ในปัจจุบัน การสร้างเสริมสุขภาพ (health promotion) แทรกซึมอยู่ในกิจกรรมต่างๆ ในชีวิตประจำวันของเราอย่างแยกไม่ออก ไม่ว่าจะเป็นการตื่นนอน ไปทำงาน กินข้าว ตลอดจนเข้านอน ล้วนแต่ตกอยู่ภายใต้การกำกับของวิธีคิดการสร้างเสริมสุขภาพทั้งสิ้น – เราไม่ควรตื่นนอนสายเกินไปนะ เราควรรักษาความสะอาดให้ที่พักและที่ทำงานของเราถูกสุขภาวะ เราควรรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ และควรนอนหลับให้เพียงพอ เหล่านี้เป็นตัวอย่างที่เห็นได้ชัดของวิธีคิดในการสร้างเสริมสุขภาพ
อย่างไรก็ตาม การสร้างเสริมสุขภาพเป็นเรื่องที่กว้างไกลกว่าแค่การกำกับกิจวัตรประจำวันของเรา แต่เกี่ยวข้องอย่างแนบแน่นกับการส่งเสริมให้รัฐบาลมีนโยบายสาธารณะที่ดีด้วย นอกจากนี้ การสร้างเสริมสุขภาพยังเป็นแนวคิดสำคัญที่สุดประการหนึ่งของการแพทย์และสาธารณสุขร่วมสมัย ที่ก่อให้เกิดความเคลื่อนไหวในการปฏิรูปด้านสุขภาพทั่วโลกตั้งแต่ช่วงทศวรรษที่ 1980 ส่งผลให้การสร้างเสริมสุขภาพไปเกี่ยวข้องกับเรื่องอื่นๆ ซึ่งบางครั้งดูไม่ใช่เรื่องของสุขภาพเลย
การจะเข้าใจเรื่องเหล่านี้ เราอาจต้องเข้าใจพัฒนาการสำคัญของแนวคิดการสร้างเสริมสุขภาพในระดับสากล และอิทธิพลของการสร้างเสริมสุขภาพที่มีต่อการดำเนินนโยบายสาธารณะของรัฐ ซึ่งไม่ได้จำกัดอยู่แค่เพียงนโยบายด้านสาธารณสุข แต่อยู่ในเกือบทุกด้าน พูดอีกแบบหนึ่งคือ เราควรมองให้เห็นว่าวิธีคิดเรื่องการสร้างเสริมสุขภาพได้กลายเป็นนโยบายแม่ หรือ ‘อภิมหานโยบาย’ ที่กำกับการดำเนินนโยบายต่างๆ ของรัฐอีกทีหนึ่ง
จากการรักษาสู่ ‘การสร้างเสริมสุขภาพ’
วิธีคิดเรื่องสุขภาพของสาธารณชน หรือการสาธารณสุข (public health) มีพัฒนาการมาอย่างต่อเนื่อง โดยในความหมายที่กว้างที่สุด สาธารณสุขหมายถึง การป้องกันการเจ็บป่วยและการส่งเสริมสุขภาพและความเป็นอยู่ที่ดี ในมุมมองเชิงนโยบาย สาธารณสุขคือความพยายามของสังคมที่จะปกป้อง ส่งเสริม และฟื้นฟูสุขภาพของผู้คนผ่านการกระทำร่วมกัน [1]
แต่เดิม สุขภาพเป็นเรื่องของการไม่เจ็บไข้ การรักษาโรคคือแนวทางหลักในการดูแลสุขภาพและการสาธารณสุข กล่าวคือ คนต้องป่วยก่อน แล้วจึงเข้ารับการดูแลรักษา ทว่านับแต่ทศวรรษที่ 1980 เป็นต้นมา การสร้างเสริมและพัฒนาสุขภาพก่อนมีการเจ็บไข้ (ผ่านทางการสนับสนุนวิถีชีวิตที่ถูกสุขภาวะ สิ่งแวดล้อมที่ดี ลดความเหลื่อมล้ำทางสุขภาพ ฯลฯ) ได้กลายมาเป็นภารกิจสำคัญที่สุดประการหนึ่งของการสาธารณสุขสมัยใหม่ [2] สาเหตุสำคัญมาจากโรคที่เปลี่ยนไปของมนุษยชาติ จากเดิมที่ผู้คนล้มตายจำนวนมหาศาลด้วยโรคติดต่อ ทว่าในหลายทศวรรษหลังมานี้ ผู้คนกลับล้มตายจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (non-communicable diseases: NCDs) อาทิ เบาหวาน ความดัน และมะเร็ง เป็นต้น โดยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังได้กลายมาเป็นภาระทางการแพทย์และสาธารณสุขที่ใหญ่ที่สุด [3] ในการนี้ ผู้เชี่ยวชาญลงความเห็นร่วมกันว่าโรคไม่ติดต่อเรื้อรังสามารถป้องกันแต่เนิ่นๆ ได้ ไม่ใช่เพียงตามรักษาเท่านั้น
ในปี ค.ศ.1986 ภายใต้การนำขององค์การอนามัยโลก (World Health Organization: WHO) การสร้างเสริมสุขภาพกลายเป็นวาระร่วมกันของประชาคมโลกอย่างเป็นทางการ โดยในการประชุมระดับโลกด้านการสร้างเสริมสุขภาพที่เมืองออตตาวา ประเทศแคนาดา การสร้างเสริมสุขภาพได้รับการนิยามใหม่ว่าเป็น กระบวนการของการเอื้อให้ผู้คนเพิ่มความสามารถในการควบคุมสุขภาพของตนเองและปัจจัยกำหนดสุขภาพ โดยการจะทำเช่นนี้ได้ เราต้องร่วมกันส่งเสริมกลยุทธ์ 5 ข้อ ได้แก่ สร้างนโยบายสาธารณะที่สนับสนุนสุขภาพที่ดี สร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อสุขภาพ เสริมหนุนการกระทำและความเข้มแข็งของชุมชน พัฒนาทักษะส่วนบุคคลให้สามารถปรับพฤติกรรมเพื่อสร้างสุขภาพได้ และปฏิรูประบบสาธารณสุขให้สอดรับกับงานสร้างเสริมสุขภาพ [4]
‘สุขภาพ’ ที่ไปไกลกว่าเรื่องสุขภาพ: ปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพ
ในขณะที่ภารกิจการสร้างเสริมสุขภาพกลายเป็นประเด็นที่สำคัญที่สุดด้านสาธารณสุข แต่ก็ทำให้เกิดข้อถกเถียงมากที่สุดเช่นกัน มีนักวิชาการอธิบายไว้ว่า การสร้างเสริมสุขภาพโดยเนื้อแท้แล้วคือประเด็นทางการเมือง [5] ที่เป็นเช่นนี้ เพราะในทางหนึ่ง สุขภาพคือทรัพยากรหรือสินค้าที่คนกลุ่มหนึ่งสามารถมีได้มากกว่าคนอีกกลุ่มหนึ่ง หรือก็คือสุขภาพสามารถถูกกระจายอย่างไม่เป็นธรรมให้แก่กลุ่มคนต่างๆ มิหนำซ้ำ ถึงแม้จะมีสุขภาพเหมือนกัน แต่ย่อมมีสุขภาพบางประเภทที่มักได้รับการสนับสนุนมากกว่า
นอกจากนี้ เรายังสามารถพิจารณาสุขภาพในฐานะที่เป็นแง่มุมหนึ่งของความเป็นพลเมืองและสิทธิมนุษยชนก็ได้ หรือก็คือการมีสุขภาพที่ดีคือมาตรการของการใช้ชีวิตที่เราควรได้รับจากรัฐ ที่สำคัญที่สุด ปัจจัยกำหนดสุขภาพจำนวนมากเป็นเรื่องที่ขึ้นกับอำนาจทางการเมือง การจะเปลี่ยนแปลงหรือสร้างเสริมสุขภาพของสังคมต้องเกี่ยวพันในระดับนโยบายและการกระทำทางการเมือง และย่อมสัมพันธ์กับอำนาจทางการเมือง
แนวคิด ‘ปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพ’ (social determinants of health) เป็นแนวคิดที่พัฒนาควบคู่กับการสร้างเสริมสุขภาพแนวใหม่ดังที่กล่าวข้างต้น แนวคิดนี้บอกว่า ปัจจัยทางสังคมและเศรษฐกิจต่างๆ ที่อยู่นอกเหนือจากภาคส่วนสาธารณสุขส่งผลกระทบต่อสุขภาพ โดยปัจจัยเหล่านี้ถูกกำกับอีกทีโดยการเมืองและนโยบายสาธารณะ [6] เชื่อกันว่าปัจจัยสังคมและเศรษฐกิจที่กล่าวถึงนี้ คือต้นเหตุของความเหลื่อมล้ำทางสุขภาพและสังคมในภาพรวม ดังนั้น สุขภาพจึงเป็นมากกว่าเรื่องการดูแลตัวเอง แต่เป็นเรื่องที่สัมพันธ์กับโครงสร้างทางสังคมและเศรษฐกิจอย่างแนบแน่น
ในแง่นี้ การสร้างเสริมสุขภาพให้ดีจึงต้องสนใจปัจจัยสังคมที่กำหนดสุขภาพ นี่เป็นเหตุผลว่าทำไม หน่วยงานที่ทำงานส่งเสริมสุขภาพจึงมักจะดำเนินภารกิจในเรื่องที่ดูไม่เกี่ยวกับระบบสาธารณสุขเลย พูดอีกแบบคือ วิธีคิดแบบใหม่นี้เชื่อว่า การจัดการปัญหาสุขภาพต้องใช้ภาคส่วนนอกสุขภาพมาจัดการ และในทางกลับกัน ถ้าไม่มีสุขภาพที่ดี สังคมก็ไม่สามารถเจริญรุ่งเรืองได้
แนวคิดปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพยังเสนอวิธีการทำงานให้ด้วยว่า การจะสร้างสุขภาพของสังคมที่ดี ทุกภาคส่วนต้องร่วมมือกัน มิใช่แค่ภาคส่วนสาธารณสุข ฉะนั้น การสร้างเสริมสุขภาพในมุมมองใหม่นี้จึงใช้ขบวนการทางสังคมและการมีส่วนร่วมของหน่วยงานเอกชนและประชาชน การมีภาคีสาธารณะในการสร้างเสริมสุขภาพจึงเป็นต้นแบบของการดำเนินนโยบายสาธารณะที่ดีของรัฐ สุขภาพจึงเป็นเรื่องของเราทุกคน ทั้งนี้ ไม่ได้หมายความว่าบทบาทและความรับผิดชอบของหน่วยงานทางด้านสุขภาพจะลดลงหรือหายไป ในทางตรงกันข้าม อาจจะเพิ่มขึ้นเสียด้วยซ้ำ แต่รูปแบบการทำงานย่อมเปลี่ยนไปเป็นการทำงานบนฐานของเครือข่ายที่มากยิ่งขึ้น [7]
ในประเทศไทย ตัวอย่างที่ชัดเจนที่สุดของการสร้างเสริมสุขภาพที่ไม่ใช่สุขภาพแบบดั้งเดิมคือ การเกิดขึ้นของสำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) ในปี พ.ศ.2544 ที่ทำหน้าที่ “ริเริ่ม ผลักดัน กระตุ้น สนับสนุน และร่วมกับหน่วยงานต่างๆ ในสังคม ในการขับเคลื่อนกระบวนการสร้างเสริมสุขภาพ เพื่อให้คนไทยมีสุขภาพดีครบ 4 ด้าน กาย จิต ปัญญา สังคม และร่วมสร้างประเทศไทยให้น่าอยู่”
การสร้างเสริมสุขภาพในฐานะอภิมหานโยบาย: นโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพที่ดี
เมื่อเราคิดถึงปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพ นโยบายของรัฐย่อมมีผลต่อสุขภาพของประชาชนอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ แนวคิดเรื่อง ‘นโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพที่ดี’ (healthy public policy) จึงเกิดขึ้นเพื่อให้รัฐตระหนักถึงผลกระทบของนโยบายต่างๆ ที่จะมีต่อสุขภาพและสังคม ดังนั้น นโยบายสาธารณะที่รัฐสร้างขึ้นไม่ว่าจะในเรื่องใดก็ตาม ควรสร้างสภาพแวดล้อมที่ส่งผลดีต่อสุขภาพของคนทุกกลุ่มอย่างเป็นธรรม รวมถึงหลีกเลี่ยงการก่อให้เกิดภาวะที่เป็นอันตรายต่อสุขภาวะที่ดี
ยกตัวอย่างเช่น หากเราคิดถึงนโยบายการลดอุบัติเหตุบนท้องถนน แนวคิดนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพที่ดีจะบอกกับเราว่า เราไม่ควรเพียงแต่เพิ่มโทษของผู้กระทำผิดและส่งเสริมการปราบปรามเพียงอย่างเดียว แต่เราควรสนใจการป้องปรามและการพัฒนาโครงสร้างพื้นฐานและสภาพแวดล้อมที่ดีด้วย เช่น การรณรงค์ให้ดื่มแล้วไม่ขับ การสร้างป้ายหรือสัญญาณเตือนความเร็ว การใช้ด่านชุมชนเพื่อให้ความรู้และตักเตือนกันในชุมชน การพัฒนาสภาพถนนให้เอื้อต่อความปลอดภัยของผู้ใช้ ฯลฯ หรือหากเราสนใจนโยบายการพัฒนาระบบสื่อสารมวลชน แนวคิดนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพที่ดีก็จะแนะนำว่า การพัฒนาสื่อสารมวลชนที่ดีไม่ควรพึ่งพาแต่กลไกการกำกับดูแลและส่งเสริมแต่เนื้อหาสื่อที่ได้รับการสนับสนุนในเชิงพาณิชย์ แต่ควรส่งเสริมการมีส่วนร่วมของภาคส่วนอื่นๆ ในการพัฒนาระบบ ให้มีโครงสร้างสื่อสาธารณะเพื่อสนับสนุนสื่อในการส่งเสริมการเรียนรู้และปลอดจากโฆษณาเชิงพาณิชย์ ฯลฯ
พูดง่ายๆ คือ แนวคิดนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพที่ดีเป็นการสร้างหลักประกันความมั่นคงด้านสุขภาพอย่างหนึ่ง หรือเป็นการส่งเสริมสุขภาวะองค์รวมให้แก่สังคม แนวคิดนี้ยังส่งเสริมให้ลดและขจัดอุปสรรคต่อการเข้าถึงและการได้รับบริการที่จำเป็นของผู้คน กลไกทางนโยบายสาธารณะและบริการต่างๆ จึงควรเปิดกว้างและนับรวมผ่านการถกแถลงอย่างสร้างสรรค์
โดยรากฐาน แนวคิดนี้สนับสนุนให้นำประเด็นเรื่องสุขภาพไปใส่อยู่ในทุกวาระทางนโยบายและทุกระดับของรัฐ เพื่อให้ผู้กำหนดนโยบายตระหนักถึงผลกระทบของนโยบายสาธารณะที่มีต่อสุขภาพ ไม่ว่านโยบายนั้นจะเป็นเรื่องสุขภาพหรือไม่ก็ตาม ความรับผิดชอบต่อสุขภาพของผู้คนต้องแสดงให้เห็นในทุกมิติและทุกระดับของนโยบาย ต่อมา แนวคิดนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพที่ดีนี้ได้รับการพัฒนากลายเป็นแนวคิด ‘ทุกนโยบายห่วงใยสุขภาพ’ (health in all policies: HiAP) ที่สะท้อนถึงยุทธศาสตร์ในภาพรวมเพื่อแก้ปัญหาสุขภาพ และส่งเสริมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมผ่านการดำเนินนโยบายแบบผสมผสานและการมีส่วนร่วมแบบข้ามภาคส่วน สุขภาพจึงไม่ใช่และไม่ควรเป็นเรื่องของผู้เชี่ยวชาญและข้าราชการด้านสุขภาพเท่านั้นอีกต่อไป แต่สุขภาพคือประเด็นบูรณาการร่วมของทุกคนในทุกมิติ
กล่าวโดยสรุป รูปแบบของการดำเนินนโยบายสาธารณะด้านการสร้างเสริมสุขภาพที่เคลื่อนไปในทิศทางใหม่ๆ อันมุ่งเน้นการจัดการปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพ ได้พัฒนาจนมีสถานะเป็น ‘อภิมหานโยบาย’ (meta-policy) [8] ที่ไม่ได้จำกัดอิทธิพลและความสำคัญทางนโยบายของตนเองอยู่แค่ภายในภาคส่วนสุขภาพเท่านั้น แต่สามารถกำหนดกรอบหรือส่งอิทธิพลต่อการดำเนินนโยบายสาธารณะในภาคส่วนอื่นๆ ของรัฐ รวมถึงยังเข้าไปปรับเปลี่ยนรูปแบบของนโยบายสาธารณะโดยทั่วไปด้วย วิธีคิดเรื่องการมีส่วนร่วมก็ดี การคำนึงถึงผลกระทบของนโยบายที่มีต่อสังคมและสุขภาพก็ดี ล้วนแล้วแต่เป็นวิธีคิดที่กำกับนโยบายสาธารณะของรัฐ ไม่ว่าจะอยู่ในเรื่องสุขภาพหรือไม่ก็ตาม
นอกจากนี้ นโยบายสาธารณะด้านการสร้างเสริมสุขภาพยังกลายเป็นนโยบายที่ขับเคลื่อนการพัฒนาสังคมในภาครวม (ไม่ใช่แต่เพียงประเด็นสุขภาพ) ซึ่งมีพลังสนับสนุนที่เข้มแข็งและหลากหลาย เป็นกระบวนการและผลผลิตของปฏิสัมพันธ์ที่ซับซ้อนระหว่างเครือข่ายนโยบายเพื่อสุขภาพของรัฐและเอกชน ทั้งในระดับชาติและนานาชาติ
‘สุขภาพที่ดี’ จึงไม่ใช่แค่เรื่องของความรับผิดชอบส่วนบุคคลเท่านั้น หากแต่ยังเกี่ยวข้องสัมพันธ์กับการเมืองและนโยบายอย่างแนบชิด
| ↑1 | Last, J. M. (1998). Public Health and Human Ecology (2nd ed). New York: McGraw-Hill. |
|---|---|
| ↑2 | Berridge, V. (2016). Public Health: A Very Short Introduction. Oxford: Oxford University Press. |
| ↑3 | Horton, R. (2007). Chronic Diseases: The Case for Urgent global Action. The Lancet, 370(9603), 1881-1882; World Health Organization (2013). Global Action Plan for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases 2013-2020. Geneva: WHO. |
| ↑4 | World Health Organization (1986). Ottawa Charter for Health Promotion. Geneva: WHO. |
| ↑5 | Bambra, C., Fox, D. & Scott-Samuel, A. (2005). Towards a Politics of Health. Health Promotion International, 20(2), 187-193; Naidoo, J. & Wills, J. (2016). Foundations for Health Promotion (4th ed). London: Elsevier. |
| ↑6 | Dahlgren, G. & Whitehead, M. (1991). Policies and Strategies to Promote Social Equity in Health. Stockholm: Stockholm Institute for Further Studies; Marmot, M. (Eds.). (2010). Fair Society Healthy Lives. London: The Marmot Review; World Health Organization (2008). Closing the Gap in a Generation: Health Equity Through Action on the Social Determinants of Health. Geneva: WHO. |
| ↑7 | Rocan, C. M. (2012). Challenges in Public Health Governance: The Canadian Experience. Ottawa: Invenire Books. |
| ↑8 | โปรดดูเพิ่มเติมเกี่ยวกับแนวคิดอภิมหานโยบายใน Greenaway, J., Salter, B. & Hart, S. (2004). The Evolution of a ‘Meta-Policy’: The Case of the Private Finance Initiative and the Health Sector. The British Journal of Politics and International Relations, 6(4), 507-526; ธีรพัฒน์ อังศุชวาล. (2563). นโยบายศึกษาเชิงวิพากษ์ (2): ‘ชิ้นส่วนที่หายไป’ ในการรับมือวิกฤตสุขภาพของรัฐไทย. https://www.the101.world/critical-policy-studies-2/ |
เรื่อง: ธีรพัฒน์ อังศุชวาล
