‘หมองานหนัก-ลาออก-ขาดแคลนหมอชนบท’: มองรากปัญหา ‘คนทำงานสาธารณสุข’

หลังจากมีกระแสข่าวเรื่องหมอทำงานหนักจนมีการลาออกกันมาก ตามมาด้วยข่าวน้องหยกที่โรงเรียนตัดสิทธิการเป็นนักเรียน สิ่งหนึ่งที่เห็นคือการระดมความเห็นกันอย่างมหาศาลของผู้คน ซึ่งส่วนใหญ่ก็เป็นการแสดงความเห็นจากมุมมองหรือประสบการณ์ของแต่ละคน แต่สิ่งหนึ่งที่น่าจะเหมือนกันของสองกรณีนี้คือความซับซ้อนของเรื่องที่เกี่ยวข้อง และทุกคนอยากเห็นการแก้ปัญหาให้เกิดประโยชน์ต่อส่วนรวม

ในภาษาอังกฤษ ก่อนที่จะมีการใช้คำว่า ‘ความซับซ้อน’ (complexity) มีผู้เรียกปัญหาที่แก้ยากหรือแก้แล้วก็สร้างปัญหาใหม่ว่าเป็น ‘ปัญหาเจ้าตัวร้าย’ (wicked problem) สองเรื่องที่เกริ่นไว้ข้างต้นจะเรียกว่าเป็นปัญหาเจ้าตัวร้าย (ไม่ใช่ในความหมายว่าผู้เกี่ยวข้องเป็นผู้ร้าย) หรือปัญหาซับซ้อนก็ได้ เพราะมีธรรมชาติสำคัญสองของประการ ประการแรก นี่เป็นเรื่องของคนกับความเห็น ความคาดหวัง และความคิด ซึ่งย่อมมีความแตกต่างระหว่างผู้คนเป็นธรรมดา ประการที่สอง มีปัจจัยมากมายที่อยู่เหนือการควบคุมให้เป็นไปดั่งใจ แม้จะมีพร้อมทั้งอำนาจและทรัพยากร เพราะฉะนั้นไม่ว่าเราจะมีทางออกอย่างไรก็ตาม แต่มันมักจะนำไปสู่ผลที่ไม่คาดหมายได้เสมอ พูดง่ายๆ คือยิ่งแก้อาจยิ่งยุ่ง และไม่น่าจะมีใครอ้างตัวเป็นผู้เชี่ยวชาญที่มีคำตอบได้

ในประเด็นเรื่องหมอลาออกจำนวนมากเพราะทำงานหนัก ผมอาจบอกไม่ได้ชัดเจนว่าทางออกควรเป็นอย่างไร แต่ผมตั้งใจเขียนบทความนี้เพื่อแบ่งปันข้อมูลข้อเท็จจริงจากประสบการณ์ (รวมทั้งมุมมองจากการตีความ) ในฐานะที่มีโอกาสทำงานเรื่องกำลังคนในระบบสุขภาพมาตั้งแต่ครั้งย้ายจากชนบทมาทำงานที่กองยุทธศาสตร์และแผนงาน กระทรวงสาธารณสุข เมื่อประมาณปี 2530 และติดตามเรื่องนี้ต่อเนื่องมา 35 ปี โดยเรียนรู้จากการประชุมและฟังมุมมองที่หลากหลายมาไม่น้อย

ผมพบว่าสิ่งหนึ่งที่น่าจะเป็นประโยชน์ คือการชวนคนที่เกี่ยวข้องมามองประสบการณ์ที่ผ่านมา การมองเรื่องนี้จำเป็นต้องขยายกรอบความคิดให้พ้นไปจากวิธีคิดและความพยายามแบบเดิมๆ (เช่น หมอควรใช้ทุนอย่างไร ผลิตหมอเท่าไหร่ดี ผลิตหมอแบบไหนให้อยู่ชนบทได้นาน ฯลฯ) ซึ่งไม่ได้หมายถึงการยกเลิกวิธีคิดหรือมาตรการแบบเดิมที่ทำอยู่ทั้งหมด แต่อย่างน้อยต้องมีวิธีคิดใหม่ๆ หรือปรับมาตรการที่เคยใช้โดยอาศัยมุมมองใหม่

ผมอยากชวนเริ่มต้นจากการตั้งคำถามว่า “อะไรคือเป้าหมายในการแก้ปัญหาเรื่องหมองานหนักและลาออกจากระบบราชการ?” ไม่ใช่เพียงทำให้หมอรู้สึกว่างานเบาลง ทำงานในระบบราชการอย่างมีความสุข สามารถดูแลสุขภาพประชาชนในชนบทได้อย่างมีคุณภาพ หรือการกระจายแพทย์ไปในชนบทได้เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ เท่านั้น แต่ต้องหาเป้าหมายและทำความเข้าใจรากของปัญหาให้ชัด

มีอดีตผู้ใหญ่กระทรวงสาธารณสุขเตือนผมเมื่อวันที่ถูกชวนไปออกรายการตอบโจทย์ทางไทยพีบีเอส หลังประเด็นนี้เป็นข่าวใหม่ๆ ว่าเรื่องนี้ยากซับซ้อนเกินกว่าจะพูดในเวลาครึ่งชั่วโมงของรายการ ซึ่งผมก็เห็นด้วย เพราะเมื่อถูกชวนให้ไปออกรายการ ผมตั้งใจจะชวนคุยว่าข่าวที่ออกมามีสามเรื่องใหญ่ที่พันกัน

หนึ่ง คือ ปัญหาการกระจายและการขาดแคลนแพทย์ในชนบท

สอง คือ ภาระงานของแพทย์เพิ่มขึ้นจนอาจเกินกว่ากำลังคนที่มีอยู่ หรือต้องการการกระจายภาระงานให้เหมาะสม

สาม คือ แพทย์ลาออกจากระบบบริการสาธารณสุขของภาครัฐ

เป้าหมายของการแก้ปัญหานี้เป็นสามเรื่องที่พันกันและส่งผลถึงกันไม่มากก็น้อย แต่จุดเน้นหรือจุดเริ่มต้นของการหาทางแก้น่าจะแตกต่างกัน การแก้โดยเริ่มที่ปัญหาหนึ่งควรคิดถึงและเหลียวมองปัญหาอีกสองเรื่องไปพร้อมกันด้วย หรือบางทีเมื่อแก้ปัญหาหนึ่งมานาน ก็อาจได้ประโยชน์จากการลงไปแก้อีกปัญหาหนึ่งแทนการหามาตรการแก้แต่ปัญหาเดิมๆ ดังนั้นเมื่อจะคุยกันเพื่อหาทางแก้ เราต้องตั้งหลักทำความเข้าใจทั้งกับตัวเองและฝ่ายต่างๆ ว่าเรากำลังหาทางออกเพื่อแก้ปัญหาอะไร เราอาจแก้ปัญหาในบางจุด แต่ไม่ได้แก้ปัญหาทั้งหมด สามข้อนี้มีความรุนแรงและความยาก รวมทั้งผลประโยชน์หรือผลกระทบที่เกี่ยวข้องกับประชาชนแตกต่างกันในระดับหนึ่ง

เชื่อว่าโจทย์ข้อแรก (ปัญหาการกระจายและการขาดแคลนแพทย์ในชนบท) เป็นโจทย์ที่ทุกคนอยากเห็นการแก้ไข แต่ถ้าการแก้ไขทำให้เกิดโจทย์อีกสองข้อก็ต้องมาคิดกันต่อ ในทางตรงกันข้าม ถ้าแก้โจทย์อีกสองข้อแล้วทำให้การแก้โจทย์ข้อแรกประสบความสำเร็จมากกว่าที่ทำกันมาในอดีต บางทีการพูดถึงโจทย์สองข้อหลังภายใต้เป้าหมายของโจทย์ข้อแรก อาจทำให้ผู้แก้โจทย์สองข้อหลังพยายามหาแนวทางใหม่มากขึ้น ภายใต้ข้อเท็จจริงที่ว่าวิธีแก้โจทย์ข้อหนึ่งที่ทำกันมาอาจละเลยโจทย์อีกสองข้อ ทำให้การแก้ปัญหาโจทย์ข้อหนึ่งยังไม่ได้ผลเท่าที่ควรหรือไม่ อย่างไร

โดยส่วนตัวผมเชื่อว่าประเด็นเรื่องหมอมีภาระงานมากและปัญหาเรื่องหมอลาออกจากระบบบริการสาธารณสุขของรัฐ เป็นสองโจทย์ที่ต้องแก้ไขเพื่อให้มีการกระจายแพทย์หรือการคงอยู่ของแพทย์ในชนบทดีกว่าที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน และคำว่าชนบทมีความหมายที่กว้างกว่าการพูดถึงเรื่องการกระจายแพทย์ไปอยู่ในระดับอำเภอเท่านั้น ซึ่งคงจะได้คุยกันต่อไปในบทความนี้

(1)

เราแก้ปัญหาการขาดแคลนแพทย์ในชนบทกันมาอย่างไร

นโยบายแพทย์ใช้ทุน

เพื่อชวนทุกท่านที่ไม่ได้อยู่ในระบบราชการหรือกระทรวงสาธารณสุขมีโอกาสเรียนรู้ไปด้วยกัน ผมอยากเล่าถึงมาตรการหรือความพยายามทำความเข้าใจกับสถานการณ์การกระจายแพทย์และการคงอยู่ของแพทย์ในชนบทให้ทราบพอเป็นสังเขป โดยพูดถึงนโยบายสำคัญสามเรื่องที่อาจอยู่ในความสนใจและกำลังกลายเป็นประเด็นวิพากษ์วิจารณ์หรือต้องการการเปลี่ยนแปลงต่อไป

นโยบายแรก คือการบังคับแพทย์จบใหม่ไปทำงานใช้ทุนในชนบท

นโยบายที่สอง คือการผลิตแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ โดยให้ความสำคัญกับคนที่จะกลับไปทำงานในชนบท

นโยบายที่สาม คือการออกแบบระบบเพื่อสร้างความเข้มแข็งให้หน่วยบริการที่อยู่ในความดูแลของกระทรวงสาธารณสุข เพื่อให้คนทำงานทำได้อย่างมีประสิทธิภาพและมีความสุข (เช่น การเพิ่มค่าตอบแทน หรือแม้แต่การพยายามขอแยกออกมาเป็นกลุ่มข้าราชการที่มีอัตราเงินเดือนแตกต่างจากราชการพลเรือนทั่วไป)

ความพยายามในการกระจายแพทย์ไปสู่ชนบทด้วยการบังคับแพทย์จบใหม่ให้ทำงานใช้ทุน โดยกำหนดว่าให้แพทย์ส่วนใหญ่ที่สำเร็จการศึกษาต้องออกไปปฏิบัติงานใช้ทุนในชนบทมีมากว่า 50 ปีแล้ว และมีข้อเท็จจริงที่น่าสนใจที่ขอพูดถึงย่อๆ ดังนี้

การบังคับให้แพทย์ใช้ทุนเริ่มจากรัฐบาลสมัยนั้นประกาศขึ้นค่าเล่าเรียนแพทย์เพิ่มจากนักศึกษาหลักสูตรอื่น โดยกำหนดให้จ่ายปีละหนึ่งหมื่นบาท (ในราวปี 2507) แต่เปิดให้นักศึกษาที่ไม่มีกำลังหรือไม่อยากจ่ายเงินสามารถรับทุนได้ แต่ต้องทำงานชดใช้ทุนตามความต้องการของรัฐบาลเป็นเวลา 3 ปีหลังจบการศึกษา โดยในช่วงแรกกำหนดให้มีทุนเพียง 80% ของจำนวนนักศึกษาทั้งหมด แต่ในปีการศึกษา 2514 (เป็นปีที่ผมเข้าเรียนพอดี) กำหนดบังคับให้ต้องรับทุน 100% หากใครอยากจ่ายค่าเล่าเรียนเองก็ไม่สามารถทำได้ ซึ่งถ้าไม่อยากทำงานใช้ทุนก็สามารถจ่ายเงินก้อนเมื่อสำเร็จการศึกษา

ผมเองได้รับทุนเล่าเรียนหลวงที่รวมค่าเล่าเรียนด้วย แต่เมื่อตัดสินใจรับทุนมาเรียนโรงเรียนแพทย์ในประเทศไทย (แทนที่จะไปเรียนต่างประเทศ) ผมก็ไม่อาจจ่ายค่าเล่าเรียนได้ ต้องทำสัญญาปฏิบัติงานชดใช้ทุนเช่นเดียวกับนักศึกษาแพทย์ทุกคนในรุ่นเดียวกัน และเมื่อสำเร็จการศึกษา หากอยากจ่ายเงินแทนการออกไปทำงานก็ต้องรับผิดชอบเอง ไม่อาจขอทุนการศึกษาเอามาเก็บสะสมเพื่อนำไปชดใช้ในภายหลังได้

นักศึกษาแพทย์รุ่นแรกที่ถูกบังคับให้ต้องทำงานชดใช้ทุนเป็นนักศึกษาที่กำลังศึกษาอยู่ ไม่ได้เริ่มที่นักศึกษาปีแรกที่รับใหม่หลังประกาศนโยบาย ทำให้เกิดการประท้วงนโยบายนี้ในช่วงแรก และนักศึกษา 4-5 รุ่นแรกของแพทย์ถูกบังคับให้ใช้ทุนส่วนใหญ่ตัดสินใจชดใช้เงินแทนการออกไปปฏิบัติงานใช้ทุนในชนบท และจำนวนไม่น้อยอพยพไปทำงานในต่างประเทศ (ส่วนใหญ่คืออเมริกาที่กำลังขาดแคลนแพทย์ ซึ่งเชื่อกันว่ามาจากปัญหาสงครามเวียดนาม) แต่เมื่อสถานการณ์ในต่างประเทศเปลี่ยนไป โอกาสในการไปทำงานต่างประเทศก็ลดลง ทำให้นักศึกษาแพทย์เลือกทำงานใช้ทุนในประเทศแทนการจ่ายเงินใช้ทุนเพื่อไปทำงานต่างประเทศ

ผมเป็นแพทย์ใช้ทุนรุ่นที่ 7 ซึ่งในปีที่สำเร็จการศึกษา มีเพื่อนๆ ตัดสินใจจ่ายเงินใช้ทุนแทนการออกไปทำงานใช้ทุนเพียงไม่ถึง 5% ของแพทย์ที่จบทั้งหมดในปีนั้น (2520) ความจริงแล้วสัดส่วนแพทย์ที่จ่ายเงินแทนการทำงานใช้ทุนค่อยๆ ลดลงหลังจากแพทย์ใช้ทุน 4-5 รุ่นแรกที่มากกว่าครึ่งจ่ายเงินแทนที่จะทำงานใช้ทุน และลดลงมาเรื่อยๆ หลังจากรุ่นที่ 7 ผมมีโอกาสติดตามตัวเลขเป็นเวลาอีกประมาณ 15 ปีหลังจากนั้น พบว่าสัดส่วนผู้ที่ชดใช้เงินแทนการปฏิบัติงานใช้ทุนอยู่ในระดับต่ำ ในบางปีมีเพียง 2-3% เท่านั้น

ในทางปฏิบัติ การปฏิบัติงานชดใช้ทุนไม่ได้กำหนดว่าต้องไปชดใช้ทุนในชนบท แต่เป็นที่เข้าใจกันว่าเป็นการปฏิบัติงานในหน่วยบริการสาธารณสุขของรัฐ ซึ่งรัฐมีหน่วยบริการสาธารณสุขจำนวนไม่น้อยที่ไม่ได้อยู่ในชนบท แต่แนวคิดสำคัญของการจัดสรรแพทย์ใช้ทุนคือการจัดสรรไปยังหน่วยงานที่มีความขาดแคลน ซึ่งในยุคแรกๆ มีอยู่อย่างน้อยสองหน่วยงานคือกระทรวงสาธารณสุขและโรงเรียนแพทย์

กระทรวงสาธารณสุขมีหน้าที่ดูแลหน่วยบริการสาธารณสุขส่วนใหญ่ในชนบท ส่วนโรงเรียนแพทย์นั้นขาดแคลนแพทย์ที่จะมาเป็นอาจารย์ในระดับชั้นพรีคลินิก (ระดับที่สอนนักเรียนแพทย์ก่อนขึ้นสู่การฝึกปฏิบัติในโรงพยาบาล) ดังนั้นสองหน่วยนี้จึงกลายเป็นหน่วยหลักที่ได้รับการจัดสรรแพทย์ใช้ทุน โดยมีความหวังว่าแพทย์จะอยู่ปฏิบัติงานต่อและลดความขาดแคลนได้เมื่อเวลาผ่านไป

แม้หน่วยงานหลักที่ได้รับการจัดสรรแพทย์จะเปลี่ยนไปในเวลาต่อมา และสัดส่วนแพทย์ต่อประชากรก็เพิ่มขึ้นตามลำดับ เพราะในภาพรวมนั้นอัตราการเพิ่มของประชากรช้ากว่าอัตราการเพิ่มของการผลิตแพทย์ พื้นที่ชนบทหลายแห่งก็มีแพทย์ไปอยู่ปฏิบัติงาน ไม่ลาออก หรือไม่ย้ายหลังอยู่ครบสามปี แต่โจทย์หลักในการจัดสรรแพทย์ใช้ทุนในระยะเวลา 50 ปีที่ผ่านมายังเป็นเรื่องความขาดแคลนแพทย์ในชนบท ซึ่งมีรายละเอียดที่แตกต่างไป

ในมุมมองของรัฐ (ที่มีกระทรวงสาธารณสุขเป็นตัวแทนในการดูแลนโยบายสุขภาพ) การจัดสรรแพทย์ให้กระทรวงสาธารณสุขถือเป็นการจัดสรรแพทย์เพื่อลดความขาดแคลนในชนบท ภายใต้ข้อเท็จจริงที่ว่ากระทรวงสาธารณสุขต้องดูแลหน่วยบริการสาธารณสุขนอกกรุงเทพมหานครเป็นจำนวนมาก โดยมีประเด็นถกเถียงกันว่าแม้จะอยู่นอกกรุงเทพมหานคร แต่หน่วยบริการที่อยู่ในอำเภอเมืองส่วนใหญ่จะเป็นเขตเมือง ไม่ใช่เขตชนบท เพราะฉะนั้นแพทย์ที่ปฏิบัติงานชดใช้ทุนควรจัดสรรไปปฏิบัติงานนอกเขตอำเภอเมือง ซึ่งในทางปฏิบัติก็คือหน่วยบริการที่ไม่ได้อยู่ในอำเภอเมือง ดังนั้นโรงพยาบาลใหญ่ในอำเภอเมืองซึ่งเรียกกันทั่วไปว่าโรงพยาบาลประจำจังหวัดจึงน่าจะไม่ใช่จุดสำคัญในการจัดสรรแพทย์  

ในความเป็นจริงเมื่อได้รับการจัดสรรแพทย์ปฏิบัติงานชดใช้ทุน กระทรวงสาธารณสุขก็ต้องดูข้อมูลความขาดแคลนที่แท้จริง โดยไม่แยกแยะว่าเป็นเขตอำเภอเมืองหรือนอกเขตอำเภอเมือง อย่างไรก็ตามเป็นที่ทราบกันว่าในทางปฏิบัติ โรงพยาบาลระดับอำเภอจะได้รับการจัดสรรเป็นหลัก เพราะก่อนหน้าที่จะมีโรงพยาบาลในระดับอำเภอ (เริ่มต้นนโยบายปี 2518) การปฏิบัติงานชดใช้ทุนของแพทย์รุ่นแรกๆ ที่เริ่มในปี 2513 จะได้ไปทำงานในหน่วยงานที่เรียกว่าสถานีอนามัยชั้นหนึ่ง ซึ่งยังไม่ได้มีฐานะเป็นโรงพยาบาลอำเภอเช่นในปัจจุบันนี้  

เหตุที่ผมพูดถึงโรงพยาบาลประจำจังหวัด สถานีอนามัยชั้นหนึ่ง และโรงพยาบาลอำเภอ ก็เพื่อให้เห็นว่าการจัดสรรแพทย์ไปปฏิบัติงานในชนบทนั้น เป็นไปตามการวิเคราะห์การกระจายของกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งมีหน้าที่ดูแลหน่วยบริการสาธารณสุขในระยะเวลา 20 ปีที่ผ่านมา โดยเฉพาะในปัจจุบัน หลังการถ่ายโอน รพ.สต. ไปอยู่ในความดูแลของ อบจ. มีการพูดถึงการจัดสรรแพทย์ไปปฏิบัติงานในระดับตำบล และอาจกลายเป็นอีกหน่วยงานที่จะรับการจัดสรรแพทย์จบใหม่ คงมีประเด็นว่าหากต้องจัดสรรแพทย์ไปอยู่ รพ.สต. จะจัดสรรให้หน่วยใด และใครจะเป็นผู้วิเคราะห์ความขาดแคลนหรือความต้องการ

ต้องยอมรับว่านโยบายที่ให้แพทย์ไปปฏิบัติงานชดใช้ทุนหลังสำเร็จการศึกษากลายเป็นนโยบายที่ประสบความสำเร็จในประเทศไทย แตกต่างจากประเทศอื่นๆ อย่างไม่น่าเชื่อ (อย่างน้อยก็ในแง่ที่อัตราการปฏิเสธไม่ไปทำงานมีต่ำมากเป็นเวลาต่อเนื่องนานหลายสิบปี) โดยที่หลายประเทศมีนโยบายคล้ายกันแต่ต้องล้มเลิกไปในเวลาอันสั้น ไม่ว่าจะเป็นอินเดีย อินโดนีเซีย แม้กระทั่งแอฟริกาใต้ หรืออย่างน้อยก็ในกลุ่มประเทศที่ผมมีโอกาสแลกเปลี่ยนและพูดคุย   

อะไรทำให้เป็นเช่นนั้น? น่าจะหาคำอธิบายยาก แต่ประเด็นหนึ่งที่น่าจะมีส่วนคือการลงทุนพัฒนาระบบบริการสุขภาพในชนบทอย่างจริงจังหลังปี 2518 (แพทย์ใช้ทุนรุ่นที่ 5 เริ่มออกไปทำงานใช้ทุน) ทำให้แพทย์ที่ออกไปปฏิบัติงานชดใช้ทุนได้ใช้ความรู้ความสามารถทำประโยชน์ให้ประชาชนในชนบท มากกว่าเพียงการจ่ายยาแก้ปวดกับยาฆ่าเชื้อ หรือรักษาได้แต่โรคหวัด แต่ยังสามารถผ่าตัดที่ไม่ซับซ้อนได้ด้วย แต่ถึงกระนั้นก็ยังมีเสียงทักท้วงจากอาจารย์ในโรงเรียนแพทย์ว่าการให้แพทย์ไปใช้ทุนในชนบทเป็นเรื่องเสียของและทำลายคุณภาพแพทย์ เพราะไปทำงานไม่เต็มตามศักยภาพ แทนที่จะได้มาฝึกเป็นแพทย์เฉพาะทางทันทีที่สำเร็จการศึกษาพื้นฐาน แต่กลับถูกทำให้เฉื่อยลง เพราะต้องไปทำงานในชนบทก่อนจะมาฝึกอบรมได้  

ความจริงเป็นเช่นไรคงถกเถียงกันได้ แต่น่าสนใจที่ข้อถกเถียงในเวลาต่อมากลับไปอยู่ในประเด็นที่ว่าควรพัฒนาระบบบริการระดับอำเภอและตำบลที่เรียกกันว่า ‘ระบบปฐมภูมิ’ อย่างไร เพราะอย่างไรเสียก็เป็นองค์ประกอบสำคัญของระบบบริการที่พึงประสงค์ แต่ก็ยังคงมีคำถามอยู่ว่าระบบบริการที่ดีควรเป็นระบบที่มีโรงพยาบาลขนาดใหญ่เป็นหลักมากกว่าหรือไม่

ในมุมของแพทย์ ระบบแพทย์ใช้ทุนทำให้เกิดผลอย่างน้อยสองอย่างที่น่าสนใจ ข้อแรกคือคนที่จะเป็นแพทย์ รวมถึงครอบครัว (ที่ส่วนใหญ่ในช่วงแรกๆ เป็นคนชั้นกลางในเมืองที่มีโอกาสทางการศึกษาดีกว่า) ได้ทำความเข้าใจกับความเป็นจริงในชนบท ลดความกลัว และกลับเห็นความสำคัญและประโยชน์ที่จะไปทำงานในชนบทมากขึ้น 

ผมเคยรับนักศึกษาแพทย์ปีแรกๆ ที่ไปเยี่ยมรุ่นพี่ที่โรงพยาบาลชุมชน ตอนนั้นผมอยู่ที่อำเภอท่าตูม จังหวัดสุรินทร์ ในคืนที่สองหลังจากน้องๆ ไปถึง ผมถามน้องๆ ว่ามาเห็นแล้วเป็นอย่างไรบ้าง พอจะทำงานได้ไหม คำตอบที่ได้ทำเอาแปลกใจ เพราะน้องตอบเร็วมากว่า “ได้แน่นอน” เพราะตอนแรกจินตนาการการเดินทางและความเป็นอยู่ในโรงพยาบาลชุมชนไว้ว่าต้องเต็มไปด้วยความแร้นแค้น ต้องไปโยกน้ำจากบ่อ แถมกลางคืนก็ไม่มีไฟฟ้า ต้องจุดตะเกียง ผมเลยต้องรีบบอกน้องๆ ว่าถ้าเป็นอย่างนั้นก็อย่าเพิ่งด่วนสรุปว่าทำได้แน่นอน เพราะอำเภอแม่ลาน้อย จังหวัดแม่ฮ่องสอนในตอนนั้นก็ยังต้องไปเอาน้ำจากบ่อ หรือหมอโรงพยาบาลชุมชนทางภาคใต้ก็เคยโดนฟ้าผ่า เพราะต้องพาทีมไปขุดบ่อบาดาลระหว่างฝนตก ส่วนที่อำเภอสุวรรณภูมิที่ห่างจากท่าตูมเพียง 18 กิโลเมตรก็มีไฟฟ้าใช้เพียงวันละแปดชั่วโมงเท่านั้น คือตั้งแต่หกโมงเย็นถึงเที่ยงคืน

ผลข้อที่สองคือ แพทย์จำนวนหนึ่งเริ่มเห็นทางเลือกใหม่ๆ ในการเป็นแพทย์นอกเหนือจากเป็นแพทย์เฉพาะทาง แม้จะยังเป็นส่วนน้อยแต่ก็เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ สังเกตได้จากการมีแพทย์อยู่ทำงานในระดับอำเภอนานขึ้น บางคนเกษียณอายุที่โรงพยาบาลระดับชุมชนเลยก็มี ซึ่งอาจมีผลทำให้เห็นโอกาสทำประโยชน์ในฐานะแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวเพิ่มขึ้น

แต่ก่อนที่จะดีใจในความสำเร็จ หากไปดูอีกตัวเลขหนึ่งจะพบว่ามีความน่าเป็นห่วงมาอย่างต่อเนื่อง นั่นคืออัตราแพทย์ที่ออกจากโรงพยาบาลชุมชนหลังจากชดใช้ทุนครบตามเงื่อนไขสามปีหลังสำเร็จการศึกษา ตัวเลขเท่าที่ผมมีโอกาสติดตามในช่วง 15 ปีที่พูดถึงนั้นอยู่ที่ 70% ต่อปีเป็นส่วนใหญ่ แปลว่าเมื่อปฏิบัติงานชดใช้ทุนครบสามปีแล้ว แพทย์ที่ได้รับการจัดสรรไปปฏิบัติงานที่โรงพยาบาลชุมชนก็มักจะตัดสินใจออกจากโรงพยาบาลชุมชนด้วยเหตุผลต่างกัน โดยเหตุผลสำคัญคือการออกมาฝึกอบรมเป็นแพทย์เฉพาะทาง และเมื่อฝึกอบรมจบแล้วก็ไม่ได้กลับมาอยู่ที่โรงพยาบาลชุมชน เนื่องจากในสมัยนั้นกระทรวงสาธารณสุขไม่มีนโยบายให้มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางในโรงพยาบาลอำเภอ

ถ้าดูจากตัวเลขที่กระทรวงสาธารณสุขแถลงเกี่ยวกับการลาออกของแพทย์จากกระทรวงสาธารณสุข รวมทั้งที่ลาไปฝึกอบรมแพทย์เฉพาะทาง จะพบว่าแพทย์ใช้ทุนที่ยังทำงานในกระทรวงสาธารณสุขเมื่อทำงานครบสามปี เหลือราวรุ่นละ 75% (แปลว่าลาออกรวมๆ กันในช่วง 3 ปีประมาณ 25% ซึ่งรวมทั้งโรงพยาบาลใหญ่และโรงพยาบาลชุมชนในระดับอำเภอ) แต่มีลาไปฝึกอบรมปีละประมาณ  20% ของแพทย์ที่มีอยู่ทั้งหมด ซึ่งแปลว่าถ้านับเฉพาะแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชนที่มีจำนวนไม่ถึงครึ่งของแพทย์ที่มีทั้งกระทรวง (น่าจะประมาณ 1/3  หรือราว 30%) จะมีแพทย์ในระหว่างใช้ทุนมากกว่าสัดส่วนการลาไปฝึกอบรมในแต่ละปีมากกว่า 20% ของแพทย์ที่มีอยู่ แปลว่าอัตราการออก (ทั้งลาออกและลาฝึกอบรม) จากโรงพยาบาลชุมชนน่าจะยังอยู่ในระดับ 40-50% ในแต่ละปี  

อ่านดูตัวเลขแล้วคงเมากันไม่น้อยว่ากำลังพูดถึงปัญหาอะไร (ความขาดแคลนแพทย์ในชนบทนั้นขาดตรงไหนกันแน่) และความจริงแล้วตัวเลขรุนแรงขนาดไหน ถ้าพูดเป็นภาษาวิชาการก็ต้องบอกว่าปัญหาความขาดแคลนแพทย์ในชนบท (ที่หมายถึงนอกกรุงเทพฯ) บรรเทาเบาบางลงในหลายพื้นที่ แต่โรงพยาบาลระดับอำเภอ (ส่วนใหญ่) มีความสามารถในการเก็บรักษาบุคลากรที่หายากได้น้อยมาก เมื่อเทียบกับหน่วยบริการอื่นๆ เช่นโรงเรียนแพทย์หรือโรงพยาบาลจังหวัดขนาดใหญ่

แม้จะบังคับใช้ทุน แต่ก็ต้องพัฒนาเรื่องอื่นๆ ไปพร้อมกัน

อย่างที่กล่าวมาข้างต้น ความสำเร็จในการให้แพทย์ปฏิบัติงานในชนบทหลังสำเร็จการศึกษา (เมื่อเทียบกับประเทศอื่น) ไม่ได้มาจากการบังคับเพียงอย่างเดียว แต่ต้องมีการลงทุนพัฒนาระบบบริการด้วย และแม้จะลงทุนพัฒนาระบบบริการก็ไม่ได้แปลว่าจะสามารถเก็บคนไว้ได้หลังครบกำหนดตามสัญญา เพราะยังมีเหตุปัจจัยอื่นๆ อีกมากมาย โดยเฉพาะการไม่เห็นทางเลือกในวิชาชีพหากไม่ได้เป็นแพทย์เฉพาะทาง รวมไปถึงเรื่องสิ่งแวดล้อมในชนบทที่ยังขาดโอกาสสำหรับครอบครัวหรือลูกๆ เมื่อเทียบกับการอยู่ในเมืองใหญ่  

นอกจากนี้ยังต้องมองหาแนวทางการแก้ปัญหาอื่นด้วย เช่น แก้ไขเรื่องภาระงานหนักที่ไม่ได้แก้แค่การเพิ่มแพทย์และเพิ่มเงิน แต่รวมไปถึงการออกแบบระบบในภาพใหญ่ ว่าระบบบริการที่ดีควรเป็นอย่างไร จึงจะทำให้ประชาชนได้ประโยชน์และแพทย์มีความสุขในการทำงานในชนบท และอีกส่วนหนึ่งของชนบทก็คือเมืองใหญ่นอกกรุงเทพฯ หรือการทำงานในโรงพยาบาลประจำจังหวัด ไม่ว่าจะเป็นจังหวัดเล็กหรือใหญ่ ซึ่งถ้าจะให้ดีต้องมองและแก้โดยเชื่อมโยงกับระดับอำเภอและตำบลด้วย

มีคนตั้งคำถามเป็นระยะๆ ว่าเรื่องหมอลาออกจากโรงพยาบาลระดับอำเภอน่าเป็นห่วงมากน้อยเพียงใด ในเมื่อภาระงานที่หนักเพิ่มขึ้นไปปรากฏอยู่ที่โรงพยาบาลขนาดใหญ่มากกว่าโรงพยาบาลอำเภอ และการที่แพทย์ออกจากโรงพยาบาลอำเภอไปเป็นผู้เชี่ยวชาญ แล้วกลับไปอยู่โรงพยาบาลระดับจังหวัดก็เป็นเรื่องที่ถูกต้องแล้วมิใช่หรือ?

คำถามนี้น่าสนใจมากและขึ้นอยู่กับวิธีคิดว่าโครงสร้างระบบบริการที่ดีควรเป็นอย่างไร ถ้าเชื่อว่าระบบบริการที่ดีควรให้ประชาชนเข้ารับบริการในหน่วยบริการใกล้บ้านที่มีคุณภาพดีให้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ และโรงพยาบาลขนาดใหญ่เป็นที่สำหรับผู้ป่วยที่มีความรุนแรงแล้วนั้น ในทางกลับกันถ้าโรงพยาบาลใกล้บ้านสามารถดูแลประชาชนได้ดี จำนวนผู้ป่วยที่มีความรุนแรงจนต้องไปนอนโรงพยาบาลขนาดใหญ่ก็จะน้อยลง การที่แพทย์ไม่สามารถอยู่ในโรงพยาบาลใกล้บ้านของชาวบ้านก็อาจน่าเป็นห่วง แต่ถ้าเชื่อกันว่าโรงพยาบาลใกล้บ้านไม่มีความจำเป็นเพราะการเดินทางสะดวก ประชาชนควรมารับบริการที่โรงพยาบาลขนาดใหญ่ ซึ่งอาจดูแลตั้งแต่ความเจ็บป่วยเล็กน้อยไปจนถึงความเจ็บป่วยที่รุนแรง ก็อาจสรุปว่าให้แพทย์มารวมกันอยู่ในโรงพยาบาลขนาดใหญ่น่าจะดีกว่ากระจายไปอยู่ในโรงพยาบาลขนาดเล็ก (ที่มีความสามารถในการเก็บคนทำงานได้น้อยกว่าโรงพยาบาลขนาดใหญ่) 

เรื่องนี้อาจฟังดูเหมือนเป็นเรื่องถกเถียงไม่รู้จบ แต่ในกระทรวงสาธารณสุขมีนโยบายที่ชัดเจนมาเป็นเวลามากกว่า 50 ปีว่าการสร้างหน่วยบริการใกล้บ้านให้มีความเข้มแข็งจะมีประโยชน์ในหลายด้าน และสิ่งที่ควรต้องเกิดขึ้นคือการลดภาระงานของโรงพยาบาลขนาดใหญ่ ส่วนจะเป็นจริงมากน้อยแค่ไหนเพียงใดและควรจะแก้ไขตรงไหน อย่างไร คงเป็นเรื่องที่ต้องช่วยกันคิดวิเคราะห์และหาทางกันต่อไป มากกว่าที่จะมาเริ่มต้นกันที่ถ้ามีงานมากก็ให้เพิ่มเตียงเพิ่มคน ไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาลขนาดใหญ่ในระดับจังหวัด หรือแม้กระทั่งโรงพยาบาลขนาดใหญ่ในกรุงเทพมหานครเองก็ตามที

เรื่องการแก้ความแออัดของผู้ป่วยในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ ผมเขียนไว้แล้วในบทความก่อนหน้านี้ที่วิเคราะห์ถึงแนวทางนโยบายของพรรคการเมืองต่างๆ ดังนั้นจึงไม่ขอขยายความอีก แต่ผมตั้งใจจะชี้ให้เห็นว่าความขาดแคลนแพทย์ในชนบทและแนวทางการแก้ไขนั้น เราจำเป็นต้องมองความเชื่อมโยงของระบบบริการและแก้ให้ถูกจุดมากกว่าการใช้เพียงคำว่า ‘ชนบท’ ในความหมายว่า ‘นอกกรุงเทพมหานคร’ หรือมุ่งแก้ปัญหาเฉพาะหน้าเพียงอย่างเดียว

ถ้าเชื่อเรื่องความเข้มแข็งของหน่วยบริการใกล้บ้านประชาชนเป็นสิ่งสำคัญ ความคิดที่จะให้แพทย์ที่ปฏิบัติงานในหน่วยบริการใกล้บ้านมาช่วยทำงานในโรงพยาบาลขนาดใหญ่เพื่อลดภาระงานของแพทย์ในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ ก็อาจเป็นวิธีแก้ที่ขัดกับความเชื่อดังกล่าว ซึ่งทางแก้ดังกล่าวอาจเกิดจากการมองว่าแพทย์ในระดับอำเภอหรือในหน่วยบริการใกล้บ้านประชาชนมีภาระงานโดยสัมพัทธ์น้อยกว่าแพทย์ในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ ซึ่งหากเป็นเรื่องจริงก็ต้องวิเคราะห์และหาทางแก้ไขกันอย่างจริงจัง เพื่อให้มั่นใจว่าหน่วยบริการใกล้บ้านมีประโยชน์ต่อการดูแลสุขภาพประชาชน (โดยไม่ได้มีภาระงานเพียงการตรวจผู้ป่วยนอกกับการดูแลผู้ป่วยในเท่านั้น แต่ต้องทำงานส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคด้วย) และสามารถลดภาระหรือลดความจำเป็นของผู้ป่วยในการที่จะต้องเดินทางหรือเกิดความเจ็บป่วยรุนแรงจนต้องไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลขนาดใหญ่ได้จริง

หากมองจากแนวคิดนี้ ก็อาจต้องกลับมาตั้งคำถามว่า การแก้ปัญหาภาระงานหนักที่เกิดจากปริมาณงานที่เพิ่มขึ้นต้องแก้ไขด้วยการพัฒนาที่ระดับหน่วยบริการใกล้บ้าน มากกว่าแก้ที่ระดับโรงพยาบาลใหญ่เท่านั้นหรือไม่ อย่างไร

ยังมีรายละเอียดว่าด้วยนโยบายการบังคับแพทย์ให้ปฏิบัติงานชดใช้ทุนและมาตรการที่เกี่ยวข้องอื่นๆ อีกมากที่น่าพูดถึง แต่ผมขอพูดถึงโจทย์ข้อที่สองซึ่งเกี่ยวพันกับโจทย์ข้อที่หนึ่ง อย่างที่ได้อธิบายไว้ก่อนหน้านี้ นั่นคือปัญหาเรื่องภาระงานของแพทย์

(2)

การแก้ปัญหาเรื่องภาระงานของแพทย์

หากเริ่มต้นที่การแก้ปัญหาภาระงานของแพทย์ที่หนักหนา โดยยังไม่พูดถึงความเกี่ยวพันกับเรื่องนโยบายการชดใช้ทุน หรือความจำเป็นที่ต้องออกแบบและพัฒนาระบบให้หน่วยบริการใกล้บ้านสามารถเป็นที่รองรับความต้องการของประชาชนส่วนใหญ่ และช่วยกลั่นกรองให้ภาระในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ลดลงนั้น เราจะพบข้อเท็จจริงที่ว่าปัญหาภาระงานหลักของแพทย์เป็นเรื่องที่พบได้ในโรงพยาบาลขนาดใหญ่เป็นส่วนใหญ่ ไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาลศูนย์หรือโรงพยาบาลทั่วไปของกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งเรียกกันโดยรวมว่าโรงพยาบาลระดับจังหวัดหรือแม้กระทั่งโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย

คำถามที่น่าสนใจว่าด้วยเรื่องแพทย์มีภาระงานหนัก โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่ปรากฏเป็นข่าวให้รับรู้กันในสังคมคือคำถามว่า “นี่เป็นปัญหาแพทย์งานหนักที่เกิดขึ้นกับระบบโดยรวม หรือเกิดขึ้นเฉพาะกับแพทย์บางกลุ่มเท่านั้น?” ยังไม่มีใครวิเคราะห์หรือวิจัยเพื่อหาข้อมูลมายืนยัน แต่จากประสบการณ์และการรับรู้ของแพทย์โดยทั่วไป ชัดเจนว่าภาระงานที่หนักมากของแพทย์อยู่ที่แพทย์สองกลุ่มคือ ‘แพทย์ประจำบ้าน’ และ ‘แพทย์จบใหม่’

ที่พูดเช่นนี้ไม่ได้หมายความว่าแพทย์ที่จบมาเป็นเวลานานแล้วไม่มีภาระงานหนัก แต่เป็นการพูดเชิงสัมพัทธ์ และแพทย์ที่จบมานานในโรงพยาบาลสังกัดหน่วยราชการอื่นๆ ก็อาจมีภาระงานหนักไม่เหมือนแพทย์ในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ของกระทรวงสาธารณสุข (แม้จะตั้งอยู่ในเขตอำเภอเมืองเหมือนกัน) แล้วก็ชัดเจนอีกเช่นเดียวกันว่าแพทย์ที่จบมาเป็นเวลานานแล้วก็จะมีภาระงานไม่เท่ากัน หากอยู่ในกรุงเทพมหานครหรืออยู่ในต่างจังหวัด และในจังหวัดต่างๆ ก็จะมีภาระงานที่ไม่เท่ากัน นี่พูดถึงเฉพาะแต่ในระบบบริการภาครัฐเท่านั้น ซึ่งรวมทั้งโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์ของมหาวิทยาลัยต่างๆ ด้วย

แม้จะไม่มีข้อมูลยืนยันจากการวิจัยว่าภาระงานของแพทย์ประจำบ้านและแพทย์จบใหม่มากกว่าแพทย์กลุ่มอื่นๆ หรือไม่ แต่เป็นที่ชัดเจนว่าคนในวงการทราบดี และมีเหตุผลอธิบายที่อาจเป็นที่ยอมรับหรือไม่ยอมรับของแพทย์ทั้งสองกลุ่มก็ได้ คือแพทย์ประจำบ้านและแพทย์จบใหม่สมควรได้รับการฝึกฝนสร้างประสบการณ์ และดังนั้นการมีโอกาสพบคนไข้หรือดูแลคนไข้มากจะทำให้มีประสบการณ์และเป็นคุณแก่แพทย์จบใหม่และแพทย์ประจำบ้านเอง  

คำอธิบายทำนองนี้ทำให้ผมคิดถึงคำพูดของพยาบาลท่านหนึ่ง ซึ่งเป็นพยาบาลอาวุโสปฏิบัติงานในโรงพยาบาลต่างจังหวัดของกระทรวงสาธารณสุข ที่เคยบอกว่าทำงานหนักจนหมดกำลังใจและหมดแรง จนต้องไปคุยกับพระ หลวงพ่อชี้ให้เห็นว่าอาชีพแพทย์และพยาบาลเป็นอาชีพที่ได้ทำบุญ เพราะช่วยให้ผู้ที่เดือดร้อนพ้นจากความทุกข์ เวลาเจอกับงานมากๆ ก็ให้คิดว่ากำลังได้ทำบุญมาก จะมีกำลังใจในการปฏิบัติงานมากขึ้น เธอบอกว่าคำพูดดังกล่าวทำให้เธอมีกำลังใจในการทำงานมากขึ้น แต่ในบางวันก็อดถามตัวเองทีเล่นทีจริงไม่ได้ว่า บุญมาทีละน้อยๆ ได้ไหม มากันทีเยอะเยอะ ก็ไม่ไหวเหมือนกัน

ที่ยกคำพูดดังกล่าวมาก็เพื่อบอกว่าการทำงานหนักหรือมีภาระงานมากมีทั้งประโยชน์และโทษ แต่ที่แน่ๆ หากทำงานเกินกำลังก็ย่อมเป็นโทษทั้งกับตัวเองและกับคนไข้ที่ต้องดูแล ด้วยอาจทำให้เกิดความผิดพลาดหรือทำเรื่องต่างๆ ได้ไม่ดีเท่าที่ควร เพราะฉะนั้นการพูดถึงเรื่องการทำงานหนักว่าเป็นการสร้างประสบการณ์ก็คงไม่ผิด แต่การดูแลเพื่อไม่ให้ต้องทำงานหนักจนเกินไปก็เป็นเรื่องสำคัญอย่างแน่นอน ซึ่งไม่ใช่เพื่อประโยชน์ของหมอเอง แต่เป็นความถูกต้องสำหรับผู้ป่วยด้วย การแก้ปัญหาภาระงานแพทย์ที่หนักจนเกินไปจึงไม่ใช่เรื่องของแพทย์ด้วยกันเองแต่เป็นเรื่องของสังคมโดยรวมที่ต้องมาช่วยกันเอาใจใส่

แม้การขาดแคลนแพทย์ในชนบทจะเบาบางลงจนไม่เป็นปัญหา ก็ใช่ว่าจะเลิกเอาใจใส่ได้ ในขณะเดียวกันถ้าปัญหาความขาดแคลนในชนบทยังมีอยู่ การหันมาเอาใจใส่เรื่องนี้อย่างจริงจังมากกว่าแค่การบังคับใช้ทุน การผลิตเพิ่ม การขออัตราข้าราชการเพิ่ม และการเน้นรับนักศึกษาจากคนในพื้นที่ ฯลฯ ก็อาจสำคัญยิ่ง 

หากลองจินตนาการก็อาจพบว่าทุกคนคงอยากให้หน่วยบริการไม่ว่าจะเป็นภาครัฐ ภาคเอกชน โรงพยาบาลใหญ่ หรือโรงพยาบาลเล็ก มีทั้งแพทย์รุ่นใหม่และแพทย์อาวุโสทำงานด้วยกัน โดยแพทย์รุ่นใหม่ทำงานหนักกว่าแพทย์อาวุโส แต่ก็ไม่ได้หนักเกินกำลัง รวมทั้งมีการจัดระบบการดูแลให้ค่าตอบแทน หรือสนับสนุนเพื่อให้การทำงานเป็นไปได้อย่างมีประสิทธิภาพ ทุกคนมีโอกาสและช่องทางแลกเปลี่ยนข้อมูลแสดงความเห็นเพื่อปรับปรุงระบบการทำงานให้ดียิ่งขึ้นอยู่ตลอดเวลา

ข้อควรระวังคือภาระงานที่ไม่หนักจนเกินไป ที่กำหนดโดยค่ามาตรฐานจำนวนหนึ่ง อาจใช้ไม่ได้ผล หากคนทำงานรู้สึกว่าถูกเอาเปรียบ แม้ภาระงานที่แท้จริงจะไม่หนักมากถึงขนาดต้องออกเวรแล้วยังต้องมาอยู่ดูแลผู้ป่วยต่อ เป็นต้น เกณฑ์สำคัญของภาระงานน่าจะมีอยู่สามเกณฑ์ คือ (1) ไม่มากจนเป็นอันตรายต่อผู้ป่วย (2) ไม่มากจนเป็นการเบียดเบียนตนเอง และ (3) ไม่เกิดการเอาเปรียบหรือเป็นการแบ่งภาระงานที่ไม่เป็นธรรม

แม้ในทางปฏิบัติ ทุกฝ่ายคงอยากมีตัวเลขมาตรฐานไว้ยึดร่วมกัน เพื่อป้องกันการตีความตามเกณฑ์ที่ยกตัวอย่างมา แต่ความเป็นจริงในทางปฏิบัติก็คือการขาดแคลนกำลังคนเทียบกับภาระงานในหลายพื้นที่นั้นไม่อาจแก้ไขได้โดยง่าย หรืออาจไม่มีทางแก้ไขได้เลย ถ้าเอาตัวอย่างประเทศที่เราเชื่อว่าพัฒนาแล้วอย่างอเมริกาก็น่าจะเห็นได้ชัดเจน ยิ่งถ้าเจาะเฉพาะภาระงานเทียบกับบุคลากรของหน่วยบริการในระบบรัฐแล้วก็จะพบปัญหา ‘ความขาดแคลนกำลังคน’ เทียบกับ ‘ภาระงาน’ ได้ไม่ยาก

การมีกลไกและกระบวนการที่มีความไวและความสามารถลงไปจัดการปัญหาทั้งกรณีเฉพาะและแก้ไขในเชิงระบบ (เท่าที่แต่ละองค์กรทำได้) จึงเป็นสิ่งสำคัญ และหากมีข้อติดขัดที่อาจต้องแก้ไขในระดับนโยบายใหญ่ (เพื่อให้การจัดการระดับองค์กรทำได้ดีขึ้น) ก็จำเป็นที่กลไกระดับนโยบายจะต้องมีความไวในการรับรู้และหาทางแก้ไขด้วย

ออกแบบระบบการทำงานให้บุคลากรทำงานได้เต็มตามศักยภาพ

อย่างที่ผมเกริ่นไว้ข้างต้นว่าเรื่อง ‘ภาระงานหนัก’ ถ้าแก้เฉพาะวิชาชีพใดวิชาชีพหนึ่ง น่าจะหาทางออกได้ยาก โดยเฉพาะวิชาชีพที่ผลิตและจัดการยากอย่างแพทย์ เพราะการใช้กำลังคนที่มีอยู่อาจยังไม่ดีพอ ที่เรียกกันทางเทคนิคว่าเกิดการสูญเปล่าในการใช้ทรัพยากร (waste) กล่าวคือ สำหรับระบบโดยรวมคือการขาดประสิทธิภาพ และสำหรับคนทำงานคือการขาดแรงจูงใจในการทำงาน เพราะไม่ได้ทำงานเต็มศักยภาพ

การแก้ปัญหาภาระงานจึงต้องมองถึงการออกแบบระบบการดูแลสุขภาพประชาชน (Redesign Care model) โดยคำนึงถึงการแบ่งบทบาทและการใช้งานบุคลากรประเภทต่างๆ ให้เหมาะสม ให้ทำงานได้โดยไม่เบียดเบียนตนเอง และได้ใช้ความสามารถอย่างเต็มที่ (Redefine Human Resource Mix and Task Shifting) ภายใต้ระบบสนับสนุนที่ดีเพียงพอไม่ต้องถึงขั้นดีเลิศ (Reform Eco-systems) ในที่นี้จะขอเรียกย่อๆ ว่าแนวคิด ‘3R – RC RH RE’ ตามที่ทำตัวใหญ่ไว้ข้างต้น

การต้องกลับมาทำ 3R เป็นโจทย์ท้าทายทุกระบบบริการสาธารณสุข ที่พบว่าสิ่งที่ทำผ่านๆ มาดูจะไม่ได้ทำให้สุขภาพประชาชนดีขึ้นเท่าที่ควร ในขณะที่ใช้ทรัพยากรมากขึ้นเรื่อยๆ ไม่นับเรื่องบุคลากรสาธารณสุขที่มีงานหนัก จนถึงขั้นไม่มีความสุขหรืออาจถึงขั้นมองไม่เห็นคุณค่าของงาน

การกระจายภาระงานจึงไม่ได้เป็นเพียงการกระจายภาระงานระหว่างแพทย์จบใหม่กับแพทย์อาวุโสเท่านั้น แต่เป็นการกระจายงานโดยคำนึงถึงกระบวนการการดูแลผู้ป่วยที่เหมาะสม และการใช้คนที่มีพื้นฐานหลากหลายให้เหมาะสมกับลักษณะงานและความสามารถ (ที่อาจเพิ่มเติมได้)

ประเด็นนี้ผมก็เขียนไว้ในบทความที่พูดถึงการแก้ปัญหาความแออัดของโรงพยาบาลขนาดใหญ่ และได้ยกตัวอย่างของการคิดออกแบบการใช้กำลังคนแบบใหม่ของหน่วยสวนหัวใจของโรงพยาบาลอิมพีเรียลคอลเลจ ประเทศอังกฤษเป็นตัวอย่างไปแล้ว จึงจะไม่ขอกล่าวรายละเอียดในบทความนี้ แต่ผู้เชี่ยวชาญเรื่องการเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานบอกว่าในระบบสุขภาพนั้น สิ่งที่มีความสูญเปล่ามากที่สุดคือการใช้งานทรัพยากรบุคคล และวิธีแก้ก็ต้องเริ่มที่การออกแบบการทำงานและใช้คนให้เหมาะกับงาน โดยมีเป้าหมายสุดท้ายที่ ‘คุณภาพ’ ไม่ใช่ ‘ปริมาณ’

หมองานหนักเพราะระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ทำให้ประชาชนใช้บริการพร่ำเพรื่อ?

หากมองในเชิงระบบและนโยบายที่เกี่ยวกับปัญหาภาระงานหนัก มีสองเรื่องใหญ่ที่พูดถึงกันมาก เรื่องหนึ่งที่พูดกันทั่วโลกคือภาระงานที่หนักมากในช่วงการระบาดของโควิด และจะหนักต่อไปอีกแม้การระบาดจะเบาบางลงแล้ว เพราะมีคนไข้ค้างอยู่มากในระบบ (ไม่ได้มาพบแพทย์นานและอาจมีอาการหนักขึ้น) ซึ่งจะพูดถึงต่อไปในประเด็นแพทย์ลาออกจากระบบราชการในบทความนี้ แต่มีอีกประเด็นหนึ่งที่เป็นประเด็นเฉพาะสำหรับประเทศไทยคือการพูดถึงระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าในฐานะปัจจัยเชิงระบบที่ทำให้ภาระงานเพิ่มขึ้น เพราะทำให้ประชาชนมาใช้บริการมากโดยไม่จำเป็น โดยเฉพาะในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ ที่แต่ก่อนอาจต้องจ่ายเงิน แต่หลังจากมีนโยบายนี้แล้ว ผู้ใช้บริการจ่ายน้อยมากหรือไม่ต้องจ่ายเลย  

บางคนถึงกับสรุปว่านโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าทำให้โรงพยาบาลและหมอกลายเป็นเหยื่อและมาทะเลาะกันเอง (ว่าใครเอาเปรียบใคร ใครสมควรทำงานหนักมากกว่าใคร) ทั้งๆ ที่ต้นเหตุมาจากนโยบายที่ไม่สมเหตุสมผลและสร้างภาระงานโดยไม่จำเป็น

ดูเหมือนหลังจากเกิดประเด็นหมองานหนักและลาออก ก็มีผู้ออกมาชี้ประเด็นนี้อยู่ แม้จะไม่มากเหมือนในช่วงเริ่มต้นนโยบายใหม่ๆ หรือช่วงที่โรงพยาบาลประสบปัญหาได้เงินสนับสนุนไม่พอ เพราะบุคลากรต้องทำงานเพิ่มขึ้นแต่คนทำงานไม่เพิ่มขึ้น และเงินสำหรับจ่ายค่าอยู่เวรมีจำกัดเพราะเงินบำรุงร่อยหรอลงก็ตาม

การวิเคราะห์ว่านโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีส่วนเกี่ยวข้องหรือไม่ มากน้อยเพียงใด หรือควรแก้ไขตรงไหน เรื่องสร้างภาระงานที่ไม่จำเป็น ต้องอาศัยข้อเท็จจริงเชิงปริมาณ ตลอดจนข้อเท็จจริงในรายละเอียดเรื่องการจัดระบบงาน

ในส่วนของภาระงาน ตัวเลขที่ปรากฏจากสถิติข้อมูลสรุปว่าหลังจากมีระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า ประชาชนมาใช้บริการโดยเฉลี่ยเพิ่มขึ้นประมาณหนึ่งเท่าตัว คือเพิ่มขึ้นจากประมาณ 2 ครั้ง/คน/ปี เป็น 4 ครั้ง/คน/ปี ทั้งนี้เป็นการเพิ่มขึ้นในช่วงระยะเวลาประมาณ 20 ปี (ตัวเลขจากรายงานประจำปี 2565 สปสช. ระบุว่าใช้บริการประมาณ  3.5 ครั้ง/คน/ปี) 

หากหารเฉลี่ยง่ายๆ ก็อาจจะบอกว่าเพิ่มขึ้น 100% ใน 20 ปี คิดเป็นเพิ่มขึ้นเฉลี่ยปีละ 5% ถ้ารวมอัตราเพิ่มประชากรในรอบ 20 ปีที่เพิ่มขึ้นประมาณ 10% หรือ 6 ล้าน จากประชากร 60 ล้านคนในปี 2543 เป็น 66 ล้านคนใน 2563 จะเป็นประมาณเพิ่มขึ้นปีละ 5.2% ในขณะที่ตัวเลขจากการแถลงของกระทรวงสาธารณสุขว่าได้แพทย์จบใหม่เพิ่มประมาณ 1,500-2,000 คนต่อปี แต่มีการลาออกไปด้วยเหตุต่างๆ ประมาณปีละ 500 คน จากยอดรวมประมาณ 20,000 คน ก็จะเป็นเพิ่มประมาณปีละ 5-8% จะพบว่ามีแพทย์เข้าสู่ระบบเพิ่มขึ้นในช่วง 20 ปีที่ผ่านมา สูงกว่าอัตราเพิ่มของการมาใช้บริการของประชาชน

นี่เป็นเพียงความพยายามชวนมองเรื่องที่ว่ามีงานเพิ่มมากน้อยแค่ไหน ได้สัดส่วนกับปริมาณคนที่เพิ่มขึ้นหรือไม่ แต่นี่ก็เป็นเพียงตัวเลขในภาพรวม ความเป็นจริงก็คือปัญหาการขาดแคลนกำลังคนในหน่วยบริการของรัฐลดลงมาตามลำดับ การมองปัญหางานหนักที่ไม่ได้สัดส่วนกับคนจึงจำเป็นต้องมองให้เห็นภาพเฉพาะแห่งด้วย

พูดง่ายๆ คือถ้าจะบอกว่างานไม่เพิ่มมากหรือเพิ่มแต่ก็ได้สัดส่วนกับคนที่เพิ่มขึ้นด้วย แปลว่าปัญหางานหนักไม่มีอยู่จริง หรือถึงมีก็แก้ได้ไม่ยากเพราะมีปัญหาไม่กี่แห่ง พูดแบบนี้ก็อาจไม่ถูกต้อง ส่วนงานที่เพิ่มขึ้นไม่ได้สัดส่วนกับกำลังคนมีสาเหตุจากระบบหลักประกันสุขภาพหรือเหตุปัจจัยอื่นก็เป็นเรื่องที่น่าเจาะลึกต่อ

มีข้อมูลหนึ่งที่ชัดเจนคืออัตราการใช้บริการของผู้ป่วยสูงอายุมีมากกว่าผู้ป่วยวัยอื่นๆ และสังคมไทยก็เป็นสังคมสูงอายุเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ แต่ก็มีข้อมูลโต้แย้งว่าแม้ผู้สูงอายุจะใช้บริการบ่อยกว่า แต่ผู้สูงอายุก็มักไม่มาใช้บริการ เพราะความไม่สะดวกนานัปการ ถ้าจะบอกว่าสังคมสูงอายุเพิ่มภาระงานมากน้อยแค่ไหน และเราควรใส่ใจเพียงใดในการประเมินแนวโน้มการเพิ่มขึ้นของภาระงาน เพื่อจัดการกำลังคนให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น ก็เป็นอีกเรื่องที่ควรทำให้เห็นได้ไม่ยาก

แต่หลังประสบการณ์จากโควิดที่มีการเปิดให้บริการการแพทย์ทางไกล และพยายามให้ผู้ป่วยสูงอายุไม่ต้องมารับบริการที่โรงพยาบาลโดยไม่จำเป็น ก็ทำให้เกิดคำถามสำคัญ (ที่มีนัยถึงภาระงานโดยทั่วไป) ว่าเราสามารถออกแบบการให้บริการแบบใหม่และจัดแบ่งงานในทีมงานใหม่ เพื่อให้ภาระงานที่อาจเพิ่มขึ้นไม่กลายเป็นภาระงานที่หนักจนเกินไป (หรือหนักโดยไม่จำเป็น) ได้หรือไม่

ก่อนจะไปถึงการหาทางออกด้วยการออกแบบการทำงานใหม่ ควรใช้ตัวเลขสารพัดด้วยความระมัดระวัง เพราะไม่ว่าตัวเลขที่ได้มาจะเป็นอย่างไร ก็เป็น ‘ความจริง’ ประเภทหนึ่ง ความรู้สึกที่ว่างานหนักก็เป็น ‘ความจริง’ อีกประเภทหนึ่งที่ต้องจัดการไปพร้อมกัน

Yuval Harari นักประวัติศาสตร์ชาวยิว ผู้เขียนหนังสือเซเปียนส์สรุปว่า ความเป็นจริงของคนทุกคนมีอยู่สามประเภท ประเภทที่หนึ่งคือความเป็นจริงตามธรรมชาติที่ทุกคนเห็นตรงกันได้หมด (ตัวเลขอาจถือเป็นความจริงประเภทนี้ได้ ถ้าเป็นตัวเลขที่เชื่อถือได้ ไม่ใช่ได้มาด้วยอคติหรือวิธีการที่น่าตั้งคำถาม) ประเภทที่สองคือความเป็นจริงที่แต่ละคนรู้สึก (ได้แก่สารพัดความรู้สึก ความเชื่อ และอารมณ์ที่เกิดขึ้นในตัวเรา) เป็นความเป็นจริงที่ไม่มีทางที่คนอื่นจะรับรู้ได้ง่ายๆ และประเภทที่สามคือความเป็นจริงที่ถูกสร้างขึ้นเพื่อให้คนส่วนใหญ่ยอมรับร่วมกัน เช่น ระบบเงินตรา ภาษา ฯลฯ ความเป็นจริงประเภทนี้ก็จะได้รับการยอมรับและรับรู้กว้างขวางกว่าแต่อาจไม่มากเท่ากับประเภทที่หนึ่ง

ศาสตราจารย์ Peter Yuan ที่ฮ่องกงเคยศึกษาประเด็นเรื่อง ‘ความรู้สึก’ ของคนทำงานว่างานเพิ่มขึ้น เทียบกับ ‘ตัวเลข’ การเพิ่มขึ้นของภาระงาน คล้ายกับที่ได้ลองวิเคราะห์ข้างต้น พบว่าตัวเลขการเพิ่มขึ้นของภาระงานไม่เป็นจริง กล่าวคือภาระงานเพิ่มขึ้นน้อยกว่าบุคลากรที่เพิ่มขึ้น คล้ายกับที่ผมพูดถึงในกรณีประเทศไทย แต่บุคลากรสาธารณสุขก็ยังรู้สึกว่าภาระงานหนักมาก ต้องแก้อย่างไร การทำความเข้าใจกับ ‘ความรู้สึก’ ที่ว่างานหนักของคนทำงาน จึงเป็นอีกเรื่องหนึ่งที่มีความสำคัญมาก แม้ข้อเท็จจริงจะไม่ปรากฏว่าเป็นเช่นนั้น

อาจเป็นไปได้ว่ากรณีของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า แม้ตัวเลขในเชิงปริมาณงานจะไม่ได้เพิ่มขึ้น แต่ความรู้สึกถูกเอาเปรียบ เช่น รู้สึกว่าฝ่ายการเมืองได้รับความนิยม แต่ได้มาจากการสร้างภาระให้ระบบบริการสาธารณสุข และไม่ได้เอาใจใส่ดูแลให้คนทำงานมีโอกาสและกำลังใจในการทำงานอย่างที่ควร กลายเป็นเรื่องความรู้สึกถึงความไม่เป็นธรรม จนเปลี่ยนเป็นความรู้สึกว่าเกิดภาระงานมากกว่าที่ควร ดังนั้นการแก้ปัญหาจริงๆ อาจต้องแก้ที่ความรู้สึกไม่เป็นธรรม ไม่ใช่แก้ด้วยการไปบอกข้อเท็จจริงในเชิงปริมาณตัวเลข

บางทีความรู้สึกว่างานหนักอาจมาจากข้อเท็จจริงที่ว่าพบคนไข้คนเดิมหรือโรคเดิมซ้ำๆ จนรู้สึกว่างานที่ทำอยู่เป็นงานที่ไม่มีวันจบ ซึ่งเป็นสิ่งที่เกิดขึ้นแน่ๆ เมื่อโรคเรื้อรังหรือโรคไม่ติดต่อกลายเป็นปัญหาหลัก กรณีนี้จะเรียกว่าเป็นกรณี ‘หนักใจ’ มากกว่า ‘หนักกาย’ แต่ก็มีผลเหมือนกันคือลดทอนกำลังใจในการทำงาน 

มีข่าวเล็กๆ จาก CNN เมื่อกลางเดือนมิถุนายน พูดถึงคนไข้โรคมะเร็งที่มารับบริการลดลงหลังการระบาดของโควิดลดความรุนแรงลงแล้ว แพทย์ผู้รักษาโรคมะเร็งในอเมริกาแสดงความเป็นห่วงเพราะเชื่อกันว่าหลังการระบาดของโควิดลดลง คนไข้จำนวนไม่น้อย (ไม่ว่าจะเป็นโรคใด) จะวิ่งกลับมาหาแพทย์ที่โรงพยาบาล เนื่องจากอั้นไว้มาเป็นเวลานาน แพทย์รักษาโรคมะเร็งในอเมริกาพากันแสดงความกังวลว่าในปีต่อๆ ไปหลังจากนี้ หากอัตราการมาใช้บริการของคนไข้โรคมะเร็งยังไม่เพิ่มขึ้นเท่ากับอัตราที่เคยเป็นก่อนการระบาดของโรคโควิด อัตราตายของผู้ป่วยมะเร็งจะเพิ่มสูงขึ้นกว่าที่เคยเป็นมาในอดีต

ที่อยากชวนคิดและตีความคือประเด็นเรื่องคนไข้มะเร็งที่ลดลง สวนทางกับความเชื่อที่ว่าปริมาณผู้ป่วยจะเพิ่มขึ้นหลังการระบาดของโควิด คำถามสำคัญที่น่าคิดมากคือเราควรจะเห็นปริมาณผู้ป่วยที่เดินทางมารับการรักษาที่โรงพยาบาลขนาดใหญ่เพิ่มขึ้นหรือลดลงหลังการระบาดของโควิด ถ้าเชื่อว่าผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยอั้นไว้เพราะกลัวการติดเชื้อตอนโควิดระบาดหนัก หลังจากโรคระบาดลดลง ผู้ป่วยที่เป็นโรคเรื้อรังทั้งหลายก็ควรจะพากันมารับบริการที่โรงพยาบาลจนเกิดภาระงานเพิ่มขึ้น แต่ผลที่เกิดขึ้นคือมีผู้ป่วยโรคมะเร็งมารับบริการที่โรงพยาบาลลดลงหลังจากโควิดลดการระบาดรุนแรงแล้ว

ในขณะเดียวกัน จำนวนการมาพบแพทย์ที่น้อยลงของผู้ป่วยมะเร็งอาจไม่มีผลต่อการตายอันเนื่องจากมะเร็งมากอย่างที่กังวล เพราะการรักษาก็ใช่ว่าจะได้ผลในการหยุดยั้งโรค อาจได้เพียงการยืดอายุ ถ้าตัวเลขเพิ่มขึ้นเพราะได้รับการยืดอายุน้อยลงก็อาจเป็นเรื่องไม่สมควรกังวลมากหรือไม่ นี่ไม่นับว่าการตายจากการมาโรงพยาบาลของคนอเมริกันเพิ่มสูงขึ้นเรื่อยๆ จนปัจจุบันก่อนการระบาดของโควิด เกือบไล่ทันการตายจากโรคมะเร็งแล้ว^[1])

ที่สำคัญกว่านั้นคือเราทำแบบใหม่ได้มากกว่าเพียงแค่ลดการมาโรงพยาบาลของคนไข้ เพราะเราสามารถเปิดให้มีการปรึกษาแพทย์ทางไกลแทนที่จะต้องเดินทางมาที่โรงพยาบาล แต่ที่สำคัญสำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็งคือการออกแบบให้หน่วยบริการใกล้บ้านสามารถดูแลผู้ป่วยได้ (ภายใต้การปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ) ไม่ต้องเดินทางไปถึงโรงพยาบาลขนาดใหญ่โดยไม่จำเป็น มีข้อสนับสนุนว่าในช่วงการระบาดของโควิด ดูเหมือนประชาชนจะเริ่มรู้แล้วว่าระบบบริการที่ดีไม่ได้หมายถึงว่าผู้ป่วยต้องไปที่โรงพยาบาลเพียงอย่างเดียว แต่อยู่บ้านก็อาจเข้าถึงผู้เชี่ยวชาญได้ หรือไม่ต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญก็ปลอดภัยได้ 

ทั้งหมดนี้เกี่ยวกับปัญหาเรื่องงานหนักตรงที่ชวนให้คิดว่าระบบสุขภาพ (ซึ่งหมายถึงทั้งฝั่งระบบริการและฝั่งประชาชน) น่าจะตั้งคำถามเพื่อหาทางออกใหม่ๆ เกี่ยวกับการให้และการใช้บริการหรือไม่ เพราะเราอาจจัดการกับภาระงานที่ไม่จำเป็น ลดทั้งความหนักกายและหนักใจไปพร้อมกันได้

โดยสรุป มีประเด็นสำคัญที่ควรนำไปประกอบการแก้ปัญหาภาระงานที่เพิ่มขึ้นอย่างน้อยสามมุม

มุมที่หนึ่ง คือการยอมรับว่าความรู้สึกที่ว่าภาระงานเพิ่มขึ้นเป็นความรู้สึกที่มีอยู่จริง ไม่ว่าตัวเลขที่มีอยู่จะยืนยันหรือไม่ยืนยันก็ตาม ดังนั้นการแก้ปัญหาด้วยการลด ‘ความรู้สึกไม่เป็นธรรม’ ให้น้อยลงจึงเป็นสิ่งสำคัญ

มุมที่สอง คือความพยายามออกแบบการทำงานและการใช้กำลังคนให้เหมาะสมกับงาน สร้างระบบนิเวศการทำงานที่ส่งเสริมให้ทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพและมีความสุข ไม่ว่าปริมาณงานจะมีมากหรือมีน้อยก็ตาม

มุมที่สาม คือการมีระบบและคนที่จะมาดูแลเรื่อง ‘ความรู้สึกพอใจในการทำงาน’ คนทำงานได้รับความเป็นธรรม ไม่รับภาระงานเกินความจำเป็นจนเบียดเบียนตนเอง หรือถึงขั้นทำให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยจนกลายเป็นเรื่องฟ้องร้องกลับมาที่ตัวเอง เป็นเรื่องที่ต้องหามาตรการจัดการอย่างจริงจัง

ทั้งหมดนี้ย่อมส่งผลให้ปัญหาการกระจายหรือการคงอยู่ของแพทย์ในชนบทดีขึ้นมากกว่าการอาศัยแต่มาตรการเดิมๆ เช่น มีการบังคับใช้ทุนหรือจ่ายค่าปรับเมื่อไม่ประสงค์จะปฏิบัติงานใช้ทุน ไม่ว่าจะเป็นช่วงจบแพทย์ใหม่ๆ หรือหลังจากกลับจากการฝึกอบรมเป็นแพทย์เฉพาะทาง หรือรับทุนไปศึกษาต่อต่างประเทศ

(3)

แพทย์ลาออกจากระบบราชการ (โดยเฉพาะในชนบท)

ความจริงถ้ามองเฉพาะเรื่องการหาทางออกหรือวิธีคิดใหม่ๆ เพื่อนำไปสู่การแก้ปัญหา บทความนี้ก็น่าจะจบได้แล้ว  แต่เนื่องจากประเด็นสำคัญที่กระทรวงสาธารณสุขรวมทั้งสาธารณะให้ความสนใจต่อเนื่องจากประเด็นเรื่องงานหนัก คือเรื่องแพทย์ลาออกจากระบบโดยเฉพาะในชนบท จนอาจทำให้เกิดผลด้านลบต่อการดูแลสุขภาพประชาชน ในขณะเดียวกันการแก้ปัญหาแพทย์ลาออกที่ผ่านมาก็มีวิธีคิดและวิธีแก้ที่ไม่ได้ให้ความสำคัญกับการแก้ปัญหางานหนัก แต่มุมมองที่แสดงออกกันทั่วไปก็จะเห็นว่าสองเรื่องนี้เกี่ยวพันกันอย่างแยกไม่ออก

ผมจึงขอพูดถึงความพยายามในการแก้ปัญหาที่ผ่านมาเชื่อมโยงไปถึงปัญหางานหนัก อย่างน้อยก็อาจทำให้เห็นชัดขึ้นว่าปัญหาทั้งสามเรื่องนี้สัมพันธ์กันอย่างไร และอะไรคือสิ่งสำคัญหรือจุดคานงัดที่ควรเอาใจใส่

ในการแก้ปัญหาแพทย์ลาออกจากระบบราชการโดยเฉพาะการออกจากโรงพยาบาลในระดับอำเภอหรือโรงพยาบาลชุมชน มีการดำเนินการมาอย่างต่อเนื่องทั้งการวิจัยสำรวจหาสาเหตุที่แพทย์ออกจากระบบราชการหรือไม่ปฏิบัติงานต่อในโรงพยาบาลชุมชนหลังครบกำหนดใช้ทุน หรืออยู่ปฏิบัติงานต่อ แต่อยู่ได้ไม่นานก็ออกจากโรงพยาบาลชุมชน

ส่วนเป้าหมายในการแก้ปัญหาของกระทรวงสาธารณสุข หากมองเชิงวิเคราะห์ (ซึ่งอาจไม่ถูกทั้งหมด เพราะในแต่ละยุคของผู้นำก็อาจมีจุดเน้นไม่เหมือนกัน) ส่วนใหญ่มักไม่ใช่การแก้ปัญหาการลาออกจากระบบราชการโดยรวม แต่เป็นการพยายามเพิ่มจำนวนแพทย์ (ผ่านการเพิ่มการผลิต ขอรับการจัดสรรแพทย์ใช้ทุนให้เพียงพอ และขอตำแหน่งข้าราชการมารองรับ) อาจมีมาตรการที่หวังผลสัมฤทธิ์ในการให้แพทย์อยู่ในชนบทได้นาน (ไม่ลาออกง่ายๆ) ก็คือการใช้วิธีการผลิตโดยให้โควต้ากับคนในพื้นที่มาเรียนแพทย์ แล้วจัดสรรให้กลับไปทำงานที่ภูมิลำเนา และการเน้นหลักสูตรที่เชื่อว่าจะทำให้แพทย์เข้าใจและไม่กลัวการทำงานในชนบท โดยเฉพาะในระดับอำเภอ (ปฐมภูมิ) ถ้าจะมีมาตรการที่สร้างแรงจูงใจในการอยู่ปฏิบัติงานก็มักเป็นมาตรการเกี่ยวกับการเพิ่มค่าตอบแทน จนเกิดคำถามตามมาว่าต้องเพิ่มค่าตอบแทนอย่างไรให้ดึงแพทย์อยู่ในระบบราชการได้

การเพิ่มค่าตอบแทนดูเหมือนจะเป็นมาตรการที่หน่วยราชการอื่นๆ (ที่เริ่มจากการจ้างแพทย์ด้วยอัตราราชการหรือใกล้เคียงกับราชการ เช่น องค์การมหาชน) มีรายละเอียดและประสบการณ์ที่หลากหลาย ไม่เฉพาะแต่ในส่วนของกระทรวงสาธารณสุขเท่านั้น แต่แทนที่จะสรุปว่าความพยายามที่ผ่านมามีวิธีคิดหรือมาตรการที่เหมาะสมหรือไม่  อยากชวนให้มาทำความเข้าใจกับความพยายามที่ผ่านมาก่อน เพื่อช่วยกันคิดถึงสิ่งที่ควรทำต่อไปมากกว่าการวิจารณ์สิ่งที่ได้ทำมาแล้ว (และดูเหมือนจะยังไม่ได้ผลเท่าที่ควร) 

การแก้ปัญหาแพทย์จบใหม่ไม่อยู่ทำงานในโรงพยาบาลชุมชน

หากเราเริ่มต้นจากตัวเลขแพทย์ที่ชดใช้เงินแทนการออกไปปฏิบัติงานใช้ทุนซึ่งอยู่ที่ประมาณไม่เกิน 10% แต่กลับเพิ่มขึ้นเป็นกว่า 70% หลังจากครบกำหนดสามปีแล้ว ก็จะพบข้อเท็จจริงที่น่าสนใจว่าด้วยเรื่องการตัดสินใจไปทำงานในชนบท การตีความก็คงหลากหลายแตกต่างว่าด้วยมาตรการหรือนโยบายที่ควรเป็น

การตีความหนึ่งบอกว่าแพทย์จบใหม่ที่ตัดสินใจใช้ทุนในชนบทแทนการชดใช้เงินนั้น น่าจะสะท้อนถึงความรู้สึกที่ว่าการไปทำงานในชนบทน่าจะเป็นประโยชน์ตามสมควร พูดอีกแบบหนึ่งคือคงไม่ได้ไปด้วยความจำใจหรือไม่มีเงินชดใช้ทุน หรืออาจมองว่าการใช้เงินไม่คุ้มเมื่อเทียบกับการไปหาประสบการณ์การทำงาน นัยหนึ่งก็คือการไปทำงานในชนบทในช่วงสามปีหลังสำเร็จการศึกษาเปิดโอกาสให้มีการสะสมประสบการณ์และการเรียนรู้ไม่มากก็น้อย และชนบทก็ไม่ได้น่ากลัวหรือยากลำบากอย่างที่เคยเป็น แต่ก็มีอยู่บ้างที่สรุปว่าแพทย์จบใหม่ยอมไปทำงานในชนบทเพราะมีเงื่อนไขหรือข้อได้เปรียบให้ไปเป็นแพทย์เฉพาะทางได้ง่ายขึ้น แต่ปัจจัยนี้น่าจะมีน้ำหนักน้อยลงไปเรื่อยๆ

ถ้าเทียบกับประสบการณ์ส่วนตัวของผม ซึ่งออกปฏิบัติงานชดใช้ทุนในช่วงปี 2521 พบว่าโอกาสในการทำงานในชนบทมีมากกว่าที่คิด หลายฝ่ายซึ่งไม่มีโอกาสหรือไม่เห็นด้วยกับการบังคับแพทย์ใช้ทุนในชนบท รู้สึกว่าเป็นการเอาแพทย์ไปอยู่เฉยๆ หรือใช้ประโยชน์น้อยกว่าที่ควร  

โอกาสการทำงานที่ผมพบเป็นผลจากการลงทุนในเชิงโครงสร้างและระบบการสนับสนุนที่มาจากกระทรวงสาธารณสุขและฝ่ายการเมืองในช่วงเวลาดังกล่าวที่มีอยู่สูง แน่นอนว่าระบบสนับสนุนที่ดีกว่าเดิมไม่ได้แปลว่าแพทย์ส่วนใหญ่จะยังคงอยู่ปฏิบัติงานในชนบทหลังจากครบสามปี มีความพยายามทำวิจัยอยู่ไม่น้อยในช่วงหลายสิบปีที่ผ่านมา มีข้อค้นพบที่น่าสนใจถึงเหตุผล (อย่างน้อยก็ที่สะท้อนจากคนที่ตัดสินใจออกจากโรงพยาบาลชุมชนทั้งหลังจากหมดภาระใช้ทุนหรือต่อมาอีกไม่นาน) 

ในช่วงแรกๆ เหตุผลที่พบบ่อยมีอยู่สองประการคือโอกาสในชีวิต (ครอบครัว) กับโอกาสในวิชาชีพ สภาพแวดล้อมในระดับอำเภอยากลำบากไม่เหมาะจะมีครอบครัวหรือสร้างอนาคตให้กับลูก อยู่โรงพยาบาลชุมชนไม่มีโอกาสเป็นแพทย์เฉพาะทาง (นโยบายในสมัยนั้น) การทำงานเป็นแพทย์ทั่วไปหรือเป็นแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชนก็ไม่มีศักดิ์ศรีหรือมีความรู้สึกภูมิใจในชีวิตของการเป็นแพทย์ เวลามาพบเพื่อนๆ หรืออาจารย์ก็มักถูกถามว่าเมื่อไหร่จะกลับมาเรียนเฉพาะทาง

มาตรการที่กระทรวงสาธารณสุขทำเพื่อหวังว่าจะทำให้แพทย์อยู่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลชุมชนนานขึ้น มีอยู่สองมาตรการสำคัญ สิ่งแรกคือเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย เหมือนการเพิ่มเงินเดือนให้แพทย์ที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลชุมชน โดยเฉลี่ยได้เพิ่มอีกประมาณ 50% จากเงินเดือนที่ได้รับจากราชการ (อาจเป็นเหตุผลที่เวลาสำรวจหรือวิจัย มีน้อยมากที่พูดถึงเรื่องรายได้ แต่ก็อาจเป็นเพราะยังเป็นช่วงเพิ่งเริ่มตั้งตัวหรืออาจเพราะความรู้สึกว่าพูดเรื่องเงินเป็นการเห็นแก่ตัว)

มาตรการต่อมาคือนโยบายให้โรงพยาบาลชุมชนขนาดใหญ่มีแพทย์เฉพาะทางได้ ด้วยหวังดึงดูดให้แพทย์มาอยู่ในโรงพยาบาลมากขึ้นและอยู่นานขึ้น (ภายใต้ระบบสนับสนุนให้สามารถทำงานเป็นแพทย์เฉพาะทางได้ตามที่เรียนมาและช่วยให้ชาวบ้านไม่ต้องเดินทางไกล)

เมื่อเวลาผ่านไป แพทย์ในโรงพยาบาลชุมชนมีจำนวนเพิ่มขึ้น และจำนวนปีที่อยู่ในโรงพยาบาลชุมชนโดยเฉลี่ยก็เพิ่มขึ้นตามสภาพการเปลี่ยนแปลงในการผลิตและพัฒนาการของระบบบริการ ในขณะที่จำนวนแพทย์จบใหม่ที่ออกจากโรงพยาบาลชุมชนเมื่อครบกำหนดใช้ทุนสามปีก็ยังสูงอยู่ มาตรการเกี่ยวกับการให้แพทย์คงอยู่ในโรงพยาบาลชุมชนจึงไม่ได้เน้นไปที่แพทย์จบใหม่ และมีข้อมูลมากขึ้นเรื่อยๆ ว่าแพทย์จบใหม่ไม่รู้สึกถึงคุณค่าหรือประโยชน์ของการทำงานในระดับโรงพยาบาลชุมชนเช่นที่เคยเป็นมา และหากเลือกได้ถ้าต้องทำงานใช้ทุนก็ประสงค์จะทำงานในโรงพยาบาลขนาดใหญ่มากกว่า 

การเพิ่มค่าตอบแทนแพทย์

การทำให้แพทย์มีรายได้มากกว่าเงินเดือนตามระบบราชการปกตินั้น ดูจะเป็นแนวคิดสำคัญที่กระทรวงสาธารณสุขใช้ในการสร้างแรงดึงดูดให้แพทย์อยู่ทำงานในระบบราชการ ซึ่งส่วนใหญ่จะเน้นไปที่แพทย์โดยรวม ยกเว้นเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย อิงแนวคิดเบี้ยกันดารในระบบราชการ ซึ่งเน้นเฉพาะในโรงพยาบาลชุมชน 

วิธีคิดใน ‘สมัยโบราณ’ คือราชการจ้างแพทย์ได้เท่าข้าราชการอื่น ถ้าแพทย์อยากมีรายได้เพิ่มก็ไปเปิดคลินิกเพราะราชการจ้างหมอแค่ 8 ชั่วโมง/วัน สัปดาห์ละ 5 วัน เหมือนข้าราชการทั่วไป ส่วนบริการนอกเวลาราชการที่จำเป็นต้องทำก็ปล่อยให้ไปอยู่กับระบบค่าอยู่เวร ค่ารักษาสถานที่ราชการที่น้อยมาก เพราะไม่ได้คิดว่าจะเปิดบริการจริงจัง แม้ในความเป็นจริงอย่างน้อยก็จะต้องมีคนไข้ฉุกเฉินก็ตาม

ต่อมามีการตระหนักมากขึ้นว่าการปล่อยให้โรงพยาบาลเปิดดูแลประชาชนเพียงวันละ 8 ชั่วโมงเป็นการเสียทรัพยากรโดยไม่จำเป็น ในขณะเดียวกันการให้แพทย์ต้องทำงานนอกเวลาด้วยอัตราค่าอยู่เวรดูแลสถานที่ราชการ ก็เป็นเรื่องที่ไม่ถูกต้อง จึงมีความพยายามในการปรับเพิ่มค่าอยู่เวร และขยายเวลาการให้บริการประชาชน (คลินิกนอกเวลา) รวมทั้งมีระบบค่าตอบแทนเพิ่มที่ซับซ้อนมากขึ้น

มีการจ่ายค่าตอบแทนเพิ่มเดือนละหนึ่งหมื่นบาท เพื่อให้แพทย์ไม่ไปทำงานในภาคเอกชนและมาทำงานในโรงพยาบาลรัฐตามที่กำหนด (โดยแต่ละโรงพยาบาล) ซึ่งสร้างคำถามและข้อถกเถียงมากมายว่าเหตุผลที่จ่ายแบบนี้เป็นเพราะอะไร ได้ประโยชน์อะไรเพิ่ม หรือทำเพราะเป็นทางเพิ่มเงินเดือนโดยไม่ได้หวังให้แพทย์ทำงาน (ในโรงพยาบาลรัฐ) ต่างจากเดิม แต่กลับปิดโอกาสที่ประชาชนจะได้รับจากแพทย์เหล่านี้ที่จะไปดูแลคนไข้ในภาคเอกชน

ต่อมามีค่าตอบแทนตามวุฒิ ซึ่งชัดเจนว่าให้เพราะได้ใบรับรองเป็นแพทย์เฉพาะทาง ส่วนภาระงานก็ให้เป็นไปตาม สาขาที่เรียนมา ไม่ได้นับว่าจะต้อง ‘เพิ่มจากเดิม’ อย่างไร เพราะเป็นหน้าที่ใหม่ที่ไม่เคยทำมาก่อนจะได้เป็นผู้เชี่ยวชาญ กลายเป็นอีกปัญหาว่าจ่ายแล้ว มีคนช่วยทำงานในปริมาณเดิมเพิ่มขึ้นหรือลดลงอย่างไร

ต่อมามีการให้ค่าตอบแทนตามปริมาณงานที่เรียกกันทั่วไปว่า P4P (pay for performance) คือทำงานมากได้มาก ทำงานน้อยได้น้อย โดยมีการกำหนดอัตราสำหรับงานประเภทต่างๆ ที่ทำ เกิดปัญหาว่านับจำนวนงานที่มาคิดค่าตอบแทนเพิ่มอย่างไร เพราะหากนับตามเวลาการทำงาน (นอกเวลาจึงจ่าย ในเวลาไม่จ่าย) ก็เกิดการเลื่อนเวลาการดูแลผู้ป่วยไปนอกเวลาในกรณีที่ทำได้ เช่น การผ่าตัดที่ไม่ฉุกเฉิน หรือหัตถการต่างๆ) ค่าตอบแทนเพิ่มนี้ก็มีทั้งที่เรียกเก็บจากคนไข้หรือที่โรงพยาบาลรับภาระเอง เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับบริการตามนโยบายของแต่ละโรงพยาบาล

เรื่องการจ่ายค่าตอบแทนตามปริมาณงานเกิดเป็นปัญหาถกเถียงเมื่อมีการขยายเพดานการจ่ายเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายให้กับแพทย์ที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลชุมชนเป็นเวลานาน เพราะมีความรู้สึกว่าเพดานที่ขยายนั้นสูงแต่ไม่ได้กำหนดว่าต้องทำงานเพิ่มอย่างไร ไม่เหมือนการจ่ายตามปริมาณงานที่รู้ชัดๆ ว่าจะได้ก็ต่อเมื่อทำงานเพิ่มขึ้น

ฝ่ายที่เห็นว่าการจ่ายเพิ่มตามปริมาณงานอาจไม่ได้ประโยชน์ตอบแทนมากเท่าจ่ายเพิ่มแบบเหมาจ่าย ก็โต้แย้งว่า  คนที่ได้เงินเดือนเพิ่มขึ้นก็ต้องมีความรับผิดชอบ และต้องทำงาน ‘มากขึ้น’ และไม่จำเป็นหรือไม่อาจตรวจวัดได้ ด้วยการแจงนับโดยละเอียด แต่ที่แน่ๆ ไม่ได้จ่ายเพิ่มโดยไม่มีประโยชน์ตอบแทนอย่างแน่นอน

ในสังคมที่ต้องการความโปร่งใสและการตรวจวัดได้เกิดคำถามว่า “อย่างไรก็ต้องบอกมาและวัดมาว่าอะไรจะเกิดขึ้นบ้าง” ไม่ใช่จ่ายเพิ่มเพราะทำมาดีและไม่ต้องทำเพิ่ม แต่ต้องจ่ายเพิ่มแล้วได้ประโยชน์เพิ่ม กลายเป็นปัญหาโลกแตกที่มีมานานแล้วว่าการจ่ายเงินแบบไหนจะสร้างแรงจูงใจในการทำงานได้ดีกว่ากัน ระหว่างจ่ายตามผลงานเป็นชิ้นๆ หรือจ่ายเป็นเงินเดือนหรือเพิ่มรวมๆ แบบเหมาๆ

มีคนอ้างถึง Mayo clinic ที่อเมริกาอยู่บ่อยๆ ว่าหมอและเจ้าหน้าที่ที่นั่นได้รับเป็นเงินเดือน แถมเงินเดือนยังอยู่ในระดับไม่สูงมาก (เปอร์เซ็นไทล์ 70 คือมีคนในตลาดแรงงานเงินเดือนสูงกว่าถึง 70%) แต่คนทำงานที่นั่นก็สร้างสรรค์ผลงานได้อย่างดีมาตลอด แม้จะตั้งมานานกว่า 100 ปี และจ่ายค่าตอบแทนด้วยระบบเงินเดือนเป็นหลัก ปัจจุบันก็ยังเป็นโรงพยาบาลที่มีชื่อเสียงระดับโลกทั้งในแง่นวัตกรรมและคุณภาพบริการที่ไม่ใช่แค่ทันสมัย แต่ใส่ใจกับประสบการณ์และความต้องการของคนไข้ด้วย

การสร้างแรงจูงใจให้แพทย์อยากอยู่ในระบบราชการจึงมีประเด็นให้ถกเถียงและพัฒนามากมาย แต่ที่น่าสนใจคือถ้าดูจากปัญหาแพทย์ลาออกก็อาจสรุปได้ว่ามาตรการเหล่านี้อาจได้ผลบ้างในบางเวลา แต่ก็อาจไม่ได้ผลเมื่อเวลาผ่านไปและสังคมเปลี่ยนไป 

นี่ไม่นับว่ามาตรการเพิ่มค่าตอบแทนยังอาจถูกทำให้สะดุดหรือขาดประสิทธิภาพด้วยระเบียบสารพัดในระบบราชการรวมศูนย์ ที่ทำให้โรงพยาบาลต้องขออนุมัติจากส่วนกลางเป็นระยะๆ หรือต้องจ่ายด้วยอัตรากลางหรือระเบียบกลางที่ทำให้โรงพยาบาลไม่ลงไปใส่ใจในรายละเอียดว่าการจ่ายที่เพิ่มขึ้นนั้น เกิดประโยชน์อย่างที่ควรเป็น หรือสร้างปัญหาอะไรบ้าง แต่มองแค่ว่าไม่ผิดระเบียบก็พอแล้ว

การแก้ปัญหาแพทย์ลาออกจากระบบราชการโดยการเพิ่มรายได้จึงอาจกลายเป็นตัวทำให้โรงพยาบาลขาดความอ่อนไหวหรือความพยายามในการแก้ปัญหาความพอใจหรือความสุข/ความทุกข์ของคนทำงาน ซึ่งอาจเป็นส่วนสำคัญในการสร้างคุณภาพและการคงอยู่ของแพทย์ แต่ไปทุ่มเวลากับการดูเรื่องค่าตอบแทนด้วยเชื่อว่าสำคัญที่สุด

มีผู้ตั้งข้อสังเกตว่าบางทีความพยายามเพิ่มค่าตอบแทนแพทย์ที่มีมาอย่างต่อเนื่อง อาจมาถึงจุดที่น่าจะหยุดเน้นได้แล้ว แม้จะต้องปรับรายละเอียดในบางจุดอยู่ แต่ควรไปเน้นที่อีกสองจุด จุดแรกคือค่าตอบแทนสำหรับสมาชิกอื่นๆ ในทีมงานเพื่อให้ทุกฝ่ายมีแรงจูงใจและลดความยากลำบากหรือความน้อยใจ อันจะเป็นประโยชน์ต่อการทำงานเป็นทีม ลดภาระงานของแพทย์ไปในตัว  

อีกส่วนหนึ่งคือการให้ความสำคัญกับการทำให้แพทย์ (และทีมงาน) ทำงานได้อย่างมีคุณภาพ มีประสิทธิภาพ ซึ่งต้องใช้ทั้งการออกแบบระบบงานใหม่ (3R) กับการดูแลความรู้สึก/ความสุขในการทำงาน

ล่าสุดมีบทความในอเมริกาพูดถึงการขาดความสุขหรืออาจถึงขั้นมีความทุกข์ที่ต้องทำสิ่งที่ไม่อยากทำ ที่ผมเรียกว่า moral injury ที่บุคลากรสาธารณสุขประสบ และสรุปว่ามาจากการทำงานในองค์กรที่มุ่งทำกำไรสูงสุดทั้งที่คุณค่าสูงสุดคือการทำให้ประชาชนมีสุขภาพดี

โชคดีที่ระบบบริการของรัฐไม่มีแรงกดดันที่ต้องทำกำไร แต่การถูกบังคับให้ต้องทำสิ่งที่ไม่มีคุณค่าอาจมีอยู่และอาจมี moral injury อีกแบบหนึ่งที่ระบบสมควรเอาใจใส่ และหาทางจัดการอย่างจริงจังก็เป็นได้

บางทีการทำให้คนทำงานเห็นคุณค่าของงานที่ทำอาจสำคัญยิ่งและสำคัญกว่าการทำให้เห็นรายได้ที่เพิ่มขึ้นหรืองานที่ลดลง ถ้าอยากให้การคงอยู่ในระบบราชการดีกว่าที่ผ่านมา ระบบราชเองก็น่าจะได้เปรียบอยู่แล้วที่ไม่ได้เน้นกำไร แต่เน้นประโยชน์ของประชาชน ความท้าทายอยู่ที่มันเกิดขึ้นจริงไหม แค่ไหน อย่างไร และเราทำให้คนทำงานและประชาชนเห็นได้หรือไม่ โดยทุกฝ่ายรู้สึกได้จริง (และไม่ใช้ IO!)

โรงพยาบาลรัฐที่ไม่ใช้ระบบราชการ

ไม่ว่าจะเป็นเรื่องการจัดการกับภาระงานหนัก ไม่ว่าจะหนักจริงในเชิงตัวเลขหรือหนักในความรู้สึก ไม่ว่าจะเป็นการพยายามสร้างแรงจูงใจหรือระบบการทำงานที่จะทำให้แพทย์ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลของรัฐโดยเฉพาะในชนบทได้อย่างมีความสุขไม่ว่าภาระงานจะหนักมากน้อยเพียงใด รวมไปถึงการพยายามแก้โจทย์เรื่องการกระจายแพทย์ไปอยู่ในชนบทอย่างดีกว่าที่เป็นอยู่

ทั้งหมดนี้อย่างน้อยที่สุดเป็นโจทย์ทั้งระยะยาวและโจทย์เฉพาะหน้าของกระทรวงสาธารณสุขในฐานะหน่วยงานที่รับผิดชอบดูแลการจัดหาบุคลากรการพัฒนาระบบ การแต่งตั้งผู้บริหารไปตลอดจนการจัดระบบสนับสนุนอื่นๆ อย่างที่ได้กล่าวมาแล้ว แต่มีอีกวิธีคิดหนึ่งที่เกิดขึ้นมาและริเริ่มไปแล้วคือแนวคิดเรื่องการทำให้โรงพยาบาลของรัฐเป็น ‘หน่วยงานที่ไม่ใช่ระบบราชการ’ ปัจจุบันเรียกกันรวมๆ ว่าเป็น ‘องค์การมหาชน’   

ระบบบริการสาธารณสุขมีโอกาสสร้างหน่วยงานเช่นที่ว่าเป็นแห่งแรกที่โรงพยาบาลบ้านแพ้ว เป็นโรงพยาบาลของรัฐในกำกับที่ไม่ได้ขึ้นอยู่กับการควบคุมบริหารจัดการโดยตรงของกระทรวงสาธารณสุข แต่ขึ้นอยู่กับการบริหารจัดการของคณะกรรมการบริหารโรงพยาบาล ส่วนกฎระเบียบในการบริหารงาน บริหารเงิน และบริหารคนของโรงพยาบาลบ้านแพ้วก็สามารถกำหนดให้แตกต่างจากที่เป็นไปในระบบราชการได้ ไม่ว่าจะเป็นอัตราเงินเดือนวิธีการจ้าง การจ่ายค่าตอบแทนอื่นๆ (แต่ถูกตีกรอบมากขึ้นเรื่อยๆ ตามประสบการณ์และความเชื่อของผู้มีอำนาจในการปฏิรูประบบราชการ) 

มีการเสนอมากขึ้นว่าการทำให้โรงพยาบาลของรัฐเป็นองค์การมหาชน จะทำให้การจัดการปัญหาทั้งหมดที่เกิดขึ้นดีกว่าการแก้ภายใต้การเป็นหน่วยราชการที่บริหารแบบรวมศูนย์ ไม่ว่าจะเป็นปัญหางานหนัก ปัญหาการกระจายงานที่ไม่เหมาะสม หรือความรู้สึกที่ถูกเอาเปรียบความรู้สึกที่ไม่มีส่วนร่วมในการตัดสินใจ หรือปัญหาอื่นๆ ที่ทำให้เกิดความไม่พอใจ เกิดความเครียดทั้งกายและใจให้กับผู้ปฏิบัติงานสาธารณสุขในหน่วยบริการของรัฐ สามารถจะแก้ได้ด้วยการพัฒนาระบบบริหารจัดการกำลังคน และการบริหารจัดการทรัพยากรอื่นๆ ให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น และยังทำให้การแก้ปัญหาสุขภาพประชาชนตรงจุด จนเกิดความมั่นใจ และประชาชนในพื้นที่จะหันกลับมาสนับสนุนโรงพยาบาลด้วย ไม่จำเป็นต้องรอพึ่งแต่ทรัพยากรที่มาจากภาครัฐแต่เพียงอย่างเดียว 

โรงพยาบาลบ้านแพ้วก่อตั้งขึ้นมาตามเงื่อนไขของธนาคารพัฒนาแห่งเอเชียที่ให้ประเทศไทยกู้เงิน 500 ล้านเหรียญสหรัฐ หลังวิกฤตต้มยำกุ้งในปี 2540 พร้อมกำหนดให้ไทยปรับนโยบายในสามด้านคือการศึกษา แรงงาน และสาธารณสุข ซึ่งหนึ่งในสามโจทย์ของสาธารณสุขคือการทำให้โรงพยาบาลของรัฐเป็นโรงพยาบาลในกำกับรัฐ ซึ่งในช่วงแรกเกิดความเข้าใจผิดว่าจะทำให้โรงพยาบาลของรัฐกลายเป็นโรงพยาบาลเอกชนที่มุ่งค้ากำไร แต่โชคดีที่การทำงานทางวิชาการและการปรึกษาหารือทั้งระดับนโยบายกับการเรียนรู้จากต่างประเทศ (ฮ่องกงและสิงคโปร์) ทำให้เห็นชัดถึงรูปแบบของการทำให้โรงพยาบาลของรัฐกลายเป็นโรงพยาบาลในกำกับรัฐ ซึ่งหมายถึงการยังมีภารกิจแห่งรัฐแต่สามารถมีระบบการบริหารจัดการที่มีประสิทธิภาพได้ดีโดยไม่ต้องใช้ระบบราชการ

หลังการจัดตั้งโรงพยาบาลบ้านแพ้ว (ภายใต้การบริหารของคุณหมอวิทิต อรรถเวชกุล อดีตผู้อำนวยการโรงพยาบาลบ้านแพ้ว ตั้งแต่สมัยอยู่ภายใต้การดูแลของกระทรวงสาธารณสุข) สามารถทำงานหลายอย่างได้ดีกว่าเดิม ไม่ว่าจะเป็นเรื่องการจัดบริการให้สอดคล้องกับความต้องการของประชาชน การบริหารบุคลากรที่ดีกว่าการอยู่ในระบบราชการ แต่มีคำถามท้าทายว่าในภาพรวมทั้งประเทศ การทำให้เกิดโรงพยาบาลรัฐที่เป็นโรงพยาบาลในกำกับรัฐโดยเฉพาะจะมีหน้าตาเป็นอย่างไร เมื่อโรงพยาบาลจำนวนกว่า 1,500 แห่งที่อยู่ในความดูแลของกระทรวงสาธารณสุข กลายเป็นโรงพยาบาลในกำกับรัฐ จะสามารถสร้างกลไกกำกับดูแลที่เข้มแข็งและมีประสิทธิภาพได้เพียงไร เพราะต้องอาศัยทรัพยากรบุคคลที่มีความเข้าใจและความสามารถทั้งในระดับกรรมการและระดับบริหารโรงพยาบาลจำนวนมาก 

แต่บทเรียนที่ได้ดูเหมือนการเปลี่ยนจากโรงพยาบาลรัฐเป็นโรงพยาบาลในกำกับรัฐ อาจเป็นคำตอบหนึ่งสำหรับการแก้ปัญหาการกระจายแพทย์ไปชนบทอย่างมีคุณภาพและประสิทธิภาพ จนอาจนำไปสู่ความจำเป็นหรือโอกาสที่จะยกเลิกนโยบายการบังคับแพทย์ใช้ทุนแบบถ้วนหน้าหรือกึ่งบังคับ ให้กลายมาเป็นการสร้างระบบที่มีแรงดึงให้แพทย์ที่จบยินดีจะไปทำงานในที่ที่มีความต้องการอย่างมั่นใจ รวมไปถึงการบริหารจัดการให้แพทย์ที่ทำงานอยู่ได้เป็นเวลานานมีความสุขและสามารถสร้างผลงานได้อย่างต่อเนื่อง

อาจเร็วเกินไปที่จะบอกว่าตัวอย่างของบ้านแพ้วทำให้เห็นชัดว่าหากโรงพยาบาลรัฐกลายเป็นโรงพยาบาลในกำกับรัฐแล้วจะเป็นได้เหมือนโรงพยาบาลบ้านแพ้ว ด้วยข้อเท็จจริงที่โรงพยาบาลบ้านแพ้วเป็นโรงพยาบาลชานเมือง มีโอกาสในการระดมทรัพยากรหรือการจัดหาจัดจ้างบุคลากรสาธารณสุข โดยไม่ต้องเป็นพนักงานประจำได้ง่าย เพราะสัดส่วนของบุคลากรสาธารณสุขเกือบทุกประเภทเทียบกับประชากรก็ยังสูงกว่าหลายพื้นที่ ยกตัวอย่างเช่นจังหวัดแม่ฮ่องสอน เป็นต้น  

แต่ที่แน่ๆ การทำให้โรงพยาบาลของรัฐเป็นโรงพยาบาลในกำกับรัฐต้องมีนโยบายระดับประเทศที่เอาจริง เพราะต้องมีระบบสนับสนุนหรือช่วยเหลืออีกมากมาย หนึ่งในนั้นการดูแลพื้นที่ที่ขาดแคลนหรือยังมีแรงดึงไม่สูงมาก โอกาสที่จะมีบุคลากรอยากไปปฏิบัติหน้าที่ต้องใช้มาตรการและได้ความช่วยเหลือจากระบบมากกว่าจะให้ขึ้นอยู่กับความสามารถในการสร้างแรงดึงเอง (แบบที่บ้านแพ้วสามารถทำได้เลย) ซึ่งคงจะต้องใช้เวลานานและอาจจะไม่แรงพอที่จะแข่งกับแรงดึงอื่นๆ ได้หากปล่อยให้สู้ด้วยลำพัง

สรุป

ภายใต้กระแสการพูดถึงปัญหาเรื่องภาระงานหนักและแพทย์ลาออกจากระบบราชการควรเป็นโอกาสในการแก้ปัญหาเชิงระบบโดยการทบทวนถึงมาตรการต่างๆ ที่ได้เคยดำเนินการมาแล้ว โดยตั้งเป้าหมายใหญ่ให้มีการกระจายแพทย์ไปอยู่ในชนบทและมีความสามารถการในการดูแลสุขภาพอนามัยของประชาชนอย่างมีประสิทธิภาพและมีความสุข

หากปัญหาที่เกิดขึ้นและเป็นที่รับรู้ในสังคมนำไปสู่การแก้ปัญหาเฉพาะบางส่วน เช่น ลดเวลาการทำงาน แก้ปัญหาการเอาเปรียบหรือการรับภาระงานที่หนักจนเกินไปของแพทย์จบใหม่ หรือการแก้เพียงการพยายามทำให้แพทย์จบใหม่มีตำแหน่งเป็นข้าราชการ รวมไปถึงความเชื่อที่ว่าอย่างน้อยเรายังมีระบบการใช้ทุนหรือการชดใช้เงินหากรับทุนของรัฐไปเรียนต่อ จึงไม่น่าเป็นห่วง หรืออาจไปถึงขั้นคิดว่าไม่รู้ว่าจะทำอย่างไรได้มากกว่าที่ทำอยู่ในปัจจุบัน ก็จะเป็นเรื่องที่น่าเสียใจเป็นอย่างยิ่ง

ผมอยากเห็นฝ่ายต่างๆ ทั้งแพทย์จบใหม่ แพทย์ที่ปฏิบัติงานในระบบสาธารณสุของรัฐในชนบท ไม่ว่าจะจบใหม่หรือทำงานมานานแล้ว รวมทั้งผู้บริหารหน่วยบริการต่างๆ (ไม่ว่าจะเป็นระดับอำเภอหรือจังหวัด) และผู้บริหารในกระทรวงสาธารณสุข ตลอดถึงองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่เริ่มเข้ามาดูแล รพ.สต. ในระดับตำบล ร่วมกันวิเคราะห์และหาทางออกเพื่อทำให้เกิดการกระจายและการใช้บุคลากรสาธารณสุขอย่างมีประสิทธิภาพและมีความสุข เกิดประโยชน์กับประชาชนอย่างแท้จริง

ทั้งหมดนี้ต้องคิดออกนอกกรอบและทำออกนอกเกณฑ์หรือความเคยชินในหลายเรื่อง โดยเฉพาะอย่างยิ่งคือเรื่องการบริหารงานบุคลากรสาธารณสุข และไม่ได้มีแต่เพียงการเอาใจใส่วิชาชีพแพทย์เท่านั้น แต่ยังมีทางเลือกซึ่งพูดถึงกันมานานและมีตัวอย่างให้เรียนรู้ คือการทำให้หน่วยบริการสาธารณสุขของรัฐเป็นหน่วยบริการที่มีการบริหารงานที่เป็นอิสระ แทนที่จะขึ้นอยู่กับกระทรวงสาธารณสุข อาจเลือกทำเป็นบางแห่งหรือทำเป็นหลายระยะ ไม่จำเป็นต้องทำพร้อมกันทีเดียวทั่วประเทศและกำหนดเส้นตาย ด้วยเป็นเรื่องใหม่ที่ต้องลงทุนเรื่องคนที่มีคุณภาพและการเรียนรู้อย่างต่อเนื่องของทุกฝ่าย 

ถ้าจะลองสรุปจากบทเรียนการแก้ปัญหาที่ผ่านมาเพื่อประกอบการแก้ปัญหาต่อจากนี้ ผมอยากขอฝาก 5 ข้อต่อไปนี้ให้ทุกฝ่ายไปพิจารณา

1.ปัญหาเรื่องหมองานหนัก หมอลาออก และการกระจายแพทย์ไปยังชนบทเป็นสามเรื่องที่พันกัน จำเป็นต้องแก้ไปพร้อมกัน และมอง (ทั้งผลและปัญหาที่อาจเกิดขึ้น) ไปด้วยกัน เพราะแก้เรื่องหนึ่งก็จะไปกระทบอีกเรื่องหนึ่ง

2.แนวทางการแก้ปัญหาต้องไปให้เลยออกจากวิธีการทำแบบเดิมๆ ที่เน้นเพียงการเพิ่มจำนวนคนและเพิ่มตำแหน่งข้าราชการ เพิ่มค่าตอบแทนภายใต้ระบบราชการ แต่ต้องมุ่งเป้าทำให้หน่วยบริการสุขภาพของรัฐมีประสิทธิภาพ ในการเก็บรักษาบุคลากรผ่านระบบการบริหารงานบุคคลที่ทันกับเหตุการณ์และมีนวัตกรรม

3.การออกแบบวิธีการดูแลสุขภาพแบบใหม่ การวางแผนและจัดแบ่งบทบาทการทำงานในระหว่างสมาชิกทีมที่มีความสามารถหลากหลาย และการสร้างระบบนิเวศที่เอื้อให้ทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ มีคุณภาพ และมีความสุข ที่ขอเรียกรวมๆ ว่า 3R = RC RH RE เป็นสิ่งสำคัญที่ต้องทำให้เกิดขึ้นทั้งในระดับหน่วยงานและในระดับระบบโดยรวม

4.หากจะแก้ภายใต้ความเป็นหน่วยราชการ ไม่ว่าจะสังกัดกระทรวงสาธารณสุขหรือสังกัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น คงต้องมีการปรับปรุงกติกากลางให้การบริหารงานบุคคลที่เชื่อมโยงไปถึงกติกาการใช้เงินบำรุงหรืองบประมาณ หรือเงินจากแหล่งอื่นๆ ให้คล่องตัว แต่โปร่งใสตรวจสอบได้ ไม่เน้นการตรวจสอบและขออนุมัติก่อนทำงาน แต่ติดตามตรวจสอบหลังทำงาน ที่สำคัญคือการพัฒนาศักยภาพและภาวะผู้นำสมัยใหม่ที่สามารถทันกับการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว และสร้างการมีส่วนร่วมในการตัดสินใจ และออกแบบการทำงาน (ไม่ใช่มีส่วนร่วมเฉพาะเวลาเกิดปัญหาแล้ว) โดยเฉพาะอย่างยิ่งคือการหาทางเปลี่ยนวิธีการดูแลสุขภาพผู้ป่วยผ่านแนวคิด 3R = RC RH RE

5.อีกแนวทางหนึ่งที่อาจเป็นจุดคานงัดคือการทำให้โรงพยาบาลรัฐเป็นโรงพยาบาลในกำกับรัฐ และสร้างกลไกมาดูแลในภาพรวม โดยเฉพาะการสร้างศักยภาพใหม่ๆ เพื่อให้สามารถทำตามแนวทางในข้อ 2 และ 3 ข้างต้น (ไม่ใช่ให้เป็นโรงพยาบาลในกำกับรัฐแบบลอยแพหรือปล่อยเกาะ) ในรายละเอียดอาจไม่สามารถทำได้ทุกแห่ง เพราะหลายพื้นที่ยากลำบาก อาจไม่สามารถเพิ่มศักยภาพในการจัดการโดยเฉพาะการบริหารงานบุคคลที่สร้างแรงดูดได้เท่าพื้นที่อื่น จำเป็นต้องได้รับการสนับสนุนเป็นพิเศษและดูแลโดยกลไกรัฐที่แยกกันกับที่ดูแลโรงพยาบาลในกลุ่มแรก เป็นต้น

มีคำพูดที่อ้างตัวอักษรจีนว่าภายใต้คำว่า ‘วิกฤต’ ในอักษรจีน (สองตัวอักษร) มีคำว่า ‘โอกาส’ ประกอบอยู่ (ในอักษรตัวที่สอง) หลายฝ่ายที่มีอำนาจอาจไม่ได้มองว่าเหตุการณ์ครั้งนี้เป็นวิกฤต เพราะรู้สึกชินชากับการวนมาหลายรอบของปัญหางานหนัก ลาออก ผลิตเพิ่ม แต่ก็ยังต้องเพิ่มต่อไป แต่หวังว่าจะมองเห็นเป็นโอกาสในการมองเรื่องเดิมๆ ด้วยมุมมองใหม่และเห็นโอกาสใหม่ (ที่หลายฝ่ายมาร่วมพูดถึงปัญหาและเสนอทางออก) ในการแก้ปัญหาด้วย

หมอลาออก ปัญหาสาธารณสุข หมองานหนัก สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ แพทย์ชนบท สาธารณสุข