นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ เรื่อง

 

ปฏิกิริยาต่อการแก้ไขพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่กำลังเกิดขึ้นไม่ใช่เรื่องน่าแปลกใจ เมื่อพิจารณาจากสถานการณ์ที่เกิดขึ้นในช่วงก่อนหน้า และเนื้อหาของร่างพระราชบัญญัติฉบับแก้ไข

ในบทความนี้ ผมจะไม่ร่วมถกเถียงในรายละเอียด แต่คงไม่ผิดที่จะสรุปว่า คนคัดค้านการแก้ไขกฎหมายไม่ไว้ใจว่าแก้แล้วจะดีกว่าเก่า แถมเชื่อว่าเป็นการแก้ไขเพื่อให้ระบบแย่ลงกว่าเดิมด้วยซ้ำไป

ส่วนคนอยากแก้ไขกฎหมายก็คงเชื่อว่าแก้แล้วจะดีขึ้นกว่าเก่า แต่ก็ยังไม่เห็นมีใครมาสรุปให้ฟังชัดๆ ว่า ปัญหาที่นำมาสู่การแก้ไขพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติคืออะไร และถ้าปรับปรุงส่วนต่างๆ ของกฎหมายที่ใช้อยู่จะช่วยแก้หรือลดปัญหาได้อย่างไร

ที่สำคัญคือ มันจะดีต่อประชาชนและประเทศชาติโดยรวมอย่างไร

 

หลักประกันสุขภาพ ทำให้ชาวบ้านนิสัยเสียจริงหรือ

 

“ประเทศที่ใช้ระบบหลักประกันสุขภาพจึงพยายามออกแบบวิธีลด moral hazard ด้วยมาตรการต่างๆ แต่ยังไม่เคยได้ยินประเทศไหนที่กลัว moral hazard เสียจนไม่กล้ามีระบบ กลัวคนไข้ฟุ่มเฟือยเสียจนไม่คำนึงถึงสิทธิขั้นพื้นฐานในการได้รับการรักษาพยาบาลของพวกเขา”

ประเด็นหนึ่งที่ได้ยินบ่อยๆ ในการถกเถียงเรื่องระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าคือ ระบบหลักประกันสุขภาพทำให้ประชาชนเสียนิสัย ไม่ดูแลตัวเองให้ดีจนทำให้เจ็บป่วยโดยไม่จำเป็น เวลาป่วยนิดหน่อยก็ไปหาหมอแทนที่จะดูแลตัวเอง เพราะไม่ต้องจ่ายเงิน โรคหลายอย่างหายเองได้ก็ไม่อดทนรอ  หรือแม้ว่าจะเจ็บจริงป่วยจริง พอได้ยามาก็ไม่ตั้งใจกินให้ต่อเนื่อง จนทำให้การรักษาไม่ได้ผล สิ้นเปลือง บางคนเอายามาแล้วก็ไม่ดูแลให้ดี แถมทำหายเสียอีก เพราะไปเอาใหม่ได้ ไม่ต้องเสียเงิน

คนที่เชื่อแบบนี้ก็บอกว่า ‘จริง’ เพราะมีตัวอย่างจริงให้ดูกัน

คนที่ไม่เห็นด้วยก็บอกว่า ถึงมีตัวอย่างก็น่าจะเป็นส่วนน้อย เพราะคนส่วนใหญ่ไม่มีใครชอบไปหาหมอหรอก ถ้าไม่จำเป็น ส่วนการกินยาไม่ครบ-ไม่ต่อเนื่อง ไปโทษระบบหลักประกันสุขภาพไม่ได้ มันเป็นเรื่องรบราต่อว่าต่อขานระหว่างหมอกับคนไข้มาช้านานแล้ว โดยเฉพาะคนไข้โรคเรื้อรัง

ในเรื่องนี้ ถ้าเราเปิดอ่านตำราว่าด้วยพฤติกรรมจะพบคำสามคำที่น่าสนใจ

คำแรก patient compliance แปลว่า การปฏิบัติตัว (ของคนไข้) ตามคำแนะนำ (ของหมอ)

ในฐานะหมอ ผมรู้จักคำนี้มานาน เพราะตำราการแพทย์เตือนไว้ชัดเจนว่า เวลารักษาคนไข้ไม่ได้ผล ทั้งที่ยาก็มีประสิทธิภาพ ให้คิดถึง patient compliance อย่าเพิ่งโทษว่ายาไม่ดี

ส่วนเหตุผลที่ทำให้คนไข้ไม่มี compliance นั้นมีหลากหลาย ไม่ใช่ไปชี้หน้าว่าคนไข้ไม่รับผิดชอบ หรือไม่มีความรู้ (ว่าการกินยาต้องต่อเนื่องและกินจนครบ) แต่มีปัจจัยแวดล้อมสารพัด ทั้งปัญหาส่วนตัว จนถึงปัญหาที่ตัวเองควบคุมไม่ได้

คุณหมอสุรเกียรติ อาชานานุภาพ เคยเล่าถึงงานวิจัยเกี่ยวกับคนไข้เบาหวานที่ขาดยาให้ผมฟัง ดูตัวอย่างเหล่านี้คงพอช่วยทำให้เห็นภาพโดยไม่ต้องขยายความอะไร

คนไข้คนแรกบอกว่า อยากมาเอายาเหมือนกันแหละ แต่ลูกเอาหลานมาให้ช่วยเลี้ยง ที่บ้านก็ไม่มีใคร จะเอาหลานมาโรงพยาบาลด้วยก็ลำบาก เพราะยังเล็กอยู่ ต้องรอจังหวะ เลยมาบ้างไม่มาบ้าง

คนไข้อีกคนบอกว่า รู้หมดแหละว่าถ้ากินยาไม่ต่อเนื่อง เส้นเลือดและเส้นประสาทจะเสื่อม เกิดแผลง่าย แถมหายยาก อาจถึงขั้นตัดขา ตาบอด ไตเสื่อมเร็ว

แต่ตอนนี้ไม่มีกำลังใจจะอยู่ เพราะลูกมันไม่ดี ไม่ดูแล แถมด่าว่า ตายเสียได้ก็ดี

ส่วนคนไข้อีกคนบอกว่า กินยามันก็มีหลงลืมบ้างเป็นธรรมดา เพราะมันไม่ใช่ยาแก้ปวด ที่ไม่กินเมื่อไหร่เป็นต้องปวด ส่วนใหญ่พอไม่มีอาการ ก็เผลอลืมได้ง่ายๆ

เอาแค่สามตัวอย่างก็พอเห็นว่า จะไปโทษคนไข้ฝ่ายเดียวก็คงไม่ได้ การจูงใจให้คนไข้กินยาต่อเนื่องเป็นเรื่องความสามารถของคนเป็นหมอ เป็นพยาบาล ที่จะต้องช่วยกันสุดความสามารถด้วย

แต่ที่แน่ๆ การมองว่าคนไข้ไม่รับผิดชอบ และการใช้วิธีพูดให้กลัว ขู่ด้วยความตาย ความพิการ หรือสร้างเงื่อนไขเชิงลบ ไม่ได้ผลเท่ากับการเพิ่มพลังเชิงบวก

คำที่สอง shopping around คือ หาหมอคนหนึ่งไม่หาย ก็ไปหาอีกคน

เรื่องนี้ก็มีมานานแสนนานก่อนมีระบบหลักประกันสุขภาพ

บางคนชอบสรุปว่า คนเหล่านี้ส่วนใหญ่ไม่ฉลาด ทำให้เสียเงินและเสียทรัพย์โดยไม่จำเป็น ยิ่งมีระบบหลักประกันสุขภาพ พวกที่ชอบ shopping around น่าจะยิ่งมีจำนวนเพิ่มขึ้น เพราะเดี๋ยวนี้เสียแค่เวลา ทรัพย์ไม่ต้องเสีย เมื่อก่อนไม่กล้าทำ ก็จะกล้าทำคราวนี้

มันเป็นอย่างนี้จริงหรือไม่

คำที่สาม คือ worried well คำนี้ผมได้มาจากหมอที่เนเธอร์แลนด์ ท่านบอกว่า ผู้สูงอายุที่ไม่มีคนดูแล บางทีไม่มีโรคอะไร แต่รู้สึกกังวล ไม่สบายนิดหน่อยก็มาหาหมอ พอได้คุยกับหมอก็ดีขึ้น ทำให้คนไข้ในคลินิกปฐมภูมิเพิ่มขึ้น

นอกจากตัวอย่างที่เล่ามา ยังมีพฤติกรรมอันไม่พึงประสงค์ในสายตาของหมออีกหลายอย่าง เช่น ขอเอ็กซ์เรย์ ขอฉีดยา ขอให้น้ำเกลือ ขอนอนโรงพยาบาล ฯลฯ

นักเศรษฐศาสตร์มักอธิบายว่า เมื่อมีการประกันสุขภาพ คนไข้จะไม่รับรู้ราคาที่แท้จริง เพราะไม่มีภาระต้องจ่ายเอง เนื่องจากระบบประกันจ่ายให้ เพราะฉะนั้นจึงเกิด “อันตรายต่อความรู้สึกผิดชอบ” หรือที่เรียกกันว่า moral hazard

ระบบประกันจะยิ่งทำให้พฤติกรรมอันไม่พึงประสงค์ที่ยกตัวอย่างมาเพิ่มมากขึ้น กลายเป็นความสิ้นเปลืองต่อระบบ

“อย่ามัวแต่โทษคนไข้ฝ่ายเดียวนะครับ เพราะนักเศรษฐศาสตร์เขาบอกด้วยว่า moral hazard ไม่ได้เกิดเฉพาะในฝั่งอุปสงค์ (คนไข้) เท่านั้น แต่เกิดในฝั่งอุปทาน (หมอ) ด้วย … ผู้ดูแลระบบหลักประกันสุขภาพกลัว moral hazard จากฝั่งหมอและโรงพยาบาลมากกว่าด้วยซ้ำ เพราะเป็นตัวทำระบบแพง หรือเป็น cost driver ที่แรงมาก”

ประเทศที่ใช้ระบบหลักประกันสุขภาพจึงพยายามออกแบบวิธีลด moral hazard ด้วยมาตรการต่างๆ แต่ยังไม่เคยได้ยินประเทศไหนที่กลัว moral hazard เสียจนไม่กล้ามีระบบ กลัวคนไข้ฟุ่มเฟือยเสียจนไม่คำนึงถึงสิทธิขั้นพื้นฐานในการได้รับการรักษาพยาบาลของพวกเขา

แล้วอย่ามัวแต่โทษคนไข้ฝ่ายเดียวนะครับ เพราะนักเศรษฐศาสตร์เขาบอกด้วยว่า moral hazard ไม่ได้เกิดเฉพาะในฝั่งอุปสงค์ (ผู้ซื้อบริการสุขภาพ – คนไข้) เท่านั้น แต่เกิดในฝั่งอุปทาน (ผู้ให้บริการสุขภาพ – หมอ) ด้วย

ในระบบหลักประกันสุขภาพ หมอกับโรงพยาบาลก็มี moral hazard ด้วย เมื่อไม่ต้องเก็บเงินจากคนไข้โดยตรง แต่เก็บจากตัวกลาง หมอก็มีแนวโน้มจะตรวจนี่-นั่น-โน่น ทำหัตถการหรือจ่ายยาโดยไม่ต้องห่วงว่าคนไข้จะไม่มีปัญญาจ่าย

ผู้ดูแลระบบหลักประกันสุขภาพหรือรับประกันสุขภาพกลัว moral hazard จากฝั่งหมอและโรงพยาบาลมากกว่าด้วยซ้ำ เพราะเป็นตัวทำระบบแพง หรือเป็น cost driver ที่แรงมาก

ระบบต่างๆ จึงมักวางเงื่อนไขในการเบิกค่าใช้จ่ายต่างๆ ไว้อย่างละเอียด

ในระบบประกันแบบ indemnity-based หรือระบบประกันสุขภาพเอกชนที่เราพบเห็นกันทั่วไป ถือว่าการประกันมีไว้เพื่อลดภาระค่าใช้จ่าย ไม่ได้มีไว้เพื่อให้สร้างการดูแลสุขภาพที่ดี ผู้รับประกันมีวิธีป้องกัน moral hazard ที่ง่ายมาก คือการกำหนดเพดานที่ผู้รับประกันจะเบิกคืนให้ ซึ่งขึ้นอยู่กับเบี้ยประกันที่ประชาชนจ่ายเพื่อซื้อประกัน

คนไข้จะไปใช้บริการมากเกิน ได้ยามาแล้วไม่กิน ทำหาย ต้องไปเอาใหม่ กี่ครั้งกี่หน หรือหมอจะสั่งการรักษามากน้อย สั่งยาแพงหรือถูก โรงพยาบาลจะคิดค่ายา ค่าห้อง ค่าเหยียบแผ่นดินมากน้อย สมควรหรือไม่ ก็เป็นสิทธิของหมอและโรงพยาบาล แต่บริษัทประกันจะจ่ายให้ตามเพดานที่กำหนดไว้เท่านั้น

แต่ประสบการณ์ในการออกแบบและบริหารระบบหลักประกันสุขภาพในโลกนี้มีมากมาย และโดยทั่วไปมักถือว่าระบบประกันแบบ indemnity เป็นระบบที่ไม่มีผลดีต่อสุขภาพ และค่าใช้จ่ายเพื่อสุขภาพโดยรวมของประเทศ

ขอแวะเล่าเรื่องนี้สั้นๆ ว่าทำไมเราควรเป็นห่วงเรื่องค่าใช้จ่ายเพื่อสุขภาพโดยรวมของประเทศ ด้วยการอ้างถึงประเทศสหรัฐอเมริกา

ตอนนี้ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศ ทั้งที่จ่ายโดยนายจ้าง ลูกจ้าง และรัฐบาลรวมๆ กันแล้วสูงถึง 15% ของGDP เรียกว่าสูงกว่าทุกประเทศในโลก จนนักธุรกิจต้องออกมาร้องว่า มันกลายเป็นต้นทุนทางอ้อมของธุรกิจ และลดขีดความสามารถในการแข่งขันของอเมริกา

เหตุผลส่วนหนึ่งเป็นเพราะระบบประกันยังเป็นการบริหารตามแนวทาง indemnity โดยบริษัทประกันกำหนดขอบเขตความรับผิดชอบ ปล่อยให้หมอกับโรงพยาบาลคิดราคาตามใจชอบ และเก็บเงินส่วนที่เหลือจากคนไข้ หรือที่เรียกว่า balanced billing

ขนาดใช้เงินมากมาย แต่ยังมีคนอเมริกันที่ต้องเผชิญความยากลำบากเวลาเจ็บไข้ได้ป่วย เพราะไม่มีหลักประกันสุขภาพอีกเป็นจำนวนมหาศาล จนกลายเป็นประเด็นการเมืองต่อสู้กันมายาวนานกว่าสามทศวรรษ

ประเทศส่วนใหญ่ในโลกมีข้อสรุปร่วมกันแล้วว่า รัฐบาลต้องมีบทบาทสำคัญในการดูแลให้ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพ เพื่อลดปัญหาสุขภาพ ปัญหาสังคม และปัญหาเศรษฐกิจ

ระบบหลักประกันสุขภาพที่ดี หรือ health security เป็นส่วนสำคัญของระบบความมั่นคงของประเทศ หรือ national security

ชวนคุยมาเสียยืดยาว เพื่อมาสู่ข้อสรุปว่า ข้อถกเถียงที่ว่านิสัยคนเปลี่ยนไปในทางที่เอาเปรียบระบบหลังจากมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้น มีข้อให้คิดทบทวนดังนี้

1. พฤติกรรมการใช้บริการสุขภาพของประชาชน ที่เป็นปัญหาและส่งผลเพิ่มภาระงานและค่าใช้จ่ายโดยไม่จำเป็นนั้นมีมานานแล้ว แต่ไม่ได้เกิดจากนิสัยเสีย มันมีที่มาจากสารพัดปัจจัย

2. การมีระบบหลักประกันสุขภาพทำให้พฤติกรรมเหล่านั้นมีโอกาสเกิดถี่ขึ้น (นั่นแปลว่า ไม่ได้เป็นกับทุกคน แม้จะเคยมีพฤติกรรมดังกล่าวมาตั้งแต่ก่อนมีประกันสุขภาพ ส่วนคนไม่เคยทำ ก็อาจจะเกิดพฤติกรรมบางอย่างขึ้นได้ด้วย)

ในขณะเดียวกัน ระบบหลักประกันสุขภาพก็ทำให้เกิดพฤติกรรมของฝ่ายผู้ให้บริการเปลี่ยนไปด้วย และมีข้อมูลชัดเจนว่าพฤติกรรมที่เปลี่ยนไปของฝั่งหมอและโรงพยาบาลมีผลต่อค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ รวมถึงเป็นภาระต่อระบบ มากกว่าพฤติกรรมของประชาชนที่เปลี่ยนไปเสียอีก

3. หลักประกันสุขภาพทุกระบบต้องมีมาตรการเพื่อป้องกัน ลด และควบคุมกำกับพฤติกรรมอันไม่พึงประสงค์ของทั้งสองฝ่าย คือหมอและคนไข้

4. มาตรการทางการเงิน โดยเฉพาะระบบประกันแบบ indemnity-based ที่มุ่งยึดหลักการลดภาระ อาจจำกัดภาระทางการเงินของผู้รับประกัน แต่ไม่อาจปรับพฤติกรรมของคนไข้และหมอให้กลับไปสู่สภาพเหมือนก่อนเกิดหลักประกันได้

ที่สำคัญ ภายใต้ระบบดังกล่าว จะไม่เกิดโอกาสที่จะใช้ระบบหลักประกันเพื่อเพิ่มผลตอบแทนทางสุขภาพโดยรวม รวมทั้งสร้างประโยชน์ทางเศรษฐกิจและสังคมอื่นๆ ที่มาพร้อมกับการมีระบบหลักประกันสุขภาพที่ดี

การที่หมอหรือนักวิชาการจำนวนหนึ่งชอบออกมาพูดถึงพฤติกรรมที่เปลี่ยนไปของประชาชนเพียงฝ่ายเดียว แล้วพาดพิงเสนอให้ใช้มาตรการร่วมจ่าย เพื่อทำให้ประชาชนมีต้นทุนเพิ่มขึ้น จะได้ลดพฤติกรรมบางอย่างลง เป็นการมองจากแว่นแบบนักเศรษฐศาสตร์ (ที่อาจจะยังไม่รู้จักวิชาเศรษฐศาสตร์พฤติกรรมยุคใหม่) และนักธุรกิจประกันภัย (ที่มีขอบเขตความรับผิดชอบเพียงแค่บริษัท ไม่ใช่ประเทศ) เท่านั้น

อีกทั้งในเรื่องระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ยังมีประเด็นปัญหาต่างๆ และทางเลือกในการปรับปรุงแก้ไขให้ต้องคิดต่ออีกมาก แถมอาจไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยการแก้พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

น่าสนใจว่าระบบแบบไหนที่จะช่วยปรับนิสัยทั้งคนไข้และหมอให้ดีขึ้น ลดพฤติกรรมที่ไม่พึงปรารถนา และยังส่งผลดีต่อสุขภาพด้วย โดยไม่ใช่แค่จำกัดความรับผิดชอบของผู้รับประกันแล้วโยนภาระที่เหลือให้กับชาวบ้าน แล้วเรื่องเหล่านี้โยงกลับเข้ามาเกี่ยวข้องกับการพัฒนาคุณภาพของระบบหลักประกันสุขภาพให้ดีขึ้นอย่างไร

จะตอบคำถามว่าทางออกของเรื่องนี้อยู่ตรงไหน คงต้องตั้งต้นคุยกันก่อนว่าระบบหลักประกันสุขภาพที่ดีคืออะไร

 

ระบบหลักประกันสุขภาพที่ดีคืออะไร

 

“เป้าหมายที่สำคัญของระบบหลักประกันสุขภาพมีสองข้อ ได้แก่ การสร้างความเป็นธรรมด้านสุขภาพ และการปกป้องประชาชนให้พ้นจากความยากลำบากยามเจ็บป่วย”

เราต้องทำความเข้าใจกันก่อนว่า ระบบหลักประกันสุขภาพมีไว้ทำไม

เรื่องนี้สำคัญนะครับ เพราะก่อนจะไปถึงว่าทำอย่างไร ต้องทำความเข้าใจก่อนว่า ทำไปเพื่ออะไร นี่เป็นหลักสำคัญของการแก้ไขปัญหาและการพัฒนาในทุกเรื่อง เพราะถ้าไม่รู้ว่าทำไปทำไม หรือทำแล้วจะได้ประโยชน์ดังหวังหรือไม่ ก็จะเข้าข่ายยิ่งแก้ยิ่งยุ่ง เหมือนลิงแก้แห

ระบบหลักประกันสุขภาพที่ทำกันในประเทศต่างๆ ทั่วโลก และองค์การระหว่างประเทศด้านสุขภาพและการพัฒนาเห็นตรงกันนั้น มีเป้าหมายที่สำคัญมากอยู่สองข้อ ได้แก่ การสร้างความเป็นธรรมด้านสุขภาพ และการปกป้องประชาชนให้พ้นจากความยากลำบากยามเจ็บป่วย ไม่ว่าจะเป็นความยากลำบากที่เกิดขึ้นก่อนการรักษา เช่น ไม่มีเงิน หรือมีเงินแต่กลัวไม่พอจ่าย จนถึงความยากลำบากที่เกิดขึ้นหลังการรักษา เช่น กระเป๋าฉีก หรือหมดเนื้อหมดตัวจากค่ารักษาพยาบาล

ไม่ใช่แค่เรื่องสิทธิของปัจเจก แต่เพราะระบบหลักประกันสุขภาพส่งผลดีต่อส่วนรวมด้วย

มิเช่นนั้นคงไม่นำมาใส่เป็นหนึ่งในเป้าหมายของการพัฒนาอย่างยั่งยืน (Sustainable Development Goal) หรือ SDG ที่กำลังฮือฮากันอยู่ทุกวันนี้

มิเช่นนั้นผู้บริหารใหญ่ขององค์กรพัฒนาระดับโลก ที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับสุขภาพโดยตรง แต่ทำงานด้านการพัฒนาเศรษฐกิจและสังคม อย่าง Jim Yong Kim ประธานธนาคารโลก และ Kofi Annan กับ Ban Ki-Moon เลขาธิการสหประชาชาติทั้ง 2 คน คงไม่ยกตัวอย่างระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทย เพื่อสร้างแรงบันดาลใจให้กับประเทศอื่น

ใครจะสาวเบื้องหลังการเกิดขึ้นของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทย ว่าเป็นผลงานชิ้นโบว์แดงที่ช่วยสร้างชื่อเสียงและความนิยมทางการเมืองให้กับพรรคการเมืองหนึ่ง จนไปถึงขั้นเกลียดชัง ไม่อยากสานต่อ เพราะกลัวโดนดูถูกว่าเลียนแบบ เข้าทำนองเกลียดตัวกินไข่ เกลียดปลาไหลกินน้ำแกง ก็คงเป็นเรื่องที่ต้องทำใจ และต้องเห็นใจผู้คนส่วนใหญ่ในสังคม

เพราะโลกไปไกลแล้ว และระบบหลักประกันสุขภาพของไทยก็ไปไกลมากแล้ว

ประชาชนในปัจจุบันพร้อมจะชื่นชมใครก็ตามที่ทำให้เกิดระบบหลักประกันสุขภาพที่ดี และสามารถดำเนินการในทางที่ประชาชนได้ประโยชน์อย่างแท้จริง

ประวัติศาสตร์ก็จะจารึก และประชาชนในอนาคตก็จะระลึกถึงด้วยความขอบคุณ

คนอังกฤษในยุคนี้อาจจะค่อยๆ ลืมชื่อ Clement Atlee อดีตนายกรัฐมนตรี หัวหน้าพรรคแรงงาน ผู้ริเริ่มระบบ National Health Service (NHS) ไปทีละนิด เพราะเวลาผ่านไปจากปี ค.ศ. 1948 นานโขแล้ว แต่ยังจำได้แม่นว่า Margaret Thatcher อดีตนายกรัฐมนตรี หัวหน้าพรรคอนุรักษนิยม เป็นคนพยายามทำให้ระบบหลักประกันสุขภาพอ่อนแอลง ส่วน Tony Blair อดีตนายกรัฐมนตรีจากพรรคแรงงาน เป็นคนผลักดันเพิ่มงบประมาณ และพยายามสร้างความเข้มแข็งให้กับระบบอย่างต่อเนื่อง

“องค์ประกอบสำคัญของระบบหลักประกันสุขภาพที่ดี คือ รัฐแสดงบทบาทสำคัญในการออกแบบกลไกและกติกา รวมถึงการดูแลการทำงานของระบบ”

กลับมาที่คำถามว่า ระบบหลักประกันสุขภาพที่ดีควรมีหน้าตาเป็นอย่างไร

เกือบทุกประเทศที่มีระบบที่ดี เช่น อังกฤษ ญี่ปุ่น ไต้หวัน แคนาดา และอีกหลายประเทศในยุโรป มีองค์ประกอบสำคัญคือ รัฐแสดงบทบาทสำคัญในการออกแบบกลไกและกติกา รวมถึงการดูแลการทำงานของระบบ ไม่ปล่อยให้ประชาชนไปหาซื้อกรมธรรม์ประกันสุขภาพในระบบประกันเอกชน

การแสดงบทบาทของรัฐมีอย่างน้อยสองเรื่องสำคัญ

เรื่องแรกคือการเป็นผู้ใช้จ่ายในระบบ เพื่อให้เงินกองกลางของรัฐเป็นตัวดึงเงินจากประชาชนมารวมกันเป็นกองทุนหลักประกันสุขภาพ ตามความสามารถในการจ่าย

อีกเรื่องหนึ่งคือการตั้งหน่วยงานบริหารกองทุนที่มีความรู้และความสามารถในการกำกับการใช้เงินเพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุด มีประสิทธิภาพ และประชาชนได้ประโยชน์อย่างทั่วถึง นั่นแปลว่า หน่วยงานบริหารกองทุนนี้ต้องเป็นผู้เจรจากับผู้ให้บริการ เพื่อให้ประชาชนเข้าถึงบริการสำคัญๆ ในราคาที่สมเหตุสมผล และกำกับควบคุมให้เป็นไปตามที่ตกลงกันไว้

ในหลายประเทศ มีการพัฒนาระบบบริการที่มีโครงสร้างการบริการเป็นลำดับขั้น จากปฐมภูมิสู่โรงพยาบาลที่มีขีดความสามารถในการดูแลโรคที่ซับซ้อนมากขึ้น

ระบบหลักประกันสุขภาพที่ดีจะไม่ปล่อยให้ประชาชนไปใช้บริการจากโรงพยาบาลเป็นหลัก

หน่วยบริการปฐมภูมิ โรงพยาบาลระดับทุติยภูมิ และโรงพยาบาลระดับตติยภูมิ จะเป็นของรัฐหรือของเอกชนก็ได้ แต่รัฐมีหน้าที่สร้างระบบที่จะซื้อบริการจากหน่วยบริการที่มีอยู่ให้เกิดประโยชน์สูงสุดกับสังคมและประชาชน ด้วยการตั้งกฎกติกาและมีการเจรจาที่เหมาะสม อีกทั้งมีกลไกพร้อมติดตามให้เป็นไปตามกฎกติกาและข้อตกลงร่วมกัน

“การประกันสุขภาพถ้วนหน้าไม่อาจเกิดขึ้นได้จากการรอให้กลไกตลาดทำงาน”

คำถามที่ได้ยินบ่อยๆ คือ ทำไมรัฐต้องเล่นบทบาทเหล่านี้ ทำไมไม่ปล่อยให้เป็นหน้าที่ของธุรกิจประกันสุขภาพเอกชน

ในกรณีที่ให้เอกชนมีบทบาทในระบบประกันสุขภาพมีทางเลือกอย่างน้อยสามรูปแบบ

แบบแรก คือปล่อยให้ประชาชนตัดสินใจกันเอง แล้วไปซื้อประกันสุขภาพจากเอกชน

แบบที่สอง คือรัฐบาลออกกฎหมายบังคับให้ทุกคนต้องมีประกันสุขภาพ แต่ยังปล่อยให้ไปซื้อกับบริษัทเอกชน เบื้องหลังความคิดคือ ถ้าปล่อยให้ประชาชนตัดสินใจกันเอง ก็จะเกิดความลังเล และราคาก็จะสูง เพราะคนซื้อน้อย ไม่สามารถเฉลี่ยความเสี่ยงได้ดี

แบบที่สาม คือรัฐตั้งกองทุน (โดยอาจมีกฎหมายบังคับให้ประชาชนจำนวนหนึ่งต้องจ่ายเงินเพิ่มเข้ากองทุน) แล้วยกให้บริษัทเอกชนมาบริหารกองทุน

แบบแรกเกิดขึ้นมานานแล้ว และชัดเจนว่าประชาชนไม่นิยม แม้ว่าจะมีคนซื้อเพิ่มขึ้น เมื่อเศรษฐกิจดีขึ้นและรายได้ของประชาชนสูงขึ้น หรือบริษัทประกันทำการตลาดมากขึ้น แต่ก็ยังนับว่าครอบคลุมประชาชนจำนวนน้อยอยู่ดี นี่ไม่ใชเรื่องที่เกิดเฉพาะในไทยเท่านั้น แต่เป็นเหมือนกันทั่วโลก

ข้อสรุปก็คือ การประกันสุขภาพถ้วนหน้าไม่อาจเกิดขึ้นได้จากการรอให้กลไกตลาดทำงาน

แบบที่สอง เป็นระบบในสหรัฐอเมริกา รัฐบาลออกกฎหมายให้นายจ้างต้องซื้อประกันสุขภาพให้ลูกจ้าง โดยซื้อจากบริษัทประกันเอกชน แม้จะมีระบบประกันสังคมก็แยกเรื่องการประกันสุขภาพออก ผ่านไป 30 ปี คนอเมริกันที่ไม่มีหลักประกันสุขภาพมีจำนวนสูงถึง 15% ประชาชนเข้าไม่ถึงบริการ เพราะราคาสูงมาก ส่วนคนที่มีประกันก็ต้องจ่ายค่าเบี้ยประกันสูงมาก แถมยังต้องจ่ายตรงอีกไม่น้อย เมื่อไปใช้บริการ แม้จะมีประกันสุขภาพแล้ว

แบบที่สาม ยังไม่มีประเทศไหนทำ แต่รัฐบาลไทยโดยกรมบัญชีกลางพยายามจะลงมือทำกับระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ ด้วยหวังว่าจะสามารถคงผลประโยชน์ให้ข้าราชการ พร้อมคุมไม่ให้ค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว เพราะเชื่อว่าเอกชนมีประสิทธิภาพ ในการบริหารดีกว่ารัฐ น่าจะช่วยลดภาระในระยะยาวได้

ความจริงที่สหรัฐอเมริกาก็เคยมีคนคิดว่าจะยกการบริหารระบบหลักประกันสุขภาพผู้สูงอายุ (Medicare) ที่ปัจจุบันบริหารโดยหน่วยงานรัฐที่ชื่อว่า Health Care Financing Authority (HCFA) ไปให้บริษัทเอกชนบริหาร แต่เมื่อเห็นค่าบริหารที่สูงถึงกว่า 40% ของเงินกองทุนก็ต้องหยุดคิด เพราะ HCFA ที่รัฐบริหารเองมีต้นทุนค่าบริหารเพียง 4% เท่านั้น

แน่นอนว่า ทั้งหมดนี้ไม่ใช่เรื่องที่จะสรุปง่ายๆ ว่า การบริหารโดยกลไกรัฐดีกว่าการบริหารโดยเอกชน

แต่บทสรุปที่สำคัญคือ การมีระบบหลักประกันสุขภาพที่ดี ต้องมีกลไกในการซื้อบริการแทนประชาชนผู้ได้รับประโยชน์ ในขณะเดียวกันก็ทำหน้าที่แทนรัฐ (ในฐานะผู้มีหน้าที่ดูแลให้เกิดความเป็นธรรมด้านสุขภาพ และปกป้องประชาชนจากค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ อันเป็นเป้าหมายของการมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า) ไม่ให้มีภาระมากเกินความเป็นจริง

พูดง่ายๆ คือมีกลไกดูแลรอบด้าน เพื่อให้ประชาชนมีสุขภาพดี ภายใต้การใช้จ่ายอย่างเหมาะสม

ไม่ใช่ใช้จ่ายทุกอย่างตามที่ประชาชนเรียกร้อง และ ไม่ใช่จ่ายค่าบริการทุกอย่างตามที่ผู้ให้บริการเรียกเก็บ

พูดง่ายๆ ก็คือ ต้องกำกับตลาด ทั้งฝั่งอุปสงค์และอุปทาน

ทำให้เกิดการใช้บริการและการให้บริการที่มีประโยชน์ สมเหตุสมผล ในราคาที่เหมาะสม

ในขณะเดียวกัน ก็มีการสร้างภูมิคุ้มกันให้ประชาชนปลอดภัยจากความเสี่ยงทางสุขภาพที่หลีกเลี่ยงได้ และส่งเสริมให้ประชาชนมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพของตัวเอง

ทั้งหมดนี้ ต้องการการทำงานที่มากกว่าแค่การหาเงินมาแล้วใช้จ่ายไป (ดังเช่นการบริหารระบบหลักประกันสุขภาพของข้าราชการทุกวันนี้) แต่ต้องดูแลจัดการปัญหา moral hazard มีกลไกกำกับพฤติกรรมของฝ่ายผู้ให้บริการและผู้รับบริการ โดยไม่ใช้มาตรการเหวี่ยงแห คิดว่า ผู้ใช้บริการและผู้ให้บริการทุกคนต่างเต็มไปด้วย moral hazard ที่คอยจ้องเอาเปรียบระบบ หรือในทางตรงกันข้ามก็อนุมานว่า ถ้ามีกฎระเบียบแล้วทุกคนจะทำตามโดยดุษฎี ไม่บิดพลิ้ว แต่ต้องสามารถเล่นบทที่จะทำให้ทั้งผู้รับบริการและผู้ให้บริการเห็นด้วย ทำงานไปด้วยกัน และเดินไปด้วยกันได้

ผู้ซื้อบริการต้องไม่บอกว่าผู้ให้บริการต้องทำตามทุกอย่างตามที่ผู้ซื้อต้องการ ทำไม่ได้ก็ช่วยไม่ได้ ทนไม่ได้ก็ออกไป แบบการซื้อขายทั่วไปที่ผู้ซื้อมีโอกาสและทางเลือกมากมาย เพราะความจริงของตลาดบริการสุขภาพไม่ได้เป็นเช่นนั้น การทำงานร่วมกัน การปรึกษาหารือ และการเจรจาต่อรองจึงเป็นเรื่องสำคัญ

การเจรจาต่อรองที่ดีในระดับนโยบายหรือระดับบริหารเป็นเรื่องที่ต้องออกแบบให้ดี เพื่อไม่ให้เกิดคอร์รัปชั่นเชิงนโยบาย คือการกำหนดนโยบายเพื่อเอื้อประโยชน์แก่กลุ่มผลประโยชน์ทางธุรกิจหรือทางการเมือง

ในขณะเดียวกันก็ต้องระมัดระวังการครอบงำหรือการใช้อำนาจจากฝ่ายการเมืองที่อาจมองผลประโยชน์ทางการเมืองในระยะสั้น หรือถึงขั้นเอื้อผลประโยชน์แก่กลุ่มธุรกิจ

กลไกซื้อบริการจึงต้องมีกลไกการกำกับดูแล (คณะกรรมการ) ที่มีธรรมาภิบาล สามารถป้องกันการแทรกแซงโดยใช้อำนาจทางการเมืองหรือเศรษฐกิจ ในขณะเดียวกันก็มีความสามารถในการบริหารแบบมืออาชีพ

เครื่องมือที่สำคัญคือ ข้อมูล ข้อเท็จจริง และความรู้เกี่ยวกับการทำงานของระบบ รวมถึงกลไกการตัดสินใจที่เปิดเผย โปร่งใส และตรวจสอบได้  ไม่ใช่บริหารตามความชอบและความเชื่อ ส่วนตัว หรือจะมาบอกว่าไม่ได้ทำเพราะมีผลประโยชน์แอบแฝงต่อตนเองหรือพวกพ้องก็คงไม่พอ

“การพร่ำบอกว่าจะไม่ล้มระบบหลักประกันสุขภาพ แต่ผลักดันให้แก้กฎหมายจนกลไกที่เคยทำหน้าที่ได้ดีพอสมควรกลายเป็นเป็ดง่อย มีมุมมองที่จำกัดขึ้น หรือถูกครอบงำได้ง่ายขึ้น ย่อมเกิดคำถามว่า คนที่กำลังผลักดันทำไปเพราะความไม่รู้ (ว่ากำลังลดทอนศักยภาพของระบบ) หรือทำไปเพราะมีเป้าหมายชัดเจนว่าไม่อยากให้มีระบบที่มีพลังในการสร้างความเป็นธรรมทางด้านสุขภาพ และปกป้องประชาชนจากความยากลำบากทางการเงินยามเจ็บป่วย”

ประเทศไทยโชคดีที่มีโอกาสสร้างกลไกมาทำหน้าที่นี้ มีประสบการณ์ของจริงที่ทำให้ได้เรียนรู้จุดอ่อนและจุดแข็งมากมาย จึงจำเป็นต้องนำข้อมูล ข้อเท็จจริง และความรู้เหล่านั้นมาประกอบการตัดสินใจ การออกแบบระบบและกลไกการทำงาน รวมไปถึงวิธีการบริหารจัดการให้เหมาะสม  มากกว่าการทำไปเพราะความพอใจหรือไม่พอใจของคนบางกลุ่ม หรือความเชื่อบางแบบ หากทุกคนอยากเห็นระบบหลักประกันสุขภาพก้าวไปข้างหน้าอย่างมั่นคงและมีคุณภาพ

แต่หากการปรับปรุงแก้ไขกฎหมายหลักประกันสุขภาพที่กำลังเกิดขึ้นไม่ได้มีเป้าหมายเพื่อการนั้นก็คงเป็นอีกเรื่องหนึ่ง

“การแก้เพื่อให้ของดีกลายเป็นของเลวลง ง่ายกว่าการแก้ของดีให้ดีขึ้น” เป็นสัจธรรมที่รู้กันมานาน

หลักอย่างหนึ่งคือ อย่าแก้ของที่ดีอยู่แล้ว ถ้าไม่รู้ว่าจะแก้ให้ดีขึ้นอย่างไร

คำถามในทางปฎิบัติขณะนี้มีโจทย์สำคัญอยู่ข้อหนึ่ง คือ การทำให้ระบบหลักประกันสุขภาพดีขึ้น ควรแก้ในระดับกฎหมาย ซึ่งถือเป็นการแก้หลักการและโครงสร้างใหญ่ และอาจส่งผลต่อเนื่องยาวนาน หรือควรแก้ในระดับปฎิบัติ ซึ่งทำได้ง่ายกว่า และมีโอกาสปรับเปลี่ยนได้มากกว่า

หากต้องการแก้ที่ระดับหลักการและโครงสร้าง โดยการแก้กฎหมาย ก็คงเป็นหน้าที่ที่ทุกฝ่ายต้องช่วยกันเฝ้าระวัง และร่วมแสดงความเห็นว่าเป็นการแก้เพื่อเอื้อประโยชน์หรือเพิ่มอำนาจที่ผิดไปจากหลักการที่ถูกต้องหรือไม่ อย่างไร

ที่อาจจะแย่ไปกว่านั้น คือการปิดโอกาสทำสิ่งที่เป็นประโยชน์ แต่เปิดโอกาสให้เกิดการตัดสินใจเชิงนโยบายที่เอื้อประโยชน์เฉพาะกลุ่ม หรือบั่นทอนประสิทธิภาพในการกำกับดูแลทั้งฝ่ายผู้ใช้บริการและผู้ให้บริการ อันเป็นบทบาทสำคัญของกลไกการซื้อบริการหรือไม่ อย่างไร

การพร่ำบอกว่าจะไม่ล้มระบบหลักประกันสุขภาพ แต่ผลักดันให้แก้กฎหมายจนกลไกที่เคยทำหน้าที่ได้ดีพอสมควร (แน่นอนว่ายังมีหลายเรื่องที่สามารถปรับปรุงให้ดีขึ้นได้อีก) กลายเป็นเป็ดง่อย หรือมีมุมมองที่จำกัดขึ้น หรือถูกครอบงำได้ง่ายขึ้น ย่อมเกิดคำถามว่า คนที่กำลังผลักดันการแก้กฎหมายทำไปเพราะความไม่รู้ (ว่ากำลังลดทอนศักยภาพของระบบ) หรือทำไปเพราะมีเป้าหมายชัดเจนว่าไม่อยากให้มีระบบที่มีพลังในการสร้างความเป็นธรรมทางด้านสุขภาพ และปกป้องประชาชนจากความยากลำบากทางการเงินยามเจ็บป่วย

แต่อยากให้มีระบบที่ใช้งบประมาณของรัฐอย่างขาดประสิทธิภาพ ซึ่งไม่เพียงมิอาจปกป้องภาคประชาชน แต่ยังซ้ำเติมประเทศชาติ เพราะตัดโอกาสและลดศักยภาพในการใช้เงินที่มีอย่างจำกัดให้เกิดประโยชน์สูงสุดต่อส่วนรวม.

Author

Somsak Chunharas

สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ - ประธานกรรมการมูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติ (มสช.) อดีตรัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข (พ.ศ. 2557-2558)