นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ เรื่อง
ข้อมูลจากหนังสือ ฟรอยด์: ความรู้ฉบับพกพา โดย สายพิณ ศุพุทธมงคล สำนักพิมพ์ bookscape พ.ศ. 2562 แปลจากต้นฉบับ Freud: A Very Short Introduction เขียนโดย Anthony Storr บทที่ 1 ชีวิตและบุคลิกภาพ ระบุว่าฟรอยด์เกิดเมื่อปี 1856 ที่เมืองฟรายแบร์กในออสเตรีย ปัจจุบันคือเมืองปชิบอร์ สาธารณรัฐเชค เขาย้ายไปอยู่เวียนนาเมื่ออายุ 3 ขวบและอาศัยอยู่ที่เวียนนานาน 79 ปี ก่อนที่จะลี้ภัยนาซีไปอยู่ที่ลอนดอนเมื่อปี 1938 และเสียชีวิตเมื่อปี1939 หลังฮิตเลอร์บุกโปแลนด์ไม่นาน
ผมเคยไปดูบ้านเกิดของฟรอยด์ที่เมืองปชิบอร์ ปีนั้นมีการจัดประชุมจิตแพทย์โลกที่กรุงปราก ผมเดินทางไปประชุมกับภรรยาด้วยทุนส่วนตัว เข้าประชุมเฉพาะรายการที่ต้องการฟังและหาเวลาไปนอกเมืองบ้าง วันหนึ่งเราไปที่บ้านเกิดของฟรอยด์ซึ่งต้องนั่งรถออกไปไกลมากทางทิศตะวันออก
บ้านเกิดของฟรอยด์วันนี้ทำเป็นพิพิธภัณฑ์ขนาดเล็ก คนไม่มาก มีข้าวของเครื่องใช้สมัยนั้นตั้งอยู่พร้อมประวัติของเขา มีเก้าอี้นอนสำหรับผู้ป่วยคือ couch ตั้งแสดงอยู่ตัวหนึ่ง พิพิธภัณฑ์ค่อนข้างเงียบเหงา
ฟรอยด์เป็นยิว เขาเชื่อว่าตนเองถูกเหยียดชาติ ประสบความสำเร็จช้า และชุมชนวิชาการไม่ต้อนรับเพราะเขาเป็นยิว แต่เขาปฏิบัติหน้าที่ของชาวยิวตามสมควร ยกเว้นพิธีกรรมทางศาสนา ซึ่งก็เป็นไปตามที่เขาเขียนเสมอนั่นคือศาสนาเป็นภาพลวงตาที่มนุษย์สร้างขึ้น หนังสือวงเล็บตรงนี้ว่า illusion
คำว่า illusion หมายถึงประสาทหลอนที่เกิดกับวัตถุที่มีอยู่จริง เช่น กรณีผู้ป่วยสูงอายุที่นอนในโรงพยาบาลนานๆ มองเห็นเสาน้ำเกลือเป็นคนยืนอยู่ หรือเห็นแผ่นผ้าก๊อซปิดแผลเป็นแมงมุม เสาน้ำเกลือและแผ่นผ้าก๊อซมีอยู่จริงแต่ผู้ป่วยแปลภาพผิดไปจนถึงสร้างภาพขึ้นมาใหม่ คำนี้ต่างจากคำว่า hallucination หมายถึงประสาทหลอนที่ผู้ป่วยสร้างขึ้นจากอากาศธาตุล้วนๆ ไม่มีอะไรอยู่ที่ตรงนั้นเลย
ประเด็นคือมีอะไรบางอย่างอยู่จริงๆ แล้วมนุษย์เองที่สร้างภาพลวงตาจากสิ่งนั้นก่อนที่จะขนานนามว่า ‘ศาสนา’ จะเห็นว่าฟรอยด์ไปพ้นศาสนาระดับหนึ่งอยู่ก่อนแล้ว นั่นทำให้อาการย้ำคิดย้ำทำของเขาในภายหลังไม่น่ากลัวมากเท่ากับผู้ป่วยโรคย้ำคิดย้ำทำในปัจจุบัน ความละเอียดจะกล่าวต่อไป
กลับมาที่บทที่หนึ่งของหนังสือเล่มนี้อีกครั้ง ฟรอยด์เรียนเก่งและเป็นที่รักมากของแม่ซึ่งมีบุตรทั้งหมด 7 คน นั่นเป็นเหตุหนึ่งที่ทำให้เขามีความเชื่อมั่นในตนเองสูง นอกเหนือจากที่พยายามเอาชนะความเป็นยิวของตัวเอง เขาเข้าเรียนแพทย์เมื่อปี 1873-1881 เขาสนใจที่จะเป็นแพทย์ทางระบบประสาทก่อนที่จะหันเหความสนใจมาที่โรคประสาทในปี 1886 คือเมื่ออายุ 30 ปี และตีพิมพ์ผลงานด้านจิตวิเคราะห์เล่มแรกในปี 1895 คืออายุ 39 ปีเท่านั้นเอง
คำว่าแพทย์ทางระบบประสาท มาจากคำว่า neurologist เป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านประสาทวิทยา คือ neurology ทำหน้าที่ตรวจรักษาผู้ป่วยโรคทางระบบประสาท คือ neurological disorder เป็นสาขาหนึ่งของอายุรแพทย์ที่ดูแลโรคทางสมองและระบบประสาททั้งหมด
ฟรอยด์เบนเข็มจากความสนใจผู้ป่วยโรคทางระบบประสาทมาที่โรคประสาท ซึ่งมาจากคำว่า neuroses เป็นโรคทางจิตเวชชนิดหนึ่ง ซึ่งแบ่งย่อยออกได้หลายชนิด โรคย้ำคิดย้ำทำหรือ obsessive-compulsive neuroses จัดอยู่ในกลุ่มนี้ ปัจจุบันเปลี่ยนเป็นใช้คำว่า obsessive-compulsive disorder
หนังสือบทที่หนึ่งเล่าเรื่องบุคลิกภาพของฟรอยด์ว่าเป็นพวกหมกมุ่น แล้ววงเล็บคำว่า obsession เอาไว้ พร้อมขยายความต่อไปว่า “ละเอียดรอบคอบ แม่นยำ เชื่อถือได้ ซื่อตรง ใส่ใจกับความสะอาด การควบคุม และความเป็นระเบียบ” จะเห็นว่าคำบรรยายเหล่านี้เป็นคุณสมบัติที่ดี ใครๆ ก็ควรอยากได้ แต่ “เมื่อมีคุณสมบัติที่น่าชื่นชมเหล่านี้เข้มข้นเกินพอดี เขาจึงจะเป็นโรคย้ำคิดย้ำทำ”
ฟรอยด์ยอมรับว่าตนเองมีบุคลิกภาพชนิดนี้ เขาเขียนคำบรรยายว่า “มีระเบียบ ตระหนี่ และดื้อรั้นเป็นอย่างยิ่ง” หนังสือใช้เนื้อที่หลายหน้าขยายความบุคลิกภาพของเขา ตั้งแต่เรื่องความพิถีพิถันในรูปลักษณ์และการแต่งกาย ความลุ่มหลงในตัวเลข ไปจนถึงการติดซิการ์และการสะสมศิลปวัตถุ ซึ่งจะเห็นว่าไม่มีลักษณะใดที่บ่งชี้ว่าเขาเป็นผู้ป่วย ความย้ำคิดของเขาเป็นเพียงระดับบุคลิกภาพเท่านั้น
อย่างไรก็ตามบุคลิกภาพนี้ทำให้เขา “ดื้อรั้นเป็นอย่างยิ่ง” เขาไม่รับคำโต้แย้งแม้ว่าตนเองจะขัดเกลางานด้านจิตวิเคราะห์ของตนเองตลอดมา ทำให้เขาสูญเสียมิตรไปหลายคนระหว่างทางและนำไปสู่ “ข้อสังเกตเกี่ยวกับการสรุปเกินข้อเท็จจริง” ในงานของเขา
แม้ว่าเขาจะสรุปเกินข้อเท็จจริง และบุคลิกภาพที่เขาเป็นจะสร้างความเสียหายบางประการแก่ชีวิตและงาน แต่เขาก็มิได้ไปไกลถึงระดับเป็นโรคอยู่ดี
โรคย้ำคิดย้ำทำแบ่งเป็น 2 ชนิด ชนิดที่พบบ่อยคือชนิดย้ำทำ (compusion) ผู้ป่วยมักมีอาการทำซ้ำบ่อยครั้งจนตนเองเหลือทน เช่น ล้างมือไม่หยุด อาบน้ำนานมาก เช็คกลอนประตูอยู่นั่นแล้วจนไปไหนไม่ได้ เป็นต้น อีกชนิดที่พบน้อยกว่าคือชนิดย้ำคิด (obsession) เช่น คิดลามกเมื่อเดินผ่านสิ่งศักดิ์สิทธิ์ โบสถ์ วิหาร รูปเคารพ หรือนักบวช เป็นต้น
อาการย้ำคิดเรื่องเลวทรามต่ำช้าต่อสิ่งศักดิ์สิทธิ์นี้อาจจะพบน้อยกว่าความเป็นจริง ด้วยเหตุผลที่ผู้ป่วยจำนวนมากไม่ยอมมาพบแพทย์ หรือแม้ว่าจะมาพบแพทย์ด้วยเรื่องอื่น ก็จะไม่เปิดเผยเรื่องนี้ง่ายนักจนกว่าจะสร้างความไว้วางใจกันได้ระดับหนึ่ง อาการย้ำคิดนี้สร้างความรู้สึกผิดบาปรุนแรงโดยเฉพาะต่อผู้เคร่งศาสนา แต่สำหรับผู้ไม่เคร่งศาสนา เช่น ฟรอยด์ แม้จะมีหรือไม่มีอาการนี้ก็ไม่แตกต่างกันเท่าไรนัก
ก่อนที่จิตเวชศาสตร์จะเข้าสู่ยุคใหม่ซึ่งใช้ยารักษาเป็นหลัก โรคย้ำคิดย้ำทำเป็นกรณีคลาสสิกที่จิตวิเคราะห์ใช้เป็นกรณีศึกษาและพยายามรักษาอย่างเข้มข้น มีรายงานหลายฉบับที่แสดงผลสัมฤทธิ์การรักษาหลังจากผู้ป่วยผ่านชั่วโมงจิตบำบัดไปมากกว่า 200-400 ครั้ง มีทั้งที่อ้างว่าผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นไปจนถึงไม่ดีขึ้น แต่ถึงแม้จะเป็นกรณีหลัง ผู้ป่วยก็เข้าใจตนเองมากขึ้นและยอมรับพฤติกรรมผิดประหลาดของตนเองมากขึ้น
เมื่อจิตเวชศาสตร์เข้าสู่ยุคสมัยใหม่ ผลการรักษาโรคย้ำคิดย้ำทำอยู่ในระดับดีมากจนน่าตื่นตะลึง ผู้ป่วยเกือบทั้งหมดตอบสนองต่อยา clomipramine ในระดับที่ดีมาก อาการย้ำคิดย้ำทำลดน้อยลงจนเกือบหมดหรือหมดไปได้ แม้ว่าผู้ป่วยจะไม่สามารถหยุดยาได้ ผู้ป่วยส่วนใหญ่ลดขนาดยาลงได้มากแต่มักหยุดยาได้ยาก
ครั้งที่ยา clomipramine วางตลาดใหม่ๆ เป็นของบริษัทซีบ้าไกกี้ในชื่อการค้าว่า Anafranil ผมจบจิตเวชศาสตร์ในปีที่ยายังไม่พ้นสิทธิบัตร การจ่ายยาในผู้ป่วยยากไร้จึงทำได้ยากด้วยราคายาที่สูงมาก จนกระทั่งเมื่อยาพ้นสิทธิบัตรในเวลาต่อมาสถานการณ์ของผู้ป่วยยากจนจึงดีขึ้นบ้าง แต่ยังติดขัดที่ผู้ป่วยมากกว่ามากที่ไม่รู้ว่ามีโรคชนิดนี้อยู่บนโลกมนุษย์จริงๆ และรักษาได้
เมื่อระบบสาธารณสุขเข้าสู่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในชื่อ 30 บาทรักษาทุกโรค คือปีที่ผมมีความสุขมากเพราะข้อจำกัดในการใช้ยาตัวนี้หมดไปอย่างสิ้นเชิง ยาถูกบรรจุเข้าสู่บัญชียาหลักแห่งชาติตั้งแต่แรก เพราะมีหลักฐานเชิงประจักษ์แน่นหนาถึงประสิทธิผลของการรักษา นโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรคได้พาผู้ป่วยจำนวนหนึ่งออกจากที่ซ่อนตัวเข้าสู่ระบบรักษา และหนึ่งในจำนวนนั้นคือผู้ป่วยโรคย้ำคิดย้ำทำ
ตอนที่นโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรคเริ่มต้น มีบริษัทยาน้อยมากที่ผลิตยาตัวนี้แม้ว่าจะพ้นสิทธิบัตรแล้ว แต่ด้วยความกรุณาของผู้อำนวยโรงพยาบาลเวลานั้นให้ใช้ยาในชื่อการค้า Anafranil แก่ผู้ป่วยที่ต้องใช้ได้ทุกคนโดยไม่ต้องคำนึงถึงความยากดีมีจน ในฐานะแพทย์ทำให้เรารักษาผู้ป่วยได้เต็มกำลังความสามารถอย่างที่ไม่เคยเป็นมาก่อน นั่นคือเราทำหน้าที่ทางวิชาชีพของเราอย่างดีที่สุด
ถึงวันนี้ผู้ป่วยกลุ่มนี้ปรากฏตัวขึ้นมากกว่ามาก บริษัทยาในประเทศที่ผลิตยาตัวนี้ก็มีหลายบริษัทแล้ว ราคายาลดลงมหาศาล ต่อให้ฟรอยด์ป่วยแล้วมารักษา เราก็สามารถรักษาได้สบายมาก
