ชื่อบทความครั้งนี้อาจแปลกสักหน่อย เพราะเมื่อแรกจัดตั้งอาสาสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) มีคำถามว่าเรากำลังย้อนอดีตเพื่อนำระบบสุขภาพไทยไปสู่คุณภาพที่ต่ำลงหรือไม่ แต่หลังการระบาดของโควิด-19 กลายเป็นว่าทั่วโลกชื่นชมระบบอาสาสมัครสุขภาพไทยที่เป็นกำลังสำคัญช่วยคุมโรคไม่ให้ระบาด ผู้นำและประชาชนไทยเองก็รับรู้และยอมรับถึงคุณูปการของ อสม. ที่มีอยู่ทั่วประเทศ รวมถึงใน กทม. ดังนั้นจึงอาจไม่แปลกที่กำลังมีความพยายามเสนอร่าง พ.ร.บ.อาสาสาธารณสุขประจำหมู่บ้านในสภาผู้แทนฯ แม้ผู้เสนอร่างฯ อาจไม่ได้ย้อนไปไกล หรือไม่ได้เอาไปเชื่อมกับบทบาทของ อสม. ในช่วงการระบาดของโควิด-19 ก็ตาม
ความทุกข์ของคนไข้กับตัวช่วยในชุมชน
ถ้าถามคนบางกลุ่ม บทบาทของ อสม. อาจไม่ชัดเจนหรือไม่ได้อยู่ในใจพวกเขามากพอ เช่น ประชาชนที่ต้องต่อสู้กับปัญหาสุขภาพเรื้อรังที่ต้องไปโรงพยาบาลหรือนัดหมอทางไกลอยู่แล้ว หรือญาติที่ต้องพาผู้ป่วย (โดยเฉพาะผู้สูงอายุ) ไปโรงพยาบาลเป็นประจำ
คำถามที่ผู้เขียนถามตัวเองภายใต้บรรยากาศของการออก พ.ร.บ. อสม. คือประเด็นนี้เป็นจริงหรือ? เพราะเท่าที่ทราบ แนวคิดเรื่อง ‘อสม. เชี่ยวชาญ’ ก็ถูกพูดถึงมานานแล้ว อย่างน้อยก็ในกระทรวงสาธารณสุขที่ใช้คำว่า ‘ซูเปอร์ อสม.’ เป็นชื่อเล่นมาสักพัก โดยมีการจัดอบรมพัฒนาขีดความสามารถ หรือถึงขั้นจัดระบบความสัมพันธ์ (ปรึกษา ส่งต่อ และรับดูแลต่อเนื่อง) ระหว่าง อสม. กับหน่วยบริการในพื้นที่ (รพ.สต. หรือ รพช.) เพื่อให้ อสม. เป็น ‘ส่วนหนึ่งของทีมดูแลสุขภาพ’ ที่สามารถร่วมกันดูแลคนไข้ได้ต่อเนื่อง
เกิดเป็นคำถามตามมาว่าถ้าเราจะออก พ.ร.บ. อสม. ตอนนี้เราเห็นบทบาทของ อสม. เป็นอย่างไร ระบบสนับสนุนรวมทั้งการพัฒนาศักยภาพอย่างต่อเนื่องควรเป็นอย่างไร และเรื่องที่สำคัญมากคือคำถามว่า อสม. เป็นใคร หรือควรเป็นใคร ระหว่างการเป็นคนในชุมชนที่พร้อมและสามารถช่วยดูแลสุขภาพคนในชุมชน เพราะเป็นส่วนหนึ่งของทีมสุขภาพในระบบ แต่ไม่ใช่เจ้าหน้าที่สาธารณสุข ไม่ว่าจะเป็นของกระทรวงสาธารณสุขหรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ไปจนถึงว่า หรือ อสม. ควรมีฐานะเป็นเจ้าพนักงานของรัฐเหมือนระบบกำนันผู้ใหญ่บ้าน
ตัวช่วยจิตอาสา หรือ รายได้ หรือทั้งคู่?
คำถามที่อาจสำคัญไม่แพ้กันคือ อสม. ยังคงเป็นจิตอาสาที่สมควรได้รับการขอบคุณด้วยเงินจำนวนไม่มากอยู่หรือไม่ หรือเราควรมีชาวบ้านที่มีการพัฒนาความรู้ความสามารถในการดูแลคนไข้ (รวมทั้งประชาชนที่ยังไม่มีโรค) ที่มีค่าตอบแทนได้อย่างจริงจังเหมือนเจ้าหน้าที่สาธารณสุขส่วนใหญ่ มีการควบคุมกำกับคุณภาพ ไม่ได้เป็นเจ้าหน้าที่ของรัฐแต่เป็นส่วนหนึ่งของทีมสุขภาพในพื้นที่ โดยมีตัวอย่างที่พูดถึงมานานพอสมควรและลองทำไปแล้ว (แต่ไม่มีการติดตามหรือพัฒนาที่จริงจัง) คือระบบการจ้างผู้ดูแลสำหรับผู้ป่วยติดเตียงโดย อปท. ที่กระทรวงมหาดไทยมีประกาศให้ทำได้มากว่า 5 ปีแล้ว กับระบบผู้ดูแลผู้พิการที่กระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ก็ได้ริเริ่มทำภายใต้งบประมาณที่จำกัดมาแล้ว
พูดอีกแบบคือควรขยายแนวคิดที่จะให้มี อสม. เชี่ยวชาญที่สามารถดูแลสุขภาพประชาชนในฐานะ ‘สมาชิกคนหนึ่งของทีมสุขภาพในพื้นที่’ รวมถึง อสม. จะเข้ามาช่วยดูแลคนไข้ซึ่งเป็นส่วนสำคัญที่ทำให้ต้องออกแบบรายละเอียดให้ดี โดยให้ได้รับเงินเดือนอย่างเพียงพอ ทำเป็นอาชีพได้ แต่มีเป้าหมายเพื่อการดูแลสุขภาพประชาชนในพื้นที่ แทนที่จะไปรับจ้างดูแลเฉพาะผู้มีความสามารถในการจ่าย (ซึ่งอาจหาผู้ช่วยดูแลแบบรายบุคคลได้จากระบบตลาดที่มีมานานแล้ว)
โดยน่าจะเรียกชื่อใหม่ไม่ให้สับสนกับคำว่า อสม. ที่มีความหมายเชิงอาสาสมัคร (ที่น่าจะยังเป็นส่วนสำคัญของระบบสุขภาพไทยต่อไปตราบเท่าที่ความเป็นจิตอาสายังเป็นส่วนหนึ่งที่หาได้ไม่ยากเกินไปนักในสังคมไทย)
5 แนวคิดสำคัญสำหรับระบบสุขภาพแห่งอนาคต (future-proof health system)
ทั้งหมดที่ขยายความและชวนตั้งคำถามมานั้น เชื่อมกับความเชื่อส่วนตัวของผู้เขียนว่าถ้าเราช่วยกันหาคำตอบร่วมกันให้กับคำถามที่ลองยกตัวอย่างมา เราอาจกำลังออกแบบองค์ประกอบสำคัญของระบบสุขภาพแห่งอนาคต (ขอใช้คำภาษาอังกฤษที่ยังไม่มีการบัญญัติในไทยแต่ฟังดูน่าสนใจ คือคำว่า ‘future proof’ ที่มีความหมายว่าทันสมัยเสมอ ปรับเปลี่ยนไปตามอนาคต ไม่กลัวการเปลี่ยนแปลง เหมือนคำว่า water proof ที่แปลว่า ไม่กลัวน้ำ กันน้ำ)
มีแนวคิดสำหรับระบบสุขภาพแห่งอนาคตอย่างน้อย 5 แนวคิดที่ ‘ระบบ อสม. แบบใหม่’ น่าจะเป็นคำตอบ
แนวคิดแรก ที่ทุกคนอยากเห็นแต่มักทำด้วยการให้ความรู้ทีละคนหรือทีละหลายคน คือแนวคิดที่อยากเห็นประชาชนทุกคน เป็นเจ้าของดูแลสุขภาพของตนเอง (ด้วยความตั้งใจและถึงพร้อมด้วยความมั่นใจ) โดยไม่ต้องรอพึ่งระบบบริการสุขภาพหรือเจ้าหน้าที่สาธารณสุข (ที่เชื่อกันว่าเจ้าตัวรู้ดีที่สุดและเป็นระบบในฝันของคนไข้ทุกคน)
แนวคิดที่สอง คือแนวคิดว่าระบบบริการสุขภาพที่ดีต้องฟังคนไข้ ไม่ใช่คิดแต่จะทำอย่างที่ได้เรียนมาโดยเชื่อว่าความรู้ทางเทคนิคและวิธีแก้ปัญหาสุขภาพที่เรียนมาจากกรอบความรู้ทางวิทยาศาสตร์คือสิ่งที่ดีที่สุด และเป็นความรู้ที่คนมีความรู้พึงให้ผู้ป่วยหรือญาติ
สองแนวคิดแรกมาเกี่ยวกับเรื่อง อสม. ด้วยคำถามง่ายๆ แต่ตอบยากว่า อสม. จะเป็นตัวเชื่อมและตัวช่วยสำคัญที่จะทำให้ ประชาชนรักและสามารถดูแลสุขภาพตัวเองได้อย่างไร ในขณะเดียวกัน อสม. จะเป็นตัวเชื่อมโยงระหว่างทีมสุขภาพในระบบบริการกับครอบครัวหรือปัจเจกที่เกี่ยวข้องได้ดีขึ้นหรือไม่ อย่างไร
พูดง่ายๆ คือคิดว่า อสม. จะเป็นตัวช่วยสำคัญที่จะมีความสำคัญมากขึ้นเรื่อยๆ แม้ดูเหมือนว่าเทคโนโลยีดิจิทัลจะมาเชื่อมผู้ให้บริการกับประชาชนและครอบครัวให้ใกล้ชิดและสื่อสารกันได้ง่ายขึ้นและมากขึ้น
สมมติฐานสำคัญของคำถามนี้มาจากความเชื่อที่ว่าการดูแลตัวเองหรือการเข้าใจคนไข้นั้น ต้องการความมั่นใจและการยอมรับความเสี่ยงร่วมกัน ซึ่งอาจไม่เกิดได้ง่ายๆ เพียงเพราะมีการให้ข้อมูลและความรู้ทางเทคนิค แต่มีโอกาสรับรู้ถึงความรู้สึก ความต้องการ และความกลัว (โดยเฉพาะฝ่ายผู้ให้บริการ) ของกันและกัน
แนวคิดที่สาม คือแนวคิดที่กำลังฮิตในหมู่ประเทศที่มีระบบหลักประกันสุขภาพ เรียกเป็นภาษาอังกฤษว่า value-based health care system ซึ่งมีเป้าหมายอยากให้ระบบสุขภาพแห่งอนาคตทำให้ประชาชนมีสุขภาพดี (หรือถึงมีโรคก็มีคุณภาพชีวิตที่ดี) สอดคล้องกับความต้องการและบริบทของแต่ละคน ในขณะเดียวกันก็ไม่ต้องใช้เงินมาก (เพราะไปใช้เงินผิดที่) อย่างที่เป็นอยู่ในหลายประเทศ โดยเฉพาะประเทศที่ไม่ได้เป็นประเทศรายได้ต่ำ
แนวคิดนี้ เสนอทางออกว่าต้องมีการออกแบบระบบบริการใหม่ ให้มีการทำงานร่วมกันในทีมสุขภาพ (เรียกเป็นภาษาเทคนิคว่า integrated practice units – IPUs) และทำให้การดูแลสุขภาพสามารถเกิดได้ทุกที่ (distributed access for coordinated/linked care) ไม่ใช่เฉพาะเมื่อมาโรงพยาบาลหรือได้พบผู้เชี่ยวชาญ และเชื่อกันว่าด้วยพลังของระบบดิจิทัล และข้อมูลสุขภาพที่มีอยู่ การสร้างความสัมพันธ์ใหม่ภายใต้รูปแบบบริการแบบใหม่ จะสร้าง ‘value’ ให้เกิดขึ้นได้กับทุกฝ่าย ไม่ว่าจะเป็นประชาชนที่จะมีสุขภาพและการดูแลที่ดี โดยมีค่าใช้จ่ายที่ไม่สูงเกินไป บุคลากรสาธารณสุขที่จะมีเวลาไปทำงานที่ต้องใช้ความรู้ความสามารถอย่างที่ได้เล่าเรียนมาอย่างเต็มที่ และทำให้ทุกฝ่ายในทีมสุขภาพมีความมั่นใจที่จะทำในสิ่งที่ตัวเองทำได้ แล้วขอความช่วยเหลือเมื่อจำเป็นเท่านั้น
ภายใต้แนวคิดนี้ การออกแบบรูปแบบการดูแลสุขภาพหรือรักษาโรคแบบใหม่ จะนำไปสู่การออกแบบที่สำคัญในระบบอย่างน้อยสองเรื่อง
เรื่องแรก คือควรมีบทบาท หรือวิธีการทำงานแบบใหม่ๆ อะไรบ้างที่เพิ่มขึ้นในระบบ เช่น คนทำหน้าที่สื่อสารที่มีความรู้ ความสามารถ (ที่จะสร้างความมั่นใจและแรงจูงใจ ถึงขั้นปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ) และมีเวลาเป็นที่พึ่งได้แบบเรียลไทม์ (โดยมีเทคโนโลยีเป็นตัวช่วย ไม่ใช่ตัวหลัก) หรือผู้ดูแลระบบข้อมูล เพื่อให้มีผลไปเตือน กระตุ้น หรือบอกให้ผู้เกี่ยวข้องนำไปตัดสินใจและทำสิ่งที่ควรทำในความสามารถและบทบาทของตนเอง (แทนที่จะมีเพียงระบบข้อมูลที่เชื่อมโยงกัน แต่อาจไม่มีการใช้ประโยชน์ในการตัดสินใจและทำสิ่งที่ควรทำ) หรือบุคลากรที่มีบทบาทในการชวนทุกฝ่ายมาเรียนรู้ร่วมกัน เพื่อนำผลการดูแลที่เกิดขึ้นมาเชื่อมโยงกับการตัดสินใจที่ทำมาแล้วและทรัพยากร/ค่าใช้จ่ายที่เกิดกับแต่ละฝ่าย และนำไปสู่การปรับปรุงการทำงานร่วมกัน ไม่ต้องยึดติดกับรูปแบบที่ได้ออกแบบมาแต่ครั้งแรก
พูดแบบภาษาการจัดการคือการสร้าง agility and dynamic change ผ่านการได้รับฟีดแบ็กที่น่าจะสำคัญมากในโลกที่การเปลี่ยนแปลงเร็ว ทำให้ ‘การปรับเปลี่ยนได้’ เป็นหัวใจแห่งความสำเร็จ
อีกคำถามหนึ่งคือเราควรมีบุคลากรสุขภาพกลุ่มใหม่อะไรบ้างภายใต้แนวคิดนี้ บทบาทของ อสม. น่าจะเป็นส่วนสำคัญ ถ้าเราไม่ติดกับรูปแบบเดิมๆ แต่เชื่อว่าประชาชนที่ไม่จำเป็นต้องมีการเรียนเรื่องยากๆ มากมายแบบที่เราสอนแพทย์และพยาบาล มีบทบาทสำคัญมากขึ้นเรื่อยๆ ภายใต้ระบบสุขภาพแห่งอนาคตที่พยายามสร้างคุณค่าเพื่อทุกฝ่าย รวมไปถึงทำให้ระบบสุขภาพแห่งอนาคตไม่แพงจนอาจหมดตัวร่วมกันทั้งสังคม (และทั้งโลก) แน่นอนว่าคำถามที่สองไม่ได้จำกัดเพียงการหาคำตอบว่า อสม. แห่งอนาคตควรเป็นอย่างไรแต่เพียงอย่างเดียว
แนวคิดที่สี่ ที่กำลังเป็นนโยบายสำคัญในระบบสุขภาพในขณะนี้ คือการสร้างระบบสุขภาพที่จะทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการได้สะดวก ไม่ถูกจำกัดด้วยเงื่อนไขที่ไม่จำเป็น หรือที่กำลังถูกนำไปปฏิบัติผ่านนโยบายที่เรียกว่า ‘บัตรใบเดียวไปได้ทุกที่’ (รวมทั้งนโยบาย cancer anywhere) ซึ่งในทางทฤษฎี นับเป็นโจทย์ท้าทายระบบสุขภาพที่มีการประกันสุขภาพและพยายามสร้างคุณภาพและประสิทธิภาพผ่านระบบที่มีการส่งต่อเป็นชั้นๆ
ในทางปฏิบัติ การออกแบบระบบหลักประกันที่ให้ความสะดวกกับประชาชนกับการออกแบบระบบสุขภาพที่สร้างคุณค่าที่กล่าวถึงในแนวคิดที่สามข้างต้น เป็นเรื่องที่สอดคล้องกัน หมายความว่าถ้าเราออกแบบระบบบริการและบริหารจัดการให้สอดคล้องกับแนวคิดและหลักการจำนวนหนึ่งของระบบสุขภาพที่สร้างคุณค่า จะได้ทั้งคุณภาพ ความพึงพอใจ และประสิทธิภาพในการใช้ทรัพยากรไปพร้อมกัน แต่หากไม่ออกแบบให้ดี เป็นเพียงการให้สิทธิภายใต้ระบบบริการที่ประชาชนยังเชื่อว่าสิ่งที่ดีที่สุดคือการไปโรงพยาบาลและพบผู้เชี่ยวชาญในทุกโอกาสที่เป็นไปได้ (ไม่ใช่ในทุกโอกาสที่จำเป็น) นโยบายบัตรใบเดียวไปได้ทุกที่หรือความพยายามที่จะเพิ่มความสะดวกก็อาจต้องแลกมาด้วยการใช้ทรัพยากรที่ไม่มีประสิทธิภาพ ซึ่งรวมถึงทรัพยากรเวลาของคนไข้และญาติด้วย ไม่ต้องพูดถึงเรื่องคุณภาพหรือคุณค่าที่แท้จริงในเชิงสุขภาวะและความพึงพอใจของประชาชน
แนวคิดที่สามและสี่ก็คล้ายกับสองแนวคิดแรก คือเปิดโอกาสให้เราต้องคิดถึงบทบาทของตัวช่วย ที่อาจไม่ต้องเป็นเจ้าหน้าที่สาธารณสุขหรือผู้เชี่ยวชาญในระบบเพื่อมาเล่นบทต่างๆ ที่สำคัญแต่ยังขาดอยู่ในรูปแบบการดูแลสุขภาพของประชาชนอย่างที่ทำกันอยู่ทุกวันนี้ และบุคลากรที่เรารู้จักกันในนนาม อสม. ก็เป็นกลุ่มสำคัญที่ควรนำมาคิดและออกแบบบทบาทใหม่ รวมทั้งการสร้างระบบสนับสนุนและระบบแรงจูงใจใหม่
แนวคิดที่ห้า หรืออาจเรียกว่าความจริงที่นำไปสู่ความเชื่อที่สำคัญอีกอย่างที่ท้าทายการคิดใหม่ทำใหม่สำหรับระบบสุขภาพแห่งอนาคตคือเรื่อง ‘สังคมสูงอายุ’ ที่นำไปสู่ความกลัวว่าระบบสุขภาพในสังคมสูงอายุจะต้องการทรัพยากรเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ เพราะผู้สูงอายุเจ็บป่วยและใช้บริการแผนกในโรงพยาบาลต่อหัวประชากรสูงกว่ากลุ่มอายุอื่นๆ
แล้วความจริงก็ปรากฏให้เห็นกับคนทำงานในโรงพยาบาลหรือหน่วยบริการทั่วประเทศว่าแผนกผู้ป่วยนอกมีสัดส่วนผู้สูงอายุมากกว่าสัดส่วนผู้สูงอายุในภาพรวมของโครงสร้างประชากร หรือผู้ป่วยในเกือบทั้งหมดในหอผู้ป่วยอายุรกรรมเป็นผู้ป่วยสูงอายุ ไม่ต้องพูดถึงข้อมูลอีกชุดที่หลายประเทศที่เป็นสังคมสูงอายุมาก่อนพูดถึงกันมานาน (แต่บ้านเรายังไม่เคยเห็นใครเอามาพูดถึง) คือสัดส่วนค่าใช้จ่ายเพื่อสุขภาพที่ใช้ไปกับช่วงเวลาสุดท้าย (2-4 สัปดาห์) ของชีวิต ไม่ต้องพูดถึงสัดส่วนประชากรผู้ได้ประโยชน์จากค่าใช้จ่ายส่วนนี้ ที่คิดเป็นไม่กี่เปอร์เซ็นต์ของประชาชนทั้งประเทศ
ใครจะว่าน่ากังวลหรือบอกว่านี่เป็นธรรมดาและดีแล้วที่คนที่มีปัญหาสุขภาพมากๆ มีเพียงไม่กี่คน และเป็นปกติที่สังคมต้องดูแลคนที่มีปัญหามากมากกว่าคนที่มีปัญหาน้อย ก็เป็นเรื่องที่ถกเถียงกันไปได้อีกนาน ที่สำคัญคือระบบสุขภาพภายใต้การเป็นสังคมสูงอายุไม่จำเป็นต้องเดินไปภายใต้วิถีของระบบอย่างที่เป็นอยู่ หัวใจสำคัญอยู่ที่การออกแบบรูปแบบการดูแลสุขภาพใหม่ให้เหมาะกับความท้าทายใหม่ๆ ที่ตามมากับการเป็นสังคมสูงอายุ
ออกแบบระบบสุขภาพใหม่เพื่อให้เหมาะกับการสูงอายุที่เพิ่มขึ้น
มีแนวคิดสำคัญของการแก้ปัญหาหรือเปลี่ยนวิถีของระบบสุขภาพอย่างน้อยสี่แนวคิดที่ต้องช่วยกันทำภายใต้สังคมที่สูงอายุเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ โดยมีโจทย์เรื่อง อสม. และบทบาทของชุมชนสังคมเป็นส่วนสำคัญที่แยกไม่ออก
แนวคิดแรก คือแนวคิดที่รู้จักกันว่า life course approach คือสุขภาพคนเมื่อสูงวัยเป็นผลการลงทุนสร้างสุขภาพ ลดความเสี่ยงที่ต้องเกิดขึ้นมาตั้งแต่อยู่ในครรภ์มารดา มาตรการที่อาจทำได้มีอะไรบ้าง ก็มีความรู้เพิ่มขึ้นมาตามลำดับ และชัดเจนว่าเป็นเรื่องการลดความเสี่ยงในสิ่งแวดล้อมคู่กับการมีระบบดูแลสุขภาพที่ช่วยลดปัจจัยเสี่ยงหรือสามารถให้การดูแลตั้งแต่เนิ่นๆ
แนวคิดที่สอง คือแนวคิดเรื่องความเสื่อมถอยของสุขภาวะชะลอได้ พูดอีกอย่างคือถึงจะไม่มี life course approach มานาน ก็ยังไม่หมดหวังที่จะทำให้ผู้สูงอายุลดการเป็นภาระให้กับระบบสุขภาพ เพราะเราสามารถประเมินและให้การดูแลหรือกระตุ้นการดูแลตัวเองของผู้ที่ใกล้สูงอายุหรือแม้เข้าสู่อายุ 60 ปีแล้วได้ โดยในปัจจุบัน องค์การอนามัยโลกได้เสนอการประเมินเพื่อชะลอความเสื่อมหกด้าน ซึ่งประเทศไทยเราก็มีการเอามาศึกษาทดลองทำในพื้นที่ผ่านระบบ อสม. (อย่างที่เป็นอยู่) และพบว่าสามารถชะลอความเสื่อมได้ ในขณะเดียวกันโรงพยาบาลใหญ่ๆ จำนวนหนึ่ง (เช่น โรงพยาบาลศิริราช) ก็เอาแนวคิดนี้ไปใช้กับการดูแลคนไข้ที่ต้องเข้านอนในโรงพยาบาลโดยเฉพาะคนไข้ผ่าตัด โดยมีการประเมินระดับความอ่อนแอของสังขาร (ทั้งกาย จิต และสังคม) เพื่อวางแผน ทั้งเพิ่มความพร้อมและลดการเสื่อมถอย ก่อน ระหว่าง และหลังการเข้านอนโรงพยาบาล
คู่ขนานกันคือสองแนวคิดสำคัญว่าการทำงานและการมีปฏิสัมพันธ์เมื่อสูงวัยเป็นปัจจัยสำคัญ ทั้งเพิ่มอายุที่ยืนยาวอย่างมีคุณภาพ แต่ต้องมีการจัดระบบเชิงรุก แทนที่จะปล่อยให้เป็นเพียงความต้องการหรือความสามารถของแต่ละครอบครัวและบุคคล
บางทีระบบ อสม. อาจเป็นระบบที่ขับเคลื่อนด้วยผู้สูงอายุที่จำนวนหนึ่ง (อาจมากถึง 1 ใน 4 หรืออาจถึง 50% ขึ้นอยู่กับการพัฒนาความมั่นคงทางการเงินในช่วงสูงวัย ที่กำลังได้รับการเอาใจใส่หรือความสนใจมากขึ้นในเชิงนโยบาย) เพราะผู้สูงอายุที่มีสุขภาพดีพอที่จะทำงานมีถึงกว่า 90% อย่างน้อยก็ในกลุ่มที่เรียกว่า young old ที่มีอายุตั้งแต่ 60-70 (บ้างก็ว่าถึง 75 ปี) แม้หลายคนอาจมีโรคเรื้อรัง แต่ก็ยังจัดเป็นพวกติดสังคมได้ ไม่ต้องถึงกับติดบ้าน และการทำงานอาสาสมัครที่อาจมีรายได้บ้างไม่ได้บ้าง ก็อาจช่วยให้โรคที่เป็นอยู่ดีขึ้นหรือลดยาได้ เมื่อมีโอกาสเคลื่อนไหวร่างกายสม่ำเสมอ และมีปฏิสัมพันธ์กับคนอื่นๆ รวมทั้งมีความรู้สึกภูมิใจที่ได้ทำประโยชน์ให้คนอื่น
แนวคิดที่สาม คือการใช้เทคโนโลยีที่เหมาะสม คู่กับการมองความต้องการของผู้ป่วยและญาติ โดยเฉพาะในคนไข้ที่ไม่สามารถหายขาดหรืออยู่ในระยะสุดท้าย (ซึ่งเป็นสองภาวะที่ไม่มีคำจำกัดความหรือเกณฑ์แบ่งตายตัว ไม่ว่าจะมองจากมุมผู้มีความรู้เรื่องโรคหรือมองในมุมคนไข้และญาติ) รูปธรรมอย่างหนึ่งคือการสร้างระบบการดูแลแบบประคับประคองให้กว้างขวางและประชาชนมีความเข้าใจ สามารถขอใช้บริการได้โดยการดูแลส่วนใหญ่ สามารถเกิดขึ้นที่บ้านได้ภายใต้การช่วยเหลือและแนะนำอย่างใกล้ชิดโดยบุคลากรสาธารณสุข)
แนวคิดที่สี่ คือการออกแบบการดูแลสุขภาพของผู้สูงอายุที่เจ็บป่วย ควรจะเน้นการดูแลโดยครอบครัวและชุมชนโดยเชื่อมโยงกับระบบบริการแทนที่ระบบบริการจะมีเพียงคลินิกผู้สูงอายุที่มักเน้นการใช้ยาและมีเวลาน้อยที่จะสร้างแรงจูงใจ และให้ความรู้ความมั่นใจเพื่อให้ผู้สูงอายุเป็นส่วนหนึ่งของการดูแลสุขภาพของตนเอง
นี่เป็นเพียงสี่แนวคิดว่าด้วยสุขภาพและการจัดระบบเพื่อการดูแลสุขภาพ เมื่อเราตระหนักถึงความจริงที่ว่าสังคมสูงอายุเป็นธรรมชาติที่ทุกสังคมไม่อาจหลีกเลี่ยงได้และไม่มีสังคมใดสามารถปล่อยให้ผู้สูงอายุมีสุขภาวะที่เสื่อมถอยโดยไม่เข้ามาจัดระบบดูแลได้
ผู้เขียนเคยได้ยินรายการข่าวในอเมริกาที่ผู้สื่อข่าวถามแขกที่เชิญมาในรายการถึงภาระของรัฐบาลในเรื่องระบบต่างๆ ในสังคม แล้วมีคำพูดหนึ่งที่ฟังแล้วสะท้อนใจว่า “I wonder whether we can afford aging society” แปลเป็นไทยออกมาทำนองว่า “สังคมสูงอายุคงเป็นภาระให้กับเราทุกคน (ไม่ใช่เพียงรัฐบาล) และเป็นภาระที่อย่างไรก็จัดการไม่ได้”
คำพูดที่ว่า “จัดการไม่ได้” แขกในรายการไม่ได้พูดแต่ก็เหมือนพูด แต่อย่างน้อยในมุมของระบบสุขภาพแห่งอนาคตที่เป็นสังคมสูงอายุ เรายังมีแนวคิดและเครื่องมือที่จะจัดการเพื่อลดภาระด้วยการออกแบบระบบสุขภาพใหม่ ซึ่งพาเรากลับมาที่ คำถามที่บทความนี้ตั้งใจจะชวนกันหาคำตอบว่า อสม. อยู่ตรงไหน หรือนั่นไม่ใช่คำถามสำคัญที่ควรถามในการเสนอร่าง พ.ร.บ. อสม. หรือใหญ่เกินกว่าที่จะเอามาผูกกับ พ.ร.บ. ที่ตั้งใจสร้างระบบดูแลบุคลากรสาธารณสุขกลุ่มหนึ่งที่มีมากว่า 40 ปี และสร้างคุณูปการให้กับสุขภาพคนไทยมานานในหลากหลายบริบท
สรุป
ถ้ามองการออกกฎหมายแบบเดิมๆ ก็คงเป็นการออกกฎระเบียบเพื่อควบคุมกำกับพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสมที่เกิดขึ้นมาในสังคม ทำนองเดียวกับที่พระพุทธเจ้าบัญญัติวินัยสงฆ์ที่เกิดจากการเห็นพฤติกรรมหรือเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ในหมู่สงฆ์ แต่มีคนบอกว่ากฎหมายมีฐานะเป็นเครื่องมือบอกถึงสิ่งที่สังคมอยากเห็นหรืออยากได้ร่วมกัน ซึ่งกฎหมายทำนองที่ว่าก็มีความสำคัญมากขึ้นเรื่อยๆ ภายใต้ความจริงที่ว่าสังคมมีความหลากหลายมากขึ้น และการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วในสังคมก็กลายเป็นความจริงที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ ไม่ต้องพูดถึงความจริงตามธรรมชาติอีกสองอย่างคือการสูงอายุของสังคมและการเสื่อมถอยของสิ่งแวดล้อมทางกายภาพ
ถ้า พ.ร.บ. อสม. ที่กำลังคิดกันอยู่เป็นเพียงเครื่องมือในการตอบแทน อสม. ผู้มีคุณูปการ ก็อาจน่าเสียดาย กลายเป็นโอกาสที่หายไป (missed opportunities) ของการมองให้ลึกและออกแบบให้ดี ว่าด้วยตัวแปรสำคัญของระบบสุขภาพแห่งอนาคตคือพลังของภาคประชาชนที่ประกอบด้วยปัจเจก ครอบครัว ชุมชน และจิตอาสา หรือแม้กระทั่งโอกาสในการสร้างงาน (ที่มีรายได้) สำหรับประชาชน อันมาจากธรรมชาติที่เปลี่ยนไปของระบบบริการสุขภาพ ที่ไม่อาจรอพึ่งหรือเน้นที่การใช้บริการในสถานบริการที่เต็มไปด้วยเครื่องมือ ทันสมัยราคาแพง และผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้านแต่เพียงอย่างเดียว
ทำให้อดคิดถึงประโยคสำคัญที่ผู้เขียนจำได้ (แต่อาจไม่ได้ตรงเป๊ะๆ) จากปากอดีตปลัดกระทรวงสาธารณสุข อาจารย์อมร นนทสุต ที่เป็นต้นคิดและผู้ผลักดันให้เกิดระบบ อสม. ตั้งแต่ปี 2530 มาจนทุกวันนี้ (จนมีคำกล่าวเล่นๆ ในช่วงแรกของการทำงานนี้ในระบบของกระทรวงสาธารณสุขว่า อสม. = อมรสั่งมา)
ประโยคที่ว่าคือ “ผู้สื่อข่าวสาธารณสุข (ผสส.) และ อสม. คือประชาชนที่จะมาช่วยดูแลสุขภาพของคนในชุมชน ไม่ใช่แขนขาของเจ้าหน้าที่สาธารณสุข”
อาจารย์อธิบายเพิ่มเติมถึงเหตุผล (หรืออาจเรียกว่าวิธีคิดก็ได้) ของอาจารย์ว่าด้วยเรื่อง ผสส. และ อสม. ว่า อาจารย์เชื่อว่าสุขภาพของประชาชนจะดีขึ้น ไม่เจ็บป่วยด้วยโรคที่ไม่จำเป็น และความสามารถในการดูแลสุขภาพของประชาชน (ทั้งคนที่ยังมีสุขภาพดีและคนที่มีโรคแล้ว) จะดีขึ้นและเกิดขึ้นได้มาก ถ้ามีสมาชิกในครอบครัวหนึ่งคนที่มีความรู้ (เรียกว่า ผสส. ในสมัยนั้น) ในขณะเดียวกันก็ควรมีสมาชิกในชุมชนอีกคนต่อสิบครอบครัวที่มาช่วยดูแล เพิ่มเติม และคอยกระตุ้นให้ไปใช้บริการที่จำเป็นหรือส่งต่อผู้ป่วยเมื่อจำเป็น
ต่อมาอาจารย์ก็ทำระบบบัตรประกันสุขภาพที่ไม่ใช่เพียงหาเงินมาเพิ่มให้กับระบบรักษาฟรีผู้มีรายได้น้อย แต่เป็นสะพานเชื่อมให้ประชาชนที่ดูแลชาวบ้านมีเครื่องมือต่อรองและเพิ่มโอกาสที่เจ้าหน้าที่สาธารณสุข จะฟังความต้องการของชาวบ้านและชุมชนมากขึ้น
ที่พูดถึงสองตัวอย่างนี้ก็เพื่อสะท้อนความคิดและความหวังที่ท่านอาจารย์มีอยู่ ว่าด้วยเรื่องบทบาทของครอบครัวและชุมชนที่ควรจะได้รับการสนับสนุนให้มากขึ้น เพื่อมาช่วยเสริมหรือเพิ่มศักยภาพ (ไม่ใช่แบ่งเบาภาระ) ของบุคลากรสาธารณสุขในระบบ
ผ่านมากว่า 40 ปี เราได้พบเห็นรูปธรรมมากมาย รวมทั้งการแปรรูปและปรับเปลี่ยนของระบบ ‘อาสาสมัครสุขภาพ’ (ผสส. หายไปหลังมีการอบรมและมาร่วมกันทำงานเพียงไม่ถึง 5 ปี)
เคยมีคำถามในยุคแรกว่า เมื่อสังคมไทยรวยขึ้น ชาวบ้านมีโอกาสหารายได้มากขึ้น จะยังมีใครพร้อมหรืออยากมาเป็น ‘อาสาสมัคร’ หรือไม่ มาถึงวันนี้ก็พิสูจน์แล้วว่าจิตอาสามีจริงและมีพลังแม้ในช่วงที่จีดีพีไทยเพิ่มขึ้นด้วยตัวเลขสองหลัก
แม้ในเวลาต่อมา (ที่จีดีพีโตช้าลงมาก) พรรคการเมืองจะมีนโยบายให้ค่าตอบแทน (ที่มีตัวเลขไม่สูงมาก) ก็ไม่ได้ทำให้ วัฒนธรรมจิตอาสาลดลง ในขณะเดียวกันกลับเห็นพลังของครอบครัวและชุมชนมากขึ้น จนถึงขั้นที่อาจมาทำงาน ได้รับเงินเดือนเป็นอาชีพ แต่ยังมีเป้าหมายเพื่อสุขภาวะที่ดีขึ้นของเพื่อนบ้าน มากกว่าการมาทำงานหารายได้ สร้างฐานะ และรอโอกาสกระโดดไปมีวิทยฐานะและรายได้เพิ่มขึ้น
ไม่ต้องพูดถึงความพร้อมที่จะระดมกำลังมาทำงานร่วมกันในยามฉุกเฉินอย่างโรคระบาดขนาดใหญ่ที่ผ่านมา
ถ้าไม่มีเวลามองภาพที่ใหญ่กว่าเพื่อสร้างระบบสุขภาพแห่งอนาคต อย่างน้อยก็หวังว่าการออก พ.ร.บ. อสม. ในครั้งนี้ จะไม่กลายเป็นจุดเริ่มต้นของการกัดกร่อนวัฒนธรรมจิตอาสาที่ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีอยู่จริง เจริญงอกงาม เป็นทุนทางสังคมของชุมชน อย่างน้อยก็ในชนบท
เป็นทุนทางสังคมที่มีเป้าหมายเพื่อสุขภาวะของเพื่อนบ้านและคนในสังคม คล้ายกับที่อาจารย์อมร นนทสุต ได้เคยจินตนาการไว้ เมื่อเริ่มระบบอาสาสมัครสาธารณสุข ที่มุ่งสร้างระบบย่อยในระดับครอบครัวและชุมชน ที่ไม่ใช่ลูกน้องของระบบบริการใหญ่ แต่เป็นเพื่อนคู่คิดและตัวช่วยเพื่อสุขภาพของชาวบ้าน ไม่ใช่แขนขาที่มีหน้าที่เพียงแบ่งเบาภาระของบุคลากรสาธารณสุข
