เรื่อง (ไม่เคย) เล่าของขบวนการแพทย์ชนบท (ตอนจบ): การทำงานเชิงรุกโดยไม่ต้องรอคนไข้มาเคาะประตู

อ่านบทความตอนที่ 1 ได้ที่ เรื่อง (ไม่เคย) เล่าของขบวนการแพทย์ชนบท (1): หมอชายแดนตะวันตกและงานวิชาการเปลี่ยนชุมชน

หลายครั้งผู้คนมักเข้าใจว่าแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในโรงพยาบาลใหญ่เป็นคนละส่วนหรือเป็นฝ่ายตรงข้ามกับขบวนการแพทย์ชนบท แต่หากมองขบวนการแพทย์ชนบทว่ามีเป้าหมายใหญ่คือการสร้างสุขภาวะให้กับประชาชนในชนบท และร่วมกันลดปัญหาความเหลื่อมล้ำโดยเฉพาะการเข้าไม่ถึงบริการอย่างที่ควรเป็น ก็คงต้องพูดถึงหลายตัวอย่างที่แพทย์ผู้เชี่ยวชาญในโรงพยาบาลใหญ่มาช่วยกันทำให้ประชาชนได้รับการดูแลที่จำเป็นได้อย่างสะดวก ทันเวลา และทั่วถึงมากขึ้น โดยไม่รอให้ประชาชนต้องมาถึงหน้าประตูโรงพยาบาลใหญ่ก่อน

ผู้เชี่ยวชาญบางคนยังลุกขึ้นมาทำงานเชิงรุก เพื่อป้องกันการเจ็บป่วยโดยไม่จำเป็น ด้วยการทำงานกับภาคส่วนอื่นๆ ไม่ใช่เพียงการทำงานกับระบบบริการสาธารณสุขด้วยกันเท่านั้น

ก่อนไปยกตัวอย่างรูปธรรมที่น่าประทับใจ อยากชี้ให้เห็นถึงช่องว่างที่ควรช่วยกันถม เพื่อให้ประชาชนโดยเฉพาะคนไข้ได้รับการดูแลอย่างมีคุณภาพ ทั่วถึง สะดวก และทันเวลา เพราะทั้งสี่มิติดังกล่าวไม่ใช่สิ่งที่จะเกิดตามมาโดยอัตโนมัติหลังจากมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ยังไม่ต้องพูดถึงมิติที่ห้าคือการใช้ทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพ (โดยอีกสี่มิติยังคงมีอยู่ไม่ลดหายไป)

ทั้งห้ามิตินี้จะเกิดขึ้นได้ ต้องเกิดจากมุมมองที่ว่าผู้ป่วยและญาติสมควรได้รับการดูแลที่มาจากการทำงานร่วมกันระหว่างปัจเจก ครอบครัว และสมาชิกในระบบสุขภาพทุกกลุ่มและทุกระดับ มิใช่เพียงให้ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้านปักหลักรอคนไข้เดินมาหาทีละคนเท่านั้น

เส้นเลือดสมองแตก ตีบ ตัน

โรคกลุ่มนี้ไม่ยากที่จะเกิดขึ้นได้โดยไม่มีอาการเตือนล่วงหน้า โดยเฉพาะคนที่มีปัจจัยเสี่ยง เช่น สูบบุหรี่ อ้วน หรือมีโรคประจำตัวบางอย่าง เช่น ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง สิ่งสำคัญที่ระบบสุขภาพพยายามพัฒนาขึ้นเพื่อลดปัญหาอัมพาตอันเกิดขึ้นจากเส้นเลือดในสมองตีบ แตก ตัน มีอยู่สองทาง ทางแรกคือการลดปัจจัยเสี่ยงกับการจัดระบบดูแลคนที่เป็นโรคที่เกี่ยวข้อง อีกทางหนึ่งที่สำคัญไม่แพ้กันคือให้คนไข้ที่มีปัญหาสามารถเข้าถึงบริการที่จำเป็นได้ทันท่วงที เพราะในกรณีแบบนี้ เวลาเป็นตัวชี้ขาดสำคัญว่าจะกลายเป็นสมองพิการจนต้องพึ่งพิงผู้อื่น หรือมีโอกาสฟื้นคืนจนยังพึ่งตัวเองได้หรือเป็นภาระคนรอบข้างเพียงเล็กน้อย

แม้ดูเหมือนไม่น่าจะเกี่ยวกับขบวนการแพทย์ชนบท แต่ที่น่าสนใจคือทันทีที่มีนโยบาย ‘stroke fast track’ หรือ ทางด่วนเพื่อลดอัมพฤกษ์อัมพาต ผู้ที่รับบทสำคัญในการลงมือทำอย่างจริงจังคือผู้เชี่ยวชาญโรคทางสมอง ไม่ว่าจะเป็นประสาทแพทย์หรือประสาทศัลยแพทย์ ที่สำคัญคือผู้เชี่ยวชาญเหล่านี้ร่วมกันสร้างระบบเพื่อให้ประชาชนที่มีปัญหาสามารถเข้าสู่ทางด่วนได้ ไม่ว่าจะอยู่ที่ไหนในประเทศไทย และไม่ได้ทำด้วยการแค่ให้ความรู้คนไข้ บอกให้สังเกตอาการ และรีบมาโรงพยาบาลเมื่อเกิดสงสัยว่าอาจมีปัญหาเส้นเลือดในสมอง เพราะอาการเตือนอาจไม่มีหรือสังเกตได้ยาก ทางเดียวที่จะทำให้ประชาชนเข้าสู่ทางด่วนได้อย่างมีประสิทธิภาพ คือการทำงานร่วมกับเจ้าหน้าที่สาธารณสุขและแพทย์ที่ทำงานในระดับปฐมภูมิ ที่ชาวบ้านเข้าถึงได้เร็วกว่าเพราะอยู่ใกล้บ้านและมักเป็นคนที่ชาวบ้านไว้ใจไปปรึกษาก่อน

และเพราะการออกแบบระบบทางด่วนที่เน้นการเริ่มดูแลตั้งแต่ระดับปฐมภูมิ จึงช่วยให้คนไข้จำนวนไม่น้อยได้รับการรักษาที่ทันเวลาในช่วงนาทีทอง โดยไม่ต้องรอให้มาถึงแพทย์ผู้เชี่ยวชาญก่อนจึงจะเริ่มกระบวนการตรวจวินิจฉัยและสั่งการรักษาได้ แต่มีการซักประวัติตรวจร่างกายตั้งแต่ระดับปฐมภูมิ ภายใต้การสนับสนุนและช่วยเหลือจากผู้เชี่ยวชาญตั้งแต่เริ่มแรก และเมื่อมาถึงโรงพยาบาลใหญ่ก็มีการเตรียมพร้อมเข้าสู่การรักษาได้โดยไม่ชักช้า

ศ.นพ.สมศักดิ์ เทียมเก่า ประสาทแพทย์แห่งมหาวิทยาลัยขอนแก่น เป็นผู้เชี่ยวชาญที่ลงมาร่วมสร้างระบบตั้งแต่เริ่มมีนโยบายเรื่องนี้ และทำงานร่วมกับเครือข่ายผู้เชี่ยวชาญในส่วนต่างๆ ของประเทศ เพื่อทำให้ชาวบ้านได้รับการดูแลทันเวลา และแม้นโยบายจะเริ่มมานาน อาจารย์ก็ยังสนใจติดตามผลการทำงาน และพบว่าหลังจากเวลาผ่านไป การปฏิบัติตามนโยบายที่นับจากจำนวนและสัดส่วนผู้ป่วยที่เข้าข่ายได้รับการดูแลให้ทันเวลาแตกต่างกันมากในแต่ละเขตสาธารณสุข ซึ่งสะท้อนความเข้มแข็งที่แตกต่างกันของเครือข่ายผู้เชี่ยวชาญกับระบบปฐมภูมิในแต่ละเขต และยังอาจมีปัจจัยเชิงประชากรที่มีข้อมูลเบื้องต้นว่าคนไข้ที่มีอาการเข้าข่ายจำนวนหนึ่งกลับไม่ได้รีบมาปรึกษาเจ้าหน้าที่สาธารณสุข ไม่ว่าจะเป็นระดับปฐมภูมิหรือผู้เชี่ยวชาญในโรงพยาบาลใหญ่

การทำให้นโยบายนี้เกิดประโยชน์อย่างแท้จริง ครอบคลุมประชาชนทั้งในเมืองและในชนบทในทุกภาคของประเทศ คงต้องมีการพัฒนาต่อเนื่องอีกมาก ไม่ต่างจากการดูแลสุขภาพในด้านอื่นๆ แต่ที่น่าสนใจ หากมองจากมุมของขบวนการแพทย์ชนบทคือการที่ผู้เชี่ยวชาญในระบบสุขภาพไทย แม้จะทำงานในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ แต่ก็ไม่ได้คิดจะรอแค่ให้ประชาชนมาถึงที่ทำงานของตัวเอง แต่เห็นโอกาสที่จะร่วมมือกับคนทำงานที่อยู่ใกล้ชิดชาวบ้าน ซึ่งก็คือคนทำงานในระดับปฐมภูมิเพื่อออกแบบการดูแลที่เริ่มต้นได้เร็วที่สุด ในกรณีที่เป็นโรคที่เวลาเป็นปัจจัยชี้ขาดของโอกาสการรอดชีวิตหรือฟื้นคืน ไม่ต้องพึ่งผู้อื่นหลังหายจากโรค

สมองเสื่อม

ปัญหาสมองเสื่อมเป็นปัญหาที่เพิ่มความสำคัญขึ้น อย่างน้อยก็สืบเนื่องจากการที่ไทยกำลังเข้าสู่สังคมสูงอายุสุดยอด (super aged society) ในเวลาไม่นานนับจากนี้

ไม่ใช่เฉพาะผู้ป่วยสมองเสื่อมเท่านั้นที่จะมีคุณภาพชีวิตแย่ลง แต่ครอบครัวของผู้ป่วยสมองเสื่อมก็ประสบปัญหาคุณภาพชีวิตที่แย่ลงไปด้วย และถ้าคำนึงถึงสภาวะความเจ็บป่วย 3 กลุ่ม คือ กลุ่มผู้ป่วยติดเตียง กลุ่มผู้ป่วยในช่วงท้ายของชีวิต และกลุ่มผู้ป่วยสมองเสื่อม ซึ่งล้วนต้องการผู้ดูแลอย่างใกล้ชิด น่าจะสรุปได้ว่าผู้ป่วยสมองเสื่อมเป็นกลุ่มที่สร้างภาระกับผู้ดูแลมากที่สุด เพราะธรรมชาติที่สำคัญของสมองเสื่อมคือการตัดขาดจากอดีตที่อาจถึงขั้นกลายเป็นคนแปลกหน้า สร้างความเจ็บปวดในจิตใจของผู้ดูแล ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นญาติใกล้ชิดที่เคยคุ้นเคยและมีอดีตร่วมกันมาก่อนไม่น้อย

ผศ.พญ.สิรินทร ฉันศิริกาญจน แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านผู้สูงอายุ (ที่มีอยู่ไม่กี่คนในประเทศไทย) เห็นคนไข้สมองเสื่อมมามาก รับรู้ความทุกข์แสนสาหัสจากการคุยกับญาติ ในขณะที่การแพทย์ปัจจุบันก็ยังไม่มียาที่จะมารับมือกับโรคนี้แม้กระทั่งการชะลอให้สมองเสื่อมช้าลง ในที่สุดอาจารย์ลุกขึ้นมามองเชิงระบบ โดยตั้งคำถามว่าจะทำให้ผู้ป่วยสมองเสื่อม ‘ไม่เพิ่มขึ้น’ หรือ ‘เพิ่มขึ้นช้าๆ’ ได้อย่างไร ส่วนคนที่เป็นสมองเสื่อม แม้จะไม่มียารักษา แต่จะสามารถชะลอการเสื่อมด้วยการดูแลแบบอื่นได้หรือไม่ และถ้าอยากทำให้เกิดผลทั้งลดจำนวนคนเป็นสมองเสื่อมเพิ่ม กับทำให้ผู้ป่วยสมองเสื่อมมีคุณภาพชีวิตที่ดี (ตามควรแก่สภาพ) จะต้องทำอะไรกับใคร แทนที่จะกอดปัญหาไว้ที่ผู้เชี่ยวชาญแต่เพียงฝ่ายเดียว

ในที่สุดอาจารย์ก็ออกแบบการค้นหาผู้ที่เข้าข่ายเสี่ยงต่อการมีสุขภาพสมองเสื่อม (มีอาการทางการรับรู้ที่เปลี่ยนไป แต่ไม่มาก [mild cognitive impairment – MCI]) แล้วชวนกันมาทำกิจกรรมเพื่อให้สมองแข็งแรง ซึ่งแม้จะยังไม่มีหลักฐานว่าจะทำให้ปลอดภัยจากการเป็นสมองเสื่อม แต่อย่างน้อยก็ชะลอความเสื่อม ทำให้ต้องอยู่กับสมองเสื่อมน้อยลง (เพราะสมองจะเสื่อมเมื่ออายุมากกว่าที่ไม่ได้รับการคัดกรองและนำมาทำกิจกรรม) อีกส่วนหนึ่ง อาจารย์ออกแบบระบบให้ผู้ที่เป็นโรคสมองเสื่อมได้รับการวินิจฉัยและดูแล แทนที่จะปล่อยให้กลายเป็นเรื่องธรรมดา และเมื่ออาการหนักจึงไปขอรับการรักษา

ทั้งสองส่วนนี้ อาจารย์เห็นชัดเจนว่าถ้าจะทำงานให้ได้ผล ต้องทำกับระบบสุขภาพทั้งหมด และที่สำคัญคือระบบสุขภาพปฐมภูมิ ซึ่งมีจุดแข็งสำคัญคือการเชื่อมโยงกับครอบครัวและชุมชนได้ดีกว่าโรงพยาบาลใหญ่ และหน่วยปฐมภูมิก็มีจำนวนมาก ครอบคลุมทุกอำเภอตำบลในชนบท ในขณะที่ผู้เชี่ยวชาญเรื่องสมองเสื่อมมีอยู่เพียงในโรงพยาบาลขนาดใหญ่

อาจารย์ลงไปทำการวิจัย พัฒนารูปแบบและระบบการทำงานกับ 4 จังหวัด ใน 4 ภาคของประเทศ ร่วมกับกรมการแพทย์ โดยในรูปแบบการทำงานที่สำคัญคือการทำให้ระบบปฐมภูมิเป็นผู้เล่นสำคัญ ทั้งในส่วนการมองหาคนที่เข้าข่าย MCI ชวนกันมาสร้างกลุ่มกิจกรรมเพื่อชะลอการเป็นสมองเสื่อม ในขณะเดียวกัน คนที่เข้าข่ายสมองเสื่อมแล้วก็ส่งไปวินิจฉัย แล้วสร้างระบบการดูแลร่วมกับผู้เชี่ยวชาญ ไม่ใช่เพียงส่งต่อไปให้ผู้เชี่ยวชาญ แต่ผู้ป่วยและญาติยังสามารถพึ่งพาระดับปฐมภูมิได้ โดยมีผู้เชี่ยวชาญเป็นที่ปรึกษาและพร้อมรับส่งต่อผู้ป่วยเมื่อจำเป็น

ที่น่าสนใจหลังจากการทำงานคือคนทำงานในระดับปฐมภูมิก็ดีใจและภูมิใจที่สามารถเป็นที่พึ่งและช่วยแก้ปัญหา และยังเห็นโอกาสการลดปัญหาสมองเสื่อม ส่วนผู้เชี่ยวชาญก็ดีใจที่ทำให้ผู้ป่วยสมองเสื่อมสามารถได้รับการวินิจฉัย มีโอกาสได้รับการดูแลเพิ่มขึ้น โดยที่ภาระงานทั้งหมดไม่ได้ตกอยู่กับผู้เชี่ยวชาญแต่เพียงฝ่ายเดียว

เช่นเดียวกับเรื่องการลดอัมพฤกษ์อัมพาต การทำให้ระบบทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพยังต้องการการพัฒนาอีกมาก และเรื่องสมองเสื่อมก็คงยากและซับซ้อนกว่าเรื่องเส้นเลือดสมอง แต่ทั้งสองกรณีสะท้อนให้เห็นถึงทัศนคติและความสามารถ ของผู้เชี่ยวชาญในระบบสุขภาพไทย ที่ลงมาทำความเข้าใจกับปัญหาสุขภาพที่ท้าทาย และเมื่อเห็นความจำเป็นที่จะต้องร่วมกันขับเคลื่อนผ่านการทำงานร่วมกับระบบปฐมภูมิหรือคนทำงานในพื้นที่ที่อยู่ใกล้ชาวบ้าน อันเป็นองค์ประกอบสำคัญของขบวนการแพทย์ชนบท พวกเขาก็สามารถลงมาเป็นส่วนหนึ่งของขบวนการ และทำให้ขบวนการเข้มแข็ง ทำประโยชน์ให้กับประชาชนได้มากกว่าที่จะต่างคนต่างทำ ต่างคนต่างอยู่

อุบัติเหตุทางถนน

นพ.วิทยา ชาติบัญชาชัย ศัลยแพทย์ประจำโรงพยาบาลจังหวัดขอนแก่น เริ่มทำงานที่อำเภอในขอนแก่น ตั้งแต่ปี 2521 จนต่อมาเป็นศัลยแพทย์ทั่วไปผ่าตัดผู้คนจำนวนมาก และสรุปกับตัวเองว่าคนไข้อุบัติเหตุทางถนนมีจำนวนมาก ยิ่งผ่าก็ยิ่งดูจะไม่หมดไปง่ายๆ แต่กลับเพิ่มขึ้นแม้โรงพยาบาลจะใหญ่ขึ้น มีศัลยแพทย์มาร่วมกันทำงานมากขึ้น แต่คุณหมอวิทยาตั้งความหวังว่าจะลดอุบัติเหตุทางถนนให้ได้ แทนที่จะมาสร้างทีมให้ใหญ่ขึ้นเรื่อยๆ

คุณหมอรู้ดีว่าสาเหตุของปัญหาอุบัติเหตุจราจรนั้นซับซ้อน และมีความแตกต่างกันตามประเภทยานพาหนะ สิ่งแวดล้อม บริบทต่างๆ รวมไปถึงพฤติกรรมและการบังคับใช้กฎหมายที่แม้จะมีข้อบังคับบางอย่างที่จะลดโอกาสการเกิดอุบัติเหตุ เช่น ไม่ให้ดื่มสุราขณะขับรถ แต่ก็เป็นข้อกฎหมายที่ไม่มีการบังคับใช้อย่างจริงจัง แต่อย่างน้อยในบริบทของจังหวัด กลไกในระบบราชการที่มีผู้ว่าราชการจังหวัดเป็นหัวเรือใหญ่ ก็น่าจะเป็นโอกาสในการทำให้สารพัดปัจจัยเหล่านี้ถูกจัดการและดูแลเพื่อนำไปสู่การลดปัญหาอุบัติเหตุจราจรในพื้นที่จังหวัดขอนแก่นได้

คุณหมอวิทยาเดินเข้าหาผู้ว่าราชการจังหวัด ในฐานะหมอศัลย์ฯ ที่อยู่มานานย่อมสามารถทำให้ผู้ว่าฯ ต้องเอาใจใส่และหันมาทำตามข้อเสนอต่างๆ ที่คุณหมอวิทยาชงให้ คุณหมอไม่ได้แค่ไปชักชวน แต่เก็บข้อมูลสถานการณ์ รวมทั้งทบทวนประสบการณ์และมาตรการต่างๆ ที่น่าจะได้ผลในการลดปัญหาอุบัติเหตุทางถนน ทำให้การทำงานในจังหวัดขอนแก่นเข้มแข็งและต่อเนื่องเป็นเวลานาน กลายเป็นตัวอย่างที่ถูกนำไปอ้างอิงและกระตุ้นให้เกิดการสร้างกลไกในจังหวัดต่างๆ และทำให้ศัลยแพทย์จำนวนไม่น้อยที่ทำงานอยู่ในโรงพยาบาลจังหวัดต่างๆ ลุกขึ้นมาชักชวนภาคส่วนต่างๆ มาช่วยกันทำเรื่องการลดอุบัติเหตุทางถนน

ทุกวันนี้คุณหมอวิทยาก็ยังมีบทบาทสำคัญในฐานะกลไกที่คอยประสานเชื่อมโยงให้เกิดการทำงานลดอุบัติเหตุทางถนน ผ่านการสร้างภาคีที่หลากหลาย ไม่ได้หวังพึ่งเพียงกลไกทางการ แต่สามารถทำงานกับกลไกในระบบ โดยเฉพาะตำรวจ กระทรวงคมนาคม และกระทรวงมหาดไทยที่เป็นกลจักรสำคัญ ที่จะทำให้กฎหมายมีผลมากกว่าแค่การให้ความรู้หรือสร้างความตระหนักให้กับผู้ใช้รถใช้ถนนเท่านั้น

การควบคุมการบริโภคยาสูบ

อีกท่านที่คงไม่พูดถึงไม่ได้คือ ศ.นพ.ประกิต วาทีสาธกกิจ ศาสตราจารย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคปอด และยังเคยเป็นคณบดีคณะแพทย์ศาสตร์รามาธิบดี ใช้ชีวิตการทำงานส่วนใหญ่ทำเรื่องรณรงค์เพื่อการไม่สูบบุหรี่มาอย่างต่อเนื่อง และอาจเรียกได้ว่าเป็น mister tobacco ที่ทำให้ประเทศไทยมีกฎหมายเพื่อการควบคุมการบริโภคยาสูบฉบับสำคัญๆ (ในช่วงแรกมี ดร.นพ.หทัย ชิตานนท์ ประสาทศัลยแพทย์ อีกคนหนึ่งที่ร่วมทำงานกันอย่างเข้มแข็ง โดยเฉพาะในช่วงที่สหรัฐฯ กดดันให้ประเทศไทยเปิดตลาดรับบุหรี่จากต่างประเทศ)

ผลงานและเรื่องราวของอาจารยประกิต หลายท่านคงทราบดี และคงเห็นด้วยว่าในฐานะผู้เชี่ยวชาญเฉพาะโรค อาจารย์เป็นอีกคนหนึ่งที่ไม่ได้คิดจะทำให้คนไทยสุขภาพดีด้วยการคอยรักษาคนไข้ทีละคน แต่เห็นความจำเป็นที่ต้องมีระบบและนโยบายที่ดี เพื่อช่วยกันลดปัญหาสุขภาพที่หลีกเลี่ยง (avoidable) หรือป้องกันได้ (preventable) ที่สำคัญคือเข้ามาร่วมลงมือทำ เสนอแนะ พูดคุย และช่วยเหลือให้คนที่ทำงานอยู่ในระบบมีความรู้ความเข้าใจ และสามารถช่วยกันหลักดันให้เกิดกลไกเชิงนโยบายที่จะทำงานได้ดี และที่สำคัญคือภาคประชาชนและสื่อมวลชนที่เป็นกลไกสำคัญที่จะสร้างความเข้าใจของสังคม รวมทั้งเฝ้าระวังพฤติกรรมที่ไม่ถูกต้องของผู้มีอำนาจ เพราะเรื่องการควบคุมการบริโภคยาสูบ เป็นเรื่องที่มีความเกี่ยวพันกับผลประโยชน์จำนวนมาก และมีความพยายามในการใช้อำนาจทางการเมืองเพื่อเอื้อประโยชน์กับธุรกิจ จนต้องมีการประกาศไว้ใน framework convention for tobacco control ที่ถือเป็นปฏิญญาร่วมกันของทุกประเทศทั่วโลกว่าผู้มีอำนาจต้องหลีกเลี่ยงการพบหรือพูดคุยเชิงนโยบายกับธุรกิจบุหรี่ เพื่อตัดโอกาสที่ธุรกิจจะมามีอิทธิพลต่อการตัดสินใจทางนโยบายได้ง่ายๆ

แต่ก็ชัดเจนว่าธุรกิจย่อมมีเครื่องมือและช่องทางที่จะเข้ามามีอิทธิพลต่อการตัดสินใจเชิงนโยบาย ซึ่งหากมองในแง่นี้ อาจารย์ประกิตถือเป็นผู้เชี่ยวชาญเฉพาะโรคเพียงไม่กี่ท่านที่ออกมาบอกสาธารณชนถึงโอกาสที่จะมีการคอร์รัปชันทางนโยบาย โดยเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมการบริโภคยาสูบ ไม่ต่างกับที่ชมรมแพทย์ชนบทเป็นกลไกสำคัญ ที่คอยเฝ้าระวังการใช้อำนาจที่ไม่เป็นธรรม รวมไปถึงการพยายามคอร์รัปชัน ไม่ว่าจะผ่านการจัดซื้อจัดจ้างหรือการคอร์รัปชันเชิงนโยบาย และแน่นอนว่าอาจารย์จะต้องพบกับการทำลายเครดิตหรือข้อกล่าวหาที่สร้างความยากลำบากให้กับชีวิต แต่อาจารย์ก็ไม่เคยย่อท้อ หรือคิดว่าจะมาลำบากเพื่อถูกตั้งคำถามอย่างไม่เป็นธรรมไปทำไม เพราะอาจารย์รู้ดีว่าการต่อสู้เพื่อระบบและนโยบายที่จะก่อประโยชน์กับผู้คนจำนวนมาก มีค่าเพียงพอที่จะแลกกับความยากลำบาก แต่ที่สำคัญ ความเป็นคนทำงานจริงที่สังคมรับรู้จะเป็นเกราะป้องกันที่สำคัญ ที่จะทำให้สิ่งที่อาจารย์พูดมีน้ำหนัก มีคนฟัง และมีผลต่อให้ผู้ไม่ประสงค์ดีที่ไม่อาจทำอะไรตามใจชอบได้ง่ายๆ

ภาคธุรกิจเอกชน

มองเพียงผิวเผิน อาจไม่เห็นบทบาทของภาคเอกชนที่เข้ามาเกี่ยวพันกับขบวนการแพทย์ชนบท นอกเหนือจากการที่มีมูลนิธิจำนวนหนึ่งตั้งงบประมาณซื้อเครื่องมือเพื่อสนับสนุนคนทำงานในชนบท (ผมเองก็เคยได้รับความช่วยเหลือจากกองทุนมูลนิธิเอราวัณ เป็นจำนวนเงินหนึ่งหมื่นบาทในสมัยเริ่มทำงานที่โรงพยาบาลท่าตูมในปี 2522)

แต่หากมองภาคเอกชนที่เข้ามาเห็นความสำคัญและร่วมในการทำความเข้าใจกับสังคม หรือไปถึงขั้นมาร่วมส่งเสริมหรือสร้างนวัตกรรมเพื่อสุขภาพของประชาชนในชนบท ก็มีเรื่องราวเท่าที่ผมได้ประสบเอง เริ่มจากรายการตอบปัญหาสุขภาพและชีวิตที่จัดโดย นพ.สุรพงษ์ อำพันวงศ์ ในสมัยที่เป็นผู้อำนวยการโรงพยาบาลพญาไท เริ่มตั้งแต่ปี 2518 ทางสถานีโทรทัศน์ช่อง 9 และเป็นรายการเพื่อสุขภาพที่โด่งดังมาก เพราะเปิดให้คนโทรศัพท์เข้าไปถามคำถาม มีหมอมารับโทรศัพท์หลังไมค์จำนวนมากที่ล้วนทำงานแบบจิตอาสา

คุณหมอสุรพงษ์ได้รู้จักชมรมแพทย์ชนบทและชักชวนให้ไปออกอากาศในรายการ โดยมีวัตถุประสงค์อยากให้ผู้ชมรู้จักการทำงานของแพทย์ในชนบท ที่ในขณะนั้นมีอยู่หลายแห่งที่ทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ แต่คนส่วนใหญ่ยังคิดว่าเป็นเพียงสถานีอนามัยเล็กๆ รักษาแต่โรคง่ายๆ แต่มีหลายแห่งที่มีการผ่าตัดคนไข้ ทั้งไส้ติ่งอักเสบ ผ่าคลอดทางหน้าท้อง (กรณีฉุกเฉิน) โดยในสมัยนั้น (ถ้าจำไม่ผิดออกรายการปี 2523) โรงพยาบาลยุพราชกระนวนที่ขอนแก่น มี นพ.ชวลิต สันติกิจรุ่งเรือง เป็นผู้อำนวยการคนแรก เปิดดำเนินการได้ไม่กี่ปีแต่ก็ทำงานได้มากมาย เป็นผู้ร่วมรายการหลักเล่าประสบการณ์การทำงานในชนบท

ผมทำหน้าที่รับโทรศัพท์หลังไมค์ ส่วนหนึ่งก็โทรเข้ามาถามเรื่องโรคภัยไข้เจ็บ แต่มีหลายสาย (รวมทั้งที่ได้รับโดยตรงด้วยสายหนึ่ง) โทรเข้ามาบอกว่าที่เล่ามาไม่เชื่อ เพราะเคยไปเห็นการทำงานของเจ้าหน้าที่สาธารณสุขในชนบทแล้วหดหู่ใจมาก เพราะเวลาฉีดวัคซีน จับเด็กมาเข้าแถวแล้วก็ฉีดไปเรื่อยๆ ไม่เคยเห็นเปลี่ยนเข็มเลย ตอนรับโทรศัพท์ก็อึ้งไปเหมือนกัน เพราะไม่รู้จะคุยกับเขาอย่างไรที่จะไม่ทำให้เขาโมโห หาว่าเราไม่เชื่อเขา แต่ก็โชคดีที่เขาคงโทรมาระบาย ไม่อยากได้ฟังคำอธิบายใดๆ พูดเสร็จก็วางหูไป

คุณหมอสุรพงษ์บอกพวกเราที่ไปร่วมรายการในวันนั้นว่า เขาเชื่อว่าพวกเราทำงานหนักไม่ต่างจากหมอในโรงพยาบาลเอกชน แต่ที่แน่ๆ มีความแตกต่างสองอย่าง อย่างแรกคือเราดูแลคนที่โรงพยาบาลเอกชนเข้าไม่ถึง (และเขาก็เข้าไม่ถึงโรงพยาบาลเอกชน) อีกย่างคือพวกเราได้เงินน้อยกว่าแพทย์โรงพยาบาลเอกชน ทั้งที่ทำงานหนักเหมือนๆ กัน

สำหรับผู้เขียนการได้ฟังแบบนี้ทำให้เกิดความหวังเล็กๆ ว่าหากผู้คนในสังคมสามารถเข้าใจ และพยายามมาเรียนรู้จากการทำงานของพวกเราในชนบท คงทำให้การทำงานเพื่อชาวชนบทมีพลังเพิ่มขึ้น พ่อแม่ที่ลังเลก็จะเลิกลังเล เป็นห่วงลูกมากเกินไป (สมัยนั้นแพทย์ใช้ทุนเพิ่งมีออกมาเพียง10 รุ่น ตอนนี้เป็นรุ่นที่ 50 กว่าแล้ว) ยอมให้ไปทำงานในชนบทแทนการใช้เงินเพื่อไม่ต้องใช้ทุน แต่ที่อาจจะดีกว่านั้นคือทำให้ผู้คนเกิดความหวังและเห็นความสำคัญของระบบการแพทย์ในชนบท เพราะมีโอกาสฟังพวกเรามาเล่าความจริงที่ได้ทำลงไป

แน่นอนว่าสมัยนี้คงไม่ต่องรอพึ่งรายการโทรทัศน์รายการเดียว แต่ความตั้งใจดีที่มาจากคนทำงานในภาคเอกชนในเวลานั้น ต้องนับเป็นการจุดประกายว่าแม้จะทำงานในภาคเอกชน แต่การเห็นความสำคัญและความจำเป็นและพยายามส่งเสริมคนทำงานเพื่อชาวชนบทก็เป็นจิตวิญญาณของทุกคนร่วมกัน

มาถึงปัจจุบันเรื่องราวของภาคเอกชนที่เข้ามาร่วมในขบวนการแพทย์ชนบท โดยมีเป้าหมายสร้างระบบให้เอื้อต่อการสร้างคุณภาพชีวิตของคนชนบทได้ขยายตัวออกไปหลากหลายมากขึ้นใน 2 ส่วนใหญ่ๆ

ส่วนแรกที่มีอยู่มาก เป็นการสนับสนุนคนทำงานในชนบทอย่างต่อเนื่อง ไม่ใช่เพียงการบริจาคเครื่องมือเป็นชิ้นๆ เป็นครั้งๆ แล้วก็ต้องหมุนเวียนผลัดเปลี่ยนไปให้คนอื่นบ้าง ด้วยเงินมีน้อยแต่ความต้องการมีมาก แต่เป็นการสนับสนุนเพราะเห็นคุณค่าในงานที่ทำ และมักเป็นการสนับสนุนที่มีลักษณะเป็นหุ้นส่วน ไม่ใช่ในแง่การหาผลประโยชน์แต่ร่วมรับรู้ผลที่เกิดขึ้นและร่วมหาทางทำให้ความพยายามการทำงานของคนด่านหน้า เกิดประโยชน์กับประชาชนอย่างจริงจัง

ตัวอย่างเช่น คุณพัณณิน กิติพราภรณ์ เจ้าของดรีมเวิร์ลที่ให้การสนับสนุนโรงพยาบาลอุบลรัตน์ ให้สามารถสร้างนักบริบาลชุมชนเพื่อเป็นผู้ดูแลสุขภาพของเพื่อนบ้านในแต่ละหมู่บ้าน (ไม่ได้เน้นแค่การดูแลผู้ป่วยติดเตียง อย่างที่อาจจะเข้าใจผิดจากชื่อ) และเป็นพนักงานของโรงพยาบาลอุบลรัตน์ (ที่ไม่อาจทำได้ด้วยเงินราชการ) และเป็นจุดเริ่มต้นให้ นพ.อภิสิทธิ์ ธำรงวรางกูร อดีตผู้อำนวยการโรงพยาบาลอุบลรัตน์เอาไปขยายต่อยังโรงพยาบาลอำเภออีกจำนวนหนึ่ง และเป็นที่ชัดเจนว่าน่าจะเป็นกำลังคนสำคัญของระบบสุขภาพในอนาคตที่มีผู้ป่วยเรื้อรังเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ในขณะเดียวกันหากสามารถปรับพฤติกรรมในชีวิตประจำวันและลดความเสี่ยงในการทำอาชีพเกษตร ก็จะทำให้สุขภาพดีโดยไม่เจ็บป่วยหรือต้องพึ่งยามากเกินไป

คุณวิโรจน์ รัตนศิริวิไล นักธุรกิจที่เก็บออมเงินไว้จำนวนหนึ่งตลอดชีวิตตั้งใจจะเอาไปสนับสนุนคนทำงานเพื่อผู้อื่น แต่ไม่รู้จะไปให้ใครดี ถามลูกเขยที่เป็นหมอทำให้ได้รู้ว่า นพ.สันติ ลาภเบญจกุล ผู้อำนวยการโรงพยาบาลลำสนธิทำเรื่องการดูแลผู้สูงอายุและผู้ป่วยติดเตียงโดยเน้นการดูแลที่บ้าน แต่ก็มีบางรายที่อาจต้องมาพึ่งโรงพยาบาลเป็นระยะ คุณวิโรจน์จึงตัดสินใจยกเงินส่วนตัวที่เก็บออมไว้ให้คุณหมอสันติเพื่อเอาไปสร้างอาคารสำหรับการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุที่ไม่จำเป็นต้องเน้นการเป็นตึกดูแลผู้ป่วยติดเตียง ทำให้โรงพยาบาลเพิ่มความสามารถในการดูแลผู้สูงอายุและทำให้ อบต. ที่ทำงานเรื่องผู้ป่วยติดเตียงกับโรงพยาบาลมานาน มีความมั่นใจมากขึ้นที่จะทำเรื่องผู้ดูแลในชุมชนต่อไป เพราะมั่นใจว่าโรงพยาบาลไม่ได้มาชวนทำเพราะอยากปัดความรับผิดชอบ แต่พร้อมจะเป็นผู้ร่วมเดินทางในการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุในพื้นที่อย่างต่อเนื่อง

คุณวิเชียร พงศธร นักธุรกิจ เจ้าของกิจการกลุ่มพรีเมียร์ มีจิตสาธารณะตั้งมูลนิธิยุวพัฒน์ ให้ทุนและสร้างระบบการดูแลเพื่อสร้างศักยภาพนักเรียนที่ได้ทุนจากมูลนิธิมาเป็นเวลานานกว่า 20 ปี ได้ทราบข่าวว่าโรงพยาบาลลำสนธิได้ริเริ่มทำเรื่องการพัฒนาเด็กเล็กและพยายามขยายความร่วมมือไปยังนักธุรกิจในพื้นที่ รวมทั้ง อปท. ต่างๆ ในจังหวัดลพบุรีได้เข้ามาสนับสนุนการทำงานของทีมงาน รพช. จนในที่สุดจัดตั้งเป็นหน่วยวิชาการเพื่อส่งเสริมการดูแลเด็กเล็กให้มีคุณภาพ ทำงานกับโรงพยาบาลชุมชน และ อปท. จำนวนไม่น้อยกว่า 200 แห่งทั่วประเทศ

อีกขาหนึ่งของบทบาทภาคเอกชนกับขบวนการแพทย์ชนบทที่มุ่งขับเคลื่อนระบบและนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพประชาชนทั่วประเทศ (healthy public policies หรือ health in all policies) คือการเข้ามาร่วมในกระบวนการสมัชชาสุขภาพ อันเป็นจุดเชื่อมต่อมุมมองของภาคประชาชนสู่กลไกนโยบาย เพื่อนำไปสู่การตัดสินใจว่าด้วยนโยบายสาธารณะด้านต่างๆ ที่มีผลทั้งทางบวกและทางลบต่อการมีสุขภาวะที่ดีของคนไทยทั้งประเทศ

นักธุรกิจที่ให้ความสำคัญและเข้ามาเป็นประธาน ประธานร่วม คณะอนุกรรมการ และคณะทำงาน ในการจัดสมัชชาสุขภาพประจำปีอย่างคุณศิรินา ปวโรฬารวิทยา (ลูกสาวคุณเทียม โชควัฒนา ผู้ก่อตั้งเครือสหพัฒนพิบูลย์ เป็นประธานจัดสมัชชาสุขภาพ ) คุณสัมพันธ์ ศิลปนาฎ ผู้บริหารบริษัท เวสเทิร์น ดิจิตอล (ประธานกรรมการจัดสมัชชาสุขภาพปีล่าสุด) สะท้อนให้เห็นถึงความสนใจของภาคธุรกิจเอกขนที่อยากเห็นนโยบายสาธารณะที่ไม่ได้มีเพียงการสร้างรายได้ทางเศรษฐกิจโดยไม่คำนึงถึงผลกระทบต่อสุขภาพ

ผู้ที่เข้ามาร่วมเป็นนักธุรกิจที่ยังมีบทบาทในภาคการผลิต ภาคบริการ แต่ก็ให้ความสนใจกับเรื่องส่วนรวม โดยเฉพาะการเห็นศักยภาพของกระบวนการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน และเชื่อว่าเป็นสิ่งสำคัญของการสร้างระบบสุขภาพ ไม่ใช่เพียงการเข้าไปทำหน้าที่ในกลไกอำนาจทางการเท่านั้น และเมื่อมีโอกาสก็ไม่เพิกเฉยที่จะนำเรื่องสำคัญๆ ที่เกี่ยวกับส่วนรวมไปสู่กลไกทางการหากมีโอกาสหรือความเป็นไปได้ ไม่ใช่การเข้ามาร่วมเพื่อผลประโยชน์ทางธุรกิจส่วนตัว

ปิดท้าย

ทั้งหมดที่พูดถึงเป็นเพียงตัวอย่างจำนวนน้อยของผู้คนที่อาจจัดเป็นส่วนหนึ่งของขบวนการแพทย์ชนบท ไม่ใช่เพราะได้มีโอกาสทำงานโดยตรงหรือเป็นส่วนหนึ่งของโครงการที่ริเริ่มโดยสองกลไกหลักที่ถูกกล่าวถึงในเอกสารเสนอชื่อเข้ารับรางวัล และจะเป็นตัวแทนไปรับรางวัลในเดือนพฤศจิกายนที่จะถึงนี้ (2567) แต่เพราะล้วนเป็นตัวอย่างที่สะท้อนให้เห็นความพยายามภายใต้เป้าหมายใหญ่ที่ถูกจุดประกายขึ้นด้วยขบวนการแพทย์ชนบทที่มีการทำงานต่อเนื่องมาเป็นเวลานานก่อนการก่อตั้งชมรมแพทย์ชนบทที่มีอายุการทำงานมากว่า 40 ปี คือการสร้างระบบสุขภาพที่เป็นธรรม เกิดประโยชน์กับประชาชนในขอบเขตทั่วประเทศ และแน่นอนว่าการขับเคลื่อนเป้าหมายใหญ่ขนาดนั้น ย่อมต้องเกิดจากการตระหนักและลุกขึ้นมาทำงานโดยผู้คนที่หลากหลาย ไม่ได้อาศัยเพียงการเชื่อมต่อที่เป็นทางการ แต่เป็นการเชื่อมต่อผ่านการเห็นคุณค่าร่วม ที่อาจไม่จำเป็นต้องเกิดจากการพูดคุย หรือชักชวนกันตรงๆ

ขบวนการแพทย์ชนบทจึงไม่ได้เป็นเพียงกลุ่มคนหรือกลไกองค์กรที่จับต้องได้เท่านั้น แต่มีสภาวะที่เป็นเสมือนหนึ่งคลื่นสัญญาณที่กระจายไปทั่ว หากมีเครื่องรับหรือความสามารถ ความใส่ใจ ก็อาจรับรู้และเข้าใจ และพร้อมจะเข้ามาร่วมตามแต่ความพร้อม และเงื่อนไขปัจจัยรอบตัว ในขณะเดียวกันก็มีผู้คน มีองค์กร มีกลไก ที่เป็นรูปธรรม กระจัดกระจายอยู่มากมาย มีพัฒนาการของตนเองที่พร้อมจะเชื่อมต่อกับผู้คนที่สนใจ และได้มีโอกาสพบ รู้จัก หรือทำงานร่วมกัน

จะมีธรรมชาติเหมือนการเกิดขึ้นและดำรงอยู่ของวัฒนธรรมหรือค่านิยมก็อาจเป็นได้ จะเรียกอย่างที่นักวิทยาศาสตร์ใช้คำว่า meme (เพื่อให้ล้อกับคำว่า genes คือ เป็นถึงขั้นหน่วยย่อยในสังคมที่ถ่ายทอดต่อจากรุ่นสู่รุ่น) ก็อาจเป็นได้ และแน่นอนว่ายังเป็นการถ่ายทอดยังอยู่ในวงจำกัด แม้อาจถ่ายทอดได้โดยไม่ต้องผ่านการสัมผัส รู้จักกันโดยตรง แต่เป็น meme ที่มีคุณค่า และความสำคัญสำหรับระบบสุขภาพทุกระบบทั่วโลก

โจทย์ใหญ่ที่จะต้องช่วยกันทำ ช่วยกันขับเคลื่อน สร้างการเปลี่ยนแปลง มีมิติที่หลากหลาย ตั้งแต่การขับเคลื่อนในระดับพื้นที่ไปถึงการพัฒนานานโยบายระดับประเทศ (หรือระดับโลก) มีทั้งเรื่องเชิงพัฒนาที่ไม่ได้ง่าย แต่ก็มักหาความร่วมมือได้ไม่ยาก ไม่เสี่ยงอันตราย ไปจนถึงเรื่องที่อาจเป็นการท้าทายอำนาจ ไม่ว่าจะเป็นอำนาจทุนหรืออำนาจทางการ แต่เป็นไปเพื่อประโยชน์ของคนส่วนใหญ่

น่ายินดีอยู่บ้างที่ขบวนการมีประวัติศาสตร์มายาวนาน และในช่วงหนึ่งของประวัติศาสตร์มีการก่อตั้งรวมตัวเป็นชมรมแพทย์ชนบท แต่ก็ได้รับการขับเคลื่อน สร้างการเปลี่ยนแปลงที่เป็นรูปธรรม และทำให้สังคมเห็นคุณค่าเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ จากสารพัดภาคี ทั้งที่รู้จักและไม่รู้จักหรือเกี่ยวข้องกับชมรมแพทย์ชนบทโดยตรง โดยไม่จำเป็นต้องผ่านการทำงานในโครงการต่างๆ ร่วมกัน แต่เป็นการเข้าร่วมที่อาจกล่าวได้ว่าเป็นไปตามธรรมชาติของระบบที่ซับซ้อนที่ส่วนต่างๆ จะมีโอกาสมีปฏิสัมพันธ์สร้างสิ่งใหม่ๆ โดยอาจไม่ได้ตั้งใจ หรือต้องมีการวางแผนล่วงหน้า หรือการจัดการที่ขึ้นอยู่กับองค์กรหรือบุคคลเพียงไม่กี่กลุ่ม หรือไม่กี่คน แต่ทุกคนล้วนเป็นส่วนสำคัญที่ประกอบขึ้นเป็นองค์รวมที่มีพลัง มีการคลี่คลาย ขยายตัวไปโดยธรรมชาติ

โดยมีพลังสำคัญในการขับเคลื่อนคือเป้าหมายใหญ่ที่มีคุณค่า มีผู้คนมากมายอยากเห็นอยากได้ และที่สำคัญมีคนทำงานที่พร้อมจะเดินไปข้างหน้า สร้างการเปลี่ยนแปลง สร้างพื้นที่ และโอกาส สร้างการทำงานเชิงรุกด้วยความเป็นมิตร แต่ก็ไม่กลัวที่จะท้าทายอำนาจที่ไม่เป็นธรรม หากมีความจำเป็น

สาธารณสุขไทย ขบวนการแพทย์ชนบท หมอสมศักดิ์ ผู้เชี่ยวชาญ รางวัลแมกไซไซ สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์