นพ.ประเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ เรื่อง
ความพยายามที่จะลดกรอบอัตรากำลังบุคลากรทางจิตเวชในโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไปที่เป็นอยู่ ณ ตอนนี้ ชวนให้นึกถึงพัฒนาการงานด้านจิตเวช
ตอนที่หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเริ่มต้นในชื่อ ’30 บาทรักษาทุกโรค’ เมื่อปี 2002 สิทธิประกันสังคมยังไม่ครอบคลุมโรคจิตเภท (schizophrenia) อย่างดีที่สุด ลูกจ้างประกันสังคมที่ป่วยด้วยโรคจิตเภทเวลานั้นมีสิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในเพียงครั้งละ 15 วัน ในขณะที่ ’30 บาทรักษาทุกโรค’ ครอบคลุมทั้งหมดโดยไม่เงื่อนไข
หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็น universality ตั้งแต่แรก เฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุข
สภาวะที่ลูกจ้างประกันสังคมได้รับสิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในเพียง 15 วันนี้ ทำให้ลูกจ้างจำนวนหนึ่งสมัครใจลาออกจากงานที่ทำ เพื่อให้ตนเองไม่มีงานทำเสียยังจะดีกว่า ทั้งที่ในความเป็นจริงแล้ว จิตแพทย์สามารถรักษาให้พวกเขาทุเลาลงได้มากและกลับไปทำงานได้ เพียงแต่เราประกันไม่ได้ว่าเมื่อสิ่งแวดล้อมเปลี่ยนแปลงไป พวกเขาอาจจะป่วยหนักได้อีก และจำเป็นต้องเข้าโรงพยาบาลเป็นบางครั้ง
สิ่งที่คนส่วนใหญ่ไม่ทราบอีกข้อหนึ่งคือ ผู้ป่วยโรคจิตเภทควรมีโอกาสรับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในบ้างบางครั้ง เพื่อฟื้นฟูตัวเองด้วยกระบวนการทางสังคม และที่สำคัญมากกว่าคือเพื่อแยกผู้ป่วยออกจากญาติชั่วคราว ให้ญาติได้มีเวลาพักผ่อนจิตใจตัวเอง หยุดปีนเกลียวกับผู้ป่วยบ้าง
อันที่จริงผู้ป่วยจิตเวชมีสถานะเป็นบุคคลชั้นสองตั้งแต่แรกเริ่ม อย่างน้อยที่สุดก็ไล่ย้อนหลังไปได้ไกลถึงทศวรรษที่ 1980 คำพูดประเภท “คนที่ฆ่าตัวตายทำตัวเอง ไม่ควรเบิกได้” หรือ “ผู้ติดสุราเรื้อรังแล้วเจ็บป่วยไม่สมควรเบิกได้” ยังมีให้ได้ยินในที่ประชุมของหน่วยงานสาธารณสุขหรือหน่วยงานประกันเป็นระยะๆ
ครั้งที่โรคเอดส์โจมตีภาคเหนือตอนบนเป็นครั้งแรกในทศวรรษ 1990 เวลานั้น ที่เชียงรายเด็กหนุ่มๆ ตายเป็นใบไม้ร่วงอยู่ช่วงหนึ่ง ก่อนที่จะลามมาถึงพ่อบ้าน แล้วตามด้วยแม่บ้านในเวลาต่อมา คืนวันหนึ่งผมไปร่วมงานศพของผู้ป่วยหนุ่มรายหนึ่งที่เพิ่งจะเสียชีวิตตามพี่ชายสองคนไป เพื่อนหลายคนที่เป็นแม่บ้านธรรมดาๆ ก็เสียชีวิตด้วยโรคเอดส์ ปีนั้นคำพูดประเภท “โรคเอดส์เป็นโรคที่หามาเอง ไม่สมควรเบิกได้” ก็มีให้ได้ยินในที่ประชุมอีกเช่นกัน
(ข้อมูลจากรายงานสถิติสาธารณสุข สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข อัตราการตายด้วยโรคเอดส์ต่อประชากรแสนคน ในระดับประเทศ เพิ่มจาก 1.3 ในปี 1994 เป็น 16.8 ในปี 2003 ปรับปรุงรายงานล่าสุดเมื่อวันที่ 29 พฤศจิกายน พ.ศ. 2560)
ทศวรรษ 1990 เราเริ่มกันด้วย Pretty Woman หนังที่มีหญิงพีเป็นนางเอก และ Back to the Future III เจาะเวลาหาอดีต ภาค 3 ซึ่งหากเราทำได้จริง คงจะเป็นลมเมื่อได้ยินคำพูดเหล่านี้ในครั้งแรก และทอม แฮงคส์ รับบทผู้ป่วยโรคเอดส์ใน Philadelphia ตั้งแต่ปี 1993 แล้ว
จะเห็นว่าความรู้ความเข้าใจและทัศนคติที่ดีต่อผู้ป่วยหลากหลายประเภทในบ้านเราดีขึ้นมากในปัจจุบัน เราเดินทางมาไกลมากแล้ว โดยที่หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นกลไกหนึ่งที่กวาดรวมเอาผู้ป่วยเหล่านี้เข้ามาไว้ใต้ร่มเงาโดยไม่ตั้งคำถาม เพราะคนไทยทุกคนมีสิทธิ
จิตเวชศาสตร์รู้อยู่ก่อนแล้วว่าพฤติกรรมฆ่าตัวตายเป็นพยาธิสภาพ ผู้ป่วยทำไปเพราะโรคทางจิตเวชบางอย่างเหนี่ยวนำให้ผู้ป่วยทำ พฤติกรรมติดสุราเรื้อรังก็เป็นโรคชนิดหนึ่งและถ่ายทอดได้ทางพันธุกรรม เช่นเดียวกับพฤติกรรมฆ่าตัวตาย สองกรณีนี้ ผู้ป่วยเป็นผู้ป่วย และมีสิทธิอันชอบธรรมที่จะได้รับหลักประกันสุขภาพ
หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นสิทธิพื้นฐานที่ผู้ป่วยได้โดย “มิจำเป็นต้องร้องขอ” เป็นการเคารพศักดิ์ศรีและความเป็นมนุษย์อย่างดีที่สุดเท่าที่ประเทศหนึ่งควรปฏิบัติต่อพลเมือง ต่างจากหลักประกันอื่นที่ผู้ป่วยต้องร้องขอ เช่น ร้องขอด้วยใบรับรองแพทย์ เป็นต้น
เวลาลูกจ้างประกันสังคมป่วยด้วยโรคจิตเภท หลายครั้งที่ผู้ป่วยต้องขอใบรับรองแพทย์ไปประกอบหลักฐานการเบิกจ่าย ที่ประชาชนมักไม่ทราบคือใบรับรองแพทย์ใดๆ เป็นดาบสองคม
ใบรับรองแพทย์โรคทางจิตเวชศาสตร์เป็นดาบหลายคม
ผู้ป่วยของเรามักไร้เดียงสาหรือสุภาพเกินกว่าจะตั้งคำถามว่าใบรับรองแพทย์ที่ระบุว่าเขาเป็นโรคอะไรนั้นจะเดินทางผ่านสายตาใครบ้าง ไปสิ้นสุดที่โต๊ะไหน และจะมีผลต่อการประเมินผลการปฏิบัติงานหรือการจ้างงานมากน้อยเพียงใด ที่จริงก็ไม่ใช่ความไร้เดียงสาหรือความสุภาพหรอก แต่เป็นความกลัวตามธรรมชาติของประชาชนที่เคยชินอยู่ใต้ระบอบอำนาจนิยมของระบบราชการ
ไม่เว้นนักศึกษามหาวิทยาลัยหรือนักเรียนระดับมัธยมศึกษาที่ป่วยด้วยโรคทางจิตเวชแล้วจำเป็นต้องขาดเรียนบ้างเป็นบางครั้ง นักศึกษาหรือนักเรียนเหล่านี้ รวมทั้งคุณพ่อคุณแม่ มักไม่ระวังว่ากระดาษที่ระบุชื่อโรคนั้นจะเดินทางไปไหน ใครจะอ่าน และจะส่งผลต่ออนาคตของเด็กๆ อย่างไรบ้าง
ทั้งนี้ยังไม่นับเรื่องข้อมูลที่ปรากฏบนฐานข้อมูลออนไลน์ ซึ่งบางครั้งดูเหมือนจะอวดอ้างว่าออนไลน์ทั่วประเทศ
ระหว่างทำงาน ผมมักจะไม่เขียนใบรับรองแพทย์ให้ผู้ป่วยในทันที ต้องใช้เวลาพูดคุยกับผู้ป่วยเองหรือกับญาติให้แน่ใจก่อนว่าผู้ป่วยจำเป็นต้องใช้กระดาษใบนี้จริงๆ และตกลงกันก่อนว่าเราควรใช้ถ้อยคำอะไรในใบรับรองแพทย์ จำเป็นต้องระบุชื่อโรคหรือไม่ และหากต้องระบุ เราควรระบุให้ชัดเจนมากน้อยเพียงใด ใช้ภาษาอย่างไรให้ดีที่สุดเพื่อป้องกันผู้ป่วยเป็นสำคัญ
ผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไม่เคยต้องขอใบรับรองแพทย์เพื่อการเบิกจ่าย
จะเห็นได้ว่างานของบุคลากรทางจิตเวช ซึ่งก็คือจิตแพทย์ จิตแพทย์เด็กและวัยรุ่น นักจิตวิทยา นักสังคมสงเคราะห์ รวมถึงพยาบาลจิตเวช เป็นงานละเอียดอ่อนที่ใช้เวลามากในแต่ละขั้นตอนสำหรับผู้ป่วยแต่ละคน ตั้งแต่การตรวจรักษาไปจนถึงการดูแลอย่างต่อเนื่องระยะยาว ลำพังการตรวจผู้ป่วยจำนวนหลายสิบคนจนถึงหนึ่งร้อยคนต่อวันในแต่ละโรงพยาบาลในสถานการณ์ปัจจุบันถือว่าเป็นงานหนักเกินกำลังอยู่แล้ว ข่าวการลดกรอบอัตรากำลังครั้งนี้จึงสร้างความหวั่นใจให้แก่คนทำงาน
จำนวนผู้ป่วยจิตเวชในทุกโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องทุกปี มิใช่เพราะรักษาฟรีจึงมาแน่ๆ ใครกันที่อยากจะได้ชื่อว่าเป็นผู้ป่วยของแผนกจิตเวช ป่วยด้วยโรคจิตหรือโรคประสาท เพียงเพราะว่ารักษาฟรี?
หลักประกันสุขภาพมิใช่สาเหตุของการเพิ่มจำนวนผู้ป่วย หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าทำให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้ ซึ่งทั้งหมดเป็นผู้ป่วยเรื้อรัง ได้รับการคุ้มครองโดยไม่เลือกปฏิบัติ
จำนวนผู้ป่วยที่ล้นเกินมีได้หลายสาเหตุ หนึ่งในหลายสาเหตุคือหน่วยงานด้านจิตเวชในส่วนภูมิภาคขาดอิสระในการจัดการและบริหารงบประมาณด้วยตนเอง สิ่งที่เกิดขึ้นทุกวันนี้คือหน่วยงานจิตเวชส่วนภูมิภาคเป็นฝ่ายตั้งรับแผนงาน โครงการ คำสั่ง งานพิเศษต่างๆ นานา และตัวชี้วัดที่ไม่เป็นจริงจำนวนมากเกินกำลังที่ส่งมาจากกระทรวงสาธารณสุข
สถานการณ์เป็นเช่นนี้มานานแล้ว และยังคงเป็นอยู่ต่อไป โดยมิได้ดูจำนวนบุคลากรที่ทำงานอยู่จริงตั้งแต่แรก หากวิธีทำงานของฝ่ายนโยบายยังคงเป็นแบบที่เป็นอยู่ คือคิดเอาเองแล้วสั่งงาน ก็เชื่อได้ว่าถึงเพิ่มกรอบอัตรากำลังมากเท่าใดก็ไม่พอทำงาน
เรื่องที่หน่วยงานจิตเวชส่วนภูมิภาคควรทำมากกว่าคือ การค้นหาหนทางที่จะทำให้ตนเองสามารถจัดการงานและงบประมาณได้เองอย่างเป็นอิสระ ตนเองคือคนอยู่ในพื้นที่ คือผู้รู้ดีที่สุดว่าปัญหาของพื้นที่คืออะไร และควรทำเรื่องอะไรมากกว่าเรื่องอะไร ทำเรื่องอะไรก่อนเรื่องอะไร จะรักษาสมดุลระหว่างงานตรวจรักษากับงานเชิงรุกด้วยวิธีของตนเองอย่างไร รวมทั้งหากมีเงินอยู่ก้อนหนึ่งจะลงทุนเรื่องอะไรถึงเป็นยุทธศาสตร์ที่ดีที่สุดของท้องถิ่นของเรา
หน่วยงานจิตเวชจัดการตนเองคือคำตอบที่ดีกว่า
ค่อยๆ พัฒนาไป เราโตเองได้
