นพ.ประเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ เรื่อง
การร่วมจ่าย (copayment) ที่ต้องการทำอ้างว่าเพื่อประโยชน์ 2 ข้อ
ข้อแรกคือเพื่อป้องกันมิให้ประชาชนมาใช้บริการเกินจำเป็น
ความข้อนี้ตั้งอยู่บนสมมติฐานว่า “ของฟรีทำให้ประชาชนมาใช้บริการเกินจำเป็น” เป็นอะไรเล็กๆ น้อยๆ ก็มา และไม่พยายามช่วยเหลือตัวเอง
มีเรื่องควรพิจารณา 2-3 ประเด็น
ประเด็นแรกน่าจะสำคัญที่สุด ไม่มีหลักฐานจากประเทศใดว่าการร่วมจ่ายทำให้ประชาชนมาใช้บริการน้อยลง เรื่องนี้สามารถค้นเอกสารอ้างอิงได้หากแคลงใจ
แต่ค่ารักษาพยาบาลที่สูงเกินไปของโรงพยาบาลเอกชนทำให้ผู้ป่วยไปโรงพยาบาลน้อยลงแน่
“กี่บาท” ผมถามผู้ป่วยรายหนึ่งที่เพิ่งรับการผ่าตัดไส้ติ่งที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่งในจังหวัดหนึ่งของภาคเหนือตอนบนที่มิใช่จังหวัดเชียงใหม่หรือเชียงราย
“แปดหมื่นบาทค่ะ” ผู้ป่วยตอบ
“นอนกี่วันครับ เสียแปดหมื่น”
“สามวันค่ะ ผ่าเสร็จพักสองคืนแล้วได้กลับบ้านเลย”
นั่นสำหรับการผ่าตัดไส้ติ่งอักเสบที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไส้ติ่งไม่แตกและไม่นอนโรงพยาบาลมากไปกว่าสามวัน ไม่มีชาวบ้านที่ไหนจะจ่ายเงินแปดหมื่นโดยไม่สะดุ้งสะเทือน และว่าที่จริงแล้วไม่มีคนชั้นกลางที่ไหนจะจ่ายเงินเท่านี้โดยไม่ทำประกันอะไรบางอย่างเอาไว้ก่อน จำนวนเงินที่ต้องจ่ายมากหรือน้อยมีผลต่อการตัดสินใจยับยั้งผู้ป่วยมิให้ไปโรงพยาบาลแน่
ขอให้สังเกตการใช้คำศัพท์ “ประชาชน” และ “ผู้ป่วย”
นั่นนำไปสู่ประเด็นที่สอง ขณะที่ไม่มีหลักฐานว่าการร่วมจ่ายทำให้ประชาชนไปโรงพยาบาลน้อยลง แต่การจ่ายมากทำให้ผู้ป่วยไปโรงพยาบาลน้อยลงแน่
ประเด็นที่สามคือเรื่องที่ผมอยากพูดมานาน เราไม่สามารถแยกเรื่องนี้ออกจากบริบทของสังคมได้ คือสังคมที่อุดมไปด้วยคำโฆษณาเชิญชวน “มีอะไรให้รีบไปหาหมอ” แล้วตามด้วย “ทิ้งไว้อาจจะเป็นอันตรายถึงตาย”
อันที่จริงวลีที่ใช้ตามหน้าหนังสือพิมพ์ โทรทัศน์ เว็บ เพจ และสื่อออนไลน์ต่างๆ มิได้ชัดเจนเพียงนี้แต่ก็ส่งสัญญาณประมาณนี้ ปวดศีรษะระวังเนื้องอกให้ไปเอ็มอาร์ไอ มีน้ำมูกระวังไซนัสอักเสบเรื้อรังให้รีบไปโรงพยาบาล เวียนศีรษะระวังเนื้องอกอีกให้ไปเอ็มอาร์ไอ วิตกกังวลให้ระวังโรคซึมเศร้าและฆ่าตัวตายให้ไปพบจิตแพทย์ ไขมันสูงให้รีบไปกินยาลดไขมันมิเช่นนั้นเส้นโลหิตสมองจะตีบ เจ็บหน้าอกให้รีบไปสวนหัวใจมิเช่นนั้นหัวใจจะวาย ปวดท้องให้ระวังกรดไหลย้อนและมะเร็งกระเพาะอาหาร เป็นต้น
จะเห็นว่าโรงพยาบาลของรัฐทุกแห่งแออัดไปด้วยความเจ็บป่วยเล็กๆ น้อยๆ โดยไม่มีด่านคัดกรองที่มีประสิทธิภาพ แพทย์และพยาบาลในโรงพยาบาลของรัฐทำงานหนัก แพทย์หลายท่านตรวจผู้ป่วยมากกว่าหนึ่งร้อยคนต่อวัน พยาบาลหลายท่านไม่สามารถลาพักร้อนหรือลากิจต้องขึ้นเวรทำงานเกือบตลอดเวลา ปรากฏการณ์เช่นนี้เกิดจากการระดมยิงข่าวสารที่เกินเลยด้วย แต่ก็เกิดจากการล่มสลายของระบบคัดกรองและระบบส่งต่อด้วย
ระบบคัดกรองที่ควรจะเป็นงานของพยาบาลวิชาชีพเวชปฏิบัติทั่วไป เจ้าหน้าที่สถานีอนามัย แพทย์ทั่วไปโรงพยาบาลชุมชน หรือด่านคัดกรองในตัวโรงพยาบาลศูนย์หรือโรงพยาบาลทั่วไปเองไม่สามารถ “ฟังก์ชั่น” ได้ เพราะความอ่อนด้อยของฝีมือผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขทุกๆ รุ่นที่ผ่านมา
การร่วมจ่ายที่ต้องการทำอ้างว่าเพื่อประโยชน์ 2 ข้อ ข้อสองคือเพื่อให้มีเงินเข้าโรงพยาบาล
เรื่องเงินเข้าโรงพยาบาลนี้มีข้อโต้เถียงไม่รู้จบคือเพราะอะไรเงินถึงไม่พอ เหตุที่เงินไม่พอถูกโจมตีด้วย 2-3 สาเหตุหลักเสมอมา
หนึ่งคือรัฐจัดสรรงบประมาณน้อยเกินไป ปัญหาคือรัฐจัดสรรงบประมาณมาตามข้อมูล แต่ข้อมูลของประเทศเรายังอยู่ในขั้นตอนพัฒนา แพทย์พยาบาลจำนวนมากทำงานหนักเกินกว่าจะมานั่งลงข้อมูล ไม่นับว่าไม่มีแรงเหลือมาเรียนรู้วิธีลงข้อมูล อันนี้เป็นทุกข์ของแพทย์พยาบาลที่ขยันดูคนไข้จริงๆ อย่างไรก็ตามประเทศพัฒนาแล้วล้วนผ่านเส้นทางขรุขระนี้
หนึ่งคือโรงพยาบาลใช้จ่ายเกินเลยจากตัวระบบเอง กล่าวคือโรงพยาบาลที่มีจำนวนประชากรรับผิดชอบน้อยเป็นหลักแสนแต่จ้างนายแพทย์ไว้หลายร้อยคน เช่นนี้เงินก็มีแนวโน้มไม่พอใช้ เพราะเงินส่วนหนึ่งต้องเสียไปกับเงินเดือน ทั้งนี้ยังไม่นับเงินเดือนพยาบาล ทันตแพทย์ เภสัชกร เจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการ เจ้าหน้าที่รังสี ฯลฯ รวมถึงค่าตอบแทนพิเศษต่างๆ นานาที่กระทรวงฯ สร้างสรรค์มาให้วิชาชีพต่างๆ แตกคอกันเอง
ยังมีสาเหตุซ้ำเติมอีกว่าบุคลากรที่เป็นต้นเหตุของค่าใช้จ่ายเหล่านี้ว่างงานแอบแฝงเสียก็มาก แพทย์และพยาบาลจำนวนกี่คนที่ทำงานบริหารโดยไม่ทำงานบริการเลย แพทย์กี่คนที่ทำงานไม่ถึงครึ่งของวันทำการ อัตราการใช้หอผู้ป่วยบางหอที่มีผู้ป่วยนอนไม่ถึงครึ่ง อัตราการใช้ห้องผ่าตัดที่ไม่สม่ำเสมอและไม่มีธรรมาภิบาล เหล่านี้ล้วนเป็นต้นทุนแอบแฝงที่ภาครัฐปล่อยเอาไว้ให้รั่วไหลไปเรื่อยๆ โดยไม่สามารถบริหาร เพราะผู้บริหารระดับสูงเองก็ไม่มีธรรมาภิบาล
ยังมีอีกที่บางโรงพยาบาลจ่ายเงินไปกับการอื่นมากมายอันไม่เป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วย จะว่าไปสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก็ถูกข้อกล่าวหานี้แต่อย่างน้อยก็จ่ายไปเพื่องานวิจัยด้านส่งเสริมป้องกันเสียมาก หรือมีบ้างที่จ่ายให้บุคลากรเกินเลย แต่โรงพยาบาลในส่วนภูมิภาคมี “ภาษีสังคม” ต้องจ่ายมากกว่ามาก ลำพังงบเลี้ยงดูข้าราชการชั้นผู้ใหญ่จากกระทรวงสาธารณสุขก็ปิดไม่มิดแล้ว พนักงานขับรถหรือเด็กเสิร์ฟตามร้านอาหารยามค่ำคืนในต่างจังหวัดรู้ตัวเลขดี บางร้านมีบัญชีเครื่องดื่มที่ท่านชื่นชอบอีกด้วย
ทำงานหนักไม่พอยังต้องต้อนรับผู้ใหญ่อีกด้วย ไม่ใช่เทศกาลก็จะจุดโคมลอย
“กี่บาท” ผมถามผู้ป่วยรายหนึ่งที่เพิ่งผ่าตัดไส้ติ่งที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่งย่านฝั่งธนบุรี
“แปดหมื่นครับ” ราคาเท่ากับภาคเหนือตอนบนเลย ศักดิ์ศรีเท่ากรุงธนบุรี
“ทำไมไม่ใช้สามสิบบาทรักษาทุกโรค” ผ่าตัดไส้ติ่งอักเสบเป็นเรื่องที่คาดหวังว่าโรงพยาบาลชุมชนควรทำได้ หรืออย่างน้อยที่สุดภายใต้ข้อครหาว่าโรงพยาบาลชุมชนปิดห้องผ่าตัดหมดแล้ว โรงพยาบาลจังหวัดควรทำได้ ไม่นับว่ามีโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลขนาดยักษ์รอบปริมณฑลกรุงเทพฯ อีกนับสิบที่ทำได้
“ไปแล้วครับ โรงพยาบาลเขาไม่ผ่า เขาส่งต่อไปโรงพยาบาลศูนย์ XXX ใกล้ๆ โรงพยาบาลศูนย์ว่าไม่มีเตียงว่างเลยส่งมาที่โรงพยาบาล XXX อีก ถึงตอนนั้นแม่ไม่ยอมไปต่อ พาเข้าโรงพยาบาลนี้ก่อน”
“เบิกได้บ้างหรือเปล่า”
“ไม่ได้ครับ เราไม่มีประกันอะไร พ่อแม่ว่าเสียเท่าไรเท่ากัน ขอให้ผมได้ผ่าตัดก่อน”
จะเห็นว่าสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะทำเพียงคำนวณแล้วแจกเงินนั้นไม่พอ เพราะในความเป็นจริงเราไม่มีใครจัดการระบบได้เลย
หากระบบรั่วไหล แจกเท่าไรก็หมด
