‘Asking the right questions’ ตั้งคำถามให้ถูกมีชัยไปแล้วกว่าครึ่ง
ท่านอาจารย์หมออารี วัลยะเสวี คณบดีผู้ก่อตั้งคณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี ที่ผมเป็นศิษย์เก่ารุ่นที่ 7 เคยเล่าให้ฟังว่า เมื่อครั้งเดินทางไปดูงานแพทยศาสตร์ศึกษาที่มหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด ได้มีโอกาสไปเยี่ยม Harvard Business School ที่มีหลักสูตร MBA (ปริญญาโทบริหารธุรกิจ) อันโด่งดัง และได้ถามคณบดีในสมัยนั้นว่าอะไรทำให้โรงเรียนแห่งนี้มีชื่อเสียง คำตอบที่อาจารย์ได้รับคือ “We teach our students to ask the right questions” (เราสอนนักศึกษาให้รู้จักตั้งคำถาม)
ไม่ว่าคำตอบที่ว่าจะเป็นจริงหรือไม่ หรือใช้ได้เฉพาะกับโรงเรียนบริหารธุรกิจ คงไม่สำคัญเท่ากับ ‘คำตอบ’ ที่สะท้อนความสำคัญของการรู้จักตั้งคำถาม ที่เป็นของแสลงในวัฒนธรรมไทยซึ่งมักกังวลกับการตั้งคำถามและอึดอัดเวลาถูกถาม
เมื่อมองมาที่ความพยายาม ‘กระจายอำนาจการบริการสาธารณสุข’ ในประเทศไทย เราอาจตั้งโจทย์ผิดหรือเปล่าก็ไม่ทราบ เพราะไปตั้งโจทย์ว่าจะ ‘ถ่ายโอนภารกิจอะไร’ และ ‘ถ่ายโอนอย่างไร’ ซึ่งสิ่งที่ควรจะได้ประโยชน์จากการกระจายอำนาจน่าจะมีมากกว่าการถ่ายโอน และเราควรตั้งโจทย์ว่าจะ ‘กระจายอำนาจอย่างไร’ มากกว่า ไม่ว่าจะเป็นกระจายอำนาจในภาพรวมหรือกระจายอำนาจด้านสาธารณสุข
ว่าไปแล้วอาจจะต้องเปลี่ยนโจทย์เป็นว่า ‘กลไกรัฐส่วนกลางกับกลไกรัฐในระดับท้องถิ่นควรจะทำงานร่วมกันอย่างไร’ เพื่อให้ประชาชนมีสุขภาพดีอย่างถั่วถึงและเท่าเทียม มากกว่าแค่ถามว่าจะ ‘ถ่ายโอนอะไร’ และ ‘ถ่ายโอนอย่างไร’ หรือเปล่า
นโยบายล่าสุดเรื่องการกระจายอำนาจด้านสาธารณสุขก็ยังถูกจำกัดอยู่แค่ว่า จะขับเคลื่อนการถ่ายโอน รพ.สต. จากกระทรวงสาธารณสุขไปยัง อบจ. อย่างไร จึงจะจัดบริการดูแลประชาชนได้ อย่างน้อยคือไม่แย่กว่าที่เคยอยู่ภายใต้การดูแลของกระทรวงสาธารณสุข (ซึ่งมีผู้บอกว่านี่เป็นคำถามที่ไม่ควรถาม เพราะแค่ถ่ายโอนไปก็ดีขึ้นแล้ว ฟังดูก็สะใจและท้าทายดี แต่ก็อาจทำให้หลงประเด็นได้อีก เพราะมัวไปมองแต่เรื่องการถ่ายโอน ซึ่งก็เทียบได้กับการเปลี่ยนเจ้าของ ที่แม้ไม่ใช่การขายให้เอกชน แต่ก็สร้างคำถามตามมามากมาย จนหลายคนอยากช่วยกันตอบ)
พูดถึงการตั้งคำถามให้ถูก แทนที่จะถามหรือทำไปเรื่อยตามที่เชื่อโดยไม่ตั้งคำถาม ผู้เขียนเชื่อว่ามีคำถามที่ดูเหมือนทุกประเทศจะมีร่วมกัน คือควรมีหน่วยย่อยมากน้อยเพียงไร (ภาษาอังกฤษอาจใช้คำว่า sub-national units) ขนาดใหญ่แค่ไหน เพื่อทำหน้าที่อะไร อย่างไร จึงจะทำให้รัฐปฏิบัติภารกิจแห่งรัฐให้เกิดประโยชน์กับประชาชนได้อย่างเหมาะสม
ดูเหมือนคำถามนี้เป็นคำถามแรกที่จะต้องมีคำตอบ ก่อนจะไปตอบคำถามว่าการกระจายอำนาจในแต่ละเรื่อง (การศึกษา การสาธารณสุข ความปลอดภัย สิ่งแวดล้อม ฯลฯ) ควรเป็นอย่างไร
ในไทย เป็นที่ชัดเจนว่ามีความคิดหลายแบบ บ้างก็ยึดหน่วยเป็นจังหวัด แต่ก็มีผู้พูดถึงหน่วย ‘มณฑล’ (ที่ใหญ่กว่าจังหวัด) ปัจจุบันเรากำหนดเป็น 2 ระดับ คือ จังหวัด (ดูแลโดย อบจ.) และตำบล ดูแลโดย อบต. หรือเทศบาล มีบางแห่งที่ใหญ่กว่าตำบล เรียกว่าเมือง กับมียกเว้น 1 จังหวัดคือกรุงเทพมหานคร
ในช่วงใกล้ๆ กัน อินโดนีเซียเริ่มนโยบายกระจายอำนาจ (สมัยเมกาวาตีกำลังจะหมดอำนาจ) โดยเลือกกระจายลงไปที่ระดับอำเภอแทนที่จะเป็นจังหวัด ผู้เขียนคุยกับเพื่อนคนอินโดฯ เขาสะท้อนข้อวิพากษ์ของนักวิชาการที่มองว่ารัฐบาลตั้งใจกระจายลงไปที่อำเภอ เพราะรู้ว่ามีขนาดเล็ก ไม่มีพลัง เลยเล่าให้เขาฟังว่า ที่ไทยก็มีคนวิจารณ์ทำนองเดียวกันว่า กระจายไปตำบลมันเล็กไป ทำไมไม่กระจายไปจังหวัด แต่พอถามว่า ที่เขาว่าเล็กนี่ อำเภอหนึ่งในอินโดฯ มีประชากรกี่คน พอเขาตอบมาก็เกิดคำถามว่า ถ้าเรากระจายไปจังหวัด จะเล็กไปไหม เพราะอำเภอในอินโดฯ มีขนาดใหญ่กว่าหลายจังหวัดในไทย ทำให้คิดต่อไปว่าถ้าขนาดมีความสำคัญ อาจไม่ใช่ขนาดประชากรหรือพื้นที่ แต่เป็นขนาดของรายได้หรือขนาดของเศรษฐกิจหรือไม่
ว่าไปแล้วในไทยเราเอง แม้มี พ.ร.บ.แผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจฯ ซึ่งถือเป็นการนับหนึ่งของการกระจายอำนาจ (ที่ลุ่มๆดอนๆ) ก็ชัดเจนว่าคำถามเรื่องขนาดที่เหมาะสมควรเป็นเท่าไร เพราะอะไร (อยากเห็นอะไร อยากให้ท้องถิ่นเล่นบทอะไร) ก็เป็นคำถามที่คู่ขนานกันมาจนกลายเป็นข้ออ้างไม่กระจายอำนาจ หรือคงสภาพเดิมอยู่ในหลายเรื่อง หรือไม่ก็ขยับแค่ตามกฎหมาย โดยไม่เน้นเรื่องประโยชน์ที่จะเกิดขึ้นกับพัฒนาการของประเทศ ว่าควรได้ประโยชน์อย่างไรจากการกระจายอำนาจ
ย้อนประวัติการกระจายอำนาจ ค้นหาวิธีคิดและเหตุผลการกระจายอำนาจด้านสาธารณสุข
วิธีคิดว่าด้วยการจัดบริการสาธารณสุขโดยรัฐภายใต้การเป็นหน่วยงานรัฐ
ไม่ว่าเหตุผลและวิธีคิดว่าด้วยการกระจายอำนาจในภาพใหญ่จะเป็นอย่างไร ดูเหมือนโจทย์เรื่องกระจายอำนาจในภาคสาธารณสุขมีวิธีคิดอยู่บนฐานประวัติศาสตร์ที่รัฐส่วนกลางมีบทบาทเป็นผู้จัดบริการสาธารณสุขมาอย่างต่อเนื่อง และถึงเวลาที่ควรให้ท้องถิ่นมีบทบาทมากขึ้น ด้วยการถ่ายโอนหน่วยบริการระดับล่างสุด (ที่บังเอิญมีขนาดที่ระดับตำบลพอดี) เพื่อให้ท้องถิ่นมีเครื่องมือในการดูแลสุขภาพอนามัยของประชน (ภายใต้ความเชื่อว่าวิธีการดูแลสุขภาพโดยรัฐ คือการที่รัฐไปเป็นเจ้าของหน่วยบริการด้วยตนเอง แล้วทำให้ดีที่สุดเท่าที่จะทำได้)
แต่ถ้าพูดถึงบทบาทของรัฐกับการจัดบริการสาธารณสุข ประเด็นสำคัญที่จะต้องทำความเข้าใจคือรัฐมีบทบาทในการจัดบริการสาธารณสุขได้หลายแบบ
แบบที่หนึ่ง แบบตรงไปตรงมาคือรัฐเป็นเจ้าของสถานบริการสาธารณสุขและจะสร้างกลไกบริหารจัดการหน่วยบริการสาธารณสุขต่างๆ ที่รัฐเป็นเจ้าของ โดยบริหารเหมือนหน่วยงานอื่นๆ ในระบบราชการ
แบบที่สองก็อาจจะคล้ายแบบที่หนึ่งเพียงแต่มีกฎระเบียบในการบริหารจัดการที่ไม่จำเป็นต้องอิงกับระบบราชการ คล้ายกับตัวอย่างการใช้กฎระเบียบภายใต้พระราชบัญญัติองค์การมหาชน ดังที่ได้กล่าวไปในบทความที่แล้ว
แบบที่สามคือการที่รัฐไม่จำเป็นต้องเป็นเจ้าของหน่วยบริการสาธารณสุข แต่รัฐเป็นผู้ซื้อบริการสาธารณสุขจากหน่วยบริการต่างๆ พูดอีกแบบหนึ่งคือรัฐจ่ายค่าบริการ (ส่วนหนึ่ง) แทนประชาชนและให้ไปรับบริการที่หน่วยบริการไหนก็ได้ที่ยินดีจะรับในอัตรา และกติกาที่รัฐเป็นผู้กำหนดและเป็นผู้จ่าย
อาจยังมีอีกหลายแบบ แต่โดยรวมรวมก็คือการจัดบริการสาธารณสุขให้ประชาชนทำได้หลายแบบ ไม่จำเป็นต้องทำแค่แบบที่หนึ่งเท่านั้น
ระบบบริการรัฐมีหลายระดับและมีความซับซ้อนแตกต่างกัน รัฐท้องถิ่นควรดูแลจัดการระดับพื้นฐานที่ง่ายๆ
เมื่อพระราชบัญญัติการถ่ายโอนอำนาจให้กับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2542 ประกาศใช้ สิ่งหนึ่งที่ชัดเจนคือการกำหนดให้มีการถ่ายโอนภารกิจที่เคยดำเนินการโดย ‘กรม’ และ ‘กระทรวง’ ซึ่งถือเป็นหน่วยราชการในส่วนกลางไปให้องค์การปกครองส่วนท้องถิ่น ซึ่งในขณะนั้นมีอยู่สามรูปแบบคือ อบต. อบจ. และเทศบาล
สิ่งที่เป็นประเด็นพิจารณาสำคัญคือ ‘ภารกิจอะไรที่สมควรถ่ายโอน’ และ ‘ภารกิจอะไรที่หน่วยราชการส่วนกลางยังไม่ควรหรือไม่สามารถถ่ายโอนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นได้ในหลักการ’ เนื่องจากบริการจัดการศึกษาและบริการสาธารณสุขเป็นบริการสาธารณะสองอย่างที่สำคัญ และรัฐบาลกลางมีบทบาทอย่างมากในการดำเนินการผ่านกระทรวงหลักสองกระทรวง คือกระทรวงศึกษาธิการและกระทรวงสาธารณสุข การถ่ายโอนภารกิจด้านการศึกษาและการสาธารณสุขไปที่ท้องถิ่นจึงเป็นโจทย์สำคัญในปีที่มีการออกพระราชบัญญัติการถ่ายโอนอำนาจไปสู่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เพราะอีกเป้าหมายที่สำคัญ ของ พ.ร.บ. แผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจฯ คือการเพิ่มสัดส่วนการดูแลและใช้งบประมาณประจำปีโดยท้องถิ่น จากประมาณ 18% (ในขณะนั้น) ไปเป็น 25% ภายใน 5 ปีหลังประกาศ พ.ร.บ.แผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจฯ
การที่รัฐบาลกลางเป็นผู้ดูแลและจัดบริการการศึกษาและการสาธารณสุข ทำให้ถูกมองว่าหากมีการถ่ายโอนภารกิจทั้งสองด้านนี้ไปที่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นก็จะทำให้บรรลุเป้าหมายของการกระจายงบประมาณ 25% ดังกล่าวได้ไม่ยาก และชัดเจนว่าหากถ่ายโอนภารกิจการจัดบริการทั้งหมดของทั้งด้านการศึกษาและการสาธารณสุข งบประมาณที่จะไปอยู่ที่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นก็จะมากกว่า 25%
แต่ในทางปฏิบัติเป็นที่ทราบกันว่าการจัดการศึกษาและการจัดบริการสาธารณสุขมีลักษณะคล้ายกันอยู่ประการหนึ่งคือมีบริการแบ่งเป็นหลายระดับและผู้ที่จะต้องใช้บริการในแต่ละระดับมีจำนวนลดลงเรื่อยๆ ตามธรรมชาติของความต้องการ ว่าไปแล้วอาจจะถูกต้องสำหรับบริการสาธารณสุขที่คนส่วนใหญ่ควรจะได้รับการดูแลโดยบริการ ‘ระดับปฐมภูมิ’ มากกว่าการดูแล ‘ระดับตติยภูมิ’ ซึ่งหมายถึงโรงพยาบาลใหญ่ที่มีไว้เพื่อรักษาโรคที่ซับซ้อน เพราะโดยธรรมชาติของเรื่องโรคภัยไข้เจ็บคนจำนวนไม่น้อยมักมีอาการเจ็บป่วยไม่มากและสามารถหายได้หากได้รับการดูแลอย่างถูกต้อง ไม่จำเป็นต้องไปนอนรักษาตัวที่โรงพยาบาลขนาดใหญ่ แต่การศึกษาอาจจะต่างกัน แม้เราจะรู้ว่าจำนวนโรงเรียนระดับมัธยมหรือจำนวนที่นั่งในมหาวิทยาลัยอาจจะมีน้อยกว่าจำนวนห้องเรียนในระดับประถมศึกษา แต่ไม่ได้หมายความว่าคนมีความต้องการการศึกษาระดับมัธยมและอุดมศึกษาน้อยกว่าระดับประถมศึกษา
สำหรับนักสาธารณสุข ความคิดในการถ่ายโอนภารกิจในขณะนั้นเน้นว่าจะถ่ายโอนเพียงภารกิจที่เกี่ยวข้องกับเรื่องการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคและการจัดบริการในระดับปฐมภูมิเป็นส่วนใหญ่ เนื่องจากเห็นว่ามีความจำเป็นและเป็นประโยชน์โดยตรงกับประชาชน ในขณะเดียวกันการบริหารจัดการหน่วยบริการก็ง่ายกว่าการบริหารจัดการหน่วยบริการระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ ซึ่งก็มีพื้นฐานความเป็นจริงในระดับหนึ่ง
หรือควรเน้นการเพิ่มงบประมาณให้ท้องถิ่น และให้ท้องถิ่นเล่นบทเป็นผู้ซื้อบริการแทนการเป็นเจ้าของหน่วยบริการเพื่อดูแลประชาชนในพื้นที่?
แนวคิดการถ่ายโอนภารกิจที่เน้นเพียงปฐมภูมิและไม่ครอบคลุมถึงทุติยภูมิและตติยภูมิไปยังองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เป็นเครื่องสะท้อนทางอ้อมถึงการประเมินศักยภาพในการบริหารจัดการหน่วยบริการสาธารณสุขขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นด้วย บ้างก็ว่าสะท้อนความคิดของกระทรวงที่ไม่อยากถ่ายโอนไม่ว่าระดับใด โดยอ้างเรื่องความสามารถในการบริหารจัดการหน่วยบริการสาธารณสุขที่ซับซ้อนกว่าโรงเรียน
ภายใต้ความแคลงใจถึงความจริงใจในการถ่ายโอน มีการพูดถึงแนวคิดว่าการจัดบริการสาธารณสุขให้ประชาชนโดยองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นไม่จำเป็นต้องเกิดขึ้นจากการถ่ายโอนหน่วยบริการสาธารณสุขที่อยู่ในความดูแลของกระทรวงสาธารณสุขไปอยู่ในความดูแลขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเท่านั้น แต่อาจดำเนินการได้ด้วยการถ่ายโอนงบประมาณ ส่วนการบริหารจัดการหน่วยบริการยังอยู่ในการดูแลของกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งจะขายบริการให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นโดยที่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นไม่จำเป็นต้องเป็นเจ้าของและมีต้องไปหาผู้มีความสามารถในการบริหารจัดการ รวมทั้งมีภาระจัดจ้างหมอพยาบาล หรือดูแลให้หมอ พยาบาล หรือบุคลากรสาธารณสุขจำนวนไม่น้อยมีความสุขและอยู่ปฏิบัติงานในท้องถิ่น ซึ่งจำนวนไม่น้อยก็ยังประสบปัญหาการขาดแคลนบุคลากรสาธารณสุขอยู่ แม้จะอยู่ในการดูแลของกระทรวงสาธารณสุขในส่วนกลาง
ในช่วงแรกของการดำเนินการตามแผนขั้นตอนการกระจายอำนาจที่เน้นเรื่องการถ่ายโอนภารกิจ ทำให้เกิดการถกเถียงและพูดคุยถึงแนวทางที่หน่วยงานของรัฐจะรับผิดชอบจัดให้มีบริการสาธารณะโดยเฉพาะบริการสาธารณสุขให้ประชาชนที่อยู่ในความดูแลที่หลากหลายมากกว่าการเป็นเจ้าของหน่วยบริการสาธารณสุขเท่านั้น อย่างไรก็ตาม แนวคิดในฐานะเป็นผู้ซื้อบริการโดยไม่จำเป็นต้องเป็นเจ้าของหน่วยบริการนั้นถือว่าล้ำยุคและไม่เป็นที่นิยม อาจกล่าวได้ว่าเป็นแนวคิดที่ไม่สอดคล้องกับแนวคิดของหน่วยงานรัฐในขณะนั้น ไม่ว่าจะเป็นรัฐศูนย์กลางหรือส่วนท้องถิ่นก็แล้วแต่
ที่น่าสังเกตคือในขณะที่ถกเถียงถึงบทบาทการเป็นผู้ซื้อบริการสาธารณสุข โดยไม่จำเป็นต้องเป็นเจ้าของหน่วยบริการนั้น สำนักงานประกันสังคมซึ่งเริ่มดำเนินกิจการเพื่อให้ผู้ประกันตนเข้าถึงบริการสาธารณสุขและอาจจะเป็นหน่วยงานของรัฐอีกหน่วยงานหนึ่ง ใช้วิธีการซื้อบริการจากโรงพยาบาลและหน่วยบริการสาธารณสุขทั้งที่อยู่ในภาครัฐและเอกชนมาเป็นเวลาหลายปีตั้งแต่เริ่มจัดตั้งสำนักงานประกันสังคมขึ้นมาในช่วงปี 2533 แต่ถึงกระนั้นเมื่อมีการพูดถึงรูปแบบที่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นควรจะเล่นบทเป็นผู้ซื้อบริการมากกว่าเป็นผู้จัดบริการเองก็ยังดูเป็นแนวคิดที่ยังแปลกแยกอยู่ไม่ใช่น้อย
ความไม่มั่นใจและประสบการณ์ในการเป็นผู้ซื้อบริการโดยท้องถิ่นและชุมชน
แน่นอนว่าคำถามสำคัญคือผู้ซื้อบริการมีความสามารถมากน้อยเพียงใดที่จะทำให้ผู้จัดบริการให้บริการได้อย่างที่ผู้ซื้อบริการต้องการ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อผู้ให้บริการเป็นผู้ที่มีประสบการณ์และมีอำนาจในการบริหารจัดการในฐานะกระทรวงส่วนกลางมากกว่าองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นซึ่งเป็นผู้เล่นใหม่ อย่างไรก็ตามแนวคิดดังกล่าวก็ไม่ได้รับการสานต่อและยังคงเน้นอยู่ที่การถ่ายโอนภารกิจ
สมควรบันทึกเป็นข้อสังเกตไว้ว่าในขณะที่มีการถกเถียงเรื่องการถ่ายโอนภารกิจ ซึ่งรูปธรรมคือการถ่ายโอนหน่วยบริการจากการดูแลของกระทรวงในส่วนกลางไปยังองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นนั้น ประเทศไทยยังไม่มีระบบหลักประกันสุขภาพซึ่งมีการใช้งบประมาณของรัฐไปซื้อบริการจากหน่วยบริการทั้งในภาครัฐและเอกชน แต่ในขณะนั้นเกิดโรงพยาบาลบ้านแพ้วในฐานะโรงพยาบาลรัฐที่เป็นองค์การมหาชนและเล่นบทเป็นผู้ขายบริการให้ลูกค้ากลุ่มต่างๆในขณะนั้น จึงมีความพยายามในกระทรวงสาธารณสุขที่จะทดลองว่าหากจะให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเล่นบทในฐานะผู้ซื้อบริการโดยเน้นที่บริการระดับปฐมภูมิจะเป็นไปได้มากน้อยเพียงใด รูปธรรมก็คือการตัดโอนงบประมาณส่วนที่เคยใช้ในการจัดบริการสาธารณสุขระดับปฐมภูมิให้ไปอยู่ในความดูแลขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
คล้ายๆ กับเมื่อครั้งที่กระทรวงสาธารณสุขในช่วงปี 2528-2530 เคยมีโครงการบัตรประกันสุขภาพ 500 บาทที่ให้ประชาชนออกเงินซื้อบัตรประกันสุขภาพแล้วให้เงินจำนวนดังกล่าวไปอยู่ในความดูแลของกองทุนยาหรือกองทุนในระดับชุมชนเพื่อไปจ่ายเป็นค่าบริการเมื่อสมาชิกที่ซื้อบัตรสุขภาพไปใช้บริการที่หน่วยบริการสาธารณสุขของกระทรวงสาธารณสุข โดยมีความคาดหวังว่าชาวบ้านจะเข้ามามีส่วนร่วมในการกำกับและให้ความเห็นปรับปรุงบริการในฐานะผู้มีบทบาทในการจ่ายค่าบริการให้หน่วยบริการสาธารณสุขที่อยู่ในความดูแลของกระทรวงสาธารณสุข แต่นั่นเป็นการทดลองที่มีผู้บริหารระดับสูงของกระทรวงสาธารณสุขคือปลัดกระทรวงสาธารณสุข – นายแพทย์อมร นนทสุต เป็นผู้คิดริเริ่ม
เท่าที่เคยได้ฟังจากผู้นำท้องถิ่นคือครูชบ ยอดแก้ว ที่เป็นผู้ริเริ่มจัดตั้งกองทุนสัจจะออมทรัพย์ของชุมชนอยู่ภาคใต้ ครูชบ สะท้อนประสบการณ์น่าสนใจว่ายุคนั้นเป็นยุคที่ผู้นำชุมชนเข้าไปในหน่วยบริการสาธารณสุขระดับปฐมภูมิของกระทรวงสาธารณสุขและได้รับการต้อนรับเป็นอย่างดี มีการพูดคุยเพื่อเสนอแนะการปรับปรุงการจัดบริการสาธารณสุข แต่หลังจากที่โครงการบัตรสุขภาพ 500 บาทหมดไป ก็ไม่กล้าก้าวเท้าเข้าไปในหน่วยบริการสาธารณสุขอีก เนื่องจากไม่มีอิทธิพลหรือไม่มีบทบาทที่เป็นที่ยอมรับอย่างเป็นทางการว่าจะต้องมีส่วนร่วมในการช่วยกันสะท้อนปัญหาและหาทางแก้ไขให้ประชาชนได้รับบริการที่เหมาะสมได้ แต่ทั้งหมดนี้ก็สะท้อนว่าการเล่นบทเป็นผู้ซื้อบริการในขณะที่หน่วยบริการอยู่ในการดูแลของกระทรวงในส่วนกลางเป็นไปได้ หากมีนโยบายและการสนับสนุนจากผู้บริหารอย่างจริงจังและต่อเนื่อง
ไม่ทำตามกฎหมายมีอะไรไหม (จะถ่ายโอน หรือจะซื้อบริการ หรือจะเอาอย่างไรก็ไม่มีอะไรขยับ)
การถ่ายโอนภารกิจหรือการถ่ายโอนหน่วยบริการจากกระทรวงสาธารณสุขไปยังองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นโดยเฉพาะในระดับปฐมภูมินั้นน่าสนใจในแง่กฎหมาย เนื่องจากหลังจากประกาศ พ.ร.บ.แผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจฯ การถ่ายโอนหน่วยบริการสาธารณสุขระดับปฐมภูมิซึ่งเน้นที่สถานีอนามัยหรือปัจจุบันเรียกว่า รพ.สต. เกิดขึ้นอย่างทุลักทุเลและขาดช่วง
ในช่วงเกือบ 10 ปีแรกหลังประกาศ พ.ร.บ. ไม่ปรากฏว่ามีการถ่ายโอนสถานีอนามัยไปยังองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น แต่มีบุคลากรสาธารณสุขโอนย้ายไปปฎิบัติหน้าที่ในหน่วยที่ดูแลด้านสุขภาพของเทศบาลอยู่จำนวนหนึ่ง เนื่องจากเห็นว่าอาจเป็นโอกาสในการดูแลสุขภาพให้ประชาชนในท้องถิ่นได้ดีกว่าการปฎิบัติหน้าที่ในฐานะเจ้าหน้าที่สถานีอนามัย แต่นั่นก็เป็นเพียงส่วนน้อย
มามีความพยายามอย่างเป็นระบบและหวังผลในเชิงปริมาณในช่วงรัฐบาลสุรยุทธ์ จุลานนท์ ที่มีคุณหมอมงคล ณ สงขลา เป็นรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขที่ดำเนินการพูดคุยจนทำให้เกิดการถ่ายโอนสถานีอนามัยให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจำนวนประมาณ 100 แห่ง จากการติดตามปรากฏว่าส่วนใหญ่เกิดขึ้นได้และสามารถปฎิบัติหน้าที่ดูแลสุขภาพอนามัยของประชาชนได้ไม่แตกต่างไปจากเดิม และบางแห่งได้รับการสนับสนุนจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นได้ดีกว่าเดิม แต่มีข้อสังเกตว่าสถานีอนามัยเหล่านั้นล้วนอยู่ในพื้นที่ซึ่งองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นมีศักยภาพมีความพร้อม เจ้าหน้าที่เองก็มีความเต็มใจ และเป็นสถานที่ที่เคยมีบทบาทและมีการทำงานที่น่าพอใจ มีประสบการณ์ดูแลสุขภาพอนามัยของประชาชน และมีความคิดในการพัฒนามาเป็นเวลายาวนาน นี่จึงยังคงเป็นคำถามรวมทั้งข้อโต้แย้งว่าหากจะดำเนินการอย่างจริงจังในขอบเขตทั่วประเทศอาจจะไม่สามารถเกิดคุณภาพอย่างที่ว่ามา ในทางกลับกันอาจเกิดการเสื่อมถอยหรือเสียโอกาสเนื่องมาจากเหตุปัจจัยหลายอย่าง
มีการอ้างถึงตัวอย่างของประเทศฟิลิปปินส์ที่ใช้วิธีการถ่ายโอนหน่วยบริการสาธารณสุขไปยังองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นคล้ายๆ กับแนวคิดของประเทศไทยและเกิดขึ้นในช่วงเวลาใกล้เคียงกันในช่วงปลายรัฐบาลโคราซอน อากีโน (ช่วงประมาณปี 2536) และปรากฏว่าองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นของฟิลิปปินส์ไม่สามารถดูแลจัดการให้โรงพยาบาลขนาดเล็กที่ได้รับการถ่ายโอนไปได้ เจ้าหน้าที่ลาออก หน่วยบริการสุดโทรม และประชาชนก็ไม่สามารถเข้าถึงบริการอย่างที่เคยเหมือนช่วงที่อยู่ในความดูแลของรัฐบาลกลาง
ผู้เขียนมีโอกาสไปดูและเยี่ยมพื้นที่จริงและได้พูดคุยกับเจ้าหน้าที่สาธารณสุขและนักวิชาการด้านนโยบาย มีข้อสังเกตว่าเหตุที่เป็นเช่นนั้นเพราะรัฐบาลกลางไม่ยอมถ่ายโอนงบประมาณไปในปริมาณที่ได้สัดส่วน ปล่อยให้ท้องถิ่นเป็นผู้ไปหางบประมาณมาดูแลหน่วยบริการสาธารณสุขเหล่านั้นด้วยตนเอง และในหลายพื้นที่ก็ไม่มีศักยภาพที่จะทำเช่นนั้นได้
หรือระบบบริการของรัฐควรดูแลโดยหน่วยงานเดียวทุกระดับ เพื่อสร้างการส่งต่อและการดูแลต่อเนื่อง เมื่อโรคเรื้อรังกลายเป็นกลุ่มปัญหาหลักของประชาชน?
ข้อถกเถียงสำคัญอีกประการหนึ่งว่าด้วยเรื่องการถ่ายโอนภารกิจด้านสุขภาพซึ่งหมายถึงการถ่ายโอนหน่วยบริการจากส่วนกลางไปยังส่วนท้องถิ่นคือการขาดตอนของการส่งต่อและการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง เรื่องการส่งต่อและการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องเป็นลักษณะเฉพาะของการดูแลสุขภาพหรือการรักษาผู้ป่วยที่มีความสำคัญมากขึ้นพร้อมกับโรคเรื้อรังที่เพิ่มขึ้น และสังคมที่กำลังสูงอายุมากขึ้นเรื่อยๆ
การจัดการเพื่อให้เกิดการส่งต่อและการดูแลต่อเนื่องอย่างไร้รอยต่อเป็นเรื่องของการจัดระบบและการบริหารจัดการ ความสัมพันธ์ระหว่างหน่วยบริการระดับฐมภูมิกับระดับทุติยภูมิและตติยภูมิที่แตกต่างจากความสัมพันธ์ของโรงเรียนประถมโรงเรียนมัธยม หรือมหาวิทยาลัย พูดง่ายๆ คือความสัมพันธ์และการส่งต่อมักจะเกิดขึ้นในสภาวะฉุกเฉินหรือมิเช่นนั้นก็หากไม่เกิดขึ้นจะทำให้การดูแลสุขภาพอนามัยในการรักษาโรคไม่ได้ผลเท่าที่ควร
ความสัมพันธ์และความจำเป็นในการติดต่อประสานงานกันจะเกิดขึ้นตลอดเวลา และบ่อยครั้งต้องเกิดขึ้นอย่างสม่ำเสมอ ซึ่งบางครั้งคาดเดาได้ยากโดยเฉพาะอย่างยิ่งกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินและต้องการการส่งต่อ เนื่องจากหน่วยบริการระดับปฐมภูมิไม่สามารถดูแลได้หรือหน่วยบริการระดับทุติยภูมิดูแลได้ แต่เกิดปัญหาแทรกซ้อนหรือเกิดความยุ่งยาก ต้องใช้ผู้เชี่ยวชาญหรือเครื่องมือที่ซับซ้อนมาก ข้อเท็จจริงดังกล่าวนำไปสู่ข้อถกเถียงว่าหากมีการถ่ายโอนการดูแลหน่วยบริการระดับปฐมภูมิไปอยู่ที่ส่วนท้องถิ่น เมื่อเกิดเหตุจำเป็นต้องส่งต่อผู้ป่วยหรือประสานงานเพื่อการดูแลต่อเนื่องก็จะเป็นไปได้ยาก
ที่ผ่านมาประชาชนในชนบทได้รับการดูแลจากหน่วยบริการระดับปฐมภูมิต่อเนื่อง เชื่อมโยงไปถึงระดับทุติยภูมิและตติยภูมิในเครือข่ายกระทรวงสาธารณสุขได้ค่อนข้างดี เนื่องจากกระทรวงสาธนาสุขพยายามทำให้การทำงานในพื้นที่ของหน่วยบริการทั้งสามระดับเกิดขึ้นอย่างราบรื่น ซึ่งหากได้อ่านบทความก่อนหน้านี้ถึงความพยายามปฏิรูปและปรับปรุงโครงสร้างการจัดบริการในกระทรวงสาธารณสุข ก็คงได้เห็นว่าความพยายามทำให้การดูแลสุขภาพของประชาชนตั้งแต่สุขภาพยังดี ไปจนถึงเมื่อเจ็บป่วยแล้วเป็นเรื่องที่ต้องฝ่าฟันอุปสรรคในเชิงโครงสร้างและการรวมศูนย์อำนาจของหน่วยงานในระบบราชการไม่ใช่น้อย ยังไม่นับเรื่องจะต้องปรับปรุงกฎระเบียบอื่นๆ ที่ระบบราชการอาจยังไม่เอื้ออำนวยมากนัก พูดอีกอย่างหนึ่งก็คือแม้กระทรวงสาธารณสุขจะใช้ความพยายามอย่างมากมายที่จะสร้างการทำงานที่เชื่อมโยงต่อเนื่องระหว่างระดับปฐมภูมิไปจนถึงระดับตติยภูมิ ก็ไม่ได้แปลว่าระบบที่เป็นอยู่เป็นระบบที่มีคุณภาพดีไร้ตำหนิ ซึ่งนั่นก็เป็นข้อโต้แย้งจากฝ่ายท้องถิ่นว่าไม่มีหลักประกันใดๆ ว่าหากไม่มีการถ่ายโอน ประชาชนจะได้รับการดูแลต่อเนื่องและมีการส่งต่ออย่างมีคุณภาพที่ดีขึ้นเรื่อยๆ ได้ ซึ่งแน่นอนว่ากระทรวงสาธารณสุขก็จะโต้แย้งกลับไปว่ากว่าจะได้ถึงขนาดนี้ก็ต้องใช้ความพยายามในการทำงานอย่างต่อเนื่องยาวนาน หากตัดตอนส่วนของปฐมภูมิไปก็อาจทำให้ต้องมาเริ่มต้นใหม่กับการสร้างการเชื่อมต่อในระดับปฐมภูมิ
หรือท้องถิ่นซื้อบริการทุกระดับเลย ไม่เฉพาะแต่ระดับปฐมภูมิ?
ว่าไปแล้วข้อโต้แย้งเรื่องความจำเป็นในการต้องดูแลหน่วยบริการสาธารณสุขเพื่อให้เกิดการทำงานเชื่อมโยงกันในการส่งต่อผู้ป่วยและดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังอย่างต่อเนื่อง เป็นอีกเหตุผลหนึ่งที่สนับสนุนแนวคิดให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นปฏิบัติหน้าที่หรือเล่นบทผู้ซื้อบริการในระดับปฐมภูมิ ต่อเนื่องไปถึงระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ โดยบทบาทการบริหารจัดการหน่วยบริการสาธารณสุขไม่ว่าจะเป็นปฐมภูมิไปจนถึงตติยภูมิที่เคยอยู่ในกระทรวงสาธารณสุขก็ยังคงให้อยู่ในการดูแลของหน่วยงานเดียวคือกระทรวงสาธารณสุขเหมือนเดิม
ถ้าพูดเฉพาะเรื่องการส่งต่อและการดูแลอย่างต่อเนื่องก็จะเห็นได้ชัดเจนว่าสิ่งที่ควรทำคือการจัดระบบเพื่อให้ใช้ประโยชน์จากหน่วยบริการทั้งในกระทรวงสาธารณสุขและนอกกระทรวงสาธารณสุข รวมทั้งภาคเอกชนได้อย่างเต็มที่ ไม่ใช่เป็นเพียงการจัดการในเครือข่ายของกระทรวงสาธารณสุขเอง พูดอีกแบบหนึ่งก็คือหากมีเจ้าของหน่วยบริการสาธารณสุขที่เป็นเครือข่ายขนาดใหญ่และเป็นเจ้าของหน่วยบริการหลายระดับสามารถจัดการบริการเชื่อมโยงได้ก็ไม่ได้แปลว่าประชาชน ‘ทุกคน’ จะได้ประโยชน์ เนื่องจากเครือข่ายที่ใหญ่นั้นก็อาจยังไม่สามารถครอบคลุมประชาชนทุกคน หากสามารถใช้อำนาจในการเป็นผู้ซื้อบริการมาทำให้เกิดความเชื่อมโยง อาจทำให้ประชาชนส่วนใหญ่ได้รับประโยชน์ด้วย ซึ่งประเด็นนี้เป็นเหตุผลหนึ่งที่ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าพยายามจะสร้างผู้ซื้อบริการที่มีความสามารถในการซื้อบริการ ไม่ว่าจะจากหน่วยบริการในกระทรวงสาธารณสุข หน่วยงานของรัฐอื่นๆ หรือในภาคเอกชนได้ ในทางทฤษฎีก็ไม่ต่างจากที่สำนักงานประกันสังคมเริ่มต้นใช้แนวคิดให้ตัวเองเป็นผู้ซื้อบริการแทนที่จะเป็นเจ้าของหน่วยบริการมาตั้งแต่เริ่มต้น
พูดถึงสำนักงานประกันสังคมกับการเป็นผู้ซื้อบริการ มีเรื่องเล่ากันว่าเมื่อช่วงเริ่มต้นตั้งสำนักงานประกันสังคมและจะต้องทำให้ผู้ประกันตนเข้าถึงบริการสุขภาพเป็นส่วนหนึ่งของสิทธิประโยชน์ของผู้ประกันตน ผู้บริหารและผู้กำหนดนโยบายในสำนักงานประกันสังคมมีแนวคิดจัดสร้างโรงพยาบาลขนาดใหญ่ที่ชานเมืองในพื้นที่ที่มีโรงงานจำนวนมากและน่าจะครอบคลุมผู้ประกันตนได้จำนวนไม่น้อย
แน่นอนว่าแนวคิดดังกล่าวเป็นแนวคิดที่มาจากความเชื่อว่าหากจะต้องดูแลผู้ประกันตนให้เข้าถึงบริการก็ควรจะเป็นเจ้าของหน่วยบริการสาธารณสุขด้วยตนเอง ซึ่งเป็นแนวคิดดั้งเดิมที่นำไปสู่การที่รัฐบาลไทยได้เล่นบทบาทเป็นผู้จัดบริการสาธารณสุขผ่านกระทรวงสาธารณสุขในหลายสิบปีที่ผ่านมา
แต่มีข้อสังเกตที่สำคัญคือสำนักงานประกันสังคมไม่เข้าใจถึงความซับซ้อนและความจำเป็นในการจัดสร้างโครงสร้างระบบบริการที่มีหลายระดับที่กระทรวงสาธารณสุขดำเนินการมาในช่วงหลายสิบปี แน่นอนว่าโรงพยาบาลชานเมืองขนาด 1,000 เตียงอาจจะรองรับความต้องการของผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยร้ายแรงได้ แต่หากผู้ประกันตนที่อยู่ในพื้นที่อื่นๆ หรือไม่อยู่ในพื้นที่ใกล้เคียงมีความเจ็บป่วยที่ไม่สลับซับซ้อน ทั้งหมดจะต้องมาใช้บริการที่โรงพยาบาลขนาด 1,000 เตียงเพียงที่เดียว ก็คงจินตนาการไม่ออกว่าผู้ประกันตนจะสามารถเข้าถึงบริการที่จำเป็นได้มากน้อยแค่ไหนเพียงใด ในทางกลับกัน ประกันสังคมจะต้องรับภาระต้นทุนของหน่วยบริการที่เป็นโรงพยาบาลขนาด 1,000 เตียง แต่ใช้ประโยชน์เพื่อการดูแลผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องได้รับการดูแลแต่เพียงไม่มาก
มีความพยายามในช่วงเริ่มการทำตามแผนขั้นตอนกระจายอำนาจ เพื่อถ่ายโอนภารกิจจากส่วนกลางไปยังส่วนท้องถิ่น ที่จะพึ่งศักยภาพท้องถิ่นเพื่อเป็นผู้ซื้อบริการมากกว่าเป็นเจ้าของสถานบริการ ความพยายามดังกล่าวมีแนวคิดว่าหน่วยท้องถิ่นที่จะทำหน้าที่เป็นผู้ซื้อบริการน่าจะเป็นกลไกซึ่งมีการรวมตัวกันระหว่างหน่วยย่อยในแต่ละท้องถิ่นของแต่ละจังหวัดทำงานร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข และผู้ทรงคุณวุฒิจำนวนหนึ่งมาร่วมกันวางแผนและกำหนดแนวทางการจัดสรรงบประมาณด้านสาธารณสุขของรัฐ โดยอาจยึดฐานเริ่มต้นจากงบประมาณที่เคยจัดสรรลงมาจากกระทรวงสาธารณสุขไปยังหน่วยบริการสาธารณสุขต่างๆ ในจังหวัด ไม่แต่เฉพาะระดับปฐมภูมิเท่านั้น หรือหากยังกังวลกันอยู่ก็อาจจัดการเพียงเฉพาะส่วนที่ลงมาที่ระดับปฐมภูมิ ซึ่งในขณะนั้นได้ขีดวงว่าประกอบด้วยหน่วยบริการสาธารณสุขระดับอำเภอและตำบล จากนั้นให้มีคณะกรรมการสุขภาพระดับจังหวัดซึ่งมาจากทั้งสามฝ่าย ส่วนสถานบริการสาธารณสุขยังอยู่ในการกำกับดูแลและบริหารจัดการโดยกระทรวงสาธารณสุขเอง
กรรมการจังหวัดด้านสุขภาพหรือที่เรียกกันสมัยนั้นว่ากรรมการพัฒนาสุขภาพจังหวัด (กพจ.) มีบทบาทสำคัญในการตัดสินใจเพื่อจัดสรรงบประมาณให้หน่วยบริการของกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งมีความหมายต่อไปว่ามีหน้าที่ในการกำกับดูแลหรือแม้กระทั่งให้ข้อเสนอแนะคล้ายๆ กับแนวคิดเรื่องกองทุนบัตรสุขภาพ 500 บาทที่ให้ชุมชนเป็นผู้ตัดสินใจจ่ายให้กับหน่วยบริการสาธารณสุขที่ยังอยู่ในการกำกับดูแลของกระทรวงสาธารณสุข
ความพยายามดังกล่าวได้ริเริ่มในสองจังหวัดคือภูเก็ตและเชียงใหม่ มีการฝึกอบรมแนวคิดเรื่องการทำงานในฐานะผู้ซื้อบริการ ความพยายามดังกล่าวเกิดขึ้นก่อนที่จะมีระบบหลักประกันสุขภาพ แต่เกิดขึ้นหลังจากที่มีประสบการณ์จากการซื้อบริการโดยสำนักงานประกันสังคมแล้ว โดยมีความหวังว่ากรรมการสุขภาพระดับจังหวัดจะทำหน้าที่เหมือนสำนักงานประกันสังคมที่จะหาทางใช้งบประมาณที่มีอยู่เพื่อซื้อบริการให้กับประชาชนในพื้นที่ของตนเอง
ในระหว่างการทดลองมีการจัดตั้งคณะกรรมการในสองจังหวัดนี้อย่างเป็นทางการ มีการฝึกอบรม รวมทั้งมีการประชุมคณะกรรมการจังหวัดเพื่อสร้างประสบการณ์จริงในการทำหน้าที่ แต่ปรากฏว่าการดำเนินการเป็นไปได้ เมื่อถึงขั้นตอนการประชุมกรรมการจังหวัดเริ่มมีการเปลี่ยนแปลงทางการเมือง ทำให้ความพยายามในการทดลองรูปแบบดังกล่าวต้องหยุดชะงักไป แม้จะมีการระบุแนวคิดไว้ในแผนขั้นตอนการถ่ายโอนภารกิจของกระทรวงสาธารณสุขไปยังท้องถิ่น และเมื่อหลังจากมีรัฐบาลชุดใหม่หลังเลือกตั้งก็ไม่มีการดำเนินการตามแนวคิดดังกล่าว
เรื่อง: สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์
