นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ เรื่อง
ภาพิมล หล่อตระกูล ภาพประกอบ
ด้วยสถานการณ์โควิด-19 เดือนมกราคมปีนี้จึงไม่มีการจัดงานประชุมใหญ่เพื่อรำลึกถึง นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ดังเช่นทุกปี คุณหมอสงวนเป็นผู้เคลื่อนไหวผลักดันจนประเทศไทยมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามาตั้งแต่ปี 2545 และยังเป็นเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) คนแรกอีกด้วย คุณหมอได้วางรากฐานการทำงานจนเกิดผลให้คนไทยได้ประโยชน์ ไม่ต้องล้มละลายจากการเจ็บป่วยร้ายแรง
คุณหมอสงวนเสียชีวิตเมื่อปี 2551 หลังจากทำหน้าที่ด้วยความทุ่มเททั้งกายและใจอยู่ 6 ปี
ทุกวันนี้ โดยเฉพาะในภาวะวิกฤตโควิด-19 ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าทำให้มั่นใจได้ว่า คนไทยจะมีโอกาสเข้าถึงบริการสุขภาพได้โดยไม่ต้องกังวล หรือต้องหมดเนื้อหมดตัว แตกต่างจากบางประเทศ เช่นสหรัฐอเมริกา ที่แม้มีระบบหลักประกันสุขภาพ แต่ชาวบ้านก็ยังต้องกังวลกับค่าใช้จ่ายที่ตามมา อาจถึงขั้นสิ้นเนื้อประดาตัว หรือสร้างภาระอย่างมากในช่วงที่รายได้ลดน้อยถอยลง หรือตกงานไม่มีรายได้เลย
นับหนึ่งระบบหลักประกันสุขภาพด้วยความกังวล
เมื่อปีที่แล้ว นพ.วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร ปาฐกถาในงานรำลึกคุณหมอสงวน เล่าถึงเหตุการณ์ในวันที่ 17 มกราคม 2545 อันเป็นวันแรกที่รัฐบาลทักษิณ ชินวัตร ชุดแรก เรียกประชุมเพื่อพูดคุยรายละเอียดการดำเนินนโยบาย ‘30 บาทรักษาทุกโรค’
ผมเองก็นั่งนึกถึงบรรยากาศการประชุม ณ ทำเนียบรัฐบาลในวันนั้น
การจัดวงประชุมเป็นทำนองปรึกษาหารือ แต่ก็เป็นที่รู้กันว่า นี่คือการเริ่มนับหนึ่งในการรับนโยบายจากรัฐบาลมาเดินหน้าปฏิบัติให้เกิดผลจริง
ประเด็นสำคัญที่หลายฝ่ายในกระทรวงสาธารณสุขวิตกกังวลคือ การให้บริการรักษาฟรีกับประชาชนที่ยังไม่มีสิทธิ ซึ่งประมาณกันว่ามีอยู่มากถึงกว่า 70% ของประชากรทั้งหมด แต่งบประมาณที่รัฐบาลจะจัดสรรให้ ประเมินว่าน่าจะไม่มากไปกว่าที่เคยได้มาในอดีต
ก่อนหน้าปี 2545 รัฐบาลจัดสรรงบประมาณให้กระทรวงสาธารณสุขไปจัดบริการให้ประชาชนทั้งประเทศ โดยส่วนใหญ่เป็นงบประมาณสำหรับการจัดซื้อเวชภัณฑ์สำหรับประชาชนที่มีรายได้น้อย ตามนโยบายคนจนรักษาฟรี ที่มีมาตั้งแต่รัฐบาล ม.ร.ว.คึกฤทธิ์ ปราโมช ในปี 2518
งบประมาณในส่วนนี้สามารถนำไปสร้างประโยชน์ให้กลุ่มผู้มีรายได้น้อยมากขึ้นเรื่อยๆ จากที่ช่วยเหลือคนได้เพียง 15% ของประชากรในปี 2534 เพิ่มเป็นราว 50% ของประชากรในปี 2543
ผมเริ่มทำงานเป็นผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชน 10 เตียง ที่อำเภอท่าตูม จังหวัดสุรินทร์ ในปี 2521 โรงพยาบาลได้งบประมาณในปีแรกไม่ถึงแสนบาท ผ่านไปสามปีเพิ่มขึ้นเป็นล้านบาท ก็ด้วยอานิสงส์จากนโยบายนี้
แต่งบประมาณที่รัฐจัดสรรเพื่อดูแลประชาชนที่ไม่ใช่ผู้มีรายได้น้อยและไม่มีหลักประกันสุขภาพอื่นๆ ซึ่งในปี 2545 ประมาณการว่าอยู่มีราว 30% ของประชากรนั้นมีน้อยมาก (ถ้าคิดต่อหัวประชากรนับว่าน้อยกว่าที่รัฐจัดสรรให้แก่ผู้มีรายได้น้อยเสียอีก) ทั้งนี้โรงพยาบาลรัฐได้รับอนุมัติให้เรียกเก็บเงินจากประชาชนได้ในราคาที่กำหนด
เป็นที่รู้กันว่าโรงพยาบาลรัฐของกระทรวงสาธารณสุขพึ่งพาเงินที่เก็บจากผู้ป่วย ทำให้สามารถจ่ายค่ายา ค่าน้ำ ค่าไฟ และค่าใช้จ่ายอื่นๆ ในการบริหารโรงพยาบาล นอกจากนั้น เงินส่วนนี้ยังช่วยให้โรงพยาบาลรัฐสามารถบริการประชาชนผู้มีรายได้น้อยได้มากกว่าเงินที่รัฐจัดสรรงบประมาณให้
ถ้าไม่มีเงินที่เรียกเก็บจากคนไข้ โรงพยาบาลก็จะให้บริการได้จำกัดมาก ประมาณการกันว่ารายได้ส่วนนี้คิดเป็น 20-60% ของรายจ่ายประจำปีของโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ขึ้นอยู่กับขนาดของโรงพยาบาล และภาระงานบริการ
ค่ารักษาที่เรียกเก็บจากผู้ป่วยได้รับการยกเว้นไม่ต้องส่งเข้าคลัง แต่เก็บเป็นเงินบำรุงอยู่ในบัญชี ทำให้โรงพยาบาลมีความคล่องตัว สามารถนำมาใช้จ่ายเพื่อดูแลรักษาคนไข้ พัฒนาโรงพยาบาล หรือริเริ่มงานใหม่ที่เกี่ยวกับการดูแลสุขภาพของประชาชนได้ โดยไม่ต้องรอของบประมาณเพิ่มเติมทีละโครงการ
แต่ด้วยนโยบาย ‘30 บาทรักษาทุกโรค’ โรงพยาบาลจะต้องพึ่งพิงงบประมาณที่จัดสรรมาจากรัฐบาลเป็นหลัก
โดยเฉพาะเมื่อประชาชนรับรู้ว่าทุกคนมีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลทุกโรคด้วยการจ่ายเงินเพียง 30 บาท ซึ่งเมื่อคำนวณแล้ว ถึงเก็บค่ารักษาพยาบาล 30 บาทต่อครั้งก็จะได้เงินอย่างมากที่สุดไม่ถึง 5% ของเงินที่ต้องใช้ในแต่ละปี
คนสำคัญกว่าเงิน
คงไม่แปลกใจหากผู้บริหารของกระทรวงสาธารณสุขจำนวนไม่น้อยจะเป็นกังวลเรื่องงบประมาณที่จะได้รับจัดสรรจากรัฐบาล หลายคนมองว่านี่เป็นโอกาสที่จะต่อรองหรือบอกข้อเท็จจริงกับผู้มีอำนาจในรัฐบาล ให้จัดสรรงบประมาณให้เพียงพอ แทนการนำเงินบำรุงที่แต่ละโรงพยาบาลเก็บสะสมไว้ออกมาใช้
ด้วยปริมาณงานและจำนวนงบประมาณที่ยังขาดแคลน หลายฝ่ายประเมินว่าเงินบำรุงที่เก็บสะสมไว้นั้น น่าจะใช้ได้ไม่เกิน 2-3 ปี
ถ้ารัฐบาลไม่สามารถจัดสรรงบประมาณให้เพียงพอกับค่าใช้จ่ายจริง นโยบายนี้ก็อาจจะสะดุดลงได้ภายในเวลา 2-3 ปีข้างหน้า หรือไม่ก็กลายเป็นบริการสาธารณสุขที่ขาดคุณภาพ ขาดความน่าเชื่อถือ ซึ่งจะส่งผลต่อความน่าเชื่อถือของรัฐบาล ผู้เป็นเจ้าของนโยบาย
ทั้งหมดนี้เป็นการมองไปข้างหน้าในขณะนั้น โดยมีฐานคิดมาจากตัวเลขงบประมาณที่จะได้รับ เทียบกับตัวเลขค่าใช้จ่ายที่เคยใช้จริง และคงเป็นเรื่องยากที่จะทำให้ผู้ที่ไม่เคยเข้าใจถึงความเป็นจริงในระบบบริการสุขภาพของรัฐ ซึ่งใช้วิธีอุดหนุนข้ามกลุ่ม หรือ ‘เก็บคนมีมาช่วยคนจน’ และกำลังจะทำเช่นที่เคยเป็นไม่ได้ มองเห็นถึงความกังวลที่มีอยู่
แต่บางคนก็อาจมองว่า การนำเงินที่เก็บสะสมไว้มาใช้บริการประชาชนเป็นเรื่องดี ดีกว่าให้โรงพยาบาลหลายแห่ง โดยเฉพาะโรงพยาบาลขนาดใหญ่ เก็บเงินสะสมไว้แห่งละหลายสิบล้านบาท
ผมไม่ได้คุยกับคุณหมอสงวนหรือทีมงานที่พยายามทำตัวเลขงบประมาณให้กับรัฐบาล แต่มีประเด็นที่สมควรบันทึกไว้ในที่นี้ 3 เรื่อง
เรื่องแรก มีการประเมินตัวเลขงบประมาณที่เหมาะสมสำหรับการเริ่มต้นนโยบาย ‘30 บาทรักษาทุกโรค’ ในปีแรกไว้ที่ประมาณ 2,000 บาท/หัวประชากร ซึ่งสูงกว่าตัวเลขต่อหัวของคนทำงานในระบบประกันสังคม แต่ยังต่ำกว่าตัวเลขของระบบประกันสุขภาพข้าราชการ ซึ่งในตอนนั้นอยู่ที่ประมาณ 5,000 บาท/หัวผู้มีสิทธิ แต่ตัวเลขงบประมาณที่น่าจะได้รับจัดสรร เมื่อรวมกับงบประมาณด้านสุขภาพที่อยู่ในงบประมาณรายจ่ายประจำปีของรัฐบาลในขณะนั้น น่าจะอยู่ที่ประมาณ 1,000+ บาท/หัว
ทีมงานส่วนหนึ่งประเมินว่า หากของบประมาณสูงเกินกว่าที่รัฐบาลจะจัดสรรให้ได้ ก็อาจทำให้ไม่สามารถเริ่มต้นดำเนินนโยบายได้สักที
เรื่องที่ 2 ในที่ประชุมกระทรวงสาธารณสุข รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขสอบถามถึงความพร้อมในการทำงานตามนโยบาย ’30 บาทรักษาทุกโรค’ ผมน่าจะเป็นคนเดียวที่ยกมือบอกว่าคงมีความพร้อมเพียงไม่กี่จังหวัด ซึ่งควรเลือกกันว่าจะเริ่มต้นที่จังหวัดใดดี ตัวผมเองประเมินว่าคงต้องใช้เวลานานพอสมควรกว่าจังหวัดที่เหลือจะพร้อม แต่ในที่สุด นพ.มงคล ณ สงขลา ปลัดกระทรวงสาธารณสุขในขณะนั้น นำทีมข้าราชการลงมือทำงานหนักจนเกิดการขยายได้ทั่วประเทศในระยะเวลาไม่ถึงปี ตามที่ผมเคยเขียนบทความเล่าไว้
เรื่องที่ 3 เป็นการพูดคุยกันในฐานะเพื่อนสนิทระหว่างผมกับคุณหมอสงวน ผมเป็นคนหนึ่งที่เคยทักว่า การทำให้เกิดระบบหลักประกันสุขภาพอาจกลายเป็นการสร้างภาระให้กับประเทศ ถ้าเราทำได้แค่ make money available โดยขาดการจัดการที่ดี
วันหนึ่ง คุณหมอสงวน ซึ่งเพิ่งเข้ารับตำแหน่งเลขาธิการ สปสช. ไม่นาน ก็เอ่ยขึ้นด้วยน้ำเสียงเรียบๆ เวลาพูดเรื่องจริงจังตามสไตล์ว่า ตัวเองก็ไม่รู้หรอกว่าจะทำบาปให้กับประเทศชาติหรือไม่ แต่เชื่อว่าน่าจะเกิดประโยชน์แก่ประชาชนมากกว่า
ขณะนี้เป็นปี 2564 นโยบายที่เริ่มต้นถูกเรียกว่า ‘30 บาทรักษาทุกโรค’ ดำเนินการมาแล้วเป็นเวลาเกือบ 20 ปี งบประมาณต่อหัวประชากรที่ได้รับจากรัฐบาลก็เพิ่มขึ้นประมาณสามเท่าในเวลา 20 ปี นับว่าเป็นการเพิ่มงบประมาณที่ไม่น้อย แต่ถึงกระนั้นก็ยังตอบยากว่าเพียงพอกับความต้องการหรือค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงในโรงพยาบาลของรัฐหรือไม่
แต่ที่แน่ๆ คือคุณหมอสงวนและทุกคนที่มีส่วนเกี่ยวข้อง โดยเฉพาะเจ้าหน้าที่สาธารณสุขทั้งหมอ พยาบาล เภสัชกร ฯลฯ ไปจนถึงเจ้าหน้าที่ในสถานีอนามัย (สมัยนี้เรียกว่า รพ.สต.) อาสาสมัครสาธารณสุข และกลุ่มประชาสังคม ได้ช่วยกันทำให้ความเชื่อของคุณหมอสงวนเป็นความจริง ทำให้ประชาชนได้ประโยชน์ แม้จะยังต้องทำงานกันด้วยความขัดสนในหลายพื้นที่ โดยเฉพาะในอำเภอขนาดเล็ก หรือโรงพยาบาลใหญ่ในเมืองเล็ก
ผมเองก็ได้บทเรียนว่า หลายเรื่องที่เคยประเมินไว้ แม้จะมีตัวเลข มีตัวอย่างของประเทศอื่น ก็อาจไม่ใช่เหตุผลที่ทำให้ต้องล้มเลิกความคิดและความพยายาม แต่ควรใช้เป็นเครื่องเตือนสติไม่ให้ประมาทในการทำเรื่องยากๆ ที่มีความซับซ้อนต่างหาก
เปลี่ยนความกังวล มาส่งสัญญาณสร้างระบบที่มั่นคงอย่างมั่นใจ
แม้เจ้าหน้าที่ในระบบบริการสาธารณสุขทุกระดับอาจมีความลังเลสงสัยในช่วงเริ่มต้นว่าจะเป็นไปได้หรือ แต่หลายคนคงเชื่อมั่นว่า สิ่งที่กำลังทำจะเป็นประโยชน์กับประชาชน จึงพยายามหาทางทำให้เกิดขึ้น พร้อมกับส่งเสียง ส่งสัญญาณ ไม่ให้ฝ่ายนโยบายประมาท หรือมองข้ามความรับผิดชอบที่จะต้องหางบประมาณให้เพียงพอ รวมถึงปรับปรุงระบบการเงินการคลังเพื่อระบบประกันสุขภาพในภาพใหญ่ ไม่ให้พึ่งแต่เพียงภาษีอากร ซึ่งปัจจุบันยังจัดเก็บได้น้อยมาก เทียบกับขนาดรายได้ประชาชาติในฐานะประเทศรายได้ปานกลาง และเป็นหน้าที่ของรัฐที่จะต้องปฏิรูประบบภาษีกันต่อไป แต่แม้จะเก็บภาษีได้มากขึ้น ก็ต้องเพิ่มเงินจากแหล่งอื่นเข้าระบบ โดยคำนึงถึงความเป็นธรรมและประสิทธิภาพ ปกป้องดูแลไม่ให้เป็นภาระกับประชาชนจนเกินไป ค่ารักษาพยาบาลโดยรวมเป็นไปอย่างมีเหตุมีผล ไม่สูงเสียจนไม่ว่าร่ำรวยเพียงใดก็ใช้ได้เพื่อคนเพียงไม่กี่คนหรือโรคไม่กี่โรค
และที่สำคัญคือ ทำให้เกิดวัฒนธรรมที่ประชาชนทุกภาคส่วนมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพ มีการออกแบบนโยบายสาธารณะที่ไม่เพิ่มปัจจัยเสี่ยงต่อสุขภาพ เพื่อทำให้การใช้จ่ายซ่อมสุขภาพไม่สูงจนเกินไป จนกลายเป็นภาระต่อการพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมในด้านต่างๆ เหมือนดังประเทศรายได้สูงอย่างอเมริกา ที่ค่าใช้จ่ายโดยรวมด้านสุขภาพสูงถึงกว่า 15% ของรายได้ประชาชาติ
หลายเรื่องที่เกิดขึ้นในโลก รวมทั้งการระบาดของโควิด-19 ในช่วงปีที่แล้วและปีนี้ น่าจะทำให้หลายฝ่ายที่เคยกังวลหรือสงสัย โดยเฉพาะในช่วงเริ่มแรก ได้เห็นคุณค่าของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และเห็นความจำเป็นที่จะต้องมีการจัดการและการสนับสนุนที่ดี
รวมทั้งเห็นโจทย์ใหญ่ที่รออยู่ข้างหน้า และมาร่วมกันทำให้ระบบหลักประกันสุขภาพของไทยที่อาจเริ่มด้วยความกังวลสงสัย ก้าวเดินต่อไปอย่างมั่นคงด้วยความมั่นใจของทุกฝ่าย
