ตอบโจทย์หมอลาออกในสถานการณ์ลิงแก้แห: Dos and Don’ts จากมุมมองการคิดเชิงระบบ

1

หมอไม่พอหรือการจัดการระบบสุขภาพไม่ดีพอ?

ปัญหาการลาออกของแพทย์ใช้ทุนจำนวนมากกลายเป็นข่าวที่สังคมให้ความสนใจมากในระยะที่ผ่านมา ส่วนหนึ่งอาจเนื่องมาจากสังคมไทยบางส่วนไม่เคยรับรู้ปัญหานี้มาก่อนแม้ว่าจะเป็นปัญหาเรื้อรังที่มีอยู่นานแล้ว แต่การที่สื่อมวลชนและประชาชนจำนวนมากให้ความสนใจต่อปัญหาดังกล่าว คงไม่ใช่เพราะปัญหาดังกล่าวเป็นเพียงปัญหาเชิงเทคนิคด้านการจัดการบุคลากรภายในกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) เท่านั้น แต่เพราะการลาออกของแพทย์รุ่นใหม่รวมไปทั้งความขาดแคลนบุคลากรทางการแพทย์ทุกวิชาชีพของสถานพยาบาลภาครัฐ ส่งผลให้เกิดปัญหาคุณภาพในการใช้บริการสุขภาพของประชาชน และยังเป็นสัญญาณชี้ให้เห็นถึงความเสี่ยงต่อความยั่งยืนของระบบบริการสุขภาพภาครัฐภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งอาจส่งผลต่อความมั่นคงด้านสุขภาพของประเทศไทยในระยะยาวได้

ในช่วงสัปดาห์ที่ผ่านมา เราได้เห็นบุคลากรทางการแพทย์ผู้ปฏิบัติงานในสถานพยาบาลภาครัฐ ผู้กำหนดนโยบาย ผู้บริหารหน่วยงาน สธ. รวมทั้งประชาชนจำนวนมาออกมาแสดงความคิดเห็นและเสนอแนะแนวทางการแก้ไขปัญหาดังกล่าวจากหลายมุมมอง ทุกฝ่ายต่างยอมว่าปัญหาดังกล่าวเป็นปัญหาเรื้อรังที่เกิดขึ้นมาเป็นเวลานานหลายสิบปี มีความซับซ้อนซึ่งอาจไม่สามารถแก้ไขได้อย่างลุล่วงได้ในทันทีทันใด และที่สำคัญคือปัญหาดังกล่าวเป็น ‘ปัญหาเชิงระบบ’ ซึ่งไม่สามารถทำงานให้สำเร็จลุล่วงได้ด้วยนโยบายระยะสั้นหรือใช้การแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าเท่านั้น

อย่างไรก็ตาม ท่ามกลางความเห็นที่ตรงกันของหลายฝ่ายว่าปัญหาดังกล่าวเป็นปัญหาเชิงระบบ เราสังเกตเห็นได้ว่าในการนำเสนอข้อมูลและการอภิปรายหาแนวทางแก้ไขปัญหาดังกล่าวในหลายโอกาส ทั้งโดยผู้กำหนดนโยบายภาครัฐและผู้มีส่วนได้เสียกลุ่มต่างๆ อาจจะยังเข้าใจไม่ตรงกันเมื่อกล่าวอ้างอิงถึงการแก้ไขปัญหาเชิงระบบว่าครอบคลุมถึงประเด็นในการทำงานเรื่องใดบ้าง ส่วนหนึ่งอาจจะเกิดจากความเข้าใจที่ยังไม่ตรงกันว่า ‘ปัญหาเชิงระบบ’ ที่หลายคนพูดถึงหมายถึงอะไร ทำให้ขาดความชัดเจนว่า ‘กระบวนการแก้ไขปัญหาเชิงระบบ’​ ควรเกี่ยวข้องกับใครบ้าง หรือมีขั้นตอนอะไรบ้าง

ในการแก้ไขภาวะขาดแคลนแพทย์เรื้อรังของภาครัฐ ‘ภาพสุดท้าย’ ที่เราต้องการเห็นคงไม่ใช่เพียงมีแพทย์รุ่นใหม่ลาออกจากโรงพยาบาลรัฐน้อยลง และคงไม่ใช่แค่บุคลากรทางการแพทย์ในภาครัฐมีเวลาพักผ่อนมากขึ้นจนไม่ต้องทำงานหนักต่อเนื่องหลายวันหลายคืนจนอาจเกิดผลเสียต่อความปลอดภัยของผู้ป่วยเท่านั้น แต่การแก้ปัญหาเชิงระบบนี้ควรจะช่วยให้เราสามารถเดินทางไปสู่ภาพฝันของการมีระบบสุขภาพในรูปแบบที่ดีกว่าเหมือนที่เราสามารถพบเห็นได้ในบางประเทศ เราคงต้องการเห็นภาพของระบบสุขภาพที่ประชาชนทุกคนสามารถเข้าถึงทีมบุคลากรทางการแพทย์ทั้งในสถานพยาบาลภาครัฐและเอกชนได้เมื่อมีความจำเป็นได้อย่างทันท่วงที โดยไม่ต้องพึ่งพาเพียงบุคลากรทางการแพทย์ในภาครัฐเท่านั้น เราคงต้องการเห็นบุคลากรทางการแพทย์สามารถทำงานอย่างมีความสุข มีระบบสนับสนุนการทำงานที่ดีจากผู้บริหารหน่วยงาน สามารถพัฒนาตนเองให้มีความสามารถในการดูแลผู้ป่วยได้ดีขึ้นเรื่อยๆ และได้รับค่าตอบแทนไม่แตกต่างกันมากนัก ไม่ว่าจะทำงานในภาครัฐหรือภาคเอกชนก็ตาม แต่เราจะใช้การแก้ไขปัญหาเชิงระบบเพื่อช่วยกันค้นหาวิธีการทำงานที่จะนำเราออกจากปัญหาในปัจจุบันและทำให้ภาพฝันเหล่านั้นเป็นจริงได้อย่างไร?

ในบทความนี้ ผู้เขียนในฐานะแพทย์คนหนึ่งซึ่งมีประสบการณ์ในการประยุกต์ใช้กระบวนการคิดเชิงระบบในการทำวิจัยนโยบายสุขภาพ และเคยมีส่วนร่วมทำงานศึกษาวิจัยเพื่อพัฒนาแนวทางการจัดการกำลังคนด้านสุขภาพของประเทศไทย^[1] จึงพยายามรวบรวมความคิดเห็นและข้อเสนอแนะต่อการแก้ไขปัญหาดังกล่าวจากผู้มีส่วนได้เสียกลุ่มต่างๆ เพื่อทำความเข้าใจแนวคิดการแก้ไขปัญหาเชิงระบบให้ตรงกัน เพื่อช่วยกันอภิปรายต่อยอดและใช้การแก้ไขปัญหาเชิงระบบสังเคราะห์ข้อเสนอแนะเชิงนโยบายเพื่อร่วมกันดำเนินการแก้ไขปัญหาแพทย์ใช้ทุนลาออก จัดการความขาดแคลนบุคลากรทางการแพทย์ในภาครัฐ และพัฒนาระบบสุขภาพอย่างยั่งยืนให้สามารถดูแลประชนได้อย่างมีคุณภาพ มีประสิทธิภาพ และมีความเป็นธรรมมากขึ้น

2

กระบวนการแก้ไขปัญหาที่เป็นอยู่ในปัจจุบันมีข้อจำกัดอย่างไร?

แนวทางการแก้ไขปัญหาแบบเดิมที่เราเคยทำมาตั้งแต่ในอดีต รวมทั้งข้อเสนอแนะต่อการแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นในช่วงนี้จากการแสดงความคิดเห็นของผู้กำหนดนโยบายสุขภาพ ผู้บริหารหน่วยงานด้านสาธารณสุข บุคลากรทางการแพทย์ รวมทั้งประชาชนจำนวนมากในช่วงสัปดาห์ที่ผ่านมา สะท้อนให้เห็นถึงการวิเคราะห์สาเหตุของปัญหาและการสังเคราะห์มาตรการแก้ไขปัญหาหลายด้านจากหลายมุมมอง

แต่มาตรการแก้ไขปัญหาที่ถูกนำเสนออาจจะยังไม่ใช่แนวทางการแก้ไขปัญหาที่คิดครบถ้วนทั้งระบบทั้งหมด หลายมาตรการยังคงเป็นการแก้ไขปัญหาแบบแยกส่วน ซึ่งนอกจากอาจจะไม่สามารถแก้ไขปัญหาได้ผลแล้วอาจทำให้เกิดปัญหาใหม่แทรกซ้อนขั้นมาจากมาตรการแก้ไขปัญหาของเราอีกด้วย เปรียบเสมือนหมอที่ ‘รักษาแค่อาการ’ ของผู้ป่วยเท่านั้น แต่ยังไม่ได้ค้นหา ‘สาเหตุของโรค’ อย่างถ่องแท้เพื่อที่จะวินิจฉัยโรคให้ถูกต้องก่อนที่จะเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสมที่สุดกับโรค ทำให้ยังแก้ไขปัญหาไม่ได้ผลจนกลายเป็นปัญหาเรื้อรัง หรือมีการเสนอมาตรการแก้ไขปัญหาที่อาจทำให้เกิดปัญหาใหม่ ตรงกับสำนวนไทยที่อธิบายปรากฏการณ์นี้ว่าเหมือน ‘ลิงแก้แห’ (ดูข้อจำกัดของตัวอย่างมาตรการแก้ไขปัญหาที่รวบรวมและวิเคราะห์ไว้ในภาคผนวกท้ายบทความ)

ความตั้งใจที่ดีในการแก้ไขปัญหาของผู้กำหนดนโยบาย ผู้บริหารหน่วยงาน หรือผู้เชี่ยวชาญกลุ่มต่างๆ อาจจะไม่เพียงพอที่จะทำให้เราสามารถบรรลุผลสำเร็จในการทำงานนี้ได้ ถ้าหากเรายังคงใช้วิธีคิดแยกส่วนในกระบวนการแก้ไขปัญหาที่เรื้อรังและซับซ้อนมากอย่างปัญหาความขาดแคลนบุคลากรทางการแพทย์ในระบบบริการสุขภาพภาครัฐ เนื่องจากปัญหาการลาออกของแพทย์ใช้ทุนจำนวนมากในครั้งนี้ ชี้ให้เห็นความเชื่อมโยงกับระบบการทำงานของหน่วยงานภาครัฐและกระบวนการนโยบายสาธารณะอีกหลายประเด็นที่อาจจะเกินขอบเขตอำนาจหน้าที่หรือความเชี่ยวชาญของของผู้กำหนดนโยบายหรือผู้บริหารของแต่ละหน่วยงาน ได้แก่

– ระบบการบริหารจัดการองค์กร (organizational management) โดยฉพาะการจัดการกำลังคนภายในแต่ละสถานพยาบาลบนพื้นฐานความแตกต่างของแนวคิดระหว่างวัย (generation gap)

– ระบบการศึกษาและการฝึกอบรมของแพทย์และบุคลากรด้านสุขภาพ (health professional education systems) โดยเฉพาะระบบการเรียนรู้จากการทำงานของวิชาชีพสุขภาพ

– ระบบการคลังสุขภาพ (health financing systems) โดยเฉพาะระบบการคลังสุขภาพที่เชื่อมโยงค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้ป่วยของแต่สถานพยาบาลกับค่าตอบแทนของบุคลากรด้านสุขภาพในภาครัฐ

– ระบบโครงสร้างพื้นฐานของการทำงานในภาครัฐ (healthcare infrastructure systems) โดยเฉพาะระบบสารสนเทศสุขภาพและการวิเคราะห์ข้อมูลเพื่อการวางแผนนโยบายด้านกำลังคนด้านสุขภาพของประเทศ (data analytics) รวมทั้งระบบสวัสดิการของบุคลากรทางการแพทย์ในภาครัฐ

– ภาวะผู้นำและการอภิบาลระบบ (leadership and governance) โดยเฉพาะการกำหนดกรอบกฎเกณฑ์การกำกับดูแลระบบสุขภาพที่เชื่อมโยงทั้งการจัดการกำลังคนด้านสุขภาพในตลาดแรงงานทั้งในภาครัฐและภาคเอกชน (regulatory framework) 

ระบบย่อยที่การทำงานเกี่ยวข้องกันอย่างลึกซึ้งเหล่านี้เป็นเหตุผลที่ดีว่าทำไมปัญหาดังกล่าวจึงเป็นปัญหาเชิงระบบ ซึ่งไม่สามารถจัดการแก้ไขปัญหาซับซ้อนนี้ได้ด้วยการดำเนินนโยบายเพียงบางเรื่อง แต่ผู้กำหนดนโยบายจำเป็นต้องทำงานในจุดที่สามารถเชื่อมโยงระบบที่เกี่ยวข้องทั้งหมดในกระบวนการแก้ไขปัญหา

3

การแก้ไขปัญหาเชิงระบบคืออะไร? มีหน้าตาเป็นอย่างไร?

การสร้างการเปลี่ยนแปลงเชิงระบบ (systemic change) วางอยู่บนพื้นฐานแนวคิดเรื่อง ‘การคิดเชิงระบบ’ (systems thinking)^{[2] [3]} ซึ่งสามารถใช้เป็นแนวทางของการแก้ไขปัญหาซับซ้อนที่เกิดขึ้นในสังคม นอกจากการที่เราจะต้องสืบค้นไปถึงรากเหง้าของปัญหาเพื่อที่จะลงมือแก้ไขปัญหาได้ถูกจุดเหมือนกับแนวทางการแก้ไขปัญหาโดยทั่วไปแล้ว นโยบายหรือมาตรการที่เป็นการจัดการเชิงระบบจึงยังมีจุดเน้นอีกอย่างน้อย 3 ประการ ได้แก่

1) มุ่งออกแบบกลไกการแก้ไขปัญหาจากการคิดวิเคราะห์แบบเป็นองค์รวม (holism) โดยพิจารณาครบทุกปัจจัยในระบบที่เกี่ยวข้องที่มีความสัมพันธ์กับการเกิดปัญหาทั้งทางตรงและทางอ้อมเพื่อป้องกันการสร้างปัญหาใหม่หรือปัญหาแทรกซ้อนที่มักเกิดขึ้นโดยไม่ได้ตั้งใจจากมาตรการที่ใช้แก้ไขปัญหาที่คิดไม่ครบถ้วนรอบด้าน

2) มุ่งแก้ไขปัญหาในระดับวิธีคิด ผ่านการร่วมกันทำความเข้าใจมุมมองของผู้มีส่วนได้เสียอย่างรอบด้าน เพื่อทำให้เรามองเห็น ‘กระบวนทัศน์’ (paradigm) ‘ทัศนคติ’ (mindset) และ ‘ฐานคิด’ (mental model) ที่ทำให้เรายอมรับโครงสร้างการทำงานที่สร้างปัญหานั้นขึ้นมาตั้งแต่แรก และเพื่อกำหนดเป้าหมายใหม่ในการทำงานร่วมกันโดยใช้มุมมองใหม่ในการทำงานแก้ไขปัญหาอย่างยั่งยืน ไม่จำกัดเพียงแค่การออกแบบนโยบายหรือวิธีทำงานแก้ไขปัญหาภายใต้ข้อจำกัดของหน่วยงานหรือกติกาเดิมเท่าที่มีอยู่เท่านั้น

3) มุ่งปรับโครงสร้างของระบบการทำงาน หรือปรับกฎกติการที่กำหนดความสัมพันธ์ระหว่างบุคคลหรือหน่วยงานที่ต้องทำงานร่วมกัน โดยไม่ยอมรับว่าปัญหาซับซ้อนและเรื้อรังเกิดจากพฤติกรรมส่วนบุคคลเท่านั้น แต่เกิดจากปัจจัยที่ฝังอยู่ในโครงสร้างของระบบ (endogeneity) ที่มีอิทธิพลต่อพฤติกรรมส่วนบุคคลของคนหรือองค์กรภายในระบบ ทำให้นโยบายหรือมาตรการที่ออกแบบให้เป็นเพียงแรงกระตุ้นในการปรับพฤติกรรมเพียงชั่วครั้งชั่วคราวไม่สามารถแก้ไขปัญหาได้อย่างแท้จริง จำเป็นต้องเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของระบบ (structural change) ที่ส่งผลต่อการปรับพฤติกรรมของคนหรือองค์กรในระบบภายในระยะยาวจึงจะสามารถแก้ไขปัญหาได้ผลอย่างยั่งยืน

วิธีคิดแก้ไขปัญหาบนพื้นฐานความเข้าใจดังกล่าวเป็นหัวใจในการทำงานแก้ไขปัญหาเชิงระบบ ซึ่งจะช่วยให้เราสามารถแก้ไขปัญหาซับซ้อนและเรื้อรังในสังคมได้อย่างมีประสิทธิภาพและเอื้อให้เกิดการพัฒนาอย่างยั่งยืน^[4] นอกจากนั้น ความเข้าใจดังกล่าวยังอาจช่วยลดความขัดแย้งในกระบวนการแก้ไขปัญหาได้อีกด้วย เพราะหากเราสามารถมองเห็นและยอมรับได้ว่าตัวเรา (หรือหน่วยงานของเรา) ก็อาจมีส่วนร่วมในโครงสร้างการทำงานที่สร้างปัญหานั้นขึ้นมา แสดงว่าตัวเราก็สามารถสร้างการเปลี่ยนแปลงในโครงสร้างการทำงานนั้นเช่นกัน โดยไม่จำเป็นต้องมองตนเองเป็นเพียง ‘เหยื่อของระบบ’ ที่ออกแบบมาผิดพลาดจนทำให้ตนเองต้องเดือดร้อน ซึ่งอาจทำให้เราทำได้เพียงแค่การตำหนิผู้อื่นหรือเรียกร้องให้ผู้อื่นจากภายนอกระบบมาแก้ไขปัญหาให้

เราสามารถสรุปแนวการจัดการเชิงระบบดังกล่าวเป็นข้อแนะนำที่ควรทำและข้อควรระวังที่ควรหลีกเลี่ยงในกระบวนการทำงานแก้ไขปัญหาเชิงระบบ^[5] ดังนี้

ข้อแนะนำในการแก้ไขปัญหาเชิงระบบ (do)	ข้อควรระวังในการแก้ไขปัญหาเชิงระบบ (don’t)
1. เน้นการจัดการกับสาเหตุที่ทำให้เกิดปัญหาทั้งที่เป็นความสัมพันธ์ทางตรงและความสัมพันธ์ทางอ้อมซึ่งอาจจะเกี่ยวข้องกับผู้มีส่วนได้เสียหลายฝ่าย แม้ว่าแต่ละฝ่ายอาจยังไม่เคยรับรู้ว่ามีส่วนร่วมทำให้เกิดปัญหานั้นก็ตาม และเน้นการทำงานร่วมกันเพื่อพัฒนานโยบายที่สร้างผลลัพธ์ที่ยั่งยืน	1. หลีกเลี่ยงการเร่งพัฒนานโยบายหรือมาตรการเพื่อแก้ไขปัญหาซับซ้อนก่อนการวิเคราะห์เพื่อทำความเข้าใจสาเหตุของปัญหาที่เกิดจากโครงสร้างของระบบ (jump to the conclusion) เพราะเข้าใจผิดว่าการจัดการกับสาเหตุที่สังเกตุเห็นชัดเจนตรงไปตรงมาเพียงพอต่อการแก้ไขปัญหาแล้ว
2. เน้นการออกแบบนโยบายหรือมาตรการที่การสร้างความสำเร็จของการแก้ไขปัญหาในระยะสั้นที่เอื้อไปสู่การสร้างความสำเร็จในระยะยาว	2. หลีกเลี่ยงความเข้าใจผิดว่าการแก้ไขปัญหาโดยนโยบายที่สร้างผลลัพธ์ในระยะสั้นจะทำให้เกิดผลลัพธ์แบบเดียวกันในระยะยาว แต่ในความเป็นจริงมาตรการเร่งซ่อมแซม (quick fix) ส่วนใหญ่มักทำให้เกิดผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ในระยะยาว
3. เน้นการพัฒนาความสัมพันธ์ระหว่างแต่ละหน่วยงานหรือผู้มีส่วนได้เสีย เพื่อพัฒนาประสิทธิภาพของระบบในภาพรวมให้เกิดผลลัพธ์ที่ยั่งยืน (optimize the system by improving the relationship among the parts)	3. หลีกเลี่ยงการพัฒนานโยบายหรือมาตรการที่เน้นการพัฒนาประสิทธิภาพของแต่ละหน่วยงานเท่านั้น (หรือพัฒนาแต่ละส่วนย่อยของระบบเท่านั้น) เพราะเข้าใจผิดว่านโยบายหรือมาตรการเพิ่มประสิทธิภาพของแต่ละส่วนย่อยจะทำให้เกิดประสิทธิภาพของระบบใหญ่ (optimize each part of the system)
4. เน้นการประสานงานระหว่างหน่วยงาน และทุ่มเททรัพยากรทำงานอย่างต่อเนื่องเฉพาะบางนโยบายหรือบางมาตรการซึ่งสร้างการเปลี่ยนแปลงที่จุดคานงัดของระบบ (high-leverage points)	4. หลีกเลี่ยงการเรียกร้องให้ทุกคนทุกหน่วยงานพยายามทำงานเต็มที่ในทุกเรื่องในเวลาเดียวกัน โดยแต่ละหน่วยงานทำงานแบบอิสระแยกกันตามบทบาทหน้าที่ของตนเอง
5. มองว่าตนเองมีส่วนร่วมทำให้เกิดปัญหา ซึ่งทำให้ทุกคนทุกองค์กรในระบบมีโอกาสสามารถแสดงบทบาทผู้สร้างการเปลี่ยนแปลง(change agents) เพราะสามารถปรับบทบาทการทำงานของตนให้แก้ไขปัญหาที่ตนมีส่วนร่วมสร้างขึ้นมาได้	5. หลีกเลี่ยงการมองตนเองเป็น ‘เหยื่อ’ ของระบบที่ออกแบบมาผิดพลาดทำให้ตนเองต้องเดือดร้อนจากการกระทำผิดของคนอื่นจึงเน้นการตำหนิหรือการเรียกร้องให้ผู้อื่นจากภายนอกระบบมาแก้ไขปัญหาให้ตนเอง

4

การวิเคราะห์ระบบเพื่อค้นหาจุดคานงัดในระบบการจัดการกำลังคนด้านสุขภาพในภาครัฐ

การออกแบบนโยบายหรือมาตรการเพื่อสร้างการเปลี่ยนแปลงเชิงระบบเริ่มต้นจากการคิดวิเคราะห์โครงสร้างการทำงานของระบบที่ทำให้เกิดปัญหาเรื้อรังที่เราต้องการแก้ไข ตัวอย่างเช่น เราสามารถวิเคราะห์โครงสร้างการทำงานของระบบที่ทำให้เกิดปัญหาแพทย์ใช้ทุนจำนวนมากลาออก หรือโครงสร้างที่ทำให้เกิดปัญหาความขาดแคลนบุคลากรทางการแพทย์ในระบบบริการสุขภาพภาครัฐแบบเรื้อรัง

เมื่อเราใช้มุมมองกว้างขวางมากขึ้นจะทำให้การคิดแก้ไขปัญหาของเราครอบคลุมสาเหตุที่ทำให้เกิดปัญหาทั้งที่เป็นความสัมพันธ์ทางตรงและความสัมพันธ์ทางอ้อมมากขึ้น หากย้อนกลับไปคิดถึงภาพฝันของการทำให้ระบบสุขภาพของประเทศไทยมีรูปแบบการจัดการที่ดีกว่าปัจจุบัน เราอาจพิจารณาปัญหาหมอลาออกในมุมมองที่กว้างขวางที่สุดคือความขาดแคลนบุคลากรทางการแพทย์ในโรงพยาบาลภาครัฐที่เรื้อรังมานาน ซึ่งสะท้อนว่าระบบสุขภาพของประเทศไทยยังไม่สามารถตอบสนองต่อความต้องการของประชาชนที่ต้องใช้โรงพยาบาลรัฐได้อย่างมีคุณภาพ ประสิทธิภาพ หรือเป็นธรรมมากพอ ผู้กำหนดนโยบายยังไม่สามารถใช้กลไกการจัดการอภิบาลระบบสุขภาพเพื่อทำงานกับผู้มีส่วนได้เสียทั้งในภาครัฐและภาคเอกชนได้อย่างมีประสิทธิภาพมากพอ

ดังนั้น ความขาดแคลนแพทย์ในภาครัฐจึงเป็นเพียง ‘อาการ’ ส่วนหนึ่งที่ชี้ให้เห็นถึงขีดความสามารถของระบบการจัดการภาครัฐที่จะตอบสนองต่อปัญหาสุขภาพของประชาชน

4.1 ยาขนานเดิมที่เริ่มไม่ได้ผล

ในกระบวนการแก้ไขปัญหาความขาดแคลนแพทย์ในระบบบริการสุขภาพภาครัฐตั้งแต่อดีตจนถึงปัจจุบัน ผู้กำหนดนโยบายมุ่งเน้นไปที่การทำให้ระบบบริการสุขภาพภาครัฐทำงานได้มากขึ้นหรือทำงานหนักมากขึ้น ไม่ว่าจะเป็นการใช้ระบบบริการสุขภาพภาครัฐเป็นหลักในการจัดบริการสุขภาพแก่ประชาชนตามนโยบายรัฐบาลมาหลายทศวรรษ^[6] หรือมาตรการด้านแพทยศาสตรศึกษา^[7] โดยเฉพาะการเร่งผลิตแพทย์ให้มีจำนวนมากขึ้นโดยกำหนดให้นักเรียนแพทย์รับทุนรัฐบาลและทำงานชดใช้ทุนในภาครัฐเป็นเวลา 3 ปี (นโยบายของรัฐบาลที่เริ่มต้นตั้งแต่ประมาณ 50 ปีก่อน) พยายามผลิตแพทย์ที่มีความสามารถทำงานท่ามกลางความขาดแคลนได้มากขึ้น (ลดการเรียนวิทยาศาสตร์พื้นฐานแต่เพิ่มการปฏิบัติงานในขณะเป็นนักศึกษาแพทย์ปีที่ 6 และเพิ่มการเพิ่มพูนทักษะในปีแรกหลังเรียนจบ ซึ่งเป็นนโยบายด้านแพทยศาสตรศึกษาที่เราใช้มาแล้วมากกว่า 30 ปี) รวมทั้งการทำงานด้านแพทยศาสตรศึกษาเพื่อให้แพทย์คงอยู่ในภาครัฐนานขึ้น (เช่น การปลูกฝังทัศนคติขณะเรียนแพทย์ การเน้นความเสียสละของวิชาชีพ หรือการเพิ่มการผลิตแพทย์เพื่อชนบทโดยเน้นรับนักเรียนแพทย์จากนักเรียนมัธยมในชนบท)

เราอาจเรียกโครงสร้างของการทำงานแก้ไขปัญหาลักษณะดังกล่าวนี้ว่า ‘การทำงานหนักมากขึ้น’ (work harder) มาตรการกลุ่มนี้ทำงานได้ผลดีในระดับหนึ่ง และมีส่วนสำคัญอย่างมากในการช่วยยกระดับขีดความสามารถของระบบบริการสุขภาพภาครัฐของประเทศไทยให้ดีขึ้นเรื่อยๆ จนเป็นปัจจัยสำคัญให้ประเทศไทยสามารถพัฒนานโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้ตั้งแต่ประมาณ 20 ปีก่อน^[8]

อย่างไรก็ตามภาระงานของภาครัฐที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วจากการเพิ่มขึ้นของความต้องการสุขภาพของประชาชนในระยะหลัง ไม่ว่าจะเกิดจากระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ทำให้ประชาชนมีอุปสรรคในการเข้าถึงบริการสุขภาพลดลง การเปลี่ยนแปลงเป็นสังคมเมืองและสังคมสูงอายุ การเพิ่มขึ้นของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง การเกิดโรคติดเชื้ออุบัติใหม่ที่เรามีเพิ่งประสบการณ์ในช่วงการระบาดใหญ่ของโควิด-19 การเติบโตของสถานพยาบาลภาคเอกชนที่ทำให้เกิดแรงดึงดูดกำลังคนด้านสุขภาพจำนวนมากออกจากภาครัฐ แม้กระทั่งความแตกต่างของแนวคิดในการทำงานของคนต่างวัยที่ต้องทำงานร่วมกันในสถานพยาบาลภาครัฐซึ่งสอดคล้องกับการเปลี่ยนแปลงของสังคมไทยในระยะหลัง ล้วนมีส่วนทำให้การคงอยู่ของกำลังคนด้านสุขภาพในภาครัฐลดลงและทำให้มาตรการที่มุ่งเน้นการจัดการกำลังคนด้านสุขภาพเพื่อให้ระบบบริการสุขภาพภาครัฐทำงานได้มากขึ้นหรือหนักขึ้นที่เคยทำงานได้ผลในอดีตเริ่มได้ผลน้อยลง ดังแสดงในภาพที่ 1

ดังนั้น จึงเป็นเรื่องน่าเสียดายที่ข้อเสนอแนะในการแก้ไขปัญหาหมอลาออกส่วนใหญ่ที่เราได้ยินในช่วงที่ผ่านมามักจำกัดอยู่ที่มาตรการปรับปรุงการศึกษาอบรมของแพทย์ การจัดการภาระงานรวมทั้งค่าตอบแทนและสวัสดิการภายใต้กรอบข้อจำกัดของระบบราชการ หรือแม้แต่การปรับปรุงระบบจัดการกำลังคนด้านสุขภาพในองค์กร เช่น การพัฒนาระบบจัดการคนเก่งในหน่วยงาน (talent management system) ก็มีข้อจำกัดตามกฎเกณฑ์ของสำนักงานคณะกรรมการข้าราชการพลเรือน (ก.พ.) ทำให้ไม่สามารถปรับระบบการจัดการบุคลากรให้เหมาะสมกับคนรุ่นใหม่ได้อย่างทันท่วงที

4.2 ผลแทรกซ้อนของยาขนานเดิม

มาตรการที่มุ่งเน้นเฉพาะการจัดการระบบบริการสุขภาพของ สธ. ทำงานได้มากขึ้น ยังอาจส่งผลกระทบทำให้ผู้กำหนดนโยบายสุขภาพมุ่งเน้นการดำเนินนโยบายผ่านการพัฒนาระบบบริการสุขภาพของกระทรวง สธ. เป็นหลัก จนหลายครั้งการแก้ไขปัญหาความขาดแคลนของแพทย์ในสถานพยาบาลสังกัด สธ. ถูกมองเป็นการจัดการเชิงเทคนิค (เช่น นายกรัฐมนตรีหรือรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขมักให้ข่าวว่าการแก้ไขปัญหาการขาดแคลนบุคลากรทางการแพทย์เป็นเรื่องการจัดการตำแหน่งข้าราชการของ สธ. มากกว่าจะพิจารณาเป็นประเด็นนโยบายด้านการวางแผนและการจัดการกำลังคนด้านสุขภาพของประเทศ) ทางเลือกเชิงนโยบายในการจัดการบุคลากรทางการแพทย์ทั้งที่อยู่ในภาครัฐ (ในและนอก สธ.) และภาคเอกชนให้สามารถร่วมกันตอบสนองความต้องการด้านสุขภาพของประชาชนได้อย่างเพียงพอจึงไม่ถูกนำมาพิจารณา ดังแสดงในภาพที่ 2

มุมมองที่จำกัดดังกล่าวยังอาจทำให้กระทรวงสาธารณสุขลดบทบาทตนเอง หรืออาจจะไม่เหลือทรัพยากรเพียงพอในการแสดงบทบาทเป็น ‘ผู้กำหนดนโยบายภาครัฐ’ ที่ทำหน้าที่กำกับดูแลสถานพยาบาลทั้งภาครัฐและเอกชน ทำให้รัฐขาดความพยายามในการพัฒนานโยบายหรือมาตรการเพื่อนำแพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์ในภาคเอกชนมาพิจารณาวางแผนร่วมทำงานให้บริการสุขภาพให้แก่ประชาชน โดยเฉพาะการใช้กลไกการคลังสุขภาพภาครัฐโดยไม่ปล่อยไปตามกลไกตลาดแต่เพียงอย่างเดียว (เช่น โรงพยาบาลเอกชนดึงแพทย์อาวุโสที่มากประสบการณ์ไปทำงานประชาชนส่วนหนึ่ง ส่วนโรงพยาบาลรัฐยังต้องพึ่งพาแพทย์จบใหม่ในการทำงานดูแลรักษาประชาชนทั่วไป) เพราะนโยบายสาธารณะที่รัฐตั้งใจออกแบบให้ประชาชนเข้าถึงหมอทั้งภาครัฐและเอกชนจะช่วยเพิ่มขีดความสามารถของภาครัฐในการจัดการกับปัญหาสุขภาพของประชาชน สามารถนำแพทย์ผู้เชี่ยวชาญของภาคเอกชนมาจัดการภาระงานที่ล้นอยู่ในภาครัฐได้ทันที แม้ว่าจะต้องใช้เวลาปรับปรุงนโยบายการจ่ายเงินให้โรงพยาบาลเอกชนให้เหมาะสมมากขึ้น แต่ก็ทำให้เราไม่จำเป็นต้องรอคอยการผลิตแพทย์ผู้เชี่ยวชาญแต่ละคนให้เข้ามาทำงานในภาครัฐซึ่งต้องใช้เวลานานนับสิบปี

หากเราพิจารณาแนวทางการจัดการระบบสุขภาพของหลายประเทศที่ใช้ระบบการคลังสุขภาพภาครัฐในการสนับสนุนการจัดบริการสุขภาพภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า จะพบว่ามีกลุ่มประเทศที่พัฒนาแล้ว เช่น ญี่ปุ่น เยอรมนี แคนาดา สหรัฐอเมริกา สิงคโปร์ ไม่ได้จำกัดเพียงการใช้สถานพยาบาลหรือบุคลากรทางการแพทย์ภาครัฐเป็นผู้ให้บริการสุขภาพแก่ประชาชนที่มีสิทธิประกันสุขภาพภาครัฐ แต่ผู้กำหนดนโยบายมีกลไกกำกับดูแลให้สถานพยาบาลหรือบุคลากรทางการแพทย์ภาคเอกชนเข้ามาร่วมดูแลประชาชนที่มีสิทธิประกันสุขภาพภาครัฐ และรัฐทำหน้าที่กำกับดูแลคุณภาพ ประสิทธิภาพ และความเป็นธรรมในการจัดบริการสุขภาพของสถานพยาบาลทั้งภาครัฐและภาคเอกชน ตัวอย่างเช่นญี่ปุ่นมีกลไกให้ภาครัฐทำการต่อรองราคาและควบคุมคุณภาพของผู้ให้บริการสุขภาพภาคเอกชนที่ทำงานภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและปรับปรุงแก้ไขราคาค่าบริการสุขภาพที่รัฐจ่ายทุกปี^[9] เป็นต้น

แม้ว่าการลงทุนเพิ่มเติมในระบบราชการเพื่อสร้างกลไกกำกับดูแลสถานพยาบาลภาคเอกชนดังกล่าว จำเป็นต้องใช้เวลา ไม่สามารถใช้แก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า (เช่น หยุดแพทย์ใช้ทุนจำนวนมากลาออกอย่างทันท่วงที) เราจึงจำเป็นต้องมีการทำงานระยะสั้นเพื่อรักษาการคงอยู่ของบุคลากรทางการแพทย์ในภาครัฐในระหว่างรอผลที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงนโยบายในการใช้กำกับการดูแลภาคเอกชนในรูปแบบใหม่ด้วย แต่การทำงานแก้ไขปัญหาตามแนวคิดใหม่ดังกล่าวคงไม่สามารถเกิดขึ้นได้ในระบบราชการไทย หากผู้กำหนดนโยบายยังคงมุ่งเน้นการใช้ทรัพยากรเพื่อการทำงานแก้ไขปัญหาใน ‘วงจรการทำงานหนักมากขึ้นของภาครัฐ’ เท่านั้น

สำหรับแนวทางการปรับรูปแบบการจัดการสถานพยาบาลภาครัฐให้หลุดออกมาจากระบบราชการ เพื่อทำให้หน่วยบริการสุขภาพภาครัฐบริหารจัดการทรัพยากรบุคคลได้คล่องตัวมากขึ้น รวมทั้งการปรับบทบาทของผู้กำหนดนโยบายสุขภาพให้กำกับดูแลทั้งภาครัฐและภาคเอกชนให้ดีขึ้น มีการประสานงานกันมากขึ้นเพื่อนำทรัพยากรสุขภาพในภาคเอกชนมาร่วมจัดบริการสุขภาพให้ประชาชนทั่วไปอย่างทั่วถึงมากขึ้น ผ่านกลไกการสร้างการแข่งขันอย่างเป็นธรรม เราอาจเรียกว่าเป็นโครงสร้างของระบบการทำงานที่เน้น ‘การสร้างขีดความสามารถของผู้กำหนดนโยบายภาครัฐ’

4.3 การผ่าตัดครั้งใหญ่

หากเราพิจารณาข้อจำกัดในการแก้ไขปัญหาตามข้อเสนอจำนวนมากของผู้กำหนดนโยบายสุขภาพ ผู้บริหารหน่วยงานด้านสาธารณสุข บุคลากรทางการแพทย์ รวมทั้งประชาชนที่ได้นำเสนอไว้ เราจะเห็นได้ว่ารากเหง้าของปัญหาที่สำคัญที่สุดที่ทำให้ไม่สามารถแก้ไขปัญหานี้ให้หายขาดแต่กลับเรื้อรังมาหลายทศวรรษเกิดจาก ‘ข้อจำกัดของระบบราชการ’ ที่ทำให้การจัดการหน่วยบริการสุขภาพภาครัฐด้วยระบบราชการมีความไม่เหมาะสมกับบริบทของปัญหาสุขภาพของประชาชนในปัจจุบัน เนื่องจากธรรมชาติของหน่วยงานที่ทำหน้าที่เป็นผู้จัดบริการสาธารณะให้แก่ประชาชนในบางด้าน โดยเฉพาะบริการการศึกษาหรือบริการสุขภาพ มีรูปแบบการทำงานที่แตกต่างจากการทำงานของหน่วยราชการทั่วไปค่อนข้างมาก มีความจำเป็นที่จะต้องพัฒนาบุคลากรเฉพาะทางในหลากหลายวิชาชีพเพื่อทำงานร่วมกันเป็นทีมในบริบทการทำงานที่แตกต่างกัน และยังจำเป็นที่ต้องแข่งขันกับภาคเอกชนในการจัดบริการลักษณะเดียวกัน

หลายประเทศจึงเลิกระบบการบริหารหน่วยบริการสุขภาพภาครัฐในลักษณะที่เป็นส่วนหนึ่งของการบริหารราชการแบบกระทรวงสาธารณสุขของประเทศไทย ตัวอย่างเช่น National Health Service (NHS) ในสหราชอาณาจักร ซึ่งเป็นหน่วยบริการสุขภาพภาครัฐที่มีรูปแบบการจัดการโรงพยาบาล คลินิก และสถานพยาบาลในรูปแบบที่คล่องตัว แยกตัวออกมาระบบกระทรวงทบวงกรม เช่น NHS England แยกการบริหารจัดการองค์กรออกมาจาก UK Department of Health and Social Care^[10] หรือในประเทศไทยก็มีตัวอย่างของโรงพยาบาลบ้านแพ้วซึ่งเป็นโรงพยาบาลในกำกับของรัฐ (autonomous hospital) ซึ่งมีรูปแบบการจัดการตามกฎหมายที่คล่องตัวมากขึ้นคล้ายการทำงานในองค์กรภาคเอกชน^[11] ทำให้โรงพยาบาลบ้านแพ้วมีกลไกในการแก้ไขปัญหาการขาดแคลนแพทย์มากกว่ารพ.ในสังกัดของกระทรวงสาธารณสุข

หากผู้กำหนดนโยบายปรับรูปแบบการจัดการสถานพยาบาลภาครัฐให้หลุดออกจากระบบราชการส่วนกลางและส่วนภูมิภาคอย่างที่เป็นอยู่และทำให้มีระบบการจัดการที่คล่องตัวคล้ายภาคเอกชนมากขึ้น (แต่ยังสามารถคงหน่วยงานที่ทำหน้าที่ดำเนินนโยบายด้านสาธารณสุข เช่น สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดหรือสำนักงานสาธารณสุขอำเภอ ไว้เป็นหน่วยราชการตามเดิม) น่าจะช่วยให้ผู้บริหารหน่วยงานมีความคล่องตัวในการออกแบบมาตรการจัดการกำลังคนด้านสุขภาพให้เหมาะสมสำหรับปัญหาของแต่ละพื้นที่แต่ละหน่วยงานมากยิ่งขึ้น น่าจะเอื้อให้ข้อเสนอเพื่อปรับค่าตอบแทนและสวัสดิการของบุคลากรทางการแพทย์ในภาครัฐเป็นจริงได้มากขึ้น หรืออย่างน้อยที่สุดน่าช่วยให้สถานพยาบาลภาครัฐมีอำนาจต่อรองทรัพยากรในการพัฒนากำลังคนด้านสุขภาพเพิ่มมากขึ้นเมื่อเทียบกับการทำงานในสถานะที่เป็นหน่วยราชการซึ่งการจัดสรรทรัพยากรขึ้นอยู่กับผู้กำหนดนโยบายส่วนกลางอย่างที่เป็นอยู่

ดังนั้น ‘จุดคานงัดของระบบ’ (high-leverage points within systems) ซึ่งมีพลังมากที่สุดในการแก้ไขปัญหาความขาดแคลนบุคลากรสุขภาพในระบบสุขภาพภาครัฐ คือ 1) การลดข้อจำกัดของการบริหารงานแบบราชการของหน่วยบริการสุขภาพภาครัฐ และ 2) การพัฒนากลไกกำกับดูแลสถานพยาบาลของผู้กำหนดนโยบายภาครัฐเพื่อสร้างแรงจูงใจให้เกิดการแข่งขันอย่างเป็นธรรมระหว่างสถานพยาบาลภาครัฐและภาคเอกชน

นโยบายหรือมาตรการการทำงานที่มีจุดเน้นในสองประเด็นนี้นอกจากจะเปิดโอกาสให้บุคลากรทางการแพทย์ที่มีอยู่แล้วในประเทศ แต่กระจายอยู่ในภาครัฐและภาคเอกชน ได้มีส่วนร่วมจัดการกับภาระงานการดูแลสุขภาพของประชาชนที่เพิ่มมากขึ้นแล้ว ผู้กำหนดนโยบายภาครัฐยังมีโอกาสพัฒนาขีดความสามารถในตอบสนองความต้องการสุขภาพของประชาชนได้อย่างครอบคลุมรอบด้านมากกว่าการทำงานตามโครงสร้างของระบบที่ใช้อยู่ในปัจจุบัน ซึ่งสถานพยาบาลภาครัฐและเอกชนมีการแข่งขันกันอย่างรุนแรงในตลาดแรงงาน แต่ยังคงแยกส่วนกันทำงานในตลาดบริการสุขภาพ เราอาจเรียกนโยบายหรือมาตรการที่เน้นการแก้ไขปัญหาตามโครงสร้างการทำงานในรูปแบบใหม่นี้ว่า ‘การทำงานที่ฉลาดมากขึ้น’ (work smarter) ดังแสดงในภาพที่ 3

5

บทสรุป : โอกาสสำคัญของการสร้างความมั่นคงด้านสุขภาพของประเทศ

บทเรียนสำคัญที่สุดของการพัฒนานโยบายหรือมาตรการเพื่อแก้ไขปัญหาการลาออกของแพทย์รุ่นใหม่หรือการแก้ไขภาวะขาดแคลนบุคลากรสุขภาพในภาครัฐที่เรื้อรังมานาน คือความเข้าใจว่าเราไม่สามารถแก้ไขปัญหาซับซ้อนและเรื้อรังนี้ได้ด้วยการใช้นโยบายหรือมาตรการที่ทำงานแบบแยกส่วน (หรือทำงานแบบ​ ‘เบี้ยหัวแตก’) แต่เราสามารถพัฒนานโยบายหรือมาตรการแก้ปัญหาที่เน้นการจัดการเชิงโครงสร้างเพื่อที่จะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในจุดที่เป็นคานดีดคานงัดของระบบซึ่งสร้างให้เกิด ‘ผลกระทบเป็นระลอกคลื่น’ (the ripple effect) อาจจะช่วยทำให้เกิดการพัฒนาระบบสุขภาพของประเทศไทยในขอบเขตที่กว้างขวางมากขึ้นไม่ใช่เพียงการแก้ไขปัญหาแพทย์ใช้ทุนจำนวนมากลาออกเท่านั้น

ตัวอย่างการวิเคราะห์ระบบเพื่อสังเคราะห์แนวทางการแก้ไขปัญหาเชิงโครงสร้างข้างต้นเป็นเพียงตัวอย่างหนึ่งในการประยุกต์ใช้กระบวนการคิดเชิงระบบในการสร้างการเปลี่ยนแปลงเชิงระบบเท่านั้น คงไม่ได้เป็นคำตอบสุดท้ายเพียงคำตอบเดียวในการแก้ไขปัญหาซับซ้อนนี้ แต่เป็นโอกาสให้ผู้กำหนดนโยบายและผู้เชี่ยวชาญอื่นๆ ได้อภิปรายต่อยอดเพิ่มเติมเพื่อปรับปรุงและสร้างทางเลือกในการแก้ไขปัญหาให้ครบถ้วนรอบด้านมากขึ้น ข้อเสนอในการแก้ไขปัญหาเชิงระบบดังกล่าวสามารถสรุปเป็นขั้นตอนการดำเนินการทั้งในระยะสั้นและระยะยาวได้ดังนี้

มาตรการเพื่อแก้ไขปัญหาในระยะสั้น

1) เร่งรัดการดำเนินมาตรการเพื่อหยุดการลาออกของแพทย์รุ่นใหม่ในระยะสั้น โดยถอดบทเรียนจากสถานพยาบาลภาครัฐที่มีแนวทางการปฏิบัติที่เป็นเลิศ (best practice) เช่น โรงพยาบาลใหญ่ที่ภาระงานมากแต่ยังมีอัตราการลาออกน้อย หรือโรงพยาบาลที่มีแนวทางการจัดการกำลังคนด้านสุขภาพในยุคปัจจุบันโดยใช้ความเข้าใจความแตกต่างของแนวคิดระหว่างวัย เพื่อให้ผู้บริหารหน่วยบริการสุขภาพภาครัฐทั้งหมดได้แลกเปลี่ยนเรียนรู้และนำไปขยายผลทั่วประเทศ

2) พัฒนาระบบที่ปรึกษาและการแบ่งปันภาระงานระหว่างแพทย์ในโรงพยาบาลเล็กและโรงพยาบาลใหญ่ภายในเครือข่ายบริการสุขภาพเดียวกัน (เช่น เครือข่ายระดับจังหวัด หรือเครือข่ายระดับเขตสุขภาพ) โดยถอดบทเรียนการทำงานเป็นทีมจากเครือข่ายบริการสุขภาพที่มีแนวทางการปฏิบัติที่เป็นเลิศ (เช่น เครือข่าย จ.น่าน) เพื่อให้เกิดการแลกเปลี่ยนเรียนรู้และนำไปขยายผลทั่วประเทศ

3) พัฒนาธรรมาภิบาลในการจัดการทรัพยากรบุคคลในหน่วยบริการสุขภาพภาครัฐ เช่น ติดตามและลงโทษแพทย์ในระบบราชการที่ขาดงานโดยปราศจากเหตุผลที่ดี (absenteeism) เพื่อไม่ให้เกิดการทิ้งภาระงานในการดูแลรักษาผู้ป่วยไว้กับแพทย์ใช้ทุน (เช่น แพทย์ที่ทำเวชปฏิบัติส่วนตัวในเวลาราชการ)

4) ปรับระบบการศึกษาและการฝึกอบรมของแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ให้มีภาระงานที่เหมาะสม (เช่น การจำกัดเวลาทำงานต่อเนื่องที่อาจสร้างความเสี่ยงต่อความปลอดภัยของผู้ป่วย) เพื่อสร้างเป็นมาตรฐานและแสดงต้นแบบของรูปแบบการทำงานที่เหมาะสมของบุคลากรทางการแพทย์ในระบบบริการสุขภาพภาครัฐ

5) เพิ่มค่าตอบแทนและสวัสดิการของบุคลากรทางการแพทย์ในหน่วยบริการสุขภาพภาครัฐเท่าที่ทำได้ภายใต้ข้อจำกัดของระบบราชการปัจจุบัน

มาตรการเพื่อแก้ไขปัญหาในระยะยาว

1) ลดข้อจำกัดของการบริหารงานแบบระบบราชการของหน่วยบริการสุขภาพภาครัฐ และสร้างความคล่องตัวในการจัดการทรัพยากรบุคคลด้านสุขภาพ ปรับหน่วยบริการสุขภาพภาครัฐออกจากการจัดการโดยระบบราชการส่วนกลางและส่วนภูมิภาค เช่น ปรับเป็นเครือข่ายบริการสุขภาพของแต่ละเขตสุขภาพ โดยใช้รูปแบบการจัดการองค์กรลักษณะเดียวกับโรงพยาบาลในกำกับของรัฐ (เช่น รพ.บ้านแพ้ว) กำกับดูแลการบริหารหน่วยงานโดยกรรมการ (บอร์ด) ซึ่งมีผู้แทนชุมชนที่สามารถสะท้อนความต้องการของผู้ใช้บริการสุขภาพและผู้แทนวิชาชีพที่ทำงานในหน่วยงานอยู่ในกรรมการด้วย หรือปรับเป็นระบบบริการสุขภาพแห่งชาติที่มีฐานะเป็นรัฐวิสาหกิจ (แต่ไม่ใช่การทำให้เอกชนเป็นเจ้าของ) เพื่อให้เกิดความคล่องตัวในการจัดการทรัพยากรบุคคล แข่งขันได้ในตลาดแรงงาน รวมทั้งเพิ่มอำนาจการต่อรองงบประมาณหรือค่าตอบแทนจากผู้กำหนดนโยบายภาครัฐให้เหมาะสมกับภาระงานมากขึ้น

2) ปรับบทบาทกระทรวงสาธารณสุขให้เป็นผู้กำหนดนโยบาย (policymaker) ที่ทำงานร่วมกันอย่างใกล้ชิดกับหน่วยงานที่ทำหน้าที่ซื้อบริการสุขภาพแทนประชาชน (payer) ได้แก่ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สำนักงานประกันสังคม กรมบัญชีกลาง เพื่อร่วมกันทำหน้าที่ผู้กำกับดูแล (regulator) และผู้อำนวยความสะดวก (facilitator) ในการปรับปรุงนโยบายการคลังสุขภาพภาครัฐให้ประชาชนสามารถใช้สิทธิประกันสุขภาพภาครัฐในการรับการรักษาพยาบาลแพทย์และผู้ให้บริการสุขภาพทั้งในภาครัฐและภาคเอกชนอย่างมีคุณภาพ ประสิทธิภาพ และเป็นธรรม ลดการพึ่งพาเฉพาะบุคลากรทางการแพทย์ในภาครัฐเท่านั้น

3) พัฒนาหน่วยงานกลางที่สามารถทำหน้าที่รับผิดชอบระบบสารสนเทศสุขภาพและการวิเคราะห์ข้อมูลเพื่อสนับสนุนการวางแผนนโยบายด้านกำลังคนด้านสุขภาพของประเทศอย่างต่อเนื่อง โดยไม่จำกัดการเก็บข้อมูลหรือการวิเคราะห์ข้อมูลเฉพาะบุคลากรในสังกัดของกระทรวงสาธารณสุขเท่านั้น แต่ครอบคลุมข้อมูลกำลังคนด้านสุขภาพทั้งในภาครัฐและภาคเอกชน และมีทุกสภาวิชาชีพร่วมใช้ข้อมูลดังกล่าวทำหน้าที่กำหนดนโยบายที่เกี่ยวข้องกับการวางแผนเพื่อจัดการกำลังคนด้านสุขภาพในระดับประเทศ (เช่น มีส่วนร่วมพิจารณาทางเลือกเชิงนโยบายในการปรับปรุงให้แพทย์เรียนจบเฉพาะทางก่อนไปทำงานใช้ทุนในโรงพยาบาลสังกัด สธ.)

ในระหว่างการรับมือจัดการกับการระบาดใหญ่ของโควิด-19 ประเทศไทยได้รับการยอมรับในระดับนานาชาติว่ามีความมั่นคงด้านสุขภาพในระดับต้นๆ ของโลก^[12] โดยที่เราใช้ระบบบริการสุขภาพภาครัฐเป็นกำลังหลักในการทำงานควบคุมโรคดังกล่าว แต่ถ้าหากเรายังคงมีการลาออกของแพทย์ใช้ทุนจำนวนมากหรือเรายังคงมีปัญหาในการรักษาให้บุคลากรด้านสุขภาพคงอยู่ในระบบบริการสุขภาพภาครัฐอย่างที่กลายเป็นข่าวที่สังคมให้ความสนใจมากในระยะที่ผ่านมา การรักษาระดับความมั่นคงด้านสุขภาพของประเทศไทยในระยะยาวก็คงไม่ใช่เรื่องง่ายอีกต่อไป ดังนั้น การระดมสมองเพื่อช่วยกันพัฒนานโยบายหรือมาตรการแก้ไขปัญหาการลาออกของแพทย์รุ่นใหม่หรือการลดความขาดแคลนบุคลากรด้านสุขภาพในระบบบริการสุขภาพภาครัฐในครั้งนี้ จึงเป็นโอกาสสำคัญที่เราจะช่วยกันคิดและลงมือทำงานในระดับที่เป็นการเปลี่ยนแปลงเชิงโครงสร้างเพื่อทำให้ประเทศไทยมีการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติอย่างต่อเนื่อง และมีความมั่นคงด้านสุขภาพที่ยั่งยืนอย่างแท้จริง

---

ภาคผนวก

ตารางที่ 1 ข้อจำกัดในการแก้ไขปัญหาแพทย์ใช้ทุนลาออก

การวิเคราะห์สาเหตุของปัญหา	ตัวอย่างมาตรการแก้ไขปัญหา	ข้อจำกัดในการแก้ไขปัญหา
1. การคัดเลือกนักเรียนแพทย์ไม่เหมาะสม แพทย์ที่ลาออกส่วนใหญ่มาจากครอบครัวชนชั้นกลางในเมืองที่อาจไม่ต้องการทำงานในภาครัฐ	– ปลูกฝังทัศนคติขณะเรียนแพทย์ เน้นความเสียสละของวิชาชีพ	– การมุ่งเน้นการแก้ไขปัญหาที่ระดับปัจเจกบุคคลทำให้ผู้กำหนดนโยบายขาดแรงจูงใจในการพัฒนาสิ่งแวดล้อมในการทำงานหรือการพัฒนาโครงสร้างพื้นฐานเพื่อดึงดูดให้คนรุ่นใหม่ต้องการทำงานในภาครัฐในระยะยาว
2. การคัดเลือกนักเรียนแพทย์ไม่เหมาะสม แพทย์ที่ลาออกส่วนใหญ่มาจากครอบครัวชนชั้นกลางในเมืองที่อาจไม่ต้องการทำงานในชนบท	– เพิ่มการผลิตแพทย์เพื่อชนบทโดยเน้นรับนักเรียนในชนบท	– ความต้องการแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ในปัจจุบันไม่ได้จำกัดเฉพาะในชนบท แต่ยังขาดแคลนในเขตเมืองด้วย – การเปลี่ยนวิถีชีวิตเป็นแบบเมืองของประชาชน (urbanization) ทำให้การเน้นเพียงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบทไม่ตอบสนองต่อปัญหาสุขภาพของคนไทยในประเทศไทยส่วนใหญ่ในปัจจุบันซึ่งอาศัยและทำงานในเขตเมือง
3. ภาระงานหนักเกินไปจนอาจส่งผลกระทบต่อสุขภาพของแพทย์และความปลอดภัยของผู้ป่วย (“วงการที่ขอให้มองคนไข้เป็นมนุษย์ แต่ไม่เห็นคนทำงานเป็นมนุษย์”)	– จำกัดเวลาทำงานและภาระงานของแพทย์ใช้ทุน หรือจำกัดเวลาทำงานและภาระงานของแพทย์ทั้งหมด	– การลดภาระงานแพทย์ใช้ทุนอาจจะทำให้ภาระงานที่มากล้นอยู่ตกอยู่กับแพทย์รุ่นพี่ (ยังคงมีภาระงานรวมเท่าเดิม และไม่แก้ไขปัญหาคุณภาพและความปลอดภัยของผู้ป่วยจากภาระงานที่ยังคงล้นอยู่) – หากลดภาระงานแพทย์ทั้งหมดอาจจะทำให้ภาระงานที่ล้นอยู่ก็จะตกอยู่กับบุคลากรทางการแพทย์สาขาอื่น (เป็นการเพียงการย้ายที่ของปัญหา แต่ยังไม่แก้ไขปัญหา)
4. ภาระงานหนักแต่ขาดระบบการให้คำปรึกษาและการแบ่งปันภาระงานระหว่างแพทย์	– สร้างระบบที่ปรึกษาและการแบ่งปันภาระงานระหว่างแพทย์ใน รพ. เล็กและ รพ. ใหญ่ภายในเครือข่ายบริการสุขภาพเดียวกัน	– มีตัวอย่างที่ดีของหน่วยงานใน สธ. ที่สร้างระบบที่ปรึกษาและการแบ่งปันภาระงานระหว่าง รพ. เล็กและ รพ. ใหญ่ภายในเครือข่ายบริการสุขภาพมาอย่างยาวนานจนบางแห่งกลายเป็นวัฒนธรรมองค์กร (เช่น เครือข่าย จ.น่าน) แต่การพัฒ​นาระบบดังกล่าวให้ยั่งยืนขึ้นอยู่กับภาวะผู้นำของบุคลากรที่ทำงานในพื้นที่อย่างต่อเนื่อง จึงไม่สามารถขยายผลระบบดังกล่าวไปได้ทั่วประเทศ
5. งานหนักแต่ค่าตอบแทนน้อย เงินเดือนน้อยกว่าภาคเอกชน	– ปรับค่าตอบแทนบุคลากรทางการแพทย์ของกระทรวงสาธารณสุขให้ใกล้เคียงกับภาคเอกชน (เช่น แยกบัญชีเงินเดือนบุคลากรทางการแพทย์ออกจากบัญชีเงินเดือนข้าราชการทั่วไปในลักษณะเดียวกันกับบัญชีเงินเดือนของอัยการหรือผู้พิพากษา)	– หน่วยงานที่ดูแลกำลังคนในระบบราชการและงบประมาณแผ่นดิน (เช่น สำนักงานคณะกรรมการข้าราชการพลเรือน สำนักงบประมาณ) อาจไม่เห็นด้วยกับการปรับค่าตอบแทนของบุคลากรทางการแพทย์ใน สธ.เนื่องจากเป็นการเพิ่มภาระของการคลังภาครัฐ – เงินเดือนข้าราชการ สธ. ส่วนหนึ่งอยู่ในการคำนวณงบค่าตอบแทนรายหัวของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (capitation) ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพ (สปสช.) ทำให้การเพิ่มเงินเดือนข้าราชการ สธ. อาจทำให้มีงบประมาณที่ใช้ในการดูแลรักษาผู้ป่วยน้อยลง
6. งานหนักแต่ค่าตอบแทนน้อย อยู่เวรหนักแต่ค่าเวรน้อย	– ปรับเพิ่มค่าตอบแทน โดยเฉพาะค่าตอบแทนของบุคลากรทางการแพทย์จากการทำงานนอกเวลา	– การเพิ่มค่าตอบแทนนอกเวลาของ สธ. ต้องคำนึงถึงทุกวิชาชีพ ทำให้สามารถขึ้นค่าตอบแทนแพทย์ได้จำนวนน้อยเมื่อเทียบกับภาคเอกชน – หน่วยงาน สธ. ใช้เงินนอกงบประมาณ (เงินบำรุงของแต่ละ รพ.) ในการจ่าย ค่าตอบแทนจากการทำงานล่วงเวลาของทุกบุคลากรทางการแพทย์ ทำให้การปรับเพิ่มอัตราค่าตอบแทนจากการทำงานนอกเวลาสร้างปัญหาให้ รพ. ที่มีเงินบำรุงน้อยบางแห่งอาจจะไม่สามารถปรับเพิ่มค่าตอบแทนจากการทำงานนอกเวลาได้เลยซึ่งทำให้เกิดปัญหาความเหลื่อมล้ำไม่มีมาตรฐาน
7. งานหนักแต่ไม่ได้รับค่าตอบแทน (การตกเบิกเงินเดือนในระบบงบประมาณแผ่นดินทำให้บุคลากรทางการแพทย์ที่เพิ่งบรรจุใหม่ต้องทำงานไปก่อน 6-8 เดือนก่อนที่จะได้รับเงินเดือนย้อนหลัง)	– แก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า เช่น ผู้บริหารหน่วยงาน สธ. จัดหาเงินให้ยืมแก่บุคลากรทางการแพทย์ที่เพิ่งบรรจุใหม่ก่อนนำเงินมาคืนเมื่อได้รับเงินเดือนตกเบิกภายหลัง	– ความสำเร็จของการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าอาจทำให้ผู้กำหนดนโยบายขาดแรงจูงใจในการเพิ่มประสิทธิภาพในการจัดการเงินเดือนข้าราชการใหม่มาหลายสิบปี (ทั้งที่เป็นการจัดการระดับพื้นฐานที่ต้องทำเป็นประจำทุกปีในระบบราชการ)
8. สวัสดิการของบุคลากรทางการแพทย์ไม่เพียงพอและด้อยกว่าสวัสดิการของข้าราชการบางประเภท (เช่น สภาพบ้านพักข้าราชการมีความแตกต่างกันระหว่างข้าราชการสาธารณสุข ครู ตำรวจ ทหาร ตุลาการ ฯลฯ)	– เพิ่มสวัสดิการ เช่น ปรับปรุงบ้านพักของบุคลากรทางการแพทย์	– ทรัพยากรสนับสนุนจากส่วนกลางจากกระทรวงสาธารณสุขมีจำกัด และการปรับปรุงบ้านพักเจ้าหน้าที่ไม่ใช่ลำดับความสำคัญเมื่อเปรียบเทียบกับการจัดทรัพยากรในการดูแลผู้ป่วย – การปรับปรุงสวัสดิการบ้านพักโดยไม่ใช้เงินงบประมาณแผ่นดิน (เช่น ใช้เงินบริจาค หรือเงินบำรุงของแต่ละ รพ.) อาจทำให้เกิดความเหลื่อมล้ำหรือไม่มีมาตรฐาน
9. ขาดระบบการสร้างแรงจูงใจเชิงบวกให้แพทย์คงอยู่ในระบบ แต่เน้นเพียงการใช้มาตรการบังคับ (หากแพทย์ใช้ทุนไม่ครบ 3 ปีต้องเสียค่าปรับ, หากแพทย์เพิ่มพูนทักษะทำงานไม่ครบ 1 ปีจะไม่มีสิทธิเรียนต่อเฉพาะทางในประเทศไทย)	– เพิ่มจำนวนค่าปรับหากใช้ทุนไม่ครบ 3 ปี (จากเดิม 400,000 บาทต่อคน) เพื่อลดโอกาสการลาออกและทำให้ค่าปรับสอดคล้องกับต้นทุนการผลิตแพทย์ในปัจจุบัน	– แพทย์ใช้ทุนส่วนหนึ่งอาจพิจารณาว่าการจ่ายค่าปรับจำนวนมากทำให้ตัดสินใจลาออกได้ง่ายขึ้น เพราะได้รับผิดชอบจ่ายเงินชดใช้ค่าเรียนแพทย์จำนวนมากแล้ว จึงไม่จำเป็นต้อง ‘แสดงความรับผิดชอบต่อสังคม’ ด้วยการทำงานใช้ทุนให้บริการสุขภาพแก่ประชาชนที่ยังต้องพึ่งพิงระบบสุขภาพภาครัฐอีกต่อไป (เพราะมาตรการแก้ไขปัญหาเน้นการจัดการ extrinsic motivation มากกว่า intrinsic motivation)
10. ขาดการจัดวางกำลังคนด้านสุขภาพที่เหมาะสมกับงาน โดยเฉพาะการจัดให้โรงพยาบาลจังหวัดมีบทบาทในการผลิตแพทย์ ทำให้แพทย์ของ สธ. ที่มีภาระงานดูแลผู้ป่วยหนักอยู่แล้วต้องมีภาระงานด้านการเรียนการสอนเพิ่มขึ้นอีก (เพิ่มภาระงานสอนนักศึกษาแพทย์ของมหาวิทยาลัยต่างๆ รวมทั้งแพทย์เพิ่มพูนทักษะ หรือที่เรียกกันว่า ‘แพทย์อินเทิร์น’)	– เพิ่มเวลาเรียนหลักสูตรแพทยศาสตรบัณฑิตจาก 6 ปีเป็น 7 ปี โดยไม่ต้องมีการเพิ่มพูนทักษะอีก 1 ปีใน รพ. สังกัดกระทรวงสาธารณสุขภายหลังเรียนจบแล้ว เพื่อลดภาระงานการเรียนการสอนของแพทย์ใน รพ. สังกัดกระทรวงสาธารณสุข	– หากปรับหลักสูตรแพทยศาสตรบัณฑิตเป็น 7 ปี (เช่น รวมปีที่ 7 หรือการเพิ่มพูนทักษะในหลักสูตรฯ) อาจจะช่วยลดการลาออกในปีที่ 7 แต่ยังไม่แก้ไขปัญหาเรื่องภาระงานหนักของแพทย์ – ไม่ช่วยลดภาระของแพทย์ในกระทรวงสาธารณสุขที่ต้องจัดการเรียนการสอนนักศึกษาแพทย์ปีที่ 4-6 ของมหาวิทยาลัยต่างๆ รวมทั้งนักศึกษาแพทย์ของสถาบันพระบรมราชนกที่ผลิตแพทย์ให้กระทรวงสาธารณสุขด้วย)
11. ขาดธรรมาภิบาลในการจัดการกำลังคนด้านสุขภาพภายใต้ระบบราชการ (แพทย์ในระบบราชการส่วนหนึ่งขาดงานโดยปราศจากเหตุผลที่ดี และทิ้งภาระงานในการดูแลรักษาผู้ป่วยไว้กับแพทย์ใช้ทุน เช่น แพทย์ที่ทำเวชปฏิบัติส่วนตัวในเวลาราชการ)	– เคร่งครัดในการติดตามลงโทษแพทย์ในระบบราชการที่ขาดงานโดยปราศจากเหตุผลที่ดี (absenteeism)	– อาจได้ผลระยะสั้น แต่ไม่ช่วยสร้างแรงดึงดูดการทำงานในภาครัฐ เพราะไม่นำไปสู่การสร้างระบบค่าตอบแทนให้แพทย์ที่ตั้งใจทำงานในภาครัฐโดยไม่ทำเวชปฏิบัติส่วนตัวได้รับค่าตอบแทนใกล้เคียงกับภาคเอกชน (ในหลายประเทศแพทย์ที่ทำงานในภาครัฐมีรายได้ไม่ต่างจากภาคเอกชนจึง ไม่จำเป็นต้องทำเวชปฏิบัติส่วนตัวเพิ่มเติม)
12. ความต้องการรับบริการสุขภาพที่ รพ. เพิ่มมากขึ้นส่งผลให้ภาระงานเพิ่มมากขึ้น	– ปรับลดความต้องการด้านสุขภาพของประชาชน หรือควบคุมอุปสงค์ของการใช้บริการสุขภาพ โดยเฉพาะที่ไม่จำเป็นหรือไม่เร่งด่วน เช่น จำกัดจำนวนผู้ป่วยนอกต่อวัน โดยริเริ่มใช้ระบบนัดหมายเหมือนในหลายประเทศ หรือจำกัดการส่งต่อผู้ป่วยเพื่อเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยในของ รพ. ในกรณีสามารถดูแลรักษาได้ในสถานพยาบาลขนาดเล็ก – สร้างความเข้มแข้งให้ประชาชนเชื่อใจและใช้บริการของระบบสุขภาพปฐมภูมิ (primary care) แทนการใช้ รพ. – เพิ่มการร่วมจ่าย (co-payment) โดยเฉพาะกรณีการใช้บริการสุขภาพที่ไม่จำเป็น เพื่อป้องกันการละเมิดศีลธรรม (moral hazard) ของผู้ประกันตนในระบบประกันสุขภาพภาครัฐ (เช่น การใช้ห้องฉุกเฉินในกรณีไม่มีความฉุกเฉินทางการแพทย์ – ปฏิเสธการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคที่เกิดจากปัญหาพฤติกรรมสุขภาพซ้ำซาก หรือเพิ่มการร่วมจ่าย (co-payment) ในผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าว	– การควบคุมอุปสงค์ของบริการสุขภาพ (เช่น การจำกัดจำนวนผู้ป่วยต่อวัน หรือการเพิ่มการร่วมจ่าย) อาจส่งผลกระทบทำให้ผู้ป่วยบางส่วนตัดสินใจไม่เข้ารับบริการสุขภาพเมื่อไม่แน่ใจว่าจำเป็น หรือชะลอการเข้ารับบริการจนกว่าจะกลายเป็นโรคร้ายแรงหรือกลายเป็นภาวะฉุกเฉินทำให้เสี่ยงต่อการทำให้เกิดความไม่เป็นธรรมด้านสุขภาพ (health inequity) – การจัดการผู้ป่วยจากโรคที่เกิดจากปัญหาพฤติกรรมสุขภาพ (เช่น การใช้ยาเสพติด) โดยผลักให้เป็นภาระเพิ่มของผู้ป่วยเหล่านั้น อาจส่งผลกระทบให้เกิดการกล่าวโทษผู้ป่วยแต่ละราย (victim blaming) ทำให้ละเลยการทำงานพัฒนาปัจจัยกำหนดสุขภาพด้านสังคมที่เอื้อให้สังคมมีสิ่งแวดล้อมที่เอื้อให้แต่ละบุคคลลดพฤติกรรมเสี่ยงด้านสุขภาพเหล่านั้น – การทำงานสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคต้องใช้ระยะเวลายาวนานจึงจะเห็นผลเป็นจำนวนผู้ป่วยที่ลดลง – การส่งเสริมให้ประชาชนใช้บริการระบบสุขภาพปฐมภูมิต้องใช้ระยะเวลายาวนานจึงจะเห็นผลเป็นจำนวนผู้ป่วยซึ่งมารับการรักษาที่ รพ. ลดลง
13. แพทย์รุ่นใหม่ขาดแรงจูงใจในการทำงานในภาครัฐ เนื่องจากสภาพแวดล้อมไม่เหมาะสมกับการทำงานของคนรุ่นใหม่ (เช่น การจัดภาระงานตามระบบอาวุโส และการเน้นความเสียสละของวิชาชีพ ระบบอำนาจนิยมในวงการแพทย์ เส้นสายในการเรียนต่อ การที่แพทย์ไม่สามารถเลือกสาขาในการเรียนและการทำงานได้โดยอิสระ ฯลฯ)	– ผู้บริหารหน่วยงานเน้นการทำความเข้าใจความแตกต่างของแนวคิดระหว่างวัย (generation gap) เช่น work-life balance, สิทธิ, หน้าที่, การทำงานเป็นทีม, ธรรมาภิบาลในการจัดการกำลังคน) – ประยุกต์ใช้ระบบบริหารจัดการคนเก่ง (talent management system) ในสถานพยาบาลภาครัฐ	– ผู้บริหารของสถานพยาบาลภาครัฐสามารถจัดการกำลังคนด้านสุขภาพภายในหน่วยงานในระดับหนึ่ง แต่การจัดการในระดับนโยบาย (เช่น talent management) ยังคงติดกรอบของระบบข้าราชการ (เช่น กฎเกณฑ์ของสำนักงานคณะกรรมการข้าราชการพลเรือนหรือ ก.พ.) ทำให้ไม่สามารถปรับระบบการจัดการบุคลากรได้อย่างทันท่วงที

การคิดเชิงระบบ ระบบสาธารณสุข บุคลากรทางการแพทย์ บุคลากรสาธารณสุข หมอขาดแคลน สาธารณสุขไทย แพทย์ใช้ทุน บวรศม ลีระพันธ์