นายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ เรื่อง
Shin Egkantrong ภาพประกอบ
ระหว่าง 5 ปีที่สูญหาย และไม่รู้ว่าจะต้องรออีกนานเท่าไรกว่าจะมีรัฐบาลใหม่ที่เข้าใจเป้าหมายที่แท้ของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เราลองมาทำความเข้าใจคำว่า ‘จริยธรรมทางการแพทย์’ ต่อไปพลางๆ
จริยธรรมทางการแพทย์มิได้เบ็ดเสร็จในตนเอง ที่แท้แล้วจริยธรรมมีความเป็นพลวัตร มีพัฒนาการมาจากการเรียนรู้ความแตกต่างระหว่างเรื่องที่ควรทำ ออกจากเรื่องที่ไม่ควรทำ
ลอว์เรนซ์ โคลเบิร์ก (Lawrence Kohlberg 1927-1987) นักจิตวิทยาชาวอเมริกัน เขียนโครงร่างพัฒนาการทางจริยธรรมว่าเด็กเล็กกลัวถูกทำโทษ (จากเรื่องที่ไม่ควรทำ) เด็กโตทำเพราะอยากได้รางวัล (จากเรื่องที่ควรทำ) และวัยรุ่นทำความดีเพราะสังคมคาดหวัง ไปจนถึงเพราะเป็นอุดมคติ
อย่างไรก็ตาม ‘ความดี’ มิได้เบ็ดเสร็จในตัวเองอีกเช่นกัน
เซอร์วิลเลียม ออสเลอร์ พัฒนาจริยธรรมส่วนบุคคลจากการลองผิดลองถูกเช่นเดียวกับเด็กทั่วไป เขาเคยถูกทำโทษถึงขั้นติดคุก ในขณะเดียวกันก็ได้รับโอกาสที่จะเรียนรู้จากธรรมชาติด้วยจิตใจที่เปิดกว้าง นั่นเป็นรากฐานที่ดีของการเรียนรู้จริยธรรมบนสังคมที่เป็นจริง นั่นคือที่ที่ความดีและความชั่วปะทะกันอยู่ตลอดเวลาโดยไม่รู้เส้นแบ่งแยกที่ชัดเจน บางครั้งเราต้องใช้เทววิทยาหรือศาสนาช่วยตัดสิน แต่บางครั้งเราใช้เพียงสามัญสำนึกและอุดมคติก็พอ
“จากบาร์รี เขาถูกส่งไปเรียนที่เวสตัน ที่นี้เองที่เขาจะได้พบ ‘ครูที่แท้จริงคนหนึ่ง ‘ นั่นคือ สาธุคุณวิเลียม อาร์เธอร์ จอห์นสัน ซึ่งจะเป็นบุคคลแรกที่มีอิทธิพลต่อการคิดอ่านและวิถีชีวิตของออสเลอร์ มากมายในเวลาต่อมา…”
ตอนนั้นเป็นปี 1866 ออสเลอร์อายุ 17 ปี และเพราะอายุ 17 ปีนั่นเอง จึงเป็นเวลาสุกงอมที่เด็กซนร้ายกาจคนหนึ่งกำลังไขว่คว้าหาที่เกาะเกี่ยวทางจิตวิทยาในการพัฒนาตนเองต่อไป
เช่นนี้แล้ว ประดาครูบาอาจารย์ของวัยรุ่นทั้งหลาย พึงใส่ใจว่าหน้าที่ของตนมิใช่เพียงการสอน แต่เป็นเข็มทิศชี้นำทางเยาวชน ซึ่งหน้าที่ประการหลังสำคัญกว่าหน้าที่การสอนอย่างเทียบไม่ติด อย่างไรก็ตาม ชีวิตเล่นซนและกลั่นแกล้งผู้คนของออสเลอร์ มิใช่จบลงชั่วข้ามคืนโดยไร้เหตุผล ที่เวสตันนี้เขาและเพื่อนๆ ไปไกลถึงกับถูกตัดสินให้ “เข้าไปอยู่ในคุกที่โทรอนโตสามสี่วัน” ด้วยเจ้าทุกข์ไม่ยอมยอมความโดยง่าย
เช่นนั้นแล้วชีวิตที่ออสเลอร์เคยเขียนบันทึกว่า “ผมก็พยศมาก” เปลี่ยนแปลงไปได้อย่างไร
คำเฉลยคือ “เพราะแนวคิดด้านการศึกษาของสาธุคุณ ดับบลิว. เอ. จอห์นสัน นั้น ไม่ได้อยู่ที่การอัดข้อเท็จจริงลงไปในตัวเด็กๆ ให้ได้มากที่สุด แต่อยู่ที่ความคิดต่างๆ ซึ่งจะออกมาจากเด็กๆ ภายใต้สิ่งกระตุ้นหลากหลายอันไม่จำเป็นต้องอยู่ในห้องเรียน”
จะเห็นว่าการเรียนการสอนแก่นักเรียนที่แท้นั้นอยู่ข้างนอก และหากสามารถให้เสรีภาพแก่เด็กนักเรียนมากพอ ครูทุกคนสามารถเปลี่ยนแปลงเด็กทุกคนได้เสมอ ไม่ว่าเด็กนั้นจะร้ายกาจเพียงใด ดังที่ออสเลอร์ปาฐกถาถึงจอห์นสันครั้งหนึ่งว่า “เป็นผู้รู้เรื่องวิถีโคจรของหมู่ดาวและบอกชื่อมันให้เรารู้ได้ เป็นผู้เริงร่าในป่าแห่งฤดูใบไม้ผลิ สอนให้เรารู้จักกลุ่มไข่กบ หนอนของแมลงปีกคู่ และเป็นผู้ที่อ่านกิลเบอร์ท ไวท์ กับ เกลาคุส ของคิงสลีย์ ให้เราฟังตอนค่ำ เป็นผู้ให้เราเห็นหยดน้ำสกปรกจากสระในกล้องจุลทรรศน์ และเป็นผู้ที่พาเราเดินท่องขึ้นไปตามแม่น้ำในวันเสาร์”
นี่คือภาพของจอห์นสันที่เป็นนักธรรมชาติวิทยา และใช้กล้องจุลทรรศน์เป็นเครื่องมือในการนำชีวิตทั้งของตนเองและเด็กๆ ที่เขารับผิดชอบ
เราจะอ่านพบในภายหลังว่าออสเลอร์มีความหลงใหลในอุปกรณ์ที่เรียกว่า ‘กล้องจุลทรรศน์’ อย่างมากในเวลาต่อมา และใช้อุปกรณ์ชิ้นนี้ในการพัฒนาแพทยศาสตร์ศึกษาระยะแรกอย่างสำคัญ
“ไม่ต้องสงสัยว่า ทั้งสองถูกดึงเข้าหากันด้วยความสนใจร่วมกันในวิทยาศาสตร์ธรรมชาติ ซึ่งก็คือชีววิทยา” และ “แม้จะเป็นเด็กคึกคะนองและเป็นหัวโจกในการกระทำที่โลดโผนมากมาย ออสเลอร์ก็ได้รับการกล่าวขานถึงจากเพื่อนร่วมรุ่นว่าเป็นคนเปิดเผยตรงไปตรงมา มีความเป็นลูกผู้ชายและซื่อสัตย์มาก ดีอย่างไม่อวดไม่เสแสร้งทำเป็นคนดีมีศีลธรรม”
จะเห็นว่าพัฒนาการทางจริยธรรมของวัยรุ่นนั้นสามารถเกิดขึ้นได้เองโดยธรรมชาติเมื่อถึงเวลา เหตุเพราะวัยรุ่นทุกคนตามแนวคิดของนักจิตวิทยา ลอว์เรนซ์ โคลเบิร์ก มีความใฝ่ดีเป็นทุนด้วยกันหมดทั้งสิ้น
ในระยะแรกของชีวิตเท่านั้นที่พวกเขาต้องถูกทำโทษบ้าง ต้องการคำชมเชยบ้าง ครั้นเมื่อถึงวัยรุ่นความใฝ่ดีที่ต้องการทำดีเพื่อความดีในตนเองจึงจะเริ่มต้นขึ้น แต่ทั้งนี้ทั้งนั้น วัยรุ่นคนนั้นต้องไม่ถูกสังคมกระทำให้เสียหายไปเสียก่อน โดยเฉพาะอย่างยิ่งการทำให้วัยรุ่นเสียหายที่ได้ผลมากที่สุด คือการตีตราหรือตราหน้าว่าเขาเป็นคนเลว
ในฤดูใบไม้ร่วงคราวหนึ่ง ออสเลอร์บาดเจ็บจากการตะลุมบอนรักบี้ “ซึ่งหนักจนต้องนอนยาวหลายสัปดาห์เพราะกระดูกอักเสบ” และ “ระหว่างหลายสัปดาห์ที่ถูกบังคับให้อยู่นิ่งนั้น เวลาส่วนใหญ่เขาจะไปนั่งในห้องทำงานของอนุศาสก จัดเตรียมตัวอย่างสำหรับส่องกล้องจุลทรรศน์” และ “เขากับคุณพ่อจอห์นสันคงได้คุยกันมากถึงอนาคตของเขา และเห็นได้ชัดว่าเขาตัดสินใจไปเรียนต่อที่ทรีนีตีคอลเลจ โดยหวังจะบวชเป็นพระ”
ณ ตอนนั้นเป็นปี 1867 “สหพันธรัฐแคนาดาถือกำเนิดขึ้น ไม่นานออนทาริโอกับควิเบกก็มาแทนแคนาดาตอนบนและแคนาดาตอนล่าง ความรู้สึกเป็นชาติเดียวกันเริ่มขึ้นเป็นครั้งแรก แม้จะอยู่ในส่วนเล็กที่สุดของชุมชนในเครือจักรภพอังกฤษ”
ความเจ็บป่วยร้ายแรง และโอกาสที่ได้อยู่นิ่งๆ เพราะความเจ็บป่วย หลายครั้งเป็นคุณในตัวของมันเอง เป็นเวลาที่คนเราโดยเฉพาะผู้ที่มีความคิดอ่านและมุมานะเป็นทุนเดิม มักได้ทบทวนตนเองแล้วคิดออกได้เองว่าชีวิตควรดำเนินไปอย่างไร
ออสเลอร์ถูกกำหนดให้เป็นนักบวชตามบิดาและตามความปรารถนาอันแรงกล้าของมารดาตั้งแต่ต้นมือ แต่พยศของเขาถูกปราบลงด้วยธรรมชาติวิทยาในเวลาเดียวกันกับที่ความสนใจในชีววิทยาก็พอกพูนขึ้น การที่ต้องนั่งนอนรอเวลาอะไรสักอย่างนั้น เวลาก็มิเคยหยุดนิ่งเฉยดังที่คนส่วนใหญ่รวมทั้งคนเจ็บป่วยมักรู้สึก
แท้จริงแล้ว มีเหตุการณ์ใหม่เกิดขึ้นและบริบทเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา ความเปลี่ยนแปลงบางเรื่องดูเหมือนไกลตัว แต่กลับส่งผลกระทบต่อวิถีชีวิตโดยไม่รู้ตัว กำเนิดของแคนาดาเป็นตัวอย่างหนึ่งของความเคลื่อนไหว ความเคลื่อนไหวนี้กระทบต่อการแพทย์แคนาดา เวลานั้นออสเลอร์อายุ 18 ปีพอดี
จริยธรรมทางการแพทย์ เป็นผลรวมของการใคร่ครวญปัจจัยย่อย 4 ประการ ได้แก่
1.ผู้ป่วยเป็นตัวของตัวเอง (Autonomy)
2.ประโยชน์ของผู้ป่วย (Beneficence)
3.ไม่ทำร้ายผู้ป่วย (First Do No harm)
4.ความเท่าเทียม (Equity)
เวลาพบโจทย์ปัญหาจริยธรรมทางการแพทย์ เราถอยออกมาพิจารณาแต่ละองค์ประกอบเสมอ แล้วจะพบว่าแต่ละองค์ประกอบจะขัดแย้งกันเองเป็นประจำ การตัดสินใจครั้งสุดท้ายจึงกลับมาที่แพทย์วันยังค่ำ นั่นแปลว่าพื้นฐานด้านการใคร่ครวญโจทย์ที่มีทางออกหลายทางเป็นเรื่องสำคัญมาก
ตัวอย่างคลาสสิกคือผู้ป่วยไม่สมัครใจอยู่โรงพยาบาล เมื่อลองทำแบบฝึกหัดด้วยการแยกออกเป็นเรื่อง ผู้ป่วยสามารถเป็นตัวของตัวเอง แต่แพทย์มีหน้าที่ทำประโยชน์สูงสุดโดยไม่ทำร้ายผู้ป่วย และแพทย์จะพิจารณาข้อกำหนดทั้งหมดนี้ต่อผู้ป่วยทุกชั้นวรรณะด้วยความเท่าเทียม จะพบว่าคำตอบของผู้ป่วยแต่ละคนไม่เหมือนกัน บางครั้งคุณหมอให้ออกจากโรงพยาบาล แต่บางครั้งคุณหมอมิให้ออก
ตัวแปรหนึ่งในโลกสมัยใหม่คือค่ารักษาพยาบาล ระหว่างผู้ป่วยที่จ่ายค่ารักษาเองและผู้ป่วยที่มีหลักประกันสุขภาพ การตัดสินใจของผู้ป่วยเองที่จะออกจากโรงพยาบาลและการตัดสินใจของแพทย์ที่จะให้ออกหรือไม่ออกจะยังคงเหมือนเดิมอยู่หรือไม่
ออสเลอร์เข้าศึกษาที่ทรีนีตีในฤดูใบไม้ร่วงปี 1867 โดยมีทุนเรียนดีจากเวสตันสนับสนุน
“เวลานั้นเขายังมีความคิดที่จะศึกษาศาสนศาสตร์อยู่ อาจกล่าวได้ว่าเป็นธรรมดาที่ทรีนีตีคอลเลจจะถูกถือเป็นอนุบาลของคณะศาสนศึกษา” แต่ “มีไม่น้อยในหมู่นักบวชเหล่านี้ที่สนใจศึกษาวิทยาศาสตร์ตามแบบอย่างผู้มีชื่อเสียง” และ “ทั้งสนใจปรากฏการณ์ธรรมชาติไม่น้อยไปกว่าดับลิว. เอ. จอห์นสันเอง” รวมทั้ง “เหล่านักบวชผู้สนใจวิทยาศาสตร์ธรรมชาติ โดยเฉพาะในยุคที่วิลเบอร์ฟอร์ซกับฮักซลีย์เป็นตัวแทนสองขั้วของความคิดและจิตใจมนุษย์ ที่สร้างความสับสนอย่างมากต่อความเชื่อเรื่องบาปกำเนิดและตำแหน่งแห่งที่ของมนุษย์ในธรรมชาติตามทฤษฎีของดาร์วินนั้น” และ “เป็นเวลาเก้าปีตั้งแต่การตีพิมพ์หนังสือ The Origin of Species ของดาร์วิน ที่จอห์นสันได้คุยกับลูกศิษย์คนโปรด ในขณะที่เขาเองก็เผชิญหน้ากับการถกเถียงโต้แย้งแห่งยุคนั้นอย่างไม่หวั่นเกรง”
ออสเลอร์เติบโตมาถึงช่วงหัวเลี้ยวหัวต่อของชีวิต เป็นอายุที่ต้องตัดสินใจเลือกอาชีพและอนาคต เป็นเวลาที่สภาพภูมิรัฐศาสตร์ของแคนาดาเปลี่ยนแปลง เป็นยุคสมัยที่วิทยาศาสตร์ท้าทายศรัทธาทางศาสนา นี่คือเสน่ห์ของหนังสือชุดนี้ดังที่กล่าวแล้ว นั่นคือออสเลอร์มิได้เก่งมาจากที่ไหนโดยเอกเทศ เขาปะทะสังสรรค์กับสภาพแวดล้อมและสังคมตลอดเวลา
บทเรียนที่เราได้จากเซอร์วิลเลียม ออสเลอร์ คือเราสอนจริยธรรมตรงๆ มิได้ เราเริ่มที่แพทยศาสตร์หรือศาสนาก็มิได้ด้วย หนทางที่ทำได้คือเริ่มต้นที่ตัวผู้ป่วยเสมอ ผู้ป่วยสามารถเป็นตัวของตัวเอง ส่วนแพทย์ทำงานด้วยการคำนึกถึงประโยชน์สูงสุดและโทษที่น้อยที่สุดที่จะมีแก่ผู้ป่วย โดยไม่เลือกปฏิบัติ
(ยังมีต่อ)
หมายเหตุ : เนื้อหาประวัติของเซอร์วิลเลียม ออสเลอร์ อ้างอิงจากหนังสือ ชีวิตของเซอร์วิลเลียม ออสเลอร์ 2 เล่มจบ และรวมเชิงอรรถอีก 1 เล่ม นายแพทย์ฮาร์วีย์ คุชชิง เขียน วิภาดา กิตติโกวิท แปล คำนำเสนอโดยนายแพทย์ประเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ สำนักพิมพ์หมอชาวบ้าน พ.ศ. 2558
