ปกป้อง จันวิทย์ และสมคิด พุทธศรี เรื่อง
พันธวัฒน์ เศรษฐวิไล เรียบเรียง
ปภัสรา เทียนพัด ภาพ
ในรอบ 15 ปีที่ผ่านมา หนึ่งในนโยบายที่พลิกโฉมสังคมไทยมากที่สุดย่อมหนีไม่พ้น ‘30 บาทรักษาทุกโรค’
การเดินหน้า ‘30 บาทรักษาทุกโรค’ ภายใต้ พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า พ.ศ. 2545 โดยมีสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เป็นกลไกสำคัญ ถือเป็นการปฏิรูประบบสุขภาพครั้งสำคัญที่สุดของสังคมไทย
ผมเคยเขียนบทความเรื่อง “อ่านการเมืองเรื่องระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” ไว้ว่า ‘30 บาทรักษาทุกโรค’ ไม่ใช่นโยบายประชานิยม แต่เป็นการสร้างระบบสวัสดิการสังคมที่ช่วยเหลือทุกคนอย่างถ้วนทั่ว เพราะมันเปลี่ยนสถานะของบริการสาธารณสุขจาก ‘สินค้า’ (ในระบบตลาดที่คนมีเงินเท่านั้นที่เข้าถึงได้) หรือ ‘ส่วนบุญ‘ (ในระบบสังคมสงเคราะห์ที่ต้องพกบัตร ต้องจน ต้องถูกแบ่งแยกกดต่ำ ต้องแสดงให้เห็นว่าตน ‘ด้อย’ กว่าจึงจะได้รับความช่วยเหลือ) ให้เป็น ‘สิทธิ’ ของคนทุกคนอย่างเท่าเทียมกัน
เป็น ‘สิทธิ’ ที่ไม่ต้องร้องขอ และไม่ต้องรอให้ใครอนุมัติก่อน
กระนั้น ชีวิตของ ‘30 บาทรักษาทุกโรค’ ก็มิได้โรยด้วยกลีบกุหลาบ 15 ปีผ่านไป ผ่านรัฐบาลเลือกตั้งและรัฐบาลรัฐประหารมาหลายชุด ด้านหนึ่งดูเหมือน ‘30 บาทรักษาทุกโรค’ ลงหลักปักฐานอย่างแน่นหนักในสังคมการเมืองไทยได้แล้ว แต่อีกด้านหนึ่ง กระแสโค่นล้มหรือบั่นทอนหัวใจและจิตวิญญาณของระบบ ‘บัตรทอง’ ก็ยังไม่จางหายเสียที
แน่นอนว่า แม้ ‘30 บาทรักษาทุกโรค’ จะช่วยชีวิตผู้คนไว้มากมาย และอุ้มชูหลายครอบครัวไม่ให้หมดเนื้อหมดตัวไปกับวิกฤตความเจ็บป่วยที่ไม่คาดฝัน อีกทั้งเป็นกรณีตัวอย่างที่มีชื่อเสียงระดับโลกให้นักวิชาการสารพัดศาสตร์ในหลายประเทศศึกษาค้นคว้า แต่ ‘30 บาทรักษาทุกโรค’ ก็ยังห่างไกลจากความสมบูรณ์แบบไร้ที่ติในหลายเรื่อง
101 สนทนาประสา ‘คนรักระบบหลักประกันสุขภาพ’ กับ นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ ประธานกรรมการมูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติ (มสช.) อดีตรัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข (พ.ศ. 2557-2558) หนึ่งในผู้มีส่วนสำคัญในการผลักดันและร่วมคิดร่วมออกแบบระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามาตั้งแต่ต้น
เมื่อ ‘คนรักระบบหลักประกันสุขภาพ’ ออกมาวิพากษ์ความสำเร็จและความล้มเหลวของ ‘30 บาทรักษาทุกโรค’ อย่างตรงไปตรงมา และชวนเรามองไปให้ไกลกว่า ‘30 บาทรักษาทุกโรค’ ย่อมเป็นเสียงที่น่าสนใจชวนรับฟัง
ทำไมหมอสมศักดิ์ถึงสรุปว่า 15 ปีผ่านไป ‘ระบบหลักประกันสุขภาพที่ดี’ ยังไม่ลงหลักปักฐานในสังคมไทยเสียที เรามัวแต่ถกเถียงกันแต่โจทย์แคบๆ ของ ‘ระบบประกันสุขภาพ’ อย่างเรื่องเงินและเรื่องสิทธิ มากกว่าโจทย์สำคัญที่ต้องใช้จินตนาการสูงอย่างการสร้าง ‘ระบบหลักประกันสุขภาพ’ ให้เกิดเป็นจริงในสังคม
ทำอย่างไรให้ ‘30 บาทรักษาทุกโรค’ เปลี่ยนจาก ‘ระบบประกันสุขภาพ’ เป็น ‘ระบบหลักประกันสุขภาพ’ ที่แท้จริงให้ได้
15 ปีของ ‘30 บาทรักษาทุกโรค’ เปลี่ยนระบบสาธารณสุขและสังคมไทยอย่างไร
ก่อนอื่น ผมอยากทำความเข้าใจก่อนว่า เรื่องนี้มีคำ 2 คำที่เกี่ยวข้องกัน นั่นคือ health insurance หมายถึง ‘ประกันสุขภาพ’ กับ health security หมายถึง ‘หลักประกันสุขภาพ’
แน่นอนว่า ‘หลักประกันสุขภาพ’ มีความหมายกว้างกว่า ‘ประกันสุขภาพ’ เมื่อตอนที่เราเริ่มคิดถึงการปฏิรูประบบสุขภาพเมื่อราว 25 ปีก่อน หลังมีการจัดตั้งสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ในปี พ.ศ. 2535 เราพยายามอย่างยิ่งที่จะไม่ให้การปฏิรูปจำกัดอยู่แค่ ‘ประกันสุขภาพ’ เพราะเป็นเรื่องที่มีจินตนาการจำกัด และอาจตกหลุมตกร่องได้ง่าย โดยมองเห็นแค่เรื่องสิทธิการเข้าถึงบริการรักษาพยาบาลเป็นหลัก เราจึงใช้คำว่า ‘หลักประกันสุขภาพ’ มาโดยตลอด ซึ่งมีความหมายรวมถึงเรื่องสำคัญ เช่น การได้อยู่ในสภาพแวดล้อมที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อสุขภาพน้อยๆ การมีนโยบายสาธารณะที่ไม่ก่อผลลบต่อสุขภาพ ซึ่งถ้าเราทำสองเรื่องที่ว่าได้ดี ก็จะส่งผลต่อการมีสุขภาพดี ไม่เจ็บป่วยง่ายและบ่อย
ส่วนเรื่องการประกันสุขภาพ ตอนที่คิดทำเรื่องนี้กันเมื่อ 15 ปีที่แล้ว เพราะเห็นว่ามีคนจำนวนหนึ่ง ไม่ว่าจะยากดีมีจน ในวันที่เจ็บป่วย เขามีโอกาสหมดตัวหรือกระเป๋าฉีกได้เสมอ ถ้าไม่มีระบบการดูแลเรื่องค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่ดีพอ ดังนั้นแนวคิดของเราจึงชัดเจนว่า ระบบประกันสุขภาพไม่ได้มีขึ้นมาเพื่อช่วยคนจนอย่างเดียว
ทั้งนี้ ปัญหาหลักๆ ในช่วงที่ผ่านมาคือ เรากลับไปโฟกัสเรื่องการสร้าง ‘ระบบประกันสุขภาพที่ดี’ มากเกินไป จนเราลืมว่าสิ่งที่สำคัญกว่าคือ ‘ระบบหลักประกันสุขภาพที่ดี’ ผมเท้าความเรื่องนี้ขึ้นมา เพื่อจะถามตัวเองเหมือนกันว่า สุดท้ายแล้วประเด็นเหล่านี้มันคลี่คลายไปบ้างหรือไม่อย่างไร ในช่วง 15 ปีที่ผ่านมา รวมถึงเรื่อง ‘30 บาทรักษาทุกโรค’ ด้วย เรามองและทำมันในฐานะ ‘ระบบประกันสุขภาพ’ หรือ ‘ระบบหลักประกันสุขภาพ’ กันแน่ ถ้าเป็นแค่อย่างแรก ผมคิดว่าโจทย์แคบเกินไป
ทำไมการถกเถียงในสังคมไทยจึงจำกัดอยู่แค่ ‘ระบบประกันสุขภาพที่ดี’ แต่ไปไม่ถึง ‘ระบบหลักประกันสุขภาพที่ดี’
ถ้าพูดแบบสั้นและง่ายที่สุด ผมคิดว่าปัญหาหลักอยู่ที่ว่า พอเรามีระบบประกันสุขภาพที่ให้สิทธิประชาชนเข้าถึงบริการได้ทั่วถึง เช่น ’30 บาทรักษาทุกโรค’ ความสนใจของคนส่วนใหญ่ ทั้งหมอ ทั้งรัฐบาล รวมถึงภาคประชาชน ก็ไปอยู่กับเรื่องใกล้ตัวมากๆ นั่นคือ เรื่องสิทธิ และเรื่องเงิน
เรื่องสิทธิ ข้อถกเถียงในปัจจุบัน คือความเชื่อที่ตรงข้ามกันของสองฝ่าย ฝ่ายหนึ่งเชื่อว่าสิทธิต้องจำกัด ทั้งในแง่กลุ่มประชากร และในแง่โรคที่ควรครอบคลุม มิเช่นนั้นรัฐจะไม่มีปัญญาจ่าย ส่วนอีกฝ่ายก็บอกว่า มันคือสิทธิพื้นฐาน ไม่ควรไปจำกัด แต่ควรหาทางจ่ายให้ได้
ส่วนเรื่องเงิน มีสามฝ่ายที่เกี่ยวข้องคือ รัฐบาล ผู้ให้บริการ และภาคประชาชน โดยที่แต่ละฝ่ายต่างก็มีปัญหาที่ตัวเองหมกมุ่นอยู่
ฝ่ายรัฐบาลก็จะบอกว่า รัฐไม่ควรต้องรับภาระด้านการเงินมากไป ซึ่งในช่วงที่ผ่านมา เรามักจะเถียงกันอยู่แค่ว่า รัฐจะกระเป๋าฉีกไหม ถ้ากลัวรัฐกระเป๋าฉีก เปลี่ยนมาช่วยแค่คนจนอย่างเดียวได้ไหม โดยลืมว่าจริงๆ แล้วรัฐมีหน้าที่มากกว่านั้นอีก
ถ้าถามผมว่า หากย้อนไป 15 ปีก่อน ตอนเกิดระบบนี้ เรามองเห็นภาระหน้าที่ของรัฐในเรื่องการเงินอย่างไร ผมเข้าใจว่าส่วนใหญ่เห็นว่า รัฐต้องมีหน้าที่ในฐานะผู้เล่นหนึ่งแน่ๆ แต่หน้าที่นั้นมีไว้เพื่อให้รัฐมีอำนาจในการกำกับตลาด แปลว่าถ้ารัฐไม่มีปัญญาจ่าย รัฐก็ต้องหาวิธีบริหารกองทุนเพื่อที่จะมาจ่ายให้ได้
ส่วนภาคประชาชนก็จะเถียงกันว่าควรจ่ายหรือไม่ควรจ่าย ซึ่งถ้าไปฟังดีๆ กลุ่มที่บอกว่าควรจ่าย ก็แบ่งออกเป็นสองมุมเช่นกัน คือ ให้จ่ายก่อนใช้บริการ คือจ่ายเป็นเบี้ยประกัน กับให้จ่ายแค่ตอนป่วย คือตอนไปใช้บริการ
สุดท้าย ในส่วนของผู้ให้บริการ ก็จะมองว่าทำไมถึงมาบีบราคาฉันจังเลย ระบบของไทยพยายามคุมค่าใช้จ่าย ผมคิดว่าไม่มีระบบของประเทศใดที่เขาบริหารเป็น แล้วจะไม่คุมค่าใช้จ่าย พูดง่ายๆ คือ ยังไงก็ต้องคุม แต่จะคุมอย่างไรนั้นเป็นอีกเรื่องหนึ่ง
ที่ว่ามาคือตัวอย่างกว้างๆ ที่ผมพยายามสะท้อนให้เห็นว่า ที่ผ่านมาเรายังถกเถียงเวียนวนอยู่กับเรื่องสิทธิและเรื่องเงินเป็นหลัก สุดท้ายการสร้าง ‘ระบบหลักประกันสุขภาพที่ดี’ เลยไม่ไปไหนเท่าไหร่
ถ้าจะไปให้ถึง ‘ระบบหลักประกันสุขภาพที่ดี’ สังคมไทยควรต้องถกเถียงกันต่อเรื่องอะไร
เรื่องแรกคือ ‘ระบบบริการที่พึงประสงค์’ ต่อให้เราเถียงเรื่องสิทธิและเรื่องเงินกันให้ตาย มันก็ไม่มีวันจบ ถ้าระบบบริการยังไม่ดี แต่ถ้าระบบบริการดี มันจะช่วยให้สองเรื่องที่เถียงกัน หาทางออกได้ง่ายขึ้น
ระบบบริการที่ดี คือระบบที่มีโครงสร้างการดูแลสุขภาพที่ทำให้ประชาชนมั่นใจในหน่วยบริการใกล้บ้าน มีการดูแลเชิงรุก เน้น ‘สร้าง’ แทนที่จะ ‘รอซ่อม’ และเมื่อถึงเวลาเจ็บป่วยก็สามารถดูแลประชาชนได้ใกล้บ้านเป็นส่วนใหญ่ โดยไม่ต้องวิ่งไปแต่โรงพยาบาลใหญ่ๆ ไม่ต้องตรงไปหาผู้เชี่ยวชาญทันที แต่เมื่อถึงเวลาจำเป็น ก็มีการดูแลส่งต่อร่วมกัน ทำได้แบบนี้ เราอาจไม่ต้องกังวลเรื่องกระเป๋าฉีกมากนัก ไม่ต้องห่วงว่าสิทธิอะไรบ้างที่ควรมีหรือไม่ควรมี
ในระบบบริการที่พึงประสงค์จะมีการแบ่งบทบาทหน้าที่กันอย่างเหมาะสม สามารถจัดหน่วยบริการใกล้บ้านที่ดี มีคุณภาพเป็นที่ไว้วางใจของประชาชน ทำงานร่วมกับชุมชน และได้รับการสนับสนุนจากรัฐ พูดง่ายๆ คือ ถ้าไม่จำเป็น คุณก็ไม่ต้องมาโรงพยาบาล แต่เมื่อถึงเวลาจำเป็นก็มีคนคอยช่วยเหลือ เลือกไปใช้บริการจากหน่วยอื่นๆ ได้ โดยมีการปรึกษาหารือกัน
แต่ปัญหาคือ ระบบแบบนี้ต้องการความเข้าใจและความร่วมมือจากภาคประชาชนด้วย ถ้าประชาชนยังทำตัวเป็นผู้รอรับความช่วยเหลืออย่างเดียว และตั้งความหวังว่ารัฐต้องทำอย่างนั้นอย่างนี้ คิดว่าตัวฉันมีสิทธิจะไปไหนก็ได้ ระบบที่เล่ามาก็คงเกิดขึ้นได้ยาก ถ้าพูดแบบสุดโต่งคือ ถ้าเรื่องทั้งหมดที่เราถกเถียงกัน ต้องไปจบที่โรงพยาบาลเท่านั้น มันก็จะไม่มีวันได้คำตอบ
ถ้าคุณมีแต่โรงพยาบาลที่แข่งกัน คุยกันแต่เรื่องเอาเงินไปจ่ายโรงพยาบาล เรื่องการคุมค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาล มันก็ยังไม่พออยู่ดี เพราะเราไม่ได้ให้ความสำคัญกับสิ่งที่ควรมีอีกตั้งหลายอย่างเพื่อลดความจำเป็นของการไปโรงพยาบาล เช่น การให้คำปรึกษาด้านสุขภาพในเบื้องต้น ชาวบ้านไม่รู้จะไปปรึกษาใครได้ก่อนเดินเข้าโรงพยาบาล
ปัญหาคือเรามัวแต่ติดอยู่กับวิธีเก่าๆ ของเก่าๆ ถ้าเราเริ่มจากสภาพที่เป็นอยู่หรือสิ่งที่มีอยู่แล้ว เราก็จะไม่ใช้ปัญญาในการจินตนาการถึงสิ่งใหม่ สิ่งใหม่ก็เลยไม่เกิด
มีตัวอย่างที่น่าสนใจของระบบบริการที่พึงประสงค์ไหม
ผมขอยกตัวอย่างของรัฐบาลสิงคโปร์ ที่ประกาศนโยบาย ‘3 beyond’ ประกอบด้วย
(1) beyond healthcare to health คือ ไม่จำกัดอยู่แค่เรื่อง healthcare ซึ่งให้ความสำคัญกับการรักษา แต่สนใจครอบคลุมถึงเรื่องการดูแลสุขภาพ หรือ health ของบุคคล
(2) beyond hospital to community คือ บริการต่างๆ ไม่ได้จำกัดอยู่ที่โรงพยาบาลอีกต่อไป แต่ไปอยู่ในชุมชนด้วย
(3) beyond quality to value คือ คุณภาพในแบบที่ผู้เชี่ยวชาญบอกว่าใช่ มันไม่พอแล้ว แต่ต้องเป็น value ที่สังคมเห็นตรงกัน ตอนที่ผมไปคุยกับเขา เขาพูดให้ฟังชัดเจนเลยว่า ต้องลงไปทำงานกับชุมชน ไปสร้างเสริมสุขภาพ แล้วใช้ทรัพยากรที่มีอยู่ในระบบให้เกิดประโยชน์ ซึ่งทรัพยากรที่มีมากที่สุดคือโรงพยาบาล แต่จะปล่อยให้โรงพยาบาลทำงานแบบเดิมไม่ได้แล้ว
ประเทศไทยโชคดีนิดหน่อย ที่เราไม่ได้มีแต่โรงพยาบาล ลองนึกดูว่าถ้าเรามีแต่โรงพยาบาล เราจะลำบากกว่านี้เยอะ เพราะเราอาจนึกไม่ออกเลยว่าควรมีอะไรอีกบ้าง หรือถ้าเรานึกออก เราก็จะติดปัญหาอีกว่า จะเอาเงินจากไหนมาให้ เพราะเงินที่มีอยู่นั้นเราคำนวณไว้แค่ให้พอจ่ายเฉพาะโรงพยาบาล
นี่เป็นปัญหาที่ยากและลึกมาก ผมพูดอยู่เสมอว่า แปลกมากที่สำนักงบประมาณมองไม่เห็นเรื่องนี้ นี่ไม่ใช่ปัญหาของประเทศไทยเท่านั้น แต่เป็นปัญหาของทั่วโลก ฉะนั้นการที่เราจะเปลี่ยนได้ จึงต้องการ ‘ความเป็นผู้นำ’ (leadership) ที่เข้าใจปัญหาอย่างแท้จริง เปลี่ยนแต่กติกาทางการเงินอย่างเดียวไม่ได้
ตลอด 50 ปีที่ผ่านมา มีหลายช่วงที่มีการปฏิรูปให้ระบบบริการดีขึ้นเรื่อยๆ ภายใต้แนวคิดที่เรียกว่า integrated health care system ปัจจุบันเรามีหลายหน่วยหลายระดับที่ยังคงหารูปแบบดีๆ อย่างต่อเนื่อง แล้วเราก็พูดกันมาตลอดว่าต้องพยายามทำงานร่วมกันให้ดีกว่านี้ ให้มากกว่านี้ แต่พอพูดถึงเรื่องเงินปุ๊บ ปวดหัวทันที ลืมคิดถึงเรื่องที่สำคัญกว่า นั่นคือ ระบบที่ใช้เงินอย่างคุ้มค่า
นอกจากเรื่องระบบบริการที่พึงประสงค์ ยังมีเรื่องอะไรที่หายไปจากการถกเถียงบนเส้นทางสู่ ‘ระบบหลักประกันสุขภาพที่ดี’ อีก
เรื่อง ‘การลดความเสี่ยงด้านสุขภาพ’ คำว่า ‘ความเสี่ยง’ กินความหมายเยอะมาก ถ้าเป็นเมื่อก่อน เราใช้คำว่า ‘พฤติกรรมเสี่ยง’ แต่ตอนนี้ผมชอบใช้คำว่า ‘ความเสี่ยง’ ซึ่งเป็นคำที่ครอบคลุมมากกว่า
ยกตัวอย่างเช่น ถ้าเราจะลดความเสี่ยงด้านสุขภาพที่มาจากธุรกิจอาหารหรือภาคธุรกิจอื่นๆ ที่ทำให้สุขภาพของประชาชนแย่ลง ก็ต้องลงทุนทำมาตรการต่างๆ ที่ไม่ได้เกี่ยวกับเงินกองทุนในระบบประกันสุขภาพ บางคนถึงขนาดพูดว่า การมีมาตรการทางสาธารณสุข เช่น การควบคุมโรคระบาด ก็ไม่ควรจะมาเกี่ยวกับเงินก้อนนี้ พูดง่ายๆ คือ มันควรมีเงินอีกจำนวนหนึ่งที่เอาไปลงทุนในกิจกรรมด้านสุขภาพ ที่ไม่เกี่ยวกับระบบประกันสุขภาพ เป็นการลงทุนเพื่อสร้างหลักประกันสุขภาพ
หมายความว่า เวลาเราพูดถึงความเข้มแข็งของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า มันไม่ได้ขึ้นอยู่กับตัวระบบเองเท่านั้น แต่การทำเรื่องอื่นๆ ที่อยู่รอบๆ มัน ก็สำคัญไม่แพ้กันในการทำให้ระบบสำเร็จ เข้มแข็ง และยั่งยืน
ขอทวนอีกรอบนะ ผมเริ่มด้วยการพยายามชี้ให้เห็นถึงความต่างของคำสองคำ คือ คำว่า ‘ประกันสุขภาพ’ หลายครั้งมันทำให้เราลืมคำว่า ‘หลักประกันสุขภาพ’ เพราะ ‘ประกันสุขภาพ’ จะยุ่งอยู่กับการจัดการทางการเงินเป็นหลัก และถูกจำกัดด้วยสิ่งที่เรียกว่า โมเดลการจัดการทางการเงิน
ฉะนั้นเราถึงต้องทำสองเรื่องสำคัญที่ผมบอกไป คือ ‘ระบบการบริการที่พึงประสงค์’ และ ‘การลดความเสี่ยงด้านสุขภาพ’
ทีนี้ ถ้าเป็นเรื่องการปรับระบบบริการ คนที่ทำงานในส่วน ‘ประกันสุขภาพ’ เขาก็ไม่แคร์เท่าไหร่ เพราะรู้สึกว่ามันไม่ใช่ปัญหาของเขา แต่หลังๆ ก็มีความพยายามในการทำมาตรการทางการเงิน เพื่อปรับพฤติกรรมของผู้ให้บริการ แต่อย่างที่ผมพูดไป คือต่อให้คุณคิดมาตรการทางการเงินให้ตาย มันก็ไม่มีทางแก้ปัญหาได้ ถ้ายังไม่มีการปรับโครงสร้างของระบบบริการ สร้างความสัมพันธ์ใหม่ระหว่างระบบบริการกับประชาชน และระหว่างหน่วยบริการในระดับต่างๆ ที่ต้องดูแลประชาชนร่วมกัน
ตัวอย่างที่เป็นรูปธรรมข้อหนึ่งคือ การป้องกันสุขภาพและการป้องกันโรค ซึ่งมีมาตรการสองแบบ คือมาตรการระดับชุมชนและสังคม กับมาตรการระดับปัจเจก ถ้าเป็นสมัยก่อนมันมีอยู่ทั้งคู่ แต่พอเอาไปรวมอยู่ในระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ กลับกลายเป็นว่า การป้องกันสุขภาพและการป้องกันโรคเหลือแต่ระดับปัจเจก ซึ่งตอนหลังก็มาตีความกันใหญ่เลยว่า ใครควรเป็นคนจัดการกันแน่ กระทรวงสาธารณสุขก็บอกว่าต้องตั้งงบประมาณให้กระทรวงเป็นคนจัดการระดับชุมชนและสังคม ส่วนระดับปัจเจกก็ไปให้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ทำ ซึ่งผมก็ไม่รู้ว่าสำนักงบประมาณกับกระทรวงสาธารณสุขคุยประเด็นนี้กันรู้เรื่องมากน้อยแค่ไหน เพราะเท่าที่เห็น มันก็ยังคร่อมกันไปมา นั่นคือตัวอย่างที่สะท้อนให้เห็นว่า เรามัวแต่คิดเฉพาะเรื่องเงินเรื่องทอง ภายใต้สิ่งที่เรียกว่า ‘ระบบประกันสุขภาพ’ เท่านั้น
ปัญหาคือ พอเราไม่เคยคิดถึงเรื่องพวกนี้ เราก็จะโดนปัญหาเฉพาะหน้าต่างๆ ที่บีบเข้ามา แล้วทำให้เรากลัว เช่น กลัวกระเป๋าฉีก
ทำไมเราถึงไม่ค่อยคิด หรือคิดกันไม่ได้
ผมพยายามมองหาแนวทางใหม่ๆ ในการจัดระบบบริการ หรือการสร้างระบบบริการรูปแบบใหม่ ซึ่งเป็นโจทย์ที่ต้องการภาวะผู้นำที่มองไปข้างหน้ามากๆ
ในกรณีของสหรัฐอเมริกา ผมรู้สึกประทับใจพร้อมๆ กับเสียใจแทนเขา ส่วนที่ประทับใจคือเขามีนวัตกรรมที่ทำให้เกิดระบบบริการสุขภาพแนวใหม่ออกมาเป็นระยะๆ แต่ขณะเดียวกัน มันก็ถูกภาคธุรกิจการค้าเอาไปใช้ประโยชน์เยอะแยะ ซึ่งน่าเสียดาย
นอกจากนั้น การพยายามสร้างระบบที่ดีกว่านั้น เป็นไปไม่ได้ เพราะมันถูกกลไกการเมืองเอาไปใช้หาเสียงเอาแพ้ชนะกัน ในวัฒนธรรมอเมริกันมีความเชื่อที่คิดว่า ถ้ารัฐเข้ามายุ่งด้วยมากๆ มันจะไม่ดี ไม่มีประสิทธิภาพ การเมืองก็เลยเอาความเชื่อนี้มาหาเสียง ทั้งๆ ที่ระบบบริการสุขภาพที่ดี ยังไงก็ต้องมีรัฐเป็นผู้เล่นหลัก แต่ต้องเล่นเป็น เหมือนกรณีของแคนาดา
สำหรับประเทศไทย เรายังไม่มีนวัตกรรมมากเท่าไหร่ และยังไม่มีผู้เล่นที่อยู่นอกระบบมาก ถ้าถามผม ผมก็จะบอกว่าสร้างผู้เล่นนอกระบบบริการสุขภาพแบบเดิมๆ สิ เช่นสร้างกลุ่มทำงานเพื่อสังคมมาช่วยกันดูแลสุขภาพ ไม่จำเป็นต้องมีแต่โรงพยาบาลหรือคลินิก ท้องถิ่นเองก็เข้ามาเล่นบทลดความเสี่ยงด้านสุขภาพได้ มันจะได้เกิดนวัตกรรมเหล่านี้ใส่เข้าไปในระบบ โดยไม่ต้องรอแต่ผู้เล่นเดิมๆ ไม่ว่าจะเป็นรัฐหรือผู้ประกอบวิชาชีพ
ทุกประเทศที่พยายามบริหารระบบโดยรัฐเป็นผู้ขับเคลื่อน มันต้องการรัฐที่มีพลังสร้างนวัตกรรมมาก อย่างอังกฤษหรือแคนาดาก็พยายามคิดอยู่ตลอดเวลาว่าจะทำอย่างไรให้เกิดความสัมพันธ์ที่เหมาะสมระหว่างเงินกับคนใช้เงิน คนใช้เงินก็แบ่งเป็นสองส่วน คือชาวบ้านกับผู้ให้บริการ มาตรการต่างๆ ที่รัฐเอามาใช้ ก็ต้องระวังไม่ให้เข้มงวดเกินไปหรือหลวมเกินไป
คุณหมอบอกว่าเรามัวแต่หมกมุ่นอยู่กับ ‘ระบบประกันสุขภาพที่ดี’ ซึ่งทำให้จมอยู่กับเรื่องสิทธิและเรื่องเงิน จนไม่สามารถก้าวพ้นไปสู่การสร้าง ‘ระบบหลักประกันสุขภาพที่ดี’ ได้ คำถามคือเราจะหลุดพ้นจากวงจรนี้ได้อย่างไร
ประเด็นแรก ประเทศไทยมัวแต่ยุ่งอยู่กับเรื่อง ‘ระบบประกันสุขภาพ’ คือวิธีการหาเงินมาจ่ายผู้ให้บริการ ซึ่งในส่วนนี้ถือว่าเราก็ไม่ได้เลวร้ายมาก ถ้าหากว่าผู้นำเข้าใจดีพอ และไม่ใช้การรักษามากเกินไป (overmedicalization) รวมทั้งการให้บทบาทกับโรงพยาบาลมากเกินไป (overhospitalization) เพราะประเทศไทยมีผู้เล่นที่ไม่ใช่โรงพยาบาล (non-hospital player) อยู่ไม่น้อย
เราต้องคิดกันขนานใหญ่ อย่าไปใช้เวลาทั้งหมดกับการคิดวิธีหาเงินใหม่ๆ มาจ่ายในระบบบริการแบบเดิม แต่ต้องคิดใหม่ โดยเฉพาะคิดว่าจะสร้าง ‘หลักประกันสุขภาพ’ อย่างไรได้บ้าง
ประเด็นที่สอง กระทรวงสาธารณสุข ซึ่งเป็นคนที่เคยดูแลระบบใหญ่และมีพลังอำนาจทางวิชาการสูงมาก ก็หลงทางไปด้วย ส่วนหนึ่งก็เป็นผลมาจากการที่ทุกคนมัวแต่สนใจ ‘ระบบประกันสุขภาพ’ มากเกินไป เมืองไทยมีโอกาสที่จะสร้าง ‘ระบบหลักประกันสุขภาพที่ดี’ ได้ ถ้ากระทรวงสาธารณสุขเข้าใจประเด็นที่เราคุยกัน แล้วเลิกไปแย่งบทบาทในการดูแลเงิน แต่หันไปทำบทบาทที่ควรทำ คือการดูแลภาพรวมของระบบสุขภาพ (health system) ที่ใหญ่กว่าระบบบริการสุขภาพ
ตราบใดที่กระทรวงยังจมอยู่กับการอยากเป็นคนซื้อบริการในระบบประกันสุขภาพ แถมยังเชื่อว่า หน่วยบริการภาครัฐต้องบริหารโดยกลไกและกติกาของรัฐเท่านั้น กระทรวงก็จะตกอยู่ในหล่มเดียวกับ สปสช. เหมือนทุกวันนี้ ถึงเวลาก็หาทางจ่ายให้ผู้ให้บริการ แล้วก็คิดกันอยู่นั่นแหละว่าจะจ่ายใครอย่างไร จนทำให้สมองที่ควรเอาไปคิดเรื่องใหญ่กว่านั้น มันหายไปด้วย
อันนี้พูดแบบฟันธงได้เลย เพราะผมโดนคำถามนี้มาตลอดในช่วงหลายปีที่ผ่านมา สำหรับผม คนดูแลระบบสุขภาพในภาพใหญ่ ยังไงก็ต้องเป็นกระทรวงสาธารณสุข ในวงเล็บ ที่มีความรู้ความสามารถ
คุณหมอกำลังจะบอกว่า ในโลกของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า คนกลุ่มหนึ่งมองว่า กระทรวงสาธารณสุขหมดบทบาทไปแล้ว เพราะเรามี สปสช. แล้ว แต่จริงๆ แล้วไม่ใช่ เพราะถ้าเรามองระบบสุขภาพในองค์รวม กระทรวงสาธารณสุขยังคงมีบทบาทสำคัญมาก ในแง่ของการเป็นผู้นำของระบบสุขภาพทั้งหมด ไม่ใช่ผู้นำในเรื่องระบบประกันสุขภาพ อย่างที่กระทรวงพยายามจะเข้าไปแย่ง สปสช. ทำอยู่ตอนนี้
ถ้าย้อนไปช่วงก่อนที่เราจะมี ‘30 บาทรักษาทุกโรค’ กระทรวงสาธารณสุขเคยคิดจะปรับบทบาทตัวเอง เพื่อเป็นคนดูแลระบบสุขภาพ ซึ่งแปลว่าต้องทำงานร่วมกับกระทรวงอุตสาหกรรม กระทรวงเกษตรฯ กระทรวงศึกษาธิการ เพื่อลดความเสี่ยงด้านสุขภาพทั้งหลาย เช่น การควบคุมโฆษณาเหล้าบุหรี่ เคยคิดไปถึงขนาดที่ว่ากระทรวงควรจะแยก ‘หน่วยบริการ’ ออกไปจาก ‘หน่วยนโยบาย’ ด้วยซ้ำ นี่เป็นตัวอย่างที่สะท้อนให้เห็นว่ากระทรวงเองก็เคยคิดและพยายามที่จะสร้างนวัตกรรมในเรื่องเหล่านี้พอสมควร
แต่แล้วจู่ๆ มันก็หายไปเฉยๆ กลายเป็นว่าทุกวันนี้กระทรวงสาธารณสุขถูกครอบงำด้วยความคิดว่า ตัวเองต้องเป็น national health authority ต้องคุมทุกคนได้ ซึ่งเป็นความคิดที่ประหลาดมาก เช่น จะคุมมหาวิทยาลัยไม่ให้สร้างโรงพยาบาลที่ใหญ่จนเกินไป เพราะกระทรวงจะสร้างบ้าง ในเรื่องนี้ ถ้าโรงพยาบาลของกระทรวงใหญ่อยู่แล้ว และอยากจะคุมโรงพยาบาลของมหาวิทยาลัย ก็ควรคิดต่อในเรื่องการใช้ทรัพยากรร่วมกันระหว่างโรงพยาบาลของกระทรวงกับของมหาวิทยาลัย ทั้งในการดูแลชาวบ้าน และจัดการศึกษา อย่างไรก็ตาม กระทรวงไม่ควรคิดแต่เรื่องทำนองนี้เท่านั้น แต่ควรจะไปหมกมุ่นกับการทำตัวเป็นคนดูแลระบบใหญ่ที่ดีต่างหาก
ถ้ากระทรวงสาธารณสุขตระหนักว่าตัวเองมีหน้าที่ต้องดูแลภาพรวม เขาก็จะเห็นว่าโจทย์ของระบบประกันสุขภาพมีมากกว่าแค่การเข้าไปคุม สปสช. ซึ่งเป็นหนึ่งในสามของระบบประกันสุขภาพเท่านั้น สมัยก่อนกระทรวงคิดจะทำอะไร ก็ทำเองได้หมด แต่ช่วงหลัง เขาเริ่มรู้สึกสูญเสียโอกาสที่จะได้ทำทุกอย่างเอง จึงคิดว่า เอ๊ะ ไม่ได้ ต้องยึดคืนมา ซึ่งไม่ใช่
พูดอย่างสั้นที่สุดคือ เราต้องการกระทรวงสาธารณสุขที่เล่นบทผู้กำหนดนโยบายเป็น
แสดงว่าที่ผ่านมา ข้อโต้แย้งในเรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า มันสู้กันในประเด็นที่ผิดจุดไปหมด
ใช่ ถ้าถามผม ผมก็เสียดายที่ทุกคนมัวแต่ไปมะรุมมะตุ้มกับการแย่งอำนาจในการควบคุมระบบประกันสุขภาพ ‘30 บาทรักษาทุกโรค’ โดยเฉพาะอย่างยิ่งกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งควรเล่นบทบาทที่ใหญ่กว่านั้น สูงกว่านั้น สำคัญกว่านั้น แต่กลับลงไปจมอยู่กับเรื่องนี้ ราวกับว่ามันเป็นเรื่องสำคัญที่สุดที่เขาต้องทำ
แล้วเราจะยังหวังให้กระทรวงสาธารณสุขปรับบทบาทตัวเองได้อยู่ไหม ในเมื่อมองบทบาทของตัวเองผิดที่ผิดทางขนาดนี้
ผมขอแย้งประเด็นนี้ กระทรวงสาธารณสุขมีข้อดีตรงที่ไม่ได้เริ่มจากการดูแลระบบประกันสุขภาพ แต่เริ่มจากการดูแลระบบสุขภาพทั้งระบบ ดังนั้น ก่อนหน้านี้เขาจึงไม่เคยมายุ่งกับระบบประกันสุขภาพ เรื่องนี้เพิ่งมาเกิดสมัยที่มี สปสช. ผมคิดว่าคนในกระทรวงสาธารณสุขยังเข้าใจเรื่องระบบสุขภาพมากพอสมควร รู้ว่าต้องจัดการความเสี่ยงด้านสุขภาพ รู้ว่าต้องปรับโครงสร้างระบบบริการสุขภาพ
ยกตัวอย่างให้เห็นเป็นรูปธรรม เมื่อปี 2516 กระทรวงสาธารณสุขสามารถปรับโครงสร้างในกระทรวง เพื่อยุบรวมหน่วยบริการที่แยกกันอยู่สองกรม คือกรมการแพทย์ กับกรมอนามัย เพราะผู้นำในกระทรวงสมัยนั้นมองเห็นว่า ถ้าปล่อยให้แยกบริหารในสองกรมจะแย่งเงินกัน กรมหนึ่งป้องกัน กรมหนึ่งรักษา เขามองเห็นว่ากรมรักษาจะได้เงินเยอะ จนทำให้กรมป้องกันตายไป การยุบรวมกันจะทำให้งานป้องกันต้องถูกมองควบคู่ไปกับงานรักษา รวมไปถึงเรื่องการจัดสรรงบประมาณด้วย แล้วก็สามารถทำได้สำเร็จเสียด้วยท่ามกลางการต่อต้านและการสู้รบกันภายในกระทรวง
ผมก็ไม่รู้เหมือนกันว่าภาวะผู้นำแบบนั้นเกิดขึ้นมาได้อย่างไร แต่มันเคยเกิดขึ้นมาแล้ว สุดท้ายกลายมาเป็นสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข หน่วยบริการทั้งหมดมาอยู่ภายใต้การดูแลของสำนักนี้ โดยที่สองกรมนั้นยังอยู่ แล้วก็สร้างสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดขึ้นมา เพื่อเป็นเจ้านายของหน่วยบริการทั้งสองหน่วย ด้วยเหตุนี้สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขถึงใหญ่โตมโหฬาร มีคนเยอะที่สุด
ผมเชื่อว่าทุกวันนี้ ในกระทรวงสาธารณสุขยังมีเชื้อของการมองภาพใหญ่หลงเหลืออยู่ อย่างไรก็ตาม เราไม่ควรจะฝากความหวังไว้กับกระทรวงสาธารณสุขแห่งเดียว ต้องมีหน่วยวิชาการนอกกระทรวงมาช่วยเสริมด้วย ในประเทศอื่นก็เป็นแบบนี้ ไม่มีใครที่จะปล่อยให้กระทรวงสาธารณสุขมีอำนาจอยู่ฝ่ายเดียว ต้องมีคนอื่นที่มีความรู้ความสามารถมาช่วยตั้งคำถาม เสนอทางเลือกและทางออก
ทีนี้ถ้ากลับมาชวนคุยเรื่อง ‘30 บาทรักษาทุกโรค’ ซึ่งคุณหมอก็บอกว่าจริงๆ แล้วเป็นแค่ ‘ประกันสุขภาพ’ ยังไปไม่ถึง ‘หลักประกันสุขภาพ’ อย่างที่หวัง อยากถามว่าตลอด 15 ปีที่ผ่านมา อะไรคือความสำเร็จและปัญหาของมัน
ข้อดีของระบบนี้ เท่าที่มองเห็นจาก 15 ปีที่ผ่านมา ข้อแรกคือ เราประสบความสำเร็จพอสมควรในการทำให้เห็นว่า ถ้าเราจะช่วยชาวบ้านให้ปลอดภัย หรือไม่ต้องล้มละลายจากความเจ็บป่วย เราต้องทำอะไรบ้าง ข้อนี้ผมคิดว่าเราพบวิธีแล้ว ข้อที่สอง คือการค้นพบว่า ถ้าเราจะคุมค่าใช้จ่ายของบริการรักษาพยาบาล โดยเฉพาะบริการผู้ป่วยใน เราจะทำได้ด้วยวิธีไหนบ้าง
ส่วนปัญหาที่เกิดขึ้น มันอยู่ที่เรื่องเงิน ที่ผ่านมาเรามีข้อมูลชัดมากจากระบบและวิธีการประเมินที่เรามี ซึ่งเป็นข้อมูลและระบบที่ดีพอ โรงพยาบาลก็ยอมรับด้วย ข้อมูลสามารถบอกได้ว่า โรงพยาบาลจะได้รับเงินจากการดูแลผู้ป่วยในในอัตราเท่าไหร่ อย่างไร ขณะเดียวกันก็รู้ด้วยว่าค่าใช้จ่ายแต่ละปีเพิ่มขึ้นอย่างไร ทั้งส่วนที่ควรเพิ่มและไม่ควรเพิ่ม แล้วก็ยังรู้ด้วยว่าจะต่อรองอย่างไรเพื่อควบคุมส่วนที่ไม่ควรเพิ่ม
แต่ปัญหามันอยู่ที่ว่า เราไม่เคยได้เงินเพิ่มตามข้อมูลที่มีเลย เพราะคนให้เงินตัดงบเอาตามใจชอบ ไม่นับว่าเวลาให้มาแล้ว ก็ไม่รู้อีกว่าส่วนนี้ควรจะได้เท่าไหร่ แล้ว สปสช. ก็มาจัดการกำหนดเสียเองอีกส่วนหนึ่ง พูดง่ายๆ คือส่วนที่ดี ส่วนที่ควรจะโปร่งใส และควรมีพัฒนาการอย่างต่อเนื่อง กลับติดชะงักเพราะการจัดสรรงบประมาณ และการบริหารจัดการที่ไม่ให้ความสำคัญกับเรื่องนี้มากพอ
แต่ในอีกมุมหนึ่ง ผมก็เข้าใจได้ว่าทำไมถึงเกิดปัญหาแบบนี้ ว่ากันตามตรง สปสช. ก็ไม่อยากบริหารเรื่องนี้ตามข้อเท็จจริงมากนัก เพราะสำนักงบประมาณมาคุมเงิน ซึ่งถ้า สปสช. บริหารในส่วนของผู้ป่วยในตามความเป็นจริงมากๆ สุดท้ายก็จะไม่มีเงินไปจ่ายในส่วนของการป้องกัน หรือส่วนที่เป็นงานเชิงรุก ทางออกจึงไม่ใช่การโทษกันไปมา แต่ต้องทำให้เกิดการจัดสรรงบประมาณ หรือหาแหล่งเงินมาให้พอกับส่วนที่ประเมินได้ชัดเจน
สปสช. ในฐานะผู้ซื้อบริการมีอะไรที่ต้องทบทวนและปรับตัว
เวลามองปัญหาระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า เรามักสนใจความยากลำบากของการเป็นผู้ซื้อบริการภายใต้สารพัดปัญหาที่เกิดขึ้น จนคนอาจจะเข้าใจผิดว่า ผู้ซื้อบริการในปัจจุบันดีอยู่แล้ว แต่เอาเข้าจริง ยังมีสิ่งที่ไม่ดีของวิธีซื้อบริการในปัจจุบันอยู่พอสมควร
ประเด็นแรกที่ชัดมากคือ ตอนเริ่มต้นระบบเมื่อ 15 ปีที่แล้ว เราเริ่มต้นจากการจัดสรรเงินผิดตั้งแต่แรก โดยการเอาเงินทุกก้อนมารวมอยู่ในระบบ ทั้งที่เงินบางก้อนควรแยกออกมา เพื่อให้การบริหารเป้าหมายหรือผลงานแต่ละด้านสามารถทำได้ชัดเจน ถามว่าก้อนไหนบ้าง ก็มีอย่างน้อยๆ 4 ก้อน คือ (1) การส่งเสริมป้องกัน (2) การเหมาจ่ายผู้ป่วยนอกและบริการอื่นๆ (3) การเหมาจ่ายผู้ป่วยใน และ (4) การรักษาที่แพงและยาก
ทีนี้เมื่อไม่ได้แบ่งอย่างชัดเจน จึงทำให้เกิดการโยกเงินไปมา จนเกิดปัญหา มันมีงานบางกลุ่ม เช่น ผู้ป่วยใน และการรักษาโรคแพงๆ ซึ่งพอจะตรวจสอบกันได้ว่าทำตามข้อตกลงหรือไม่ แต่พอโยกไปโยกมา ก็ทำให้ไม่ได้อย่างที่ควรจะได้ จึงเกิดคำถามว่าไม่โปร่งใสหรือเปล่า ทำไมไม่ทำตามข้อตกลง มีนอกมีในอะไรหรือเปล่า นี่เป็นปัญหาที่เกิดจากการไม่แบ่งให้ชัดและบริหารอย่างตรงไปตรงมาในส่วนที่ทำให้ชัดเจนได้
ประเด็นต่อมาที่ผมจะแนะนำก็คือ เราต้องมีความสามารถในการดีเฟนด์การใช้เงิน ให้ชัดเจนและตรงกับความคาดหวังมากกว่านี้ แม้ครึ่งหนึ่งจะเป็นปัญหาของผู้ให้เงิน ไม่ใช่ปัญหาของผู้ใช้เงิน แต่ผมก็ไม่อยากเข้าข้าง สปสช. มาก เพราะผมรู้ว่าเขาก็ไปเติมรายละเอียดโน่นนี่นั่นเต็มไปหมด ซึ่งกระทรวงสาธารณสุขก็คอมเมนต์ตลอด แต่เขาก็ไม่แก้
ประเด็นสุดท้าย อย่างที่คุยกันบ่อยๆ คือเขาควรมีกติกากลาง และปล่อยให้แต่ละเขตสามารถยืดหยุ่นได้มากกว่านี้ แต่ทุกวันนี้เขตก็ยังถูกกติกากลางครอบอยู่เยอะมาก ผู้บริหารเขตก็ไม่ค่อยจะตื่นตัวกันเท่าไหร่ในการหาวิธีการใหม่ๆ เพื่อสร้าง value for money อย่างมากก็ไปสร้างหรือสนับสนุนการสร้างนวัตกรรมเป็นรายโครงการ
ฉะนั้นโดยสรุป โจทย์สำหรับเรื่องนี้ก็คือ อย่าคิดว่าแค่แยกผู้ซื้อบริการออกจากผู้ให้บริการแล้วจบ เรายังทำให้ดีกว่านี้ได้ ต้องทำให้เกิดผู้ซื้อบริการที่ดีด้วย
สำหรับผม ผู้ซื้อบริการที่ดี คือผู้สร้างความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างรัฐ ประชาชน และผู้ให้บริการ แต่ถ้าเรายังคิดว่านี่คือการซื้อบริการ แล้วใช้แนวคิดในการซื้อบริการหรือซื้อของทั่วไปมาใช้ ความสัมพันธ์จะไม่ดี แล้วก็จะมีคนมาเรียกร้องอยู่เรื่อยๆ พูดง่ายๆ คือต้องบริหารความสัมพันธ์ทุกฝ่ายให้ดี อธิบายให้ละเอียด ชี้แจงและทำความเข้าใจ สร้างศักยภาพ ไปจนถึงสร้างความเห็นอกเห็นใจซึ่งกันและกัน แทนที่จะบอกว่าตัวเองถูกอยู่คนเดียว แล้วคนอื่นผิดหมด แต่ที่แน่ๆ กลไกผู้ซื้อบริการ ต้องมีกลไกนโยบายที่โปร่งใส มีส่วนร่วม ถูกตรวจสอบผลงานได้ และตรวจสอบหน่วยบริหารได้
สามารถพูดได้ไหมว่างบประมาณในการทำ ‘30 บาทรักษาทุกโรค’ ไม่เพียงพอ
พูดได้ แต่เรื่องเงินไม่พอ มีหลายวิธีที่จะทำให้พอได้ และที่แน่ๆ ถ้าไม่กำกับหรือสร้างระบบบริการที่ดี เงินเท่าไรก็ไม่มีวันพอ ส่วนระบบของบ้านเรา จริงๆ แล้ว เงินก็ไม่ได้น้อยเกินไปนัก ยังทำอะไรได้เยอะ
ผมเริ่มพูดเรื่องนี้จากการชี้ให้เห็นว่า ระบบและเครื่องมือที่มีน่าจะช่วยให้เราสามารถหาวิธีการตกลงกับผู้ให้บริการ รวมทั้งผู้ให้งบประมาณในส่วนของผู้ป่วยในอย่างเหมาะสมได้ แต่ปัญหาคือระบบงบประมาณของเราในปัจจุบันถูกจำกัดเพดาน (cap) ไว้ เลยทำให้คนบริหารระบบที่เป็นห่วงบริการสำคัญอื่นๆ นอกเหนือจากคนไข้ใน เช่น การป้องกัน กังวลว่าถ้าทำระบบนี้อย่างตรงไปตรงมาก็จะส่งผลให้งบส่วนอื่นลดลงไปเรื่อยๆ
นี่คือปัญหาของวิธีการจัดสรรงบประมาณล้วนๆ ถ้าเราบอกว่า ยังไงก็ต้อง cap แม้ข้อเท็จจริงจะชี้ชัดว่างบไม่พอกับค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้นจริง ก็ต้องมาดูต่อว่าจะหาจากส่วนอื่นมาเพิ่มให้กับส่วนของผู้ป่วยในอย่างไร
จุดอ่อนสำคัญคือ ระบบทั้งหมดนี้ถูกคิดในสมการที่ว่า รัฐต้องเป็นคนจ่าย ฉะนั้นรัฐก็เลยพยายามคุมทั้งหมด เพราะกลัวกระเป๋าฉีก แต่ถ้าเราใช้วิธีดึงเงินจากส่วนอื่นมาช่วยเสริม เพื่อให้ระบบสามารถยืดหยุ่นตามความเป็นจริง มันก็อาจจะช่วยให้สถานการณ์ดีขึ้นได้
แล้วระบบที่เวิร์คควรเป็นแบบไหน
ผมขอเริ่มจากระบบประกันสุขภาพก่อน ต้องเป็นการสร้างกองทุน โดยมีทั้งรัฐและประชาชนรับผิดชอบร่วมกัน แล้วบริหารโดยใช้กลไกการซื้อบริการ (ความจริงไม่อยากใช้คำนี้ เพราะไปจำกัดวิธีคิดในการเล่นบทนี้) ที่เก่งและมีความสามารถ และไม่เป็นธุรกิจทำกำไร
ข้อถัดมา รัฐต้องรู้ว่าการที่เอาเงินมาอยู่ใน pool นี้ มันไม่ใช่ทั้งหมดของสิ่งที่รัฐต้องลงทุนด้านสุขภาพ ยังมีเรื่องอื่นๆ ที่รัฐต้องลงทุนอีก เพื่อสร้างระบบหลักประกันสุขภาพ โดยที่ไม่ได้ผ่าน pool นี้
สิ่งที่ต้องอยู่ใน pool นี้คืออะไร แล้ว pool อื่นที่รัฐต้องลงทุนเพิ่มเติม มีอะไรบ้าง
pool ที่รัฐกับประชาชนต้องมาร่วมกัน คือส่วนที่เป็นการรักษาพยาบาล และการป้องกันดูแลสุขภาพรายบุคคล หรือที่เรียกว่า individual preventive service ส่วน pool ที่ต้องลงทุนเพิ่มเติม คือส่วนของการลดความเสี่ยงและการป้องกันโรคในระดับประชากรและสังคม หรือที่เรียกว่า population based intervention รวมถึงการปรับระบบบริการ การติดตามประเมินผล การวิจัย เพื่อนำมาสู่การปรับปรุงพัฒนาระบบอย่างต่อเนื่อง
ในส่วนของก้อนแรกที่รัฐร่วมจ่ายกับประชาชน เหมือนหรือต่างจากแนวคิด ‘การร่วมจ่าย’ (co-payment) ที่ได้รับการพูดถึงในสังคมอย่างไร
ถ้าใช้คำว่า ‘ร่วมจ่าย’ แบบกลางๆ การร่วมจ่ายมีอยู่ 2 แบบ คือร่วมจ่ายก่อนใช้บริการ กับร่วมจ่ายตอนไปใช้บริการ การร่วมจ่ายก่อนใช้บริการต้องมีแน่ๆ เพราะเป็นการเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุขเพื่อคนทั้งประเทศ ส่วนการร่วมจ่ายตอนใช้บริการเป็นภาระรายบุคคล จะมีมากน้อยแค่ไหนอย่างไร เป็นเรื่องรายละเอียดที่ต้องจัดการ
แต่ในมุมของผม คิดว่าการร่วมจ่ายตอนใช้บริการควรมีให้น้อยๆ และต้องปกป้องคนจนกับผู้อ่อนแอ ผู้อ่อนแอคือคนที่มีความเสี่ยงด้านสุขภาพสูง ซึ่งอาจไม่ใช่คนจนก็ได้ นี่คือหลักการในภาพรวม
การร่วมจ่ายก่อนใช้บริการควรเรียกเก็บทุกคนไหม
ไม่ต้อง ประเด็นหนึ่งที่เคยถกเถียงกันมาก ซึ่งผมดีใจที่ตอนนี้มันซาลงไปแล้ว ก็คือ ระบบประกันสังคมต้องร่วมจ่าย ส่วนระบบ 30 บาทรักษาทุกโรคไม่ต้องร่วมจ่าย เพราะฉะนั้นควรไปยกเลิกการร่วมจ่ายที่ประกันสังคมเสีย อันที่จริง ผมคิดว่าควรเป็นแบบตรงข้าม คือต้องไปเพิ่มการร่วมจ่ายที่ 30 บาท ไม่ใช่ไปยกเลิกการร่วมจ่ายที่ประกันสังคม แต่พอเราพูดแบบนี้ ไม่ได้แปลว่าทุกคนต้องร่วมจ่ายนะ
แล้วใครควรเป็นคนที่ต้องร่วมจ่ายบ้าง ในกรณีการร่วมจ่ายก่อนใช้บริการ
ผู้มีปัญญาจ่าย ซึ่งก็ต้องไปถกกันต่อว่าเป็นใครบ้าง และเราต้องการเงินเพิ่มขึ้นเท่าไหร่ ผมขอยกตัวอย่างแบบสุดโต่งอันหนึ่งแล้วกัน ซึ่งไม่คิดว่าจะทำได้จริง ก็คือสมมติให้คน 1% เป็นผู้จ่าย (ประมาณ 6.7 แสนคน) จ่ายวันละ 100 บาท ปีหนึ่งก็ได้ 36,500 บาทต่อคน ลองคูณจะได้ประมาณ 24,000 ล้านบาท เทียบกับงบประมาณของ สปสช. ปัจจุบันประมาณ 200,000 ล้านบาท
หรือจะลองปรับรูปแบบการเก็บเงินใหม่ เช่น ถ้าต้องการเก็บมากกว่าแค่คน 1% แรก อาจจะเป็นสัก 6 ล้านคนแรกที่มีปัญญาจ่าย (เกือบ 10% ของประชากร) โดยเริ่มจากอัตรา 100 บาทต่อวัน สำหรับ 4 แสนคนแรก ต่อมาอาจจะเก็บลดลงอย่างรวดเร็วเป็น 50 บาทต่อวัน สำหรับ 6 แสนคนต่อมา จากนั้นลดลงเหลือ 40 บาทต่อวัน สำหรับล้านคนต่อมา, 30 บาทต่อวันสำหรับล้านคนถัดไป, 20 บาทต่อวันสำหรับล้านคนถัดไปอีก และ 10 บาทต่อวันสำหรับสองล้านคนสุดท้าย รูปแบบนี้ก็จะได้เงินเพิ่มขึ้นมาราว 65,000 ล้านบาท
แนวคิดที่จะให้มีการร่วมจ่ายก่อนใช้บริการ โดยที่ไม่ต้องจ่ายทุกคน แต่เก็บเฉพาะคนที่มีปัญญาจ่าย มันจะไปขัดกับหลักที่บอกว่า หลักประกันสุขภาพเป็นสิทธิที่ทุกคนควรจะได้รับหรือไม่
ใจผมก็อยากให้เป็นแบบนั้นเหมือนกัน แต่ถ้าจะทำแบบนั้นได้จริง รัฐต้องเก็บภาษีเยอะมาก แน่นอนว่าเราสามารถเรียกร้องสิทธิอะไรก็ได้ แต่ขณะเดียวกันก็ต้องดูความเป็นจริงด้วย ความเป็นจริงในกรณีนี้ก็คือ ถ้ารัฐใดอยากจะให้สิทธิในการรักษาพยาบาลกับประชาชนในระดับที่ดีพอ ก็แปลว่ารัฐต้องเก็บภาษีมากพอ
ประสบการณ์จากประเทศพัฒนาแล้วจำนวนไม่น้อยบอกว่า การอยากได้สิทธิโดยไม่จ่ายเพิ่มเลย ทำได้ยากมาก หรือต่อให้ทำได้ก็จะได้สิทธิที่มีคุณภาพแย่มาก นี่คือความเป็นจริง
นอกจากนี้ ความคาดหวังในบริการทางการแพทย์ก็เปลี่ยนไปตามความเจริญก้าวหน้าทางเทคโนโลยี ถ้าเป็นสมัยก่อนที่บริการทางการแพทย์มีอยู่ไม่กี่อย่าง ก็อาจจะง่าย แต่เดี๋ยวนี้ทำได้เยอะมาก ไม่ต้องพูดถึงว่าการถกเถียงว่าอะไรคือบริการสุขภาพที่จำเป็นก็เป็นเรื่องที่ทะเลาะกันได้ไม่สิ้นสุด เช่น ในอังกฤษมีการทะเลาะกันถึงขั้นว่าจะให้ไวอากร้าหรือเปล่า เป็นต้น
บอกได้เลยไหมว่า ระบบภาษีที่เป็นอยู่ ไม่สามารถสนับสนุนให้เกิดระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ดีได้
ใช่ จะสรุปอย่างนั้นก็ได้ เมื่อดูจากฐานภาษีของประเทศไทยตอนนี้ ถ้าอยากให้มีระบบหลักประกันสุขภาพที่ดีพอ และก็ยังมีเงินไปทำอย่างอื่นด้วย ก็อาจจะต้องคิดหนักหน่อย
แต่ถ้าถามต่อว่า แล้ววันนี้ต้องขึ้นภาษีไหม ต้องเก็บเงินร่วมจ่ายเข้ากองกลางไหม ผมก็จะตอบทันทีว่า ยังไม่ต้อง เพราะวันนี้เรายังใช้อยู่แค่ประมาณ 4% ของจีดีพี รัฐจ่ายมากกว่านี้ได้ แต่ไม่ยอมจ่าย กรณีบ้านเราจะคล้ายๆ กับอินเดียในแง่ที่ต้องถามใจรัฐบาลว่าพร้อมจะใช้เงินกี่เปอร์เซ็นต์ของจีดีพีสำหรับเรื่องสุขภาพ คนอินเดียแย่กว่าเราเยอะ แค่ขอใช้ 2% ของจีดีพี รัฐบาลยังไม่ให้เลย (ล่าสุดรัฐบาลอินเดียประกาศนโยบายว่าจะทำประกันสุขภาพให้ประชาชนประมาณครึ่งหนึ่งของทั้งประเทศ โดยใช้เงินประมาณประมาณ 1% ของจีดีพี)
เคยมีคนเสนอทำนองว่า รัฐจ่ายขั้นต่ำให้ในระดับหนึ่งก็พอ ส่วนประชาชนอยากได้อะไรเพิ่มก็ไปจ่ายเอาเอง
ผมไม่เห็นด้วย วิธีนี้คือการโยนประชาชนเข้าไปอยู่ในปัญหาของระบบธุรกิจด้านสุขภาพ ซึ่งคนเดือดร้อนคือประชาชน เพราะรัฐก็มีสิทธิจะบอกว่าฉันจ่ายแค่นี้พอ เพราะมันจำเป็นแค่นี้ ส่วนที่เหลือคุณก็ไปจ่ายเพิ่มเอาเองสิ
วิธีที่ดีที่สุดคือ pool เงินแล้วมาบริหารระบบใหญ่ อย่าไปแบ่งความรับผิดชอบ ยกตัวอย่างของประเทศชิลี ที่แยกประกันคนรวยกับคนจนออกจากกัน ผลคือทำให้ระบบของคนจนคุณภาพต่ำลง ส่วนของคนรวยคุณภาพสูงกว่า ยิ่งเกิดความเหลื่อมล้ำ
ฉะนั้น การบริหารเงินกองกลางให้ทุกฝ่ายได้ประโยชน์เท่าเทียมกันที่สุดเท่าที่จะทำได้จึงเป็นเรื่องสำคัญ แต่ปัญหาที่เกิดขึ้นคือ รัฐเองก็ไม่อยากบริหารเงินคนอื่น เพราะมันบริหารยาก แถมยังต้องไปยุ่งกับระบบบริการอีก ฉะนั้นแนวคิดของผมคือการรวม pool ให้มันใหญ่เท่าที่จะใหญ่ได้ อย่าไปลิมิต pool ของรัฐบาลว่าต้องเป็นบริการขั้นต่ำหรือที่จำเป็นเท่านั้น
ด้วยแนวคิดที่คุณหมอบอกมา แปลว่าเราก็ไม่ควรแบ่งระบบประกันสุขภาพออกเป็น 3 ระบบที่แยกกันอย่างทุกวันนี้หรือเปล่า (ระบบประกันสังคม ระบบสวัสดิการข้าราชการ และระบบประกันสุขภาพ ‘30 บาทรักษาทุกโรค’)
เป็นคำถามที่ดีมาก ผมคิดว่าเราโชคดีมากที่มีตัวอย่างของบางประเทศที่ทำให้เราเห็นว่า มันไม่จำเป็นต้องรวมทุกอย่างเข้าด้วยกันเป็นกองทุนเดียว แต่ก็ทำให้คนในระบบต่างๆ ได้รับสิทธิที่เท่าหรือใกล้เคียงกันได้ ขณะที่ระบบโดยรวมก็ได้รับการดูแล นั่นคือระบบอย่างแคนาดา เยอรมัน ญี่ปุ่น ซึ่งเขาทำสิ่งที่เรียกว่า ‘ราคากลาง’ (fee schedule) ขึ้นมาควบคุม พูดง่ายๆ ว่า ต่างคนต่างบริหารกองทุนของตัวเองได้ แต่มีกติกากลางคอยควบคุม ซึ่งเครื่องมือหนึ่งก็คือราคากลาง
ของไทยยังไม่มีใช่ไหม คือต่างคนต่างทำ แต่ไม่มีกติกากลาง
ก็มีความพยายามทำกันอยู่ แทนที่เราจะมานั่งเถียงกันให้เสียเวลา ก็ทำราคากลางขึ้นมาเลย แล้ววันหนึ่งมันก็จะเกิดความเท่าเทียมมากขึ้น แต่ต้องมีความสามารถที่จะคุมไม่ให้โป่งด้วยการให้บริการที่ไม่จำเป็น
แต่ถ้าเกิดราคากลางขึ้นมา ภายใต้ระบบประกันสุขภาพ 3 ระบบของไทย อาจทำให้มีทั้งคนที่ได้รับสวัสดิการดีขึ้น และลดลง เช่น ข้าราชการ คำถามคือจะมีวิธีการอย่างไรให้ทุกคนยอมรับระบบนี้
ตามทฤษฎี ถ้ามีราคากลาง ทุกคนก็จะได้รับผลประโยชน์ที่ยอมรับได้หมด เพราะราคากลางจะมีรายละเอียดเยอะมาก แล้วส่วนใหญ่ผู้ให้บริการจะชอบ เพราะว่าเขาจะไม่ถูกเหมาจ่าย ถ้าเราควบคุมการเพิ่มขึ้นของปริมาณและรับประกันคุณภาพได้ ราคากลางจะทำให้ทุกคนได้รับสิ่งที่ควรได้ ผู้ให้บริการก็จะได้รับสิ่งที่ควรได้ ส่วนผู้มีสิทธิก็จะได้ประโยชน์อย่างที่ตัวเองควรมี ภายใต้ก้อนเงินที่มีอยู่
ทีนี้ถ้ามองจากมุมข้าราชการ ผลประโยชน์จะไม่ต่างจากเดิม แต่ต้องอธิบายให้ข้าราชการเข้าใจ เพราะไม่งั้นจะตีความผิด ระบบนี้คือการคุมราคาของผู้ให้บริการ ไม่ได้คุมหรือลดผลประโยชน์ของข้าราชการ ตราบเท่าที่ข้าราชการไม่ถูก cap เงินไว้ เขาก็จะไม่ได้รับบริการที่น้อยลงกว่าเดิม แต่คนจ่ายเงินจะคุมค่าใช้จ่ายได้ดีขึ้นในระยะยาว นอกจากนี้ ถ้าเกิดว่าราคากลางโอเค และเอกชนสามารถรับราคานี้ได้ ข้าราชการก็จะไปรักษากับโรงพยาบาลเอกชนได้ด้วย โดยที่กรมบัญชีกลางไม่ต้องกลัวว่าจะถูกเอกชนโก่งราคา เพราะตัวเองมีราคากลางอยู่แล้ว ปัจจุบันก็มีอยู่บ้าง แต่ยังไม่มากพอที่จะใช้กับทุกเรื่อง
ฉะนั้นในมุมของผม ถ้ามีราคากลาง ข้าราชการจะเป็นกลุ่มแรกที่ได้ประโยชน์จากเครื่องมือชุดนี้
แล้วใครคือผู้เสียประโยชน์
ผู้เสียประโยชน์กลุ่มแรกคือ กลุ่มคนที่อยู่ในระบบ 30 บาทรักษาทุกโรค เพราะกลุ่มนี้จะถูกปรับไปใช้ราคาใหม่ภายใต้เงินก้อนเดิม ซึ่งเป็นไปได้ว่าผลประโยชน์ที่ได้จะลดลง หรือไม่เช่นนั้น รัฐก็ต้องออกกติกาให้ผู้มีปัญญาจ่ายใส่เงินลงไปในกองทุนกลาง
ผมอยากบอกตรงนี้ด้วยว่า เงินในระบบ 30 บาทถูก cap อย่างไม่แฟร์มานาน ถ้าว่ากันตามทฤษฎี เราต้องมาคำนวนเงินที่อยากได้กันใหม่ โดยยึดจากบริการที่เราเคยใช้ คูณกับราคากลางที่คำนวณใหม่ แล้วบอกว่าเงินก้อนใหญ่คือเท่าไหร่
แต่อีกแง่หนึ่ง คนที่อยู่ภายใต้ระบบ 30 บาทรักษาทุกโรค ก็จะได้เข้าถึงบริการบางอย่างที่ไม่เคยได้ด้วยหรือเปล่า
เขาเข้าถึงบริการที่ไม่เคยเข้าถึงมาก่อนได้ดีขึ้นแน่ แต่ผลประโยชน์โดยรวมอาจจะลดลง ถ้าวงเงินที่ถูก cap ยังอยู่ที่เก่า ด้วยจำนวนเงินเท่าเดิมที่เคยมี จะซื้อบริการได้น้อยลง เพราะระบบเดิมคิดเหมาหลายตัว แต่ระบบนี้ไม่เหมาไปทุกเรื่องแล้ว ซึ่งพอไม่เหมา ก็จะทำให้เขาสามารถเข้าถึงสิ่งที่ไม่เคยเข้าถึงได้
แล้วในส่วนของประกันสังคมจะได้รับผลกระทบอย่างไร
ก็จะคล้ายๆ 30 บาทรักษาทุกโรค คือ กลายเป็นผู้เสียประโยชน์ เพราะต้นทุนสูงขึ้น ถ้าอยากได้สิทธิประโยชน์เพิ่มขึ้น ก็อยู่ที่ว่าเขายินดีจะเพิ่มเงินหรือเปล่า
กล่าวโดยสรุปคือ ระบบที่เคยจ่ายแบบ fee for service คือใช้บริการมาก เบิกได้มาก โดยไม่มีราคากลาง จะได้ประโยชน์จากการมีราคากลาง ส่วนระบบที่เคยเป็น bundle payment หรือการเหมาจ่าย เมื่อมีราคากลางแล้วจะมีปัญหาต้นทุนที่แพงขึ้น เพราะราคากลางไม่ใช่ราคาเหมาอีกต่อไปแล้ว
การมีราคากลางจะทำให้ระบบเป็นธรรมและมีประสิทธิภาพมากขึ้นไหม
เชื่อกันว่า ราคากลางจะทำให้ระบบเป็นธรรมมากขึ้น แต่เรื่องประสิทธิภาพมองได้หลายมุม ความยากของโจทย์ในเรื่องนี้คือ การกำหนดว่าราคากลางควรเป็นเท่าไหร่ คิดบนฐานอะไร และเอาข้อมูลจากไหนมาคิดคำนวณ กับการสร้างกลไกตรวจสอบไม่ให้เกิดการให้บริการมากเกินความจำเป็น
ในภาพใหญ่ของการปฏิรูปทั้งหมดทั้งปวง สุดท้ายก็จะยึดโยงอยู่กับโครงสร้างของธุรกิจการแพทย์ ซึ่งนับวันยิ่งกลายเป็นเครือข่ายธุรกิจขนาดใหญ่มากขึ้น ผูกขาดมากขึ้น โดยไม่มีการกำกับดูแลอย่างที่ควรจะเป็น อยากถามว่า ในสภาพการณ์แบบนี้ ระบบหลักประกันสุขภาพจะดำเนินไปอย่างไร
โลกของโรงพยาบาลเอกชนมีบทบาทและอิทธิพลมากในส่วนของระบบประกันสุขภาพ ถ้าระบบประกันสุขภาพมีความสามารถในการคุมราคากลาง และสามารถติดตามตรวจสอบคุณภาพได้ โรงพยาบาลเอกชนก็น่าจะถูกกำกับโดยระบบนี้อย่างได้ผล โดยไม่ต้องเป็นห่วงว่าจะมีการผูกขาดหรือเปล่า ยกเว้นอย่างเดียวว่าการผูกขาดนั้นจะนำไปสู่การต่อรองเพื่อขอเพิ่มราคาตามใจชอบ
เท่าที่ผมทราบ ประเทศที่ทำราคากลางก็เปิดโอกาสให้กลุ่มวิชาชีพต่อรองได้ตั้งแต่เริ่มต้น ไม่ใช่กลุ่มธุรกิจกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งมาต่อรอง ผมไม่รู้จริงๆ ว่าธุรกิจผูกขาดจะมีอำนาจต่อรองหรืออำนาจในการกำหนดตลาดมากน้อยแค่ไหนภายใต้กฎหมายของบ้านเรา หรือถ้ารัฐมีข้อมูลชัดเจน (อย่างน้อยก็จากกลุ่มผู้ให้บริการภาครัฐ) ก็อาจต้องมีอำนาจบังคับซื้อ
ตอนนี้เราแทบไม่เห็นการกำกับดูแลอะไรเลยในระบบบริการสาธารณสุข แล้วจู่ๆ ราคากลางจะเกิดขึ้นมาได้อย่างไรในสภาวะแบบนี้
เราเคยมีประสบการณ์เล็กๆ ในการทำชุดราคากลางขึ้นมาแล้ว โดยมีการกำกับไม่ให้เกิดการใช้บริการมากเกินจำเป็น และมีคุณภาพบริการที่ดี นั่นคือกรณีของผู้ป่วยฉุกเฉิน
ขณะนี้มีนโยบายการดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินอันใหม่ที่เรียกว่า ‘ฉุกเฉิน 72 ชม.’ ก็คือการยอมให้ผู้ป่วย 72 ชม.แรก สามารถได้รับการดูแลรักษาจากที่ไหนก็ได้ รัฐหรือเอกชนก็ได้ ซึ่งเป็นการจ่ายโดยใช้ราคากลาง พูดง่ายๆ คือ ราคากลางนี้จะเป็นเครื่องประกันว่า เมื่อคนไข้ฉุกเฉินจะไปที่ไหน ก็จะไม่เกิดการปฏิเสธคนไข้ เพราะเขารู้ว่ารักษาแล้ว ยังไงก็ได้เงินในอัตราที่ไม่ทำให้ขาดทุน (อาจขาดกำไรไปบ้าง) ส่วนกองทุนไหนจ่ายก็รับภาระไป แม้ราคาที่ได้อาจไม่เท่ากับที่เคยเก็บได้โดยเฉพาะในส่วนของโรงพยาบาลเอกชนจำนวนหนึ่ง แต่ก็ต้องปฎิบัติตามนโยบาย
แล้วการกำกับดูแลในรูปแบบอื่นๆ ยังจำเป็นไหม เช่น กรณีของคนมีเงินที่ยินดีจ่ายแพง เราควรเข้าไปกำกับดูแลด้วยไหม หรือคิดว่าเป็นเรื่องสมัครใจของเขา รัฐไม่ต้องยุ่ง
ถ้ามองจากมุมของคนส่วนใหญ่ ที่รัฐจัดระบบประกันสุขภาพให้แบบไม่ได้เลวร้ายมาก กลุ่มนี้ต้องให้รับราคากลาง มุมที่สอง คือคนที่ยังไงก็ไม่สนใจระบบประกันสุขภาพ พูดง่ายๆ คือจะจ่ายให้โรงพยาบาลเอกชน หรือที่เรียกว่าออกไปจากระบบ (opt-out) คำถามคือต้องคุมราคาในกลุ่มนี้ไหม ตอบยาก เพราะว่าคนที่ opt-out ก็มีทั้งคนที่จำใจกับเต็มใจ คนที่จำใจเป็นกลุ่มที่เราต้องช่วยดูแลเขาแน่นอน ส่วนคนที่เขาเต็มใจ ยินดีจ่ายอยู่แล้ว ก็ไม่ต้องไปยุ่งกับเขา
แต่การคุมโรงพยาบาลเอกชนไม่ให้หากินจนเกินงาม จะทำอย่างไรในทางปฏิบัติ คนกำกับดูแลจะเข้าไปตรวจกันอย่างไร
ในระบบประกัน จะต้องส่งข้อมูล และมีกลไกมาดูรายละเอียดเบื้องต้น (ใช้เครื่องดูได้ ถ้าออกแบบดีๆ) แล้วจึงมีการลงไปเจาะลึกเพื่อสอบข้อเท็จจริงในกรณีที่เข้าข่าย แต่ถ้าเป็นกรณีไปรับบริการแล้วจ่ายตรงเอง ข้อนี้ยากมาก ยกเว้นให้คนไข้ขอบิล ขณะเดียวกันก็ต้องมีช่องทางให้ร้องเรียน ซึ่งคนไข้ก็ต้องฉลาดพอที่จะตรวจสอบบิล นี่คือในกรณีที่มีการคุมราคา พูดง่ายๆ คือคนไข้ก็ต้องตั้งคำถามด้วยว่า ทำไมตรวจฉันบ่อยจัง ทำไมเอ็กซเรย์บ่อยจัง
ตอนที่คุณหมอเป็นรัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข ได้สวมหมวกผู้มีอำนาจในการกำหนดนโยบาย มีอะไรที่คิดไว้ว่าอยากลงมือเปลี่ยน แล้วผลออกมาสำเร็จไหม
ตอนนั้นผมคิดแค่ 3 เรื่อง เรื่องแรกคือ ผมอยากเข้าไปเปลี่ยนวิธีการจัดบริการ เพราะผมเชื่อว่ามันสำคัญมาก แทนที่จะไปยุ่งเรื่องวิธีซื้อบริการอย่างเดียว เพราะงานประเภทนี้จะทำให้สามารถคุมค่าใช้จ่ายในระยะยาวได้ดีขึ้น
เรื่องที่สองที่พยายามทำ คือเรื่องเขตบริการสุขภาพ อย่างที่ผมพูดเสมอว่าผมไม่เข้าข้างทั้งกระทรวง และ สปสช. เพราะกระทรวงก็จะคิดแต่ว่าต้องเอาเงินมาอยู่ที่กระทรวง ส่วน สปสช. ก็จะพยายามยื้อไว้ไม่ให้ไปอยู่ที่กระทรวง แต่ถ้าเรามีกลไกเขตและการกระจายอำนาจที่ดีพอขึ้นมา มันจะเกิดการร่วมมือกันระหว่างสองหน่วยนี้
นพ.รัชตะ รัชตะนาวิน รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขขณะนั้น ประสบความสำเร็จถึงขั้นที่ว่า สามารถทำให้ สปสช. เขียนแผนการกระจายอำนาจไปในระดับเขต โดยเน้นหลักการดึงกระทรวงสาธารณสุขเข้ามาร่วมด้วยมากขึ้น แต่ว่าฝ่ายเลขาฯ ยังอยู่ที่ สปสช. เพื่อจะได้ไม่เกิดความเข้าใจผิดว่าเงินไปอยู่ที่กระทรวงทั้งหมด ทั้งสองฝ่ายต้องมาร่วมกันหาวิธีการทำงานว่าเขตจะมีอำนาจแค่ไหนเพียงใด เพื่อจะได้กำกับดูแลทั้งเรื่องเงิน และการให้บริการ
ข้อสุดท้ายที่ผมพยายามทำ ก็คือการตั้งกรรมการประสานระบบสุขภาพ 3 กองทุน
ในสามเรื่องที่ว่ามา ล้มเหลวไปสองเรื่อง เรื่องแรกสำเร็จนิดหน่อย อย่างน้อยความคิดและความพยายามที่จะให้ชาวบ้านมีผู้ดูแลที่ชัดเจน และมีการทำงานร่วมกันเป็นทีมในทุกระดับ ก็ถูกนำไปหาแนวทางปฎิบัติมากขึ้นเรื่อยๆ แม้การกำหนดให้ชัดเจนจนแต่ละครอบครัวรู้ว่า ทีมที่ดูแลครอบครัวเขาประกอบด้วยใครบ้าง และจะติดต่อได้อย่างไร จะหายไปก็ตาม
พอเข้าไปทำงานจริง พบเจออุปสรรคอะไร ได้รับบทเรียนอะไรบ้าง
จังหวะที่ผมเข้าไปเป็นช่วงที่มีความขัดแย้งสูง จนกระทรวงไม่สามารถคิดหรือทุ่มเทให้กับเรื่องที่ควรทำได้ เป็นเรื่องน่าเสียดายมากที่กระทรวงมีความพยายามแย่งอำนาจเรื่องการเงินจาก สปสช. มากเกินไป จนลืมไปว่ายังมีเรื่องอื่นที่ควรทำ
ส่วนบทเรียนสำคัญทางการเมืองที่ผมได้รับคือ การเมืองที่ไม่มีทีมเวิร์ค สุดท้ายก็จะโดนครอบงำโดยกลุ่มอำนาจที่หลากหลายในสังคม ที่จ้องใช้อำนาจที่เป็นทางการฉุดไปทางนี้ทีทางโน้นที ซึ่งน่าเสียดายหากมองจากมุมที่อยากใช้กลไกการเมืองทำเรื่องดีๆ ยากๆ ให้เกิดขึ้นในสังคม
……………………………..
ภาพประกอบ: ณัฐชนินท์ บุญฤทธิ์
