ก้าวต่อไปของนโยบายสาธารณะในโลกที่ไม่มีข้อมูลใดสมบูรณ์: ถอดบทเรียนโควิด-19 ผ่านกระบวนการคิดเชิงระบบ

หลังจากเวลาล่วงเลยไปราวสามปี สถานการณ์การแพร่ระบาดของโควิด-19 ก็บรรเทาเบาบางลงอย่างเห็นได้ชัด แม้เรายังพอเห็นการสวมหน้ากากอนามัย พกแอลกอฮอล์ล้างมือ รวมถึงมาตรการบางส่วนที่หลงเหลืออยู่ เสมือนร่องรอยของโรคระบาดที่เคยสั่นสะเทือนทั่วโลก ทว่าความตึงเครียดที่เคยแผ่ปกคลุมและแยกคนทั้งโลกออกจากกันเริ่มคลายตัวลง ด้วยมาตรการควบคุมโรคทั้งในและนอกประเทศเริ่มถูกผ่อนคลายลงตามลำดับ การเดินทางไปมาหาสู่กันทั้งในประเทศและระหว่างประเทศเริ่มกลับมาจนแทบจะเป็นปกติ

ดังนั้น คงไม่ผิดอะไรหากจะบอกว่า โลกกำลังเริ่มเข้าสู่ภาวะปกติ หรืออย่างน้อยก็เข้าสู่ภาวะที่หลายคนนิยามว่าเป็น ‘ความปกติใหม่’ (new normal) แต่ก็ปฏิเสธไม่ได้ว่า โควิด-19 ย่อมไม่ใช่โรคอุบัติใหม่โรคเดียวหรือโรคสุดท้ายที่จะกระทบกับทั้งสังคมและกระทบในทุกมิติ โดยเฉพาะในโลกยุคปัจจุบันที่เต็มไปด้วยความผันผวนและไม่แน่นอนหลายประการ (VUCA)

ประเด็นที่น่าสนใจอย่างหนึ่งอยู่ตรงนี้ นอกจากผลกระทบด้านสุขภาพ เศรษฐกิจ และสังคมแล้ว เมื่อเราย้อนดูการแพร่ระบาดของโควิด-19 ที่ผ่านมา พบว่าการที่โรคอุบัติใหม่เกิดขึ้นในโลก VUCA ที่ผันผวนและซับซ้อน อย่างโควิด-19 เป็นตัวเร่งปฏิกิริยาและเปิดเผยให้เห็นปัญหาที่ไร้สูตรสำเร็จ (wicked problem) ในเชิงนโยบาย

โควิด-19 ไม่ได้เป็นเพียงปัญหาที่แก้ไขยาก (complicated problem) แต่เป็นปัญหาที่ซับซ้อน (complex problem) สร้างความปวดหัวแก่ผู้กำหนดนโยบายทั่วโลกไม่ว่าจะเก่งแค่ไหน เพราะเป็นปัญหาใหญ่ พัวพันกับความสัมพันธ์ในด้านต่างๆ ของปัญหา เกี่ยวข้องกับองค์ประกอบและผู้มีส่วนได้เสียจำนวนมาก

สถานการณ์จึงเต็มไปด้วยความไม่แน่นอน และมาตรการรับมือก็อาจไม่ได้ผลอย่างที่คาด ส่วนหนึ่งเกิดจากการคิดนโยบายแบบ ‘แยกส่วน’ ที่ไม่ได้สนใจความซับซ้อนของปัญหา ตัวอย่างที่เห็นได้ชัดเจนจากกรณีนี้คือ การออกมาตรการกักตัวอย่างรุนแรงและยาวนานทั้งในต่างประเทศและไทย โดยมุ่งหวังให้เกิดการหยุดการแพร่ระบาดได้ในระยะเวลาอันสั้น แต่มาตรการนี้กลับมีประสิทธิภาพน้อยมากเมื่อใช้ไประยะเวลาหนึ่ง จากผลกระทบต่อปากท้องและการฝืนวิถีชีวิตปกติจนผู้คนเริ่มรับไม่ไหว ระดับที่ผู้กำหนดนโยบายไม่อาจคาดการณ์ได้

เรื่องดังกล่าวสะท้อนให้เห็นโจทย์ใหญ่ของผู้กำหนดนโยบายได้ชัดเจน – ทั้งในขณะนี้และในอนาคตข้างหน้า – เราอาจไม่มีข้อมูลที่สมบูรณ์เพื่อใช้แก้ปัญหาได้เหมือนอย่างที่ผ่านมา เป็นโลกที่ต้องตัดสินใจเรื่องซับซ้อนโดยที่ไม่มีข้อมูลใดสมบูรณ์

เมื่อเป็นเช่นนี้ ‘กระบวนการคิดเชิงระบบ’ (system thinking) จึงเป็นกรอบแนวคิดสำคัญต่อการรับมือปัญหาในโลก VUCA เพื่อใช้วิเคราะห์ทางเลือกเชิงนโยบายและลดข้อจำกัดของการแก้ปัญหาแบบแยกส่วนที่ได้กล่าวไป เนื่องจากลักษณะของตัวกระบวนการที่เป็นทั้ง ‘วิธีคิด’ และ ‘ชุดเครื่องมือ’ ที่จะช่วยทำความเข้าใจสถานการณ์และแก้ไขปัญหาได้ดีขึ้นด้วยการมองอย่างเชื่อมโยงและเป็นระบบ นำมาซึ่งข้อมูลเชิงลึกและความเข้าใจใหม่ๆ

ทั้งนี้ ผู้กำหนดนโยบายควรมองปัญหาที่เกิดขึ้นในฐานะส่วนหนึ่งของปรากฏการณ์ในระบบสังคมที่มีความซับซ้อนและปรับตัวได้ รวมถึงมุ่งทำความเข้าใจความสัมพันธ์ระหว่างองค์ประกอบต่างๆ ที่เชื่อมโยงกันด้วย

ด้วยมุมมองดังกล่าว โควิด-19 จึงจะไม่ใช่แค่เรื่องในมิติสุขภาพอย่างเดียว แต่ถูกทับซ้อนด้วยมิติหลากหลายทั้งทางเศรษฐกิจ สังคม อำนาจต่อรองทางการเมืองของผู้ส่วนได้เสีย หรือแม้กระทั่งวัฒนธรรม ซึ่งประกอบร่างสร้างและทำให้ปัญหาโควิด-19 ในแต่ละที่มีความซับซ้อนและลักษณะเฉพาะต่างกันไปด้วย

เมื่อห้วงเวลาฝุ่นตลบผ่านพ้นไป โรคระบาดเริ่มคลายตัวลง จึงควรกลับมาถอดบทเรียนจากวิกฤตที่ผ่านมา โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในมุมของการออกแบบนโยบายสาธารณะ เรียนรู้จากความผิดพลาดและการทำตามนโยบายที่อาจถูกต้องตามสัญชาตญาณ แต่ไม่ได้ถูกต้องเมื่อมองภาพทั้งระบบ เพื่อเข้าใจกรอบแนวคิดและเครื่องมือที่เอื้อให้เราพร้อมรับปรับตัวกับวิกฤตใดๆ ที่อาจเกิดขึ้นในอนาคต

หมายเหตุ: วิเคราะห์และสรุปความบางส่วนจากงานวิจัยของ นพ.บวรศม ลีระพันธ์ และคณะ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.)

เริ่มต้นเรียนรู้จาก ‘กระบวนการคิดเชิงระบบ’

สำหรับผู้กำหนดนโยบายหรือผู้ที่เกี่ยวข้อง การใช้กระบวนการคิดเชิงระบบอาจทำได้ด้วยวิธีการที่หลากหลาย อาทิ การพัฒนาแผนภาพวงจรเชิงสาเหตุ (Causal Loop Diagram: CLD) ซึ่งจะช่วยให้เราเห็นถึงความสัมพันธ์ระหว่างองค์ประกอบของปัญหาที่รอบด้าน รู้ว่าปัจจัยใดสามารถส่งผลต่อปัจจัยอื่นๆ ในระบบได้บ้าง และช่วยในการพัฒนาแบบจำลองพลวัตระบบ (System Dynamics Modeling: SD)

แบบจำลองพลวัตระบบ (SD) ช่วยทำความเข้าใจโครงสร้างของระบบที่ซับซ้อนและเป็นที่มาของพฤติกรรมของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย เนื่องจากครอบคลุมการวิเคราะห์ข้อมูลทั้งเชิงปริมาณและเชิงคุณภาพ นำไปสู่การพัฒนาแบบจำลองสถานการณ์ ที่สามารถทดสอบนโยบาย/วิธีการแก้ปัญหาก่อนจะนำมาใช้ในโลกความจริง ทำให้ผู้กำหนดนโยบายสามารถเลือกดำเนินนโยบายที่มีโอกาสสร้างผลลัพธ์ในการควบคุมโรค ‘มากที่สุด’ และมีผลกระทบเชิงลบ ‘น้อยที่สุด’

เพื่อให้เห็นภาพชัดเจนขึ้น ลองดูตัวอย่างจากแผนภาพด้านล่างนี้

เราจะเห็นจากแผนภาพดังกล่าวว่า การระบาดของโรคมีปัจจัยเกี่ยวข้องหลายตัว ตั้งแต่โอกาสการสัมผัสเชื้อ โอกาสของการติดเชื้อเมื่อสัมผัส การฟักตัว จำนวนผู้ที่แพร่เชื้อได้จริง ตลอดจนศักยภาพของการแพทย์ และโอกาสการเสียชีวิต

ผู้กำหนดนโยบายต้องพิจารณาปัจจัยและเลือกใช้นโยบายหรือมาตรการจูงใจเพื่อปรับพฤติกรรมส่วนบุคคลของประชาชน ควบคู่ไปกับการบังคับใช้มาตรการลดความหนาแน่นของชุมชน โดยมุ่งเป้าอย่างน้อยหนึ่งอย่าง กล่าวคือ ช่วยลดสัดส่วนของประชากรที่มีโอกาสแพร่เชื้อ ลดความถี่ในการแพร่เชื้อ หรือลดโอกาสแพร่เชื้อ

มาตรการที่สามารถเลือกใช้ได้ อาจรวมถึงการเพิ่มประสิทธิผลในการกักและแยกโรค และการเพิ่มขีดความสามารถในการตรวจและตามรอยผู้สัมผัสโรคซึ่งจะลดจำนวนผู้ติดเชื้อที่แพร่เชื้อได้จริง ซึ่งจะนำไปสู่พลวัตของระบบที่ลดอัตราการแพร่เชื้อและติดเชื้อในชุมชน และนำไปสู่การลดจำนวนผู้ติดเชื้อและผู้ป่วยได้ในที่สุด

นอกจากนี้ แผนภาพยังช่วยให้เราตระหนักถึงขีดความสามารถในการรองรับผู้ป่วยของระบบบริการสุขภาพ ซึ่งมีส่วนสำคัญในการรักษาชีวิตของผู้มีอาการรุนแรง ผู้กำหนดนโยบายจะต้องพิจารณาใช้นโยบาย/มาตรการเร่งรัดเพื่อเพิ่มทรัพยากรทางการแพทย์สำหรับการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อและผู้ป่วยโควิด-19 เพื่อช่วยให้ระบบบริการสุขภาพยังคงขีดความสามารถในการรองรับจำนวนผู้ป่วยในแต่ละช่วงเวลา พร้อมทั้งเพิ่มประสิทธิผลในการดูแลรักษาเพื่อลดอัตราการป่วยตายด้วย

จะเห็นว่า เพียงแค่ประยุกต์ใช้กระบวนการคิดเชิงระบบโดยการสร้างแบบจำลองดังกล่าวจะช่วยให้เราเข้าใจสถานการณ์ได้ครบถ้วน นำไปสร้างเป็นแบบจำลองทำนายแบบแผนการติดเชื้อได้ รวมถึงหาได้ว่าทางเลือกใดที่เหมาะสมที่สุดในเชิงนโยบายโดยที่ไม่ต้องเสี่ยงกับการก่อให้เกิดผู้ติดเชื้อหรือผู้เสียชีวิตจริงๆ

ทว่าการดำเนินนโยบายที่ผ่านมาเป็นอย่างไร เราอาจถอดบทเรียนและเริ่มเรียนรู้ได้ในบรรทัดถัดจากนี้

เรียนรู้ (ที่ 1) เมื่อตัวเลขไม่สะท้อนความจริง ยิ่งทำให้นโยบาย ‘ผิดทาง’

ในช่วงที่โควิด-19 แพร่ระบาดอย่างหนัก หนึ่งในข้อวิพากษ์วิจารณ์ที่เกิดขึ้นในสังคมคือ การรายงานตัวเลขจำนวนผู้ติดเชื้อและผู้เสียชีวิตในแต่ละวันอาจไม่ใช่ตัวเลขที่สะท้อนภาพการแพร่ระบาดของโควิด-19 จริงๆ

รายงานฯ ดังกล่าวชี้ว่า จำนวนผู้ติดเชื้อใหม่รายวัน (reported case) ที่มีการรายงานในแต่ละวันน่าจะน้อยกว่าจำนวนผู้ติดเชื้อในความเป็นจริงอย่างมาก (underreporting) ซึ่งอาจไม่ได้มาจากการปกปิดข้อมูล แต่สาเหตุส่วนหนึ่งมาจากการที่ผู้ติดเชื้อประมาณ 50-90% เป็นผู้ติดเชื้อแบบไม่มีอาการจึงไม่ได้เข้ารับการตรวจ ทำให้ไม่ถูกรวมอยู่ในสถิติทางการ แต่ในขณะเดียวกันนั้นพวกเขายังสามารถแพร่เชื้อในชุมชนได้อย่างต่อเนื่อง

เมื่อตัวเลขไม่เป็นจริงเช่นนี้ การรายงานจำนวนผู้ติดเชื้อและผู้เสียชีวิตที่เราได้ยินกันทุกวันจึงอาจไม่มีประโยชน์ในการควบคุมโรคจริงๆ และไม่ได้ช่วยในการเตรียมกระบวนการรองรับผลกระทบต่อระบบสุขภาพได้อย่างทันท่วงที เนื่องจากธรรมชาติของการเพิ่มจำนวนผู้ติดเชื้อเป็นการเพิ่มแบบทวีคูณ (exponential growth)

ยิ่งไปกว่านั้น เมื่อมองลงมาที่ประเทศไทย จะเห็นว่านโยบายสาธารณสุขอาจไม่ได้สนับสนุนหรือสร้างแรงจูงใจให้เกิดการตรวจคัดกรองในกลุ่มเสี่ยงอย่างสม่ำเสมอ ประกอบกับยังไม่มีระบบรายงานข้อมูลการติดเชื้อ และไม่มีแรงจูงใจใดๆ ให้ผู้ตรวจต้องส่งผลการตรวจ ยิ่งทำให้ขาดข้อมูลที่จะนำไปคำนวณอุบัติการณ์ของโรคได้อย่างถูกต้อง

นอกจากนี้ ตัวเลขแบบผิดที่ผิดทางอาจจะส่งผลต่อระบบตามรอยโรค การตรวจโรค และการกักแยกโรค (Tracing, Testing, Treatment/Isolation Systems: TTI) ซึ่งเป็นมาตรการที่มีความสำคัญอย่างยิ่งและจะสามารถช่วยติดตามผู้สัมผัสโรค (contact case) พร้อมกับการเฝ้าระวังการเกิดการแพร่ระบาดเป็นวงกว้าง แต่หากประชาชนไม่ทราบว่าคนรอบตัวคนใดติดเชื้ออยู่บ้าง และภาครัฐไม่สามารถคาดการณ์ตัวเลขผู้ติดเชื้อในแต่ละพื้นที่ได้จริงๆ ประสิทธิภาพของระบบ TTI ก็ย่อมลดลงตามลำดับ

ในกรณีเลวร้าย การคาดการณ์ตัวเลขผู้ติดเชื้อและผู้เสียชีวิตที่ไม่ตรงตามความเป็นจริง อาจนำไปสู่การดำเนินนโยบายที่ตรงกันข้ามกับสถานการณ์จริง อันจะยิ่งซ้ำเติมและก่อให้เกิดปัญหาเพิ่มโดยไม่จำเป็นขึ้นไปอีก ดังเช่นการผ่อนคลายมาตรการจากภาครัฐและการผ่อนพฤติกรรมของประชาชนเพราะคิดว่า ตัวเลขผู้ติดเชื้อ/ผู้เสียชีวิตน้อยลง ทั้งที่ความจริง นั่นอาจมาจากตัวเลขที่ไม่ตรงตามความเป็นจริงเสียมากกว่า

เรียนรู้ (ที่ 2) การควบคุมโรคอย่างเข้มข้น ‘ไม่ได้’ ช่วยลดการแพร่เชื้อเสมอไป

นอกจากปัญหาตัวเลขผิดที่ผิดทางจนอาจส่งผลต่อการกำหนดนโยบายแล้ว ผู้กำหนดนโยบายยังต้องเจอโจทย์ยากอย่าง ‘ทางสองแพร่ง’

ถ้าพูดแบบหยาบๆ ทางสองแพร่งที่ว่าคือการต้องเลือกระหว่าง ‘สุขภาพ’ หรือ ‘เศรษฐกิจ’ เพราะการจะควบคุมโรคติดเชื้อเช่นนี้มาพร้อมกับการเรียกร้องการเว้นระยะห่างหรือมาตรการล็อกดาวน์ที่เข้มข้น (อย่างน้อยในช่วงแรก โดยการใช้ ‘พระราชกำหนดการบริหารราชการในสถานการณ์ฉุกเฉิน พ.ศ. 2546^[1] หรือ พ.ร.ก.ฉุกเฉินฯ ซึ่งเพิ่งประกาศเลิกใช้เมื่อปลายเดือนกันยายน 2565) เพื่อจำกัดวงการแพร่เชื้อ แต่การกระทำดังกล่าวย่อมส่งผลเสียต่อเศรษฐกิจอย่างรุนแรง ยังไม่นับมิติสังคมที่ตามมาจากการที่คนจำนวนมากต้องตกงาน ปิดกิจการ หรือเก็บตัวอยู่แต่ในบ้าน

แต่คำถามสำคัญอยู่ตรงนี้ มาตรการควบคุมโรคที่เข้มข้นและรุนแรงสามารถช่วยให้การแพร่เชื้อลดลงได้เสมอไปหรือไม่ – เพื่อตอบคำถามนี้ เราลองพิจารณาช่วงปีแรกของการระบาด ซึ่งเป็นช่วงที่โควิด-19 ยังเป็นเรื่องใหม่สำหรับทุกคน ผลกระทบทางเศรษฐกิจมีความรุนแรง และมาตรการเพื่อควบคุมโรคยังมีลักษณะเข้มข้นเพื่อมุ่งควบคุมโรคให้ได้ ผ่านการวิเคราะห์แบบจำลองพลวัต ที่มีการกำหนดให้มีฉากทัศน์ 3 แบบ ประกอบด้วย

ฉากทัศน์แบบแรก (The ‘Keep-Current-Policies’ Scenario) เริ่มต้นด้วยการใช้มาตรการเข้มข้นในระยะสั้น [หรือที่หลายคนรู้จักในชื่อ ‘การใช้ค้อน’ (The Hammer) ตามมาด้วยการผ่อนคลาย (หรือที่เรียกว่า ‘การเริงระบำ’ (The Dance)] รวมถึงพิจารณากรณีที่พฤติกรรมเรื่องสุขอนามัยและการเว้นระยะห่างทางกายภาพของประชาชนลดลง 15-20%

ฉากทัศน์แบบที่สอง (The ‘Relaxed-Selected-Policies’ Scenario) มีลักษณะเหมือนฉากทัศน์แรก แต่มีการยกเลิกเคอร์ฟิว อนุญาตให้มีการเดินทางข้ามจังหวัดและการเดินทางระหว่างประเทศ (ในกรณีคนไทยเดินทางกลับประเทศ)

และ ฉากทัศน์ที่สาม (The ‘Relax-Most-Policies’ Scenario) มีลักษณะเหมือนฉากทัศน์แรก แต่มีการผ่อนคลายเกือบทุกมาตรการ รวมถึงอนุญาตให้แรงงานต่างชาติจากประเทศเพื่อนบ้านและนักธุรกิจต่างชาติเดินทางเข้าประเทศ แต่ยังคงห้ามธุรกิจและกิจกรรมที่มีความเสี่ยงสูง

ทั้งนี้ ทุกฉากทัศน์ยังคงมีมาตรการรักษาสุขอนามัยและเพิ่มระยะห่างทางกายภาพ การทำงานที่บ้าน และจัดให้มีมาตรฐานการบริการสาธารณะที่เหมาะสม

ผลการวิจัยทั้งสามฉากทัศน์พบว่า การดำเนินการตามในฉากทัศน์แรกจะนำไปสู่การควบคุมโรคที่ดีที่สุด แต่อาจทำให้เกิดผลกระทบเชิงลบในด้านเศรษฐกิจและสังคมมากที่สุดเช่นกัน ขณะที่ในฉากทัศน์ที่สอง พบว่าจะนำไปสู่การควบคุมโรคได้น้อยกว่าฉากทัศน์แรก แต่น่าจะช่วยลดผลกระทบเชิงลบในด้านเศรษฐกิจและสังคมได้มากกว่า และฉากทัศน์สุดท้าย ซึ่งเปิดให้ชาวต่างชาติสามารถเดินทางเข้าประเทศได้มากขึ้น คือฉากทัศน์ที่ผู้วิจัยชี้ว่า ‘ควรหลีกเลี่ยง’ เพราะการเปิดให้ชาวต่างชาติเข้าประเทศได้อาจนำไปสู่การที่มีผู้ติดเชื้อเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วจากการสัมผัสโรคจากนักเดินทาง

อย่างไรก็ดี ปฏิเสธไม่ได้ว่าการเดินทางเข้ามาของชาวต่างชาติเป็นหนึ่งในปัจจัยสำคัญที่ส่งผลต่อทั้งการควบคุมโรคและมิติทางเศรษฐกิจสังคม คณะผู้วิจัยจึงได้ทำการทดสอบเพิ่มเติม โดย ฉากทัศน์แรก คือการกำหนดให้ชาวต่างชาติทุกคนต้องเข้ารับการกักโรคจำนวน 14 วัน พบว่าโอกาสในการไม่สามารถควบคุมโรคได้ขึ้นอยู่กับโอกาสและความรุนแรงของการเกิดการแพร่ระบาดเป็นวงกว้าง (superspreading event)

ขณะที่ ฉากทัศน์ที่สอง คือการลดการกักตัวเหลือ 7 วัน และอย่างที่เราอาจพอคาดเดากันได้ จำนวนผู้ติดเชื้อจะมากกว่าการใช้มาตรการที่ใช้อยู่เดิม ขณะที่โอกาสในการไม่สามารถควบคุมโรคได้ขึ้นอยู่กับโอกาสและความรุนแรงของการเกิดการแพร่ระบาดเป็นวงกว้างเช่นกัน

และ ฉากทัศน์สุดท้าย คือการที่ชาวต่างชาติทุกคนไม่ต้องกักตัว แต่ใช้ระบบติดตามใกล้ชิดอย่างน้อย 14 วันแรก จะทำให้เกิดโอกาสการติดเชื้อมากกว่าสองฉากทัศน์แรก แต่นอกจากโอกาสในการไม่สามารถควบคุมโรคได้จะขึ้นอยู่กับโอกาสและความรุนแรงของการเกิดการแพร่ระบาดเป็นวงกว้างเช่นสองฉากทัศน์แรกที่ผ่านมาแล้ว ยังขึ้นอยู่กับความสามารถและการบริหารจัดการทรัพยากรของทีมสอบสวนโรคด้วย

ตรงนี้จึงชี้ให้เห็นอีกว่า ไม่ใช่แค่เพียงการมีมาตรการควบคุมโรคเท่านั้นที่สำคัญ แต่ขีดความสามารถของผู้ที่เกี่ยวข้องผนวกกับการมีระบบ TTI ที่มีประสิทธิภาพเป็นมาตรการที่มีความสำคัญอย่างยิ่ง โดยเฉพาะถ้าผู้กำหนดนโยบายต้องการลดระยะเวลาการกักตัวของนักท่องเที่ยวต่างชาติ

ถ้ากล่าวโดยสรุป ระบบ TTI ควรมีขีดความสามารถเพียงพอที่จะติดตามผู้สัมผัสโรคจากชาวต่างชาติที่อยู่ในระบบเฝ้าระวังที่เพิ่งตรวจพบการติดเชื้อให้ครบถ้วนและทันเวลา พร้อมไปกับการเฝ้าระวังการเกิดการแพร่ระบาดเป็นวงกว้างที่อาจส่งผลต่อระบบ TTI ได้

อีกหนึ่งประเด็นน่าสนใจคือมาตรการและการดำเนินนโยบายในช่วงการแพร่ระบาดของโควิด-19 สายพันธุ์อัลฟ่าและสายพันธุ์เดลต้า (ปี 2564) ที่สามารถแพร่กระจายเชื้อได้อย่างรวดเร็ว ส่งผลให้เกิดการแพร่กระจายเชื้อไปในพื้นที่อื่นของประเทศ ประกอบกับปัญหาการควบคุมโรคในบางพื้นที่และประชาชนจำนวนหนึ่งเข้าไม่ถึงการตรวจคัดกรองโรค ทั้งหมดนี้นำมาซึ่งความพยายามในการควบคุมโรคโดยมีการออกมาตรการควบคุมโรคหลายครั้ง รวมถึงมาตรการกึ่งล็อกดาวน์และล็อกดาวน์ด้วย

คณะผู้วิจัยวิเคราะห์การใช้มาตรการดังกล่าว พบว่าถ้าใช้มาตรการกึ่งล็อกดาวน์เป็นระยะเวลา 21 วันทั่วประเทศ (ช่วงเดือนกรกฎาคม) จะทำให้แนวโน้มผู้ติดเชื้อรายใหม่อยู่ในเกณฑ์ที่ ‘น่ากังวล’ แต่ถ้าเลือกใช้มาตรการควบคุมโรคเข้มข้นอย่างการล็อกดาวน์ และบังคับใช้จนสามารถลดการแพร่เชื้อในชุมชนได้อย่างน้อย 40% จะสามารถลดจำนวนผู้ติดเชื้อในชุมชนลงได้พอที่จะอยู่ในระบบ TTI และสามารถลดจำนวนผู้ติดเชื้อในชุมชนลงอย่างเพียงพอที่จะอยู่ภายในขีดความสามารถของระบบเมื่อผ่อนคลายมาตรการลง

ทว่าถ้ามาตรการกึ่งล็อกดาวน์สามารถลดการแพร่เชื้อในชุมชนลงได้อย่างน้อย 40% หรือเท่ากับมาตรการล็อกดาวน์ อาจจะต้องใช้เวลา 4-5 สัปดาห์ จึงจะมีจำนวนผู้ติดเชื้อรายใหม่ลดลงมาใกล้เคียงกับเดือนมิถุนายน 2564

ดังนั้น หากผู้กำหนดนโยบายต้องการใช้แค่มาตรการ ‘กึ่งล็อกดาวน์’ กุญแจสำคัญจึงอยู่ที่การเพิ่มขีดความสามารถของระบบ TTI โดยเฉพาะการดึงผู้ติดเชื้อเข้าสู่ระบบกักแยกโรคให้เร็วที่สุด จะส่งผลให้ลดความรุนแรงของการแพร่ระบาดได้ดีกว่า แต่เพิ่มระยะเวลาการใช้มาตรการกึ่งล็อกดาวน์ออกไปนานกว่า 3 สัปดาห์

คณะผู้วิจัยยังสังเคราะห์ข้อมูลเพิ่มเติมในกรณีที่มีการใช้มาตรการล็อกดาวน์ พบว่าหากใช้มาตรการควบคุมโรคเข้มข้นเช่นนี้ต้องทำให้เกิดผลลัพธ์การลดการแพร่เชื้อในชุมชนให้ได้อย่างน้อย 45% (เทียบกับก่อนล็อกดาวน์) จึงจะทำให้จำนวนผู้ติดเชื้ออยู่ในขีดความสามารถของระบบ TTI ได้

อีกหนึ่งประเด็นสำคัญนอกจากการล็อกดาวน์คือการใช้ ‘มาตรการกักแยกโรคที่บ้าน’ (home isolation) ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการน้อยหรือไม่มีอาการ เพื่อลดการใช้ทรัพยากรทางการแพทย์และให้สอดรับกับสถานการณ์ช่วงระลอกที่สามที่มีผู้ติดเชื้อกว้างขวางทั่วประเทศ ไปจนถึงระลอกที่สี่ที่มีการระบาดของสายพันธุ์โอมิครอน

ทั้งนี้ หากจุดประสงค์หลักของการแยกกักโรคที่บ้านคือเพื่อลดความต้องการเตียงและให้โรงพยาบาลสามารถรองรับผู้ป่วยที่มีอาการหนักได้นั้น คณะผู้วิจัยชี้ว่า ผู้ที่กักแยกโรคจะต้อง ‘รักษามาตรการด้านสุขอนามัยได้ดี’ จึงจะช่วยลดความต้องการเตียงได้ แต่หากทำไม่ได้จะทำให้ความต้องการเตียงลดลงเพียงในระยะสั้นเท่านั้น ทว่าในระยะยาวจะทำให้เกิดผู้ติดเชื้อรายใหม่เพิ่มขึ้นและนำไปสู่ความต้องการเตียงในที่สุด

ถ้าพูดให้ชัดเจนขึ้น หากผู้ที่เลือกกักแยกโรคที่บ้านไม่ปฏิบัติตามมาตรการรักษาสุขอนามัยเกิน 10% ในระยะยาว จะก่อให้เกิดความต้องการเตียงมากกว่ากรณีที่ไม่มีการกักแยกโรคที่บ้านเสียอีก ทั้งนี้ อาจพิจารณาเรื่องการฉีดวัคซีนให้กลุ่มครอบครัวของผู้ที่กักแยกโรคที่บ้าน ซึ่งจะเป็นทั้งการสร้างภูมิคุ้มกันและช่วยเพิ่มอัตราการได้รับวัคซีนด้วย

ดังนั้น การทำแบบจำลองของคณะผู้วิจัยจึงเป็นการแสดงให้เห็นว่า การมีมาตรการควบคุมโรคที่เข้มข้นอาจ ‘ไม่ได้’ ช่วยลดการแพร่เชื้ออย่างที่หวังเสมอไป โดยเฉพาะเมื่อมาตรการดังกล่าวไม่ได้มีความรอบด้านที่คำนึงถึงมิติอื่นๆ นอกเหนือจากมิติด้านสุขภาพ แต่การจะลดการแพร่เชื้อได้ต้องอาศัยการออกแบบนโยบายที่ ‘ฉลาด’ และ ‘รอบด้าน’ ควบคู่ไปกับการมีระบบสนับสนุนที่มีประสิทธิภาพ และการจัดสรรทรัพยากรเพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยที่ได้รับผลกระทบจากโรคระบาดด้วย

แล้วเราเรียนรู้อะไรจากเรื่องนี้?

การระบาดทั้งหมดที่ผ่านมาประกอบกับการสร้างแบบจำลองพลวัตและฉากทัศน์ต่างๆ ชี้ให้ประเด็นสำคัญหลักๆ สองประการ

ประการแรก – การล็อกดาวน์ที่เข้มข้นมากเกินไปอาจไม่ได้จำกัดการแพร่เชื้อได้อย่างที่คิด หรือซ้ำร้ายไปกว่านั้น อาจก่อให้เกิดการแพร่เชื้อหนักขึ้นกว่าเดิมเสียอีก

นี่อาจขัดกับความเข้าใจและทำให้ใครหลายคนเกิดคำถาม ทว่าคำตอบของเรื่องนี้อยู่ในการทำแบบจำลองและฉากทัศน์ต่างๆ ที่ผ่านมา และคงเป็นคำตอบที่เรียบง่ายที่สุด

ถ้าเราย้อนมองการระบาดในระลอกแรกที่คนส่วนหนึ่งเลือกไม่ปฏิบัติตามมาตรการควบคุมโรคที่เข้มข้นเพราะติดปัญหาปากท้อง หรือการระบาดในกลุ่มแรงงานข้ามชาติที่ต้องทำงานเพื่อเลี้ยงชีพในแต่ละวัน จะเห็นว่าประเด็นสำคัญของการไม่ปฏิบัติตามมาตรการที่เข้มข้นไม่ใช่เรื่องการหย่อนวินัย แต่เป็นมิติทางเศรษฐกิจเสียมากกว่า

เพราะปากท้องเป็นเรื่องสำคัญ การกำหนดนโยบายโดยมุ่งเน้นแต่ควบคุมโรคจนละเลยมิติเศรษฐกิจและสังคมอาจนำมาซึ่งการที่หลายครอบครัวต้องหิวโหย คนจำนวนมากต้องตกงาน การใช้ชีวิตกลายเป็นเรื่องที่ยากลำบากทั้งจากโรคและซัดซ้ำด้วยมรสุมการเลี้ยงชีพ จนกระทั่งเมื่อถึงจุดๆ หนึ่ง คนจำนวนมากที่ได้รับผลกระทบจากมาตรการควบคุมโรคที่เข้มข้น ประกอบกับการไม่มีมาตรการสนับสนุนใดๆ รองรับ จึงเลือกที่จะไม่ปฏิบัติตามมาตรการทั้งหมด และนั่นทำให้มาตรการที่เข้มข้นแต่ละเลยมิติอื่นๆ ไป กลับกลายเป็นมาตรการที่หย่อนประสิทธิภาพลงอย่างที่หลายคนอาจคาดไม่ถึง

ประการที่สอง – การกักตัวที่บ้านอาจเป็นมาตรการที่ดี แต่ถ้าภาคสาธารณสุขไม่เตรียมความพร้อมและจัดสรรทรัพยากรให้ดี สุดท้ายแล้วผู้ที่กักตัวที่บ้านที่ไม่สามารถรักษามาตรการทางสุขอนามัยได้ ก็จะนำไปสู่การเกิดผู้ติดเชื้อรายใหม่จนทำให้ความต้องการเตียงในโรงพยาบาลเพิ่มขึ้น จนก่อให้เกิดปัญหาคนล้นโรงพยาบาลอยู่ดี

ดังนั้น หากให้กล่าวโดยสรุป เราคงเห็นแล้วว่าการตัดสินใจอย่างถูกที่ ถูกเวลา และถูกคน (เลือกใช้มาตรการล็อกดาวน์หรือกึ่งล็อกดาวน์ในเวลาที่เหมาะสม และเลือกคัดคนให้กักแยกโรคที่บ้าน) มีส่วนช่วยบรรเทาผลกระทบทั้งด้านสุขภาพและเศรษฐกิจสังคมได้

แต่แน่นอน การควบคุมโรคไม่ได้หมายถึงแค่การตัดสินใจว่าจะใช้มาตรการอย่างเข้มข้นหรือจะผ่อนคลายมาตรการลงเมื่อไหร่ อย่างไร แต่ต้องมีมาตรการควบคู่ไปกับการมีระบบติดตามเฝ้าระวัง (TTI) และการมีทีมทำงานที่มีประสิทธิภาพ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในช่วงเวลาของการแพร่ระบาดที่การติดตามผู้ติดเชื้อและการแยกผู้ป่วยออกจากผู้ที่มีสุขภาพดีเป็นสิ่งสำคัญที่สุดประการหนึ่ง

ยังไม่นับเรื่องความไม่พร้อมของการกักตัวที่บ้าน เพราะไม่ใช่ทุกคนจะมีบ้านที่เป็นสัดส่วนพอที่จะกักตัวแยกจากสมาชิกในบ้านได้ ประกอบกับอีกปัจจัยคือการหย่อนวินัยและความเคร่งครัดของคนบางกลุ่ม ทั้งหมดนี้จะก่อให้เกิดผลกระทบมากกว่าการที่ไม่ได้กักแยกโรคเสียอีก

อย่างไรก็ดี ทั้งการมีมาตรการสำหรับการกักตัวที่บ้าน รวมถึงการสร้างวินัยและความเคร่งครัด ล้วนเป็นหน้าที่ของผู้มีอำนาจในภาครัฐหรือภาคสาธารณสุข ไม่ว่าจะเป็นการจัดสรรทรัพยากรและออกนโยบายช่วยเหลือที่เอื้อให้ผู้ที่จำเป็นต้องกักตัวที่บ้าน แต่ไม่มีสภาพแวดล้อมที่เหมาะสม หรือจะเป็นการสื่อสารที่ชัดเจน ตรงจุด เพื่อสร้างความรู้ความเข้าใจที่ตรงกันให้มากที่สุด รวมถึงจัดให้มีช่องทางการสื่อสารที่เหมาะสมนอกเหนือจากกลไกของภาครัฐหรือส่วนกลาง อาทิ การใช้กลไกในระดับท้องถิ่น เพื่อให้สามารถเข้าถึงประชาชนทุกกลุ่มได้อย่างแท้จริง

เพราะการกักกันโรคที่รุนแรงและเข้มข้นจนกระทบกับปากท้องย่อมไม่ได้นำไปสู่ผลลัพธ์ที่พึงปรารถนาเสมอไป แต่อาจนำไปสู่การแพร่ระบาดที่หนักหนากว่าเดิมเมื่อประชาชนไม่สามารถปฏิบัติตามข้อกำหนดที่เคร่งครัดได้

เรียนรู้ (ที่ 3) การเน้นฉีดวัคซีนในกลุ่มเสี่ยงก่อน อาจทำให้มีผู้เสียชีวิตโดยรวม ‘สูงกว่า’ การฉีดแบบปูพรม

หนึ่งในโจทย์ใหญ่ที่มาพร้อมกับเรื่องโควิด-19 คือ ‘การฉีดวัคซีน’ ไล่เรียงตั้งแต่ข้อวิพากษ์วิจารณ์เรื่องชนิดและประสิทธิภาพของวัคซีน ไปจนถึงคำถามอย่างกลุ่มใดหรือพื้นที่ไหนที่ควรจะได้รับวัคซีนก่อนเพื่อให้เกิดผลกระทบน้อยที่สุด

ในรายงานวิจัยของหมอบวรศมและคณะ พาเราย้อนกลับไปช่วงการระบาดระลอกที่สาม (เมษายน 2564) ที่แม้วัคซีนจะมีประสิทธิภาพป้องกันการติดโรคได้ดี แต่ไทยยังมีวัคซีนไม่เพียงพอสำหรับประชากรทุกคน โดยคณะผู้วิจัยได้ชี้ให้เห็นโจทย์ใหญ่สามข้อ คือ การใช้วัคซีนเป็นเครื่องมือลดอัตราการป่วยตายจากโควิด-19 การใช้วัคซีนเป็นเครื่องมือสร้างให้เกิดภาวะการคุ้มกันหมู่ และการระบุประชากรกลุ่มเป้าหมายและการจัดลำดับความสำคัญของกลุ่มเป้าหมาย

ต่อมา ในช่วงการระบาดระลอกที่สี่ (มกราคม 2565) ที่ประเทศไทยมีวัคซีนเพียงพอแล้ว แต่วัคซีนมีประสิทธิภาพในการป้องกันสายพันธุ์โอมิครอนได้เพียงบางส่วน จึงมีโจทย์เชิงนโยบายที่สำคัญเพิ่มขึ้นอีกโจทย์หนึ่ง คือการระบุประชากรกลุ่มเป้าหมายและการจัดลำดับความสำคัญของผู้ที่จะได้รับวัคซีนโควิด-19 เข็มกระตุ้น เมื่อผู้ที่ได้รับวัคซีนครบแล้วหรือผู้ที่เคยติดเชื้อแล้วมีภูมิคุ้มกันลดลง

จะเห็นว่าโจทย์การจัดสรรวัคซีนเป็นโจทย์ที่สำคัญมากสำหรับผู้กำหนดนโยบาย เพราะการคัดเลือกประชากรกลุ่มเป้าหมายและการจัดลำดับความสำคัญของประชากรอย่างถูกต้องจะลดความเสียหายทั้งชีวิตและเศรษฐกิจได้อย่างมาก

เมื่อย้อนกลับไปดูไทม์ไลน์การฉีดวัคซีน พบว่า การฉีดวัคซีนในประเทศไทยเริ่มต้นเมื่อเดือนกุมภาพันธ์ 2564 และเริ่มมีการฉีดทั่วไปในอัตราเกิน 10,000 คนต่อวันในเดือนเมษายน ทั้งนี้ หากใช้อัตราการฉีดวัคซีนที่กระทรวงสาธารณสุขประกาศว่า มีศักยภาพฉีดทั้งประเทศ 100,000 รายต่อวัน และไม่มีข้อจำกัดของจำนวนวัคซีน คณะผู้วิจัยชี้ว่า แม้การระดมฉีดวัคซีนให้ ‘กลุ่มเปราะบาง’ ด้านสุขภาพทั่วประเทศสามารถ ‘ลดจำนวนผู้เสียชีวิต’ ได้ โดยเฉพาะถ้ามุ่งฉีดให้กลุ่มเปราะบางที่อาศัยอยู่ในพื้นที่ที่มีการระบาดรุนแรง (epicenter) ทว่าจะ ‘เพิ่มจำนวนผู้ติดเชื้อรายใหม่รวมทั้งประเทศ’ แทน

แม้วัคซีนจะช่วยลดอัตราการเสียชีวิตให้กลุ่มเปราะบาง แต่จะเพิ่มสัดส่วนการป่วยแบบไม่แสดงอาการทำให้เกิดการแพร่ระบาดใหญ่ในสังคมได้ ซึ่งถ้าหากเกิดการติดเชื้อมีอาการเกินขีดความสามารถในการรองรับของระบบสุขภาพ ก็อาจนำไปสู่ตัวเลขการเสียชีวิตโดยรวมที่สูงกว่าเดิมได้เช่นกัน

อีกหนึ่งฉากทัศน์ที่น่าสนใจ (ภายใต้เงื่อนไขการฉีดวัคซีน 100,000 รายต่อวัน) คือ ‘การฉีดแบบปูพรม’ ในพื้นที่ที่มีการระบาดสูง ทั้งในกลุ่มประชากรสุขภาพดีและกลุ่มประชากรเปราะบาง จะทำให้ตัวเลขผู้เสียชีวิตและจำนวนผู้ติดเชื้อในภาพรวมทั้งประเทศ ‘ต่ำกว่า’ ฉากทัศน์ที่มุ่งฉีดให้กลุ่มเปราะบางด้านสุขภาพอย่างเดียว เพราะว่าแม้กลุ่มสุขภาพดีจะมีอัตราการเสียชีวิตและอัตราการป่วยรุนแรงต่ำกว่า แต่พวกเขาเป็นกลุ่มที่แพร่เชื้อได้มากกว่าเนื่องจากเป็นกลุ่มประชากรวัยทำงานนั่นเอง

โดยสรุป แบบจำลองชี้ว่าการฉีดวัคซีนให้ทั้งกลุ่มสุขภาพดีและกลุ่มเปราะบาง และมุ่งฉีดในพื้นที่ที่มีการแพร่ระบาดสูง จะช่วยลดจำนวนผู้เสียชีวิตได้มากกว่า ซึ่งอาจขัดกับสัญชาตญาณที่บอกว่าการมุ่งป้องกันกลุ่มเปราะบางเป็นพิเศษจะช่วยลดการเสียชีวิตได้ดีกว่า

---

จากบทเรียนทั้งหมดที่ผ่านมา จะเห็นว่าเมื่อเกิดกรณีฉุกเฉินใดๆ ขึ้นแล้ว นอกจากมาตรการเพื่อควบคุมกรณีนั้นแล้ว อีกหนึ่งกลไกสำคัญคือการมีระบบจัดเก็บและการมีฐานข้อมูลที่เป็นระบบ รวมถึงการเชื่อมโยงฐานข้อมูลที่เกี่ยวข้องเข้าด้วยกัน เพราะไม่ว่าจะเป็นการตัดสินใจใช้มาตรการเพื่อจุดประสงค์ใด ทั้งหมดล้วนต้องอาศัยฐานข้อมูลเชิงประจักษ์ที่ถูกต้อง ชัดเจน จึงจะนำไปสู่การต่อยอดออกนโยบายและมาตรการที่มีประสิทธิภาพได้อย่างแท้จริง

นอกจากนี้ ผู้กำหนดนโยบายอาจคิดต่อยอดไปถึงการมีนโยบายหรือมาตรการใดๆ เพื่อรองรับสถานการณ์ไม่คาดฝันต่อไปข้างหน้า ดังที่โควิด-19 แสดงให้เราเห็นแล้วว่า การคิดไม่ครบวงจรจะส่งผลเสียอย่างไรบ้าง

ทั้งนี้ สิ่งหนึ่งที่ผู้กำหนดนโยบายหรือผู้เกี่ยวข้องทุกภาคส่วนไม่ควรลืมคือ ไม่ว่าการออกแบบนโยบายที่พึงปรารถนาและเตรียมพร้อมรับกับสถานการณ์ในอนาคตจะเป็นอย่างไร การออกแบบนโยบายดังกล่าวควรเป็นแบบที่ ‘ยึดคนเป็นศูนย์กลาง’

ถ้าพูดให้ถึงที่สุด เรากำลังหมายถึงการออกแบบนโยบายที่คำนึงถึง ‘ความเป็นมนุษย์’ ในทุกมิติ เพราะเราต้องไม่ลืมว่าทุกๆ นโยบายย่อมก่อให้เกิดผลกระทบกับชีวิตของคนเสมอ ดังเช่นที่การล็อกดาวน์นำมาซึ่งการที่แรงงานจำนวนมากต้องตกงาน หลายกิจการต้องปิดตัวลงทั้งแบบชั่วคราวและถาวร และอาจยังไม่สามารถฟื้นฟูกลับมาได้แม้ผ่านพ้นช่วงเวลาวิกฤตไปแล้ว ทุกๆ การรายงานจำนวนผู้ติดเชื้อและผู้เสียชีวิตมีผู้เป็นที่รักของใครสักคนอยู่ในนั้น และทุกๆ การฉีดวัคซีนยังมีคนอีกจำนวนมากที่ไม่สามารถเข้าถึงวัคซีน หรือแม้กระทั่งข้อมูลข่าวสารที่จำเป็นได้

แน่นอน วิกฤตในช่วงระยะเวลาสองปีกว่าที่ผ่านมาเป็นสิ่งที่ไม่มีใครคาดคิด ทุกความสูญเสียที่เกิดขึ้นล้วนแต่ไม่มีใครอยากให้เกิด สิ่งหนึ่งที่รัฐไทย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มผู้กำหนดนโยบาย ควรทำเป็นอย่างยิ่งคือ การ ‘เรียนรู้’ จากวิกฤตครั้งที่ผ่านมา

การใช้แบบจำลองต่างๆ ข้างต้นทำให้เราเห็นแล้วว่า ทุกการออกนโยบายต้องมีการเรียนรู้และคิดใหม่ในหลายๆ เรื่อง เพราะทุกอย่างต้องมีระบบการเรียนรู้ รวมถึงมีข้อมูลและการปรับข้อมูลซึ่งเป็นสิ่งจำเป็นอย่างยิ่งในการออกแบบนโยบาย

เพื่อที่จะนำไปสู่ระบบที่เรียนรู้และสามารถปรับตัวได้ และสร้างเส้นทางไปสู่การออกแบบนโยบายที่ครอบคลุม ยั่งยืน พึงปรารถนา และเป็นนโยบายที่คิดถึงความเป็นมนุษย์ของคนที่ซ่อนอยู่ในทุกส่วนและทุกกระบวนการเสมอ

บวรศม ลีระพันธ์ การคิดเชิงระบบ ระบบสาธารณสุข การจัดการโควิด