ฉัตร คำแสง และเชษฐพันธุ์ ใจเปี่ยม เรื่อง
ย้อนกลับไปเมื่อปี 2560 โครงการก้าวคนละก้าวได้สร้างปรากฏการณ์ระดับประเทศ พี่ตูน บอดี้สแลมวิ่งจากสุดเขตแดนใต้สู่สูงสุดแดนสยาม เพื่อระดมเงินบริจาคไปซื้ออุปกรณ์ทางการแพทย์ให้แก่โรงพยาบาล 11 แห่งทั่วประเทศ ในวันนั้น เสียงชื่นชมพี่ตูนในฐานะฮีโร่ของสังคมไทยดังไปทั่วสารทิศ
เราต่างหวังว่าความพยายามที่ยิ่งใหญ่ครั้งนั้นจะช่วยแก้ปัญหาให้กับโรงพยาบาลได้ จากการช่วยเหลือเฉพาะจุด การชี้ให้ทุกคนเห็นถึงปัญหาในการบริหารจัดการระบบ และการจุดประกายให้ภาครัฐเริ่มพัฒนาระบบสาธารณสุขอย่างเข้มข้นถึงโครงสร้าง เพื่อไม่ต้องแบมือรอรับบริจาคอีก
แต่วิกฤตโควิด-19 ก็นำพาภาพเดิมๆ กลับมาอีก เราเห็นเอกชนเข้ามาช่วยเหลือภาครัฐอีกครั้ง ไม่เพียงระดมเงินบริจาค แต่ยังเข้ามาเสริมบริการสาธารณสุขของภาครัฐ ตั้งแต่ต้นน้ำอย่างการหาจุดตรวจเชื้อ การหาเตียง และรับ-ส่งผู้ติดเชื้อ กลางน้ำอย่างการจัดหาอุปกรณ์ทางการแพทย์และถังออกซิเจน ไปจนถึงปลายน้ำอย่างการประสานหาฌาปนสถาน เราเห็นตัวอย่างของเอกชนหลากหลายฝ่าย เช่น กลุ่มเส้นด้าย เพจเราต้องรอด และมูลนิธิอิสรชน [1] รวมไปถึงกลุ่มอื่น ๆ อีกเป็นจำนวนมาก ซึ่งเราขอชื่นชมบุคคลเหล่านั้นที่อุทิศตนเพื่อประโยชน์แก่ส่วนรวมจากใจจริง
เมื่อต้นทุนในการรอให้ภาครัฐแก้ไขปัญหาหมายถึงชีวิตของตัวเอง คนรู้จักหรือเพื่อนร่วมชาติที่ต้องสูญเสียไป การยอมลงมือช่วยเหลือกันเองจึงกลายเป็นทางเลือกที่ถูกต้องตามตรรกะ
แต่มันก็ทำให้เรานึกถึงคำพูดของ Henning When ซึ่งเป็นที่แพร่หลายมากในโลกอินเทอร์เน็ต ช่วยให้เราฉุกคิดว่างานจิตอาสาและการกุศลนั้นแสดงให้เห็นถึง ‘ความไร้น้ำยาของภาครัฐ’
แม้เจตนาที่ดีของเหล่าอาสาสมัครมีศักยภาพในการพัฒนาสังคมอยู่มาก แต่ก็มีงานวิจัยที่แสดงให้เห็นว่าการเข้ามาของเอกชนสามารถทำให้สถานการณ์แย่ลงได้ในหลายระดับ ตั้งแต่การลดประสิทธิภาพการทำงานของภาครัฐลง ไปจนถึงการลดทอนแรงจูงใจให้รัฐดำเนินนโยบายช่วยเหลือประชาชนส่วนใหญ่อย่างจริงจัง
วันนี้เราอยากชวนทุกท่านทำความเข้าใจว่างานการกุศลแบบไหนที่อาจส่งผลเสียมากกว่าผลดี มันเกิดขึ้นได้อย่างไร หรืออยู่ในบริบทแบบใด และมันมีนัยยะอะไรต่อการดำเนินนโยบายของรัฐไทย
เมื่อความช่วยเหลือจากประชาสังคมเข้าทดแทนการทำงานของรัฐ
ยูกันดาซึ่งเป็นประเทศยากจนที่สุดแห่งหนึ่งของโลก มีปัญหาสาธารณสุขรุมเร้าอย่างมาก ทั้งอัตราการเสียชีวิตของเด็กสูงเป็นลำดับต้นๆ ของโลก เช่น ทารกแรกเกิดเสียชีวิต 30 คน ต่อ 1,000 คน ทารกเสียชีวิต 66 คน ต่อ 1,000 คน และเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีเสียชีวิต 111 คน ต่อ 1,000 คน
แน่นอนว่าสาเหตุสำคัญก็คือการขาดแคลนระบบสาธารณสุขและบุคลากรทางการแพทย์ที่จะเข้าไปดูแลประชากร 24 ล้านคนในขณะนั้นได้อย่างทั่วถึงและมีคุณภาพ พอรัฐทำเองไม่ไหว ก็จ้างประชาชนเข้ามาเป็นสาธารณสุขของภาครัฐตั้งแต่ปี 2001 แต่กว่าจะได้เริ่มดำเนินการก็จริงก็ในปี 2009 เนื่องจากขาดแคลนงบประมาณ
ในปี 2010 [2] พบว่าภาครัฐสามารถสรรหาอาสาสมัครได้เพียง 57% ของหมู่บ้านทั้งหมด ส่วนในหมู่บ้านที่เหลือนั้น ภาครัฐไม่สามารถสรรหาอาสาสมัครได้ เนื่องจากคนที่สมัครเข้ามาไม่ผ่านคุณสมบัติ หรือคนที่มีคุณสมบัติก็ไม่สมัครเพราะให้ค่าแรงต่ำ
บรรดา NGO เล็งเห็นปัญหาดังกล่าว และหวังดียื่นมือเข้าไปช่วยเหลือภาครัฐ ให้บริการสาธารณสุขแก่ประชาชนโดยไม่คิดค่าใช้จ่าย
ในหมู่บ้านที่ไม่มีอาสาสมัครสาธารณสุขของภาครัฐ การเข้าไปของ NGO ช่วยให้ประชาชนมีโอกาสเข้าถึงบริการสาธารณสุขเพิ่มขึ้น 31.1% นอกจากนี้ บริการสาธารณสุขของ NGO อาจมีคุณภาพสูงกว่าภาครัฐเสียด้วยซ้ำ เนื่องจากมีการฝึกอบรมอาสาสมัครมากกว่าภาครัฐ เช่น อาสาสมัครของ NGO ต้องผ่านการอบรมขั้นต้นเป็นเวลา 14 วัน (ขณะที่ภาครัฐใช้เวลา 5 วัน) และยังต้องเข้ารับการอบรมทบทวนเป็นประจำทุกเดือน
หมู่บ้านที่ NGO ลุยเดี่ยวยังพัฒนาได้ขนาดนี้ แล้วถ้า NGO ร่วมมือกับรัฐในการให้บริการในหมู่บ้านอื่น ระบบสาธารณสุขก็น่าจะยิ่งดีขึ้นอย่างก้าวกระโดดเลยใช่ไหม? สองหัวมันก็ย่อมต้องดีกว่าหัวเดียวอยู่แล้ว?
น่าเสียดายว่าสัญชาตญาณนี้ไม่เกิดขึ้น แม้ว่าเราอยากให้มันเป็นจริงสุดๆ ผลลัพธ์ด้านสาธารณสุขกลับแย่ลงอย่างเห็นได้ชัดในหมู่บ้านที่มีอาสาสมัครสาธารณสุขของภาครัฐอยู่ก่อนแล้ว เพราะการช่วยเหลือของ NGO ได้ลดบทบาทการทำงานของรัฐลง (crowding out effect)
เมื่อเห็นว่า NGO ให้บริการที่ซ้ำซ้อนกับภาครัฐ รัฐก็ตัดสินใจถอนอาสาสมัครสาธารณสุขของรัฐออกไปเมื่อมี NGO เข้าไปทำงาน สุดท้าย โอกาสการเข้าถึงบริการสาธารณสุขน้อยลงจาก 59% เหลือเพียง 45%
นี่มันเกิดอะไรขึ้น?
สาเหตุสำคัญหนึ่งคือ NGO เหล่านี้ก็มีทรัพยากรจำกัด การดำเนินงานด้านสาธารณสุขแม้จะมาทำด้วยใจ ก็ยังต้องใช้เงินดำเนินการ พวกเขาจึงต้องดำเนินธุรกิจอื่นๆ ประกอบไปด้วย เช่น การขายสินค้าเพื่อระดมเงินมาดำเนินงาน ทำให้ NGO เสียสมาธิกับการประคององค์กรไปด้วย
ทั้งนี้ งานศึกษายังพบว่าบริการสาธารณสุขของ NGO เข้าถึงประชาชนที่มีรายได้ต่ำน้อยกว่าของภาครัฐ ในหมู่บ้านที่มี NGO ครัวเรือนยากจนเข้าถึงบริการสาธารณสุขโดยรวม น้อยกว่า ครัวเรือนไม่ยากจนถึง 13.6% แต่ในหมู่บ้านที่ไม่มี NGO ครัวเรือนยากจนกลับมีโอกาสเข้าถึงบริการสาธารณสุขโดยรวม มากกว่า ครัวเรือนไม่ยากจน 15.2%
ขณะเดียวกัน การเข้าไปในพื้นที่จึงเป็นการแย่งอาสาสมัครสาธารณสุขของภาครัฐด้วยการให้ค่าแรงที่สูงกว่า เพราะ NGO ต้องการบรรลุเป้าหมายที่ตนตั้งไว้ แต่ว่าคนที่มีความสามารถในแต่ละพื้นที่ก็อย่างจำกัด สุดท้าย ภาครัฐก็เลือกที่จะถอยด้วยการลดคนของตน โดยไม่ได้พยายามแก้ปัญหาให้ถึงราก
ย้อนกลับมาที่ประเทศไทยในปัจจุบัน เราเห็นเพจ Facebook หรือกลุ่มจิตอาสาต่างๆ เข้ามามีบทบาทในการช่วยหาเตียงรักษาผู้ป่วยโควิด-19 เพราะเขาเล็งเห็นว่าสายด่วนของภาครัฐมีคู่สายให้บริการจำนวนน้อย โทรติดยาก แต่ก็เป็นการให้บริการที่ทับซ้อนกันและมีหลายช่องทาง
สุดท้ายเมื่อบ้านไหนติดโควิด การปฏิบัติจริงก็คือไปรวบรวมช่องทางต่างๆ ในการหาเตียงและไล่ติดต่อไปในทุกช่องทางเหล่านั้น แม้ว่าจะมีคนรับสายและอาจมีความช่วยเหลือเบื้องต้นมาที่บ้าน แต่ก็ยังคงต้องรอเตียงอยู่
ความลักลั่นก็คือเอกชนเหล่านั้นก็ต้องกลับมาประสานงานกับหน่วยงานรัฐในท้ายที่สุด เพราะเตียงรักษาโควิด-19 โดยไม่มีค่าใช้จ่ายนั้นเป็นบริการของภาครัฐ แทนที่ทุกอย่างจะจบภายในหนึ่งระบบ กลายเป็นว่าจะต้องบริหารงานจากหลายระบบแทน โดยที่ระบบหลังบ้านของรัฐก็ยังเป็นคอขวดอยู่ดี
การเข้ามาของเอกชนจึงอาจแก้ปัญหาได้ในเบื้องหน้า แต่ก็ลดความจำเป็นที่รัฐจะต้องพัฒนาตัวเอง ซึ่งยังทำให้ระบบการหาเตียงนี้ไม่ได้มีประสิทธิภาพอย่างที่ควรจะเป็นอยู่ดี
แรงจูงใจของภาครัฐที่ขาดหายไป
ถึงตรงนี้อาจจะมีคำถามในใจว่า แล้วทำไมภาครัฐถึงไม่พัฒนาตัวเอง หรือถ้ามันยากนักก็ให้เอกชนเข้ามาทำแทนเสียเลยไหม?
นักเศรษฐศาสตร์กระแสหลักส่วนใหญ่เชื่อว่าตลาดหรือเอกชนมีประสิทธิภาพสูงกว่ารัฐบาล เพราะด้วยแรงจูงใจที่ชัดเจนทำให้การทำงานมุ่งสู่เป้าหมายอย่างเต็มที่ อย่างการหาเตียงรักษาโควิด-19 ในโรงพยาบาลเอกชนนั้นเป็นเรื่องที่เรียบง่ายกว่าโรงพยาบาลรัฐบาลมาก ขอแค่เพียงคุณนำเงินหลักแสนมาวางมัดจำให้เขาก่อน คำถามสำหรับการได้เตียงจากโรงพยาบาลเอกชนจึงไม่ใช่ว่าคุณเป็นใคร หรือทำงานมีประสิทธิภาพแค่ไหน แต่คือคุณมีเงินมากพอหรือไม่
ดังนั้น คนยากจนจึงถูกกันออกจากบริการสาธารณสุขเอกชนเป็นจำนวนมาก การมีอยู่ของภาครัฐจึงเป็นสิ่งจำเป็นที่จะทำให้บริการสาธารณสุขที่มีคุณภาพกลายเป็นสิทธิพื้นฐานของประชาชน ตามหลักการในรัฐธรรมนูญของไทย
แต่การจะขับเคลื่อนอะไรในภาครัฐนั้นไม่ใช่เรื่องง่าย รัฐเองก็มีทรัพยากร (เงิน เวลา เซลล์สมอง) อยู่จำกัด ประชาชนจะต้องส่งเสียงดังพอว่าบริการแบบไหนที่พวกเขายอมจ่าย (ในรูปเงินภาษี) และจะต้องมีเสียงมากพอจนเกิด critical mass รัฐบาลจึงจะยอมปฏิบัติตามนั้น
ในทฤษฎีเกมสร้างบริการสาธารณะ [3] จะต้องมีคนที่ร่วมลงขันให้ได้ตาม critical mass เพื่อให้เกิดบริการขึ้น ถ้าหากบริการดังกล่าวเกิดขึ้น ทุกคนทั้งที่ได้ร่วมลงขันและไม่ได้ลงขันก็จะได้รับประโยชน์กลับไป แต่ถ้าหากไม่เกิดขึ้น ผู้ที่ร่วมลงขันก็ต้องเสียเงินลงขันส่วนนั้นไปฟรีๆ
ปัญหาก็คือว่า การที่ทุกคนร่วมลงขันไม่ใช่คำตอบที่เป็นเหตุเป็นผลมากที่สุด เพราะถ้าหากมีคนร่วมลงขันเกินจำนวนที่ต้องการแล้ว เราก็เลือกอยู่เฉยๆ เพื่อรับประโยชน์โดยไม่ต้องเสียต้นทุนได้ และเมื่อคนอื่นตัดสินใจไม่ร่วมลงขัน การลงขันจากเราเพียงคนเดียวก็จะเปลี่ยนแปลงผลลัพธ์ไม่ได้ สถานการณ์แบบนี้จึงเป็นเกมที่ขึ้นกับประโยชน์ในแต่ละทางเลือก แรงจูงใจในการเกาะเพื่อนกิน (free ride) และสัญญาณในสังคมว่าจะมีความร่วมมือกันเกิดขึ้นหรือไม่
ในเกมเช่นนี้ สามารถเกิดเหตุการณ์ได้หลายหน้า โครงการบางอย่างที่ไม่ต้องการแรงสนับสนุนมากก็อาจเกิดขึ้นได้ยาก เพราะแต่ละคนก็นึกว่าคนอื่นจะสนับสนุนเพื่อที่ตัวเองจะได้ไม่ต้องทำอะไร ในขณะที่เหตุการณ์บางอย่างซึ่งอาจเกิดได้ยากต้องการความร่วมมือจากคนส่วนใหญ่กลับเกิดขึ้นได้เพราะทุกคนรู้สึกว่าจำเป็นต้องช่วยกัน ความรู้สึกว่าตัวเองอาจจะกำลังเป็นผู้ชี้ชะตาความสำเร็จ (pivotal voter) ทำให้เขาไม่อยากเป็นคนทำโครงการล่ม [4]
บางทีเกมก็มีหน้าตาเปลี่ยนไป เช่น แต่ละคนอาจจะไม่ได้เห็นผลประโยชน์ของแต่ละทางเลือกเท่ากัน การที่โครงการไม่เกิดสำหรับบางคนก็อาจไม่ได้ให้ประโยชน์เป็น 0 ซึ่งก็ยิ่งทำให้การร่วมมือเพื่อผลักดันเกิดได้ยากขึ้น
ในประเทศไทย ปรากฏการณ์การขับเคลื่อนภาครัฐ ‘ด้วยการด่า’ เป็นเกมสร้างบริการสาธารณะแบบหนึ่ง ถ้าหากคนในสังคมช่วยกันด่าจนได้ critical mass ก็สามารถนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงได้จริง เราเห็นกันมาหลายทีโดยเฉพาะในการบริหารสถานการณ์โควิด เรามีการขับเคลื่อนด้วยการด่าอยู่หลายที ไม่ว่าจะเป็นการล็อกดาวน์ การคลายล็อกดาวน์ การเลิกแทงม้าตัวเดียว การทวงวัคซีน Pfizer ให้ด่านหน้า และการยอมเปิดให้เอกชนนำเข้าวัคซีน
การปลดล็อกให้เอกชนนำเข้าวัคซีนนับเป็นกรณีที่น่าสนใจมาก ในตอนแรก ประชาชนเองก็เห็นว่ารัฐไม่มีความสามารถมากพอไปเจรจาวัคซีนเข้ามาจนทำให้ทุกอย่างล่าช้าไปหมด ภาคเอกชนก็ได้เรียกร้องให้อนุญาตให้เอกชนนำเข้ามาจำหน่ายได้เพื่อเป็นการบรรเทาปัญหา เพราะถึงวัคซีนจะแพงอย่างไรก็ยังต่ำกว่าต้นทุนทางเศรษฐกิจ
แต่ราคาวัคซีน Moderna ประมาณเข็มละ 1,700 บาท และวัคซีน Sinopharm แม้จะถูกลงมาก็อยู่ที่เข็มละ 777 บาท กลายเป็นปัญหาความเหลื่อมล้ำที่คนยากจนและแรงงานที่ไม่ได้มีเงินมากมายเข้าไม่ถึง ถ้าจะจองวัคซีนให้ทั้งบ้าน บางคนอาจต้องหมดเงินเรือนหมื่น หรือจริงๆ แล้วอาจจะถอดใจไปตั้งแต่การต้องเข้าไปลงชื่อจองก็เป็นได้
ผลข้างเคียงของการนำเข้าวัคซีนเอกชนเหล่านี้คือการเปลี่ยนเกมให้เกิดกลุ่มคน 2 กลุ่มคือ ‘กลุ่มที่พร้อมซื้อวัคซีน’ และ’ กลุ่มที่ไม่พร้อมซื้อวัคซีน’ โดยเกิดการเปลี่ยนแปลงมากในกลุ่มพร้อมซื้อ เพราะการนำเข้าโดยเอกชนทำให้พวกเขาได้รับผลประโยชน์ที่มากพอโดยไม่จำเป็นต้องออกตัวเรียกร้อง ในเหตุการณ์แบบนี้ แม้จะสร้างประสิทธิภาพให้คนได้รับวัคซีนที่มีคุณภาพได้เร็วขึ้นบ้าง แต่ก็เป็นการลดเสียงด่าจากชนชั้นกลาง-บนต่อแผนการบริหารจัดการวัคซีนด้วยการยอมตัดช่องน้อยแต่พอตัว เมื่อเป็นเช่นนี้ การจะไปให้ถึง critical mass ในการทำให้วัคซีนของไทยฟรีสำหรับทุกคน มีคุณภาพและหลากหลายเหมือนเช่นประเทศอื่น ๆ ทั้งที่พัฒนาแล้วและยังไม่พัฒนาทั่วโลกจึงต้องพังทลายลง
ความโชคดีในความโชคร้ายของเรื่องนี้คือ แม้การนำเข้าวัคซีน Moderna จะผ่านในหลักการ แต่ต้องผ่านวิบากกรรมอีกหลายชั้นกว่าจะติดต่อ ทำสัญญาสั่งซื้อ และรับของ กว่าจะออกมาได้ในทางปฏิบัติก็ล่าช้าไปมาก (เราเริ่มพูดคุยเรื่องนี้มาตั้งแต่ปลายปี 2563 จนตอนนี้ยังรอรับมอบวัคซีนกันอยู่) ข้อเสนอการนำเข้าวัคซีนคุณภาพและฟรีจึงกลับมาเดินอีกรอบจากการที่คนชนชั้นกลาง-บนเริ่มอยู่ไม่นิ่ง ในที่สุด เราก็ยอมเจรจาติดต่อซื้อวัคซีน Pfizer จนปัจจุบันมียอดจองไปแล้วมากถึง 30 ล้านโดส โดยจะส่งมอบตั้งแต่ปลายปีนี้
บทเรียนแบบไทยๆ ซึ่งไม่ได้ใหม่แต่ไม่ค่อยเรียนรู้ก็คือ การจะไปถึง critical mass ให้ได้นั้น คุณต้องทำให้คนชนชั้นกลางและล่างเห็นตรงกันและร่วมมือกันให้ได้ การปล่อยให้เอกชนเข้ามาจัดการแม้จะเพิ่มประสิทธิภาพให้สูงขึ้น แต่ก็จะไม่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในเชิงโครงสร้างที่จะสร้างประโยชน์ให้กับทุกคน
ทฤษฎีสองนคราประชาธิปไตยของเอนก เหล่าธรรมทัศน์ [5] ยังคงใช้ได้อยู่ในปัจจุบัน คำด่าที่จะเป็นตัวขับเคลื่อนรัฐบาลจริงๆ จึงไม่ใช่คำด่าของตาสีตาสาที่ไหน แต่ต้องเป็นชนชั้นกลางในเมืองที่เป็นตัวเปลี่ยนเกมทางการเมือง (pivotal) ถึงจะมีพลังทางการเมือง
สรุปแล้วประชาชนยังควรช่วยเหลือกันเองอยู่ไหม? คำตอบก็คือแน่นอน
เราชื่นชมจิตใจที่ดีของคนไทยและความรู้สึกเป็นอันหนึ่งอันเดียวกันที่ทำให้ออกมาช่วยเหลือกันอย่างรวดเร็ว เข้าถึงผู้ที่ลำบากจริง ไม่ต้องรอชักช้ากับระบบรัฐราชการ ปัญหาหลายอย่างเป็นปัญหาที่เราไม่ต้องรอให้ภาครัฐเข้ามาช่วยเหลือได้ เราลุกขึ้นมาทำเองได้ และปัญหาบางเรื่องก็ไม่ควรให้รัฐดำเนินการ
อย่างไรก็ตาม กลไกเอกชนหรือประชาสังคมไม่ได้แก้ปัญหาในเชิงระบบทั้งหมด การที่มีประชาชนออกมาช่วยทำเครื่องช่วยหายใจและวิ่งหาเตียงให้ ไม่ได้ทำให้โรงพยาบาลรัฐมีเตียงที่เพียงพอและมีเครื่องไม้เครื่องมือที่ครบถ้วน หรืออย่างกรณีการปล่อยให้เอกชนนำเข้าวัคซีนได้ ก็แก้ปัญหาได้ในระดับ 10-20 ล้านคนจากคนไทย 68 ล้านคน ซึ่งเป็นปัญหาที่ใหญ่กว่าและเป็นหน้าที่พื้นฐานของรัฐ
ในฐานะประชาชน แม้มือจะเข้าไปช่วยเหลือ แต่ก็อย่าหยุดใช้ปากเรียกร้องการแก้ปัญหาร่วมกันต่อไป
อ้างอิง
[1] https://www.bbc.com/thai/thailand-58096985 [2] Deserranno, E., & Qian, N. (2020). Aid crowd-out: The effect of NGOs on government-provided public services. [3] Fudenberg, D., & Tirole, J. (1991). Example 6.1: Providing a Public Good under Incomplete Information. In Game Theory (pp. 211-212). Cambridge: MIT Press. [4] Dziuda, W., Gitmez, A. A., & Shadmehr, M. (2021). The Difficulty of Easy Projects. American Economic Review: Insights, 3(3), 285-302. [5] http://wiki.kpi.ac.th/index.php?title=สองนคราประชาธิปไตย
เรื่อง: ฉัตร คำแสง
