นพ.ประเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ เรื่อง
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติถูกต่อว่าว่าใช้เงินผิดประเภท
ผิดประเภทจริงหรือเปล่า เข้าใจว่าอยู่ระหว่างการตรวจสอบ แต่เท่าที่เคยได้ยินรุ่นพี่ที่เคารพพูดมา “เมื่อคนที่มีหน้าที่รับผิดชอบไม่มีความสามารถจะทำงานเชิงรุกหรือเชิงระบบ เราก็ทำเอง”
ไม่ว่าจะเป็นกระทรวงหรือเอ็นจีโอ รวมทั้งองค์กรนอกระบบ ต่างทำงานเชิงรุกไม่เป็น เพราะไม่เคยเห็นส่วนท้องถิ่นหรือประชาชนในพื้นที่อยู่ในสายตา
หากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะพิสูจน์ว่าตนเองใช้เงินเป็น ทำงานเชิงรุกเป็น ทำงานส่งเสริมป้องกันเป็น ก็ไม่ควรเจริญรอยตามแนวคิดเดิม นั่นคือส่วนกลางรู้ดีกว่าใคร
ช่วงปีสงครามยาเสพติดสมัยนายกรัฐมนตรีทักษิณ ชินวัตร ส่วนกลางโดยสามกรมสี่กระทรวง ห้ามมหาวิทยาลัยดาหน้าลงพื้นที่จังหวัดเชียงรายเพื่อหาผลงาน เรื่องหนึ่งที่ผู้เขียนจำได้เสมอมาคือเรื่อง ‘ตัวชี้วัด’ ที่มีเรื่องเล่าขำขันชวนน้ำตาตกหลายสิบเรื่อง แต่ละเรื่องสะท้อนความไม่รู้ของส่วนกลาง
ตัวชี้วัดหนึ่งที่ส่วนกลางกำหนดมาคือ ให้ผู้ติดยารายงานตัวทุกสองสัปดาห์เพื่อรับยาเมธาโดน (methadone) สารเคมีที่ใช้ทดแทนเฮโรอิน (heroin)
เมื่อตัวชี้วัดนี้ใช้บนพื้นราบ อาจจะใช้การได้อยู่บ้าง แต่พอใช้ตัวชี้วัดนี้บนภูเขาที่การคมนาคมยังยากลำบาก ไม่ใช่เพราะเรามีแต่ถนนลูกรังโดยไม่มีรถไฟ แต่เพราะกว่าที่ชาวเขาหรือชาติพันธุ์จะเดินทางจากบ้านมายังสถานีอนามัยเพื่อรายงานตัว ตรวจปัสสาวะและรับยาเมธาโดนงวดถัดไป พวกเขาเดินทางข้ามเขามากี่ลูกก็ไม่ทราบ
มิใช่แค่เราเดินภูเขาไม่เป็น เรานับจำนวนภูเขายังไม่เป็นเลย ไม่รู้หรือที่นี่ไม่มีภู มีแต่ดอย
สถานีอนามัยมักมีเจ้าหน้าที่ที่ทำงานดี ขยัน รู้งาน และรู้ควรไม่ควร แม้จะเปลี่ยนชื่อและผลาญเงินทำป้ายหน้าสำนักงานเป็นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลไปมากแล้ว แต่เจ้าหน้าที่ส่วนใหญ่ยังคงเป็นบุคลากรที่ขยัน อดทนสูง สู้งานหนัก และไม่กลิ้งกลอก
เจ้าหน้าที่สถานีอนามัยคนหนึ่งบนดอยสูง ผู้เขียนยังจำวันที่นั่งฟังเธอเล่าเรื่องนี้ได้เป็นอย่างดี ความรักที่มีต่องาน ความคับแค้นที่ได้รับ
เธอเล่าเรื่องการเดินทางข้ามดอยมารับเมธาโดน ชาวเขาใช้เวลาเดินทางนานมาก เสียค่าเดินทางด้วย เสียเวลาทำมาหากินด้วย เดินทางมา 1 คน เสียแรงงานไป 1 คน แต่ทุกคนก็พาซื่อเดินทางมารายงานตัวตามกฎหมาย รู้ทั้งรู้ว่าเงินทองจะหมดไปเพราะการนี้
แล้ววันหนึ่งเป็นเจ้าหน้าที่ของเราเองที่อดรนทนไม่ได้ ใช้วิธีให้ชาวเขาส่งตัวแทนมา 1 คนเพื่อรับยาเมธาโดนแทนคนอื่นๆ ที่หมู่บ้าน แล้วนำกลับไปแจกจ่ายเองบนดอยของตัว แน่นอนว่าปฏิบัติการนี้ผิดมาตรฐานทุกข้อ
ทั้งนี้ยังไม่นับข้อกล่าวหาที่ร้ายแรงคือ รู้ได้อย่างไรว่าชาวเขาคนนั้นไม่นำเมธาโดนไปขายต่อ
จะเห็นว่าการทำตามมาตรฐานทำร้ายประชาชนมาก เรื่องราวขัดแย้งเช่นนี้เกิดที่ส่วนภูมิภาคอยู่ตลอดเวลาแทบจะในทุกพื้นที่การทำงานของทุกกระทรวง ด้วยชุดเหตุผลเดิมๆ คือส่วนกลางรู้ดีที่สุด และมีความซื่อสัตย์สุจริตมากที่สุด
รู้ดีที่สุดและซื่อสัตย์สุจริตมากที่สุดจริงหรือเปล่าไม่ทราบ แต่ยาเสพติดยังมากมาย ป่าไม้หมดภูเขา มลพิษทางอากาศครอบคลุมภาคเหนือตอนบนมาสิบปีและมากขึ้นอย่างต่อเนื่อง พิษสุนัขบ้ากลับมาระบาด วัณโรคยังอยู่ การติดเชื้อเอดส์และตั้งครรภ์ไม่พร้อมสูงขึ้น นักเรียนถูกคัดออกจากโรงเรียนกลางคัน และชาวบ้านยากจนยิ่งกว่าเดิม
ทั้งหมดนี้คือผลผลิตและผลลัพธ์ (output & outcome)
ระยะหลังได้ยินว่าเงินจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ส่งตรงลงไปที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ซึ่งเป็นเรื่องดี แต่เข้าใจว่าการรีดนาทาเร้นตัวชี้วัดยังไม่ผ่อนปรน หรือไม่ให้โอกาสคนในพื้นที่ได้เป็นผู้กำหนดวิธีทำงานเองแล้ววัดเอง ด้วยสมมติฐานของตนเอง
ที่อีกดอยหนึ่ง เจ้าหน้าที่สถานีอนามัยปีนั้นเล่าอีกเรื่องหนึ่งที่ผู้เขียนจำได้ไม่ลืมเช่นกัน เขาเล่าว่าตนเองได้จ้างล่ามชาวเขาคอยแปลให้เวลาทำงานด้านยาเสพติด
วิธีการคือให้ล่ามของสถานีอนามัยนั่งซ่อนหลังตู้คอยแอบฟัง
เพราะผู้ติดยาที่มารายงานตัวและรับเมธาโดนมักมีล่ามมาด้วย บ่อยครั้งที่ผู้ติดยาและล่ามส่วนตัวพูดคุยกันนานสองนานแต่ล่ามของเขาแปลออกมาได้สั้นนิดเดียว ทำให้เราไม่ไว้ใจ (distrust) ทั้งล่ามของเขาและผู้ติดยาเอง ปรากฏว่าล่ามหลังตู้ที่หามาได้ก็ยากมากที่จะแปลภาษาได้หลายเผ่าพร้อมๆ กัน
เรื่องเล่านี้สะท้อนถึงสิ่งที่เรียกว่าจริยธรรมวิชาชีพ
ล่ามเป็นวิชาชีพ (professionals) จึงควรมีจริยธรรมกำกับ (ethical codes) จริยธรรมวิชาชีพเป็นหลักประกันว่าวิชาชีพจะทำเรื่องที่ถูกต้องเสมอไม่ว่าจะเกิดอะไรขึ้น ดีที่สุดเท่าที่จะดีได้แล้วแต่ความใจถึงของแต่ละคน
สำหรับวิชาชีพด้านสุขภาพ โดยเฉพาะด้านสุขภาพจิต จริยธรรมวิชาชีพข้อหนึ่งคือเรื่องความไว้ใจ (trust) เราควรไว้ใจผู้ป่วยของเราโดยไม่มีเงื่อนไข แล้วความไว้ใจนั้นจะนำพาเราไปสู่ความไว้ใจซึ่งกันและกันในที่สุดเสมอ อันจะส่งผลต่อการรักษาที่ดีที่สุด
สมัยผู้เขียนอายุน้อย ไม่เข้าใจไปจนถึงไม่เชื่อความข้อนี้เท่าใดนัก แต่ประสบการณ์การทำงานจนกระทั่งเกษียณอายุราชการก่อนกำหนดวันนี้ สอนให้รู้ว่าความไว้ใจผู้ป่วยเป็นเรื่องสำคัญสูงสุด ไว้ใจเขาก่อนแล้วเขาจะดีขึ้น ซึ่งก็คือหน้าที่ของเรา
ตามหลักจิตวิเคราะห์ ผู้ให้บริการคือแพทย์ ไปจนถึงเจ้าหน้าที่สถานีอนามัยเป็นผู้อยู่เหนือกว่า (above) ในขณะที่ผู้รับบริการหรือผู้ป่วย รวมทั้งผู้ติดยาเป็นผู้อยู่ต่ำกว่า (below)
ผู้เหนือกว่าทำได้ทุกอย่างอยู่แล้ว แต่ที่ขาดไม่ได้คือความไว้ใจ ความไว้ใจจึงนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงหลายสิ่งหลายอย่าง
ส่วนกลางคือผู้เหนือกว่า ไม่เคยไว้ใจส่วนท้องถิ่น ทุกอย่างจึงย่ำอยู่กับที่หลายทศวรรษ
สปสช. อย่าทำผิดซ้ำ มันน่าเบื่อ
