อ่าน ‘รัฐต้องมีบทบาทในระบบบริการสาธารณสุข’ ไม่ได้แปลว่า ‘รัฐต้องทำเอง’ (ตอนที่ 1)
การแหวกวงล้อมว่าด้วย ‘การบริหารงานบุคลากรสาธารณสุข’
เหตุการณ์การแหวกวงล้อมระบบราชการที่กล่าวไปเมื่อตอนที่แล้วทั้งหมด 6 เรื่องว่าประกอบด้วย
1.การปฏิรูปโครงสร้างภายในกระทรวงสาธารณสุขโดยการโอนย้ายบทบาทของการให้บริการจากกรมหลักสองกรม มาอยู่ที่สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขในช่วงปี 2514-2519
2.การอนุญาตให้หน่วยบริการของรัฐหาเงินสนับสนุนจากแหล่งต่างๆ ไปจนถึงเก็บค่าบริการจากประชาชนได้ แทนที่จะให้บริการได้เพียงเท่าที่ได้รับงบประมาณจากส่วนกลาง
3.การขอเก็บรักษาเงินบำรุงที่ได้จากการเก็บค่าบริการสาธารณสุขของประชาชน แทนที่จะต้องส่งคืนคลังและของบประมาณมาใช้เป็นปีๆ ไป (ประกาศฉบับแรกตั้งแต่ปี 2536 และแก้ไขมาเป็นระยะ)
4.การเป็นหน่วยผลิตบุคลากรสาธารณสุขเพื่อให้สามารถลดการขาดแคลนบุคลากรในชนบท ทั้งด้วยการผลิตบุคลากรระดับต่ำกว่าปริญญา ไปจนถึงระดับปริญญาในบางสาขาโดยเฉพาะพยาบาล
5.การเพิ่มค่าตอบแทนให้บุคลากรสาธารณสุขเพื่อเพิ่มแรงจูงใจในการทำงานในระบบบริการสาธารณสุขภาครัฐ แทนที่จะได้เงินเดือนหรือค่าอยู่เวรจำนวนไม่มากตามระบบราชการแต่เพียงอย่างเดียว
6.การเปลี่ยนสถานะโรงพยาบาลของรัฐจากระบบราชการเป็นองค์การมหาชน หรือที่เรียกกันรวมๆ ว่าโรงพยาบาลในกำกับของรัฐ
ทั้งหมดนี้เป็นเรื่องการปรับระบบเกี่ยวกับบุคลากรสาธารณสุขในระบบกระทรวงสาธารณสุขสองมุม ที่สำคัญคือมุมเรื่องการได้มาซึ่งคนทำงานในระบบริการสาธารณสุข ที่มีพื้นที่ปฏิบัติการครอบคลุมค่อนข้างกว้างขวางทั้งประเทศ และมักประสบปัญหาการกระจาย คือหาคนไปทำงานในพื้นที่ห่างไกลยากลำบากได้น้อยมาก กับเรื่องที่อาจจะเกี่ยวพันกันคือการปรับระบบค่าตอบแทนเพื่อสร้างแรงจูงใจเพิ่มขึ้น
ทั้งสองมุมนี้จัดเป็นโจทย์ยากที่ท้าทายการจัดระบบบริการสาธารณสุขของไทยมาโดยตลอด ตั้งแต่สมัยยังเป็นประเทศรายได้น้อย จนปัจจุบันเป็นประเทศรายได้ปานกลางระดับสูงก็ยังต้องแก้ด้วยความระมัดระวัง แม้สถานการณ์จะดีกว่าในอดีตมากมาย แต่ก็พบเรื่องท้าทายจากสังคมและระบบเศรษฐกิจที่เปลี่ยนไปด้วยเช่นกัน
เรื่องการหาบุคลากรสาธารณสุขให้เพียงพอและสามารถกระจายไปทำงานในพื้นที่ขาดแคลน เป็นโจทย์แรกที่มีมาก่อน และได้รับการดูแลก่อนเรื่องการเพิ่มค่าตอบแทน ซึ่งโดยรวมๆ มีอยู่ 3 มาตรการสำคัญ (ที่ไม่เกี่ยวกับเรื่องการเพิ่มค่าตอบแทน) คือการที่กระทรวงสาธารณสุขขอมีหน่วยงานผลิตกำลังคนของตัวเอง โดยไม่ต้องรอพึ่งการผลิตจากระบบอุดมศึกษาของประเทศ ซึ่งก็ทำได้เพียง 3 ประเภท คือพยาบาล ผดุงครรภ์ และพนักงานอนามัย
ส่วนมาตรการที่สองคือการให้ทุนระหว่างเรียนหนังสือ โดยมีสัญญาว่าจะกลับมาทำงานให้กระทรวงสาธารณสุข (ที่มีการให้ทุนกับนักเรียนแพทย์เป็นนักเรียนทุนกรมอนามัย เพื่อให้ไปทำงานในสถานีอนามัยที่ส่วนใหญ่อยู่ในชนบท)
แต่ต่อมากลายเป็นมาตรการที่สามคือบังคับนักศึกษาหลายสาขา (ที่สอบเข้าเรียนในมหาวิทยาลัยได้ตามระบบอุดมศึกษา) ให้ต้องทำงานใช้ทุนรัฐบาล (ที่มีหน่วยงานมากกว่าเพียงกระทรวงสาธารณสุข) โดยไม่ต้องเสียค่าเล่าเรียนตามอัตราที่กำหนด แต่ต้องทำงานใช้ทุนเป็นระยะเวลา 3 ปี หากไม่ทำตามก็ต้องชดใช้เงินคืนตามจำนวนที่ตกลงกันไว้ล่วงหน้า เรียกรวมๆ ว่ามาตรการบังคับใช้ทุนที่เริ่มใช้กับนักศึกษาแพทย์รุ่นที่เข้าเรียนในปีการศึกษา 2507 เป็นรุ่นแรก (บังคับเพียง 80% ของจำนวนทั้งหมด) และเริ่มบังคับใช้ทุน 100% ในรุ่นที่ผู้เขียนเข้าเรียนคือปี 2514 และต่อมาก็ขยายไปที่ทันตแพทย์และเภสัชกร ปัจจุบันเหลือเพียงนักศึกษาแพทย์
หลายฝ่ายมองว่าการผลิตเองโดยมีเงื่อนไขต้องทำงานใช้ทุนเมื่อสำเร็จการศึกษาหรือการบังคับใช้ทุนเป็นมาตรการที่ขัดต่อหลักสิทธิส่วนบุคคล แต่ข้อโต้แย้งคือการยกเว้นค่าเล่าเรียน ซึ่งก็มีข้อโต้แย้งอีกว่าเป็นการบังคับ เพราะที่เรียนซึ่งจ่ายค่าเล่าเรียนเองได้ไม่มี (ในสมัยหนึ่ง) หรือหากมีก็มีคุณภาพไม่เท่ากัน
เรื่องการบังคับใช้ทุนยังมีประเด็นตามมาอีกมาก และจะนำมาพูดถึงโดยละเอียดต่อไปในฐานะประเด็นท้าทายมุมมองว่าด้วยบทบาทของรัฐในการจัดบริการสาธารณสุขในอนาคต อย่างที่ได้เกริ่นไปในตอนต้น
จะขอกลับมาที่การแหวกวงล้อมว่าด้วยการเพิ่มค่าตอบแทนแก่บุคลากรสาธารณสุขที่ปฎิบัติหน้าที่ในภาครัฐ ประเด็นนี้เป็นประเด็นท้าทายการบริหารระบบบริการสาธารณสุขภาครัฐมาอย่างต่อเนื่อง และดูเหมือนนโยบายการจ้างงานของรัฐที่ไม่เคยพูดอย่างเปิดเผยแต่เป็นที่ปฏิบัติกันโดยทั่วไป คือการให้เงินเดือนกับบุคลากรสาธารณสุขอย่างจำกัด โดยใช้ตัวเลขเดียวกับข้าราชการในสายอื่นๆ แม้ว่าโอกาสในตลาดจะแตกต่างกัน และทำให้เข้าใจกันว่าค่าจ้างนั้นให้สำหรับการทำงานในเวลาราชการเท่านั้น ส่วนนอกเวลาราชการใครก็ตามที่สามารถไปจัดบริการหรือหารายได้เพิ่มขึ้นก็เป็นไปตามความสามารถ และเมื่อมีรายได้เพิ่มขึ้นจากการปฎิบัติงานในระบบเอกชน ก็นำไปสู่ความไม่อยากอยู่ในระบบราชการไปตามธรรมชาติ
แน่นอนว่านโยบายที่ไม่เปิดเผยหรือไม่แจ้งชัดแต่เป็นนโยบายในทางปฏิบัติเช่นที่ว่านี้ นำไปสู่ปัญหาในการบริหารจัดการบุคลากรสาธารณสุขในภาครัฐจำนวนไม่น้อย ตัวอย่างคลาสสิกคือการที่หมอมาออกตรวจผู้ป่วยนอกที่โรงพยาบาลสายกว่าเวลาที่กำหนดโดยให้เหตุผลว่าคนไข้ที่คลินิกยังมีอยู่มาก (คลาสสิกจริงๆ เพราะปัจจุบันน่าจะไม่มีแล้ว เพราะหมอที่มีคลินิกส่วนตัวและทำราชการด้วยน่าจะมีนับนิ้วได้) จะปิดคลินิกไล่คนไข้ไปตรวจต่อที่โรงพยาบาลก็เป็นไปได้ยากและไม่ยุติธรรม เพราะคนไข้พวกนี้ต้องไปต่อคิวท้ายๆ เนื่องจากคนไข้ที่มาโรงพยาบาลส่วนใหญ่มารอคิวกันแต่เช้า จึงต้องตรวจคนไข้ในคลินิกให้หมดก่อนแล้วจึงจะมาทำหน้าที่ที่โรงพยาบาลของรัฐ หรือในการอยู่เวรนอกเวลาราชการซึ่งมีค่าอยู่เวรในอัตราเดียวกับการอยู่เวรรักษาสถานที่ราชการ ก็เป็นอีกตัวอย่างหนึ่งที่ทำให้การจัดบริการ 24 ชั่วโมงเป็นไปอย่างตะกุกตะกัก
สถานการณ์การปฏิบัติงานสองระบบภายใต้การเป็นข้าราชการที่ได้รับเงินเดือนเต็มมีปัญหาทวีขึ้น เมื่อระบบบริการในภาคเอกชนขยายตัวเป็นที่นิยม หรือพูดอีกมุมหนึ่งคือประชาชนมีอำนาจในการจ่ายเพิ่มขึ้นและบริการในภาคเอกชนตอบสนองต่อเงื่อนไขหรือความต้องการของผู้ที่มีอำนาจซื้อมากขึ้น การที่ภาครัฐปล่อยให้บุคลากรสาธารณสุขในระบบราชการสามารถหารายได้ในระบบเอกชนนำไปสู่ปัญหามากขึ้นกับการบริหารบุคลากรสาธารณสุขในภาครัฐ จนนำไปสู่การพยายามที่จะปรับระบบค่าตอบแทนเพื่อสร้างแรงจูงใจให้เหมาะสม และดูเหมือนบุคลากรกลุ่มที่เป็นเป้าหมายสำคัญคือแพทย์ ซึ่งก็นำไปสู่คำถามว่าบุคลากรสาธารณสุขวิชาชีพอื่นไม่ขาดแคลนหรือไม่มีพฤติกรรมที่นำไปสู่การบริหารจัดการเพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดเหมือนแพทย์ หรือไม่มีความสำคัญจนไม่จำเป็นต้องให้ความสนใจเท่าแพทย์เช่นนั้นหรือ
ระบบราชการถือว่าเมื่อเป็นข้าราชการก็ต้องมีโครงสร้างเงินเดือนและระบบการก้าวหน้าเดียวกัน (รวมถึงการขึ้นเงินเดือนประจำปี) มีการแยกระบบเงินเดือนออกจากระบบทั่วไปอยู่ แต่ก็ทำได้ยากมาก ที่ชัดเจนคือข้าราชการสายตุลาการที่มีเหตุผลสำคัญคือต้องการให้พึ่งตนเองได้ จะได้ไม่ต้องถูกครอบงำหรือมีอคติ เนื่องจากต้องไปหารายได้จากนายจ้างหรือบุคคลอื่น เป็นเหตุให้กระทรวงสาธารณสุขพยายามเสนอระบบเงินเดือนและค่าตอบแทนสายสาธารณสุขโดยเลียนแบบสายตุลาการ ด้วยเหตุผลสำคัญคือความจำเป็นต้องมีคนอยู่ให้บริการตลอด 24 ชั่วโมง และมีการแข่งขันในตลาดสูงมากที่จะแย่งบุคลากรจากภาคราชการ แต่ก็ไม่เคยประสบความสำเร็จ
การพยายามเพิ่มค่าตอบแทนภายใต้การจ้างในระบบราชการที่เกิดขึ้นในระบบสาธารณสุข มาตรการแรกๆ คือระบบเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย ที่มีสถานะเหมือนเงินเดือนส่วนเพิ่มเพื่อสร้างแรงจูงใจให้บุคลากรสาธารณสุขไปปฎิบัติหน้าที่ในเขตชนบทโดยแนวคิดคล้ายเบี้ยกันดารสำหรับข้าราชการในสมัยนั้น แต่ไม่เรียกว่าเบี้ยกันดาร เนื่องจากไม่ใช้ความกันดารเป็นหลักเกณฑ์สำคัญ แต่ใช้การเป็นหน่วยบริการสาธารณสุขในระดับอำเภอเป็นตัวตัดสิน ไม่ว่าอำเภอนั้นจะอยู่ที่ไหนในประเทศไทยก็จะได้รับเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายเป็นรายเดือนเหมือนกันหมดแต่ด้วยอัตราที่แตกต่างกันตามสภาพของอำเภอ
การจ่ายเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายให้กับแพทย์ที่ทำหน้าที่ในระดับอำเภอยังคงมีต่อเนื่องมาถึงปัจจุบันนี้ โดยมีการปรับเปลี่ยนทั้งเกณฑ์และอัตราเป็นระยะๆ ซึ่งมีคำถามที่เกิดขึ้นมาโดยเฉพาะเมื่อสถานการณ์ในระดับอำเภอดูจะมี ‘ความเจริญ’ มากขึ้น แต่ก็ต้องยอมรับว่าเป็นปัจจัยสำคัญหนึ่งที่ทำให้การทำงานในระดับอำเภอของแพทย์สามารถเป็นไปได้ดีกว่าที่ไม่มีระบบดังกล่าว แต่การปรับเปลี่ยนเพื่อให้เหมาะสมกับสภาพข้อเท็จจริงของการเปลี่ยนแปลงทั้งสภาวะแวดล้อมและภาวะสุขภาพของประชาชนเป็นเรื่องสำคัญ
แนวคิดอีกประการหนึ่งที่ภาคสาธารณสุขพยายามต่อรองกับระบบราชการก็คือการสร้างค่าตอบแทนรายเดือนให้บุคลากรสาธารณสุขตามความชำนาญพิเศษ ในทางปฏิบัติก็ปรับใช้กับแพทย์ที่จบสาขาผู้เชี่ยวชาญต่างๆ ซึ่งมีปรากฏอยู่ชัดเจนในระบบช่วงปี 2536 (สมัยคุณอานันท์ ปันยารชุนเป็นนายกรัฐมนตรี และคุณหมอสงวน นิตยารัมภ์พงศ์ เป็นผู้อำนวยการสำนักนโยบายและแผน งานนี้เกิดจากความพยายามของคุณหมอสงวน โดยมีอาจารย์หมอธาดา ยิบอินซอย ในฐานะนักเรียนเก่าอังกฤษ เป็นคนเชื่อมโยงให้ได้เสนอกับนายกอานันท์ในตอนนั้น) เกิดระบบค่าตอบแทนรายเดือนเพื่อการทำงานเต็มเวลาในภาครัฐ หรือมีชื่อเรียกอีกอย่างว่า ‘ค่าตอบแทนสำหรับการไม่ปฏิบัติงานในภาคเอกชน’ นับเป็นนโยบายทางการที่ชัดเจนเป็นครั้งแรกว่าราชการจะจ้างบุคลากรสาธารณสุขและให้ค่าตอบแทนเพื่อให้ทำหน้าที่ให้บริการในหน่วยบริการภาครัฐเต็มเวลา 24 ชั่วโมง แทนที่จะปล่อยให้ข้าราชการในระบบบริการสาธารณสุขใช้เวลาเพียง 8 ชั่วโมงในหน่วยบริการของภาครัฐและอีก 16 ชั่วโมงไปทำงานส่วนตัวได้
แต่การให้เงินเพิ่มเดือนละ 10,000 บาทแก่แพทย์เพื่อให้เป็นค่าตอบแทนเพิ่มจากเงินเดือนเพื่อไม่ปฏิบัติงานในภาคเอกชนกลับนำไปสู่การถกเถียงและการตีความอย่างมากมาย ข้อถกเถียงประการหนึ่งคือเงิน 10,000 บาทเป็นเงินเดือนส่วนเพิ่มที่ภาครัฐควรจะเพิ่มให้มานานแล้ว แปลว่าเงิน 10,000 บาทไม่ได้แปลว่าภาครัฐจะใช้ให้บุคลากรสาธารณสุขที่รับเงินนั้นทำอะไรก็ได้ตลอด 24 ชั่วโมงโดยไม่คำนึงถึงภาระงานที่เกิดขึ้น พูดง่ายๆ คือยอมรับในความจริงว่าจะต้องปฏิบัติงาน 24 ชั่วโมง แต่การปฎิบัติงานในช่วง 16 ชั่วโมงที่เพิ่มจาก 8 ชั่วโมง เดิมควรจะได้รับค่าตอบแทนเพิ่มขึ้นด้วย ไม่สามารถจะใช้วิธีคิดว่ารัฐบาลได้เหมาจ่ายให้แล้วอีกเดือนละ 10,000 บาท เพราะงานหลายกรณีในช่วง 16 ชั่วโมงในช่วงหนึ่งเดือนอาจไม่สามารถเทียบเคียงได้กับปริมาณงานที่จะต้องรับภาระมากขึ้น
ยังมีอีกการตีความหนึ่งที่บอกว่าการให้เงิน 10,000 บาทเป็นเพียงการให้เพื่อไม่ให้ไปปฏิบัติหน้าที่ในระบบเอกชน แต่ไม่ได้แปลว่าจะต้องทุ่มเทเวลาหรือใช้เวลาทั้งหมดในการทำหน้าที่ในระบบราชการหรือในหน่วยบริการภาครัฐเท่านั้น แปลว่าการจะให้ปฏิบัติหน้าที่อีก 16 ชั่วโมงในแต่ละวันเป็นเรื่องซึ่งอยู่ในความพึงพอใจที่ผู้รับเงินเพิ่มจะพิจารณาตามความเหมาะสม ไม่ใช่จะสามารถมอบหมายโดยผู้กับบัญชาได้แต่เพียงฝ่ายเดียว
ข้อถกเถียงที่มักจะเกิดขึ้นคือการที่ผู้เชี่ยวชาญในสาขาต่างๆ เห็นว่าภาระงานของตนก็จะต้องเกี่ยวพันกับสาขาที่เชี่ยวชาญเท่านั้น และในหลายสาขาก็อาจจะไม่ได้มีผู้มาขอรับบริการนอกเวลาราชการจนนำไปสู่ข้อวิจารณ์ว่าเงิน 10,000 บาทจ่ายเพื่อให้แพทย์ทำงานได้น้อยลง เพราะแพทย์ที่เป็นผู้เชี่ยวชาญเหล่านั้นหากไปปฎิบัติหน้าที่ในภาคเอกชนก็จะมีผู้ป่วยมาขอรับบริการ ในขณะที่ถ้าอยู่ในภาคราชการก็จะมีเพียงระบบห้องฉุกเฉินที่ผู้ป่วยบอกว่าตนเองไม่เข้าข่าย จึงเกิดนโยบายตามมาเรื่องการเปิดการตรวจผู้ป่วยนอกนอกเวลาราชการเพื่อให้สอดรับกับนโยบายการจ่ายเงิน 10,000 บาท และยอมรับข้อเท็จจริงหรือข้อโต้เถียง ในประเด็นแรกที่ว่าถึงจะเป็นการตรวจนอกเวลาราชการและได้รับเงิน 10,000 บาทแล้วก็ต้องมีการคิดค่าตอบแทนเพิ่มตามปริมาณงานที่ปฏิบัตินอกเวลาราชการด้วย
มองในแง่ดี ระบบดังกล่าวนำไปสู่การที่ภาครัฐเปิดกว้างเรื่องการให้บุคลากรสาธารณสุขใช้พื้นที่ของรัฐในการหารายได้ส่วนตัว แทนที่จะต้องไปเปิดคลินิกหรือไปรับจ้างโรงพยาบาลเอกชนเหมือนที่เคยทำมา แน่นอนว่าอัตราค่าตอบแทนที่ได้ไม่ได้สูงเท่าการไปทำงานเองหรือทำในภาคเอกชน แต่กลับสร้างความพึงพอใจให้กับหมอจำนวนหนึ่งที่จะได้ทำงานมากขึ้นในภาครัฐและมีรายได้มากขึ้น เพราะไม่อยากต้องไปทำงานในภาคเอกชน ไม่ว่าจะด้วยการเปิดคลินิกเองหรือไปทำงานในโรงพยาบาลเอกชน
ข้อถกเถียงอันเนื่องมาจากแนวคิดของการเพิ่มรายได้ให้กับข้าราชการในระบบบริการสาธารณสุขจากเงินเดือนปกติที่ได้รับ นำไปสู่ข้อถกเถียงที่สำคัญอย่างน้อยสองเรื่อง เรื่องแรกคือเรื่องค่าตอบแทนที่เหมาะสมหรือระบบการจ่ายค่าตอบแทนที่เหมาะสมเพื่อให้ได้รายได้ตามสมควรแข่งขันกับเอกชนได้ แต่ในขณะเดียวกันก็เป็นการจ่ายที่มีประสิทธิภาพควรเป็นอย่างไร โดยมีตัวอย่างการจ่ายแบบเหมาจ่ายไม่ว่าจะเป็นเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายหรือเงินค่าวิชาชีพหรือเงินไม่ทำเอกชน เทียบกับการจ่ายตามปริมาณงานที่เรียกกันทั่วไปว่า P for P แต่ข้อถกเถียงในประเด็นนี้กลายเป็นการโต้แย้งด้วยเหตุผลทางการเมืองมากกว่าการพยายามจะมองหาทางออกที่เหมาะสม ว่าจะใช้การจ่ายเงินเป็นเครื่องมือในการสร้างแรงจูงใจในการทำงานอย่างเหมาะสมได้อย่างไร ในขณะเดียวกันก็พลาดโอกาสที่จะมองหาวิธีการสร้างแรงจูงใจอื่นๆ ในการทำงานที่ไม่ใช่การเพิ่มรายได้ที่เป็นตัวเงิน ยกตัวอย่างเช่นประสิทธิภาพของการเงินและความโปร่งใสในการบริหาร การมีส่วนร่วมในการตัดสินใจ หรือการมีโอกาสที่จะสร้างสรรค์การทำงานแบบใหม่ของคนทำงาน
ข้อถกเถียงสำคัญอีกประการหนึ่ง คือข้อถกเถียงว่าการเกิดระบบค่าตอบแทนเพิ่มให้กับบุคลากรสาธารณสุขภาครัฐสมควรให้กับบุคลากรสาธารณสุขกลุ่มใหญ่บ้าง ในตอนเริ่มต้นเมื่อเริ่มระบบกับแพทย์ สมมติฐานสำคัญคือสิ่งที่เรียกว่าความสามารถในการแข่งขันกับภาคเอกชน พูดง่ายๆ คือภาครัฐจำเป็นต้องสร้างระบบค่าตอบแทนที่จะแข่งขันกับภาคเอกชนได้ แม้จะไม่เท่ากันแต่ก็ไม่น้อยกว่ากันมากจนเกินไปนัก แน่นอนว่าตลาดแรงงานเปลี่ยนแปลงอยู่ตลอดเวลา และว่าไปแล้วหน่วยบริการภาครัฐก็มีความต้องการบุคลากรสาธารณสุขที่ภาคเอกชนมีแรงดึงดูดสูงมาแต่เดิมแล้วนอกเหนือจากแพทย์ เช่น ทันตแพทย์ เพราะข้อมูลชัดเจนว่าการกระจายทันตแพทย์ในเขตชนบทนั้น โดยภาพรวมมีสถานการณ์แย่กว่าการกระจายแพทย์เสียอีก และการพยายามที่จะมีมาตรการทันตแพทย์ใช้ทุน ก็มีการดำเนินการในระยะเวลาไม่นานแล้วต้องถูกยกเลิกไปเพราะปัญหากรอบอัตรากำลังทั้งที่ปัญหาการกระจายทันตแพทย์ในเขตชนบทก็ยังไม่ได้ดีขึ้นเหมือนการกระจายแพทย์
อีกตัวอย่างหนึ่งคือพยาบาลซึ่งชัดเจนมากกว่าเมื่อภาคเอกชนขยายตัวมากขึ้น ความต้องการพยาบาลก็มากขึ้นในการแข่งขันเพื่อดึงดูดให้พยาบาลไปทำงานเอกชนเต็มเวลามากขึ้น และชัดเจนขึ้นกว่าการพยายามดึงตัวแพทย์ไปทำงานเต็มเวลาเสียอีก ทำให้โอกาสในการจ้างงานพยาบาลมาอยู่ในภาคราชการ โดยเฉพาะในชนบทเป็นไปด้วยความยากลำบากขึ้น แม้กระทั่งพยาบาลที่รับทุนและผลิตโดยกระทรวงสาธารณสุขเองก็ถูกดึงตัวไปพร้อมการชดใช้เงินให้ก่อนล่วงหน้า และเมื่อสังคมสูงอายุเพิ่มขึ้น การพยาบาลในลักษณะต่างๆ กันก็ย่อมเพิ่มมากขึ้นด้วย
นักกายภาพบำบัดเป็นบุคลากรอีกประเภทหนึ่งซึ่งมีความต้องการมากขึ้นเรื่อยๆ ภายใต้การเปลี่ยนแปลงของสภาวะการทำงานที่เกิดปัญหาสุขภาพจากการทำงาน ที่เป็นการบาดเจ็บเล็กน้อยแต่สะสมเรื้อรัง รวมไปถึงความต้องการการฟื้นฟูสภาพในผู้สูงวัยเพื่อป้องกันอุบัติเหตุ การหกล้มหรือแม้กระทั่งการฟื้นฟูสภาพหลังการเจ็บป่วยที่อาจนำไปสู่การพิการได้หากได้รับการฟื้นฟูสภาพอย่างเหมาะสมไม่ทันเวลาและไม่ต่อเนื่องเพียงพอ
โจทย์เรื่องกำลังคนในภาครัฐควรจะเป็นอย่างไร มีระบบการจ้าง ระบบการจ่ายค่าตอบแทน หรือระบบการบริหารงานบุคลากรอย่างไร เป็นโจทย์ใหญ่ซึ่งจะขอนำไปพูดถึงตอนเรื่องความพยายามจำกัดกำลังคนภาครัฐ ในบทความนี้จะพูดถึงแต่เฉพาะประเด็นเรื่องความพยายามต่างๆ ที่เกิดขึ้นเพื่อเพิ่มค่าตอบแทน ซึ่งทั้งหมดที่กล่าวมาจำเป็นต้องแหวกวงล้อมของกลไกราชการ และที่น่าสนใจคือเมื่อสอบถามผู้ที่อยู่ในระบบบริการสาธารณสุขภาครัฐในกระทรวงอื่นๆ ก็จะพบว่าไม่ได้มีรูปแบบในการสร้างแรงจูงใจด้วยการเงินในลักษณะเดียวกับที่กระทรวงสาสุขได้พัฒนาขึ้นมา (เช่นโรงพยาบาลที่เป็นของโรงเรียนแพทย์ต่างๆ ก็มีระบบที่แตกต่างกัน ไม่ว่าจะเป็นในสังกัดมหาวิทยาลัย ในกำกับรัฐ หรือที่อยู่ในระบบราชการ เหมือนกระทรวงสาธารณสุข)
ส่วนผลที่เกิดตามมาในแง่ของการทำให้ผู้ปฏิบัติงานสามารถปฏิบัติงานได้อย่างมีความสุขมีความพึงพอใจ มีความคิดสร้างสรรค์และทำประโยชน์ให้กับประชาชนยังเป็นอีกประเด็นหนึ่งที่จะต้องมีการศึกษาเปรียบเทียบเพื่อเห็นชัดเจน แต่โจทย์เรื่องการจ่ายค่าตอบแทนสำหรับบุคลากรสาธารณสุขในภาครัฐยังเป็นโจทย์สำคัญที่จะท้าทายการบริหารจัดการระบบบริการษาสุขภาครัฐต่อไปในอนาคต ไม่ว่าจะเป็นภาครัฐที่มีฐานะเป็นหน่วยราชการอย่างกระทรวงสาธารณสุข ระบบใน กทม. หรือเป็นหน่วยงานในกำกับรัฐอย่างโรงเรียนแพทย์บางแห่ง หรือแม้กระทั่งระบบบริหารบุคลากรส่วนท้องถิ่น (ที่กำลังเป็นประเด็นว่าเจ้าหน้าที่สาธารณสุขใน รพ.สต. จำนวนไม่น้อยมองว่าอย่างน้อยก็มีระบบโครงสร้างเงินเดือน และความก้าวหน้าดีกว่าอยู่ในกระทรวงสาธารณสุข
การเปลี่ยนสถานะโรงพยาบาลของรัฐเป็นโรงพยาบาลในกำกับรัฐ
ปรากฏการณ์นี้จัดเป็นส่วนหนึ่งของการแแหวกวงล้อมระบบราชการที่มีผลทั้งในเชิงโครงสร้างและธรรมาภิบาล (การกำหนดนโยบายและการกำกับดูแล การตรวจสอบ) ไปจนถึงเรื่องการเงินการคลังและเรื่องบุคลากร ในแง่ของเงื่อนไขเวลาถือว่าเกิดขึ้นหลังความพยายามในการแหวกวงล้อมต่างๆ ที่กล่าวมา และอาจกล่าวได้ว่าเป็นเรื่องสะท้อนเจตนารมณ์และความจริงจังของการปฏิรูประบบราชการ (ในขณะนั้น) ก็เป็นได้ เพราะก่อนที่จะมีการออกพระราชกฤษฎีกาให้โรงพยาบาลบ้านแพ้วซึ่งแต่เดิมเป็นโรงพยาบาลอำเภอในอำเภอบ้านแพ้ว จังหวัดสมุทรสาคร กลายไปเป็นโรงพยาบาลในกำกับรัฐ
ประเทศไทยมีการออกพระราชบัญญัติองค์การมหาชนโดยมีความเชื่อว่ากลไกหลายอย่างที่ปฎิบัติภารกิจของรัฐน่าจะปฏิบัติภารกิจได้ดีขึ้นหากมีการแปรสภาพเป็นองค์การมหาชนซึ่งมีลักษณะสำคัญสองประการคือการไม่ต้องยึดติดกับกติกาในระบบราชการอย่างสิ้นเชิง กับการกำหนดให้มีคณะกรรมการบริหารองค์กรเพื่อมาดูแลการบริหารในลักษณะการบริหารแบบภาคเอกชนที่จะต้องมีการแสวงหาผู้บริหารที่มีความสามารถ ไม่ติดกับการเจริญเติบโตในระบบราชการ การสามารถกำหนดกติกาในการทำงานและกำกับดูแลการทำงานให้มีประสิทธิภาพ ฯลฯ
หลังจากออกพระราชบัญญัตินี้ได้ไม่นาน มีหน่วยงานที่เกิดขึ้นเป็นองค์การมหาชนจำนวนไม่มากนัก ตัวอย่างเช่นสถาบันพัฒนาองค์กรชุมชน (พอช.) โรงเรียนมหิดลวิทยานุสรณ์ ในส่วนของระบบบริการสาธารณสุขไม่มีการพูดถึงการนำเอาแนวคิดนี้มาสู่การปฏิบัติ แม้จะมีโรงพยาบาลประมาณ 20 แห่งที่แสดงความสนใจเรียนรู้ข้อดีข้อเสีย ด้วยคิดว่าอาจเป็นทางออกให้สามารถบริหารจัดการทรัพยากรที่มีอยู่อย่างจำกัดได้มีประสิทธิภาพมากขึ้น) แต่ในปี 2547 เกิดวิกฤตต้มยำกุ้ง ประเทศไทยต้องกู้เงินจากธนาคารระหว่างประเทศไม่ว่าจะเป็นไอเอ็มเอฟหรือธนาคารพัฒนาแห่งเอเชีย (ADB) หนึ่งในเงื่อนไขของการกู้เงินจากธนาคารพัฒนาเอเชียคือการปฏิรูปนโยบายในสามด้านหลัก ได้แก่ การศึกษา แรงงาน และการสาธารณสุข ในกรณีของสาธารณสุขกำหนดให้มีการปฏิรูปในสามด้านคือเรื่องการจัดการกำลังคน การจัดระบบการส่งต่อและการเปลี่ยนสถานะโรงพยาบาลของรัฐให้เป็นการบริหารแบบเอกชน (คำที่ใช้ในเอกสารคือ The corporatize of public hospitals)
โจทย์ข้อที่สามเป็นโจทย์ที่มีความสำคัญมากและเป็นที่ชัดเจนว่าธนาคารนานาชาติมีความเชื่อว่าภาครัฐไม่ควรจะเป็นผู้บริหารหน่วยบริการสาธารณสุข เนื่องจากจะเป็นการสร้างการแข่งขันที่ไม่เป็นธรรม ในขณะเดียวกันก็ทำให้ภาครัฐต้องสูญเสียงบประมาณจำนวนมาก เป็นการใช้ทรัพยากรที่มีอย่างจำกัดโดยไร้ประสิทธิภาพ
แนวคิดหนึ่งที่ธนาคารนานาชาติใช้คือการ corporatize โรงพยาบาลของรัฐ แต่เนื่องจากในขณะนั้นแนวคิดเรื่องการเปลี่ยนสถานะของหน่วยงานรัฐให้เป็นองค์การมหาชนกำลังเป็นที่พูดถึงและดูเหมือนจะเป็นทิศทางที่น่าสนใจกว่าการทำให้โรงพยาบาลของรัฐกลายเป็นบริษัทเอกชน เนื่องจากยังสามารถกำหนดให้หน่วยบริการมีหน้าที่ต้องปฏิบัติภารกิจแห่งรัฐแทนที่จะกลายเป็นหน่วยบริการที่ทำหน้าที่ตามกลไกตลาดเป็นหลัก จึงเกิดการต่อรองกับธนาคารพัฒนาเอเชียภายใต้โครงการวิชาการเพื่อปฎิรูปนโยบายภาครัฐที่ ADB ให้ทุนกับ management sciences for health ซึ่งเป็นสถาบันวิชาการในสหรัฐอเมริกา ทำงานร่วมกับสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข
มีการเรียนรู้จากประเทศเพื่อนบ้านที่สำคัญสองประเทศคือสิงคโปร์ (ผ่านนักวิชาการนโยบายสุขภาพที่มีชื่อเสียงของสิงคโปร์คือ Phua Kai Hong) และฮ่องกง (ผ่าน Jeffrey Lui ผู้บริหาร Hospital Authority ซึ่งเป็นหน่วยงานที่รัฐบาลฮ่องกงตั้งขึ้นมาดูแลโรงพยาบาลรัฐที่เปลี่ยนสถานะ) ทั้งสองแห่งได้เอาโรงพยาบาลรัฐออกนอกระบบราชการไปก่อนหน้าแล้ว ทำให้การออกแบบเพื่อเปลี่ยนสถานะโรงพยาบาลของรัฐให้เป็นโรงพยาบาลในกำกับรัฐชัดเจนขึ้นจนนำไปสู่การเกิดขึ้นของโรงพยาบาลในกำกับรัฐแห่งแรกของประเทศไทยคือโรงพยาบาลบ้านแพ้ว
รายละเอียดในเรื่องนี้มีประเด็นน่าสนใจอีกมากที่อาจจะขอนำมาขยายความในอนาคต แต่ประเด็นสำคัญคือในขณะที่แนวคิดเรื่องการเปลี่ยนสถานะหน่วยราชการเป็นองค์การมหาชนเกิดขึ้นในประเทศไทยก่อนที่จะเกิดภาวะวิกฤตเงินกู้ มีโรงพยาบาลของรัฐจำนวนไม่น้อยที่สนใจจะเปลี่ยนสถานะเป็นองค์การมหาชน ด้วยเชื่อว่าจะทำให้ตนเองสามารถทำหน้าที่ในการดูแลสุขภาพอนามัยของประชาชน รวมทั้งบริหารจัดการทรัพยากรบุคคลและการเงินที่มีอยู่ได้มีประสิทธิภาพมากขึ้นมากกว่าที่จะรอขอตำแหน่งข้าราชการ หรือรองบประมาณจากภาครัฐแต่เพียงอย่างเดียว แต่เมื่อเกิดโอกาสที่จะทำเช่นนั้นภายใต้เงื่อนไขเงินกู้จากธนาคารนานาชาติ กลับปรากฏว่ามีเพียงโรงพยาบาลบ้านแพ้วเท่านั้นที่ยังสนใจเจรจากับระบบราชการทั้งสำนักงาน ก.พ. และสำนักงบประมาณ ภายใต้การนั่งหัวโต๊ะของรัฐมนตรีประจำสำนักนายกในขณะนั้น (คุณอภิสิทธิ์ เวชชาชีวะ) เพื่อเป็นผู้ตัดสินใจชี้ขาดว่าจะให้เปลี่ยนสถานะหรือไม่ อย่างไร ภายใต้เงื่อนไขและงบประมาณการสนับสนุนอย่างไร และกลายเป็นกรณีศึกษาก่อนจะเกิดระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติถ้วนหน้า ในแง่ของการซื้อบริการโดยใช้งบประมาณของรัฐกับหน่วยบริการสาธารณสุขที่อาจจะไม่ได้อยู่ในการควบคุมดูแลโดยตรงของรัฐ
ประสบการณ์การเปลี่ยนสถานะเป็นโรงพยาบาลในกำกับรัฐ อาจถือเป็นตัวอย่างที่น่าสนใจ ในสภาพที่ระเบียบราชการบีบรัด การบริหารภายใต้ความเป็นหน่วยงานราชการ โดยเฉพาะเรื่องการไม่ให้มีตำแหน่งข้าราชการ แต่ให้จ้างเป็นพนักงานของรัฐ โดยมีอัตราเงินเดือนสูงกว่าข้าราชการ แต่แนวคิดและแนวปฏิบัติที่เกิดขึ้นในระยะหลังจากที่มีองค์การมหาชนเกิดขึ้น ทั้งภายใต้ พ.ร.บ. องค์การมหาชนฯ และการมี พ.ร.บ. เป็นของหน่วยงานตนเอง จนนำไปสู่การพยายามตีกรอบในการบริหารจัดการ จนเข้าใกล้การเป็นระบบราชการมากขึ้นเรื่อยๆ (แทนการหามาตรการพัฒนาศักยภาพการบริหารจัดการให้มีความสามารถ และการทำงานแบบมืออาชีพอย่างจริงจัง) อาจทำให้ทางเลือกการเป็นองค์การมหาชนไม่ใช่ทางเลือกที่น่าสนใจอีกต่อไปหรือไม่
ส่งท้าย: ประสบการณ์ความพยายามลดบทบาทรัฐในการจัดบริการสาธารณสุข
ขอปิดท้ายบทความโดยการกลับไปพูดถึงเรื่องบทบาทของภาครัฐกับการจัดบริการสาธารณสุข เพราะที่ผ่านมาดูเหมือนอาจทำให้เข้าใจผิดว่าตัวชี้ขาดสำคัญของบทบาทของรัฐในการให้บริการกับประชาชนขึ้นอยู่กับความสามารถในการแหวกวงล้อมของระบบราชการ แต่ความจริงมีอยู่ว่าคำถามหรือความท้าทายในเชิงนโยบายว่ารัฐไทยควรจะมีบทบาทในการบริหารจัดการระบบบริการสาธารณสุขมากน้อยเพียงใด เป็นประเด็นซึ่งมีการพูดถึงมานานพอสมควร และสมควรถูกนำมาทบทวนพิจารณาเป็นระยะๆ โดยไม่แบ่งเป็นสองคำถามย่อยว่า ‘ควรหรือไม่?’ กับ ‘ควรทำอย่างไร?’ แต่มีเพียงคำถามเดียวคือ ‘ควรทำอย่างไร?’ เพราะในช่วงหลายทศวรรษก่อนเริ่มสหัสวรรษใหม่ มีความพยายามจากกลไกนานาชาติโดยเฉพาะอย่างยิ่งคือธนาคารระหว่างประเทศ เช่นธนาคารโลกที่เสนอแนะและชี้ให้ประเทศต่างๆ เห็นว่าการที่ภาครัฐเข้ามาจัดบริการสาธารณสุขนั้นเป็นเรื่องที่ไม่เหมาะสมและไม่มีประสิทธิภาพดังที่ได้กล่าวไว้
ผู้เขียนจำได้ว่าเมื่อคราวที่ทำงานอยู่ในกองแผนงานกระทรวงสาธารณสุขในราวปี 2529 ปลัดกระทรวงสาธารณสุขในเวลานั้นคืออาจารย์หมออมร นนทสุต ที่มีพื้นฐานเป็นนักวิชาการสาธารณสุขที่สนใจเรียนรู้และทำงานกับองค์การอนามัยโลกมาเป็นเวลานาน ได้นำรายงานฉบับหนึ่งที่คณะผู้เชี่ยวชาญจากธนาคารโลกทำงานร่วมกับนักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขชาวอเมริกันและนักเศรษฐศาสตร์ในประเทศไทยผลิตรายงานว่าด้วยเรื่องระบบบริการสาธารณสุขภาครัฐและสถานะการเงินการคลังด้านสาธารณสุขของประเทศไทยมีข้อสรุปสำคัญสองประการ
ประการแรก ระบุว่าระบบบริการสาธารณสุขของภาครัฐยังมีประเด็นที่ต้องปรับปรุงอีกมากเพราะเป็นการจัดบริการที่มีการอุดหนุนโดยภาครัฐอย่างสูงมาก ยกตัวอย่างเช่นเก็บค่าห้องผู้ป่วยในอัตราที่ต่ำกว่าอัตราค่าห้องในโรงแรม ซึ่งไม่ควรเป็น เช่นนั้น ไม่นับเรื่องค่ายาซึ่งอาจจะมีการอุดหนุนอยู่ไม่ใช่น้อย ในขณะนั้นทุกคนคงทราบดีว่าประเทศไทยมีอีกนโยบายหนึ่งที่ชื่อว่านโยบายรักษาพยาบาลฟรีสำหรับผู้มีรายได้น้อย และการทำงานของโรงพยาบาลของรัฐจำนวนไม่น้อยต้องพยายามเก็บเงินจากผู้ป่วยโดยยึดหลักไม่ขาดทุน โดยคิดต้นทุนแบบรัฐคือคิดแต่สิ่งที่เรียกว่างบดำเนินการ
อีกประการหนึ่งคือหากยังสามารถมีงบประมาณหรือรายได้มาทำให้การจัดบริการแก่ผู้มีรายได้น้อยไม่ถึงกับหยุดชะงักเพราะได้งบประมาณในจำนวนจำกัดก็เพียงพอแล้ว อย่างไรก็ตามข้อเท็จจริงประการนี้ทำให้เกิดความตื่นตัวในการพยายามทำบัญชีต้นทุนหรือการตรวจสอบการบริหารองค์กรแบบภาคธุรกิจโดยใช้แนวคิดสมัยใหม่ในส่วนของกระทรวงสาธารณสุขตามมา
ประการที่สอง รายงานนี้ชี้คือข้อเท็จจริงว่าค่าใช้จ่ายเพื่อสุขภาพของคนไทยกำลังเพิ่มขึ้นในอัตราเร็วกว่าการเพิ่มของรายได้ประชาชาติ ในช่วงเวลานั้นรายได้ประชาชาติของประเทศไทยกำลังอยู่ในช่วงขาขึ้น มีอัตราการเพิ่มขึ้นใกล้เคียง 10% และบางปีก็เป็นตัวเลข 2 ตัว แต่ค่าใช้จ่ายในเรื่องสุขภาพกลับเพิ่มขึ้นโดยเลขสองหลักอยู่ในอัตราประมาณ 13-15% ต่อปีและคาดว่าจะเพิ่มสูงขึ้นมากกว่าการขึ้นของรายได้ประชาชาติในอนาคต ซึ่งคำแนะนำของผู้เชี่ยวชาญจากต่างประเทศคือการทำให้ภาครัฐหันกลับมาพิจารณาการใช้จ่ายของภาครัฐ
ท่านปลัดฯ อมรบอกกับทีมนักวิชาการรุ่นเยาว์ (ในสมัยนั้น) ว่าเรื่องนี้เป็นเรื่องมองไปในอนาคต เป็นเรื่องของพวกคุณคนรุ่นใหม่ให้ไปศึกษาว่าควรพิจารณาหรือหาทางจัดการกับประเด็นปัญหาและข้อแนะนำที่ถูกพูดถึงอย่างไรดี นำไปสู่การพยายามสร้างขีดความสามารถในการเรียนรู้และการศึกษาเพื่อทำความเข้าใจกับสิ่งที่เรียกว่า ‘เศรษฐศาสตร์สาธารณสุข’ เพื่อนำมาพัฒนานโยบายการเงินการคลังเพื่อสุขภาพ อันเป็นจุดเริ่มต้นที่ทำให้เกิดการเรียนรู้และเสนอรูปแบบการสร้างระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าในเวลาต่อมา รวมถึงการนำภาษีเหล้าและบุหรี่มาทำงานด้านส่งเสริมสุขภาพโดยตั้งเป็นกองทุน สสส.
ในส่วนของการเสนอให้รัฐบาลไทยลดบทบาทในการจัดตั้ง ขยาย และบริหารจัดการหน่วยบริการสาธารณสุขในภาครัฐโดยตรง เป็นข้อเสนอจากผู้เชี่ยวชาญของธนาคารโลก ซึ่งได้พูดคุยกับกลไกนโยบายระดับประเทศเช่นสภาพัฒน์ รวมทั้งผู้บริหารในกระทรวงสาธารณสุขในกองแผนงาน (ในสมัยนั้น) ดูเหมือนปฏิกิริยาของผู้ดูแลด้านนโยบายที่เกี่ยวข้องจะออกมาทำนองว่าฝรั่งไม่เข้าใจประเทศไทย ในทางกลับกันก็มีข้อเสนอในเชิงนโยบายที่น่าสนใจว่ารัฐควรจะเป็นผู้จัดบริการสาธารณสุขในภาครัฐ อย่างน้อยก็ในแง่เป็นตัวกำหนดเกณฑ์ที่ควรเป็น ไม่ว่าจะเป็นเกณฑ์ปฏิบัติ เกณฑ์ราคา แทนที่จะปล่อยให้ทั้งหมดไปอยู่ในระบบตลาดที่อยู่ภายใต้การดูแลของภาคเอกชนแต่เพียงอย่างเดียว
แน่นอนว่าภายใต้แนวคิดนี้ ความเชื่ออย่างหนึ่งก็คือระบบบริการสาธารณสุขภาครัฐจะเป็นทางเลือกของประชาชนที่อาจจะไม่สามารถจ่ายค่าบริการในภาคเอกชนได้ แต่ก็ไม่ชัดเจนว่าภายใต้แนวคิดนี้ปริมาณและความครอบคลุมของระบบบริการภาครัฐควรจะเป็นอย่างไร เพราะการทำหน้าที่เป็นผู้กำหนดเกณฑ์มาตรฐานอาจจะหมายถึงการมีหน่วยบริการจำนวนไม่มาก และไม่คำนึงถึงการครอบคลุมที่แท้จริงก็เป็นได้
มองในมุมนี้เป็นที่ชัดเจนว่ารัฐไทยมีเจตนารมณ์อย่างชัดเจน และต่อเนื่องว่าระบบบริการสาธารณสุขและระบบการศึกษารัฐจะพยายามเป็นผู้จัดหาให้กับประชาชนให้ได้มากที่สุด ‘เท่าที่จะเป็นไปได้’ (ไม่ถึงขั้น ‘ไม่ทิ้งใครไว้ข้างหลัง’?) แทนที่จะทำเพียงเท่าที่ทำได้เหมือนกับบริการสาธารณะอื่นๆ เช่นการสังคมสงเคราะห์หรือแม้กระทั่งเรื่องการส่งเสริมการเกษตร
โจทย์หนึ่งที่สำคัญคือรัฐควรดูแลให้ ‘ทุกคนได้รับการดูแล’ ด้วยวิธีการใดแทนที่จะมองแบบเดิมๆ ว่ารัฐมีเพียงหน้าที่ดูแลคนที่ช่วยตัวเองไม่ได้ และปล่อยที่เหลือไปเป็นหน้าที่ของระบบตลาด
ชัดเจนว่าภายใต้ความพยายามที่จะเป็นผู้ทำให้เกิดบริการสาธารณสุขที่ไม่ทิ้งใครไว้ข้างหลัง สิ่งที่เป็นปัญหาท้าทายและอาจจะเป็นปัจจัยฉุดรั้งที่สำคัญคือวิธีคิดของระบบราชการ
เป็นที่ชัดเจนเช่นเดียวกันว่าหากผู้บริหารระบบบริการสาธารณสุขภาครัฐตกอยู่ในวิธีคิดแบบเดียวกัน ไม่พยายามคิดนอกกรอบ หรือพยายามบอกตัวเองเพียงว่าทำได้แค่นี้ก็ดีเท่าไหร่แล้วเพราะระบบใหญ่ไม่เอื้ออำนวย แทนที่จะท้าทายหรือหาทางออกที่ดีกว่าเท่าที่จะเป็นไปได้ แล้วมองผลสุดท้ายของสุขภาวะประชาชนอย่างทั่วถึงและเป็นธรรม ภายใต้การใช้ทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพ และมีผลตอบแทนทางสุขภาพคุ้มค่ากับการลงทุน เช่นนั้นแล้ว การดูแลสุขภาพของประชาชนในอนาคตก็อาจจะตกอยู่ในอำนาจของระบบตลาด โดยมีภาครัฐพยายามทำหน้าที่ปิดช่องว่างที่เป็นทางเลือกภายใต้กำลังที่อ่อนแอ แทนที่จะเป็นทางเลือกที่แท้จริง
ข้อท้าทายสุดท้ายที่สำคัญที่สุดอาจอยู่ที่ว่าภาครัฐมองบทบาทของรัฐอย่างไรในเรื่องการจัดบริการสาธารณสุข เป็นไปได้หรือไม่ที่ภาครัฐอาจจะไม่ต้องบริหารจัดการหน่วยบริการสาธารณสุข (ควบคุมดูแลการใช้ทรัพยากร แต่งตั้งบุคลากรทุกตำแหน่ง ฯลฯ) แต่ยังสามารถทำให้เกิดการบริการสาธารณสุขที่มีทั้งความเป็นธรรม ไม่ทิ้งใครไว้ข้างหลัง มีการใช้ทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพ และมีผลตอบแทนทางสุขภาพที่คุ้มค่ากับการลงทุน
เรื่อง: สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์
