อ่านบทความ อ่านอดีต-มองอนาคตการกระจายอำนาจบริการสาธารณสุขไทย (ตอนที่ 1)
สู่อนาคตของการดูแลสุขภาพร่วมกันระหว่างส่วนกลางกับส่วนท้องถิ่น
ตั้งคำถามใหม่โดยมองจากประเทศอื่น – ดูความสัมพันธ์ของส่วนกลางและท้องถิ่นในเรื่องสุขภาพของต่างประเทศ
ก่อนจะพูดถึงการขับเคลื่อนนโยบายเพื่อให้เกิดการถ่ายโอนหน่วยบริการระดับปฐมภูมิจากส่วนกลางไปยังส่วนท้องถิ่น (ซึ่งล่าสุดเน้นไปที่การถ่ายโอน รพ.สต. ไปสู่ อบจ.) ผู้เขียนขออนุญาตย้อนดูความพยายามและความยากลำบากในการแบ่งบทบาทการดูแลสุขภาพของประชาชนระหว่างส่วนกลางและส่วนท้องถิ่นในบริบทประเทศอื่นๆ มาเป็นตัวอย่าง เพื่อให้เห็นถึงโจทย์ที่อาจจะใหญ่กว่า แต่อาจเป็นประโยชน์ในการออกแบบเพื่อให้เกิดการร่วมมือกันระหว่างส่วนกลางและส่วนท้องถิ่นมากกว่าการถ่ายโอนหน่วยบริการสาธารณสุขเพียงอย่างเดียว
ชัดเจนว่าแนวคิดเรื่องการกระจายอำนาจของประเทศต่างๆ โดยเฉพาะประเทศในตะวันตกหรือประเทศขนาดใหญ่อย่างจีนหรืออินเดียนั้น มีความแตกต่างจากแนวคิดเรื่องการกระจายอำนาจในประเทศไทยที่ผ่านมา ดังนั้นรูปแบบการทำงานร่วมกันระหว่างส่วนกลางและส่วนท้องถิ่นจึงไม่ได้เน้นเรื่องการถ่ายโอนหน่วยบริการที่เคยอยู่ในความดูแลของส่วนกลางไปยังส่วนท้องถิ่น
แน่นอนว่ารูปธรรมของการถ่ายโอนมีพื้นฐานมาจากประวัติศาสตร์พัฒนาการระบบบริการสาธารณสุขประเทศไทย ที่รัฐส่วนกลางเป็นผู้ออกแบบและตัดสินใจ รวมทั้งพัฒนาระบบภายใต้การดูแลของกระทรวงในส่วนกลางมาเป็นเวลานาน ก่อนที่จะมีผู้เล่นจากกระทรวงอื่นๆ และภาคเอกชนมาร่วมกันจัดบริการสาธารณสุข ในขณะที่ประเทศที่มีโครงสร้างการกระจายอำนาจที่มีมาแต่เดิม หน่วยงานท้องถิ่นมีความคล่องตัว และมีอำนาจออกกฎระเบียบ เก็บภาษีหารายได้ และใช้จ่ายงบประมาณ ซึ่งไม่จำเป็นต้องรอจากส่วนกลางเท่านั้น สามารถพัฒนาหน่วยบริการสาธารณสุขของตนเองหรือแม้กระทั่งหารูปแบบอื่นๆ ที่ทำให้ประชาชนในพื้นที่เข้าถึงบริการสาธารณสุขที่จำเป็นได้
แต่เมื่อดูโดยรวมในประเทศที่ส่วนกลางและส่วนท้องถิ่นมีอำนาจและความเข้มแข็งใกล้เคียงกัน เราจะเห็นว่าข้อถกเถียงสำคัญของการแสดงบทบาทร่วมกันมีอยู่สองประการ
ประการแรก ว่าด้วยเรื่องทิศทางที่ควรเป็นว่าใครเป็นฝ่ายกำหนดระหว่างส่วนกลางและส่วนท้องถิ่น หรือหากส่วนกลางกำหนด ส่วนท้องถิ่นมีสิทธิหรือมีอำนาจมากน้อยเพียงใดที่จะทำให้แตกต่างจากส่วนกลาง
ประการที่สอง ความรับผิดชอบทางด้านงบประมาณ พูดง่ายๆ คือหากจะต้องมีการจัดบริการตามแนวทางที่ตกลงกันได้แล้ว ใครจะเป็นผู้รับผิดชอบงบประมาณมากน้อยแค่ไหนเพียงใด ส่วนกลางและส่วนท้องถิ่นควรจะแบ่งความรับผิดชอบกันภายใต้แนวคิดและหลักเกณฑ์อะไร ในเมื่อท้องถิ่นแต่ละแห่งก็มีความเข้มแข็งและความพร้อมไม่เท่ากัน ในขณะเดียวกันรัฐบาลกลางเองก็มีอำนาจกำหนดนโยบายจากส่วนกลางและบังคับให้ส่วนท้องถิ่นปฏิบัติตามไม่มากก็น้อย
ในบริบทดังกล่าว บทบาทของท้องถิ่นประกอบด้วยเรื่องหลักๆ อย่างน้อย 2-3 เรื่อง
เรื่องแรก คือการกำหนดทิศทางหรือแนวนโยบายที่ท้องถิ่นคิดว่า ‘ควรจะเป็น’ เกี่ยวกับเรื่องการดูแลสุขภาพของประชาชนในพื้นที่
เรื่องที่สอง คือการออกกฎระเบียบกติกาหรือจัดสร้างโครงสร้างพื้นฐานที่สำคัญ ซึ่งจะช่วยให้การดูแลสุขภาพของประชาชนเป็นไปได้ดีตามเป้าหมายที่กำหนดไว้
เรื่องที่สาม คือเรื่องการจัดหางบประมาณและทรัพยากรต่างๆ ที่จะทำให้ดำเนินการบรรลุเป้าหมายที่ตั้งไว้ ไม่ว่าจะด้วยการจัดบริการเองหรือการซื้อบริการ แน่นอนว่าการดำเนินการทั้งสามประเด็นดังกล่าวต้องมีการประสานอย่างใกล้ชิดกับส่วนกลาง และแนวทางหลักเกณฑ์การแบ่งความรับผิดชอบหรือการกำหนดทิศทางร่วมกันระหว่างส่วนกลางและส่วนท้องถิ่นมากน้อยต่างกันก็ขึ้นอยู่กับระบบการปกครองของประเทศนั้นๆ
ที่อยากจะชี้ให้เห็นก็คือ ในบริบทเช่นนั้นท้องถิ่นจะต้องเล่นบทอีกมากมาย และอาจเป็นบทบาทที่สำคัญกว่าและเกิดประโยชน์มากกว่าเพียงการรับถ่ายโอนหน่วยบริการจากส่วนกลาง พร้อมแรงกดดันที่จะต้องทำให้ไม่ต่างจากที่เคยทำโดยส่วนกลางหรืออย่างน้อยก็ทำให้ได้ดีเท่ากับที่ส่วนกลางเคยทำไว้
แน่นอนว่าหากคำนึงถึงอนาคตที่ควรจะเป็นในเรื่องการทำงานร่วมกันระหว่างส่วนกลางและส่วนท้องถิ่นในการดูแลสุขภาพของประชาชน เราคงอยากเห็นท้องถิ่นเล่นบททั้งสามด้านดังที่ได้กล่าวมาแล้วภายใต้ความร่วมมือและการประสานงานอย่างใกล้ชิดกับส่วนกลาง ส่วนจะเป็นไปได้มากน้อยเพียงใด คงขึ้นอยู่กับผู้เล่นแต่ละฝ่าย รวมทั้งประชาชนที่เป็นผู้ได้รับผลประโยชน์และผลกระทบจากการตกลงหาวิธีทำงานร่วมกันระหว่างส่วนกลางกับส่วนท้องถิ่น
แล้วถ้าเน้นแค่เรื่องถ่ายโอน ควรคิดและทำอย่างไรดี
กลับมาที่ ‘การถ่ายโอนหน่วยบริการสาธารณสุข’ จากกระทรวงสาธารณสุขไปยังองค์การบริหารส่วนจังหวัดที่กำลังเป็นแนวโน้มและแนวทางสำคัญอยู่ในขณะนี้ โจทย์สำคัญภายใต้รูปธรรมที่มีการประกาศและบังคับใช้ตามกฎหมายซึ่งคือมติของคณะกรรมการกระจายอำนาจชุดปัจจุบัน คือจะสร้างความสัมพันธ์อย่างไรระหว่างกระทรวงสาธารณสุขในฐานะเจ้าของหน่วยบริการสาธารณสุขที่ได้รับการถ่ายโอน กับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่เกี่ยวข้อง ซึ่งในกรณีนี้เน้นเฉพาะองค์การบริหารส่วนจังหวัดที่เป็นเจ้าของดูแลหน่วยบริการสาธารณสุขระดับตำบลที่เรียกว่าโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพระดับตำบล หรือ รพ.สต.
คำตอบสำหรับโจทย์ข้อนี้เท่าที่มีการกำหนดไว้ คือการทำงานผ่านคณะกรรมการสองระดับ ได้แก่ คณะกรรมการระดับประเทศ และ คณะกรรมการสุขภาพระดับจังหวัดที่จัดตั้งขึ้นมาเพื่อดูแลการถ่ายโอนในแต่ละจังหวัดให้เกิดขึ้นอย่างราบรื่น
คำถามสำคัญมีอยู่ว่าการตั้งคณะกรรมการสุขภาพสองระดับดังกล่าวจะช่วยทำให้การทำงานของส่วนกลางและส่วนท้องถิ่นเกิดประโยชน์สูงสุด ทำให้การดูแลสุขภาพอนามัยของประชาชนไม่ลดลงกว่าเดิมหรืออาจดีกว่าเดิมได้มากน้อยเพียงใดในขอบเขตทั่วประเทศ
ในประเด็นเรื่องความเท่าเทียมหรือความทั่วถึงมีข้อน่าสังเกตว่าอาจเกิดภาพที่ชัดเจนแบ่งเป็นสามกลุ่มคือ กลุ่มที่หนึ่ง องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่เข้มแข็งและพร้อมจะมีทรัพยากรเพิ่มเติม มีความสามารถบริหารจัดการที่ทำให้หน่วยบริการสาธารณสุขที่ได้รับการถ่ายโอนปฎิบัติหน้าที่ดูแลสุขภาพอนามัยของประชาชนได้เป็นอย่างดี และอาจจะดีกว่าที่เคยอยู่ในการดูแลของกระทรวงสาธารณสุข
กลุ่มที่สอง กลุ่มที่ดำเนินการได้อย่างน้อยเท่ากับที่กระทรวงสาธารณสุขเคยดำเนินการ ซึ่งอาจเป็นไปได้ว่าผู้เล่นหลักน่าจะเป็นส่วนของกระทรวงสาธารณสุข โดยมีองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเป็นส่วนเสริม เท่าที่มีความจำเป็นหรือมีความเป็นไปได้
กลุ่มที่สาม กลุ่มที่องค์กรบริหารส่วนท้องถิ่นยังมีศักยภาพน้อย ไม่ว่าจะเป็นในด้านงบประมาณหรือความสามารถในการบริหารจัดการ และไม่ได้รับการสนับสนุนช่วยเหลือจากส่วนกลางหรือส่วนของกระทรวงสาธารณสุข จนการจัดบริการสุขภาพในพื้นที่เหล่านั้นอาจลดลงทั้งเชิงปริมาณและคุณภาพ
แม้จะมีการประเมินความพร้อมของฝ่ายกระทรวงสาธารณสุขว่าเจ้าหน้าที่พร้อมจะถ่ายโอนมากน้อยเพียงใด รวมทั้งมีการแสดงเจตนารมณ์อย่างชัดเจนจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่จะรับการถ่ายโอนและมีการทำแผนค่อยๆ ถ่ายโอนตามความพร้อมและตามศักยภาพก็ไม่อาจมั่นใจได้ว่าในที่สุดจะเกิดภาพในกลุ่มที่หนึ่งหรือเกิดภาพแบบกลุ่มที่สามเป็นส่วนใหญ่
นี่เป็นเพียงการมองแบบง่ายๆ แต่ความจริงแล้วรายละเอียดที่เรียกว่า ‘สามารถทำได้ดีกว่าเดิม’ ‘ทำได้เท่าเดิม’ หรือ ‘ทำได้แย่กว่าเดิม’ มีอยู่หลายมิติด้วยกัน พูดให้ง่ายก็บอกว่าผลที่อยากได้จากการถ่ายโอนครั้งนี้มองได้หลายมุม ซึ่งมีความจำเป็นว่าหากกำลังพูดถึงประโยชน์ของคนส่วนใหญ่และมีผู้เกี่ยวข้องที่หลากหลายเพื่อให้เกิดการทำงานที่มีประสิทธิภาพเกิดประโยชน์สูงสุด ควรจะได้ทำความเข้าใจร่วมกันว่าอะไรคือเป้าหมายร่วม พูดให้ชัดกว่านั้นคือมาตกลงร่วมกันว่าสิ่งที่เรียกว่าถ่ายโอนแล้วเกิดผลดีนั้นประกอบด้วยอะไรบ้าง เพื่อจะได้ร่วมกันทำให้เกิดการทำงานประสานเชื่อมโยงจนเกิดผลดังกล่าวได้
การกำหนดเป้าหมายร่วมกันที่เรียกว่า ‘ผลที่ดี’ มักถูกตีความว่าคือการ ‘กำหนดมาตรฐานบริการที่ควรเป็น’ ในระดับ รพ.สต. ซึ่งก็อาจจะไม่ผิดเท่าไหร่นักในเชิงวิธีคิด แต่กลับมาที่คำว่า ‘มาตรฐานคุณภาพที่ดี’ ควรเป็นอย่างไร ก็คงจะเห็นชัดเจนว่าคำว่าคุณภาพที่ดีก็มีหลายมิติ ในขณะเดียวกันแนวคิดเรื่องมาตรฐานก็มีหลายแนวคิด
การกำหนดมาตรฐานเพื่อนำไปสู่การพัฒนาคุณภาพ ควรทำแบบไหน?
หากสรุปจากประสบการณ์เรื่องการกำหนดมาตรฐานและการพัฒนาคุณภาพให้ได้มาตรฐานในประเทศไทยผ่านเรื่องระบบการศึกษาและระบบสาธารณสุข ก็อาจสรุปได้ว่ามีแนวคิดสำคัญสำคัญอยู่อย่างน้อยสามแนวทาง
แนวทางที่หนึ่ง การกำหนดมาตรฐานคุณภาพขั้นต่ำ เพื่อให้มั่นใจว่าอย่างน้อยหน่วยที่เกี่ยวข้องจะต้องทำหน้าที่หรือสร้างผลงานไม่ต่ำกว่ามาตรฐานหรือคุณภาพที่กำหนดไว้ ซึ่งก็เป็นแนวคิดที่ใช้กันมากในการพัฒนามาตรฐานระบบการศึกษาของสำนักงานรับรองมาตรฐานและประเมินคุณภาพการศึกษา (องค์การมหาชน) (สมศ.)
แน่นอนว่าเป้าหมายสุดท้ายของมาตรฐานนั้นอยากได้มากกว่าแค่ขั้นต่ำ แต่ประสบการณ์การทำงานที่ผ่านมา ตั้งแต่เริ่มตั้งองค์กร ดูเหมือนจะยังไม่สามารถก้าวข้าม ‘การตรวจรับรองเพื่อให้ได้คุณภาพตามมาตรฐานที่กำหนดขึ้น’ และมาตรฐานที่กำหนดขึ้นก็มักถูกจำกัดว่าต้องเป็นมาตรฐานขั้นต่ำเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการไม่ผ่านมาตรฐานหรือไม่ได้มาตรฐานจำนวนมาก กลายเป็นว่าการกำหนดมาตรฐาน แต่กลัวจะทำไม่ได้ตามมาตรฐาน น่าจะกลายเป็นอุปสรรคสู่การพัฒนาคุณภาพหรือไม่
แนวทางที่สอง การกำหนดผลที่จะเกิดขึ้นกับลูกค้าสุดท้าย ในกรณีของการศึกษาก็หมายถึงผลที่เกิดกับเด็ก ส่วนกรณีของสาธารณสุขก็หมายถึงสุขภาวะของประชาชน แนวทางนี้มองดูคล้ายแนวทางที่หนึ่งแต่มองผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นกับลูกค้าเป็นหลัก หมายความว่าให้ความสำคัญกับการกำหนดให้ชัดเจนว่า ‘คุณภาพที่ดี’ แปลว่าอะไร และคุณภาพดังกล่าวจะตรวจวัดอย่างไร จะมีหลายขั้นและระดับแตกต่างกันอย่างไรหรือไม่ จะแบ่งเป็นเกรดเอ บี ซี แล้วแต่รายละเอียดในผลลัพธ์สุดท้ายที่กำหนดขึ้นมาหรือไม่ ซึ่งก็ต้องกำหนดจากหลักวิชาการ แน่นอนว่าแนวคิดการพัฒนามาตรฐานเดียวกันกำหนดผลลัพธ์พึงประสงค์ที่จะเกิดขึ้นต่อลูกค้านั้นหลายแห่งอยากทำให้เกิดขึ้น ไม่ว่าในประเทศไทยหรือประเทศอื่นๆ แต่เป็นวิธีที่ยากมากและมีรายละเอียดมากมาย ทำให้ไม่มั่นใจว่าจะเป็นความพยายามอย่างแท้จริงหรือแค่ทำให้เท่าตัวชี้วัด
ในขณะเดียวกัน จะทำอย่างไรให้ตัวชี้วัดเชิงผลลัพธ์ (ซึ่งมักท้าทายและไปถึงได้ยาก) ไม่กลายเป็นการลดทอนกำลังใจของความพยายามพัฒนาคุณภาพให้ดีขึ้นเรื่อยๆ ภายใต้ความจริงที่ว่าพื้นฐานของหน่วยบริการแต่ละแห่งก็อาจแตกต่างกันมากแต่จะต้องทำให้ดีขึ้นเรื่อยๆ และหากผู้กำหนดผลลัพธ์ที่พึงประสงค์กังวลกับความไม่เท่ากันทั้งพื้นฐานและศักยภาพในการพัฒนาคุณภาพก็อาจจะนำไปสู่การกำหนดเพียง ‘มาตรฐานขั้นต่ำ’ คล้ายกับที่เป็นอยู่ในแนวคิดที่หนึ่ง
แนวคิดที่สาม เป็นความพยายามที่จะทำให้เกิดการพัฒนามาตรฐานและคุณภาพโดยการค่อยๆ ปรับเปลี่ยนจากความเป็นจริงที่เป็นอยู่ และพยายามกำหนดมาตรฐานคุณภาพโดยมองที่กลไกและกระบวนการจัดการในหน่วยบริการแต่ละแห่ง แล้วทำให้กระบวนการการประเมินเป็นกระบวนการการเรียนรู้และคิดร่วมกัน โดยยึดประโยชน์ของหน่วยบริการที่ถูกประเมินเป็นหลัก ไม่ใช่เป็นการตัดสินจากผู้เชี่ยวชาญภายนอกว่าหน่วยบริการนั้น ‘ได้’ หรือ ‘ไม่ได้’ มาตรฐานมากน้อยเพียงใด แน่นอนว่าการประเมินโดยภายนอกมีความสำคัญแต่ไม่ได้เป็นไปเพื่อการตัดสิน แต่เป็นการประเมินเพื่อกระตุ้นให้เกิดการเรียนรู้และเห็นโอกาสพัฒนา
แนวคิดดังกล่าวเป็นแนวคิดที่สถาบันรับรองคุณภาพมาตรฐานโรงพยาบาล (สรพ.) ทำมาอย่างต่อเนื่อง สรพ. เป็นองค์การมหาชนและปฏิบัติภารกิจพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลทั่วประเทศไทยมาเป็นเวลากว่า 25 ปี (ถ้านับตั้งแต่เริ่มดำเนินการ แต่ถ้านับตั้งแต่จัดตั้งอย่างเป็นทางการก็เป็นระยะเวลาเพียงประมาณ 10 ปีเท่านั้น)
มองจากประวัติศาสตร์ในส่วนนี้ก็อาจจะเบาใจได้ว่าประเทศไทยมีกลไกที่ทำให้เกิดการทำงานร่วมกันในกระบวนการการถ่ายโอนครั้งนี้ภายใต้แนวคิดการทำงานและเรียนรู้ร่วมกัน โดยมีการจำแนกให้เกิดการทำงานที่หลากหลาย ภายใต้ความแตกต่างของพื้นฐานและศักยภาพในการพัฒนาอย่างต่อเนื่องต่อไป
ข้อท้าทายประการสำคัญของการหวังให้กลไก สรพ. เป็นตัวสำคัญที่ทำให้เกิดการเรียนรู้ร่วมกันอยู่ที่ข้อเท็จจริงสองประการ ประการแรก คือกรอบคุณภาพที่พึงประสงค์ ประการที่สอง คือกลุ่มบุคคลภายนอกที่มีความรู้ความเข้าใจ สามารถมองและสร้างกระบวนการการเรียนรู้ร่วมกันเพื่อให้เกิดการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง
แน่นอนว่าอีกส่วนที่สำคัญนอกเหนือจากกระบวนการการประเมินคุณภาพและการเรียนรู้ร่วมกันแล้ว คือกระบวนการตัดสินใจและให้การสนับสนุนซึ่งอยู่ที่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ซึ่งสำคัญมาก แต่จะขอไม่พูดถึงในขณะนี้ แต่จะกลับมาที่กลไกสำคัญที่ช่วยทำให้เกิดการเรียนรู้ร่วมกันเพื่อพัฒนาไปสู่คุณภาพมาตรฐานที่ดีขึ้นเรื่อยๆ เพื่อให้มั่นใจว่าในที่สุดแล้วการถ่ายโอนจากส่วนกลางไปยังส่วนท้องถิ่นจะนำไปสู่ความสัมพันธ์ที่สร้างผลลัพธ์ที่ดีกว่าเดิมได้ เกิดเป็นสามกลุ่มอย่างที่ตั้งประเด็นไว้ข้างต้น
หันกลับมาดูข้อเท็จจริงว่าด้วยเรื่องการทำให้การถ่ายโอนครั้งนี้นำไปสู่มาตรฐานการจัดบริการที่ดีจะพบว่า มีการจัดตั้งกลไกที่เกี่ยวข้องอยู่ในหลายที่ ในแต่ละที่ก็มีแนวคิดพัฒนาคุณภาพมาตรฐานที่แตกต่างกัน และดูเหมือนแนวคิดตามแนวทางที่หนึ่งหรือแม้กระทั่งแนวทางที่สองจะเป็นแนวคิดหลักที่นำมาใช้ พูดง่ายๆ ก็คือกลไกที่มีอำนาจหน้าที่ดูแลเรื่องมาตรฐานคุณภาพบริการของ รพ.สต. มีเป้าหมายชัดเจนที่จะกำหนด ‘ตัวชี้วัดมาตรฐานบริการที่ควรเป็น’ เพื่อนำไปเป็นกรอบให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นใช้ในการบริหารจัดการ รพ.สต. ที่จะรับการถ่ายโอนไป
ความจริงแล้วกระทรวงสาธารณสุขมีประสบการณ์ในการกำหนด ‘มาตรฐานคุณภาพที่ควรเป็น’ เพื่อให้หน่วยงานอื่นนำไปปฏิบัติ โดยมีเป้าหมายเพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดกับประชาชนผู้ได้รับบริการมาเป็นเวลานาน และหากจะสรุปบทเรียนสำคัญก็จะเห็นว่ามีข้อพึงระวังอยู่สองประการ
ประการแรก คือแนวคิดเรื่องการกำหนดตัวชี้วัด แล้วยกให้หน่วยงานอื่นๆ ไปดำเนินการ อยู่บนความเชื่อสำคัญที่ว่ามาตรฐานที่ควรเป็นนั้นควรจะกำหนดให้เป็นเหมือนกันทั่วประเทศ และหากปล่อยให้หน่วยบริการกำหนดเองน่าจะไม่มีคุณภาพเท่าที่ควร
ประการที่สอง คือการดำเนินการเพื่อให้เป็นไปตามมาตรฐานที่กำหนดไว้ ยังอยู่ภายใต้ระบบการตรวจสอบผ่านการรายงานหรือแม้กระทั่งไม่มีการตรวจสอบ แต่โดยรวมรวมแล้วเชื่อว่ามาตรฐานจะเกิดขึ้นถ้ามีการตรวจสอบ ละเลยข้อเท็จจริงที่ว่าแต่ละหน่วยบริการที่เกี่ยวข้องอาจมีศักยภาพไม่เท่ากัน
ว่าไปแล้วแนวคิดเรื่องการกำหนดมาตรฐานแล้วทำให้เกิดตามมาตรฐานที่กำหนดควรเป็นแบบตรวจสอบเป็นหลัก หรือเป็นแบบพัฒนาศักยภาพเป็นหลัก ยังเป็นแนวคิดซึ่งมีความเห็นที่แตกต่างกันอยู่ในหลากหลายวงการและหลายประเทศ
เมื่อครั้งแรกตั้ง สรพ. ก็มีความเชื่อคล้ายๆ แนวคิดเรื่องว่าการพัฒนาคุณภาพที่ดีนั้น หน่วยงานที่รับผิดชอบดูแลควรกำหนดตัวชี้วัดมาตรฐานที่ควรจะเป็น และปล่อยให้หน่วยบริการแต่ละแห่งนำไปตีโจทย์และหาทางพัฒนาให้ได้ ใครที่พัฒนาไม่ได้ก็ไม่ได้รับการรับรอง ไม่จำเป็นต้องไปช่วยพัฒนาศักยภาพ ในขณะที่ถกเถียงกันเพื่อออกร่างพระราชบัญญัติจัดตั้ง สรพ. ก็มีคำถามคล้ายๆ กันถึงขนาดขอให้ตัดคำว่า ‘พัฒนา’ ออกจากชื่อของสถาบัน ด้วยความเชื่อที่ว่าสถาบันที่มีหน้าที่รับรองมาตรฐานไม่ควรมีหน้าที่ในการพัฒนา มิฉะนั้นจะกลายเป็นการรับรองมาตรฐานที่ไม่เข้มข้นจริงจัง หรือกลายเป็นความขัดแย้งในเชิงภาระหน้าที่ (เหมือนหน่วยงานที่จัดสอบไปเปิดหลักสูตรเก็บเงินจัดติวเพื่อเตรียมสอบ)
แน่นอนว่าบทเรียนของ สรพ. ก่อนที่จะออกไปเป็นองค์กรมหาชนตามพระราชบัญญัติชี้ชัดถึงผลบวกของการทำงานที่พยายามผสมผสานแนวคิดเรื่องการพัฒนามาตรฐานคุณภาพกับการพัฒนาศักยภาพเข้าด้วยกัน และยึดความเชื่อที่ว่าไม่มีมาตรฐานชุดเดียวตายตัวที่ควรกำหนดเพื่อประเมินหน่วยบริการทั่วประเทศ
เท่าที่ทราบดูเหมือน สรพ. พยายามจะช่วยคิดหรือแม้กระทั่งเป็นกลไกช่วยพัฒนามาตรฐานคุณภาพ รพ.สต. ในกระบวนการการถ่ายโอนครั้งนี้ ซึ่งหากดูจากข้อจำกัดสองข้อ คือข้อจำกัดว่าด้วยเรื่องแนวคิดมาตรฐานและข้อจำกัดว่าด้วยเรื่องผู้ที่จะเป็นผู้ประเมินภายนอกของ รพ.สต. และคำนึงถึงข้อเท็จจริงที่ว่าผู้เกี่ยวข้องในระดับหน่วยบริการมีถึงกว่า 10,000 แห่งทั่วประเทศ ไม่ใช่แค่ อบจ. ที่มีเพียงไม่ถึง 80 แห่ง ก็นับเป็นความท้าทายว่า สรพ. จะจัดระบบเพื่อดำเนินการให้เกิดการพัฒนาอย่างต่อเนื่องเช่นเดียวกับที่เคยทำให้เกิดขึ้นแล้วกับระบบโรงพยาบาลทั้งของรัฐและเอกชนทั่วประเทศหรือไม่เพียงใด เพราะที่ผ่านมากลไกและระบบในการพัฒนามาตรฐานโรงพยาบาลชุมชน ซึ่งมีคุณสมบัติและธรรมชาติแตกต่างจากโรงพยาบาลแบบดั้งเดิมที่เน้นการรักษาคนไข้ที่เข้ามาขอรับบริการเท่านั้นก็ยังเป็นโจทย์ที่ สรพ. ยังไม่อาจดำเนินการได้อย่างกว้างขวางทั่วประเทศ
ขอพูดถึงความพยายามหนึ่งที่จะทำให้เกิดการทำงานร่วมกันระหว่างหน่วยงานหลักในระดับปฐมภูมิคือโรงพยาบาลชุมชน และ รพ.สต. ภายใต้แนวคิดเรื่องการกำหนดกรอบหรือหลักเกณฑ์ของการทำงานที่ดี เป็นความพยายามมาจากกลุ่มคนที่ทำงานในระดับโรงพยาบาลชุมชนจำนวนหนึ่งที่มีประสบการณ์ในการทำงานกับ รพ.สต. มาอย่างยาวนาน และในที่สุดได้สรุปเป็นคำว่า UCARE
องค์ประกอบ UCARE ประกอบด้วย
1. การทํางานเป็นทีม (Unity District Team)
2. การให้ความสําคัญกับประชาชนกลุ่มเป้าหมาย (Customer Focus)
3. การมีส่วนร่วมของชุมชนและภาคีเครือข่าย (Community participation)
4. การชื่นชมและให้คุณค่า (Appreciation)
5. การแบ่งปันทรัพยากร และการพัฒนาบุคลากร (Resource sharing and human development)
6. การแก้ไขปัญหาเพื่อพัฒนาคุณภาพชีวิต (Essential care)
กลุ่มคนที่เป็นผู้ริเริ่มแนวคิดและกรอบความคิดนี้ ในปัจจุบันมีบทบาทสำคัญอยู่ไนส่วนกลาง ดูแลสำนักงานที่พัฒนาปฐมภูมิ ก็หวังว่าจะได้ใช้ประสบการณ์และความคิดและความพยายามที่มีอยู่ทำให้เกิดกรอบความคิดและวิธีการในการพัฒนาให้เกิดมาตรฐานคุณภาพบริการใน รพ.สต. ที่ได้รับการถ่ายโอนเป็นไปได้ในลักษณะที่เน้นมาตรฐานที่ยืดหยุ่น และกลไกการทำงานที่เน้นการเรียนรู้ร่วมกันมากกว่าการกำหนดมาตรฐานและการตรวจสอบโดยผู้รู้จากภายนอก
The devil is in the details
คำถามที่น่าสนใจมีอยู่ว่าการถ่ายโอนภารกิจในครั้งนี้จะทำให้เกิดการทำงานร่วมกันระหว่างส่วนกลางและส่วนท้องถิ่นจนเกิดคุณภาพและการดูแลสุขภาพของประชาชนได้เป็นอย่างดีหรือไม่หากมีเพียงกลไกสองระดับกับชุดมาตรฐานที่ควรเป็นคำตอบ (ที่อาจมาพร้อมคู่มือ)
น่าจะชัดเจนว่าไม่เพียงพอ
หากถามต่อไปว่าถ้าเช่นนั้นแทนที่จะกำหนดชุดมาตรฐานและมอบให้ผู้เกี่ยวข้องไปหาทางจัดการ เรามาทำให้เกิดกลไกที่จะสร้างการเรียนรู้ร่วมกัน แล้วนำมาตรฐานที่กำหนดขึ้นไปสู่การปฏิบัติจะดีหรือไม่
คำตอบน่าจะชัดเจนว่าน่าจะดีกว่าเพียงการกำหนดเป็นกรรมการและเอกสารเท่านั้น
ความท้าทายอยู่ที่รายละเอียดในการปฏิบัติเหมือนที่พวกเราชอบอ้างคำพูดของนโปเลียนที่ว่า The devil is in the details
มีรายละเอียดหลายระดับที่จะต้องพิจารณาและในที่สุดต้องอยู่บนความเชื่อที่ว่าไม่มีใครรู้คำตอบสุดท้ายที่ดีที่สุด แต่มีจุดเริ่มต้นที่ดีก็จะนำไปสู่คำตอบที่ดีขึ้นเรื่อยๆ
จุดเริ่มต้นที่ดีน่าจะมีอยู่สององค์ประกอบ องค์ประกอบที่หนึ่งคือวิธีคิด อีกองค์ประกอบหนึ่งคือกลไกที่ยืดหยุ่นและปรับเปลี่ยนได้ รวมทั้งเครื่องมือซึ่งมีความยืดหยุ่นและส่งเสริมการเรียนรู้
น่าจะสำคัญที่วิธีคิดว่าด้วย ‘การทำงานร่วมกัน’
บทความนี้พูดถึง ‘องค์ประกอบ’ และ ‘เครื่องมือ’ ไปพอสมควร ผู้เขียนจะขอปิดท้ายด้วยการพูดถึง ‘วิธีคิด’ ว่าด้วยเรื่องการทำงานร่วมกัน ซึ่งแน่นอนว่าอาจจะเป็นประโยชน์ต่อการออกแบบหรือการบริหารกลไกที่มีอยู่หรือที่อาจจะมีขึ้นในอนาคต ผู้เขียนหยิบยืมมาแนวคิดดังกล่าวมาจาก Dee Hock ผู้ที่ได้รับการยอมรับว่าเป็นผู้เริ่มทำให้เกิดการก่อตั้งบริษัทบัตรเครดิตระดับโลกบริษัทแรกคือ VISA Card
Dee Hock สรุปบทเรียนจากที่เขาลงไปคลุกคลีกับนายธนาคารทั้งในอเมริกาในช่วงเริ่มต้นและในทวีปอื่นๆ เช่นเอเชีย แคนาดา หรือยุโรป จนนำไปสู่การตกลงร่วมกันจัดตั้งบริษัทบัตรเครดิตกลางชื่อ ‘วีซ่า’ ที่เปิดโอกาสให้ธนาคารแต่ละแห่งมีอิสรภาพในการกำหนดรายละเอียดปลีกย่อยที่ต้องการได้ เรียกว่า Chaordic management เป็นความพยายามที่จะบอกว่า เราควรมีรูปแบบการบริหารจัดการแบบใหม่ที่ทำให้ความวุ่นวายกลายเป็นการทำงานที่มีระบบระเบียบ ไม่ใช่ด้วยการออกระเบียบเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ แต่ด้วยการทำให้คนที่ทำงานร่วมกันยึดเป้าหมายร่วม มีหลักการและการทำงานร่วม ก่อนที่จะลงไปถึงรายละเอียด เช่น แผนปฏิบัติการโครงสร้างองค์กรหรือกฎระเบียบต่างๆ อาจจะสรุปง่ายๆ เป็นหลัก 4P คือ Purpose Principle Participation Planning
บ้างก็ว่า เป็น 3P 1O คือ Purposes Principles Participation Organization
โดยคำว่า organization หมายถึงการกำหนดโครงสร้างองค์กร กำหนดกฎกติการะเบียบกรอบมาตรฐานต่างๆ ไปจนถึงการวางแผนการดำเนินการทั้งแผนยุทธศาสตร์และแผนปฏิบัติการ
หลัก 4P 1O ที่ว่าให้ความสำคัญเรียงตามลำดับ หมายความว่าเราไม่ควรลงไปในรายละเอียดเรื่องการจัดองค์กร การกำหนดกฎระเบียบ หรือการวางแผนปฏิบัติการเป็นขั้นตอนที่หนึ่ง แต่ควรกำหนดเป้าหมายร่วมกันเป็นขั้นตอนแรก (purposes) และแม้จะมี purposes แล้วก็ไม่ควรกระโดดออกไปที่การจัดสร้างองค์กร กลไก และการทำแผนปฏิบัติการทันทีโดยไม่กำหนดหลักการใหญ่ร่วมกัน (principles) และหากเชื่อตามที่ Dee Hock สรุปบทเรียนไว้ว่า ก่อนจะไปถึงการลงรายละเอียดหรือแม้ลงรายละเอียดไปแล้ว สิ่งที่สำคัญมากคือการสร้างการมีส่วนร่วมตั้งแต่เริ่มต้นและต่อเนื่องไปตลอดกระบวนการการทำงานร่วมกัน
แน่นอนว่าการสร้างการมีส่วนร่วมเป็นแนวคิดที่มีรายละเอียดในการปฏิบัติมากมาย ซึ่งก็เป็นอีกส่วนหนึ่งของ devil in the details แต่ความจริงก็ชัดเจนว่าในทั้งสี่หัวข้อล้วนแต่มีรายละเอียดที่จำเป็นจะต้องกำหนดขึ้นเพื่อให้ทำงานร่วมกันได้ภายใต้สิ่งที่อยากเห็นร่วมกัน
มีบทความที่น่าสนใจพูดถึงการกำหนด principles ร่วมกันเขียนโดยคุณวิรไท สันติประภพ อดีตผู้ว่าการธนาคารแห่งประเทศไทยที่น่าสนใจมาก และสามารถนำมาใช้ได้ แม้ในบทความจะไม่ได้อ้างถึงแนวคิด chaordic management และพูดถึงทั้ง 4 ด้าน
ถ้าจะพูดถึงแนวคิดต่อไปก็อาจจะอ้างอิงได้ว่าแนวคิดเรื่อง chaordic management ของ Dee Hock มีพื้นฐานมาจากการยอมรับว่าการทำงานร่วมกันของคนที่มีพื้นฐานหลากหลายหรืออาจมีความสนใจที่แตกต่างกัน เป็นการทำงานภายใต้ระบบซับซ้อนซึ่งพอจะจัดการได้ แต่ควบคุมไม่ได้ทั้งหมด เพราะฉะนั้นอีกแนวคิดหนึ่งที่สำคัญคือไม่ว่าจะตัดสินใจทำอะไรไปก็จะเกิดโจทย์ใหม่ตามมาเสมอ พูดอีกแบบหนึ่งก็คือการตัดสินใจทำอะไรลงไปจะต้องมีส่วนที่ไม่ถูกต้องและจำเป็นต้องแก้ไข คงมีส่วนที่เกิดประโยชน์อย่างที่ต้องการกับส่วนที่ไม่เกิดประโยชน์อย่างที่ต้องการ หรือถึงขั้นสร้างปัญหาใหม่ตามมา ดังนั้นการตัดสินใจร่วมกันอย่างต่อเนื่องภายใต้การประเมิน ติดตาม และการเรียนรู้ร่วมกันจึงเป็นสิ่งสำคัญ
การไม่ตำหนิหรือโยนความผิดให้แก่กัน แต่ร่วมรับผิดชอบในสิ่งที่เกิดขึ้นและหาทางออกร่วมกันจึงเป็นวิธีคิดสำคัญที่จะมากำกับให้เกิดการทำงานที่เป็นหุ้นส่วนอย่างแท้จริงภายใต้ระบบซับซ้อน
มีประโยคในภาษาอังกฤษที่มักพูดกันว่า “Don’t be a part of the problems, Be a part of the solutions” แปลแบบเอาความก็ว่า “อย่ามัวแต่ทำตัวเป็นปัญหา (หรือชี้แต่ปัญหา) มาช่วยกันหาทางแก้ปัญหาดีกว่า”
ทำให้เกิดอีกประโยคหนึ่งซึ่งสะท้อนวิธีคิดที่แตกต่างกันเป็นภาษาอังกฤษเหมือนกันว่า “You can’t be part of the solutions if you are not part of the problems” – คุณไม่มีทางมีคำตอบถ้าคุณไม่อยู่ในกระบวนการสร้างปัญหา แปลเอาความก็ว่า “คนที่รู้คำตอบน่าจะเป็นคนที่มีส่วนร่วมในกระบวนการลงมือทำจนพบปัญหา หรืออาจเป็นคนสร้างปัญหาใหม่ที่จะต้องแก้ไขต่อไป” หรือแปลต่อไปว่า “การทำงานใดๆ ก็แล้วแต่เพื่อหาคำตอบที่ดีกว่า จะต้องผ่านคำตอบที่ไม่ถูกต้องและอาจจะเป็นตัวผูกปัญหาให้ยากมากขึ้นไปอีก แต่ก็ต้องร่วมกันหาทางออก ซึ่งก็อาจนำไปสู่คำถามหรือปัญหาใหม่ตามธรรมชาติของระบบซับซ้อนที่เต็มไปด้วยผลที่คาดไม่ถึง และปรากฏการณ์ใหม่ๆ ที่ไม่อาจคาดเดาได้
มีผู้ตั้งข้อสังเกตว่าการทำงานร่วมกันจนถึงขั้นยอมรับว่าปัญหาที่เกิดขึ้นเป็นเรื่องธรรมดา ต้องช่วยกันแก้ เพราะเป็นธรรมชาติ ไม่มีใครรู้คำตอบสุดท้ายที่แท้จริงหรอกนั้น เป็นสิ่งที่เป็นไปได้ยากในวัฒนธรรมไทยซึ่งเป็นวัฒนธรรมแห่งการตำหนิ (blame culture) หรือเป็นวัฒนธรรมหาแพะ-โยนความผิด เพราะเราพร้อมหาว่าใครเป็นคนทำผิดมากกว่าหาว่า ‘เรา’ ทำอะไรผิด
การเอาความดีใส่ตัวโยนความชั่วใส่ผู้อื่นนั้นแก้ไขได้ยาก
ยังมีอีกมิติของความเป็นไทยที่ควรระมัดระวัง เมื่อเอาแนวคิดแบบ ‘ทำด้วยกัน รับผิดชอบด้วยกัน ผิดแล้วก็หาทางออกใหม่ร่วมกัน’ คือวิธีคิดแบบช่วยๆ กันที่มีอยู่ 2 นัย
นัยแรกคือมักคิดว่าเมื่อเป็นเรื่องต้องช่วยกันก็ไม่ควรไปคาดหวังคือคาดคั้นให้มีผู้รับผิดชอบ ถ้าคิดแบบนี้การทำด้วยกันและแก้ไขไปด้วยกันก็คงไม่เกิดผลอย่างที่ควรเป็นแน่ เพราะทุกคนถือว่าพูดอะไรก็ได้ ทำอะไรก็ได้ เป็นความรับผิดชอบร่วมกัน หรือมีอะไรก็จะโทษทุกคนที่เกี่ยวข้อง
นัยที่สองคืออย่ากวนน้ำให้ขุ่น แปลว่า ถ้าตกลงกันได้ เรื่อง ‘ใคร’ หรือ ‘กลไกไหน’ ต้องรับผิดชอบ หากยังไม่ดีขึ้นก็ควรใช้ท่าทีแบบถ้อยทีถ้อยอาศัย ก็ทุกคนทำด้วยความหวังดี ผิดแล้วก็อย่าไปชี้ไปวิเคราะห์เยอะแยะ เดี๋ยวเขาจะเสียใจ ถ้านี่หมายถึงการรู้จักใช้วจีสุจริต ไม่กลายเป็นการไม่พูดสิ่งที่ควรพูด เพราะกลัวทำร้ายน้ำใจ ก็น่าเป็นห่วงว่าเราจะเกิดการเรียนรู้ด้วยกันได้มากน้อยเพียงไร
ผู้เขียนเชื่อเรื่องพลังของความเห็นและประสบการณ์ที่แตกต่าง เห็นความจำเป็นของการมี critical thinking หรือการค้นหาสาเหตุหรือปัจจัยที่อาจทำให้ยังไปไม่ถึงสิ่งที่อยากเห็น และเชื่อว่า การค้นหา ‘ความรู้ที่เป็นประโยชน์’ เป็นเรื่องสำคัญ
และเชื่อว่าวิธีคิดกับความเชื่อเหล่านี้ไม่ใช่สิ่งที่ทำให้การทำงาน การเรียนรู้ รับผิด และแก้ปัญหาร่วมกันเป็นไปไม่ได้ ตราบเท่าที่ทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องเชื่อในพลังของตนเองที่จะเรียนรู้และช่วยกันสร้างสิ่งดีๆ เพื่อประโยชน์ของส่วนรวม ไม่ใช่ประโยชน์ส่วนตัวหรือยึดติดกับอัตตาของตนเอง
เรื่อง: สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์
