ชลธร วงศ์รัศมี เรื่อง

นภสินธุ์ สามแก้วแจ่ม ภาพ

ในยุคที่ความรู้เรื่องโรคเอดส์และเชื้อเอชไอวียังสลัวราง นี่คือโรคน่ารังเกียจและเชื้ออันตราย ผู้เป็นต้องสำส่อนทางเพศ รักษาไม่หาย ก่อนตายต้องมีฝีหนองพุพองพร้อยตามตัวและเสียชีวิตอย่างทรมาน

เฉลิมศักดิ์  กิตติตระกูล ผู้ประสานงานรณรงค์การเข้าถึงยา มูลนิธิเข้าถึงเอดส์ เริ่มต้นทำงานร่วมกับเครือข่ายผู้ติดเชื้อเอชไอวีในช่วงยุคมืดใกล้สิ้นสุด ในยุคนี้ผู้ติดเชื้อบางรายต้องตั้งหน้าตั้งตารอต่อคิวเข้าโครงการวิจัยทดลองยาที่ยังไม่รู้ว่าจะรักษาได้ผลหรือไม่ ยามีน้อยและราคาแพง บางคนพึ่งยาผีบอก บ้างถูกหลอกให้ซื้อยาที่รักษาไม่ได้ผลจนหมดเนื้อหมดตัว

หากพิจารณาประวัติของเฉลิมศักดิ์ ดูแล้วเขาน่าจะนำความรู้ด้านการบริหารธุรกิจที่มีอยู่ไปใช้กับบริษัทใหญ่สักแห่ง แต่เขากลับนำมาใช้กับงานที่ช่วยให้ผู้ติดเชื้อเอชไอวีเข้าถึงยามากขึ้น

ราวปี 2547 ความก้าวหน้าอัดอวลในบรรยากาศ ชวนให้ภาคประชาสังคมที่เคลื่อนไหวเรื่องการเข้าถึงยาฮึกเหิมมีกำลังใจ เกิดระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า องค์การเภสัชกรรรมผลิตยาต้านไวรัสเอชไอวีสูตรพื้นฐานสูตรแรกได้เองในราคาไม่แพง เฉลิมศักดิ์ร่วมกับภาคประชาสังคมและเครือข่ายผู้ติดเชื้อฯ ทำงานหลายด้าน เช่น ป้องกันไม่ให้มีผู้ติดเชื้อฯ รายใหม่ เรียกร้องสิทธิเข้าถึงยาและการรักษา ลดอคติและการตีตรารังเกียจผู้ติดเชื้อ และร่วมผลักดันให้การรักษาเชื้อเอชไอวีและโรคเอดส์ เข้าไปเป็นหนึ่งในสิทธิประโยชน์ในระบบหลักประกันฯ ได้สำเร็จ

ปี 2561 การเป็นโรคเอดส์และติดเชื้อเอชไอวีไม่เหมือนเดิมอีกต่อไป ผู้ติดเชื้อฯ สามารถมีสุขภาพแข็งแรงไม่ต่างจากคนทั่วไปได้ มีอายุยืนยาว ทำงาน ใช้ชีวิตร่วมกับคนในสังคมได้ตามปกติ มีลูกที่แข็งแรงและไม่ติดเชื้อจากพ่อแม่ได้หากกินยาถูกวิธี มียาต้านไวรัสเอชไอวีสูตรพื้นฐานนับ 20 สูตรให้ใช้ผ่านระบบหลักประกันสุขภาพ และที่สำคัญคือ เครือข่ายผู้ติดเชื้อเอชไอวีพลิกบทบาทมาเป็นกลไกสำคัญในการแก้ไขปัญหาเอชไอวีและเอดส์ของประเทศ กลายเป็น ‘คนไข้เชิงรุก’ ที่คอยกระตุกระบบสาธารณสุขไทย จนในทางรัฐศาสตร์ ขนานนามเครือข่ายผู้ติดเชื้อฯ ว่าเป็นขบวนการเคลื่อนไหวทางสังคมที่เข้มแข็งมากที่สุดกลุ่มหนึ่งในประเทศไทย

แต่ใช่ว่าสถานภาพที่ดีเหล่านี้จะคงอยู่ตลอดไป ระบบหลักประกันสุขภาพฯ กำลังถูกเปลี่ยนแปลงโครงสร้างทางอำนาจแบบเงียบๆ แม้จะคงชื่อไว้ ระบบสิทธิบัตรของไทยขาดความก้าวหน้ามายาวนาน มีการปิดช่องทางการผลิตยาราคาถูกให้ไม่สามารถแข่งขันในตลาดเมืองไทยได้ ผู้ป่วยเอดส์และผู้ติดเชื้อเอชไอวีเริ่มได้รับยาไม่สม่ำเสมอจากความผันผวนทางนโยบาย

101 ชวนเฉลิมศักดิ์มาช่วยไขความกระจ่างว่า เรากำลังจะถอยกลับสู่ยุคยาผีบอกอีกครั้ง หรือกำลังฝ่าข้ามไปสู่ความมั่นคงทางด้านสุขภาพด้วยกัน พร้อมทบทวนเส้นทางการต่อสู้ชิงไหวชิงพริบอันซับซ้อนที่ผ่านมา พ่วงด้วยการวิเคราะห์ถึงเรื่องลับลวงพรางของความพยายามล้มหลักประกันสุขภาพที่ท้าทายอยู่ในอนาคต

คดี ddI

 

สถานการณ์ของเชื้อเอชไอวีและโรคเอดส์ระยะแรกๆ ในประเทศไทยเป็นอย่างไรบ้าง

ตอนนั้นเอชไอวีและเอดส์เป็นปัญหาวิกฤติของประเทศ ผู้ป่วยลองผิดลองถูกมามาก บางคนกินน้ำต้มคางคก ลองทุกรูปแบบครับเพื่อให้มีชีวิตรอด เรายังไม่รู้จักยาต้านไวรัสเอชไอวีมากนัก ยังใช้ยากัน 1-2 ตัว อยู่เลย

การเข้าถึงยาในช่วงนั้นเป็นอย่างไร

ผมเคยเข้าอบรมที่ต่างประเทศครั้งหนึ่ง และเขาโยนโจทย์มาว่า ถ้าบนเกาะเกาะหนึ่งเกิดโรคระบาดขึ้น มีคนอยู่ 200 คน แต่มียารักษาอยู่และต้องกินให้ครบ ยามีจำนวนพอพอสำหรับ 100 คนเท่านั้น คุณจะเลือกที่จะให้ยากับใครและอย่างไร  ผู้อบรมเฉลยโดยใช้สูตรคำนวณทางคณิตศาสตร์ เพื่อมุ่งเน้นการรักษาชีวิตคนไว้ให้มากที่สุดโดยไม่ได้มองมิติอื่น ผมท้าทายโจทย์นี้ โดยยกตัวอย่างประเทศไทยว่า เราไม่ได้ทำแบบนี้ สมัยก่อนที่เรามียาต้านไวรัสเอชไอวีจำกัด กลุ่มผู้ติดเชื้อฯ บางกลุ่มตัดสินใจร่วมกันเองว่าใครควรจะได้ ใครควรจะไม่ได้ คนนี้ตายใครจะได้รับแทน บางคนบอกว่าเขาไม่มีภาระ ไม่มีลูกเมีย เขาให้คนอื่นแล้วกัน

การแบ่งกันเองเกิดความโกลาหลหรือปัญหาตามมาไหม

มันก็แย่งยากันอยู่พอสมควร เขาทำโครงการช่วยเหลือด้านการรักษา โดยของบจากองค์กรต่างประเทศบ้าง เงินบริจาคบ้าง โครงการแรกๆ โครงการหนึ่งคือ ‘Access to Care : ACT’ มีโควต้ายาใช้รักษาได้อยู่ประมาณสัก 2,000 – 3,000 คนทั่วประเทศ ทุกคนต้องขวนขวายเดินทางมารอคิวขอรับยาจากโครงการ หลายคนในยุคนั้นรอดด้วยวิธีนี้นะครับ บางคนเล่าประสบการณ์ว่า “ผมนี่ล่ะ ต้องไปต่อคิว ตอนนั้นจะตายอยู่แล้ว แต่คนไปต่อคิวก่อนหน้าตายก่อน คิวว่างลง ผมเลยได้ยามา”

 

นอกจากการจัดโครงการแล้ว การต่อสู้เพื่อเข้าถึงยาในช่วงนี้เป็นไปในทิศทางไหน เราใช้ Compulsory Licensing (CL) หรือยังในยุคนั้น

ยังไม่ได้ใช้ครับ สมัยก่อนมียาต้านไวรัสเอชไอวีรุ่นเก่า ชื่อว่า ddI (Didanosine) เดี๋ยวนี้ไม่ใช้กันแล้ว เพราะมีผลข้างเคียงเยอะ แต่สมัยนั้นไม่มีทางเลือก เราก็ใช้กัน เราต่อสู้กันอยู่ 5-6 ปีเพื่อให้มียา  ddl ใช้ภายในประเทศ ตอนนั้นพวกเราในนาม ‘เครือข่ายผู้ติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ประเทศไทยและมูลนิธิเข้าถึงเอดส์’ ฟ้องร้องกรมทรัพย์สินทางปัญญา และบริษัทยา BMS ให้เพิกถอนสิทธิบัตรยาตัวนี้

เพราะอะไร  ddl ถึงไม่ควรได้รับสิทธิบัตร

จริงๆ แล้วมียาอยู่ในโลกนี้จำนวนมาก แต่ผู้ป่วยเข้าไม่ถึงเพราะติดสิทธิบัตร ซึ่งมีไม่น้อยที่เป็นสิทธิบัตรที่ฉ้อฉล เช่นกรณียา ddl เขาขอจดสิทธิบัตรใหม่โดยเปลี่ยนแค่เรื่องขนาดมิลลิกรัม จากสิทธิบัตรฉบับเดิมระบุให้ใช้ 5-100 มิลลิกรัมต่อหน่วยการใช้ยา เป็นไม่ปรากฏขนาดมิลลิกรัม ซึ่งถือว่าไม่ได้ใช้เทคโนโลยีใหม่ และเป็นการแก้ไขสาระสำคัญ ทำให้เกิดการคุ้มครองกว้างขวาง กีดกันไม่ให้คนอื่นผลิตยาตัวเดียวกันในขนาดมิลลิกรัมอื่นได้ ไม่สมควรได้รับสิทธิบัตร แต่กรมทรัพย์สินทางปัญญาของเราก็ให้สิทธิบัตรไป

ผลจากการฟ้องเป็นอย่างไร

บริษัทยาฟ้องกลับว่าพวกเราว่าไม่มีสิทธิ์ฟ้อง เขาบอกว่าคดีเกี่ยวกับทรัพย์สินทางปัญญา ต้องเป็นกรณีพิพาทระหว่างบริษัทเอกชนกับบริษัทเอกชน เราเป็นภาคประชาสังคม ไม่ใช่ผู้เสียหาย แต่ศาลทรัพย์สินทางปัญญาตัดสินให้เราเป็นฝ่ายชนะ มีสิทธิ์ฟ้องได้ แต่คดีไปไม่สุดจนถึงขั้นถอนสิทธิบัตร เพราะบริษัทยาขอเจรจา ยอมถอนสิทธิบัตรในยา ddI ในประเทศไทยไปเองโดยอ้างว่าเพื่อมนุษยธรรม

หมุดหมายที่ดีของการต่อสู้เรื่องนี้คือ ศาลมีคำตัดสินออกมาว่า ภาคประชาสังคมและประชาชนมีสิทธิ์ฟ้องในคดีทรัพย์สินทางปัญญา ในฐานะผู้ได้รับความเสียหายจากสิทธิบัตรที่ไม่ชอบธรรมได้ เป็นการแก้ความเชื่อเดิมที่ว่าเรื่องทรัพย์สินทางปัญญาเป็นเรื่องของธุรกิจกับธุรกิจเท่านั้น เกิดบรรทัดฐานว่าประชาชนที่ได้รับผลกระทบมีสิทธิ์ใช้กฎหมายนี้ด้วย

 

ค็อกเทล ‘เม็ด’ นั้น

หลังจากการเคลื่อนไหวเรื่อง ddI มีความเคลื่อนไหวอะไรที่ก้าวหน้าต่อไปบ้าง

ตอนนั้นเรารู้แล้วว่ามียาต้านไวรัสเอชไอวีที่ดีกว่า ddl หลังจากคดี ddl ภาคประชาสังคมพยายามเรียกร้องให้กระทรวงสาธารณสุขนำมาตรการ CL มาใช้ เพื่อยกเว้นการคุ้มครองสิทธิบัตรชั่วคราว และให้ผลิตหรือนำเข้ายาต้านไวรัสเอชไอวีสูตรพื้นฐานตัวอื่นๆ ได้ แต่ภาครัฐไม่ยอมใช้ เพราะกลัวแรงโต้ตอบของอเมริกาและสหภาพยุโรป

กรณีนี้จบลงโดยที่กระทรวงฯ มอบหมายให้องค์การเภสัชกรรมไปศึกษาดูว่า ยาที่มีอยู่ในประเทศไทยชนิดใดหมดอายุสิทธิบัตรแล้วบ้าง องค์การเภสัชฯ พบว่ามียาต้านฯ สามชนิดที่สิทธิบัตรหมดอายุแล้ว องค์การเภสัชฯ จึงวิจัยและพัฒนาและผลิตยาต้านฯ ทั้งสามชนิดโดยรวมอยู่ในเม็ดเดียวกัน หรือที่เรียกว่า ‘ค็อกเทล’ รู้จักกันในชื่อทางการค้าว่า ‘จีพีโอเวียร์’ (GPOvir) ซึ่งกลายเป็นข่าวดังไปทั่วโลก

องค์การเภสัชฯ ผลิตจีพีโอเวียร์ได้ในช่วงที่ประเทศไทยกำลังจะออก พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นสมัยคุณทักษิณ ชินวัตร เป็นนายกฯ  และต่อมาเกิดโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค แต่การรักษาเอชไอวีด้วยยาต้านฯ ยังไม่รวมอยู่ในโครงการ 30 บาทฯ ในระยะแรก เพราะยังแพงอยู่  หลังโครงการ 30 บาทฯ ดำเนินไปได้หนึ่งปี  จังหวะพอดีกับที่องค์การเภสัชกรรม โดย ดร.กฤษณา ไกรสินธุ์ ผลิตจีพีโอเวียร์ได้ด้วยต้นทุนไม่แพง รัฐบาลจึงยอมให้มีการรักษาด้วยยาต้านฯ อยู่ในชุดสิทธิบัตรประโยชน์ของโครงการ 30 บาทฯ ทำให้ค่ารักษาถูกลงอย่างมาก โรงพยาบาลต่างๆ สามารถจ่ายได้  ถือว่าจุดนี้เป็นจุดเปลี่ยนเรื่องเอชไอวีในประเทศไทยที่สำคัญ เกมพลิกไปเลย

 

การเข้าถึงยาต้านเอชไอวียุคก่อนและหลังมีหลักประกันสุขภาพต่างกันอย่างไร

การมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเกิดขึ้น เป็นการเซ็ตบรรทัดฐานขึ้นใหม่ แล้วเปลี่ยนการทำงานไปเลย การได้รับการรักษาและเข้าถึงยากลายเป็นสิทธิของประชาชน เป็นหน้าที่ของรัฐบาลที่ต้องจัดหาบริการด้านสุขภาพให้กับประชาชนทุกคนอย่างเท่าเทียมกัน

ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นการคานอำนาจกันระหว่างผู้ซื้อบริการกับผู้ให้บริการ ก่อนมี สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กระทรวงสาธารณสุขบริหารจัดการงบประมาณด้านสาธารณสุขทั้งหมด เป็นทั้งผู้กำหนดการใช้งบประมาณและจัดสรรงบฯ ให้แต่ละโรงพยาบาลเอง  แต่พอมี สปสช. งบฯ ส่วนใหญ่ไม่ไปที่กระทรวงสาธารณสุขโดยตรงแล้ว  กระทรวงสาธารณสุขมีหน้าที่เป็น ‘ผู้ให้บริการ’ ในขณะที่ สปสช. ทำหน้าที่ ‘ซื้อบริการ’ แทนประชาชน

การมี สปสช. ทำให้งบฯ กระจายไปแต่ละโรงพยาบาลตามความต้องการของประชาชนตรงกับความจริงมากขึ้น ไม่กระจุกตัวอยู่ในเฉพาะโรงพยาบาลใหญ่ๆ แต่จะกระจายไปตามจำนวนประชากรที่มาขึ้นทะเบียนใช้สิทธิ์กับโรงพยาบาล  ทำให้โรงพยาบาลขนาดเล็กมีงบฯ มาจัดบริการให้ประชาชนในพื้นที่ของตนเองได้ทั่วถึงขึ้น รวมถึงเรื่องยา ผู้ป่วยรักษาด้วยยาจำเป็นหรือมีราคาแพงได้มากขึ้น ซึ่งแต่ก่อนคนจำนวนมากต้องล้มละลายเพราะหาเงินมาซื้อยา

การทำให้ยามีราคาสมเหตุสมผลเกิดขึ้นได้ด้วยกลไกอย่างไร

สปสช. มีหลักการหนึ่งที่สำคัญ คือการมีส่วนร่วมของประชาชน โดยให้ประชาชนมีส่วนร่วมในการกำหนดนโยบายต่างๆ รวมทั้งตัดสินใจเรื่อง ‘ชุดสิทธิประโยชน์และยา’ มีตัวแทนประชาชนที่เรียกว่า ‘เครือข่าย 9 ด้าน’ ประกอบไปด้วยตัวแทนของประชาชนและกลุ่มผู้ป่วยโรคต่างๆ เช่น ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ผู้พิการ ผู้สูงอายุ สตรี เด็กและเยาวชน กลุ่มชาติพันธุ์ ฯลฯ  ที่จะส่งตัวแทนเข้าไปนั่งอยู่ในชุดกรรมการของ สปสช.

การมีตัวแทนจากประชาชนทำให้ปัญหาถูกสะท้อนจากข้างล่างขึ้นไปได้จริงๆ และประชาชนมีส่วนร่วมในการกำหนดนโยบาย เครือข่าย 9 ด้านจะมีเครือข่ายของตัวเองทำงานในพื้นที่ต่างๆ รู้ว่าปัญหาในระดับพื้นที่คืออะไร ก็นำขึ้นมาคุยในกรรมการชุดต่างๆ ของ สปสช. ซึ่งผมว่ามันเป็นแพล็ตฟอร์มที่ดี

นอกจากนี้ สปสช. มีกลไกที่เรียกว่า ‘กองทุนยา’ ทำหน้าที่จัดซื้อยาราคาแพงเช่น เช่น ยารักษามะเร็ง ยาต้านไวรัสเอชไอวี ให้ทุกโรงพยาบาลรัฐ หรือที่เรียกว่า ‘การจัดซื้อยารวม’ ซึ่งทำให้มีอำนาจการต่อรองราคากับบริษัทยาได้ดีกว่า และได้ยามีคุณภาพในราคาประหยัดกว่าการซื้อแยกแต่ละโรงพยาบาล รวมแล้วประหยัดไปหลายพันล้านบาทในแต่ละปี

ยาที่ สปสช. จัดซื้อรวม มีอยู่ประมาณ 120 กว่ารายการ ซึ่งทั้งหมดเป็นยาจำเป็นที่ระบุอยู่ใน ‘บัญชียาหลักแห่งชาติ’  เมื่อยาชนิดใดถูกระบุอยู่ในบัญชีนี้ จะมี ‘คณะกรรมการบัญชียาหลักแห่งชาติ’ รับผิดชอบดูแล โรงพยาบาลของรัฐจะต้องมียาเหล่านั้นให้บริการกับประชาชน และต้องอยู่ในชุดสิทธิประโยชน์หลักประกันสุขภาพของประเทศทั้ง 3 ระบบ ในบัญชียาหลักฯ และชุดสิทธิประโยชน์ของ สปสช. ในบัญชีนี้มียาต้านไวรัสเอชไอวีอยู่เกือบ 20 รายการ

 

เพราะอะไรถึงมียาต้านฯ อย่างเดียวเกือบ 20 รายการคะ

หลักสำคัญหนึ่งของการรักษาเอชไอวีคือวินัยในการกินยา ผู้ติดเชื้อควรกินยาสม่ำเสมอ ตรงเวลาทุกวัน เพื่อกดจำนวนไวรัสเอชไอวีในเลือดให้ลดลงและควบคุมไม่เพิ่มจำนวนขึ้น ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ซึ่งทำให้เกิดโรคติดเชื้อฉวยโอกาสจากเชื้อเอชไอวี เช่น วัณโรค สมองอักเสบ ฝีในสมอง ฯลฯ

อย่างไรก็ตามผู้ติดเชื้อฯ จำนวนไม่น้อย ก็ยังจำเป็นต้องเปลี่ยนสูตรยาต้านฯ ที่เคยกิน เพราะดื้อต่อสูตรที่เคยกินอยู่ อาจจะด้วยสาเหตุการกินยาไม่ต่อเนื่อง หรือกินยาอย่างมีวินัยแล้วแต่ตัวไวรัสเอชไอวีดื้อยาเองเมื่อกินยาไปนานๆ (ซึ่งกรณีแบบนี้มีไม่เกิน 7% ต่อปี) บางรายอาจทนต่อผลข้างเคียงที่ไม่ประสงค์ไม่ได้ หรือผลข้างเคียงนั้นมีผลกระทบกับคุณภาพชีวิตและการใช้ชีวิตประจำวันมาก ดังนั้นเราจำเป็นต้องมียาต้านทั้งสูตรพื้นฐานและสูตรสำรองไว้

ยกตัวอย่างยาต้านฯ ที่มีผลข้างเคียงกระทบต่อคุณภาพชีวิต เช่น ยา d4T (Stavudine) ถ้ากินต่อเนื่องไประยะหนึ่งจะทำให้ไขมันย้ายที่และสังเกตเห็นได้ง่าย เช่น แก้มตอบ ก้นตอบ แขนขาลีบ ฯลฯ ผลข้างเคียงเหล่านี้เกิดขึ้นถาวรนะครับ เรารณรงค์ร่วมกับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญให้ถอดยาชนิดนี้ออกจากแนวทางการรักษาของประเทศ ให้องค์การเภสัชฯ หยุดผลิตยา ให้ สปสช. หยุดสั่งซื้อยาไปแล้ว และให้ผู้ติดเชื้อขอเปลี่ยนสูตรยากับโรงพยาบาล

ปัจจุบันเรามียาต้านฯ สูตรสำรองอื่นๆ อยูในระบบแล้ว และปริมาณการใช้ยา d4T กำลังลดลงอย่างต่อเนื่อง ภายในปีหน้า เราหวังว่าจะไม่มีโรงพยาบาลไหนจ่ายยา d4T ให้ผู้ติดเชื้ออีกแล้ว

 

ยาโซฟอสบูเวียร์ และกรณีกิลิแอด

 

กว่าจะได้ยาแต่ละตัวเข้าบัญชียาหลักแห่งชาติ มีความยากง่ายมากแค่ไหน

ยากมากครับ ขอยกตัวอย่าง  เมื่อ 4–5 ปีก่อน บริษัทยาข้ามชาติ ชื่อว่ากิลิแอด เปิดตัวยารักษาไวรัสตับอักเสบซีตัวใหม่ออกมา ชื่อสามัญทางยาคือโซฟอสบูเวียร์ (ชื่อทางการค้าว่าโซวาดิ) ราคาที่เขาเปิดตัวขายที่อเมริกาและในหลายๆ ประเทศ อยู่ที่ 84,000 ดอลลาร์ ตกเม็ดละ 1,000 ดอลลาร์ หรือ 30,000 บาท ยา 1 เม็ด ราคาเท่าไอโฟน 1 เครื่อง ยาตัวนี้สำคัญต่อผู้ป่วยเอชไอวีด้วย เพราะไวรัสตับอักเสบซีเป็นที่มาของโรคตับแข็งและมะเร็งตับ แต่ถ้าคุณมีเชื้อเอชไอวีด้วย คุณจะป่วยด้วยโรคตับแข็งหรือมะเร็งตับเร็วกว่าคนที่มีเชื้อไวรัสตับอักเสบซีอย่างเดียวเท่าหนึ่ง คือภายในเพียง 10-15 ปี

ทั่วโลกให้ความสนใจกับโซฟอสบูเวียร์ เพราะเมื่อก่อนการรักษาโรคไวรัสตับอักเสบซีทรมาน ใช้เวลารักษานาน 1-2 ปี บางรายมีผลข้างเคียงของการรักษาคล้ายผู้ป่วยมะเร็งที่รับเคมีบำบัด ต้องใช้ทั้งยาฉีดและยากินในปริมาณมาก และหลายรายรักษาไม่ได้ผล โซฟอสบูเวียร์เลยเป็นทางออก ช่วยให้ไม่ต้องทรมานจากผลข้างเคียง และโรคไวรัสตับอักเสบซีรักษาให้หายขาดได้ด้วยยานี้

แต่ปัญหาคือยาชนิดนี้แพงมาก  ระบบหลักประกันสุขภาพของอเมริกาเองก็ไม่ครอบคลุม กิลิแอดบริษัทที่ขายยานี้อ้างว่ายาราคาแพงเพราะค่าใช้จ่ายในการวิจัยและพัฒนา (R&D) สูง แต่องค์กรพัฒนาเอกชนในหลายประเทศช่วยกันตรวจสอบ และพบว่ากิลิแอดไม่ได้เป็นผู้วิจัยและพัฒนายานี้ขึ้นมาเอง แต่ได้มาจากการซื้อบริษัทฟาร์มาส์เซ็ท (Pharmasset Inc.) ซึ่งเป็นบริษัทวิจัยและพัฒนายาขนาดเล็ก ในราคา 11,000 ล้านดอลลาร์ ซึ่งฟาร์มาส์เซ็ทใช้งบประมาณวิจัยและพัฒนายาทุกชนิดในช่วง 10 ปี รวมถึงโซฟอสบูเวียร์ด้วย รวมแล้วราว 340 ล้านดอลลาร์เท่านั้น แต่กิลิแอดขายโซฟอสบูเวียร์ได้กำไรไป 12,000 กว่าล้านดอลลาร์สหรัฐภายในปีแรกที่วางตลาด เท่ากับภายในปีเดียวเขาได้ทุนคืนจากการซื้อฟาร์มาส์เซ็ทแล้ว แถมยังได้กำไรด้วย

นอกจากการอ้างว่าต้นทุนวิจัยและพัฒนาแพง องค์กรพัฒนาเอกชนที่เชี่ยวชาญเรื่องสิทธิบัตรยาหลายประเทศ ได้ติดตามและศึกษาการจดสิทธิบัตรของกิลิแอด และพบว่าไม่เข้าหลักเกณฑ์ที่จะได้รับสิทธิบัตร เกิดกระบวนการยื่นคำคัดค้านสิทธิบัตรโซฟอสบูเวียร์โดยภาคประชาสังคมขึ้นในหลายประเทศ  องค์กรพัฒนาเอกชนหลายประเทศแลกเปลี่ยนและส่งต่อข้อมูลกัน เพื่อยื่นคำคัดค้านกับสำนักสิทธิบัตรในแต่ละประเทศพร้อมๆ กัน  ถึงปัจจุบันมีการยื่นคำคัดค้านสิทธิบัตรโซฟอสบูเวียร์โดยภาคประชาสังคมไปแล้วน่าจะเกือบสิบประเทศ รวมถึงไทยด้วย

 

ถ้าคัดค้านชนะจะเกิดอะไรขึ้นคะ

ถ้าคัดค้านชนะ ยาจะถูกเพิกถอนคำขอสิทธิบัตร ทำให้ยาชื่อสามัญอื่นสามารถผลิตออกมาได้ เมื่อมีหลายเจ้าผลิต ก็เกิดการแข่งขัน เมื่อมีการแข่งขึ้นกันมากขึ้น ราคายิ่งถูกลง

ก่อนที่ผมจะมาติดตามเรื่องการจดสิทธิบัตรยา ผมเข้าใจมาตลอดว่ายาชนิดหนึ่งน่าจะจดสิทธิบัตรได้ฉบับเดียว แล้วกฏหมายให้คุณผูกขาดแค่ 20 ปี หลังจากนั้นเจ้าอื่นก็ผลิตได้ แต่กลายเป็นว่าโซฟอสบูเวียร์ชนิดเดียว ในอเมริกามีสิทธิบัตรไป 26 ฉบับ ในไทยกิลิแอดยื่นขอไว้ 14 ฉบับ

 

เพราะอะไรกิลิแอดถึงจดสิทธิบัตรไว้มากมาย

การขอสิทธิบัตรหลายฉบับเป็นเทคนิคยืดอายุการผูกขาด เขาจะยื่นขอสิทธิบัตรแต่ละฉบับให้เหลื่อมเวลากัน โดยปรับเปลี่ยนโครงสร้างทางเคมีหรือสูตรอะไรนิดหน่อย เช่น ฉบับที่ 1 ยื่นปีนี้ ฉบับที่ 2 รออีก 2 ปียื่น ฉบับที่ 3 รออีกหน่อย ผูกกันไปเรื่อยๆ ถ้าสิทธิบัตรตัวแรกหมด ก็มีฉบับอื่นต่อไปอีก เพราะฉะนั้นมันก็ไม่ใช่ 20 ปี  อย่างกรณียาโซฟอสบูเวียร์ ถ้าคำขอฯ ฉบับที่ยื่นในประเทศไทยได้สิทธิบัตรไปทั้งหมด บริษัทจะผูกขาดได้ถึง 30 ปี หมายความว่าช่วง 30 ปี จะไม่มีใครผลิตยาชนิดนี้ขายแข่งขันทำให้ราคามันลงได้

 

เราเริ่มคิดจะทำ CL แล้วหรือยังคะในตอนนั้น

ตอนแรกเกิดการรณรงค์ทั่วโลกก่อนเพื่อประณามการกระทำของกิลิแอด ที่ตั้งราคาขูดเลือดขูดเนื้อ หลายประเทศเริ่มคิดที่จะใช้ CL รวมถึงไทย แต่ตอนนั้นยังไม่ได้ถูกนำมาใช้

พอกระแสดังมาก บริษัทกิลิแอดลดแรงกดดัน โดยไปเจรจากับ 11 บริษัทยาในอินเดีย ซึ่งมีศักยภาพผลิตยาตัวนี้แข่งกับเขาได้ แล้วเซ็นสัญญากัน โดยสัญญาอนุญาตให้บริษัทอินเดียทั้ง 11 แห่งผลิตและขายยาในประเทศ รวมถึงส่งออกได้ด้วย โดยจ่ายค่าตอบแทน (royalty fee) ให้กิลิแอดราว 5-7% ของยอดขาย

แต่ที่ร้ายคือ สัญญาที่เซ็นกันระหว่างบริษัทยาอินเดียกับกิลิแอด มีข้อจำกัดว่า ทั้ง 11 บริษัทจะขายโซฟอสบูเวียร์ให้เฉพาะประเทศที่ระบุอยู่ในสัญญาเท่านั้น ซึ่งมี 101 ประเทศ  ส่วนมากเป็นประเทศยากจนและประเทศรายได้ปานกลางบางประเทศ แต่ไม่มีไทยและอีกหลายๆ ประเทศที่ไม่ได้ร่ำรวย แต่มีผู้จำเป็นต้องรักษาจำนวนมาก เราจึงไม่มีสิทธิ์ใช้โซฟอสบูเวียร์ที่บริษัทอินเดีย ซึ่งมีราคาเพียง 60 – 200 บาทต่อเม็ดเท่านั้น

 

ไทยที่ไม่ได้อยู่ในลิสต์ แล้วทำอย่างไรต่อไป

เราพยายามผลักดันให้ สปสช. และกระทรวงสาธารณสุข เจรจาต่อรองราคายากับบริษัทกิลิแอด  โดยยื่นข้อเสนอว่าจะพิจารณาให้โซฟอสบูเวียร์อยู่ในชุดสิทธิประโยชน์ของ สปสช. ซึ่งจะมีจำนวนการใช้มาก  ถ้ายอมลดราคา เขาจะขายได้เยอะ ผมเข้าร่วมการประชุมการวิจัยประเมินความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ เพื่อทำเป็นข้อเสนอให้ผู้กำหนดนโยบาย (คณะกรรมการบัญชียาหลักแห่งชาติและระบบหลักประกันฯ ทั้ง 3 ระบบ) ตัดสินใจ  ในขั้นตอนการประเมินความคุ้มค่าฯ บริษัทกิลิแอดเสนอราคาลดลงเหลือเม็ดละ 1,500 บาทและลดลงอีกครั้งเหลือเม็ดละ 1,200 บาท ซึ่งงานวิจัยฯ ประเมินผลออกมาว่าราคานี้ก็ยังคุ้มค่า เมื่อเทียบกับการปล่อยให้ผู้ป่วยเป็นโรคตับแข็งหรือมะเร็งตับและรักษาแบบประคับประคองไป

ในระหว่างการพิจารณาโดยคณะกรรมบัญชียาหลักฯ มีข้อกังวลในเชิงงบประมาณของประเทศว่า ถึงแม้ว่าจะคุ้มค่าตามงานวิจัยฯ เพราะยานี้รักษาโรคให้หายขาดในระยะเวลา 12 สัปดาห์ แต่ในด้านงบประมาณด้านสุขภาพของประเทศจะกระทบกระเทือนมาก และระบบหลักประกันสุขภาพฯ ของประเทศทั้ง 3 ระบบอาจแบกรับภาระไม่ไหว  เรื่องนี้จึงค้างอยู่ในการพิจารณาของคณะกรรมการบัญชียาหลักฯ เป็นเวลานาน

ในขณะเดียวกัน  ภาคประชาสังคมพยายามคุยกับองค์การเภสัชกรรมให้เดินหน้าทำการวิจัยและพัฒนาเพื่อผลิตโซฟอสบูเวียร์เอง เพื่อสร้างแรงกดดันต่อกิลิแอด ระหว่างนั้นเราขอเข้าร่วมโต๊ะเจรจากับผู้บริหารกิลิแอดเพื่อขอต่อราคา กิลิแอดยืนกรานว่าไม่ลดราคาไปกว่านั้น เราบอกว่าถ้าไม่ลดไทยอาจประกาศ CL อีกครั้ง ท่าทีผู้บริหารกิลิแอดอ่อนลง และขอให้ไทยทำแผนการรักษาไวรัสตับอักเสบซีและขอข้อมูลจำนวนผู้ป่วย เป็นการซื้อเวลาไป

สุดท้ายเราได้ยาตัวนี้มาไหม

เกิดจุดคานดีดคานงัดที่สำคัญขึ้นมาที่มาเลเซียครับ อย่างที่บอกไปในตอนแรกว่าการเข้าไม่ถึงโซฟอสบูเวียร์เพราะราคาแพงเป็นปัญหาไปทั่วโลก  รวมถึงมาเลเซีย  ในขณะนั้นมีองค์กรพัฒนาเอกชนสากลที่ชื่อ DNDi  (Drugs for Neglected Diseases Initiative) งานหลักของเขาคือทำให้มียาสำหรับโรคที่ถูกละเลย  เช่น วัณโรค มาลาเรีย เอดส์ ฯลฯ เป็นโรคที่มักเกิดขึ้นกับคนในประเทศยากจน คนจำเป็นต้องใช้ยา แต่ไม่มีบริษัทยาสนใจทำวิจัย พัฒนา และผลิตยาใหม่ เพราะขายไม่ได้กำไรมาก เนื่องจากคนไม่มีกำลังซื้อ

ประเด็นเรื่องการเข้าไม่ถึงโซฟอสบูเวียร์และยารักษาไวรัสตับอักเสบซีชนิดอื่นๆ เป็นประเด็นที่ DNDi สนใจ  โดยเขาต้องการวิจัยและพัฒนายารักษาไวรัสตับอักเสบซีชนิดใหม่ในราคาที่ประเทศยากจนเข้าถึงได้ และไม่มีเรื่องสิทธิบัตรมาเป็นอุปสรรค

DNDi สนใจทำโครงการในไทยและมาเลเซีย เพราะไทยมีศักยภาพที่จะผลิตยาได้เองและเคยผลักดันจนนำมาตรการ CL มาใช้ ส่วนในมาเลเซีย กระทรวงสาธารณสุขมีความสนใจและมีแนวโน้มว่าจะนำมาตรการ CL มาใช้  ยาที่ DNDi สนใจวิจัยและพัฒนาขึ้นเป็นยาสูตรผสมระหว่างโซฟอสบูเวียร์กับราวิดาสเวียร์

ข้อตกลงหนึ่งของโครงการของ DNDi ที่น่าสนใจและต่างไปจากโครงการวิจัยพัฒนายาอื่นๆ คือ เมื่อโครงการสำเร็จ ประเทศที่ให้ความร่วมมือจะซื้อยาดังกล่าวในราคาถูกตามที่ตกลงกันไว้ คือไม่เกิน 300 ดอลลาร์สหรัฐฯ ต่อการรักษาสามเดือน เท่ากับราว 9,000 บาทต่อ 3 เดือนหรือเม็ดละ 107 บาท เมื่อเทียบกับโซฟอสบูเวียรที่ขายที่สหรัฐฯ คือ 30,000 บาทต่อเม็ดและที่กิลิแอดเสนอให้ไทยเม็ดละ 1,200 บาทข้อเสนอของ DNDi จึงน่าสนใจ

 

โมเดลการทำงานอย่าง DNDi มีแก่นอยู่ที่ตรงไหน

DNDi รู้ว่าสิทธิบัตรเป็นอุปสรรคหลักที่ทำให้ยาราคาแพง เขาพยายามปลดล็อกตรงนั้น โดยคุยกับบริษัทยาชื่อสามัญอื่น ถ้าคุณสนใจวิจัยและพัฒนาร่วมกัน เราจะมากำหนดกระบวนการร่วมกัน แล้วมีสัญญายืนยันว่า ต้องขายยาราคาเท่าไหร่ ซึ่งต้องไม่แพง ทุกประเทศสามารถซื้อได้ เป็นรูปแบบหนึ่งในระบบสากลที่คิดผ่าทางตัน เมื่อสิทธิบัตรถูกบิดเบือน และถูกใช้ในทางที่ไม่ชอบมาพากล เรามีทางอื่นไหนอีกบ้าง DNDi เป็นรูปแบบหนึ่งนะครับ มีบางโมเดลเสนอให้มีกองทุนรวมไว้ตรงกลาง เพื่อสนับสนุนการวิจัยและพัฒนายา ซึ่งเรียกว่า “Prize Fund” ซึ่งจะไม่มีเรื่องสิทธิบัตรมาเป็นอุปสรรค  แต่โมเดลนี้ยังไม่เห็นเป็นรูปธรรมนะครับ มีของ DNDi ออกมาเป็นรูปธรรม

 

แต่จะเอายามาใช้ได้ก็ต้องให้มีการ CL ผ่านก่อนใช่ไหมคะ

ใช่ครับ เพราะโซฟอสบูเวียร์ ติดสิทธิบัตรอยู่  ระหว่างการวิจัยฯ ไม่มีปัญหา เพราะมีข้อยกเว้นว่าการใช้โครงสร้างทางเคมีที่คล้ายคลึงกับยาที่ติดสิทธิบัตรเพื่อวิจัยและทดลองไม่ถือว่าละเมิดทรัพย์สินทางปัญญา  แต่ถ้าผลิตขายถือว่าละเมิด ดังนั้นประเทศที่เข้าร่วมโครงการวิจัยฯ กับ DNDi จะต้องกล้าตัดสินเชิงนโยบายเพื่อปลดล็อคสิทธิบัตรในยาโซฟอสบูเวียร์ นั่นคือการประกาศใช้มาตรการ CL แต่ไทยไม่กล้าประกาศใช้ แต่ที่มาเลเซียกล้าประกาศ

เมื่อ สิงหาคม – กันยายน 2560 เกิดการเปลี่ยนแปลงสำคัญขึ้นในมาเลเซีย  รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขของเขาเสนอให้คณะรัฐบาลประกาศใช้มาตรการ CL กับยาโซฟอสบูเวียร์  เพราะเห็นความเป็นไปได้ของโครงการของ DNDi ซึ่งผลการวิจัยะยะแรกปรากฎว่าประสิทธิภาพการรักษาออกมาดีกว่าที่คาด และเขาต้องการแก้ปัญหายารักษาไวรัสตับอักเสบซีราคาแพง

แต่ก่อนที่มาเลเซียจะประกาศ CL หนึ่งสัปดาห์ กิลิแอดแก้เกมด้วยการประกาศเพิ่มประเทศที่สามารถซื้อ โซฟอสบูเวียร์ที่เป็นยาชื่อสามัญจากอินเดียได้อีก 4 ประเทศคือ ไทย มาเลเซีย ยูเครน เบลารุส แต่มาเลเซียไม่สนใจและประกาศ CL ต่อเพื่อเตรียมใช้ยาที่กำลังวิจัยได้

กิลิแอดกลัวว่ากระแสประกาศใช้ CL จะกลายเป็นไฟลามทุ่ง และท่าทีของไทยก็ขยับเตรียมพร้อมทุกด้าน พร้อมประกาศโซฟอสบูเวียร์เป็นสิทธิประโยชน์ พร้อมผลิตในประเทศ ระดมคัดค้านคำขอสิทธิบัตร และภาคประชาสังคมกดดันรัฐบาลไทยไม่รามือ ถ้าฟางเส้นสุดท้ายขาด ไทยอาจประกาศ CL ซ้ำ

แต่ก่อนไทยจะประกาศ เราก็พลอยได้ผลบุญจากการประกาศ CL โดยมาเลเซียเสียก่อน ทำให้เราสามารถผลิตและนำเข้าโซฟอสบูเวียร์และยารักษาไวรัสตับอักเสบซีชนิดอื่นๆ ของกิลิแอดได้ โดยไม่ถือว่าละเมิดสิทธิบัตร  ผมถือว่านี่เป็นจุดเปลี่ยนที่สำคัญที่พลิกสถานการณ์จากหน้ามือเป็นหลังมือ

อยู่ดีๆ คุณไปคุยกิลิแอด ไม่มีทางหรอกครับที่เขาจะลดราคายาให้คุณ เราต้องสร้างแรงกดดันให้มากพอที่จะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลง

 

ไทยแลนด์ แดนสวรรค์ของการจดสิทธิบัตร

 

เพราะอะไรกลไกสิทธิบัตรจึงไม่สามารถสร้างปกป้องทรัพย์สินทางปัญญาและให้ความยุติธรรมในการเข้าถึงยาได้พร้อมๆ กัน

จากงานวิจัยพบว่า ในประเทศไทยมีการขอสิทธิบัตรที่ไม่มีวันหมดอายุ (Ever-greening Patent) ต่อกรมทรัพย์สินทางปัญญาเกิดขึ้นเยอะมาก และ 74% เป็นสิทธิบัตรยาที่ด้อยคุณภาพ ไม่สมควรได้สิทธิบัตร เพราะไม่เข้าเกณฑ์การให้สิทธิบัตรขององค์การอนามัยโลกและองค์กรระหว่างประเทศสากลด้านสุขภาพอื่นๆ แต่กรมฯ อนุมัติไปแล้ว และกว่า 80% ของคำขอรับสิทธิบัตร ซึ่งยื่นคำขอฯ แล้วและอยู่ระหว่างการพิจารณา เป็นคำขอฯ ที่เข้าข่ายเป็นคำขอฯ ด้อยคุณภาพด้วยเช่นกัน

ผมคิดว่าการที่กรมฯ ปล่อยให้มีคำขอฯ หรือสิทธิบัตรประเภทนี้ออกมามาก อาจเป็นเพราะกรมฯ มุ่งให้คนมาจดสิทธิบัตรมากๆ โดยคิดว่านี่คือวิธีส่งเสริมให้เกิดนวัตกรรมและการลงทุน ผมคิดว่าคงเป็นตัวชี้วัดของเขา ยิ่งคุณให้สิทธิบัตรมากเท่าไหร่ ยิ่งทำให้เห็นว่ากระทรวงมีผลประกอบการดี แต่ไปดูในรายละเอียดสิครับ ใครได้สิทธิบัตรยาเยอะ คนไทยหรือต่างชาติ ?  ยิ่งไปกว่านั้น การให้สิทธิบัตรเยอะๆ ส่งเสริมให้เกิดนวัตกรรม การลงทุน และกระตุ้นเศรษฐกิจจริงหรือไม่ ?  โดยเฉพาะเรื่องยา แทบไม่มีบรรษัทยาข้ามชาติมาเปิดโรงงานผลิตยาและทำให้เกิดการถ่ายทอดเทคโนโลยีนะครับ เขานำเข้ายาสำเร็จรูปมาขายเราแพงๆ ทั้งนั้น  การลงทุนอยู่ตรงไหน นักวิจัยไทยเรียนรู้เทคโนโยลีผลิตยาอะไรจากบรรษัทยาข้ามชาติเหล่านี้บ้าง ?

เราควรปรับปรุงระบบการจดสิทธิบัตรอย่างไร ที่จะช่วยป้องกันไหม่ให้สิทธิบัตรที่ไม่มีวันหมดอายุ หรือสิทธิบัตรฉ้อฉลหลุดออกมามาก

ในขั้นตอนการจดสิทธิบัตร กรมฯ ให้เวลาประชาชนทั่วไปตรวจสอบและคัดค้านว่าคำขอฯ เป็นธรรมหรือไม่ประมาณ 90 วันจากวันที่ประกาศโฆษณา ซึ่งผมคิดว่าน้อยไป และการประกาศโฆษณาเข้าถึงยากมาก เมื่อก่อนคุณต้องวิ่งไปดูที่กรมฯ ทุกวันว่าประกาศออกมาเมื่อไหร่ บางเดือนก็ไม่มีออกมา แต่ไปรวมไว้ในเดือนต่อมา เขาจะออกแผ่นซีดีทุกเดือน ในนั้นมีข้อมูลเยอะมาก ดูให้เข้าใจยากมาก แต่ละเดือนมีประมาณ 7,000 คำขอ ต้องใช้ความเชี่ยวชาญเฉพาะที่จะพอประเมินออกว่าคำขอฯ พวกนั้นมีฉบับไหนเกี่ยวกับยา

สิ่งที่เขายื่นจด คนทั่วไปอ่านแล้วไม่เข้าใจและประเมินไม่ได้ว่าคือยาตัวไหน ต้องให้ผู้เชี่ยวชาญอ่าน เช่นโครงสร้างทางเคมี เราจะบอกไม่ได้ว่าคือยาหรือสารเคมีอื่น เป็นเรื่องทางเทคนิคมาก 90 วันแทบไม่พอ ขณะที่เมืองนอกจะมีโค้ดที่ระบุไว้ในคำขอฯ ทำให้รู้เลยว่าเป็นยาหรือไม่  แค่ติดตามการประกาศโฆษณาและแยกให้ออกว่าคำขอฯ ไหนเป็นยาและยาชนิดใด ก็ยากแล้ว  ยังไม่ต้องพูดถึงที่จะต้องเอาคำขอฯ ทั้งฉบับมาวิเคราะห์ ซึ่งบางคำขอฯ หนาเป็นพันๆ หน้า  คนที่จะอ่านแล้วเข้าใจต้องเป็นผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้านจริงๆ  งานนี้หินและยากยิ่งกว่าเข็นครกขึ้นภูเขา

เมื่อก่อนนี้ทางกรมทรัพย์สินทางปัญญามีเจ้าหน้าที่ตรวจสอบและพิจารณาคำขอฯ ที่เกี่ยวกับยาเพียง 4 คน และ 4 คนนี้ ไม่ใช่เภสัชกรเลย  ในบางเวทีที่มีโอกาสประชุมร่วมกับเจ้าหน้าที่ของกรมฯ ผมบอกกับเจ้าหน้าที่ของกรมฯ ที่มาร่วมประชุมว่า พวกเขากำลังทำหน้าที่สำคัญมากๆ พวกเขากำลังกุมชะตาชีวิตผู้ป่วยไว้ในมือ ไม่ต่างจากหมอ การตัดสินให้หรือไม่ให้สิทธิบัตรยา คือ คำตัดสินชี้เป็นชี้ตายชีวิตผู้ป่วยจำนวนมากด้วยเช่นกัน

ตอนนี้ทางกรมฯ มีแผนจะจ้างเจ้าหน้าที่ตรวจสอบฯ เพิ่มเป็น 8 คนและเป็นเภสัชกร  คงต้องติดตามต่อว่า จำนวนเจ้าหน้าที่เพิ่มแล้ว สถานการณ์สิทธิบัตรที่ด้อยคุณภาพในเรื่องยาจะดีขึ้นไหม

 

เมื่อเร็วๆ นี้มีร่าง พ.ร.บ. สิทธิบัตร ฉบับแก้ไข ออกมา พ.ร.บ. นี้มีอะไรเปลี่ยนแปลงจากฉบับเดิมบ้าง ทิศทางดีขึ้นไหมคะ

พ.ร.บ. ฉบับนี้เสนอกลไกใหม่ว่าจะทำให้คนเข้าถึงข้อมูลการขอจดสิทธิบัตรได้ง่ายขึ้น แต่กลับให้ระยะเวลาคัดค้านสั้นลง และแก้เรื่อง CL เมื่อก่อนหน่วยงานที่มีอำนาจประกาศใช้ CL มี กระทรวง ทบวง กรม เขาแก้เหลือแค่กระทรวงอย่างเดียว สิ่งที่แย่ไปกว่านั้น คือเมื่อก่อนถ้าเราจะประกาศใช้ CL เราประกาศได้เลย แค่ต้องจ่ายค่าตอบแทน (royalty fee) ให้บริษัทยาผู้ทรงสิทธิ์ตามอัตราที่กำหนดไว้ แต่ใน พ.ร.บ. ฉบับนี้ แก้ว่าถ้าใช้ CL แล้ว ผู้ทรงสิทธิ์ที่ได้สิทธิบัตรไปแล้วไม่พอใจ ให้ฟ้องร้องต่อศาลให้เพิกถอนหรือยับยั้งนโยบาย CL ได้

 

ถ้า CL แล้วฟ้องกลับได้ก็เท่ากับไม่ได้ CL เลยสิคะ

ใช่ครับ นี่คือสิ่งที่แก้แล้วแย่กว่าเดิม การยอมให้บริษัทฟ้องศาลเพิกถอน CL ได้คือการก้าวล่วงอำนาจบริหารของประเทศของรัฐบาล ในตัวกฎหมายเดิม คุณจะฟ้องได้ในกรณีเดียวเท่านั้น คือถ้าคุณไม่พอใจค่าตอบแทน คุณฟ้องศาลเพื่อต่อรองได้ แต่ไม่อนุญาตให้คุณยับยั้ง หรือยกเลิกมาตรการ เพราะอย่างนั้นมันไม่มีประโยชน์ จะมี CL ไปเพื่ออะไร  CL มีขึ้นเพื่อคุ้มครองประโยชน์ของสาธารณะ

และในร่างแรกๆ ของ พ.ร.บ. ฉบับนี้ เขาเสนอยกเลิกกฎหมายคัดค้านคำขอสิทธิบัตร ยกเลิกเลยนะครับ ให้สิทธิบัตรได้แล้วไปก่อน ใครไม่เห็นด้วยให้ไปฟ้องศาลทีหลัง ซึ่งเราคัดค้านหัวชนฝา ร่างฯ นั้นตกไป  สองร่างฯ ล่าสุด ดีขึ้นเล็กน้อย แต่ยังดีไม่พอ ในยุคที่ปกครองโดย คสช. เป็นภาวะที่เราทำงานลำบาก เมื่อก่อนกระทรวงสาธารณสุขและกรมทรัพย์สินทางปัญญาจะทำอะไร จะมีการเปิดรับฟังอย่างกว้างขวาง ทั้งเวทีใหญ่ เวทีเล็ก แต่สิ่งที่เกิดขึ้นตอนนี้คือการเอาร่างกฎหมายที่จะแก้ไปโพสต์อยู่บนเว็บไซต์ แล้วให้เวลา 14 วัน เพื่อรับฟังความคิดเห็น

 

การให้เวลา 14 วันเพียงพอกับการให้ความเห็นไหมคะ

เวลาน้อยมากครับ และสิ่งที่โพสต์ไว้เข้าใจยาก ไม่ได้เอากฎหมายเก่ามาเทียบกฎหมายใหม่  เพื่อให้เราได้เห็นว่าเปลี่ยนแปลงอะไรบ้าง คนทั่วไปอ่านจะไม่เข้าใจ เพราะเป็นภาษากฏหมาย ไม่มีการให้หลักการแล้วบอกว่าทำไมต้องแก้ แก้แล้วประชาชนจะได้ประโยชน์อะไร

การโพสต์บนเว็บไซต์ 14 วัน ถ้าคนไม่ตามข่าวก็พลาดไปเลย ตอนร่างฯ แรกเราเองกว่าจะรู้ก็ผ่านมา 7 วันแล้ว มีคนบอกว่าเขาโพสต์แล้วนะ เราก็เรียกทีมคุยกันเดี๋ยวนั้นเลย และให้ความคิดเห็นทันในกรอบ 14 วัน วันสุดท้ายเป๊ะ นอกจากตัวบทกฏหมาย พวกเราได้วิจารณ์กระบวนการของเขา โดยเฉพาะประเด็นที่ว่าถ้าคุณออกกฏหมายฉบับนี้แล้วจะกระทบกฏหมายอื่นข้อไหนบ้าง ละเมิดกฏหมายที่เกี่ยวกับสุขภาพอย่างไร การให้เวลา 14 วัน แทบไม่พอ การรับฟังฯ ทางออนไลน์รอบที่ 2 เขาขยายให้เป็น 1 เดือนและแจ้งหลักการเหตุผลว่าทำไมถึงแก้ เปรียบเทียบให้เห็นว่าแก้ตรงไหนบ้าง ดูดีขึ้นหน่อยหลังจากที่พวกเราโวยวายไป

 

เขาตีความว่าการโพสต์บนเว็บไซต์ 14 วันคือการรับฟังความคิดเห็นแล้ว ไม่มีเวทีเปิดรับความคิดเห็นทางอื่นแล้วใช่ไหม

ใช่ เพราะรัฐธรรมนูญของ คสช. ระบุไว้อย่างนั้น  สิ่งที่กรมทรัพย์สินทางปัญญาทำอีกอย่าง ซึ่งเป็นประเด็นเมื่อ 2 ปีก่อน คือกรมฯ เสนอ คสช. ว่า ทางกรมฯ โดนบริษัทต่างชาติตำหนิว่ามีคำขอรับสิทธิบัตรคั่งค้างพิจารณาอยู่ 20,000 กว่าฉบับ ซึ่งค้างมานานกว่า 5 ปีแล้ว  รัฐบาล คสช. จึงตั้งใจจะใช้มาตรา 44 เพื่อแก้ไขปัญหาโดยจะให้เร่งออกสิทธิบัตร จะมีการพิจารณาเป็นวงใน แต่สุดท้ายภาคประชาสังคมรู้ข่าวและตื๊อจนส่งตัวแทนเข้าร่วมประชุมได้ 3 คน

ในที่ประชุมเรานำเสนอข้อมูลทางวิชาการ ว่าในคำขอฯ กว่า 20,000 ฉบับนั้น ในนั้นเป็นคำขอฯ เกี่ยวข้องกับยาถึง 3,000 ฉบับ  ถ้าเร่งออกสิทธิบัตรตามคำสั่งฯ ม. 44 จะเป็นการปล่อยผีสิทธิบัตรยา และเกิดการผูกขาดแบบไม่เป็นธรรม ตามข้อมูลในงานวิจัยฯ คนได้ประโยชน์คือบริษัทยาข้ามชาติทั้งนั้น ไม่ใช่บริษัทยาของคนไทย ทางกรมฯ ไม่มีคำตอบที่ชัดเจนว่าถ้าปล่อยแล้วจะป้องกันไม่ให้เกิดสิทธิบัตรที่ไม่เป็นธรรมหลุดออกมาได้อย่างไร การจะใช้ ม.44 ปล่อยผีสิทธิบัตรยาคราวนั้นจึงชะลอออกไปไม่มีกำหนด

 

คนไข้เชิงรุก

 

สถานการณ์เรื่องยาของไทยตอนนี้มีประเด็นไหนเป็นปัญหาหรือน่าเป็นห่วงเป็นพิเศษ

ปัญหาซับซ้อนมากขึ้น ต่อสู้ได้ยากมากขึ้น ไม่ว่าจะเป็นเรื่องการทำสงครามข้อมูล การบั่นทอนระบบหลักประกันสุขภาพ และการเจรจาข้อตกลงเขตการค้าเสรี ซึ่งซับซ้อนและแยบยลมากขึ้น เราต้องตามให้ทัน แล้วสื่อสารให้เพื่อน (เครือข่ายผู้ติดเชื้อเอชไอวี/โรคเอดส์) เข้าใจประเด็นแบบนี้มากขึ้น

 

ที่ผ่านมาเครือข่ายผู้ติดเชื้อเอชไอวีพยายามส่งเสียงว่าหลักประกันสุขภาพกำลังจะล้ม ทางเครือข่ายฯ เห็นอะไรที่เป็นข้อยืนยันว่าหลักประกันสุขภาพกำลังจะล้มจริงๆ

ปี 2560 สำนักงานตรวจเงินแผ่นดิน (สตง.) เข้าไปตรวจสอบ สปสช. แล้วบอกว่า สปสช. ไม่มีหน้าที่จัดซื้อยารวมให้กับโรงพยาบาลของรัฐ  ข้อสังเกตคือ สปสช. ทำหน้าที่นี้มาตลอดกว่า 10 ปี  และที่ผ่านมา กองทุนยาของ สปสช. ทำหน้าที่นี้ได้ดี ช่วยประเทศประหยัดงบฯ ค่ายาโดยผ่านกลไกการต่อรองราคายาได้เป็นพันๆ ล้านบาทต่อปี เพราะอะไร สตง. ถึงได้มีข้อวินิจฉัยเช่นนี้ออกมาตอนนี้

การบอกว่า สปสช. ไม่มีหน้าที่ซื้อยา ทำให้เกิดปัญหาขึ้น คือ สปสช. ไม่กล้าที่จะจัดซื้อยาให้ประชาชนและ เกิดปัญหาสต็อกยาขาด เพราะกลัว สตง. เล่นงาน ผู้ป่วยถูกจับเป็นตัวประกัน เพราะปัญหาความขัดแย้งของหน่วยงานรัฐ

เครือข่ายผู้ป่วยโรคเรื้อรัง รวมถึงเครือข่ายผู้ติดเชื้อฯ เริ่มเคลื่อนไหวเรียกร้อง  จนนำไปสู่การประกาศใช้ ม.44 ให้ สปสช. มีอำนาจหน้าที่จัดซื้อยารวมต่อไปอีก 1 ปี  ปัญหาคลี่คลายลงบ้าง  แต่วนกลับมาอีก กระทรวงสาธาณสุขอาศัยประเด็นนี้โจมตี สปสช. อย่างต่อเนื่อง และเสนอให้แก้กลไกการจัดซื้อยารวม โดยอาศัยการตีความตามตัวอักษรใน พ.ร.บ. หลักประกันฯ และการตรวจสอบโดย สตง.  กระทรวงฯ จึงเสนอและอนุมัติให้ใช้กลไกใหม่ทำหน้าที่จัดซื้อยารวมแทน สปสช. ทุกขลาภจึงตกมาที่โรงพยาบาลราชวิถีในการทำหน้าที่จัดซื้อยารวมให้กับโรงพยาบาลรัฐทั่วประเทศแบบปัจจุบันทันด่วน เพื่อให้ทันก่อนอำนาจตาม ม.44 จะหมด

การจัดซื้อยารวมไม่ใช่เรื่องง่ายและโรงพยาบาลราชวิถีไม่มีความพร้อมและความชำนาญ  การจัดซื้อยาเป็นกระบวนการที่ซับซ้อนและมีหลายขั้นตอนตั้งแต่ประเมินความต้องการไปจนถึงการเก็บสต็อก การจัดส่ง และการควบคุมสต็อก  จึงเกิดความโกลาหลอีกระลอก  คณะทำงานกองทุนยาของ สปสช. ต้องขนคนไปประจำที่โรงพยาบาลราชวิถี นั่งทำงานช่วยโรงพยาบาลราชวิถีแบบปิดทองหลังพระ

แต่ปัญหาความเสี่ยงยาขาดสต็อกเกิดขึ้นอีกครั้งในช่วยเปลี่ยนผ่านนี้  ยาหลายชนิดในสต็อกเริ่มไม่พอ การดำเนินการอนุมัติสั่งซื้อยาล่าช้า เกิดการโยนกลองกันไปมาระหว่าง สปสช. กับโรงพยาบาลราชวิถีว่าใครจะเซ็นต์สั่งซื้อยา มีกฏหมายอะไรมารองรับ  วุ่นวายกันเป็นเดือนๆ  ในขณะนั้นโซฟอสบูเวียร์และยารักษาไวรัสตับอักเสบซีอีกชนิดถูกพิจารณาบรรจุเข้าในบัญชียาหลักฯ ตั้งแต่ตุลาคม 2560 และประกาศในพระราชกิจจานุเบกษาในเดือนมกราคม 2561 แต่กว่าจะจัดซื้อยารักษาไวรัสตับอักเสบซีทั้งสองชนิด ล็อตแรกได้สำเร็จ จนยาส่งมาถึงคลังขององค์การเภสัชฯ ปาเข้าไปเดือนเมษายน 2561

เท่ากับว่าที่สู้เรื่องโซฟอสบูเวียร์มาตั้งนานเพื่อให้เข้าสู่บัญชียาหลักฯ ได้ ก็มาช้าที่ขั้นตอนนี้อีก

ใช่ครับ และข้อสังเกตอีกอย่าง คือ ถึงแม้ สตง. จะวินิจฉัยให้ สปสช. ไม่มีอำนาจจัดซื้อยารวม เพราะไม่ใช่ ‘ผู้ให้บริการ’ แต่ขณะเดียวกัน สตง. หาทางออกให้ด้วยการแนะนำให้แก้ พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพฯ  โดยเขียนให้ชัดเจนว่าให้อำนาจ สปสช. จัดซื้อยารวมได้ แต่กระทรวงฯ กลับไม่ทำตามคำแนะนำของ สตง. ในส่วนนี้ และเลือกใช้คำวินิจฉัยของ สตง. แค่บางส่วน จึงทำให้คิดไปได้ว่ากระทรวงฯ ต้องการดึงอำนาจและผลประโยชน์การจัดซื้อยารวมกลับไปไว้ในมือตนเอง

นอกจากการเลือกใช้คำวินิจฉัยจาก สตง. แค่บางส่วน มีสัญญาณไหนที่บ่งชี้ถึงความพยายามสั่นคลอนระบบหลักประกันสุขภาพอีกบ้าง

มีการพูดถึงเรื่องค่าบริหารจัดการและเงินที่ประหยัดได้จากการต่อรองราคายาในการประชุมในช่วงเปลี่ยนผ่านนี้ด้วย ซึ่งที่ผ่านมา สปสช. ไม่มีค่าบริหารจัดการในงบฯ การจัดซื้อยาและเงินที่ประหยัดได้จะไหลกลับเข้ากองทุนฯ เพื่อซื้อยาจำเป็นอื่นหรือซื้อยาในจำนวนที่เพิ่มขึ้น แต่มีความพยายามที่จะให้มีค่าบริหารจัดการในการจัดซื้อยา หรือการใช้เงินที่ประหยัดได้ไปใช้อย่างอื่น เรื่องนี้เป็นประเด็นร้อนที่ถกเถียงในช่วงเปลี่ยนมือ  โชคดีที่สุดท้ายมีมติว่าให้คงหลักการเดิม คือ ไม่มีเงินค่าบริหารจัดการในการจัดซื้อยาและเงินที่ประหยัดได้ต้องใช้สำหรับซื้อยาเท่านั้น

ผมคิดว่ามีความเข้าใจผิดเกิดขึ้นกับหลายฝ่าย คนที่ได้อำนาจซื้อยาไป ผมไม่รู้ได้สุขหรือทุกข์นะครับ คนทั่วไปอาจเข้าใจว่า สปสช. ได้ประโยชน์จากการจัดซื้อยารวมของประเทศ ซึ่งงบสูงเป็นหมื่นล้านต่อปี ผมมีโอกาสเข้าไปนั่งอยู่ในคณะกรรมการชุดต่อรองราคายาอยู่บ้าง พบว่าเงินที่ต่อรองได้ ประหยัดไปเท่าไหร่ต้องกลับมาซื้อยา เอาไปใช้อย่างอื่นไม่ได้ เป็นการบริหารเงินแบบมีประสิทธิภาพจริงๆ และมีการตรวจสอบชัดเจน เป็นที่มาที่ไปว่าทำไม การที่ไม่ให้ สปสช. จัดซื้อยาจึงเกิดปัญหาเยอะ

นี่คือแค่ประเด็นหนึ่งเท่านั้น ที่เกี่ยวกับการแก้ไข พ.ร.บ. หลักประกันฯ  ยังมีประเด็นอีกมากในร่าง พ.ร.บ. หลักประกันฯ (ฉบับแก้ไข) ที่เป็นปัญหาและสร้างความสั่นคลอนให้กับระบบหลักประกันสุขภาพ  ซึ่งตอนนี้ก็อปปี้ไปอยู่ในยุทธศาสตร์ชาติ 20 ปีด้วย เป็นประเด็นที่เป็นห่วงจริงๆ

 

จากการไม่ให้ สปสช. จัดซื้อยา ตอนนี้เริ่มเกิดปัญหาอะไรขึ้นบ้างแล้วคะ

ด้วยความที่การอนุมัติซื้อล่าช้า มีบางช่วงสต็อกยาใกล้จะขาด โรงพยาบาลไม่สามารถจ่ายยาสม่ำเสมอเหมือนเดิม เมื่อไม่นานมานี้ ผู้ติดเชื้อเอชไวอีไปหาหมอ ปกติหมอจะให้ยามาครั้งหนึ่งสำหรับกินไป 3 เดือน คราวนี้ให้มาสำหรับ 1 เดือนบ้าง 2 สัปดาห์บ้าง ปัญหาเกิดขึ้นพ่วงไปถึงองค์การเภสัชฯ ที่ให้ยืมยามาใช้ก่อน จนองค์การเภสัชฯ บอกว่าให้ยืมไม่ไหวแล้ว

ปัญหาคือผมว่าระบบที่เคยดีอยู่แล้ว มีระบบบริหารจัดการส่งยาได้ตามงวด ตามความต้องการ ราคาโอเคอยู่แล้ว ทำไมยังไม่ให้ทำต่อ ผมไม่ได้ยินกระทรวงสาธารณสุขให้เหตุผลถึงข้อเสียเลย ว่าทำไมต้องไม่ให้ สปสช. จัดซื้อ นอกจากเหตุผลว่าขัดกฎหมาย ซึ่งทาง สตง. ก็ได้แนะนำว่าให้แก้กฎหมายแล้ว ซึ่งจริงๆ หากแก้ก็จบ

การพยายามดึงอำนาจจาก สปสช. กลับไปกระทรวงสาธารณสุข มาจากประเด็นที่ สปสช. ถูกโจมตีมาตลอดว่า หลักประกันสุขภาพเป็นภาระของประเทศด้วยหรือเปล่า

เป็นข้อเท็จจริงอยู่นะครับ เรื่องโรงพยาบาลขาดทุน หมอทำงานหนัก ถูกยกมาเป็นข้ออ้างในการล้ม สปสช. มาตลอด แพทย์จำนวนมากรู้สึกว่าตัวเองทำงานหนักขึ้น งบประมาณไม่พอ แต่เราต้องไปดูว่าปัญหานี้เกิดขึ้นเพราะมี สปสช. ขึ้นมา หรือเป็นเรื่องการบริหารจัดการ เราต้องไปหาปัจจัยที่แท้จริงแล้วแก้ตรงนั้น

หมอเองยังแบ่งเป็น 2 ฝ่าย ฝ่ายหนึ่งรู้สึกไม่เอาด้วยกับทาง สปสช. รู้สึกว่าเขาถูกแทรกแซงการทำงานเยอะ สปสช. มาหายใจรดต้นคอ จะเบิกจ่ายยาอะไรก็ยาก มีการตรวจสอบและขั้นตอนทางระบบออนไลน์มาก กับอีกฝ่ายที่เห็นว่าต้องแก้ไขปัญหาเป็นจุดๆ ไป แต่ไม่ใช่เอาอำนาจกลับไปอยู่ที่กระทรวงสาธารณสุข ซึ่งเราค่อนข้างกังวล เพราะเห็นอยู่ว่าช่วง 10 ปีก่อนมีระบบประกันสุขภาพเกิดอะไรขึ้น ยกตัวอย่างหนึ่ง ตอนยังไม่มี สปสช. ไม่มีระบบหลักประกันสุขภาพ เคยเกิดการทุจริตยาขึ้นมา 4,00 กว่าล้านบาท เป็นปัญหาที่ฝ่ายบริหารไม่มีระบบตรวจสอบ

 

ความสั่นคลอนของระบบหลักประกันสุขภาพจะส่งผลต่อสาธารณสุขไทยอย่างไรในระยะยาว

การมีระบบหลักประกันสุขภาพฯ ที่มีอยู่ถือว่าเป็นเหมือนฐานตอม่อของระบบสุขภาพของประเทศทั้งหมด  การเข้าถึงยาเป็นเพียงองค์ประกอบหนึ่ง  ถ้าเราไม่มีระบบนี้ ผมว่าต่อสู้เรื่องยาอย่างเดียวไม่ได้ผล และการทำงานต้องมองและทำทั้งระบบ

ยกตัวอย่างกรณียารักษาไวรัสตับอักเสบซีชนิดเก่า Pegylated Interferon ยาเข้าระบบอยู่ในสิทธิประโยชน์นานแล้ว แต่จ่ายยาให้ผู้ป่วยไม่ได้  เพราะผู้ป่วยที่ได้รับยา Pegylated Interferon มีจำนวนน้อยกว่าที่คาดการณ์และตั้งงบฯ ไว้มาก  เนื่องจากข้อจำกัดเรื่องแล็บตรวจวินิจฉัยโรค จำนวนโรงพยาบาลและแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ

อีกตัวอย่างหนึ่ง อินเดียผลิตยาชื่อสามัญได้มากมาย เป็นแหล่งผลิตยาชื่อสามัญส่งออกให้ประเทศกำลังพัฒนาทั่วโลก และยาอินเดียราคาถูก แต่กลับมีปัญหาเรื่องการเข้าถึงการรักษาและการเข้าถึงยา เพราะเขาไม่มีระบบหลักประกันสุขภาพเหมือนบ้านเรา เขามีเหมือนกัน แต่เป็นนโยบายด้านสุขภาพของแต่ละรัฐ มีทั้งหมดประมาณ 7 รัฐ ปัญหาคือมีรัฐดี ๆ อยู่ประมาณ 2 – 3 รัฐ ที่ออกแบบระบบให้คนเข้าถึงยาจริงๆ นอกนั้นคนเข้าไม่ถึง

 

หลังมีหลักประกันสุขภาพเกิดความเปลี่ยนแปลงอะไรในตัวผู้เข้ารับการรักษาบ้างคะ โดยเฉพาะในเครือข่ายผู้ติดเชื้อฯ ที่คุณทำงานด้วย

ผมว่าการทำงานกับเครือข่ายผู้ติดเชื้อฯ เป็นอะไรที่น่าอัศจรรย์ เขาต้องรู้ทั้งเรื่องตัวยา ชื่อยา ยาตัวนี้มีกี่สูตร แพ้ยาตัวนี้ควรจะใช้สูตรไหน มีผลข้างเคียงอย่างไร พวกเขาเข้าใจเป็นอย่างดี

แกนนำผู้ติดเชื้อฯ บางคนติดตามข่าวสารอย่างใกล้ชิด  รู้ว่ามียาต้านฯ ชนิดใหม่ประกาศเป็นสิทธิประโยชน์ ก็ประสานจัดการอบรมให้ความรู้กับเพื่อน ผู้ติดเชื้อฯ บางคนรู้ข้อมูลเร็วกว่าหมอหรือพยาบาล เพราะเขาเกาะติดเรื่องนโยบาย แล้วไปคุยกับโรงพยาบาลขอเปลี่ยนสูตรยา เพราะเขารู้ว่ามียาใหม่ที่เป็นมิตรกับผู้ป่วยมากขึ้นเข้าระบบหลักประกันสุขภาพแล้ว บางคนถูกหมอปฏิเสธที่จะจ่ายยาใหม่ๆ ให้เพราะหมอยังไม่ทราบเรื่อง เขาถึงขนาดซีร็อกซ์คู่มือการรักษาของประเทศที่ปรับปรุงใหม่ไปให้หมอและพยาบาลดู ว่ามียาชนิดใหม่ใช้แทนเพื่อลดผลข้างเคียงแล้วนะ อย่างโซฟอสบูเวียร์และยารวมเม็ดโซฟอสบูเวียร์กับเลดิพาสเวียร์ ผู้ติดเชื้อฯ บางคนเดินไปขอตรวจและขอรับการรักษาด้วยยาใหม่ เจอหมอบอกว่ายังเบิกไม่ได้ ในระบบยังมีแต่ยาแพ็ค (Pegylated Interferon)  สุดท้ายต้องไล่จี้สอบถามยืนยันกันไปมาระหว่างโรงพยาบาล สปสช. และองค์การเภสัชฯ และได้ยามา

 

คุณคิดว่าการมีคนไข้เชิงรุกแบบนี้ ดีต่อระบบโดยรวมอย่างไร

ผมคิดว่าน่าดีใจที่ผู้ป่วยกระตือรือร้นติดตามและลุกขึ้นเรียกร้องสิทธิที่ตนเองควรจะได้รับ ซึ่งเท่ากับเป็นการกระตุ้นหน่วยงานรัฐ นั่นคือโรงพยาบาลในระดับพื้นที่ ให้เร่งตรวจสอบและปรับการให้บริการให้ทันกับนโยบายหรือแก้ไขปัญหาระดับพื้นที่ที่เป็นอุปสรรคทำให้นโยบายเป็นจริงไม่ได้

ผมมองว่านี่คือการตรวจสอบระบบ ถือเป็นการทำงานร่วมกันระหว่างผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่สาธารณสุข ทำให้เกิดการสื่อสาร การไหลของข้อมูลเร็วขึ้น การมีเสียงสะท้อนจากคนเล็กคนน้อย เสียงของผู้ป่วยสำคัญ พอมีเสียงจากผู้ป่วยขึ้นมาที่ผู้กำหนดนโยบายในระดับต่างๆ เป็นการกระตุ้นให้ผู้รับผิดชอบมาวิเคราะห์ดูว่าเกิดอะไรขึ้น

 

นอกจากบริบทด้านนโยบายที่มีส่วนทำให้ผู้ติดเชื้อฯ ตระหนักถึงสิทธิ์ตนเองและกลายมาเป็นคนไข้เชิงรุก การทำงานภาคประชาสังคมมีส่วนอย่างไร

ยกตัวอย่างจากงานที่ทำนะครับ ในสมัยแรกๆ เราทำงานกับเครือข่ายผู้ติดเชื้อเอชไอวี เราทำหลักสูตร ‘หมอตีนเปล่า’ ขึ้น มีมูลนิธิเข้าถึงเอดส์และองค์กรหมอไร้พรมแดนทำร่วมกัน เราทำงานกับเครือข่ายผู้ติดเชื้อทั่วประเทศ ไปอบรม เริ่มจาก HIV คืออะไรก่อน เอ๊ะ ไวรัสเข้ามาแล้ว ทำอะไรกับร่างกายเรา ยาต้านไวรัส HIV คืออะไร ทำงานแบบไหน มียากี่สูตร เราไม่ใช้ภาษาหมอ เราใช้ภาษาที่ง่าย สื่อสารให้ผู้ป่วยเข้าใจ ให้ข้อมูลและฝึกแกนนำให้สามารถให้ข้อมูลกับเพื่อนในชุมชนต่อได้ และกระจายข้อมูลนี้ลงไปในวงเพื่อนทั้งหมด

พอเขามีความรู้ ว่ายาช่วยให้คุณภาพชีวิตเขาดีขึ้น ช่วยให้เขามีชีวิตรอด เราเริ่มสื่อสารต่อเนื่องต่อไปว่า ยาที่มีอยู่ทำไมรัฐบาลไม่ยอมเอาเข้าระบบ เพราะมันแพง อะไรทำให้มันแพง คุยเกี่ยวกับกลไกองค์การการค้าโลก ความตกลงทริปส์ที่เกิดขึ้น กฎหมายสิทธิบัตรบ้านเรา มิติเรื่องกฎหมาย ข้อตกลงระหว่างประเทศ ฯลฯ พอเริ่มเข้าใจเขาก็สะดวกใจ มีความเชื่อมั่นที่จะสื่อสารสร้างความเข้าใจกับสาธารณะ หรือเรียกร้องกับรัฐบาลว่าทำไมไม่ควรจะเซ็นต์ FTA กับสหรัฐอเมริกา เพราะจะกลายเป็นข้อผูกมัดที่เกินกว่าข้อตกลงทริปส์  ถ้าเซ็นจะส่งผลให้บรรษัทข้ามชาติจดสิทธิบัตรยาได้ง่ายขึ้น ยาชื่อสามัญจะเข้ามายากขึ้น CL จะใช้ไม่ได้ ฯลฯ

ในการขับเคลื่อนให้มียาใหม่ในระบบหลักประกันฯ  ก็เช่นเดียวกัน  เริ่มจากข้อมูลทางการแพทย์ทางการรักษา ว่ามียาใหม่เกิดขึ้นและทำให้คุณภาพชีวิตเขาดีขึ้น ไม่ต้องเสี่ยงกับผลข้างเคียงที่รุนแรง เราย่อยและถ่ายทอดข้อมูลนั้นให้แกนนำ แกนนำนำไปขยายต่อกับทั้งผู้ป่วยและหมอในโรงพยาบาลต่างจังหวัด  ขณะที่เราทำงานในส่วนกลางกับผู้กำหนดนโยบาย เป็นการสร้างอุปสงค์ (demand creation) ให้เกิดขึ้นทั้งสองทางในระดับประเทศและชุมชน จุดประกายให้เกิดสะเก็ดไฟขึ้น เริ่มต้นแล้วขยายลามในระบบและนโยบายเพื่อแก้ไขปัญหา

ซึ่งสุดท้ายหมอก็มียาใหม่ที่มีประสิทธิภาพดีขึ้นจ่ายให้คนไข้ได้ คนไข้ได้ยาที่ดีขึ้นมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ไม่ต้องป่วยหรือทรมานจากผลข้างเคียง หมอมีภาระน้อยลงไม่ต้องดูแลรักษาผลข้างเคียงและผู้ป่วยหายจากโรค งบประมาณประเทศด้านยาประหยัดมากขึ้น เพราะรักษาแล้วหายหรือไม่ต้องใช้ยาอื่นจัดการกับผลข้างเคียงและลดการติดต่อ เชื่อมร้อยเป็นระบบใหญ่ โดยเริ่มจากการทำงานกับคนที่เป็นเหมือนประกายไฟเล็กๆ ก่อน

 

ถ้ายิ่งเรามียาดี หมอก็ลดภาระลงด้วยใช่ไหมคะ

ใช่ครับ ทำให้คุณภาพชีวิตผู้ป่วยดีขึ้น เคยมีเพื่อนจากโมร็อกโกมาดูงานในพื้นที่ที่จังหวัดเชียงใหม่ ได้คุยกับเครือข่ายผู้ติดเชื้อ แล้วมาสะกิดผม  “เฮ้ย ทำไมผู้ติดเชื้อ HIV ยังมีอาการผลข้างเคียงของยา D4T (Stavudine) อยู่ ประเทศของยูยังใช้ยาตัวนี้อยู่เหรอ” เขาทำหน้าประหลาดใจมาก เพราะยาตัวนี้เลิกใช้แล้วในหลายประเทศ

เขาพูดกับเราว่า เราควรลองปรับเปลี่ยนการรณรงค์ ไม่ใช่รณรงค์เพื่อให้มียารักษาให้มีชีวิตรอด ยาที่รักษาจะต้องทำให้คุณภาพชีวิตคนดีขึ้นด้วย เป็น ‘Demanding for The Best’ ควรเรียกร้องให้มียาที่ดีที่สุดสำหรับเรา เรามีสิทธิ์ที่จะเรียกร้อง

เรากลับมาคุยกันในทีม คุยกับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ และนำข้อมูลไปคุย สปสช. ขอให้หยุดสั่งยา D4T และคุยกับองค์การเภสัชกรรมให้หยุดผลิตยานี้ ในขณะเดียวกัน ก็สื่อสารกับเพื่อนๆ ในเครือข่ายฯ ให้ทราบทิศทางการเปลี่ยนแปลง เพื่อสื่อสารกับหมอและพยาบาลอีกทางหนึ่ง แต่ทางเพื่อนๆ ของเราเขายินดีกินยาตัวเก่ามากกว่า เขายินดีที่จะรับผลข้างเคียงเรื่องรูปลักษณ์ภายนอกที่เปลี่ยนไปจากยาตัวนี้ แต่ไม่ต้องการรับความเสี่ยงจากยาใหม่ บางทีเราอยากหายาใหม่เพื่อคุณภาพชีวิตที่ดีกว่า แต่ก็ต้องเคารพความเห็นของคนกินยาด้วย ซึ่งผมว่าดีนะ

เขาศึกษาข้อมูลว่ายาใหม่ที่เขากิน กินแล้วเกิดอะไรขึ้น เขารู้สึกพอใจกับยาที่มีอยู่ ก็ต้องให้ข้อมูลเพิ่มขึ้นว่าเรากำลังทำอะไรอยู่ แล้วให้เขาตัดสินใจ นี่ก็เป็นอีกคำตอบว่าทำไมเราถึงจำเป็นต้องมียาต้านฯ ทางเลือกไว้หลายตัวในระบบ และยังต้องทำงานต่อเพื่อให้มียาที่เป็นมิตรมากกว่านี้ในระบบ

 

 “เรากำลังไล่ตามแก้ปัญหา เราไม่ได้ไปดักข้างหน้า”

 

นอกจากการฟ้องร้องกฎหมายสิทธิบัตร การใช้มาตรการ CL หรือโมเดลใหม่ๆ อย่าง DNDi กลไกทางสิทธิมนุษยชนจะช่วยให้การเข้าถึงยาเป็นธรรมมากขึ้นได้ไหม

ผมมองว่าสิทธิในการเข้าถึงยา (Rights to Medicine) เป็นเรื่องสิทธิมนุษยชน สิทธิในการเข้าถึงยาอยู่ในสิทธิในการเข้าถึงสุขภาพที่ดี (Rights to Health) และอยู่ในหลักการพัฒนาอย่างยังยืน (SDG) ข้อ 3 ในรายละเอียดพูดถึง FTA และสิทธิบัตรที่เข้มงวดเกินกว่าที่ควรจะเป็น มีอยู่อย่างชัดเจน

 

ในกรอบของการพัฒนาอย่างยั่งยืน (SDG) ที่รัฐบาล คสช. ไปรับมาเมื่อปี 2558 สิทธิในการเข้าถึงยามีสถานะอย่างไร

SDG เป็นหลักสากลก็จริง แต่ประเทศที่รับมาต้องกำหนดตัวชี้วัดเอง ซึ่งในเรื่องของสุขภาพ ตัวชี้วัดของเราอ่อนมาก คือ ไม่ได้ตั้งตัวชี้วัดที่ท้าทาย แต่กลับตั้งตัวชี้วัดที่เราทำสำเร็จหรือเกือบสำเร็จ หรือทำให้สำเร็จได้ไม่ยาก

ใน SDG มีอยู่เป้าหมายหนึ่งที่น่าสนใจ แต่คนไม่ค่อยเห็นความสำคัญ คือความสอดคล้องทางนโยบาย (policy coherence) ซึ่งเชื่อมโยงหลายเรื่องเข้าด้วยกัน  เช่น สุขภาพ การค้า อุตสาหกรรม ฯลฯ ถ้าเราจะทำให้ SDG บรรลุจริง เราเดินหน้ายุทธศาสตร์เรื่องยาเรื่องเดียวไม่ได้ ต้องดูว่านโยบายเรื่องอื่นๆ ที่ออกมา ขัดแย้งกันเองไหม ซึ่งเราเป็นอยู่

ของเราขัดแย้งกันเองมากในแง่ไหนคะ

เรียกได้ว่าเป็นไปไม่ได้หรอกที่ SDG จะบรรลุได้จริงตามที่รับมา นโยบายเราขัดแย้งกันเอง ประเทศไม่มีนโยบายหลักว่าตกลงประเทศจะเอาอะไร เอาสุขภาพ เอาการค้า หรือเอาอะไรเป็นหลัก

คุณจะตอบโจทย์การเข้าถึงยา เกษตรอินทรีย์ อาหารปลอดภัย การไม่ใช้สารเคมียังไง เวลาคุณต้องการเน้นเรื่องเศรษฐกิจและการลงทุน  คุณพูดถึงทุนนิยม ในขณะที่อีกทางคุณบอกยึดหลักเศรษฐกิจพอเพียง คุณไม่ได้มองด้านอื่นๆ กฎหมายอื่น ๆ บริบทอื่นๆ ว่าจะกระทบอย่างไร เช่นเขตเศรษฐกิจพิเศษที่ให้ต่างชาติมาลงทุน มีมาตรการปกป้องเขา ละเมิดกฎหมายได้หลายฉบับ ทั้งกฎหมายผังเมือง กฎหมายที่ดิน กฎหมายสิ่งแวดล้อม ฯลฯ

ผมเคยพูดเรื่องนี้ในเวทีการประชุมสากลว่าด้วยการค้าระหว่างประเทศและสุขภาพ (International Trade and Health Conference) ว่าสาธารณสุขและธุรกิจมีผลกระทบต่อกันอย่างไร จากเวทีนี้ เห็นเลยว่ากระทรวงสาธารณสุขทำงานตั้งรับ เช่น ปล่อยให้ต่างชาติจดสิทธิบัตรยาตามใจ ไม่มีกลไกควบคุมราคายา อยากใช้พาราควอตใช้ไป ปล่อยให้เหมืองปล่อยสารพิษลงชุมชน แล้วคุณมาตามแก้เรื่องโรคมะเร็ง โรคจากสารพิษอุตสาหกรรม แล้วกระทรวงฯ ก็บอกว่าต้องใช้งบฯ เพิ่ม ค่ารักษาแพง เสนอให้ประชาชนร่วมจ่าย ซึ่งมันไม่ใช่ กระทรวงฯ ต้องทำงานเชิงรุกมากกว่านี้ เพราะคุณรู้ข้อมูลพวกนี้มาตั้งแต่ต้นและมีหน้าที่รับผิดชอบเรื่องสุขภาพประชาชน

กระทรวงสาธารณสุขคาดการณ์ล่วงหน้าได้ ว่านโยบายของกระทรวงไหนกำลังจะกระทบภาระหน้าที่ของคุณ และกระทรวงฯ ควรแสดงจุดยืนว่าไม่เอา มันจะกระทบกระทรวงฯ ประเทศเรามีปัญหามากเรื่องความไม่สอดคล้องกันของการทำงานนโยบาย ต่างคนต่างเดิน พอมีปัญหาเกิดตู้ม คราวนี้หน้าที่เธอไง เธอเป็นกระทรวงสาธารณสุข เรื่องสุขภาพเธอก็ดูไปสิ ฉันใช้สารพิษแต่ถ้าคนป่วยแล้ว เธอก็รักษาไป ยาแพงไม่เกี่ยวกับฉัน ผมว่าตรงนี้เป็นปัญหาใหญ่

หรือแม้กระทั่งเรื่องยา ทางกระทรวงฯ รู้ว่ายาแพงเพราะสิทธิบัตร มีสิทธิบัตรแบบไม่ควรจะได้เยอะแยะ ก็ต้องทำงานเชิงรุกมากกว่านี้ โดยทำงานร่วมกับทางกรมทรัพย์สินฯ มากขึ้น เพราะกระทรวงฯ มีองค์การอาหารและยา เชี่ยวชาญรอบรู้เรื่องทางเภสัชฯ รู้ว่ายาแบบไหนที่เรียกว่ายาใหม่  หรือใช้เทคโนโลยีพื้นๆ ตามตำราวิชาเภสัชฯ ที่รู้กันทั่วในมหาวิทยาลัยหรือมันเป็นเทคโนโลยีใหม่จริงในการผลิตยา ซึ่งมีผลโดยตรงกับการให้สิทธิบัตร

เห็นด้วยว่ากระทรวงสาธารณสุขอยู่ใจกลางของหลายๆ อย่าง และรองรับผลกระทบจากนโยบายของกระทรวงอื่นๆ ในหลายๆ ด้าน คำถามคือกระทรวงสาธารณสุขมีอำนาจยับยั้งนโยบายของกระทรวงอื่นๆ มากแค่ไหน

แต่ละกระทรวงมีกฎหมายที่เขาดูแลเฉพาะของเขา แต่สิ่งสำคัญคือต้องมีอะไรตรงกลาง ที่จะเคลียร์เลยว่า กฎหมายมันขัดกันหรือเปล่า ตอนนี้ผมว่ากฎหมายบ้านเราตีกัน นุงนังไปหมด ไม่รู้แล้วว่ากฎหมายไหนใหญ่กว่ากฎหมายไหน เลยกลายเป็นว่า เรากำลังตามแก้ปัญหาไปทีละเรื่อง ซึ่งจะพบปัญหาต่อไปไม่จบไม่สิ้น เพราะเราไม่ได้ไปดักข้างหน้ามัน

ชลธร วงศ์รัศมี การเข้าถึงยา เฉลิมศักดิ์ กิตติตระกูล เอดส์ เอชไอวี สุขภาพ