บทความนี้ผมตั้งใจให้เผยแพร่หลังเลือกตั้ง ด้วยไม่ประสงค์ให้คนอ่านเข้าใจว่ากำลังวิพากษ์วิจารณ์นโยบายทางด้านสุขภาพของพรรคการเมืองต่างๆ ที่ระดมลดแลกแจกแถมเพราะเชื่อว่าจะเป็นที่ถูกใจผู้มีสิทธิลงคะแนน ซึ่งเอาเข้าจริงแล้วก็ไม่แน่ใจว่านโยบายด้านสาธารณสุขจะมีส่วนสำคัญเพียงไรต่อการตัดสินใจลงคะแนน เป้าหมายของบทความจึงมุ่งแบ่งปันมุมมองว่าด้วยเรื่องสำคัญที่เกี่ยวข้องกับระบบสุขภาพไทย
เท่าที่ได้อ่านจากแผ่นป้ายหาเสียง การสื่อสารในรูปแบบต่างๆ และเรื่องเล่าที่ได้ยินมา โดยเฉพาะเมื่อได้ฟังการสนทนาในเวทีที่จัดโดย the active ในสัปดาห์สุดท้ายก่อนลงคะแนน โดยเชื่อว่าจะเป็นประโยชน์กับใครก็ตามที่ขึ้นมาเป็นรัฐบาลที่อย่างไรก็ต้องมีนโยบายด้านสุขภาพเสนอต่อสภาฯ หรืออยู่ในการดูแลของรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ที่เมื่อครั้งหาเสียงอาจมีนโยบายเพียงบางข้อที่จะพูดถึง แต่เมื่อเป็นรัฐบาลแล้ว หลายพรรคอาจมีการปรับเพื่อให้ครอบคลุมประเด็นและอาจมีแนวคิดในเรื่องเดียวกันที่หลากหลายขึ้น เพราะจากเวทีสนทนา ชัดเจนว่าแม้ในเรื่องเดียวกัน แต่ว่าแต่ละพรรคก็มีแนวคิดและแนวทางไม่เหมือนกัน อาจทำให้ระบบสุขภาพในประเทศไทยมีคุณภาพที่ดียิ่งขึ้น เป็นที่พึ่งของประชาชนคนไทยได้มากขึ้น
พร้อมกันนั้นก็หวังให้เป็นประโยชน์กับประชาชนเพื่อทำความรู้จักกับมิติเชิงระบบและรายละเอียดบางอย่างที่สำคัญ และอาจไม่เป็นที่รับรู้หรือเห็นความสำคัญมากนักในสังคมโดยรวม แต่มีประโยชน์และผลกระทบหากได้รับการพัฒนาในเชิงบวกอย่างต่อเนื่อง
ผมมีห้าเรื่องสำคัญที่จะพูดถึงในบทความชุดนี้คือ (1) ความแออัดที่โรงพยาบาล (2) บริการยามเจ็บป่วยฉุกเฉิน (3) การรวมกองทุน (4) การเพิ่มสิทธิประโยชน์สารพัด และ (5) การเอาศักยภาพระบบสุขภาพมาสร้างรายได้ให้ประเทศ
อ่าน ความจริงนโยบายสาธารณสุข โจทย์ท้าทายรัฐบาลหลังเลือกตั้ง: ตอนที่ 1 ความแออัดที่โรงพยาบาล
อ่าน ความจริงนโยบายสาธารณสุข โจทย์ท้าทายรัฐบาลหลังเลือกตั้ง: ตอนที่ 2 บริการยามเจ็บป่วยฉุกเฉิน
การรวมกองทุน
ถ้าสังเกตป้ายหาเสียงเกี่ยวกับนโยบายเรื่องสาธารณสุข จะไม่พบว่ามีใครพูดถึงเรื่องการรวมสามกองทุนในระบบหลักประกันสุขภาพ
เป็นที่ทราบกันดีว่าใน พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีมาตราว่าด้วยเรื่องดังกล่าวอยู่ และหลังจากออกมาบังคับใช้ก็มีการถกเถียงพูดคุยจำนวนไม่น้อย มีการตีความไปในลักษณะต่างๆ โดยเฉพาะมุมมองที่ว่าสิ่งสำคัญของมาตราคงไม่ได้หมายถึงการเอาเงินสามกองทุนมารวมกันเป็นกองทุนเดียวและบริหารโดยหน่วยงานเดียว แต่ต้องเป็นการทำให้ความเหลื่อมล้ำระหว่างสามกองทุนมีน้อยที่สุดหรือน้อยลงเรื่อยๆ ซึ่งน่าจะไม่สามารถทำให้ความเหลื่อมล้ำหมดไปจนเท่ากันทุกทุน เพราะมีรายละเอียดสำคัญต่างกันจากพื้นฐานที่มาของกองทุนที่แตกต่างกัน ไม่นับข้อเท็จจริงที่ว่ามีกองทุนมานานแล้ว แต่ถึงกระนั้นก็น่าจะทำให้คุณภาพของการดูแลทางการแพทย์ไม่แตกต่างกันได้
ดูเหมือนว่าพรรคการเมืองต่างๆ ไม่เคยคิดเอาประเด็นนี้เข้าสู่การดำเนินการเลย ไม่ว่าจะเป็นในการหาเสียงหรือตอนที่มีอำนาจในรัฐบาลแล้ว ยังปล่อยให้เป็นเพียงข้อความใน พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ในขณะที่ภาคประชาชน โดยเฉพาะอย่างยิ่งกลุ่มที่มีประสบการณ์และมีส่วนร่วมในการผลักดันนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และปัจจุบันรวมตัวกันในชื่อว่ากลุ่มรักหลักประกัน ดูจะมีความพยายามที่จะทวงถามผู้มีอำนาจทางการเมืองและพรรคการเมืองทุกครั้งที่มีโอกาส
ในเวทีเสวนานโยบายสุขภาพที่พรรคการเมืองมากันพร้อมหน้า ภาคประชาชนก็ยกคำถามนี้ให้พรรคการเมืองต่างๆ ตอบ และดูเหมือนพรรคการเมืองต่างๆ จะไม่เคยได้คุยเรื่องนี้กันในพรรคตัวเอง คำตอบส่วนใหญ่จึงมาจากปฏิภาณไหวพริบและประสบการณ์ รวมทั้งความเห็นของผู้ที่ได้รับเชิญมาร่วมในเวที
ถึงกระนั้นเมื่อคุยไปถึงจุดหนึ่งและถูกผู้ดำเนินการคาดคั้นหาจุดยินในนโยบายนี้ ดูเหมือนพรรคส่วนใหญ่มีจุดร่วมในเรื่องนี้ที่สำคัญอย่างน้อยน้อยสองประการ
ประเด็นแรก ทุกพรรคการเมืองบอกตรงกันว่าคำว่า ‘รวมกองทุน’ คงไม่ได้หมายถึงการเอาเงินทั้งสามกองทุนมารวมกันเป็นกองทุนเดียว แต่น่าจะเป็นการทำให้เกิดการลดความเหลื่อมล้ำระหว่างกองทุน ซึ่งว่าไปแล้วก็ไม่ต่างจากประสบการณ์การพูดคุยในเรื่องนี้ในหลายปีที่ผ่านมา
ประเด็นที่สอง ที่ดูเหมือนแต่ละพรรคจะพูดตรงกันคือความสำคัญของการทำเวทีให้ผู้บริหารของกองทุนต่างๆ มาคุยกัน โดยมีเป้าหมายเพื่อลดความเหลื่อมล้ำระหว่างกองทุนให้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ แต่ก็โดนคำถามกลับไปว่าพรรคจำนวนไม่น้อยก็เคยอยู่ในฐานะพรรคร่วมรัฐบาล แต่ไม่เคยเห็นมีพรรคใดพยายามอย่างจริงจังที่จะนำระดับผู้นำของแต่ละกองทุนมาพูดคุยกันเพื่อลดความเหลื่อมล้ำ ซึ่งที่จริงมีเป็นบางเรื่อง เช่นเรื่องเมื่อเกิดเจ็บป่วยฉุกเฉิน ผู้ป่วยสามารถไปที่ไหนก็ได้ ไม่ต้องอิงกับระบบที่ตนเองมีสิทธิ แต่มีเวลาในการรักษาจำกัด ไม่เช่นนั้นต้องเริ่มจ่ายเงินเอง แต่ในทางปฏิบัติก็ปล่อยให้เป็นไปตามแต่ละกองทุน
มีบางพรรคการเมืองเสนอรูปธรรมที่ชัดเจนว่าจะไม่เอาเงินมารวมเป็นกองทุนเดียวกัน ไม่ใช้วิธีการพูดคุยและปล่อยให้เป็นไปตามความสมัครใจเพียงอย่างเดียว แต่จะใช้ สปสช. เป็นหน่วยบริหารกลางให้แต่ละกองทุน ภายใต้สิทธิที่กำหนดโดยแต่ละกองทุน แต่จะทำให้มี ‘มาตรฐานทางการแพทย์ที่ทัดเทียมกัน’ ซึ่งเป็นคำค่อนข้างกว้าง ก็มีคำถามกลับมาว่าจะสร้างความเท่าเทียมให้มากขึ้นหรือเหลื่อมล้ำลดลงได้จริงแค่ไหน เชื่อว่าพรรคการเมืองที่มีแนวคิดเรื่องการให้มีหน่วยบริหารกองทุนกลางโดยไม่รวมกองทุนทั้งสามเป็นกองทุนเดียว คงเข้าใจถึงความซับซ้อนของเรื่องนี้อยู่ไม่ใช่น้อยว่ามีแง่มุมต่างๆ อีกมากมายเพราะสิ่งที่เรียกว่า ‘ความเหลื่อมล้ำระหว่างกองทุน’ มองได้หลายแบบ
ถ้าจะรวบรวมจากที่ได้ฟังการพูดคุยทั้งจากฝ่ายนักวิชาการ ภาคประชาชน หรือแม้กระทั่งพรรคการเมือง จะมองเห็นความเหลื่อมล้ำที่เน้นไม่เหมือนกัน ยกตัวอย่างเช่น ภาคประชาชนมองว่าการลดความเหลื่อมล้ำหมายถึงการทำให้สามกองทุนนี้อยู่ภายใต้ชุดสิทธิประโยชน์เดียวกัน มีวิธีการจ่ายเงินแบบเดียวกัน และรัฐบาลมีส่วนในการร่วมจ่ายค่าใช้จ่ายเข้าไปในกองทุนสำหรับทุกคนเท่ากัน
ภายใต้ความเท่าเทียมสามมิติดังกล่าวมีประเด็นรูปธรรมที่ต้องเกิดขึ้นอย่างน้อยสองประเด็น ซึ่งนำมาสู่ข้อคัดค้านและข้อถกเถียงไม่น้อย เรื่องแรกมาจากฝั่งข้าราชการ ซึ่งปัจจุบันระบบจ่ายให้กับหน่วยพยาบาล แตกต่างจาก สปสช. และเชื่อกันว่าเป็นเหตุที่ทำให้คุณภาพในการดูแลข้าราชการดีกว่าคนไข้ในระบบบัตรทอง ความจริงเป็นประการใดคงต้องเจาะลึกให้มากกว่านี้ แม้มีการอ้างข้อมูลจากการวิจัย แต่ก็มีข้อโต้แย้งว่าเป็นการตีความงานวิจัยที่ไม่ตรงกับเจตนารมณ์ของงานวิจัยนั้น ประเด็นที่สองคือเรื่องการจ่ายสมทบในระบบประกันสังคมโดยผู้ประกันตนประกันสังคมจำนวนหนึ่ง เสนอว่าอยากให้รัฐเป็นผู้จ่ายในส่วนของการประกันสุขภาพ เหมือนที่จ่ายให้กับประชาชนส่วนใหญ่อยู่ภายใต้ระบบ สปสช. ไม่จำเป็นต้องหักจากส่วนที่ผู้ประกันตนจ่ายไว้ที่ประกันสังคม หลังจากนั้นรัฐจะใช้วิธีย้ายสิทธิผู้ประกันตนจากประกันสังคมไปอยู่ที่ สปสช. หรือจะลดเบี้ยประกันตนหรือคงไว้เหมือนเดิม แต่เอาไปสมทบกับสิทธิอื่นๆ ที่อาจเพิ่มขึ้นเป็นรายละเอียดที่มีความเห็นหลากหลาย
หากใช้กรอบความเท่าเทียมสามมิติ (สิทธิประโยชน์เหมือนกัน เงินจากรัฐต่อหัวเท่ากัน และวิธีจ่ายผู้ให้บริการเหมือนกัน) น่าจะชัดเจนว่าเป็น ‘ความเท่าเทียม’ ที่ยากจะประสบความสำเร็จ หรือการมีส่วนร่วมจากฝ่ายที่เสียประโยชน์ ยกเว้นจะใช้มาตรฐานของระบบสวัสดิการข้าราชการเป็นหลัก
พูดง่ายๆ คือยกระดับอีกสองกองทุนให้เหมือนระบบหลักประกันสุขภาพข้าราชการ ซึ่งน่าจะเป็นการทำให้ระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศไทยเข้าไปอยู่ในความเสี่ยงทางการเงินในระยะยาว ไม่ต่างจากที่ระบบประกันสังคมกำลังเผชิญอยู่กับผลประโยชน์เรื่องบำนาญของผู้ประกันตน แต่ที่สำคัญกว่าสำหรับระบบหลักประกันคือเป็นการเข้าไปสู่ความเสี่ยงโดยไม่จำเป็นและประโยชน์ได้ไม่คุ้มกับภาระที่เพิ่มขึ้น ในขณะที่การจัดการกับภาระทางการเงินเรื่องบำนาญของประกันสังคมมีทางออกอีกไม่น้อย และมีหลายเรื่องที่หากได้ทำจะลดความเสี่ยงและเป็นประโยชน์ในระยะยาวกับผู้ประกันตน
ภายใต้สามมิติที่กล่าวมา มีผู้เสนอว่าการลดความเหลื่อมล้ำที่สำคัญคือการทำให้เงื่อนไขการจ่ายผู้ให้บริการเหมือนกัน โดยเชื่อว่าเมื่อผู้ให้บริการต้องรับเงินจากกองทุนต่างๆ ในลักษณะเดียวกัน จะให้การดูแลผู้ป่วยในทุกกองทุนด้วยคุณภาพมาตรฐานแบบเดียวกัน ส่วนรายละเอียดการจ่ายแบบไหนจึงจะสร้างแรงจูงใจผู้ให้บริการ และไม่เกิดระบบการดูแลหลายมาตรฐานนั้นเป็นเรื่องซับซ้อน และอาจต้องปรับเปลี่ยนได้ ตัวอย่างความพยายามในการให้ประชาชนทุกสิทธิไปใช้บริการยามฉุกเฉินที่ไหนก็ได้ภายใต้จำนวนชั่วโมงที่กำหนด ก็เป็นตัวอย่างที่น่านำมาเรียนรู้
มีรายละเอียดอีกประการหนึ่งภายใต้แนวคิดนี้คือการทำให้ประชาชนในทุกกองทุนมีหน่วยบริการปฐมภูมิที่มีคุณภาพ ดูแลเชิงรุกได้ เป็นส่วนหนึ่งของสิทธิประโยชน์โดยมีวิธีการจ่ายแบบใหม่ที่สร้างแรงจูงใจในการดูแลสุขภาพเชิงรุก แต่ดูจะยังไม่สามารถก้าวข้ามการมองว่าจะเป็นการทำให้ระบบหลักประกันกลายเป็นระบบมาตรฐานต่ำ เพราะพยายามทำให้ชาวบ้านดูแลตัวเอง ได้แต่ยาพื้นๆ ไปหาผู้เชี่ยวชาญยาก ซึ่งล้วนเป็นโจทย์ท้าทายในการทำให้สังคมโดยรวมเห็นคุณค่าที่แท้จริง พร้อมกับการทำให้มีผู้ให้บริการที่มีความเข้าใจ มีแรงจูงใจ และมีความสามารถทำให้ได้อย่างที่ควรเป็น อย่างที่พูดถึงในนโยบายว่าด้วยการลดความแออัดที่โรงพยาบาล
แนวคิดที่สามบอกว่าความเหลื่อมล้ำมีมากมายและมีความเป็นไปได้แตกต่างกัน การลดความเหลื่อมล้ำต้องดำเนินการเป็นขั้นเป็นตอน และต้องได้รับความเห็นชอบจากทั้งสามกองทุน เพราะทั้งสามกองทุนมีความเป็นอิสระของตัวเองและมีประวัติศาสตร์ที่ก่อเกิดมาเป็นเวลานาน หากจะใช้มาตรฐานของ สปสช. ไป ‘บังคับ’ อีกสองกองทุนน่าจะยาก ว่าไปแล้วก็เหมือนแนวคิดนี้สอดคล้องกับธรรมชาติของระบบซับซ้อน ที่บอกว่าพัฒนาการทางประวัติศาสตร์เป็นส่วนสำคัญที่พึงพิจารณาเมื่อต้องเข้าไปจัดการกับระบบที่ซับซ้อน มิเช่นนั้นอาจทำให้เกิดผลอันไม่พึงประสงค์ตามมาอีกมากมาย
หลายคนที่เชื่อแนวคิดนี้จะเชื่อว่าหากมีการพูดคุยเจรจากันเป็นระยะและมีการหาข้อมูลมาประกอบและชวนให้มองถึงประโยชน์ส่วนรวมร่วมกัน พร้อมกับมีระบบข้อมูลและระบบสื่อสารหลังบ้านที่ดี ทำให้แต่ละส่วนย่อยที่เกี่ยวข้องในระบบของทุนต่างๆ สามารถรับรู้และติดตามการเปลี่ยนแปลงที่เกิดจากการตัดสินใจร่วมกันได้อย่างใกล้ชิด จะทำให้การตกลงหาทางออกร่วมกันมีประสิทธิภาพมากขึ้น แนวปฏิบัติที่ว่า Dee Hock ที่ได้ชื่อว่าเป็นนายธนาคารที่ริเริ่มให้เกิดบัตรเครดิต VISA เคยเล่าไว้ และเรียกมันว่า chaordic management และเขาเชื่อว่าจะสามารถนำไปใช้กับการบริหารเรื่องยากๆ ที่เป็นประโยชน์สาธารณะได้ ถึงขนาดจัดตั้ง Chaordic Commons เพื่อส่งต่อแนวคิดและการปฏิบัติในเรื่องสาธารณะประโยชน์ แต่ดูเหมือนจะไม่มีผู้คนสนใจมาก
แน่นอนว่านี่เป็นวิธีที่ยากที่สุดและหากดูจากการพูดคุยในเวทีนโยบาย ภาคประชาชนพยายามถามพรรคการเมืองต่างๆ ก็ดูเหมือนพรรคการเมืองจำนวนไม่น้อยเชื่อว่าแนวทางนี้จะเป็นทางที่ดีที่สุด แต่จะมีพรรคการเมืองใดบ้างที่จะมีความสามารถหรือความเข้าใจถึงการจัดการความซับซ้อนเพื่อลดความเหลื่อมล้ำ หรือที่พูดก็เป็นเพียงมาจากสามัญสำนึก และเอาเข้าจริงก็ทำได้เพียงแค่ตั้งกรรมการร่วมที่นานๆ คุยกันที คุยแล้วก็ไม่เกิดอะไรขึ้น หรือมีข้อเสนอดีๆ ก็ไม่สามารถนำไปสู่การปฏิบัติได้ ก็คงเป็นเรื่องที่จะต้องติดตามกันต่อไป
การเพิ่มสิทธิประโยชน์สารพัด
น่าสนใจว่าไม่ว่าพรรคการเมืองจะประกาศแนวทางหลักว่าจะไม่เน้นระบบสวัสดิการและจะทำให้เกิดการแข่งขันเสรี หรือไม่ได้ประกาศแนวคิดหลัก แต่มุ่งหานโยบายที่เชื่อว่าจะเป็นประโยชน์กับประชาชน รูปธรรมที่พรรคการเมืองระดมเสนอให้ประชาชนได้เห็นถึงความจริงใจในการดูแลสุขภาพของประชาชนคือการบอกว่าจะเพิ่มสิทธิประโยชน์ที่ประชาชนจะได้รับภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพ (ที่เข้าใจกันว่าหมายถึงเฉพาะระบบหลักประกันที่เรียกกันติดปากว่าบัตรทอง) ไม่ว่าจะเป็นรักษามะเร็งฟรี ดูแลกลุ่มเปราะบางอย่างหญิงตั้งครรภ์ แม่ลูกอ่อน ผู้พิการ ผู้สูงอายุติดเตียง ซึ่งก็น่าสนใจว่าไม่มีกลุ่มประชากรที่ภาคประชาชนอยากได้ยินนโยบายว่าจะเอาอย่างไรไม่ว่าจะเป็นแรงงานข้ามชาติ แรงงานนอกระบบ และคนไทยที่ตกหล่นหรือถูกด่าทอว่าไม่ใช่คนไทย
ในทางการเมือง ไม่น่าแปลกใจที่พรรคการเมืองจะพยายามเสนอรูปธรรมด้วยการบอกว่าจะให้ประชาชนกลุ่มต่างๆ ได้อะไรเพิ่มขึ้นบ้างเมื่อได้เป็นรัฐบาล ส่วนประชาชนจะคิดอย่างไรและเห็นเป็นสาระสำคัญหรือไม่ในการตัดสินใจก็คงเป็นอีกเรื่องหนึ่ง และชัดเจนว่าการนำเสนอเพิ่มสิทธิประโยชน์ในระบบหลักประกันสุขภาพถูกนำมาใช้ในการสร้างความนิยมหรือเรียกคะแนน ก็คงด้วยความที่เชื่อว่าจะทำให้ประชาชนรู้สึกว่าพรรคการเมืองเห็นปัญหาและเกาถูกที่คัน
ในขณะที่โจทย์ทางนโยบายของบางรัฐบาลคือการลดขนาดหรือจำกัดงบประมาณของระบบหลักประกันสุขภาพ หรือแม้กระทั่งทำให้ประชาชนต้องแบกรับภาระส่วนเกิน เวลานำเสนอเพิ่มสิทธิประโยชน์ก็ไม่แน่ใจว่าพรรคการเมืองทั้งที่เคยและไม่เคยคิดที่จะจำกัดขนาดหรือภาระทางภาษีที่รัฐบาลต้องใส่ลงไปในระบบหลักประกันสุขภาพคิดอย่างไร เมื่อเสนอเพิ่มสิทธิประโยชน์กับประชาชน การเพิ่มสิทธิประโยชน์จึงอาจมาจากเหตุผลหรือวิธีคิดว่าด้วยความเป็นไปได้ อย่างน้อยสามวิธี
วิธีที่หนึ่ง คือการเห็นโอกาสที่จะซื้อเครื่องมือหรือเพิ่มงบลงทุนในสิทธิประโยชน์ที่มีอยู่แล้ว พูดง่ายๆ คือสิ่งที่สัญญานั้นว่าไปแล้วก็มีในระบบ แม้จะยังไม่เป็นที่พอใจของทุกฝ่าย แต่ปรับเพิ่มอีกไม่มากก็พอทำให้เห็นได้ว่ามีความจริงใจและความพยายาม และการแสดงความจริงใจที่ง่ายมากคือการซื้อของ และเมื่อยังไม่สามารถทำให้ดีพออย่างที่ฝ่ายต่างๆ อยากได้ก็ค่อยไปว่ากันทีหลัง หรือไปสั่งการ (เอาผิด) กับผู้ปฏิบัติ (โดยเฉพาะในภาครัฐ) แทน
วิธีที่สอง คือมองเห็นภาระทางการเงินที่จะเพิ่มขึ้น แต่มีแนวนโยบายผลักภาระไปที่ภาคประชาชน ด้วยการร่วมจ่ายส่วนต่าง หรือซื้อประกันสุขภาพเอกชนเพิ่ม (ที่คงช่วยลดภาระการจ่ายส่วนต่างไปได้มากน้อยแตกต่างกัน)
วิธีที่สาม คือมองและจัดการอย่างเป็นระบบ ทั้งในแง่ของภาระทางการเงิน (ไม่ผลักภาระแต่ก็ไม่เพิ่มภาระแก่ภาษีอากรอย่างไม่มองความคุ้มค่า) และประโยชน์ที่จะเกิดขึ้นกับประชาชน แถมยังมีการจัดการกับระบบบริการเพื่อให้เกิดประสิทธิภาพเพิ่มขึ้น (เช่น การใช้ข้อมูลสร้างการดูแลสุขภาพร่วมกัน ลดความซ้ำซ้อน เพิ่มประสิทธิภาพการใช้บุคลากร ฯลฯ)
จะทำแบบที่สามได้ก็ชัดเจนว่าพรรคการเมืองต้องมีกลไกที่ติดตามการทำงานของระบบ และมีการศึกษาวิเคราะห์ถึงผลกระทบทางด้านการเงิน ความเป็นไปในการปรับการปฏิบัติของฝ่ายต่างๆ เพราะเป็นไปได้ว่าการนำเสนอสิทธิประโยชน์ที่เพิ่มขึ้นอาจจบลงที่การดำเนินงานในสองแบบแรก
ถ้าเป็นแบบแรกอาจมองว่าไม่สร้างภาระมาก เพราะไม่ได้เพิ่มเงินในชุดสิทธิประโยชน์ แถมภาครัฐยังลงทุนเพิ่มด้วยการเพิ่ม ปัจจัยนำเข้า เช่นซื้อเครื่องมือ สร้างตึก เพิ่มผู้เชี่ยวชาญที่ดูแลโรคยากๆ อาจทำให้ประชาชนได้ประโยชน์บ้าง เพราะเพิ่มงบลงทุนแต่ไม่ได้เพิ่มงบดำเนินการ (ที่จะมีผลทำให้ต้องเพิ่มทุกปีต่อๆ ไป) พรรคการเมืองก็อ้างได้ว่าปฏิบัติตามสัญญาแล้ว แต่ระบบจะแออัดหรือการลงทุนจะคุ้มค่า ระบบจะใช้เงินอย่างมีประสิทธิภาพหรือกลับไปซ้ำเติมให้ระบบไปเน้นที่การซ่อมมากกว่าการสร้างหรือไม่ อย่างไร ก็คงอยู่ที่รายละเอียด
ถ้าเป็นแบบที่สองก็อาจมีผลต่อประชาชนในแง่มีภาระทางเงินเพิ่มขึ้น (แต่ตอนหาเสียง อาจไม่ได้บอกชัดเจน) แต่ก็เชื่อว่า พรรคการเมืองที่คิดในแนวทางนี้คงต้องเตรียมทางหนีทีไล่ที่จะอธิบายกับประชาชน แต่ก็ไม่แน่ว่าอาจไม่ต้องอธิบาย แต่ค่อยๆ เพิ่มเงื่อนไขไปทีละน้อย ผ่านกติกาการซื้อบริการจากผู้ให้บริการ แต่ประชาชนไม่รู้ตัว มารู้อีกทีก็เมื่อไปใช้บริการและถูกเรียกเก็บส่วนต่างไปเสียแล้ว
ถ้ามีพรรคการเมืองหรือรัฐบาลที่พร้อมจะเพิ่มสิทธิประโยชน์โดยมองไปที่ความคุ้มค่าและความจำเป็นในการที่จะต้องเพิ่มประสิทธิภาพของระบบด้วยการลงทุนที่ถูกจุด (ระบบปฐมภูมิ ระบบการสร้างสุขภาพ การใช้เทคโนโลยีสื่อสารที่ใช้ได้จริง ฯลฯ) ก็น่าจะดีที่สุด เพราะอย่างไรเสียชุดสิทธิประโยชน์ก็ต้องมีการปรับเปลี่ยนไปตามเทคโนโลยีและปัญหาสุขภาพที่เปลี่ยนไป
มีพรรคการเมืองบางพรรคพูดถึงการมีประสิทธิภาพของระบบ ด้วยการพูดถึงการเปลี่ยนเกณฑ์การตัดสินใจว่าเทคโนโลยีใหม่ๆ แค่ไหนจึงจะคุ้มค่า และควรเข้าอยู่ในชุดสิทธิประโยชน์ ซึ่งฟังผ่านๆ เหมือนเป็นเรื่องที่ดี แต่ในทางวิชาการมีการถกเถียงกันมาก เพราะจะมีผลต่อความสามารถของระบบโดยรวมในการทำให้ประชาชนเข้าถึงเทคโนโลยีต่างๆ น่าดีใจที่มีพรรคการเมืองทำการบ้านและลงลึกถึงขั้นการทำความเข้าใจกับเครื่องมือทางนโยบายที่เป็นประโยชน์ แต่ไม่เห็นภาคประชาชนตั้งคำถามในเวที ซึ่งน่าจะแปลว่ายังไม่มีการเรียนรู้ในเรื่องเหล่านี้มากพอ
ว่าไปแล้วการพูดถึงการเพิ่มสิทธิประโยชน์ มีวิธีคิดและความจำเป็นในการต้องแสดงฝีมือของกลไกนโยบายอยู่ไม่น้อย ไม่ต่างจากเรื่องอื่นๆ ที่ได้พูดถึงมาก่อน และจำเป็นที่กลไกอำนาจจะต้องทำความเข้าใจและมีความจริงใจ จะทำให้ระบบยั่งยืนและเป็นประโยชน์ในระยะยาวมากกว่าการสัญญาหรือวางแผนการลงทุน หรือการใช้งบประมาณที่มีจำกัดอย่างไม่มีประสิทธิภาพ หรือทำให้ระบบกลายเป็นเน้นการซ่อมมากกว่าสร้างสุขภาพ
แต่ที่อาจจะสำคัญไม่แพ้กันคือการมีกลไกที่จะมาร่วมคิด ร่วมวิเคราะห์ ร่วมติดตาม การปรับเพิ่ม (หรือลด) ชุดสิทธิประโยชน์ในระบบหลักประกันสุขภาพอย่างจริงจัง และทำให้การเพิ่มหรือลดชุดสิทธิประโยชน์เป็นเรื่องของทุกฝ่ายอย่างรู้เท่าทันว่าจะมีผลต่อระบบในภาพรวมอย่างไร กระทบเรื่องระบบภาษี เรื่องภาระการเงินที่ประชาชนจะต้องร่วมจ่ายหรือค่านิยมของสังคม ว่าด้วยการใช้เทคโนโลยีใหม่ๆ อย่างไร
ถ้าสังเกตจากสิ่งที่เห็นในเวทีสนทนานโยบายก็น่าจะชัดเจนว่าต้องมีการติดอาวุธ การวิเคราะห์ และติดตามเรื่องนี้ทั้งในภาคการเมืองและภาคประชาชน และหน่วยงานหรือกลไกวิชาการที่เป็นกลาง และสามารถสื่อสารกับสังคมได้อย่างมีประสิทธิภาพ อาจเป็นสิ่งสำคัญเพื่อให้กระบวนการนำเสนอของพรรคการเมืองและการรับรู้ของภาคประชาชนเป็นการมองที่รอบด้าน และไม่ตกไปอยู่ในวงจรเสนอความฝัน (ให้ประชาชน) หรือหาช่องสร้างผลประโยชน์แอบแฝง โดยสุดท้ายแล้วผู้แพ้ก็คือทุกฝ่าย โดยเฉพาะผู้ที่ต้องอาศัยระบบหลักประกันสุขภาพที่ดี มีความเป็นธรรม และใช้ทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพ
Medical hub: การเอาศักยภาพระบบสุขภาพมาสร้างรายได้ให้ประเทศ
แม้จะไม่ปรากฏอยู่ในป้ายหาเสียงแต่ในเวทีการเสนอนโยบายสุขภาพมีพรรคการเมืองจำนวนหนึ่งพูดถึงนโยบายที่ว่า โดยอยู่บนฐานความคิดว่าประเทศไทยมีจุดแข็งทางบริการสุขภาพมาก ควรทำให้ประเทศไทยเป็นศูนย์กลางบริการสุขภาพโลกหรือภาษาอังกฤษเรียกว่า medical hub
เมื่อถูกทักท้วงจากภาคประชาชนด้านคุ้มครองผู้บริโภค ถึงขั้นประกาศว่าอย่าไปเลือกพรรคการเมืองที่นำเสนอนโยบาย medical hub เพราะจะเป็นการสร้างระบบสุขภาพที่มีความเหลื่อมล้ำเพิ่มขึ้นอย่างมากมาย ในขณะที่การดูแลสุขภาพประชาชนที่เป็นคนไทยเองก็ยังมีปัญหามากมายอย่างที่ได้พูดคุยกันมาโดยตลอด ไม่ว่าจะเป็นเรื่องความแออัดและเรื่องคุณภาพการให้บริการ เตียงน้อยกว่าที่ควร บุคลากรต้องทำงานหนัก ฯลฯ พรรคการเมืองจำนวนไม่น้อยที่เป็นเจ้าของนโยบายดังกล่าวถือโอกาสขยายความ (ทั้งที่ไม่ได้ปรากฏชัดเจนในการหาเสียงกับสาธารณะ ซึ่งน่าจะแปลว่าได้มีการคุยกันจริงในระดับนโยบาย แต่ไม่กล้าประกาศเหมือนเรื่องอื่นๆ หรือเปล่าก็ไม่รู้ได้)
จุดสำคัญที่เป็นมุมมองพรรคการเมืองคือนโยบายนี้ฟังดูเหมือนจะเน้นการให้คนไข้มารักษาตัวที่โรงพยาบาล แต่ความจริงไม่ได้เน้นเรื่องการรักษาพยาบาล แต่อยากส่งเสริมธุรกิจดูแลสุขภาพ (wellness) เช่น ดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ โดยหวังให้ผู้สูงอายุในประเทศต่างๆ ที่มีกำลังจ่าย อาจเป็นญี่ปุ่น ยุโรป อเมริกาเข้ามาพักผ่อนในสถานดูแลสุขภาพ ซึ่งจะไม่ใช้ทรัพยากรหรือบุคลากรทางด้านการรักษาพยาบาล เช่น หมอ พยาบาล เป็นหลัก จึงไม่มีผลกระทบโดยตรงต่อเรื่องการดูแลสุขภาพยามเจ็บป่วยของประชาชนคนไทย
ถ้าติดตามนโยบายเรื่องหาเงินจากชาวต่างชาติ โดยขายเรื่องสุขภาพ ดูเหมือนผู้มีอำนาจทางการเมือง (ไม่ว่าจะเป็นรัฐบาล หรือพรรคการเมืองต่างๆ) จะมีข้อสรุปเกี่ยวกับชื่อเสียงของระบบสุขภาพประเทศไทยออกไปเป็นสองแนวทางใหญ่แต่มีเป้าหมายเดียวกันคือ เราควรจะเอาชื่อเสียงมาเป็นเครื่องมือสร้างรายได้เข้าประเทศโดยมีแนวทางใหญ่ๆ สองแนวทาง
แนวทางแรก คือการทำให้มีผู้ป่วยในประเทศต่างๆ ที่มีอำนาจซื้อมาใช้บริการในประเทศไทยให้มากๆ เป็นการนำเงินเข้าประเทศลักษณะคล้ายๆ กับการท่องเที่ยวซึ่งมองว่าประเทศไทยมีของดี คือคุณภาพบริการทางการแพทย์ที่มีมาตรฐานสูง แต่ราคาไม่สูง แถมด้วยความมีน้ำใจ และการเอาใจใส่ที่ดี
แนวทางที่สอง ที่พูดกันมากขึ้นคือเอาจุดแข็งของวัฒนธรรมและความหลากหลายทางชีวภาพของไทยมาหารายได้เข้าประเทศ คือความเชื่อที่ว่าคนไทยมีอัธยาศัยดี เรามีสมุนไพรที่มีคุณภาพ และเรามีการนวดไทยซึ่งเป็นเทคโนโลยีดั้งเดิมเป็นที่รู้จัก ไม่ต้องพูดถึงอีกเรื่องที่ว่าเรามีค่าใช้จ่ายที่ต่ำกว่าหลายประเทศเมื่อเทียบกับคุณภาพ ดังนั้นจึงเชื่อกันว่าเราอาจจะเอาทรัพยากรเหล่านี้มาสร้างรายได้ คนที่เห็นแนวคิดนี้เชื่อว่าจะไม่มีผลกระทบในทางลบต่อประชาชนคนไทยเพราะไม่ได้เป็นการไปเน้นที่เรื่องการใช้หมอพยาบาลซึ่งมีอยู่จำกัดและอาจกลายเป็นตลาดของผู้มีอำนาจซื้อสูงที่เรียกว่าตลาดไฮเอนด์ และอาจจะมีส่วนช่วยให้เกิดการท่องเที่ยวคุณภาพใหม่ แทนที่การท่องเที่ยวที่เน้นเชิงปริมาณที่พาเอาสิ่งไม่พึงประสงค์ตามมามากมาย เช่น ขยะ หรือแม้แต่อาชญากรรมข้ามชาติ
ไม่ว่าจะเป็นแนวคิดใด สิ่งสำคัญน่าจะอยู่ที่การวิเคราะห์จนเห็นแนวทางการป้องกัน หรือจัดการกับผลอันไม่พึงประสงค์ หากมีการทำตามนโยบายในรูปแบบที่ผู้มีอำนาจทางการเมืองคิดว่าใช่
เรามีนโยบายหาเงินเข้ารัฐอีกหลายเรื่อง (ที่ไม่เกี่ยวกับสุขภาพโดยตรง) แต่มี ‘ผลอันไม่พึงประสงค์’ ตามมาได้มาก อย่างเรื่องกัญชาหรือการมีบ่อนถูกกฎหมาย แต่ถ้ากลับมาเรื่องนโยบายหารายได้จากจุดแข็งทางสุขภาพ ผลอันไม่พึงประสงค์มองเห็นยากกว่า แต่ถ้าศึกษาหรือติดตามก็อาจพบว่ามีข้อมูลหรือประสบการณ์ของประเทศจำนวนไม่น้อย เช่นเรื่องเปิดให้บริการทางการแพทย์กับผู้ป่วยต่างชาติ ชัดเจนว่าประเทศที่มีรายได้ไม่ต่ำหรือมีรายได้สูงจะไม่ต้องการให้ผู้ป่วยต่างชาติไปรับบริการ แม้จะมีโอกาสทางรายได้ เพราะในทางวิชาการชี้มานานแล้วว่าตลาดบริการสุขภาพมีตลาดที่เดียวในแง่ของผู้ให้บริการ หมายความว่าถ้าผู้รับบริการมีจำนวนมาก คนที่มีกำลังจ่ายน้อย (แม้มีจำนวนมาก) ก็จะได้รับบริการด้อยกว่าผู้รับบริการที่มีกำลังจ่ายมาก (แม้จะมีจำนวนน้อย) เพราะสิ่งที่เรียกว่าอุปทานมีอยู่จำกัด การแยกอุปทานเป็นสองอันคืออุปทานสำหรับการดูแลผู้ป่วยในประเทศจากผู้ป่วยนอกประเทศโดยอยู่ในประเทศเดียวกันอยู่ในขอบเขตประเทศเดียวกันเป็นเรื่องพูดง่ายแต่ทำยาก ถ้านึกไม่ออกก็นึกถึงความพยายามของการล็อกดาวน์ที่น่าจะแบ่งเฉพาะส่วนที่ติดเชื้อมาก แล้วปล่อยให้ที่ติดเชื้อน้อย ดำเนินชีวิตตามปกติว่าทำได้ง่ายมากเพียงไร
ในทางนโยบาย ในฐานะที่ไทยก็จัดเป็นประเทศที่มีรายได้ปานกลางระดับสูง (high middle income country) แนวทางแรกจะเป็นแนวทางที่ควรหลีกเลี่ยงหรือไม่นั้นเป็นเรื่องที่ควรจะต้องพิจารณาอย่างจริงๆ
ส่วนแนวทางที่สองที่ผูกกับการท่องเที่ยวเชิงคุณภาพ อาจไม่ใช่เรื่องนโยบายทางด้านสุขภาพโดยตรง และอาจไม่มีผลกระทบโดยตรงชัดเจนเหมือนแนวทางแรก และดูเหมือนหลายฝ่ายจะฝันอยากเห็นธุรกิจสร้างสุขภาพกระจายไปในระดับชุมชนและอาจเป็นอีกเรื่องที่พิสูจน์ฝีมือการพัฒนาศักยภาพประเทศไทยที่เอาชุมชนเป็นฐานว่าจริงใจหรือมีความสามารถเพียงไร
กระบวนการออกแบบนโยบายอย่างมีส่วนร่วม
การนำเสนอนโยบายที่เป็นรูปธรรมไม่ว่าจากฝั่งพรรคการเมืองหรือภาคประชาชนในช่วงใกล้เลือกตั้งดูจะเป็นธรรมชาติใหม่ของการเมืองไทยที่น่าสนใจและน่าดีใจ เพราะดูเหมือนคุณภาพจะเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ ทั้งจากฝั่งพรรคการเมือง ภาคประชาชน และสื่อที่พยายามทำหน้าที่สร้างการสนทนาสู่การพัฒนานโยบายสาธารณะอย่างมีส่วนร่วม (มีอีกหลายเวทีว่าด้วยนโยบายหลายด้านที่จัดขึ้นโดยเครือข่ายสื่อและภาคประชาชนที่ให้ความรู้มากมายจนติดตามไม่ไหว)
มีคำถามสองคำถามที่อยากชวนคิดเพื่อให้ก้าวพ้นไปจากการมาหาคำตอบว่านโยบายไหนดี นโยบายไหนไม่ดี โดยพยายามใช้เวลาในช่วงการหาเสียงเลือกตั้งไปคาดคั้นหรือนำเสนอนโยบายที่คิดว่าดีๆ หรือวิจารณ์นโยบายที่คิดว่าไม่ดี ให้กับพรรคการเมืองต่างๆ ที่จะเข้ามามีอำนาจในรัฐบาล
คำถามแรกคือควรมีกลไกหรือวิธีการอย่างไรให้แนวคิดว่าด้วยเรื่องกระบวนการนโยบายสาธารณะอย่างมีส่วนร่วมเป็นกระบวนการที่เกิดอย่างต่อเนื่อง ไม่ใช่เฉพาะในช่วงการเลือกตั้งเท่านั้น ถ้าเราไม่อยากเห็นนักการเมืองเดินมายกมือไหว้ประชาชนหรือทำตัวน่ารักเฉพาะช่วงเวลาหาเสียง เราก็ไม่ควรจะอยากได้การพูดคุยเรื่องนโยบายกับพรรคการเมืองเฉพาะในช่วงการหาเสียงเช่นเดียวกัน
สำหรับภาควิชาการหรือภาคประชาชนที่อยากมีส่วนร่วมในกระบวนการนโยบาย เชื่อกันว่าช่วงเลือกตั้งเป็นโอกาสทอง เพราะสังคมให้ความสนใจเรื่องนโยบาย ในขณะที่พรรคการเมืองก็ต้องตื่นตัว คิดวิเคราะห์ นำเสนอนโยบายที่ดีให้กับภาคประชาชน
นั่นอาจมีความหมายที่น่าเป็นห่วงสำหรับสังคมไทยว่าไม่ว่าจะเป็นภาคประชาชนหรือการเมือง ความสนใจและโอกาสการพูดคุยร่วมกันเกี่ยวกับนโยบายที่ดีมีอยู่จำกัดเพียงช่วงการเลือกตั้ง ซึ่งหากนับเป็นเปอร์เซ็นต์ก็มีเพียง 6 เดือนใน 4 ปี (1/8 = 12%) แต่ความจริงกระบวนการได้มาซึ่งนโยบายที่ดีไม่ได้จบที่การเสนอหรือตัดสินใจว่าจะมีนโยบายอะไร แต่ยังไปถึงการนำนโยบายไปสู่การปฏิบัติด้วย
ในเวทีพูดคุยเมื่อพูดถึงการรวมกองทุนและมีพรรคการเมืองเสนออย่างเป็นรูปธรรม สมาชิกจากภาคประชาชนท่านหนึ่งถามขึ้นว่าถ้าได้เป็นรัฐบาลจริงจะเปิดเวทีหรือโอกาสให้ภาคประชาชนได้เข้าไปช่วย หรือร่วมพูดคุยต่อไปในรายละเอียดหรือไม่ คำตอบไม่ได้ออกมาทำนองว่าแน่นอนครับ ซึ่งก็อาจจะสะท้อนความพร้อมของพรรคการเมืองที่จะสร้างหรือเข้าไปอยู่ในกระบวนการพัฒนานโยบายอย่างมีส่วนร่วมภายหลังเลือกตั้งก็เป็นได้
เคยมีพรรคการเมืองหลายพรรคและหลายโอกาสชูประเด็นการมีส่วนร่วมของประชาชนในด้านต่างๆ รวมถึงในกระบวนการนโยบายสาธารณะด้วย แต่ดูเหมือนจะมีการดำเนินการอย่างจริงจัง และเรียนรู้จากความพยายามที่ผ่านมาน้อยมาก ตัวอย่างรูปธรรมคือบรรดากฎหมายที่กำหนดให้มีกระบวนการรับฟังเสียงจากภาคประชาชน มักถูกวิจารณ์ว่าไม่จริงใจหรือมีข้อจำกัด หรือไม่ก็จบลงด้วยการล้มเวที จนดูเหมือนหลายฝ่ายอาจจะไม่มีความหวังกับกระบวนการนโยบายสาธารณะอย่างมีส่วนร่วมไปเสียแล้ว ไม่ว่าจะเป็นฝ่ายพรรคการเมืองหรือภาคประชาชน
ในระบบสุขภาพมีตัวอย่างของสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ ที่ต้องจัดกระบวนการนโนบายสาธารณะอย่างมีส่วนร่วมผ่านรูปธรรมที่เรียกว่าสมัชชาสุขภาพ ซึ่งในตอนแรกก็ดูจะคึกคักเป็นที่สนใจ แต่ต่อมาก็พบคำวิจารณ์ว่ามีแต่หน้าเก่าๆ (ในภาคประชาชน) ส่วนภาคเอกชนก็ไม่ค่อยอยากเข้าร่วม ในขณะที่ภาคราชการก็ใช้ท่าทีวางเฉย (เข้าร่วมแต่ไม่แสดงออก) จุดอ่อนประการหนึ่งที่มีการพูดถึงชัดเจนของสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติคือกระบวนการนำนโยบายไปสู่การปฏิบัติอย่างมีส่วนร่วม (ไม่ใช่แค่เอาข้อสรุปมติสมัชชาไปเสนอกับผู้เกี่ยวข้อง) ซึ่งก็มีข้อถกเถียงว่าควรเป็นหน้าที่ของสำนักงานฯ มากน้อยแค่ไหนเพียงไร แต่การมีกลไกที่เป็นทางการที่ไม่ใช่ระบบราชการก็เปิดโอกาสให้มีการพัฒนากระบวนการและแนวทางการสร้างการมีส่วนร่วมเป็นระยะ และเป็นตัวอย่างที่น่าถอดบทเรียนเพื่อนำไปใช้กับการพัฒนานโยบายในด้านต่างๆ
คำถามที่สองคือ ทำอย่างไรให้เกิดการปฏิบัติตามนโยบาย (อย่างมีส่วนร่วม) ข้อสังเกตหนึ่งจากการฟังการพูดคุยระหว่างพรรคการเมืองและภาคประชาชนว่านโยบายหลังการเลือกตั้งควรมีเรื่องอะไรบ้าง พบว่าหลายเรื่องที่มีการพูดคุยกันในเชิงเนื้อหานโยบายเป็นเรื่องที่ไม่ค่อยเห็นแตกต่างกัน แต่สิ่งที่ชัดเจนคือมีการพูดถึงการปฏิบัติไม่มาก และมีตัวอย่างที่ควรปฏิบัติมานานแล้วแต่ไม่ได้ปฏิบัติ หรือหลายอย่างอาจไม่ใช่การมีนโยบายใหม่ แต่เป็นการทำให้มาตรการบางอย่างสามารถปฏิบัติได้อย่างจริงจังและมีประสิทธิภาพ
การนำนโยบายสู่การปฏิบัติให้ได้ผลเกิดจากเหตุปัจจัยหลายประการ ทั้งเรื่องขายฝัน (ไม่ได้คิดถึงทางปฏิบัติ) ทำครึ่งๆ กลางๆ หรือทำแบบมีผลประโยชน์แอบแฝง (ลงทุนซื้อเครื่องมือต่างๆ แต่ไม่สามารถ ไปสร้างประสิทธิภาพในกลไกปฏิบัติได้ แล้วอ้างว่า เป็นเรื่องของฝ่ายบริหาร)
ในวงการนโยบายมีประสบการณ์ที่น่าสนใจในสมัยโทนี่ แบลร์ เป็นนายกรัฐมนตรีอังกฤษ และได้ตั้ง policy delivery units เป็นกลไกของรัฐบาล มีผู้บริหารและทีมงานทำหน้าที่เต็มเวลา (มีนายไมเคิล บาร์เบอร์ เป็นหัวหน้าทีม ต่อมาได้รับยศเป็นเซอร์ เพราะผลงานที่เห็นผล และถูกพูดถึงรวมทั้งนำไปขยายผลที่อื่น) ผู้เขียนมีโอกาสไปฟังประสบการณ์จากหน่วยดังกล่าวและได้พูดคุยกับเซอร์ไมเคิล บาร์เบอร์ หลังพ้นจากหน้าที่และตั้งบริษัทที่ปรึกษาให้กับรัฐบาลต่างๆ) พบว่าที่อังกฤษอาจไม่ต่างจากไทย (และอีกหลายๆ ประเทศ) คือการผลักดันนโยบายคือการขับเคลื่อนกลไกในภาคราชการซึ่งปกติก็จะมีความคิด มีผู้นำ มีแผนงานโครงการพร้อมงบประมาณที่จะดำเนินการได้อยู่แล้ว พรรคการเมืองอาจดูเหมือนมีอำนาจ กำหนดให้กลไกราชการทำตามนโยบาย แต่ในทางปฏิบัติต้องมีเทคนิคมากมาย
นี่ไม่นับว่าความสัมพันธ์ตามกฎหมาย ระหว่างกลไกการเมืองกับกลไกราชการก็เป็นอีกเหตุปัจจัยหนึ่ง ที่กำหนดความสามารถของกลไกรัฐบาลที่จะขับเคลื่อนนโยบาย แต่ที่แน่ๆ คือนโยบายคงไม่ได้มีการขับเคลื่อนผ่านกลไกรัฐเท่านั้น จำนวนไม่น้อยเป็นการทำให้กลไกรัฐไปสร้างศักยภาพหรือไปทำให้ภาคส่วนอื่นๆ ในสังคมต้องขยับตามไปด้วย แต่ความสามารถหรือความสนใจ ตลอดจนแรงจูงใจอาจมีไม่มากพอ ก็เป็นเรื่องที่กลไกที่เป็นรัฐบาลจะต้องทำให้ภาคส่วนต่างๆ ทำในสิ่งที่รัฐบาลมีนโยบายเกิดขึ้นได้ ไม่ใช่ด้วยการบังคับ แต่ด้วยการส่งเสริมและสนับสนุนด้วยมาตรการต่างๆ ซึ่งก็เป็นความท้าทายอีกอย่างหนึ่ง โดยเฉพาะเมื่อในเวทีนโยบายสุขภาพ มีการพูดถึงการนำภาคเอกชนที่เป็นวิสาหกิจเพื่อสังคมมาเป็นผู้ร่วมให้บริการโดยไม่รอใช้แต่เพียงระบบบริการในภาคราชการ ซึ่งจะขอยกไปคุยในบทความต่อไป
ในฐานะอดีตข้าราชการดูเหมือนรัฐบาลต่างๆ จะมีบทเรียนด้วยการขับเคลื่อนกลไกราชการที่น่าสนใจแตกต่างกัน แต่คงต้องยกให้นักรัฐศาสตร์ไปวิเคราะห์หาทางออกเพื่อให้กลไกรัฐบาลกับกลไกราชการทำงานร่วมกัน เพื่อขับเคลื่อนนโยบายดีๆ ได้อย่างจริงจัง แทนการใช้อำนาจที่มีอยู่ ทำแต่สิ่งที่อยากได้อยากทำ หรือมาทำได้เฉพาะเรื่องที่เป็นผลประโยชน์ร่วม เหมือนที่ท่านอาจารย์อัมมาร สยามวาลา เคยตั้งข้อสังเกตว่าข้าราชการประจำกับการเมืองมักเห็นและทำไม่ตรงกัน ซึ่งก็ทำให้นโยบายเกิดขึ้นได้ยาก แต่ที่อาจจะน่าเป็นห่วงกว่าคือเมื่อทั้งสองฝ่ายคุยกันรู้เรื่องดี เพราะเราไม่รู้ว่าเขากำลังคิดอะไรกันอยู่ นั่นเป็นข้อสังเกตเมื่อกว่า 30 ปีที่แล้ว และอาจมีรายละเอียดอีกมากมายที่พัฒนามาในช่วงที่ผ่านมา
ผู้มีอำนาจทางนโยบายต้องสร้างระบบหรือแค่ทำโปรแกรม?
นี่เป็นคำถามที่อยากชวนคิดและหาคำตอบ รวมทั้งวิธีการว่ารัฐบาล (รวมทั้งสภาฯ) ควรทำอะไรให้เป็นไปตามนโยบาย เพราะจะสังเกตว่าส่วนใหญ่ที่เกิดขึ้นในทางปฏิบัติมักเป็นการทำโปรแกรม คือทำเป็นโครงการ ซึ่งมีระยะเวลาจำกัดและเปลี่ยนไปตามความพอใจ และความพร้อมของพรรคการเมืองและกลไกราชการ แต่หากทำให้เป็นระบบแปลว่ามีการสร้างกลไกและกติกา รวมทั้งวิธีการทำงานที่จะทำได้ต่อเนื่อง ไม่ใช่เฉพาะขณะที่รัฐบาลมีอำนาจ
ตัวอย่างที่ยกมาพูดถึงในรายละเอียดที่เริ่มจาก pain point และชี้ให้เห็นว่ามีวิธีคิด วิธีแก้ปัญหา ได้หลายแบบ และควรมองหาทางแก้เชิงระบบเป็นหลักมากกว่าแค่มาตรการที่แก้บางส่วน หรือเป็นโครงการ/สิทธิประโยชน์ชั่วคราวของรัฐบาล
โจทย์เรื่องรวมกองทุนเป็นตัวอย่างน่าสนใจในเชิงนโยบาย อย่างน้อยในแง่ที่สะท้อนว่ามุมมองว่าอะไรคือนโยบายสำคัญ มองต่างกันระหว่างพรรคการเมืองกับภาคประชาชน (อย่างน้อยก็ในมุมของกลุ่มคนรักหลักประกัน ซึ่งเป็นส่วนสำคัญของเวทีนโยบายที่อ้างถึง) แต่อีกด้านหนึ่งคือโจทย์เรื่องรวมกองทุนเป็นโจทย์เชิงระบบที่คนแก้ปัญหา (ออกนโยบาย) ต้องใช้ความสามารถในการออกแบบระบบและจัดการระบบ (ที่ซับซ้อน) ซึ่งมักไม่ใช่เรื่องที่เอามาหาเสียงได้ แต่สำคัญสำหรับการทำให้ประชาชนได้ประโยชน์ในระยะยาว ไม่ใช่เพียงอยู่กับนโยบายที่ทำตามแค่ที่รัฐบาลอยากทำหรือทำได้ พอเปลี่ยนรัฐบาลก็ต้องมาว่ากันใหม่
มีเรื่องเล่ากันว่าจะมองว่ารัฐบาลไหนมองและทำเชิงระบบหรือไม่ให้มองว่ามีการออกแบบระบบและออกกฎหมายหรือเครื่องมือทางนโยบาย (มาตรการทางการเงิน หรือ หน่วยงานดูแลต่อเนื่อง) หรือมีแต่แผนงานโครงการระยะ 1-2 ปี หรือแม้กระทั่ง อีเวนต์รายสัปดาห์ หรือโครงการในโอกาสพิเศษ (ฉลองหนึ่งปีที่ได้เป็นรัฐบาล ปีใหม่ วันผู้สูงอายุ วันสตรีสากล ฯลฯ)
สรุป
นโยบายสุขภาพที่ดีคงเหมือนกับนโยบายด้านอื่นๆ ที่ดีคือต้องเป็นสิ่งที่เกิดขึ้นเพราะมีการจัดการกับระบบไม่ว่าจะเป็นการสร้างกลไกพัฒนาความสามารถสร้างกติกาหรืออื่นๆ ให้ภาคส่วนต่างๆ ทั้งกลไกราชการ (ทั้งส่วนกลาง ส่วนภูมิภาค และท้องถิ่น) เอกชน และภาคประชาชน มามีส่วนร่วมในการขับเคลื่อนนโยบาย ไม่ควรเป็นเพียงโปรแกรมที่ทำขึ้นในช่วงเวลาสั้นๆ ในเวลาจำกัดและดำเนินการโดยหน่วยราชการเป็นหลักเท่านั้น (บางครั้งยังไปขอบริจาคจากภาคเอกชนอีก) และเป็นการทำที่เรียกว่าผักชีโรยหน้าหรือทำให้รู้สึกว่าได้ทำตามสัญญาที่ให้ไว้แล้วหรือมีอะไรใหม่ๆ เกิดขึ้นให้พูดถึงแต่ความจริงอาจจะไม่มีสิ่งที่เป็นประโยชน์อย่างจริงจังกับประชาชนอย่างที่ควรจะเป็น
นโยบายดีควรมีเรื่องอะไรบ้าง การทำให้ได้ผลดีจำเป็นต้องปฏิรูปหรือปรับระบบหรือการจัดการอย่างจริงจังที่ตรงไหนบ้าง อาจลองคิดต่อจากห้าเรื่องที่ยกมาพูดคุยเพื่อให้เกิดการคิด ทำ และเรียนรู้ ต่อเนื่องจากการพูดคุยเรื่องนโยบายในเวทีพรรคการเมืองภาคประชาชน แต่อย่างน้อยๆ กระบวนการที่ทำให้ภาคส่วนต่างๆ มาคุยกันจนอาจนำไปสู่กระบวนการต่อเนื่องหลังการเลือกตั้ง น่าจะเป็นตัวอย่างที่ทำให้เห็นว่าการทำนโยบายที่ดีให้เกิดประโยชน์กับประชาชนอย่างจริงจังนั้นเป็นเรื่องที่ต้องมีการลงทุนลงแรงอย่างจริงๆ จังๆ ไม่ใช่จากเฉพาะในฝ่ายพรรคการเมืองเท่านั้น แต่ในภาคประชาชนและภาควิชาการด้วย
สำหรับระบบสุขภาพในฐานะอดีตข้าราชการกระทรวงสาธารณสุข มีอีกกลุ่มผู้เล่นที่มีส่วนสำคัญในการทำให้เกิดนโยบายที่ดี หรือทำให้นโยบายที่ดีๆ สามารถนำไปสู่การปฏิบัติได้คือผู้ให้บริการในหน่วยบริการภาครัฐซึ่งเป็นตัวแปรสำคัญอีกตัวหนึ่ง
การมีภาวะผู้นำมีความสามารถในการที่จะคิดทำเรื่องใหม่ๆ เพื่อแก้ปัญหาสุขภาพที่เผชิญอยู่ ความสามารถในการที่จะหาทรัพยากรเพื่อสร้างการทำงานแบบใหม่ๆ แทนการรอการสนับสนุนหรือการสั่งการจากส่วนกลางหรือพรรคการเมืองเท่านั้นคือคุณสมบัติสำคัญที่ทำให้ระบบบริการสาธารณสุขของประเทศไทยพัฒนามาอย่างต่อเนื่องจนทุกวันนี้
หวังว่าผู้ปฏิบัติงานในระบบสาธารณสุขภาครัฐจะไม่กังวลมากจนเกินไปกับเนื้อหาสาระของนโยบายด้านสุขภาพของพรรคการเมืองที่จำนวนไม่น้อยก็ดูเหมือนเป็นการเติมตรงนี้ เพิ่มตรงโน้น มากกว่าเรื่องการจัดการเชิงระบบ และอาจจะไม่ได้เน้นทำให้ระบบเข้มแข็งเท่าที่ควร แต่ถึงกระนั้นก็ยังมีโอกาสที่ระบบบริการสุขภาพภาครัฐที่มีอยู่จะสามารถทำหน้าที่โดยใช้ปัญหาที่แท้จริงที่พบอยู่ในชีวิตประจำวันรวมทั้งความต้องการของประชาชนในพื้นที่ต่างๆ มาเป็นโจทย์เริ่มต้นในการคิดค้นแก้ปัญหาให้กับภาคประชาชนอย่างจริงจัง และชี้ให้ผู้มีอำนาจเห็นความจำเป็นและโอกาสในการพัฒนาเชิงระบบได้
แน่นอนว่าไม่ว่าจะพยายามมากน้อยเพียงใดก็คงไม่อาจแก้ปัญหาของประชาชนได้อย่างหมดสิ้นหรือคงจะมีปัญหาใหม่ๆ หรือปัญหาที่ยังไม่ได้รับการแก้ไขให้ต้องดำเนินการอยู่เป็นระยะ เพราะการเปลี่ยนแปลงสารพัดที่เกิดขึ้นรอบตัวนั้นทั้งมาก ทั้งซับซ้อน และเกิดขึ้นรวดเร็ว คำตอบก็มองเห็นแต่เพียงรางๆ
หากฝันได้ขอฝันอยากเห็นผู้นำในระบบบริการสุขภาพภาครัฐเป็นกลไกหนึ่งที่จะช่วยทำให้การพัฒนาทั้งด้านนโยบายและระบบสุขภาพของประเทศไทยเกิดการพัฒนาอย่างต่อเนื่องอย่างจริงจัง โดยดูจากปัญหาประชาชนแต่นำไปสู่การแก้โจทย์เชิงระบบ แทนการปล่อยให้พรรคการเมืองต้องรับภาระ เป็นผู้มาวินิจฉัยหรือคิดค้นนโยบายสี่ปีครั้งอย่างที่เป็นอยู่ในปัจจุบันนี้
ในขณะเดียวกันก็ฝันเห็นภาวะผู้นำทางการเมืองแบบใหม่ที่พร้อมจะฟัง และไม่มองว่าเจ้าหน้าที่ในระบบคือผู้ใต้บังคับบัญชาที่ต้องทำตามคำสั่งเบื้องบนแต่เพียงอย่างเดียว
เรื่อง: สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์
