โครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ เรื่อง
ธนภรณ์ สร้อยภู่ระย้า ภาพประกอบ
คุณอาจเคยเห็นข่าวจากประเทศอิตาลี สถานการณ์เตียงฉุกเฉินไม่เพียงพอ เครื่องช่วยหายใจถูกใช้จนหมด แต่จำนวนผู้ติดเชื้อโควิด-19 กลับเพิ่มขึ้นไม่หยุด แพทย์ต้องเลือกว่าจะรักษาใครและปล่อยให้ใครเสียชีวิต
ท่ามกลางวิกฤตแบบนี้ ผู้ป่วยทุกคนจะได้รับผลกระทบ ไม่ใช่เพียงผู้ป่วยโควิด-19 เพราะหากมีผู้ป่วยอุบัติเหตุฉุกเฉินต้องใช้เครื่องช่วยหายใจเข้ามา แต่โรงพยาบาลใช้เครื่องช่วยหายใจเพื่อรักษาผู้ป่วยโควิด-19 จนหมดแล้ว ในด้านกลับกัน การที่หมอจำเป็นต้องเลือกว่าจะใช้เครื่องช่วยหายใจกับใครก็ส่งผลกระทบต่อหมอด้วยเช่นกัน การตัดสินใจเกี่ยวกับความเป็นความตายแบบนี้สร้างความกดดันที่ทำให้แพทย์ต้องรับภาระทางใจและศีลธรรม
แม้ในปัจจุบันจำนวนผู้ติดเชื้อโควิด-19 ในประเทศไทยแทบไม่เพิ่มขึ้น วิกฤตระบบสาธารณสุขข้างต้นอาจกลายเป็นเรื่องห่างไกล แต่ข่าวเมื่อเร็ว ๆ นี้จากจีนเกี่ยวกับการระบาดซ้ำในตลาดสดที่ปักกิ่ง ตอกย้ำความจริงที่ว่าโควิด-19 พร้อมกลับมาระบาดได้ทุกเมื่อ และเมื่อมองย้อนไปในประวัติศาสตร์ การระบาดระลอกใหม่จะรุนแรงยิ่งขึ้น
หากวิกฤตที่ไม่มีใครอยากให้เกิดขึ้นมาเยือนประเทศไทย ชีวิตของผู้ป่วยทุกคนจะเป็นอย่างไร แพทย์ดูแลผู้ป่วยจะมี ‘แนวทาง’ หรือระบบใดหรือไม่ ที่จะช่วยให้การตัดสินใจของแพทย์เป็นที่ยอมรับได้จากทุกฝ่าย ซึ่งนอกจากจะช่วยลดความตึงเครียดของแพทย์แล้ว ยังช่วยทำให้มั่นใจได้ว่าการตัดสินใจนั้นเป็นไปด้วยความโปร่งใสและยุติธรรมสำหรับทุกฝ่ายในสังคม
งานวิจัย ‘หลักเกณฑ์การจัดสรรทรัพยากรในการบริบาลผู้ป่วยวิกฤตในระหว่างการแพร่ระบาดของโรคโควิด-19 ของประเทศไทย’ จึงเกิดขึ้นเพื่อพัฒนาแนวทางเพื่อช่วยในการตัดสินใจนี้
วิกฤตทางการแพทย์ แพทย์เลือกรักษาอย่างไรดี
โดยปกติแล้ว หลักจริยธรรมของการรักษาพยาบาลนั้นจะยึดหลักการ 4 ข้อ ได้แก่ 1. ผู้ป่วยต้องได้ประโยชน์สูงสุด (beneficence) 2. ไม่ให้ผู้ป่วยได้รับอันตรายเพิ่มเติม (non-maleficence) 3. เคารพสิทธิของผู้ป่วย (respect for autonomy) 4. ความยุติธรรม (justice) ซึ่งแพทย์พึงต้องทำทุกอย่างโดยไม่คำนึงถึงเพศ เชื้อชาติ ศาสนา สถานภาพสมรส และการวินิจฉัยโรค
ทว่าท่ามกลางภาวะฉุกเฉินที่ทรัพยากรไม่เพียงพอ แม้หลักการเดิมจะยังคงอยู่ แต่การรักษาพยาบาลต้องคำนึงถึงประโยชน์สูงสุดต่อสังคม (utilitarianism) ร่วมด้วยเพื่อช่วยผู้คนให้ได้มากที่สุด และใช้ทรัพยากรให้เกิดประโยชน์สูงสุด จึงต้องพิจารณาจัดลำดับความสำคัญของผู้ป่วย
มีหลักการหนึ่งที่อาจใช้ได้ในภาวะวิกฤตและหลายคนอาจนึกถึงเป็นอันดับต้นๆ คือ ‘การประเมินการทำประโยชน์หรือคุณค่าต่อสังคม (social usefulness) ของผู้ป่วยแต่ละคน’ คือ ในภาวะวิกฤตต้องเลือกช่วยผู้ป่วยที่ทำประโยชน์ต่อสังคมได้ก่อน เช่น ท่ามกลางภาวะโรคระบาด แพทย์ควรได้รับการช่วยเหลือก่อนคนทั่วไป เพราะยังสามารถรักษาคนได้อีกจำนวนมาก แต่หลักการนี้อาจมีปัญหาหากนำมาใช้จริง เพราะท้ายที่สุดแล้วคุณค่าของคนแต่ละคนก็ไม่สามารถเปรียบเทียบกันได้โดยง่าย หากนำมาใช้จะสร้างความขัดแย้ง ก่อให้เกิดผลเสียมากกว่าผลดี
แล้วเกณฑ์อะไรที่จะช่วยให้สังคมได้ประโยชน์สูงสุดจากการรักษา ทั้งยังมีความเท่าเทียม โปร่งใสมีมาตรฐานที่สามารถวัดได้อย่างชัดเจน ?
นักวิจัยจากสำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ (IHPP) และโครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ (HITAP) ได้ทำการวิจัยโดยทบทวนแนวทางปฏิบัติในต่างประเทศ เก็บข้อมูลจากแพทย์ผู้ปฏิบัติงาน และประชุมตัวแทนผู้มีส่วนได้ส่วนเสียจากภาคส่วนต่างๆ ทั้งบุคลากรทางการแพทย์ นักวิชาการ นักกฎหมาย ผู้นำศาสนา และสื่อมวลชน จนสามารถสรุปเกณฑ์ที่เสนอให้นำมาใช้หากสถานการณ์เลวร้ายลงจนถึงที่สุด
เกณฑ์ที่ว่านี้ใช้กับผู้ป่วยทุกคน ไม่ว่าจะเข้ารับการรักษาด้วยอาการอะไร ยากดีมีจน เพศใด อายุเท่าไร สถานะการสมรสเป็นอย่างไร ประกอบอาชีพอะไร เป็นบุคลากรทางการแพทย์ นักธุรกิจ นักการเมือง ข้าราชการ หรือคนว่างงาน หากอยู่ในภาวะวิกฤตที่ต้องเลือกรักษา แพทย์จะต้องใช้เกณฑ์นี้พิจารณา
เกณฑ์ดังกล่าวคือเกณฑ์ทางการแพทย์ซึ่งเรียกกันว่า ‘การพยากรณ์โรค’ (clinical prognosis) ซึ่งเป็นการพิจารณาอาการและโรคต่างๆ ของผู้ป่วย และคาดการณ์ว่าอาการจะรุนแรงขึ้นหรือไม่ โรคจะหายหรือไม่ ผู้ป่วยมีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตมากหรือน้อย เป็นต้น โดยเสนอว่า ผู้ที่มีการพยากรณ์โรคดีที่สุด กล่าวคือ มีโอกาสหายเป็นปกติมากที่สุด ควรได้รับการรักษาก่อน ได้ใช้ทรัพยากรที่มีอยู่อย่างจำกัดก่อน เพื่อให้แน่ใจได้ว่าทรัพยากรที่ใช้ไปจะไม่เสียเปล่า ข้อดีของการใช้พยากรณ์โรคในการตัดสิน คือ เกณฑ์นี้เป็นเกณฑ์ที่มีความเป็นวัตถุวิสัย (objectivity) สูง หลีกเลี่ยงการใช้ความรู้สึก นอกจากนี้ตัวบ่งชี้พยากรณ์โรคหลายอย่างสามารถวัดเป็นตัวเลขได้ชัดเจน จึงมีความโปร่งใส
อย่างไรก็ตาม แนวทางนี้จะถูกใช้ก็ต่อเมื่อเกิดภาวะวิกฤตเท่านั้น กล่าวคือ ศูนย์ปฏิบัติการภาวะฉุกเฉินทางสาธารณสุขจะต้องมีการประกาศภาวะฉุกเฉินทางด้านสาธารณสุข พร้อมทั้งระบบบริการสุขภาพได้พยายามจัดหาทรัพยากรเพิ่มเติมจนถึงที่สุดแล้ว แต่ยังไม่สามารถช่วยเหลือทุกคนไว้ได้ และหลักเกณฑ์นี้จะใช้กับผู้ป่วยทุกคนทั้งผู้ป่วยโควิด-19 และผู้ป่วยโรคอื่นๆ ที่ต้องได้รับการรักษา ให้ทุกคนได้รับโอกาสเท่าเทียมกัน เว้นแต่ในกรณีที่ผู้ป่วยหรือญาติได้แสดงเจตจำนงว่าไม่ต้องการรับการรักษา
สิ่งที่ผู้ป่วยภาวะวิกฤตต้องพบ เมื่อเกิดภาวะวิกฤตทางสาธารณสุข
ในภาวะวิกฤต เมื่อผู้ป่วยถึงมือแพทย์ แพทย์จะให้การรักษาตามอาการและตามแนวทางเวชปฏิบัติโดยปกติ แต่หากอาการของผู้ป่วยทรุดลงจนเข้าสู่ภาวะที่จำเป็นต้องใช้การบริบาลผู้ป่วยวิกฤต หรือก็คือต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ เตียงฉุกเฉิน หรือเครื่องฟอกไต เป็นต้น ซึ่งมีอยู่ไม่เพียงพอในขณะนั้น ผู้ป่วยรายนั้นจะต้องเข้าสู่กระบวนการประเมินเพื่อพยากรณ์โรค
โรงพยาบาลจะใช้เครื่องมือในการประเมินภาวะของผู้ป่วยในรูปแบบของแบบประเมินและเกณฑ์ที่กำหนดช่วงตัวเลขในแต่ละระยะความเจ็บป่วย เพื่อใช้ในการพยากรณ์โรค โดยผลการประเมินจะออกมาในรูปแบบของตัวเลข ซึ่งมีความโปร่งใส และสามารถจัดลำดับได้อย่างยุติธรรม เครื่องมือที่ช่วยในการประเมินผู้ป่วยมีอยู่ทั้งหมด 4 เครื่องมือด้วยกัน ได้แก่
1. ดัชนีโรคร่วมชาร์ลสัน (Charlson comorbidity index) เป็นการประเมินคะแนนจาก 21 โรคร่วม เช่น โรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย โรคอัมพาต โรคมะเร็ง เป็นต้น โดยหากผู้ป่วยมีโรคร่วมดังกล่าว จะได้คะแนนตามตัวเลขที่กำหนดไว้ เมื่อรวมผลคะแนนแล้ว ยิ่งได้คะแนนมากหมายถึงยิ่งมีโรคร่วมมาก และการพยากรณ์โรคไม่ดี
2. เกณฑ์การประเมินอวัยวะล้มเหลว (sequential organ failure assessment – SOFA) คือคะแนนการประเมินประสิทธิภาพการทำหน้าที่ของระบบต่างๆ ในร่างกาย 6 ระบบ ได้แก่ ระบบการหายใจ การแข็งตัวของเลือด การทำงานของตับ การทำงานของหัวใจและหลอดเลือด ระบบประสาท และการทำงานของไต โดยจะแบ่งเป็นข้อๆ ให้คะแนน 0 – 4 ตามช่วงตารางที่กำหนด ยิ่งคะแนนมากหมายถึงระบบอวัยวะนั้นๆ ล้มเหลวมาก และการพยากรณ์โรคไม่ดี
3. การประเมินภาวะเปราะบาง (frailty assessment) คือการประเมินภาวะเปราะบางซึ่งไม่ใช่โรค แต่ภาวะของร่างกายที่ไม่สมบูรณ์ อยู่ระหว่างสุขภาพดีกับมีโรค และร่างกายสามารถทำงานได้ปกติกับไร้ความสามารถ โดยหากผู้ป่วยมีภาวะเปราะบางสูง การพยากรณ์โรคจะไม่ดี การประเมินนี้พิจารณาจากความสามารถในการดำเนินชีวิตและพึ่งพาตนเอง มีเครื่องมือในการวัดให้เลือกใช้ได้ 2 เครื่องมือ คือ clinical frailty scale ประเมินภาวะเปราะบางด้วยเกณฑ์ที่เป็นคะแนน 0-9 ยิ่งคะแนนมากหมายถึงยิ่งมีภาวะเปราะบาง เช่น คนที่แข็งแรง สามารถออกกำลังกายได้ ถือว่าเปราะบางน้อยกว่าคนที่เคลื่อนไหวได้ช้า ต้องมีคนดูแลช่วยเหลือเมื่อทำงานบ้านหรือออกไปข้างนอก และผู้ที่ใกล้จะเสียชีวิต มีชีวิตอยู่ได้ไม่เกิน 6 เดือน เปราะบางมากที่สุด อีกเครื่องมือหนึ่ง คือ การประเมินคัดกรองความสามารถในการดำเนินชีวิต (barthel index for activities of daily living – ADL) มีลักษณะเป็นคำถามถึงการใช้ชีวิตประจำวัน เช่น ล้างหน้า แปรงฟัน หวีผม หากไม่สามารถทำกิจกรรมนั้นๆ ได้เองเมื่อไม่มีคนช่วย แม้จะมีอุปกรณ์ช่วยแล้วก็ตาม จะได้ 0 คะแนน หากให้คนช่วยบางขั้นตอนหรือทำกิจกรรมนั้นๆ ได้เอง จะได้คะแนนมากขึ้น ผู้ที่ประเมินได้คะแนนเต็ม 100 คะแนน แสดงว่าร่างกายไม่ต้องการความช่วยเหลือในการดำเนินชีวิต เครื่องมือนี้ยิ่งได้คะแนนน้อยจะยิ่งมีภาวะเปราะบางสูง
4. การทดสอบภาวะความรับรู้บกพร่อง (cognitive impairment assessment) ใช้ทดสอบการรับรู้โดยมีเครื่องมือประเมินให้เลือกใช้ได้ 2 เครื่องมือ ได้แก่ แบบทดสอบสมองเบื้องต้นฉบับภาษาไทย (MMSE-Thai 2002) เป็นคำถาม 11 ข้อ ทดสอบการรับรู้ด้านต่าง ๆ เช่น วันนี้วันที่เท่าไร ที่นี่ที่ไหน ของสิ่งนี้คืออะไร จนถึงให้เรียบเรียงและพูดประโยคต่างๆ แล้วให้คะแนน อีกเครื่องมือหนึ่ง คือ แบบการตรวจสภาพจิตแบบย่อ (Thai mental state examination – TMSE) ซึ่งทดสอบการทำหน้าที่ของสมองด้านการรับรู้ด้วยคำถามทั่วไป เช่น วันที่ เดือน คำนวนเลขรวมถึงทดสอบความจำแล้วรวมคะแนน โดยทั้งสองเครื่องมือนี้ หากคะแนนน้อยจะเท่ากับมีปัญหาด้านการรับรู้มาก และการพยากรณ์โรคไม่ดี
โรงพยาบาลจะเลือกใช้ 2 จาก 4 เครื่องมือนี้ในการประเมินให้คะแนนเป็นตัวเลข หากมีผู้ป่วยตั้งแต่ 2 คนขึ้นไปที่คะแนนเท่ากันและมีทรัพยากรทางการแพทย์ไม่เพียงพอสำหรับพวกเขา ก็จะใช้เครื่องมือในการประเมินที่เหลืออีก 2 เกณฑ์เพื่อตัดสิน ทั้งนี้แต่ละโรงพยาบาลต้องกำหนดลำดับเกณฑ์ที่ใช้ในการประเมินให้เหมือนกันในผู้ป่วยทุกราย เช่น หากเลือกใช้ดัชนีโรคร่วมชาร์ลสัน และเกณฑ์การประเมินอวัยวะล้มเหลวในการประเมินก่อน ก็ต้องใช้ทั้งสองเกณฑ์นี้กับผู้ป่วยทุกราย
เมื่อได้ผลการประเมินว่ามีสุขภาพดีก็จะได้รับการรักษาที่เรียกว่า ‘การบริบาลผู้ป่วยวิกฤต’ ซึ่งก็คือจะได้ใช้ทรัพยากรที่มีจำกัด เช่น เตียงในหอผู้ป่วย เครื่องช่วยหายใจ เครื่องไตเทียม จำนวนผู้ป่วยที่ได้รับสิทธิ์นี้จะมีจำนวนเท่ากับจำนวนเครื่องมือแพทย์ที่เหลืออยู่ ขณะที่ผู้ป่วยที่เหลือจะได้รับ ‘การรักษาแบบประคับประคอง’ ซึ่งเป็นการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย โดยเน้นที่การลดความทุกข์ทรมานและเพิ่มคุณภาพชีวิตให้กับผู้ป่วยและครอบครัว ทั้งนี้แนะนำให้โรงพยาบาลประเมินผู้ป่วยทั้งหมดซ้ำทุก 48 ชั่วโมง
คณะกรรมการประเมินภาวะผู้ป่วย ผู้ช่วยรักษาจิตใจของแพทย์
ทุกการตัดสินใจของแพทย์ในการเลือกที่จะช่วยให้ผู้ป่วยวิกฤตคนหนึ่งได้รับการรักษา โดยแลกกับอีกหนึ่งชีวิตที่ไม่สามารถรักษาด้วยเครื่องมือแพทย์ที่เหมาะสมที่สุดได้ เพียงเพราะว่าเครื่องมือแพทย์มีจำกัด ไม่ใช่การตัดสินใจที่ง่ายเลย แพทย์คนนั้นต้องแบกรับความทุกข์ใจมากแค่ไหน ทั้งแรงกดดันจากเสียงร่ำไห้และคำครหาจากญาติผู้ป่วย อคติจากบุคคลภายนอกที่ไม่เข้าใจกระบวนการตัดสินใจ และความทรมานจากหัวใจของคนที่ทำหน้าที่ช่วยชีวิต
คณะกรรมการประเมินภาวะผู้ป่วยจึงได้เข้ามาช่วยแบ่งเบาความเครียดในจิตใจของแพทย์ โดยการให้คำปรึกษาแก่แพทย์ผู้ให้การรักษาในการตัดสินใจ และช่วยเหลือแพทย์ผู้ให้การรักษาในการสื่อสารกับผู้ป่วยหรือญาติ โดยคณะกรรมการชุดนี้ประกอบไปด้วยบุคลากรอย่างน้อย 5 คน จากหลากหลายภาคส่วน ประกอบด้วยแพทย์ พยาบาล นักสังคมสงเคราะห์ นักกฎหมาย หรือผู้ทรงคุณวุฒิภายนอกโรงพยาบาลซึ่งเป็นที่นับถือในชุมชน
ยังคงต้องการเสียงจากผู้คนในสังคม
ในช่วงไม่กี่อาทิตย์ที่ผ่านมา ประเทศไทยจำเป็นต้องผ่อนคลายมาตรการต่างๆ เพื่อลดความสูญเสียทางด้านอื่นๆ ที่เกิดขึ้นกับสังคม สถานการณ์มีแนวโน้มที่จะคลี่คลาย ทว่าการระบาดระลอกสองอาจรอวันมาถึง ตราบที่ยังไม่มีการค้นพบวัคซีนและยารักษา ทุกคนทุกฝ่ายก็ยังต้องเตรียมรับมือการกลับมาของโควิด-19
การเตรียมตัวให้พร้อมสำหรับภาวะวิกฤต โดยเฉพาะการเลือกว่าจะช่วยชีวิตใครถือเป็นประเด็นอ่อนไหวต่อสังคมและต้องการการแลกเปลี่ยนพูดคุยในวงสนทนาอย่างจริงจัง เพราะหากวันหนึ่งเกิดวิกฤตขึ้น เราอาจไม่มีเวลามากพอที่จะนั่งลงสนทนาถึงเรื่องสำคัญเช่นวันนี้
มาตรการใดๆ ก็ตามอาจมีจุดอ่อน ท้ายที่สุดไม่มีใครรู้ว่าทางเลือกใดดีที่สุด มีเพียงการศึกษาอย่างเป็นระบบเพื่อให้เกิดความเข้าใจ และตัดสินใจให้ดีที่สุดจากข้อมูลที่มี ณ เวลานั้น ขณะที่ภาวะวิกฤตคือบททดสอบสำคัญ ทั้งกับประเทศและผู้คนในสังคม และการพูดคุยถึงการตัดสินใจทางการแพทย์ในภาวะวิกฤต อาจเป็นจุดเปลี่ยนที่จะพลิกประเทศท่ามกลางวิกฤตก็เป็นได้
