นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ เรื่อง
ภาพิมล หล่อตระกูล ภาพประกอบ
ไม่ติดกรอบ – ไม่กลัวเรื่องยาก
วันพุธที่ 16 ธันวาคม 2563 จะมีงานฌาปนกิจบุคคลสำคัญในวงการสาธารณสุขไทยท่านหนึ่ง — คุณหมอมงคล ณ สงขลา
นอกเหนือจากความเสียใจและความเสียดาย หลายท่านน่าจะได้ประจักษ์ในคุณสมบัติสำคัญอย่างหนึ่งของคุณหมอมงคลในโอกาสที่ได้เข้าร่วมงานฌาปนกิจ คือการเป็นคนไม่ติดกรอบ คุณหมอได้สั่งเสียไว้ก่อนเสียชีวิตว่า เมื่อท่านเสียชีวิตให้นำร่างกายบริจาคศิริราชเพื่อให้นักศึกษาแพทย์ได้ใช้ประโยชน์ แล้วเอารูปถ่ายมาตั้งสวดแค่คืนเดียวพอ วันรุ่งขึ้นก็เอารูปมาเผาริมแม่น้ำให้ขี้เถ้าลอยไปกับน้ำ เป็นอันจบพิธี
นอกจากนั้น คุณสมบัติของคุณหมออีกข้อหนึ่งที่สร้างคุณูปการกับระบบสุขภาพไทย คือการเป็นคนไม่กลัวเรื่องยาก
ในปี 2020 โควิด-19 ทำให้ผู้คนทั้งโลกรู้จักศักยภาพของระบบสาธารณสุขไทย แต่ที่สำคัญกว่า คือทำให้คนไทยหันมาทำความรู้จักระบบสาธารณสุขไทยอย่างจริงจังมากขึ้น
วันที่ 2 มิถุนายนที่ผ่านมา เราสูญเสียคุณหมออมร นนทสุต ผู้ริเริ่มและวางรากฐานงานสาธารณสุขมูลฐาน ด้วยรูปธรรมสำคัญคือระบบอาสาสมัครสาธารณสุข (อสม.) ซึ่งเริ่มด้วยคำถาม และข้อวิพากษ์จากรอบข้าง แต่ในวันนี้กลับกลายเป็นสิ่งที่ถูกพูดถึงทั่วโลกว่า ช่วยให้ไทยปลอดภัยจากโควิด-19
แม้อาจจะมากกว่าที่เป็นจริง แต่ปฎิเสธไม่ได้ว่ามีส่วนสำคัญไม่น้อย
พูดถึงจุดเด่นของระบบสุขภาพไทย อีกเรื่องหนึ่งที่เป็นที่พูดถึงและยอมรับในระดับนานาชาติมาก่อนมีโควิด-19 คือระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ที่คุณหมอสงวน นิตยารัมภ์พงศ์ มุ่งมั่น บากบั่น คิด และนำเสนอ จนเกิดเป็นนโยบายเมื่อเกือบ 20 ปีที่แล้ว
แต่หากไม่ใช่เพราะได้คุณหมอมงคล ณ สงขลา หรือที่ผมขอเรียกในบทความว่า ‘พี่มงคล’ ตามที่เคยเรียกเป็นปกติเมื่อท่านยังมีชีวิตอยู่ เป็นปลัดกระทรวงสาธารณสุขในช่วงเวลานั้น ก็เชื่อว่าระบบหลักประกันสุขภาพของไทยก็อาจพบอุปสรรคและความยากลำบากหลายประการ
อาจเหมือนเด็กน้ำหนักน้อยตั้งแต่แรกคลอด จนต้องกระเสือกกระสนในการเอาชีวิตรอด
พลังแห่งการนำนโยบายสู่การปฎิบัติ
นโยบายที่ดีต้องมี 3 ส่วนประกอบกัน นโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทยนับเป็นตัวอย่างที่น่าสนใจ มีสามส่วนครบถ้วน
ตั้งแต่การออกแบบที่มาจากการวิจัย และการเรียนรู้จากสารพัดประสบการณ์ทั้งในและต่างประเทศ โดยมีคุณหมอสงวนเป็นกำลังสำคัญ
ต่อมาคือการตัดสินใจของผู้มีอำนาจ ซึ่งเป็นผลจากการพยายามสื่อสารทำความเข้าใจ โดยคุณหมอสงวนและทีมงานเช่นเดียวกัน
ตามด้วยการนำนโยบายไปสู่การปฎิบัติ ซึ่งอยู่ในความดูแลของข้าราชการประจำ
พี่มงคลขึ้นเป็นปลัดกระทรวงสาธารณสุขในเดือนตุลาคม 2543 หลังจากนั้นในเดือนพฤศจิกายนมีการยุบสภา เลือกตั้งทั่วไปได้รัฐบาลใหม่ในเดือนมกราคม 2544 เป็นพรรคไทยรักไทยที่ชูนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามาตั้งแต่ช่วงหาเสียง แม้ในรายละเอียดจะแกว่งไปแกว่งมาในประเด็นการเก็บเบี้ยประกัน แต่ปฏิเสธไม่ได้ว่าไอเดียและการออกแบบระบบมาจากคุณหมอสงวนและคณะ
เมื่อถึงเวลาลงมือปฏิบัติ ปรากฏว่าพี่มงคลกลายเป็นบุคคลแรกที่คิดวางแผนตั้งแต่รู้ผลการเลือกตั้ง ไม่ได้รอให้รัฐมนตรีมาสั่งการ ด้วยการเชิญผู้เกี่ยวข้องทั้งฝ่ายวิชาการที่มีส่วนร่วมในการออกแบบและทีมงานในกระทรวง มาคุยกันว่าจะทำอย่างไรให้นโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเกิดผลและวางระบบได้อย่างดี
ส่วนหนึ่งเพราะพี่มงคลเห็นว่านี่เป็นนโยบายที่ดี แต่อีกด้านหนึ่งเพราะพี่มงคลมีเวลาเป็นปลัดเพียงปีเดียว โดยจะเกษียณในเดือนกันยายน 2544
มีระยะเวลาทำงานเพียงไม่ถึง 9 เดือนนับจากวันได้รัฐบาลใหม่
เป็นที่ทราบกันแล้วว่า ในที่สุดนโยบายนี้ก็เริ่มลงมือได้ในเดือนเมษายน ในจังหวัดจำนวนหนึ่งที่พี่มงคลประเมินว่าจะเริ่มได้โดยมีความพร้อมพอสมควร
ผมมักเล่าให้เพื่อนๆ ต่างประเทศที่สนใจนโยบายนี้ฟังว่า การเลือกจังหวัดเริ่มต้นไม่ได้ใช้การตั้งเกณฑ์อย่างเป็นระบบ เอาข้อมูลมาประมวล แล้วเลือกว่าที่ไหนได้คะแนนสูงสุด แต่เป็นการใช้ ‘ปัญญาปฏิบัติ’ (tacit knowledge) พร้อมเล่าแถมว่า ผมเองยังประเมินว่าน่าจะมีเพียงไม่กี่จังหวัดที่พร้อม และน่าจะขยายได้ช้ามากๆ ในช่วงแรก และฝ่ายการเมืองเองก็มีท่าทีลังเล ไม่แน่ใจว่าจะโดนปฏิกิริยาจากฝ่ายที่ไม่เห็นด้วยโจมตีจนเสียคะแนนหรือไม่ เพราะฝ่ายที่ไม่เห็นด้วยในเวลานั้นก็มีมาก และมีพลังในการสร้างแรงต้านได้ไม่น้อย
แต่ด้วยความมุ่งมั่นและความสามารถในการเป็นผู้นำของพี่มงคล ที่นอกจากจะกล้าตัดสินใจแล้ว ยังให้ความสำคัญกับการสื่อสารทำความเข้าใจและรับฟังปัญหา ทั้งกับฝ่ายปฏิบัติและฝ่ายการเมือง ทุกอย่างก็เดินหน้าผ่านไปได้
ที่สำคัญคือ พี่มงคลใช้การประเมินและตัดสินใจทำในสิ่งที่ตนเองเชื่อมั่นว่าถูกต้องและควรเป็น ฟังคนทำงาน และฟังข้อมูล มากกว่ารอฟังคำสั่งหรือข้อสั่งการจากฝ่ายการเมือง
เสียงบ่นหรือปัญหาที่สะท้อนจากฝ่ายปฏิบัติก็ได้รับการเอาใจใส่แก้ปัญหา
แน่นอนว่า ทั้งหมดนี้ได้อีก 2 แรงแข็งขัน คือคุณหมอสงวนและทีมงาน ซึ่งในตอนแรกยังไม่ได้จัดตั้งเป็นสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)
และคุณหมอสุรพงษ์ สืบวงศ์ลี ในฐานะรัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข ที่ลงมาช่วยกำกับถึงระดับปฏิบัติ โดยเฉพาะหลังจากที่พี่มงคลพ้นจากตำแหน่งปลัดกระทรวงสาธารณสุขไปตามอายุราชการ ในขณะที่นโยบายเพิ่งเริ่มได้เพียงไม่ถึง 6 เดือน
คำถามหนึ่งที่ผมถามตัวเองเป็นระยะคือ ถ้าปลัดกระทรวงในตอนเริ่มต้นไม่ใช่พี่มงคล จะเกิดอะไรขึ้นกับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
คำตอบที่ได้คือ คุณหมอสงวนคงเหนื่อยกับการใช้วาทศิลป์ เกลี้ยกล่อมเจรจากับฝ่ายข้าราชการประจำ
เพราะแม้จะเป็นเลขาธิการ สปสช. ก็ไม่ได้มีอำนาจในการสั่งการกลไกของระบบบริการภาครัฐ ซึ่งเป็นกำลังสำคัญในการนำบริการ และทำให้ประชาชนส่วนใหญ่ได้ใช้สิทธิตามนโยบายที่เน้นความถ้วนหน้า
ส่วนคนในระบบบริการที่มีจำนวนไม่น้อยและเห็นคุณค่าของนโยบายนี้ อาจไม่ต่างจากที่พี่มงคลเห็น และอยากให้เกิดขึ้นจริง ก็อาจไม่มีพลังที่จะทำในสิ่งที่ควรทำและอยากทำ เพราะอย่างไรเสียก็ต้องรอฟังคำสั่งผู้บังคับบัญชาโดยตรง
บริหารระบบซับซ้อน สร้างสมดุลเพื่อรวมพลัง
อาจมีคนตั้งคำถามว่าที่เขียนแบบนี้ ให้เครดิตฝ่ายข้าราชการประจำมากไปหน่อยหรือไม่ เพราะเมื่อเป็นนโยบาย ฝ่ายการเมืองก็ต้องรับผิดชอบ และเมื่อทำได้ดี ก็ต้องถือเป็นความสามารถของฝ่ายการเมือง
ถือเป็นคำถามที่สมควรช่วยกันหาข้อมูลและข้อเท็จจริงนำมาประกอบกัน
แต่สำหรับผม พี่มงคลเป็นกุญแจสำคัญของความสำเร็จ เพราะใช้อำนาจหน้าที่ปลัดกระทรวงทำให้นโยบายดีๆ เกิดการปฏิบัติอย่างจริงจังและเป็นประโยชน์ต่อส่วนรวม อันเป็นหน้าที่หลักของผู้บริหารระดับสูงในกลไกข้าราชการประจำ
ไม่ใช่เพราะหวังลาภยศสรรเสริญ หรืออยากเอาใจฝ่ายการเมือง
หากเพราะเห็นโอกาสที่จะทำให้เรื่องดีๆ เกิดขึ้น เป็นประโยชน์กับคนส่วนใหญ่
เป็นโอกาสที่ข้าราชการประจำ ทำให้เกิดขึ้นด้วยตัวเองไม่ได้
แต่ใช้โอกาสที่เกิดขึ้น ทำให้เกิดเรื่องดีๆ ได้
ถือเป็นผู้ที่ช่วยให้ฝ่ายนโยบายได้เครดิต โดยใช้หลัก equal partnership ไม่ไปแย่งเครดิตหรือดิสเครดิตฝ่ายการเมือง แต่ก็ไม่ได้รอฟังคำสั่ง และในบางครั้งก็ยังท้วงติงหรือช่วยปกป้องฝ่ายคนทำงาน
ในช่วงแรกๆ ของการปฏิบัติตามนโยบาย ฝ่ายการเมืองใช้สโลแกนว่า “30 บาท รักษาทุกโรค”
ผลข้างเคียงที่ไม่ได้ตั้งใจ (unintended consequences) คือชาวบ้านตีความว่าโรงพยาบาลเก็บเงินจากชาวบ้านเกิน 30 บาทไม่ได้ ไม่ว่าจะป่วยด้วยโรคใด หรือใช้ยาอะไร ซึ่งในความเป็นจริงไม่ได้เป็นเช่นนั้น
ชาวบ้านส่วนใหญ่เข้าใจดี และยอมรับเงื่อนไขที่โรงพยาบาลต่างๆ ‘ตีความ’ และอาจมีการเรียกเก็บค่ารักษาบ้าง (ไม่เหมือนก่อนหน้านโยบายนี้ ที่โรงพยาบาลรัฐสามารถเรียกเก็บค่าบริการส่วนใหญ่ได้ในราคาที่รัฐกำหนด และยกเว้นบางส่วนได้ตามแต่กำลังความสามารถของโรงพยาบาลแต่ละแห่ง)
คนที่คิดว่าจ่าย 30 บาทแล้วก็ต้องทำได้ทุกอย่างโดยไม่มีเงื่อนไข ก็มักเป็นคนที่ไม่ยอมอยู่เฉย เมื่อถูกละเมิดสิทธิที่คิดว่าพึงได้ จึงไปฟ้องนักการเมือง นำมาซึ่งการสั่งการหรือการ ‘สอบหาข้อเท็จจริง’ จนกระทบถึงความรู้สึก หรือบางครั้งก็สร้างความไม่พอใจให้กับคนทำงานหน้างาน
แบบนี้ต้องอาศัย ‘ผู้ใหญ่ในกระทรวง’ ที่เข้าใจและมีความสามารถ มาเป็นตัวกลางหาทางแก้ปัญหาให้กับทุกฝ่าย ไม่ใช่ฉวยโอกาสหาเสียงกับฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง
หรือที่แย่กว่า คือโยนความผิดให้กับชาวบ้านที่มารับบริการ
พี่มงคลเป็นตัวอย่างของบุคคลที่ทำเช่นนั้น แม้จะรู้ว่ายาก แต่เพราะรู้ว่าเรื่องดีๆ กว่าจะเกิดได้มันยาก คนที่มีอิทธิพล (influences) ในการทำให้ระบบขับเคลื่อนไปในทางที่ดี ก็ต้องไม่กลัวเรื่องยาก กลับต้องวิ่งเข้าใส่
นี่เป็นนิสัยปกติของพี่มงคล ที่ไม่เคยหนีเรื่องยากๆ ถ้าเป็นเรื่องดีๆ ที่เป็นประโยชน์
ทุกระบบในสังคม ไม่ว่าจะเป็นระบบการศึกษา ระบบสุขภาพ ระบบยุติธรรม ระบบแรงงาน ระบบเกษตร ไปจนถึงระบบเศรษฐกิจ ล้วนซับซ้อน มีผู้คนและระบบย่อยๆ เกี่ยวข้องมากมาย
ถ้าใช้หลักการทำงานเป็น ‘เครือข่าย’ (network) ก็ต้องมี ‘ข้อต่อ’ (node)
กลไกราชการประจำ เป็น node สำคัญในทุกระบบ มากน้อยแตกต่างกันไปตามธรรมชาติของแต่ละระบบ
พี่มงคลทำให้เห็นว่า กลไกราชการ ถ้ามีการนำที่ถูกต้อง มีความกล้าหาญในการลงมือทำด้วยหลักการ โดยยึดเป้าหมายที่ประโยชน์ของคนส่วนใหญ่ ย่อมส่งผลต่อส่วนอื่นๆ ในเครือข่าย สามารถขับเคลื่อนไปสู่ผลสุดท้ายที่เป็นประโยชน์ร่วมกัน
ถ้าทำโดยไม่ยึดประโยชน์ส่วนตัวหรือมุ่งเอาใจผู้มีอำนาจ แต่ทำโดยมองที่ประโยชน์ที่จะเกิดกับส่วนรวม ด้วยความกล้าหาญ
ไม่ใช่กล้าหาญที่จะทำทุกอย่างตามที่ตัวเองเชื่อ และพร้อมแอ่นอกรับผิดชอบในผลที่ตามมา แต่กล้าหาญที่จะยึดมั่นในเป้าหมายที่ถูกต้อง รับฟังด้วยความเข้าใจในฝ่ายต่างๆ ไม่ว่าจะเห็นตรงหรือเห็นต่าง
และที่สำคัญ คือกล้าหาญที่จะเลือกทำในสิ่งที่เดิมอาจไม่เห็นด้วย หรือปรับแก้เมื่อได้รับฟังเพิ่มเติมในสิ่งที่เป็นประโยชน์
พร้อมจะสื่อสารเพื่อให้ทุกฝ่ายเห็นว่า ทั้งหมดนี้เป็นชะตากรรมร่วมกันที่ไม่มีใครสามารถจะแยกตัวออกมาได้
แต่ต้องช่วยกันหาหนทางที่ดีกว่า เพราะแต่ละก้าวที่ผ่านไปไม่ได้มีแต่ความสำเร็จ เพราะไม่มีใครรู้คำตอบสุดท้าย ไม่ว่าจะมีอำนาจแค่ไหน ไม่ว่าจะเป็นปลัดกระทรวงหรือรัฐมนตรี
ต้องมีการร้อยเรียง ประสานความคิดและความเชื่อที่หลากหลายแตกต่าง ให้เดินไปในเส้นทางที่ควรจะเป็น และร่วมแก้ปัญหาไปพร้อมกัน
สร้างประโยชน์ สร้างระบบ ใช่ทำได้เพียงเมื่อมีตำแหน่งใหญ่โต
บทความนี้เขียนขึ้นในโอกาสที่พี่มงคลเสียชีวิตในวัย 79 ปี เล่าเฉพาะสิ่งที่พี่มงคลทำให้กับส่วนรวมในโอกาสที่มีตำแหน่งเป็นถึงปลัดกระทรวง แต่ใช่ว่าชีวิตคนคนหนึ่งจะทำเรื่องดีๆ ให้แก่ผู้อื่น เพียงเมื่อมีตำแหน่งระดับสูง
ชีวิตพี่มงคลบอกผมแบบนั้น เพราะพี่ทำเรื่องดีๆ ให้กับคนอื่น พร้อมพัฒนาระบบบริการในพื้นที่รับผิดชอบของตัวเองอย่างเต็มที่และจริงจัง โดยไม่รอถามหรือขออนุญาตผู้ใหญ่ในกระทรวงหรือในจังหวัดมาตั้งแต่เริ่มทำงาน
ชาวอำเภอพิมายได้ประโยชน์มากมาย คนทำงานในโรงพยาบาลชุมชนพิมายรุ่นต่อๆ มาก็ได้ประโยชน์ จังหวัดนครราชสีมาก็ได้ประโยชน์ เพราะมีตัวอย่างดีๆ สร้างแรงบันดาลใจให้น้องใหม่ๆ ว่าทำโรงพยาบาลให้ดีได้อย่างไร
ว่าไปแล้ว ระบบสุขภาพของประเทศก็ได้ประโยชน์ เพราะโรงพยาบาลอำเภอพิมายเป็นหนึ่งในตัวอย่างที่ถูกพูดถึง และเป็นแรงบันดาลใจให้น้องใหม่ที่เริ่มทำงาน ไม่เพียงในจังหวัดนครราชสีมาเท่านั้น
ก่อนจะได้เป็นปลัดกระทรวงสาธารณสุข พี่มงคลผ่านตำแหน่งบริหารอีกหลายตำแหน่ง ทั้งในระดับจังหวัดและระดับกรม ในแต่ละบทบาทมีเรื่องเล่ามากมายถึงความไม่อยู่นิ่ง ไม่ติดกรอบ คิดค้นทั้งงานและระบบงานใหม่ๆ จนกลายเป็นแบบอย่างกว้างไกล
บางครั้งความคิดนอกกรอบ แม้จะอยู่ในตำแหน่งใหญ่ ก็นำความลำบากมาให้ อย่างที่พี่มงคลพยายามสร้างกองทุนเพื่อช่วยให้การทำงานพิจารณาคำขอขึ้นทะเบียนยารวดเร็วขึ้น เมื่อครั้งมีตำแหน่งเป็นเลขาธิการคณะกรรมการอาหารและยา
เมื่อครั้งเป็นรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขก็ประกาศใช้มาตรการบังคับใช้สิทธิเหนือสิทธิบัตรยา หรือ CL (Compulsory Licensing) เพื่อให้มียาราคาถูกมาใช้กับคนไข้จำนวนมากขึ้น ภายใต้วงเงินที่มีอยู่จำกัด
แม้จะเป็นข้อตกลงนานาชาติที่ประเทศต่างๆ มีสิทธิใช้ได้ และแม้เป็นถึงรัฐมนตรี แต่พี่มงคลก็ต้องสู้กับแรงต้านมากมาย ประเทศไทยกลายเป็นเป้ากดดันจากประเทศมหาอำนาจที่หนุนธุรกิจยาในประเทศของตน มิหนำซ้ำ พี่มงคลยังต้องคอยตอบคำถามชี้แจงรัฐมนตรีร่วมรัฐบาลด้วยกันเองที่หวั่นเกรงผลกระทบต่างๆ
ใช่ว่ามีอำนาจ ทำเรื่องดีๆ จะง่ายเหมือนที่หลายคนเข้าใจ
ใช่ว่าคนมีอำนาจ จะทำเรื่องดีๆ ให้แก่ส่วนรวมเสมอไป
พี่มงคลเป็นอีกคนหนึ่งที่ช่วยสร้างความเข้มแข็งของระบบสุขภาพไทย ทำให้เรื่องใหม่ๆ เรื่องดีๆ เกิดขึ้นมากมาย
ด้วยความกล้า ทั้งกล้าคิดนอกกรอบ กล้าตัดสินใจ กล้าเห็นด้วยกับคนที่เห็นต่าง กล้าปกป้องคนทำงานจริง และกล้ายืนหยัดในเรื่องที่ถูกต้อง เมื่อเห็นว่าเป็นประโยชน์แก่ส่วนรวม
