรเน้นให้เกิดระบบข้อมูลที่ทำให้การทำงาน ‘สร้างสุขภาพ’ เป็นไปได้อย่างมีพลัง ได้ประโยชน์จากข้อมูลรายบุคคลมากกว่าที่เป็นอยู่ แทนที่การสร้างสุขภาพจะเป็นโครงการระดับประชากร ทำกับคนจำนวนมากเหมือนๆ กัน อาจเปลี่ยนเป็นการช่วยหรือแนะนำสิ่งที่เหมาะกับแต่ละคนได้ โดยอาศัยข้อมูลสุขภาพรายบุคคลที่อยู่ในระบบข้อมูลที่กำลังสร้างขึ้น
สรุป
เริ่มต้นที่เรื่องนโยบายบัตรประชาชนใบเดียวรักษาได้ทุกที่ แต่จบลงที่การสร้างความเข้มแข็งของระบบบริการใกล้บ้าน เพราะทั้งสองเรื่องนี้เกี่ยวข้องกันอย่างมาก
ในขณะที่นโยบายบัตรประชาชนใบเดียวรักษาได้ทุกที่อาจสร้างความกังวลว่าจะไปเน้นหรือส่งเสริมการใช้บริการรักษาพยาบาลมากเกินความจำเป็น แต่ก็มีอีกหลายอย่างที่เป็นประโยชน์และเป็นฐานสำหรับระบบสุขภาพ คือการใช้ข้อมูลในระบบสุขภาพให้เกิดประโยชน์ในการดูแลสุขภาพประชาชน
นโยบายบัตรประชาชนใบเดียวรักษาได้ทุกที่อาจเน้นเรื่องการส่งต่อข้อมูลความเจ็บป่วยให้ได้รวดเร็วและสะดวกสำหรับผู้ป่วย เพื่อทำให้ผู้ป่วยไปได้ทุกที่ มีความต่อเนื่องของคุณภาพบริการ และไม่มีภาระเรื่องค่าใช้จ่าย แต่ระบบข้อมูลสุขภาพที่จะพัฒนาตามมาก็ยังมีอีกมากที่จะถูกนำมาใช้เพื่อการสร้างสุขภาพ
จุดชี้ขาดอยู่ที่ผู้ใช้ข้อมูล นโยบายนี้เป็นโอกาสในการสร้างระบบข้อมูลควบคู่ไปกับการพัฒนาศักยภาพในการใช้ข้อมูลจากระบบเพื่อการดูแลสุขภาพ ทั้งด้านการสร้างหรือการซ่อมสุขภาพ
ส่วนลูกเล่นที่จะไปลดภาระค่าใช้จ่ายของประชาชนจนถึงขั้นทำให้ระบบริการใกล้บ้านอ่อนแอ ถือเป็นจุดที่ควรระวัง และต้องแก้ด้วยการสร้างความเข้มแข็งของระบบริการใกล้บ้าน ที่จะมาสร้างความมั่นใจของประชาชนในพื้นที่ว่าแม้จะรักษาที่ไหนก็ได้ แต่การอยู่กับหน่วยบริการใกล้บ้านอาจดีกว่า
พูดกลับกันคือนโนบายควรเน้นระบบบริการใกล้บ้าน และส่งเสริมสร้างระบบให้มีความสามารถถึงขนาดที่จะสร้างความเชื่อมั่นในหมู่ประชาชน โดยการดูแลสุขภาพเชิงรุกในทุกมิติ ให้ประชาชนมั่นใจว่าเขามีที่พึ่งอยู่ใกล้บ้าน เป็นหน่วยและทีมงานที่หวังดีและพร้อมช่วยเหลือ ไม่ใช่หน่วยบริการที่คอยแต่รอรับเวลาเจ็บป่วยและพยายามสกัดการส่งต่อเพื่อลดภาระค่าใช้จ่ายของตัวเอง แต่เป็นระบบที่พร้อมจะใช้เงินที่มีอยู่ (และระดมเงินจากภายนอก) เพื่อสร้างสุขภาพหรือนวัตกรรมการดูแลสุขภาพ ภายใต้ความเชื่อว่าระบบสุขภาพใกล้บ้านเป็นเพื่อนที่คอยช่วยเหลือและเชื่อมโยงเวลาต้องส่งต่อ ไม่ได้ตัดขาด ปล่อยให้ไปตายเอาดาบหน้าหรือตัดหางปล่อยวัดถ้าเกินความสามารถของหน่วย และต่อไปนี้จะมีระบบข้อมูลที่จะส่งต่อแลกเปลี่ยนกันได้ง่ายขึ้น จนสามารถดูแลสุขภาพหรือความเจ็บป่วยของประชาชนในพื้นที่ได้ ทำให้ไม่ต้องเดินทางไกลโดยไม่จำเป็น
นโยบายบัตรประชาชนใบเดียวรักษาได้ทุกที่ (ที่มีแก่นนโยบายอยู่ที่การพัฒนาระบบข้อมูลและศักยภาพในการใช้ประโยชน์จากข้อมูล ไม่ใช่แค่ไปไหนก็ได้ ไม่ต้องห่วงเรื่องค่าใช้จ่าย) คู่ไปกับการให้ความสำคัญกับการสร้างศักยภาพของระบบริการใกล้บ้าน จนสร้างความเชื่อมั่นให้กับประชาชนในพื้นที่รับผิดชอบว่าไม่จำเป็นต้องไปไกล แต่ฝากผีฝากไข้กับหน่วยบริการใกล้บ้านได้ จะทำให้นโยบายนี้กลายเป็นโอกาสมากกว่าความเสี่ยงในการก้าวสู่ระบบสุขภาพแห่งอนาคต ที่ใช้คนและเครื่องมือดิจิทัลสร้างระบบสุขภาพที่เน้นการ ‘สร้างสุขภาพ’ โดยมีระบบ ‘ซ่อมสุขภาพ’ ที่รองรับทุกคนได้อย่างมั่นใจ
เรื่อง: สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์
