ชลธร วงศ์รัศมี  เรื่องและภาพ

 

“ต้องมาหยิบบัตรคิวตั้งแต่ ตี 5 นะ”

นี่ไม่ใช่ข้อบังคับ แต่คือคำกำชับ ที่คนมาใช้บริการโรงพยาบาลรัฐ หรือแม้แต่พนักงานบริษัทผู้ใช้สิทธิประกันสังคมโรงพยาบาลเอกชนรู้กัน  หลายคนคงเคยมีประสบการณ์รอหมอร่วมครึ่งวัน รอต่อคิวผู้คนเกินครึ่งร้อย เพียงเพื่อจะได้พบหมอเพียง 5 นาทีมาแล้ว และรู้ดีว่าหากมาโรงพยาบาลสายเพียงนิดชีวิตอาจเปลี่ยนได้

ถ้าไม่นับวิธีแก้ปัญหาด้วยการทำตัวให้รวย เราจะมีสิทธิ์หวังในคุณภาพชีวิตดีขึ้น เข้าถึงบริการทางการแพทย์ทั่วถึงและรวดเร็วขึ้นได้หรือไม่ ผศ.นพ.บวรศม ลีระพันธ์ ภาควิชาเวชศาสตร์ชุมชน คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ผู้กำลังผลักดันการปฏิรูประบบสุขภาพด้วยการคิดเชิงระบบ (systems thinking) และเป็นที่ปรึกษาคณะทำงานวิชาการพัฒนาระบบสุขภาพและกำลังคนด้านสุขภาพของประเทศในระยะ 20 ปี บอกว่ายังพอมีหวัง

ด้วยความไม่อยากให้ใครต้องรี่มาหยิบบัตรคิวตั้งแต่ตี 5 อีกต่อไป 101 จึงชวนบวรศมมาวิเคราะห์สาเหตุลึกๆ ของปัญหาคนล้นโรงพยาบาล ที่มีมากกว่าแค่จำนวนหมอและโรงพยาบาลไม่สมดุลกับคนไข้ และในฐานะอดีตแพทย์ชนบทรุ่นเดบิวต์นโยบาย 30 บาทฯ บวรศมยังมีสายตาที่มองดูหลักประกันสุขภาพด้วยสายตาไม่รักไม่ชัง และขณะเดียวกันยังมองเห็น ‘จุดคานงัด’ สำคัญที่อาจแก้ปัญหาทั้งระบบสาธารณสุขได้อย่างน่าสนใจ

 

หน้าที่หมอคือกำจัดคนไข้ให้พ้น OPD

 

จุดเริ่มต้นที่ทำให้คุณสนใจการปฏิรูประบบสุขภาพคืออะไร

ตอนเรียนจบแพทย์ใหม่ๆ ผมไม่รู้จักคำว่านโยบายสุขภาพ ไม่รู้จักคำว่าหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ไม่รู้จักเรื่องการบริหารคุณภาพโรงพยาบาล ที่ตลกร้ายคือจบแล้วมาเป็นผู้อำนวยการโรงพยาบาลในต่างจังหวัดโดยไม่เคยเรียนการบริหารใดๆ

โชคดีหรือโชคร้ายไม่รู้ ผมเป็นผู้อำนวยการช่วงคาบเกี่ยวการเริ่มพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาลทั่วประเทศ และเริ่มใช้นโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรคพอดี มีคนพูดถึงว่า 30 บาทฯ เป็นเรื่องของเศรษฐศาสตร์สุขภาพ เศรษฐศาสตร์สาธารณสุข ที่จริงก็ใช่แต่ไม่ใช่ทั้งหมดครับ เป็นเรื่องการคลังสุขภาพส่วนหนึ่ง เรื่องการจัดการงบประมาณสาธารณสุขส่วนหนึ่งด้วย ถามใครก็ไม่มีคนรู้ ถามนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด รองนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด ผู้อำนวยการโรงพยาบาลที่อยู่มานานกว่าผม ทุกคนก็ไม่รู้พอๆ กับผม

พอโรงพยาบาลนำนโยบายนี้มาปฏิบัติปุ๊บ ขาดทุนทันที ด้วยเรื่องทางเทคนิค เช่น การแบ่งค่าหัวประชากร จำนวนคนไข้ ขนาดโรงพยาบาล จำนวนงบประมาณ ฯลฯ ที่ไม่สัมพันธ์กัน  นโยบาย 30 บาทฯ มีข้อดีกับประชาชน แต่เป็นภาระผู้บริหารหน่วยงาน

 

รับมือกับนโยบายใหม่อย่าง 30 บาทฯ อย่างไรในตอนนั้น

ตอนนั้นตอบยากมากครับว่าควรรับมืออย่างไร แต่ถ้าถามตอนนี้คงบอกว่าต้องตั้งสติให้ดี หากไม่มีสติในการทำงาน อาจเผลอคิดไปได้ว่าหน้าที่หมอคือกำจัดคนไข้ให้พ้น OPD (ห้องตรวจ) เพราะมีผู้ป่วยนอกร้อยกว่าคนทุกวัน แค่นั้นก็หมดแรงทำอย่างอื่นแล้ว มาตรวจคนไข้สาย คนไข้ก็ดุหมออีกว่าหายไปไหน เขาไม่รู้ว่าเราต้องดูผู้ป่วยในตอนเช้าๆ หลายสิบคนก่อนมาตรวจผู้ป่วยนอก หรือช่วงเที่ยงหลังพักกินข้าวอาจมีผ่าตัดต่อเลยไปถึงบ่าย ก่อนได้กลับออกมาตรวจคนไข้อีกครั้ง

บางทีก็เป็นเรื่องตลกร้ายนะครับ คนไข้แน่น มีเหตุฉุกเฉิน หมอก็มีอยู่แค่นั้น บางทีไปดูคนไข้ฉุกเฉินก่อน ชั่วโมงหนึ่งผ่านไป กลับมา OPD ยังเห็นคนไข้คนเดิมนั่งรออยู่ ชาวบ้านที่เห็นใจก็จะบอกว่า รัฐบาลน่าจัดสรรหมอมากกว่านี้เน้อ

ผมเป็นคนกรุงเทพฯ ไปอยู่โรงพยาบาลที่ลำพูน แต่ฝึกพูดคำเมืองเพื่อคุยกับคนไข้  พอฟังพยาบาลพูดก็พูดตาม  ‘เป๋นจะใดพ่อง’ คือเป็นอะไรถึงมาหาหมอ พอผมพูดคำเมืองกับคนไข้ ทีนี้คนไข้พูดกับผมบ้าง คราวนี้มาเป็นภาษาถิ่นระดับโทเฟล ระดับ GRE ฟังไม่รู้เรื่องเลย (หัวเราะ)

มีแม่อุ๊ยรายหนึ่ง ติดผม เป็นคนไข้ที่ติดหมอ ญาติพามาต้องขอเจอผม ผมคุยคำเมืองไปตามประสา ตรวจแกแบบเรื่อยๆ อย่างที่บอกว่าถ้าไม่มีสติ หมอก็มีหน้าที่กำจัดคนไข้ให้พ้นจาก OPD วันดีคืนดีอารมณ์ไหนไม่รู้ ผมตรวจตามที่ควรจะตรวจ เจอแม่อุ๊ยเป็นไตวายเรื้อรัง ทั้งๆ ที่เขามารักษาโรคเบาหวานต่อเนื่องกับผมเป็นปีแล้ว

 

ทำไมที่ผ่านมาไม่ตรวจตามที่ควรตรวจ

เรื่องนี้เกิดขึ้นนานแล้วจนผมจำรายละเอียดไม่ได้ แต่ผมจำความรู้สึกได้ไม่ลืม ตอนนั้นผมสงสัยว่าเพราะผมเป็นหมอที่ไม่ดีรึเปล่า หรือเพราะระบบเป็นอย่างนี้ ผมตั้งคำถามว่าเราทำได้แค่นี้เหรอ หรือจริงๆ มีอะไรมากกว่านั้นที่ผมไม่รู้ และไม่ได้เรียนจากโรงเรียนแพทย์

พอเจอปัญหาถาโถมคนหน้างานแบบนี้ ผมตั้งคำถามว่ามีวิธีอะไรที่เราจะพัฒนางาน พัฒนาระบบให้ดีกว่านี้ เพราะผมเชื่อว่าถึงผมเป็นหมอที่ดีเต็มที่ยิ่งกว่าที่เป็นอยู่ในวันนั้น ก็ยังทำอะไรไม่ได้มาก มีหลายกรณีที่ผมสะท้อนใจ คนไข้เจ็บตาย ทำอะไรไม่ได้ โรงพยาบาลต่างจังหวัดตอนดึกๆ ช่วงเทศกาลมีตีรันฟันแทง มีคนไข้เมาแล้วขี่รถคว่ำ ตามสไตล์ชนบทไทย ไม่ค่อยสวมหมวกกันน็อค เราจะนำส่งโรงพยาบาลจังหวัดทุกราย เพื่อเข้า CT Scan ก็ไม่ได้ เพราะหลายรายแค่เมาไม่ใช่สลบจากศีรษะกระทบกระเทือน จะวินิจฉัยแยกโรคได้ ก็ต้องเก็บไว้รักษาดูอาการซึ่งมีความเสี่ยง ตอนดึกพยาบาลน้อย ไม่มีใครมานั่งเฝ้าได้ตลอด ครั้งหนึ่งคนไข้ดูเหมือนเมาไม่ได้สติ แต่สุดท้ายตายคาเตียงเพราะเลือดออกในสมอง ผมไม่รู้ว่าคือความผิดผม ความผิดพยาบาล หรือความผิดใคร

ตอนนั้นผมสงสัยว่า ’30 บาทรักษาทุกโรค’ รักษาแม่อุ๊ยของผมได้หรือไม่ รักษาคนไข้ที่เจ็บตายโดยไม่จำเป็นได้หรือไม่ ผมขัดเคืองใจมากว่านโยบายสาธารณสุขที่ควรจะเป็นคืออะไร การคลังสุขภาพ (Health Financing) ที่ใช้กับนโยบาย 30 บาทฯ ที่นับว่าเป็นนโยบายใหม่มากในไทยตอนนั้นคืออะไร แทนที่จะไปเรียนต่อแพทย์เฉพาะทางแบบเพื่อน ผมจึงเลือกไปเรียนต่อด้านนโยบายสุขภาพ (Health Policy) และการจัดการระบบบริบาลสุขภาพ (Healthcare Management)

 

การไปเรียนตอบคำถามไหม

ผมขอทุนคณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ไปเรียนปริญญาโทที่ฮาร์วาร์ดและได้ทุนที่อเมริกาต่อจนจบปริญญาเอกที่มินนีโซตา ได้เรียนว่าการบริหารจัดการสาธารณสุขประเทศอื่นทำอย่างไร บริหารโรงพยาบาลอย่างไร ฝรั่งคิดอย่างไรกับผู้ให้บริการด้านสุขภาพแบบต่างๆ ผมลงเรียนที่โรงเรียนธุรกิจของฮาร์วาร์ดและ MIT ด้วย ที่นี่ช่วยให้ผมมองเห็นวิธีบริหารที่น่าจะเหมาะกับองค์กรสาธารณสุขได้กว้างขวางขึ้น

หลังจบปริญญาโท ผมทำงานต่อหนึ่งปีในตำแหน่ง Fellow in Health Care Management ที่ Harvard University Health Services (HUHS) ซึ่งเป็นหน่วยงานให้บริการสุขภาพสำหรับอาจารย์ นักเรียน และเจ้าหน้าที่ของมหาวิทยาลัย  HUHS จัดเป็น ‘Primary Care’ รูปแบบการดูแลรักษาสุขภาพรูปแบบหนึ่งที่สำคัญและขาดหายไปจากเมืองไทย บ้านเราเอะอะก็ต้องไปโรงพยาบาล

ภาษาไทยแปล Primary Care  ว่า ‘การดูแลสุขภาพระดับปฐมภูมิ’ ส่วนตัวผมไม่ชอบคำแปลนี้ เพราะพอเราพูดคำว่า ‘ปฐม’ เรามักนึกถึงประถมศึกษา นึกถึงพีระมิด ซึ่งประถมอยู่ฐาน มัธยมสูงขึ้นมาหน่อย และอุดมศึกษาอยู่ยอดพีระมิด คนเลยมองว่าหากข้ามประถมไปอุดมศึกษา หรือข้ามการรักษา Primary Care ไปโรงพยาบาลได้น่าจะดีกว่า ผมตามไปดูประวัติศาสตร์ พบว่ามาจากฐานคิดนี้จริงๆ คนอังกฤษใช้คำนี้ครั้งแรกโดยเลียนแบบการแบ่งระดับในระบบการศึกษา  แน่นอนครับถ้ามีปฐมภูมิก็ต้องมีทุติยภูมิ และตติยภูมิ คนไข้ส่วนใหญ่ถ้าเลือกได้ก็อยากหาหมอระดับตติยภูมิหรือหมอในโรงพยาบาล

 

 

Primary Care = แคร์คุณก่อน

 

จริงๆ แล้ว Primary Care คืออะไร

การแบ่งปฐมภูมิ ทุติยภูมิ ตติยภูมิ เป็นการแบ่งตาม ระดับของทรัพยากร ถ้าถามผมเราควรพิจารณาประเภทของสถานบริการสุขภาพตาม การทำหน้าที่ ในระบบมากกว่า

Primary แปลว่าหลัก แปลว่าสำคัญ Primary Care คือคุณต้องมี ‘หมอหลัก’ สักคนหนึ่งดูแลคุณเป็นประจำก่อน เหมือนเป็นหมอประจำครอบครัว (family doctor) แล้วนานๆ ทีมีอาการแปลกๆ หมอประจำดูไม่ได้ ค่อยส่งปรึกษาหมออื่นเป็นครั้งคราว พอรู้แล้วว่าเป็นอะไร รักษาอย่างไร แล้วส่งกลับมาดูต่อเนื่องที่หมอคนเดิม ถ้าให้ผมแปล Primary Care เป็นภาษาไทยผมจะแปลว่า ‘การดูแลรักษาหลัก’ ส่วนการดูแลรักษาโดยแพทย์เฉพาะทางถือว่าเป็นการปรึกษาเป็นครั้งคราว

 

สังคมไทยมี Primary Care อยู่แล้วหรือเปล่า

หลายปีก่อนคุณพ่อผมเป็นโรคเส้นเลือดในสมองตีบ เนื่องจากผมเป็นแพทย์ผมก็จะวิ่งหาหมอระบบประสาทที่ผมรู้จัก และคิดว่าเป็นหมอที่ดีที่สุดที่จะรักษาเขา ไม่ใช่แค่ผมนะครับ อาจารย์แพทย์ทั้งหลายตอนนี้มีหน้าที่พิเศษคือรับปรึกษาเวลาเพื่อน พี่น้อง ญาติ ถามหาว่าเป็นโรคนี้ จะเจอหมอคนไหนดี ในกรณีนี้ผมทำหน้าที่เป็น ‘หมอหลัก’ ของญาติพี่น้อง เพื่อนฝูง ที่โทรมาหาผม เพราะเขาไม่มีหมอประจำครอบครัว ไม่มีหมอ Primary Care ผมเลยจำเป็นต้องทำหน้าที่เป็นหมอหลักด้วยเส้นสาย (connection) แบบไทยๆ

 

เท่ากับว่าเมืองไทยได้ Primary Care มาด้วยเส้นสาย 

ใช่ครับ และมีความย้อนแย้งตรงที่ทุกคนต้องการหมอที่เป็นที่พึ่ง ที่ปรึกษาประจำตัว ประจำครอบครัว แต่เราไม่มีแพทย์ที่อยากทำหน้าที่เป็น Primary Care Provider (PCP) นักเรียนแพทย์อยากเป็นแพทย์เฉพาะทางสาขาอื่นๆ แต่พอพ่อแม่ป่วยก็วิ่งหาอาจารย์หมอ ทั้งประสานงาน ให้ข้อมูล นัดหมาย ส่งปรึกษา หรือพูดอีกอย่างคือทำตัวเป็นหมอ Primary Care ให้พ่อแม่ แต่ถ้าเป็นชาวบ้านทั่วไปก็คงต้องไปพบแพทย์ตามสิทธิที่มีในสถานพยาบาลที่ระบุไว้

เรามีกรอบแนวคิดของการจัดการเชิงระบบที่เคยทันสมัยเมื่อหลังสงครามโลกครั้งที่สอง เรียกว่า​ ‘Primary Health Care’ ตอนนั้นเราแปลภาษาไทยว่า ‘การสาธารณสุขมูลฐาน’ ซึ่งเน้นการดูแลตนเองด้านสุขภาพของประชาชน ทำให้บ้านเรามี อาสาสมัครสาธารณสุขมูลฐาน (อสม.) ทำงานร่วมกับเจ้าหน้าที่สาธารณสุขในพื้นที่ เพื่อช่วยบรรเทาความขาดแคลนแพทย์ ต่อมาการแพทย์ดีขึ้น มีโรงพยาบาลและแพทย์มากขึ้น สิ่งที่เน้นเปลี่ยนไป รัฐอยากให้คนเข้าถึงบริการสุขภาพที่มีมาตรฐานอย่างทั่วถึง ส่วนคำว่า Primary ซึ่งเคยแปลว่า ‘มูลฐาน’ ก็ได้รับการแปลว่า ‘ปฐมภูมิ’ มานับแต่นั้น

พอคำว่า ‘ปฐมภูมิ’ ติดอยู่ในระบบราชการไทยแล้วเปลี่ยนลำบาก ปัจจุบันคำว่า ‘หมอปฐมภูมิ’ มีนัยยะที่ทำให้คนเข้าใจว่าหมายถึงหมอที่รักษาอาการง่ายๆ (basic) หมอพื้นบ้าน (primitive) ซึ่งไม่ใช่ หมอที่เป็นหมอ Primary Care ถือเป็นผู้เชี่ยวชาญอีกแบบ คือผู้เชี่ยวชาญเฉพาะคน สมมติผมเป็นหมอเฉพาะตัวประจำตัวของคุณ ผมเชี่ยวชาญเกี่ยวกับตัวคุณ เคยรักษามาตั้งแต่ยังเด็ก เดินมาปรึกษา ผมก็วินิจฉัยได้แม่น เพราะรู้พื้นฐาน รู้ภูมิหลัง ไม่ใช่เพิ่งเจอครั้งแรกแล้วมีเวลาคุยกันในห้องตรวจ 5 นาทีจะให้รู้จักกันอย่างดีเป็นไปได้ยาก

ผมคิดว่าความก้าวหน้าทางวิชาการเรื่องการจัดระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ (primary care systems) รวมทั้งนโยบายเพื่อสนับสนุนให้ประชาชนของเราเข้าใจและต้องการใช้ Primary Care ในบ้านเรายังไม่มากเมื่อเทียบกับหลายประเทศ เราต้องทำงานต่อไป นี่เป็นโจทย์หนึ่งที่ผมทำอยู่

 

ในประเทศอื่นๆ คนเข้าถึง Primary Care ด้วยอะไร ถ้าไม่ใช่เส้นสาย

คนที่อื่นๆ เข้าถึง Primary Care ตามระบบที่ออกแบบไว้ ซึ่งในแต่ละประเทศแตกต่างกันไปครับ ยกตัวอย่างประเทศที่ผมเพิ่งไปมาคือคิวบา คิวบาอยากได้ความเป็นธรรมด้านสุขภาพ อยากให้ทุกคนเข้าถึงบริการด้านสุขภาพคุณภาพดีได้ คิวบาใช้ทรัพยากรน้อยมาก แต่ได้ผลลัพธ์ทางสุขภาพเป็นอายุที่ยืนยาว อัตราตายดีกว่าประเทศพัฒนาแล้วหลายประเทศ รวมทั้งอเมริกาด้วย ซึ่งเป็นเรื่องที่เขาภูมิใจมาร่วม 60 ปีแล้ว ตั้งแต่ช่วงหลังปฏิวัติคอมมิวนิสต์ปี 1959 แต่สิ่งนี้เกิดจากความเสียสละของหมอจำนวนมาก หมอคิวบาได้รายได้แค่ 50-60 เหรียญดอลลาร์สหรัฐต่อเดือน อยู่กันด้วยอุดมการณ์ น่าทึ่งมาก

หมอส่วนใหญ่ของคิวบา เป็นหมอ Primary Care ใช้ชีวิตอยู่ในชุมชน บ้านอยู่ข้างบน ข้างล่างเป็นคลินิก อยู่กับพยาบาลรวมเป็นทีมสองคน เรียกได้ว่าเป็นทีมหมอและพยาบาลครอบครัว ใช้ชีวิตความเป็นอยู่เหมือนชาวบ้านทุกอย่าง และมีหมอเฉพาะทาง แต่อยู่นอกโรงพยาบาลรับปรึกษาต่อจากหมอครอบครัวอีกที เรียกว่าโพลีคลินิก (Polyclinic) ซึ่งเป็นสถานพยาบาลที่พบมากในบ้านเราสมัยก่อน โพลีคลินิกตั้งมาหลังหมอครอบครัว นอกจากสองระบบนี้ก็จะมีโรงพยาบาลอยู่ในเมือง และมีศูนย์การแพทย์ (Medical Center) ผลิตงานวิจัยชั้นนำ ทำวัคซีนมาขายต่างประเทศ

โรงพยาบาลของคิวบาคนเยอะเหมือนโรงพยาบาลไทยไหม

คนน้อยกว่า เพราะคนแห่ไปที่คลินิก แถมยังผลิตหมอเกิน จนส่งไปปฏิบัติภารกิจระหว่างประเทศได้ เช่นไปช่วยเหตุการณ์แผ่นดินไหว น้ำท่วม สงคราม เป็นประเทศที่แปลกมาก แต่เขายืนยันว่าความสำคัญอันดับแรกสำหรับเขาคือเรื่องความเป็นธรรมด้านสุขภาพ

แต่ได้อย่างเสียอย่างครับ ถ้าเราลงทุนกับ Primary Care ได้คุณภาพสูงอย่างในคิวบา แต่เราไม่สามารถบังคับคนให้อยู่อย่างนั้นได้นานๆ นานเข้าๆ ก็ไม่ยั่งยืน พอคิวบาปฏิวัติเสร็จ หมอครึ่งประเทศออกนอกประเทศ เพราะรับไม่ได้ อีกครึ่งหนึ่งอยู่ด้วยอุดมการณ์

 

ในประเทศอื่นๆ Primary Care เป็นอย่างไรบ้าง

ในอังกฤษรัฐเป็นผู้จัดบริการทางการแพทย์โดยเท่าเทียมกันสำหรับประชาชนทุกคน หมอทุกคนเป็นลูกจ้างรัฐในหน่วยงานที่เรียกว่า National Health Services (NHS) โดย NHS จะบริหารให้มีหมอ Primary Care ซึ่งในสหราชอาณาจักรเรียกว่า General Practitioner (GP) ดูแลสุขภาพของคนทั้งประเทศ และทำหน้าที่ประสานงานส่งคนไข้ให้ปรึกษาหมอเฉพาะทาง (consultant) ในโรงพยาบาลเมื่อจำเป็น

ในอังกฤษ มีหมอ GP อยู่ครึ่งๆ เมื่อเทียบกับหมอเฉพาะทาง ทุกวันนี้หมออังกฤษแย่งกันไปเป็นหมอ GP และนักเรียนแพทย์อยากเป็นหมอ GP มากกว่าหมอเฉพาะทาง เพราะ GP มีศักดิ์ศรีไม่ด้อยกว่าหมอเฉพาะทาง แถมยังทำหน้าที่เลือกส่งคนไข้ให้แพทย์เฉพาะทางด้วย

ส่วนตัวผมชอบระบบญี่ปุ่น สิ่งที่ผมประทับใจคือ หมอที่อยู่กลางทุ่งรักษาคนไข้ชาวนาได้ตังค์เท่ารักษาคนที่เป็นลูกจ้างโตโยต้าอยู่กลางกรุง หมอคนหนึ่งอยู่กลางกรุงโตเกียว สมมติรักษาคนไข้ได้เงินราว 1,000 เยน ต่อการมาพบหมอหนึ่งครั้ง หมออีกคนอยู่บ้านนอก แต่ถ้ารักษาโรคเดียวกันก็ได้เท่ากัน เดินเข้าไปในคลินิกกลางทุ่งมี CT Scan เหมือนกันนะครับ มีเครื่องไม้เครื่องมือหรูหรา

เรื่องเครื่องมือส่วนหนึ่งเพราะเขา Made in Japan ได้ แต่ที่สำคัญกว่านั้นคือกลไกข้างหลังจัดการให้ผู้บริการด้านสุขภาพได้เงินเท่ากัน คนที่เป็นลูกจ้างโตโยต้า หรือบริษัทใหญ่ๆในญี่ปุ่น นายจ้างต้องจ่ายเงินเข้ากองทุนประกันสังคมเยอะหน่อย คนที่ทำงานในภาคธุรกิจขนาดเล็ก เช่น SME รัฐจ่ายให้มากขึ้น นายจ้างจ่ายน้อยลง ชาวประมง ชาวสวน ไม่มีนายจ้าง รัฐช่วยจ่ายเยอะขึ้น

แต่ทั้งหมดบวก ลบ คูณ หาร กันแล้ว หมอได้เท่ากันหมดเลยครับ แปลว่ารัฐมีบทบาทที่ควรจะเป็น นั่นคือเข้ามาบริหารจัดการ ไม่ใช่เกิดปัญหาแล้วขอให้ช่วยๆ กัน ขอความร่วมมือ แต่มีการมองและการจัดการเชิงระบบ

 

มองหลักประกันสุขภาพฯ แบบไม่รักไม่ชัง

 

ถ้ามองกลับมาที่ระบบสาธารณสุขของเรา เช่น หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า คุณเห็นปัญหาเชิงระบบอย่างไรบ้าง

เราชอบโม้ว่าระบบสาธารณสุขของเราดีกว่าอเมริกาเพราะเรามีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ในแง่การเข้าถึงได้ (accessibility) ถือว่าถูกนะครับ ประเทศไทยเป็นหนึ่งในไม่กี่ประเทศในโลกที่มีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้ตอนไม่รวย แต่ในแง่คุณภาพ มีแนวคิดหนึ่งเพิ่งเกิดขึ้นช่วงหลังๆ มานี้ เรียกว่า การครอบคลุมอย่างมีประสิทธิผล (effective coverage) ผมคิดว่าน่าสนใจ

ตอนนี้ถามว่าเรามีหลักประกันสุขภาพ ‘ถ้วนหน้า’ (universal) ไหม คำนี้สำคัญครับ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะถ้วนหน้าหรือเปล่า ถ้าคนมีโอกาสเข้าถึงทุกคน แต่ว่าคนหนึ่งได้คุณภาพ คนหนึ่งไม่ได้คุณภาพ และคนมีโอกาสหลุดจากระบบเพิ่มขึ้น เรารู้ว่ามันเกิดขึ้นจริงจากประสบการณ์ทั่วโลก

 

สิ่งที่ทำให้คนหลุดจากระบบคืออะไร

เพราะผู้ให้บริการมีอยู่เท่าเดิม แต่คนเข้ารับการบริการมากขึ้นจนล้นระบบ จึงมีกลุ่มคนที่ทางวิชาการเรียกว่า ‘ประชากรเปราะบาง’ (vulnerable population) ที่มีโอกาสหลุดจากระบบ ทั้งคนที่รอเท่าไหร่ก็ไม่ถึงคิวเขาสักที  คนที่หมอให้คำแนะนำไปแล้วแต่ติดตามอาการได้ไม่ทั่วถึง คนส่วนใหญ่ในกลุ่มนี้อาจเรียกง่ายๆ ว่าคนจนก็ได้ ส่วนคนที่หลุดจากระบบอีกกลุ่มคือคนชั้นกลางหรือคนรวยที่เลือกจะไม่ใช้ประกันสุขภาพถ้วนหน้าและจ่ายเงินเอง ส่วนใหญ่เป็นเพราะเรื่องคุณภาพและการรอนาน ทำให้เกิดทัศนคติว่าเป็นบริการชั้นสอง เป็นการสงเคราะห์คนจน

คนที่หลุดจากกลุ่มแรก พอจะเข้าใจได้ว่าเกิดจากปัญหาคนล้นอย่างที่เราเห็นกัน แต่คนที่หลุดจากระบบในกลุ่มที่สองส่งผลอย่างไรต่อระบบหลักประกันสุขภาพ

คนที่หลุดจากระบบกลุ่มหลังนี้ เขาจะรู้สึกว่าไม่มีความเป็นเจ้าของระบบหลักประกันสุขภาพ และตามมาด้วยความรู้สึกไม่มีส่วนร่วมในการอยากพัฒนา ไม่ต้องการโวยวายเพื่อให้รัฐเพิ่มงบประมาณหรือจัดการระบบให้ดีขึ้น เหมือนกับที่อังกฤษโวยวาย ว่า NHS คิวยาว รอนาน รัฐบาลกรุณาเพิ่มเงิน พอรัฐบาลพรรคอนุรักษนิยมไม่ยอมเพิ่ม พรรคแรงงานเพิ่ม กลายเป็นคะแนนเสียงให้โทนี แบลร์ บ้านเราไม่มีลักษณะนี้

เคยเห็นอีเมลนี้ไหมครับ ผมเห็นมาเป็น10 ปี ชวนทำบุญโดยเลือกประกันสังคมโรงพยาบาลรัฐบาล ผมรู้สึกว่าเป็นมุมมองที่น่าสนใจสุดๆ มีคนคิดว่าเขาถูกกฎหมายบังคับให้จ่ายประกันสังคม ดังนั้นถ้าเลือกประกันสังคมโดยจ่ายให้โรงพยาบาลรัฐ แต่ถึงเวลาเจ็บป่วยจริงไปใช้เอกชนแล้วจ่ายเงินตัวเองเป็นการทำบุญ มองในแง่ดีก็ดีมากนะครับ ขณะที่ในญี่ปุ่นหรือเยอรมนี คำว่าประกันสังคม มีนัยถึงภราดรภาพทางสังคม (social solidarity) การเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุข ที่ต้องช่วยกัน

เราก็มีการเฉลี่ยทุกข์ในแบบของเรา ออกมาในรูปแบบการทำบุญ บริจาคเงินผ่านพี่ตูน แต่ในอีกแง่เป็นข้อเสียอย่างที่ผมบอกข้างต้น เพราะคนที่คิดแบบนี้เขาคงไม่มีความเป็นเจ้าของระบบประกันสังคมหรือระบบหลักประกันสุขภาพแล้วล่ะครับ พอมีข่าวว่ารัฐบาลไหนจะยุบหรือเลิกระบบหลักประกันสุขภาพเราจึงเห็นแต่คนทำงานภาคประชาสังคม หรือ NGO ที่เป็นตัวแทนคนด้อยโอกาสออกมาโวยวาย แต่ไม่มีเสียงจากคนรวย หรือคนชั้นกลาง ซึ่งเป็นคนอีกจำนวนมากของประเทศ

 

ในประเทศอื่นๆ มีวิธีทำให้คนไม่หลุดจากระบบหลักประกันสุขภาพ หรือทำให้ความเหลื่อมล้ำทางการรักษาไม่ถ่างออกจากกันมากอย่างไร

ในคิวบา แม้จะไม่ร่ำรวยมาก แต่จัดการดูแลรักษาได้ดีเพราะมีคนเสียสละอย่างที่ผมบอกไปแล้ว หลายประเทศในกลุ่มสแกนดิเนเวียใช้ระบบรัฐสวัสดิการจัดบริการทางการแพทย์ที่ดี แต่ประชาชนต้องจ่ายภาษีแพงมาก แม้จะมีปัญหาบ้าง แต่โดยรวมดีกว่าประเทศที่ปล่อยให้เป็นไปตามกลไกตลาดอย่างอเมริกา

ในอเมริกาจัดการคลังสุขภาพร่วมกันทั้งภาครัฐและเอกชน ถ้าคนเข้าถึงประกันสุขภาพได้ก็ดีไปเลย ถ้าเข้าไม่ถึงก็แย่ ถือว่าไม่ดีเท่าไหร่ แคนาดาจัดการคลังสุขภาพภาครัฐผ่านกลไกภาษีเป็นหลัก แต่มีผู้ให้บริการสุขภาพอยู่ทั้งในภาครัฐและเอกชน ส่วนอังกฤษใช้การคลังสุขภาพภาครัฐผ่านกลไกภาษีเป็นหลัก และจัดบริการโดยรัฐทั้งหมด การบริการสุขภาพเป็นสิทธิของประชาชน หมอทุกคนเป็นลูกจ้างรัฐ จัดได้ดีพอสมควร แต่มีคนบ่นเรื่องเวลา การรอคอย ซึ่งเขาไปเรียกร้องผ่านการเลือกตั้งเวลาไม่พอใจ

กลับมาคำถามผม ไทยเราเป็นอย่างไร เรามีทุกอย่างในประเทศเดียว คนพูดทีเล่นทีจริงว่าเราเป็นต้นแบบของโลกเรื่องพหุนิยมของระบบสุขภาพ ถ้าผมสรุปเป็นภาษาอังกฤษก็ ‘All Over the Places’

 

ระบบสุขภาพของไทยมีส่วนประกอบของอะไรบ้าง

เรามีความพยายามสร้างระบบหลักประกันสุขภาพโดยใช้ผู้ให้บริการสุขภาพภาครัฐ ซึ่งตอนแรกตั้งเป้าอาจอยากให้ได้คล้ายอังกฤษ แต่สุดท้ายอาจออกมาคล้ายคิวบา ตรงที่ไม่มีอะไรประกันความยั่งยืนนอกจากอุดมการณ์ของหมอและผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขทั้งหมด ขณะเดียวกันเราปล่อยให้บรรษัทยักษ์ใหญ่ถือหุ้นโรงพยาบาล อนุญาตให้ธุรกิจโรงพยาบาลอยู่ในตลาดหุ้นได้จนมีโรงพยาบาลเอกชนเต็มเมือง ซึ่งแม้แต่ประเทศทุนนิยมเสรีสุดขั้วอย่างอเมริกายังไม่ยอมให้มีขนาดนี้ เอกชนบ้านเขาส่วนใหญ่เป็นเอกชนแบบไม่แสวงหากำไร บ้านเขายอมให้มีแค่บริษัทประกันสุขภาพอยู่ในตลาดหุ้น ไม่ใช่ระดมทุนในตลาดหุ้นเพื่อสร้างโรงพยาบาลเพื่อทำกำไรเหมือนบ้านเรา สองข้างนี้อยู่คนละฝั่งของบทบาทภาครัฐตามแนวคิดทางเศรษฐศาสตร์เลย สุดโต่งของซ้ายกับขวา

ขณะเดียวกันเรายังมีตรงกลางคือพาร์ทเนอร์ระหว่างนายจ้าง ลูกจ้าง คือระบบประกันสังคม ซึ่งคล้ายเยอรมนีและญี่ปุ่น แต่ไม่ได้ให้นายจ้างและลูกจ้างรับผิดชอบจ่ายเท่านั้น แต่รัฐสมทบด้วย กลายเป็นไตรภาคี และสุดท้ายเรามีระบบสวัสดิการสุขภาพของข้าราชการซึ่งมองได้สองอย่าง อย่างแรกคือรัฐมีสิทธิในฐานะนายจ้างจ่ายเงิน สวัสดิการ ด้านสุขภาพให้ลูกจ้าง นอกเหนือจากเงินเดือนหรือค่าจ้างอื่นๆ แต่มองอีกอย่างเงินสวัสดิการที่จ่ายให้ข้าราชการเป็น เงินภาษีประชาชน ไม่เหมือนเงินของนายจ้างภาคเอกชน เลยมีคนโวยวายว่าทำไมใช้เงินภาษี ซึ่งเหลื่อมล้ำหลายเท่าตัวเมื่อเทียบกับการให้งบประมาณอีกสองกองทุนสุขภาพภาครัฐ

ผมคิดว่าเราไม่มีมติ (mandate) ร่วมกันทั้งของรัฐและประชาชน แต่มีถึง 3 – 4 ระบบอยู่ในสังคมเดียวกัน ทำให้เกิดปัญหาในการจัดสรรทรัพยากร ในทุกสังคมคนมีความเห็นแตกต่างกันอยู่แล้วเป็นเรื่องปกติ แต่ไม่มีรัฐไหนปล่อยให้ต่างคนต่างไปแบบนี้  และเนื่องจาก 3 – 4 ระบบนี้มาจากคนละรากฐานทางอุดมการณ์  คนที่อยู่ในแต่ละระบบ ต่างอุดมการณ์ต่างคนต่างมองแบบแยกส่วน คล้ายกับว่าเราเป็นนักปฏิบัตินิยม อุดมการณ์อะไรเราก็รับได้ทุกอย่าง ผมคิดว่าถึงเวลาแล้วที่เราต้องถกเถียงกันว่าสังคมนี้คนส่วนใหญ่ต้องการ คุณค่า แบบไหน เราไม่เคยถกเถียงเรื่องนี้

 

ประเทศอื่นๆ ได้ ‘มติ’ หรือชุดคุณค่าร่วมกันมาอย่างไร

เขาก็ไปเลือกตั้ง พรรคการเมืองไหนเสนอทิศทางไหน ได้มติจากประชาชนไป ก็จะพัฒนาไปทางนั้น ระหว่างเลือกตั้งก็ต้องมีการศึกษาวิจัย มีการทำข่าวเรื่องระบบสุขภาพ มีการสื่อสารสาธารณะ มีการเรียนรู้ร่วมกัน แต่การปฏิรูประบบสุขภาพบ่อยครั้งเราไม่ค่อยได้มาจากการเลือกตั้ง ประกันสังคมมาจากรัฐบาลเลือกตั้ง 30 บาทฯ มาจากรัฐบาลเลือกตั้ง แต่พอมีปฏิวัติรัฐประหารก็ได้ยินแต่ข่าวว่าจะทบทวนใหม่

การอยู่ไปแบบนี้เรื่อยๆ ไม่ดีต่อหลักประกันสุขภาพอย่างไร

ผมสนับสนุนการมีหลักประกันสุขภาพ แต่ผมรู้สึกว่าเราทุกคนรู้ความจริงกันอยู่ เหรียญมีอยู่สองด้านเสมอ อีกด้านคืออะไรก็ต้องพูดให้ชัด ผมคิดว่าเราไม่อยากเป็นแบบคิวบาครับ แล้วก็เราเป็นแบบคิวบาไม่ได้ด้วย ประเทศเราพัฒนามาจากจุดที่ภาครัฐจะจัดบริการสุขภาพโดยภาครัฐสำหรับประชาชนทุนคนอย่างคิวบามานานเกินไปแล้ว เป็นการยากที่ระบบจะหันกลับไปทิศทางใดทิศทางหนึ่งเท่านั้น

มีหมอไทยบางส่วนอาจมีอุดมการณ์เหมือนหมอคิวบา แต่ถ้าทุกอย่างหวังพึ่งอุดมการณ์ ที่เหลือช่างมัน พัฒนาประเทศอีก 100 ปี ก็ไม่ไปไหนหรอกครับ คนที่มีโอกาสดีกว่าก็ทิ้งระบบหลักประกันสุขภาพไป ไม่ปกป้องมัน

ผมเชื่อในการขับเคลื่อนทั้งระบบ ถ้าเราตั้งคำถามแยกส่วน การแก้ปัญหาก็แยกส่วน ผลเสียของการคิดแยกส่วนมีมาก และอาจทำให้วิธีการที่เราหวังว่าจะแก้ปัญหา สุดท้ายกลับมาสร้างปัญหามากกว่า คล้ายๆ พอรถติดก็ตัดถนนเพิ่ม คนเห็นมีถนนยิ่งถอยรถมาขับเยอะ รถติดมากขึ้น เราต้องการอะไรจากระบบสุขภาพล่ะครับ จริงๆ มีตัววัดสมรรถภาพหลัก 3 ตัว คือ 1) ประสิทธิผลหรือคุณภาพได้ตามเป้าหรือเปล่า 2) คุ้มค่าหรือเปล่า ใช้เงินทุน ใช้ทรัพยากรมากน้อยแค่ไหน 3) ทั่วถึงหรือเปล่า หรือได้เฉพาะกลุ่ม

ถ้าผมถามคุณ หลักประกันสุขภาพฯ มีมา 15 ปีแล้ว เราได้เพิ่มทรัพยากรอะไรให้ระบบบริการสุขภาพบ้าง? เราใช้เงินเพิ่มเท่าตัว แต่ระบบบริการสุขภาพภาครัฐของบ้านเราไม่ต่างจากก่อนมีหลักประกันสุขภาพมากนัก หมอเท่าเดิมหรือมากกว่าเดิมนิดหน่อย พยาบาลขาดแคลนมากกว่าเดิม และไหลออกจากระบบภาครัฐอย่างสม่ำเสมอ วิชาชีพอื่นที่สนับสนุนการรักษาพยาบาลก็คล้ายกัน เราจึงต้องออกแบบระบบที่ไม่ได้เพิ่มแค่เงินหรือขยายโรงพยาบาลอย่างเดียว แต่เพิ่มศักยภาพของระบบโดยรวมด้วย เราถึงจะมีโอกาสได้ทั้งคุณภาพ ความคุ้มค่า และความเป็นธรรม

 

 

ยิ่งขยายโรงพยาบาล คนไข้ยิ่งล้นโรงพยาบาล

 

การออกแบบที่ว่านี้ควรเริ่มต้นจากตรงไหน

ปีที่ผ่านมาผมและทีมงานไปช่วยกระทรวงสาธารณสุขทำงานศึกษาวิจัยชิ้นหนึ่ง เป็นงานที่ปรึกษาวางแผนกำลังคนด้านสุขภาพของประเทศไทยในระยะ 20 ปีข้างหน้า  การคิดไปข้างหน้ายาวๆ 20 ปีเป็นหลักการที่ดี แต่คำถามคือที่ผ่านๆ มาเขาวางแผนยังไง คำตอบคือไม่มีใครคิดภาพใหญ่ แพทยสภาวางแผนจำนวนแพทย์ สภาพยาบาลวางแผนจำนวนพยาบาล สภาวิชาชีพต่างๆ วางแผนไป กระทรวงสาธารณสุขวางแผนสำหรับโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงฯ โดยไม่ได้วางแผนเผื่อโรงพยาบาลสังกัดภาครัฐอื่นๆ เช่น โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย หรือโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงกลาโหม ต่างคนต่างวางแผน ยังไม่ต้องพูดถึงภาคเอกชน ทั้งที่จริงเวลาทำงานผลการทำงานของเราเชื่อมโยงถึงกัน

 

สิ่งที่เกิดขึ้นจากการวางแผนแบบเก่าคืออะไร

การวางแผนของบ้านเราในอดีตคือมีตำแหน่งเท่าไหร่ พนักงานมีอยู่แล้วเท่าไหร่ ถ้าขาดก็เพิ่มเข้าไป เราไม่รู้ว่าเราควรผลิตคนเท่าไหร่ เหมือนมีตัวเลขออกมาว่าผลิตเยอะแล้ว แต่ทำไมฉันรู้สึกว่างานยังเยอะอยู่เลย หรือกลัวว่าถ้าผลิตเพิ่ม เดี๋ยวหมอตกงานเหมือนหมอคิวบา เหมือนหมอฟิลิปปินส์ ขณะเดียวกันถ้าเดินดูในโรงพยาบาลใหญ่ๆ สังกัดกระทรวงสาธารณสุข เอ๊ะ คนไข้ยังนอนอยู่หน้าลิฟท์ แล้วมันจะพอยังไงล่ะ เวลามีข่าวออกมาว่าผลิตแพทย์พอแล้ว จึงไม่แปลกที่จะทะเลาะกันถูกไหมครับ เพราะการคิดแบบนี้ คือมองฉากทัศน์ (scenario) เดียว ไม่ได้อธิบายอะไร

เรามักจะจบลงด้วยวิธีคิดว่า พอโรงพยาบาลแน่น เราก็เพิ่มโรงพยาบาล ขยายเตียง ขยายมาตั้งแต่ผมจบหมอ จนตอนนี้ขยายไปเป็นเท่าตัวยังไม่พอ ผมเรียนจบศิริราช ใช้เวลาเป็นนักเรียนแพทย์อยู่ 5 – 6 ปี เรียนจบมาแล้วร่วม 20 ปี ศิริราชไม่เคยว่างเว้นการก่อสร้าง คณบดีสมัยผมเป็นนักเรียนแพทย์บอกว่า ตั้งแต่ท่านเป็นนักเรียนแพทย์จนกลายเป็นคณบดี ศิริราชไม่เคยว่างเว้นการก่อสร้าง แต่คนไข้ก็แน่นขึ้นเรื่อยๆ ทำไมล่ะครับ แปลกดีไหม ทำไมประเทศอื่นไม่เห็นเป็น

ถามว่าในอนาคตเราจะรักษาแบบนี้ ดูแลคนไข้แบบนี้ ด้วยระบบแบบนี้หรือเปล่า ผมเห็นว่าไม่ใช่ ต่อให้ขยายโรงพยาบาลเท่าไหร่ คนก็จะมาโรงพยาบาลเยอะมากขึ้นและแน่นต่อไป เพราะไม่มีต้นน้ำที่ดี ปลายน้ำจึงแน่น อย่างที่ผมบอกว่าต้นน้ำหนึ่งที่ผมคิดว่าขาดหายไปจากระบบคือ Primary Care เราอาจสร้างเสริมสุขภาพจนคนส่วนหนึ่งดูแลตัวเองดี เป็นคนกลุ่มที่วิ่งอยู่แถวสวนลุมฯ แต่สุดท้ายต้องมีคนป่วย คนแก่ หลีกเลี่ยงไม่ได้ ถ้าคุณไม่ทำ Primary Care ให้เข้มแข็ง จนเป็นที่พึ่งหลักของการดูแลสุขภาพสำหรับประชาชนทุกคน อย่างไรก็ปิดช่องว่างไม่ได้

 

สิ่งที่สำคัญต่อการวางแผนแบบใหม่คืออะไร

ผมคิดว่าคือการคิดเชิงระบบ (systems thinking) ครับ มีกรณีศึกษาที่สิงคโปร์ โรงพยาบาลแห่งหนึ่งมีอัตราการครองเตียงประมาณ 70% เขาจึงวางแผนขยายสถานที่ ขยายเสร็จพบว่าอัตราครองเตียงเพิ่มเป็น 90%

ทำไมถึงเป็นแบบนั้น เพราะพอหมอ Primary Care เห็นว่ามีเตียงว่าง เดิมที่ประเมินกันมากหน่อยว่าอาการนี้ของคนไข้จำเป็นหรือไม่จำเป็นต้องส่งไปนอนโรงพยาบาล เพราะกลัวเตียงเต็ม แต่พอเห็นว่ามีเตียงเพิ่มขึ้น คราวนี้ส่งมากขึ้น หลังเหตุการณ์นี้สิงคโปร์เรียนรู้ทันที บอกว่าแบบนี้ไม่ใช่แล้วล่ะ การคิดต้องคิดเชิงระบบ ต้องมองทั้งระบบใหญ่ เห็นองค์รวม และไม่ละเลยทุกองค์ประกอบย่อยไปพร้อมกัน เพราะถ้าเรามองแยกส่วนเราจะไม่เห็นความจริงทั้งหมด เหมือนการมองช้าง ถ้าเราไม่คิดเชิงระบบ ก็เหมือนกับตาบอดคลำช้าง ซึ่งรับรู้ได้แค่บางส่วนของช้าง

ถ้าคุณเดินไปถามหมอที่ห้องฉุกเฉิน เขาจะบอกว่าเขาเหนื่อยจะตายอยู่แล้ว ทำไมไม่ขยายห้องฉุกเฉิน ทำไมไม่ทำให้คนไข้สบายกว่านี้ หรือทำไมไม่ขยายหอผู้ป่วย เวลาหมอบ่นแบบนี้ เขาไม่ได้โกหกนะครับ เขายืนอยู่ในโลกความเป็นจริงของเขา แล้วงานที่เขาอยู่ตรงหน้ามันสำคัญ แต่สิ่งที่หมอเห็นถ้าเปรียบเทียบกับช้างทั้งตัว ก็เหมือนกับเขาอยู่ที่งวงช้าง ถามว่าถ้ามองช้างทั้งตัวทำยังไง งวงก็ไม่ใช่ช้าง มันต้องมองทั้งระบบแล้วไปด้วยกัน ถ้ามองช้างทั้งตัวเราจะเห็นว่าห้องฉุกเฉินจะไม่แน่นถ้าเรามี Primary Care ที่เข้มแข้ง ไม่ปล่อยให้ทุกคนต้อง ‘อั้น’​ มารอใช้ห้องฉุกเฉินภาครัฐมากมายเหมือนทุกวันนี้

การแก้ปัญหาคนไข้ล้นโรงพยาบาล ควรเริ่มต้นจากตรงไหนก่อน

เราต้องเอารูปแบบการจัดสถานบริการสุขภาพ หรือโมเดลการดูแลรักษาออกมาคลี่ดูว่ามีกี่แบบ แล้วบ้านเราขาดไปกี่แบบ ถ้าผมพูดโดยสรุป บ้านเราใช้โรงพยาบาลเป็นหลัก แต่มีอีกสารพัดวิธีดูแลรักษาที่จัดสถานบริการนอกโรงพยาบาลได้ แต่เราทำน้อยเกินไป การให้บริการนอกโรงพยาบาลตอนนี้เรามักจะเรียกรวมๆ ว่า ‘การให้บริการปฐมภูมิ’ และมักเข้าใจผิดว่าเป็นการสร้างเสริมสุขภาพหรือป้องกันโรคเท่านั้น ไม่ใช่การดูแลรักษา

เราต้องการระบบการดูแลรักษานอกโรงพยาบาลสำหรับความเจ็บป่วยเรื้อรัง เพราะโรงพยาบาลในเชิงเทคนิค มีวัตถุประสงค์คือเป็นสถานที่ดูแลรักษาอาการเฉียบพลันและชั่วคราว ในอดีตสักร้อยปีก่อนเราไม่ได้มีเทคโนโลยีมากมาย มีแค่โรงพยาบาล ที่ต้องคอยแยกคนแยกโรค โรคติดเชื้อต้องเอาออกจากชุมชน ไม่อย่างนั้นเขาจะแพร่เชื้อ งั้นมาอยู่โรงพยาบาลดีกว่า สมัยก่อนถ้าไม่มียาดีก็ตาย มีก็หายกลับไปในชุมชน แต่ทุกวันนี้เปลี่ยนไปแล้ว โรคที่คนเป็นกันมากขึ้นคือโรคเรื้อรัง ออกจากโรงพยาบาลไม่มีใครหายสักคน มีแต่ดีขึ้น แล้วเดี๋ยวกลับมานัดเจอหมอใหม่ โรคคนละแบบ แต่เรายังใช้โรงพยาบาลรักษาทุกอย่าง 

บางครั้งเราใช้โรงพยาบาลผิดวัตถุประสงค์สุดๆ เช่น ใช้โรงพยาบาลในการดูแลรักษาระยะยาว เช่นโรคที่เกิดจากร่างกายผู้สูงอายุเสื่อมสภาพหรือผู้พิการซึ่งนอนโรงพยาบาลเป็นปี  ใช้โรงพยาบาลฟื้นฟูสภาพร่างกายซึ่งไม่ต้องใช้พื้นที่โรงพยาบาลก็ได้ บางคนขาหัก ผ่าตัดเสร็จไปแล้ว 3 วันแรก แต่ต้องนอนใส่เหล็กดามขาอีก 2 เดือน ไม่ได้รักษาอะไรเพิ่ม หมอแค่เดินมาดูอาการและทักทายวันละรอบ “เป็นไง เจ็บแผลไหม” ดูว่าแผลติดเชื้อไหม จบ ถ้าเป็นหลายประเทศ เขามักจะย้ายออกจากโรงพยาบาลไปอยู่ศูนย์ฟื้นฟูสภาพ (rehabilitation center) แทน

เราใช้เวลาช่วงฟื้นฟูสุขภาพนานมาก แต่ทุกวันนี้เราปล่อยคนเหล่านี้นอนโรงพยาบาลไป ถ้าปล่อยกลับไปอยู่บ้าน ถามว่าดีไหม ก็อยู่ได้ แต่ถ้าไม่มีคนดูแลช่วงเขายังช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ อาจทำให้มีปัญหาจนต้องกลับมาโรงพยาบาล ทุกอย่างเรามีจุดศูนย์กลางอยู่ที่โรงพยาบาล

หรืออย่างห้อง ICU เราใช้ผิดวัตถุประสงค์เยอะมาก ห้อง ICU คือหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต ซึ่งวิกฤตควรจะเป็นครั้งคราว เป็นระยะสั้น ถ้าไม่ตายก็รอดกลับมา แต่ตอนนี้หมอ ICU เก่งขึ้น ทำให้วิกฤตเป็น ‘วิกฤตเรื้อรัง’ ขึ้นมาได้ ในทางการแพทย์เรียกว่า Chronically Critically Ill คือวิกฤตก็จริง แต่สามารถทุ่มเทใช้ทรัพยากรเพื่อรักษาให้อยู่รอดไปเรื่อยๆ ได้ ถ้าเป็นโรคที่สู้แล้วมีโอกาสกลับมาปกติเหมือนเดิมก็น่าสู้นะครับ แต่ถ้าเป็นโรคที่มีแต่ทรุดกับทรงก็เป็นข้อถกเถียงทางจริยศาสตร์อยู่เหมือนกันครับ ว่ายื้อแค่ไหนถึงเหมาะสม

 

โรงพยาบาลในยุคปัจจุบันควรเป็นอย่างไร

ภาพใหญ่ของผมคือ โรงพยาบาลไม่เหมาะจะใช้ดูแลรักษาทุกอย่าง ในอนาคตเราควรมีรูปแบบการรักษานอกโรงพยาบาลที่หลากหลายมากขึ้น นอกจากการดูแลรักษาหลัก (primary care) แล้ว เราควรมีสถานที่และทีมดูแลรักษาผู้ป่วยระยะยาว (long-term care) จะไปให้บริการที่บ้านก็ได้ หรือ nursing home ก็ได้ เพื่อดูแลผู้ป่วยที่มีความพิการหรือผู้สูงอายุที่ร่างกายเสื่อมสภาพลงเรื่อยๆ ควรมีสถานที่ดูผู้ป่วยระยะกลาง (intermediate care) เช่นการฟื้นฟูร่างกาย การทำกายภาพบำบัด  ควรมีสถานที่ดูแลรักษาผู้ป่วยแบบประคับประคอง (palliative care) และการดูแลรักษาระยะท้าย (end-of-life care) ไม่จำเป็นต้องให้ผู้ป่วยทุกคนไปเสียชีวิตที่โรงพยาบาลโดยมีสายระโยงระยางเต็มตัวเสมอไป

 

สำหรับการวางแผนกำลังคนด้านสุขภาพของประเทศไทยในอนาคต คุณคิดว่าควรแก้ปัญหาจุดไหนเป็นลำดับแรก

แต่เดิมเรามองแยกส่วน แยกส่วนวิชาชีพ แยกส่วนองค์กร แยกส่วนภาครัฐและเอกชน แยกส่วนวิชาชีพสุขภาพและประชาชนผู้ใช้บริการสุขภาพ เรามามองระบบร่วมกันได้ไหม สร้างฉากทัศน์ (scenario) ในอนาคตขึ้นใหม่

ถ้าพูดภาษาเศรษฐศาสตร์คือ เราน่าจะมามองกันทั้งตลาดบริการสุขภาพและตลาดแรงงานพร้อมๆ กัน ด้านอุปสงค์คือประชาชนต้องการบริการสุขภาพ มีผู้ตอบสนองคือโรงพยาบาล หรือองค์กรให้บริการสุขภาพอื่นๆ รวมกันเป็นห่วงโซ่อุปทานในตลาดบริการสุขภาพ ขณะเดียวกันมีตลาดแรงงานซึ่งสถานพยาบาลมีความต้องการจ้างงานจากวิชาชีพสุขภาพ เป็นอีกอุปสงค์ต่างหาก

แต่วันนี้ความต้องการประชาชนในตลาดบริการสุขภาพ ไม่มีตัวเชื่อมอื่นๆ มากนักนอกจากโรงพยาบาล แม้มีประชาชนจำนวนมากต้องการบริการอื่นที่โรงพยาบาลจัดให้ไม่ได้ หรือจัดได้ไม่เพียงพอ แต่ถ้านายจ้างในตลาดแรงงานมีเฉพาะโรงพยาบาล คนในระบบการศึกษาก็จะไม่อยากเลือกเรียนอะไรที่จบมาแล้วต้องทำงานนอกโรงพยาบาล

ผมขอยกตัวอย่างเรื่องนักกายภาพบำบัด เพราะเห็นชัดเจนดี จริงๆ เราต้องการนักกายภาพบำบัดเยอะมากในสังคมผู้สูงอายุ เพื่อช่วยฟื้นฟูสภาพให้เขาอยู่ได้ โดยไม่มีภาวะพึ่งพิงมากนัก แต่มีตำแหน่งงานนี้ในโรงพยาบาลไม่มาก ข้อสรุปในปัจจุบันคือนักกายภาพบำบัดตกงาน ทั้งๆ ที่มีความต้องการของประชาชนเต็มไปหมด

นี่คือผลจากการคิดแยกส่วน และมองจากฐานอดีต ถ้าเราคิดเชิงระบบ เราจะเห็นภาพใหญ่และการเปลี่ยนแปลงที่มีพลวัต และเตรียมบุคลากรทางการแพทย์ แบบใหม่ ตั้งแต่วันนี้ เพราะไม่มีทางที่เราจะมีหน่วยบริการที่ทันต่อการเปลี่ยนแปลงทันทีในอีก 20 ปีข้างหน้า

 

 

เตรียมรับสึนามิผู้สูงอายุและคนพิการ

 

บุคลากรทางการแพทย์แบบไหนที่เราควรเตรียมไว้ในอนาคตอันใกล้

เรากำลังจะเจอกับสึนามิผู้สูงอายุ ซึ่งเรายังวางแผนรับมือได้ไม่เพียงพอเลย ถ้าถามผม คนแก่คือคนพิการตามวัย คนพิการคือคนแก่ก่อนวัย คนแก่กับคนพิการต้องการคนดูแลช่วยเหลือในชีวิตประจำวัน (care givers) ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของระบบการดูแลระยะยาว (long term care systems) ซึ่งไม่ใช่การรักษาโรคแต่เป็นการดูแลเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิต ซึ่งอยู่ในโรงพยาบาลไม่ช่วยเรื่องนี้เลย รวมทั้งบานปลายเรื่องค่าใช้จ่าย เราน่าจะเริ่มคุยเรื่องผู้สูงอายุกันได้แล้ว

คนแก่ต้องการสิ่งแวดล้อมที่เหมาะกับเขา ถ้าเขาไม่ชอบบ้านพักคนชรา ก็ควรมีการดูแลที่บ้าน (home health care) แล้วมีคนไปช่วยดูแล ลดภาระของญาติ ตอนนี้เริ่มมีคนคิดบ้างแล้ว ทั้งภาครัฐในระดับอำเภอและตำบลในหลายพื้นที่ รวมทั้งภาคเอกชน  แต่ถามว่าตอนนี้คนส่วนใหญ่ทำอย่างไร ถ้าไม่ดูแลแบบทิ้งขว้าง ก็เอาไปฝากไว้ที่โรงพยาบาล

ถ้าเราเชื่อเรื่องการทำหน้าที่ของระบบเป็นตัวนำ โครงสร้างของระบบเป็นตัวตาม เราจะเห็นคนสร้างโมเดลศูนย์ฟื้นฟู (rehab center) มีบ้านพักผู้สูงอายุ (nursing home) ในสถาบันต่างๆ  และในชุมชน เพื่อความเตรียมพร้อมรองรับ อย่างน้อยควรมีโมเดลสองแบบนี้อยู่นอกโรงพยาบาลอย่างเพียงพอ

การมีสถานบริการโดยไม่ให้กระจุกอยู่ที่โรงพยาบาลเท่านั้น จะช่วยสร้างโอกาสทางธุรกิจมากขึ้นด้วยหรือเปล่า

เป็นไปได้ แต่คำถามผมคือหน้าที่รัฐคืออะไร รัฐควรจัดหาสิ่งที่เป็นพื้นฐานให้ประชาชนทุกคนมีเส้นเริ่มต้นวิ่งแข่งเสมอกัน เพื่อให้เกิดความเป็นธรรมในสังคมหรือไม่ บางคนเห็นเรื่องความไม่เป็นธรรมเป็นเรื่องใหญ่ บางคนเห็นเป็นเรื่องธรรมดา แต่ผมเกรงว่าสังคมไทยเห็นเป็นเรื่องปกติมากกว่าสังคมอื่นทั่วโลก เราติดอันดับประเทศที่มีความไม่เป็นธรรมด้านเศรษฐกิจเป็นอันดับ 3 ของโลก ยังไม่ต้องพูดถึงด้านสุขภาพ

คำว่า ‘ให้รัฐจัดการ’ ไม่ได้หมายความว่ารัฐต้องทำเองทุกอย่างนะครับ ถ้าพูดแบบเสรีนิยมหน่อย รัฐจัดกลไกการจัดการเพื่อสร้างตลาดการแข่งขันที่เป็นธรรมได้ ถ้าเสรีนิยมน้อยลงมา รัฐจัดสรรงบประมาณผ่านกลไกภาษี ผ่านการคลังสุขภาพ การคลังสาธารณะบางครั้ง แล้วให้เอกชนมาเป็นผู้เล่นหรือจัดบริการก็ได้ แต่ตอนนี้บ้านเราเวลาคนพูดถึงการให้ภาคธุรกิจมามีส่วนร่วมแก้ไขปัญหาสังคม มักจะว่ากันไปแบบแยกส่วน หรือตามมีตามเกิด ไม่มีกติกาชัดเจน

หรือถ้ารัฐเท่าทันความเปลี่ยนแปลงพอ อาจบอกว่า ฉันรู้ว่าเรื่องนี้เป็นเรื่องจำเป็น ฉันจะไม่ ‘ปล่อยให้ต่างคนต่างทำไป’ ภาษาเศรษฐศาสตร์เรียก ‘Laissez-faire’ แล้วปล่อยคนเข้าไม่ถึงทรัพยากรต้องรับเคราะห์ไป หรือเกิดความไม่เป็นธรรมด้านสุขภาพ แต่รัฐควรแสดงบทบาทขั้นต่ำว่า ฉันจะสร้างตลาดนี้ ฉันจะควบคุมคุณภาพ จัดสรรงบประมาณให้คนที่ไปใช้บริการดูแลฟื้นฟูระยะกลางและระยะยาวนอกโรงพยาบาล ไม่ใช่รวมศูนย์ให้คนไปเข้าโรงพยาบาล แล้วสร้างความร่วมมือระหว่างรัฐและเอกชนขึ้นมา และรวมเอาการจัดระบบบริการแบบใหม่ เช่น การดูแลที่บ้านผ่านระบบเอไอ ผ่านอุปกรณ์ติดตามตัวและสมาร์ทโฟนต่างๆ ตอนนี้สิ่งเหล่านี้นับว่าเป็นสิ่งที่หรูหรา แต่ในอนาคตหากกลายเป็นเรื่องจำเป็น รัฐควรมีบทบาทสร้างกลไกการจัดการเพื่อสร้างตลาดการแข่งขันบริการสุขภาพที่เป็นธรรม

 

สุดท้ายแล้วการคิดเชิงระบบ (systems thinking) ที่คุณพูดถึงบ่อยๆ สำคัญอย่างไร

เดิมเราคิดแยกส่วนโดยไม่รู้ตัว ซึ่งขัดแย้งกับโลกความเป็นจริงที่ซับซ้อน คิดแยกส่วนเราอาจได้ทางออกมาง่าย แต่ไม่ตรงความเป็นจริง คิดภาพใหญ่ยาก แต่ตรงความเป็นจริงมากกว่า แก้ไขปัญหาที่ซับซ้อนได้ยั่งยืนมากกว่า

ระบบสาธารณสุขมีความซับซ้อนมาก มีปัจจัยหลายประการทำให้ปัญหาเกิดขึ้น แต่เราอาจจะไม่สามารถทุ่มเทพลังและทรัพยากรเพื่อแก้ไขทุกปัจจัยพร้อมๆ กัน เมื่อคนล้นโรงพยาบาล เราจึงเห็นแค่การขยายโรงพยาบาลเพิ่ม แต่ถ้าเราศึกษาจนเห็นโครงสร้างของระบบ หาจุดที่แก้แล้วกระทบชิ่งแก้ปัญหาอื่นได้หมด หรือหาจุดคานดีดคานงัดของระบบ (high-average point) พบ แล้วเลือกแก้ตรงนั้นจะดีที่สุด

สำหรับผมคานดีดคานงัดคือการทำความเข้าใจวิธีคิดของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียในระบบสุขภาพทั้งหมดว่าทำไมจึงมีพฤติกรรมอย่างที่เรามีอยู่ทุกวันนี้ ทำไมเราจึงจัดการระบบบริการสุขภาพอย่างที่เป็นอยู่ หากเข้าใจแล้วจะนำไปสู่การปรับโครงสร้างบุคลากรทางการแพทย์ และกระจายการให้บริการทางการแพทย์ ให้ไม่กระจุกตัวในโรงพยาบาลโดยมีรัฐเป็นผู้สนับสนุนหลากหลายรูปแบบ เมื่อระบบดีขึ้น คนที่ทิ้งระบบจะกลับมาใช้ระบบและรู้สึกเป็นเจ้าของ แล้วพัฒนาระบบต่อไป แต่ถ้าผมไม่มองทั้งระบบ ผมอาจไปแก้จุดอื่นที่อาจเป็นข่าวอยู่สัก 3 วัน 5 วัน แล้วผลกระทบนั้นก็หายไป

เมื่อการคิดและการแก้ปัญหาเชิงระบบมีข้อดี เพราะอะไรเราถึงไม่ค่อยเห็นวิธีคิดหรือการแก้ปัญหาลักษณะนี้

ทุกคนที่เป็นข้าราชการ เป็นนักการเมือง ทุกคนต้องการสร้างผลงานบางอย่าง ซึ่งเรื่องเชิงระบบใช้ระยะเวลาเสมอ สมมติผมเป็นรัฐมนตรี ผมต้องสร้างผลงานใน 4 ปี ผมมัวแต่แก้ปัญหาเชิงระบบเขาก็ไล่ผมออก บอกว่าทำงานไม่ได้เรื่อง ไม่เกิดผลงาน เป็นเรื่องย้อนแย้งที่ไม่ใช่ปัญหาเฉพาะของสังคมไทย เป็นทั่วโลกครับ

แต่หากเราเดินรอยตามแนวทางการพัฒนาอย่างยั่งยืนของในหลวงรัชกาลที่ 9 จะพบว่าแนวคิดในปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียง เช่น ‘การมีเหตุผล’  ก็ชี้นำให้เราแก้ไขปัญหาให้ถึงรากเหง้าของปัญหาในระบบสุขภาพ ไม่ใช่เน้นเพียงการสร้างผลงานระยะสั้น หรือ ‘การมีภูมิคุ้มกันในตัวที่ดี’ เตือนให้เราเข้าใจความไม่แน่นอนซึ่งเป็นผลมาจากการเปลี่ยนแปลงของปัจจัยต่างๆ ในระบบสุขภาพในอนาคตซึ่งจะแตกต่างจากอดีตและปัจจุบัน การคิดเชิงระบบสอดคล้องกับแนวคิดเหล่านี้ครับ ผมคิดว่าไม่มีการบูชาท่านวิธีใดที่จะดีไปกว่าปฏิบัติบูชา เราคนไทยทุกคนสามารถมีส่วนร่วมในการคิดและร่วมแก้ปัญหาเชิงระบบเพื่อสนับสนุนการพัฒนาอย่างยั่งยืนของระบบสุขภาพของประเทศไทยได้ครับ

 

 

Author

Chonlatorn Wongrussamee

ชลธร วงศ์รัศมี - นักเขียนผู้ชอบมานุษยวิทยา บทกวี ศิลปะ ศิษย์เก่าคณะโบราณคดีและช่อการะเกด เสียงหวาน หน้าตาว่าง่าย คิดว่าความเศร้าหมองทุกสิ่งในโลกนี้เยียวยาได้ด้วยไส้กรอกเบรกฟาสต์ชีสของห้างฟู้ดแลนด์