นพ.ประเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ เรื่อง
“คุณหมอพูดเหมือนคอมมิวนิสต์”
อาจารย์ชั้นผู้ใหญ่ท่านหนึ่งพูดถึงตัวผมเองในที่ประชุมร่วมคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและคณะกรรมการควบคุมคุณภาพมาตรฐานเมื่อประมาณปี พ.ศ. 2546 ณ โรงแรมชายทะเลแห่งหนึ่ง จังหวัดภูเก็ต
ก่อนที่จะทันลุกขึ้นตอบโต้เพราะมัวแต่ช็อกอยู่ นายแพทย์พงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุข ผู้ล่วงลับไปแล้ว สั่งปิดประชุมในทันที ทุกวันนี้ยังเสียใจอยู่ว่าไม่ได้ต่อว่าคุณหมอพงษ์ให้หนำใจ ท่านก็ด่วนจากไปเสียก่อน นับเป็นการสูญเสียบุคลากรคนสำคัญที่สุดคนหนึ่งของระบบหลักประกันประเทศไทย
หากจะจารึกชื่อใครสักคนนอกจากคุณหมอสงวนที่เป็นกลจักรสำคัญในการผลักดันให้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าตั้งมั่นในประเทศไทย คุณหมอพงษ์เป็นคนหนึ่ง
ขุนพลตายไปแล้วสอง
หลังประชุมวันนั้น คุณหมอสงวน นิตยารัมภ์พงศ์ มาสอบถามเรื่องราวที่เกิดขึ้น ผมจึงเล่าให้ฟัง
ที่ประชุมบ่ายวันนั้น เราคุยกันเรื่องการร่วมจ่าย หรือที่เรียกว่า copayment ผมเป็นคนหนึ่งที่คัดค้านการร่วมจ่ายมาตั้งแต่แรก ด้วยเห็นว่าการร่วมจ่าย เฉพาะการร่วมจ่าย ณ จุดบริการ จะทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถเป็นตัวของตัวเอง สามารถถูกโน้มน้าวด้วยความกลัวของตัวเองที่จะจ่ายเพื่อให้ได้บริการที่ดีที่สุด หรือเพื่อให้บุคคลอันเป็นที่รัก คือสามี ภรรยา ลูก หรือพ่อแม่บุพการี ได้รับสิ่งที่ดีที่สุด
อันนี้พูดแค่เรื่องจิตวิทยาของผู้ป่วยอย่างเดียว ยังมิพักต้องพูดถึงความฉ้อฉลของระบบ
ลำพังความกลัวเจ็บ กลัวพิการ กลัวตาย กลัวยากลำบาก ผู้ป่วยก็ยินดีจ่ายโดยไม่ต้องมีใครร้องขออยู่แล้ว แต่ในความเป็นจริงคือไม่มีใครรู้จริงว่าอะไรที่เรียกว่า “บริการที่ดีที่สุด” ความจริงข้อนี้นายแพทย์รู้อยู่แก่ใจ การจัดบริการที่มากที่สุดให้แก่ผู้ป่วยนั้นทำได้ ให้ไปเรื่อยๆ ให้ทุกอย่าง แต่มิใช่ดีที่สุดแน่นอน ความอยากได้บริการไม่รู้จบของผู้ป่วยเองนั่นแหละคือตัวปัญหา โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีกำลังจ่าย แต่ความอยากลักษณะนี้ไม่เข้าใครออกใคร สามารถลามไปสู่ชนชั้นกลางที่มีเงินออมพอจ่ายและยินดีทุ่มหมดตัว รวมทั้งลามไปสู่คนยากจนที่พร้อมจะขายที่นาสักผืนเพื่อแลกกับการฟอกไต
“หมอไปดูที่กันมั้ย แปดไร่ริมคลอง มีบ่อน้ำแล้ว หมอไปดูมั้ย” ญาติของผู้ป่วยฟอกไตคนหนึ่งถามผมเมื่อปีที่แล้วนี้เอง
“ที่ไหน เจ้าของเขาทำไมอยากขาย”
“ห้วยสักนี่เอง เข้าไปน้อยเดียว เลยไร่ท่านวอไม่ไกล มีใบเรียบร้อย หมอดูโฉนดมั้ยเดี๋ยวหนูจะเอามาให้ดู พี่เขาจะให้พ่อฟอกไต ร้อนเงินอยู่”
“เขาบอกเท่าไร”
“ล้านห้าหมอ ไปดูมั้ย”
เป็นที่ดินรูปตัวแอล ห่างจากถนนใหญ่เพียงสามร้อยเมตร มีร่องน้ำผ่านตลอดแนวยาวของที่ ร่มรื่นมาก เจ้าของเดิมทำนาและขุดบ่อน้ำเลี้ยงปลาเอาไว้แล้ว ที่ดินผืนนี้เป็นผืนที่พ่อถางมากับมือ แล้วยกให้ลูก ลูกๆ คิดว่าเอามาขายเพื่อช่วยชีวิตพ่อเป็นเรื่องถูกต้อง เป็นความกตัญญู
และเป็นกตเวทิตา
ถ้าผู้ป่วยขายที่ดินของตัวเองให้แก่แพทย์เจ้าของไข้ ผิดจริยธรรมแน่นอน เป็น unethical
ถ้าญาติผู้ป่วยขายที่ดินของตัวญาติเองให้แก่แพทย์เจ้าของไข้ หมิ่นเหม่จริยธรรม เป็น problematic ในบางประเทศเป็นผิดจริยธรรม เป็น unethical
ญาติผู้ป่วยขายที่ดินของตัวญาติเองให้แก่แพทย์ที่มิได้มีส่วนเกี่ยวข้องกับผู้ป่วย คิดว่าอย่างไร
จะเห็นว่าความเจ็บป่วยถึงตายนำมาซึ่งการตัดสินใจที่หมิ่นเหม่หลายสิ่งหลายอย่างไม่มากก็น้อย ลำพังความต้องการของผู้ป่วยเองที่อยากรอดชีวิต หรือของญาติที่ต้องการแสดงความกตัญญูอย่างมากที่สุด ก็สามารถทำให้ชาวบ้านจำนวนมากมายพร้อมที่จะทุ่มหมดตัว และการแพทย์เราสามารถให้สิ่งที่มากที่สุดได้คือการฟอกไต
แต่อาจจะมิใช่สิ่งที่ดีที่สุด
หันกลับมาทางผู้ให้บริการ คือนายแพทย์ และโรงพยาบาลเอกชน การเสนอวิธีรักษาที่ “ดีที่สุด” เป็นเรื่องที่สร้างปัญหาเสมอมา ตัวอย่างที่พบบ่อยคือการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) หรือเอกซเรย์แม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ดังที่ทราบกันว่าประเทศไทยมีเครื่องเอกซเรย์สองประเภทนี้มากที่สุดในภูมิภาค ลำพังในกรุงเทพฯ ที่เดียวมีมากกว่าที่หลายประเทศพัฒนาเขามีกัน ชาวบ้านเราชอบเอ๊กซ์และโรงพยาบาลของเราก็พร้อมให้เอ๊กซ์ โดยมิพักพูดถึงค่าคอมมิชชั่นที่เข้ากระเป๋าใคร เช่นนี้แล้วเราจะวางใจระบบได้อย่างไรว่าสามารถมอบการรักษาที่ดีที่สุด มิใช่มากที่สุด
การร่วมจ่ายที่จุดบริการ คือสถานที่ที่ต่อรองได้ แต่เนื่องจากร้านค้านี้มีชื่อว่าโรงพยาบาล การต่อรองจึงมิใช่การต่อรองสินค้า แต่เป็นการต่อรองความตาย คุณภาพชีวิต ความกตัญญู และความพึงพอใจอันหาที่สุดมิได้ของมนุษย์ เช่นนี้เราจะจัดระบบต่อรองอย่างไร
อาจารย์ผู้ใหญ่ท่านนั้นพูดในที่ประชุมว่า “เราควรเสนอผู้ป่วยว่าเรามียาแก้ปวดกล้ามเนื้อ 2 ชนิด ชนิดที่หนึ่งคือ diclofenac ยาตัวนี้ฟรี ใช้สิทธิสามสิบบาทได้ แต่กัดกระเพาะอาหารรุนแรงและสามารถทำให้กระเพาะทะลุได้ กับมียาอีกตัวหนึ่งชื่อ cox 2 inhibitor ตัวนี้ไม่กัดกระเพาะเลยและออกฤทธิ์เร็วกว่ามาก หายปวดรวดเร็ว แต่ต้องจ่ายเพิ่มในราคาเม็ดละ 30 บาท (ราคาเมื่อปี พ.ศ. 2546) เราให้ผู้ป่วยเลือกว่าอยากใช้ยาตัวไหน เป็นสิทธิผู้ป่วย”
เมื่อผมค้านและพยายามอธิบายเรื่องอำนาจต่อรองของผู้ป่วยที่จุดบริการซึ่งไม่น่าจะมี จึงได้ข้อหาคอมมิวนิสต์มาโดยไม่ทันระวัง
ว่าที่จริงสามสิบปีก่อนหน้าเหตุการณ์วันนั้น ผมได้ข้อหาว่าเป็นพวก “ปฏิกิริยา” มาก่อนแล้วจากโรงเรียนมัธยมปีที่พวกเราเผาวรรณคดีกลางสนามฟุตบอลของโรงเรียนประมาณช่วงวิกฤตการณ์เดือนตุลา นึกไม่ถึงเลยว่าผ่านไปสามสิบปีจะถูกกล่าวหาเป็นคอมมิวนิสต์ไปเสียได้
