อธึกกิต แสวงสุข เรื่อง

 

เมื่อวันที่ 5 มิถุนายน 2560 “ประชาไท” รายงานข่าว ตำรวจเบรก-ทหารไปถึงบ้าน ห้ามร่วมชุมนุมค้านแก้ ก.ม.บัตรทอง กับ ‘คนรักหลักประกันสุขภาพ’ แต่ในวันรุ่งขึ้น กลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพนับพันก็ยังไปรวมตัวชุมนุมที่หน้าสหประชาชาติ

รู้ไหมครับ เครือข่ายผู้ป่วยที่มาชุมนุม เช่น เครือข่ายผู้ติดเชื้อเอชไอวี ได้รับเงินจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)

อ๊ะอ๊ะ แต่ไม่ใช่รับจ้างมาม็อบ แต่ละปี สปสช. จัดงบให้เครือข่ายผู้ติดเชื้อเอชไอวีราว 30 ล้านบาท ผ่านเขตผ่านจังหวัด ลงไปถึงกลุ่มผู้ติดเชื้อแต่ละอำเภอ ถัวเฉลี่ยได้อำเภอละ 4-5 หมื่นบาทต่อปี

เงินจำนวนนี้ใช้สนับสนุนการรวมกลุ่มดูแลแนะนำกันเอง ทั้งสุขภาพกายและจิตใจ ควบคู่ไปกับแพทย์จ่ายยา เพราะใครเล่าจะเข้าใจผู้ติดเชื้อได้ดีกว่าพวกเขาด้วยกัน ผู้ติดเชื้อเมื่อรู้ตัวมักเสียขวัญ หมดกำลังใจ บ้างก็ไม่ยอมรักษา เครือข่ายจะเข้ามาปลอบขวัญให้ดูคนที่ติดเชื้อมาก่อนเป็นแบบอย่าง ว่าสามารถดำรงชีวิตได้อย่างปกติ อย่าท้อแท้ ดูแลตัวเอง ไม่เป็นภาระกับผู้อื่น

ปัจจุบันประเทศไทยมีผู้ติดเชื้อราว 5 แสนคน มี 3-4 แสนคนที่เข้ารับยาต้านเชื้อสม่ำเสมอ พร้อมรวมกลุ่มดูแลช่วยเหลือกันอย่างเข้มแข็ง

ต่างกับ 20-30 ปีก่อน ใครๆ ก็คิดว่า เป็นเอดส์ตายแน่ ไม่มีทางรักษา แต่ประสบการณ์จริง ญาติห่างๆ ของผมคนหนึ่ง ติดเชื้อเอชไอวีจากสามี สามีตายขณะตั้งท้อง ฐานะยากจน เชื่อหรือไม่ 15 ปีผ่านไป วันนี้เธอยังแข็งแรง ทำนา รับจ้าง ลูกเรียนมัธยม ลูกไม่ติดเชื้อเพราะได้ยาต้านตั้งแต่ในครรภ์

นั่นคือ “มหัศจรรย์ 30 บาท”

แพทย์ตรวจพบเมื่อฝากครรภ์ จึงให้ยาทันที แล้วก็มีเครือข่ายเข้ามาให้กำลังใจ เป็นที่ปรับทุกข์ ปรึกษาหารือ เป็นเพื่อนเป็นญาติกลุ่มใหม่ เพราะเธออายไม่กล้าบอกใคร เช่นบ้านผมกว่าจะรู้ก็ผ่านไป 3-4 ปี

นอกจากกลุ่มผู้ติดเชื้อเอชไอวี ยังมีกลุ่มอื่นๆ เช่นชมรมผู้ป่วยไต ที่รวมตัวช่วยเหลือกัน ซึ่งก็เป็นไปตาม พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มาตรา 18(9) ที่ให้อำนาจหน้าที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ “สนับสนุนและกำหนดหลักเกณฑ์ให้องค์กรชุมชน องค์กรเอกชนและภาคเอกชนที่ไม่มีวัตถุประสงค์เพื่อดำเนินการแสวงหาผลกำไร ดำเนินงานและบริหารจัดการเงินทุนในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ได้ตามความพร้อม ความเหมาะสม และความต้องการ โดยส่งเสริมกระบวนการมีส่วนร่วม เพื่อสร้างหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้แก่บุคคลในพื้นที่ตามมาตรา 47”

โดยที่มาตรา 47 บัญญัติว่า “เพื่อสร้างหลักประกันแห่งชาติให้กับบุคคลในพื้นที่ โดยส่งเสริมกระบวนการมีส่วนร่วมตามความพร้อม ความเหมาะสม และความต้องการของประชาชนในท้องถิ่น ให้คณะกรรมการสนับสนุนและประสานกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น กำหนดหลักเกณฑ์เพื่อให้องค์กรดังกล่าวเป็นผู้ดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ โดยให้ได้รับค่าใช้จ่ายจากกองทุน”

แต่ตอนนี้ ทุกกลุ่มไม่ได้งบมา 2 ปี หลังคณะกรรมการติดตามและตรวจสอบการใช้จ่ายงบประมาณภาครัฐ (คตร.) ตั้งแง่ว่า สปสช. จ่ายเงินผิดประเภท ต้องจ่ายตรงให้หน่วยบริการเท่านั้น แล้วให้โรงพยาบาลไปจัดการ แต่พอจ่ายไป บางแห่งก็อ้อยเข้าปากช้าง บางแห่งก็กลัวโดนตามไปจับผิด ทั่วประเทศมีแค่ 10-20 แห่งเท่านั้นที่ให้งบช่วยผู้ติดเชื้อตามเดิม

ในการแก้ไขกฎหมายครั้งนี้ คณะกรรมการก็ไม่เขียนเพิ่ม เงินสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรค ต้องส่งให้หน่วยบริการทั้งหมด

ซื้อยาได้ราคาถูก 

ก็ถูก คตร.จับผิด

งบช่วยเหลือเครือข่ายผู้ป่วย เป็นหนึ่งในหลายประเด็นที่ คตร.เข้ามาตรวจสอบแล้วกล่าวหาว่า สปสช.ใช้เงินผิดวัตถุประสงค์ โดยอ้างว่า อะไรที่กฎหมายไม่ได้เขียนอนุญาตไว้ ก็ทำไม่ได้ เช่น ใช้เงิน สปสช.ซ่อมบ้านพักโรงพยาบาลไม่ได้ ต้องใช้รักษาประชาชนเท่านั้น ทั้งที่เจตนารมณ์ของ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า มุ่งให้โรงพยาบาลบริหารจัดการตัวเอง ได้เงินไป จะใช้ซ่อมอาคาร ซ่อมส้วม ก็ได้ทั้งนั้น

ประเด็นสำคัญที่ คตร.หาว่า สปสช.ผิด ก็คือการจัดซื้อยาเอง จำพวกยาราคาแพง เช่น ยามะเร็ง ยาขาดแคลนไม่มีขายในระบบปกติ เช่น ยากำพร้า (ยาที่ไม่ค่อยใช้ ไม่มีขายในท้องตลาด แต่ต้องมีไว้เผื่อฉุกเฉิน) ยาต้านพิษ วัคซีน (วัคซีนต้องซื้อตามแผนกรมควบคุมโรค สั่งผลิตล่วงหน้า 6-8 เดือน) และยาที่มีผู้ป่วยจำนวนมากต้องใช้ต่อเนื่อง ได้แก่ ยาต้านไวรัสเอดส์ และน้ำยาล้างไต (ซึ่ง สปสช.ซื้อจากองค์การเภสัชกรรม (อภ.) จัดระบบส่งน้ำยาให้ถึงบ้าน)

ทั้งนี้ไม่ใช่ สปสช.รวบอำนาจจัดซื้อยาเองหมด สปสช.ซื้อที่จำเป็นแค่ 4% ของงบทั้งหมด ส่วนที่เหลือก็ส่งเงินให้โรงพยาบาลซื้อเอง การซื้อยาทีละมากๆ ทำให้ได้ยาราคาถูกกว่าท้องตลาด บางอย่างถูกลงกว่า 80% เช่น Stent สายสวนหัวใจแบบเคลือบยาเมื่อก่อนราคา 85,000 บาท ไม่เคลือบ 35,000 บาท สปสช.จัดซื้อได้ 12,000 บาท กับ 6,000 บาท ตอนหลังๆ กองทุนประกันสังคมก็เข้ามาซื้อร่วมกัน ประหยัดเงินไปปีละหลายพันล้าน แต่สวัสดิการข้าราชการยังให้โรงพยาบาลซื้อเอง จึงมีตัวอย่างเช่น Docetaxel ยารักษามะเร็งเต้านม สปสช.ซื้อได้ 4,000 บาท แต่กรมบัญชีกลางยังจ่ายเงินให้โรงพยาบาลซื้อในราคา 30,000 บาทอยู่เลย

นั่นละครับ สปสช.ทำมาสิบกว่าปี จู่ๆ คตร. กับสำนักงานการตรวจเงินแผ่นดิน (สตง.) ก็บอกว่าผิด ทำไม่ได้ ไม่มีอำนาจ กฎหมายไม่ได้เขียนไว้ ต้องส่งเงินให้หน่วยบริการเท่านั้น ว่าแล้วก็เสนอให้ใช้ ม.44 เด้งหมอวินัย สวัสดิวร เลขาธิการ สปสช.

แต่พอบอกไอ้โน่นก็ผิด ไอ้นี่ก็ผิด ทั้งที่ทำมาดีๆ สิบกว่าปี ก็ป่วนไปหมดสิครับ ซื้อยาก็ไม่ได้ ใช้เงินก็ไม่ได้ มากมายหลายข้อ สุดท้าย รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขก็ต้องแจ้นไปขอให้ พล.อ.ประยุทธ์ จันทร์โอชา ออก ม.44 คำสั่งที่ 37/2559 ซึ่งสาระสำคัญคือ อะไรที่ สปสช.เขาทำมาดีๆ แล้ว คตร.มาทำให้วุ่น ก็ให้กลับไปทำได้ตามเดิม จนกว่าจะแก้ไขกฎหมายใหม่

ยกเว้นอย่างเดียวคือ เด้งหมอวินัยไปแล้วไปเลย

พอแก้ไขกฎหมายใหม่ คณะกรรมการที่ส่วนใหญ่มาจากปีกกระทรวง ก็ไม่เขียนให้อำนาจ สปสช.จัดซื้อยา อ้าว งั้นให้ใครซื้อล่ะ ถ้ากระจายให้โรงพยาบาลหรือเขตซื้อ ก็แพงขึ้นสิ ก็ดูท่าว่ากระทรวงจะซื้อเองไง

บางคนบอกเอานะ ใครซื้อไม่ต่างกัน ถ้ารวมซื้อผ่าน อภ.เจรจาต่อรอง กระทรวงอยากได้อำนาจจัดซื้อ ก็ให้ไป คอยดูสิว่าจะซื้อได้ถูกกว่าหรือแพงกว่า

แต่ว่าตามความเป็นจริง สปสช.จัดซื้อยามาสิบกว่าปีจนเชี่ยวชาญ สปสช.อยู่กับตัวเลข เป็นผู้ประเมินความต้องการทั้งปริมาณคุณภาพ กระทรวงเคยมีผู้เชี่ยวชาญ แต่บุคลากรเหล่านั้นย้ายมา สปสช.หมดแล้ว

ในแง่กลไกตรวจสอบ สปสช.ก็มีระบบรัดกุม (แหงละ ถูกจ้องจับผิดตลอด) หลายชั้นกว่ากระทรวง แล้วถ้าว่าตามประวัติศาสตร์ สปสช.จัดซื้อยาถูกลงๆ ขณะที่กระทรวงเคยเป็นข่าวครึกโครม คดีทุจริตยานั่นไง

ประเด็นนี้ที่จริงต้องย้อนไปที่การตีความกฎหมายแบบ คตร. และ สตง. ซึ่งมัดมือมัดเท้า สปสช.จนโน่นก็ผิดนี่ก็ผิด ทั้งที่ สปสช.แย้งว่าทุกเรื่องผ่านมติบอร์ดแล้วทั้งสิ้น บอร์ดเห็นว่าทำได้ และอยู่ในอำนาจตามมาตรา 18(4) ที่สามารถ “ปฏิบัติหน้าที่อื่น” ตามที่กฎหมายกำหนด

ถ้าเห็นว่าเป็นปัญหา ก็แก้กฎหมายให้มีอำนาจยืดหยุ่นขึ้นสิครับ สปสช.เป็นเสมือน “บริษัทประกัน” ที่บริหารเงินแสนกว่าล้านต่อปี เพื่อประโยชน์ของประชาชน 48 ล้านคน ที่แยกออกไปเป็นองค์กรใต้กำกับ ไม่อยู่ในระบบราชการ ก็เพื่อให้ทำงานได้คล่องตัวมีประสิทธิภาพ

หัวใจ 30 บาท

คุณภาพ เท่าเทียม

ระบบหลักประกันสุขภาพ ซึ่งเกิดจากไอเดียหมอสงวน นิตยารัมภ์พงศ์ แล้วรัฐบาลไทยรักไทยผลักดันเป็น “30 บาทรักษาทุกโรค” จนสำเร็จ ไม่ใช่แค่มุ่งรักษาฟรี แบบรักษาอย่างไรก็ได้ แต่หัวใจของ 30 บาท คือทำให้ระบบสาธารณสุขมีคุณภาพ มีมาตรฐาน โดยใช้งบประมาณอย่างเหมาะสม และเท่าเทียมเป็นธรรมสำหรับประชาชน

“30 บาทรักษาทุกโรค” ได้ปฏิรูประบบสาธารณสุขอย่างพลิกฟ้าคว่ำแผ่นดินใน 3 ด้าน

ด้านแรก การทำให้สวัสดิการรักษาพยาบาลกลายเป็น “สิทธิ” ของประชาชน ไม่ใช่สงเคราะห์คนยากจน

ก่อน 30 บาทไม่ใช่คนจนไม่ได้รับการรักษานะครับ ก็มีการสงเคราะห์รูปแบบต่างๆ ของทางราชการ (ซึ่งต้องไปลงทะเบียน) หรือพึ่งความเมตตาของแพทย์ ใช้เงินบำรุงรักษาฟรี

แต่ 30 บาทได้เปลี่ยนให้ประชาชน 48 ล้านคนที่ไม่เคยมีสวัสดิการรักษาพยาบาลมาก่อน สามารถถือ “บัตรทอง” เดินไปโรงพยาบาลอย่างภาคภูมิ รัฐบาลที่มาจากการใช้สิทธิเลือกตั้ง จ่ายค่าประกันสุขภาพให้เราโดย “ถ้วนหน้า” เรามีสิทธิ และสามารถเรียกร้องสิทธิ โดยไม่ต้องไปลงทะเบียนขอรับการสงเคราะห์จากใคร

นี่คือพลังของ 30 บาท ที่ไม่มีใครทำลายได้

ด้านที่สอง หมอสงวนคิดระบบนี้ขึ้นจากการเห็นความเหลื่อมล้ำไม่เป็นธรรม การจัดสรรงบประมาณสาธารณสุขในอดีตก็ไม่ต่างจากกระทรวงอื่นๆ จังหวัดของบมาเท่าไหร่ มีนักการเมืองหรือผู้หลักผู้ใหญ่ผลักดันไหม ตัดโน่นตัดนี่แล้วก็ให้ไป ส่วนโรงพยาบาลก็ให้งบตามขนาด ตามจำนวนเตียง จังหวัดไหนเจริญ ใกล้กรุงเทพฯ มีโรงพยาบาลเยอะ มีโรงพยาบาลใหญ่ มีหมอเยอะ ก็จะได้งบเยอะ

30 บาทปฏิวัติระบบ ด้วยการจ่ายงบรายหัว คูณจำนวนประชากร โดยรวมเงินเดือนแพทย์พยาบาลไว้ในนั้น

ยกตัวอย่าง โรงพยาบาลชุมชนมีประชากร 2 แสนคน ตอนเริ่มต้นปี 2544 หัวละ 1,200 บาท ก็ได้งบก้อนใหญ่ 240 ล้านบาท แม้ต้องรับผิดชอบส่งต่อคนไข้ เช่น เป็นมะเร็งส่งไปศิริราช เป็นล้านก็ต้องตามจ่าย แต่สำหรับโรงพยาบาลในชุมชนพื้นที่ห่างไกล ไม่ค่อยมีงบ ขาดแคลนแพทย์พยาบาล ก็ไม่ต่างกับ ”ขอทานถูกหวย” แถวอีสานนี่ เหมารถบัสไปรับพยาบาลจบใหม่มาบรรจุกันคึกคัก

อำเภอใหญ่ๆ แถวอีสานที่มีประชากร 2 แสนมีจริงนะครับ เช่น โรงพยาบาลกันทรลักษ์ จ.ศรีสะเกษ ตอนนั้นเป็นโรงพยาบาลขนาด 70 เตียง มีแพทย์แค่ 7 คน

แต่ในด้านกลับ รู้ไหม อ.กันทรลักษ์มีประชากรเท่าสิงห์บุรีทั้งจังหวัด ขณะที่สิงห์บุรีมีโรงพยาบาลทั่วไป 2 โรง (ส่วนใหญ่จะมีจังหวัดละ 1 โรง) คือ โรงพยาบาลสิงห์บุรี และโรงพยาบาลอินทร์บุรี มีโรงพยาบาลชุมชนอีก 4-5 โรง และมีแพทย์ทั้งจังหวัดราว 70 คน แต่ต้องได้ 240 ล้านเท่ากัน แถมรวมเงินเดือน

ผลเป็นไง … “ขาดทุน” สิครับ ขาดทุนบักโกรก โรงพยาบาลอินทร์บุรีมีชื่อติดตัวแดงจนทุกวันนี้

พูดอย่างนี้ไม่ได้บอกว่าเป็นความผิดของคนสิงห์บุรี ไม่ได้เป็นความผิดของบุคลากร ถ้าย้อนดูประวัติ โรงพยาบาลอินทร์บุรี หลวงพ่อวัดโบสถ์ท่านสร้าง ปัจจุบันเป็นโรงพยาบาลทั่วไป (รพท.) ขนาด 218 เตียง มีแพทย์ประจำ 9 คน แพทย์ใช้ทุน 8 คน แต่ดูแลประชากรเพียง 39,700 คน (ตามคำแถลงของ นพ.เจตน์ ศิรธรานนท์ ประธานกรรมาธิการการสาธารณสุข สภานิติบัญญัติแห่งชาติ) 

แต่จะโทษระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โทษ สปสช.ว่าไม่จ่ายเงินอย่างนั้นหรือ จะรื้อระบบที่สร้างความเป็นธรรม-เท่าเทียมอย่างนั้นหรือ

ขณะเดียวกันก็ไม่ได้บอกว่าต้องหักหาญ ทุบตึกทิ้ง ลดขนาดโรงพยาบาล แต่ต้องแก้ปัญหาเฉพาะกรณีไป เพราะโรงพยาบาลที่ขาดทุนมีปัญหาคล้ายกัน คือมีบุคลากรเยอะ แต่ไม่ใช่โรงพยาบาลส่วนใหญ่ โรงพยาบาลจำนวนมากกำไรด้วยซ้ำ แต่ไม่เอามาพูดกัน (ใครจะบอกว่ามีกำไร เดี๋ยวก็โดนตัดงบสิ) กลับยกส่วนน้อยมาโจมตี หวังรื้อระบบ

การจ่ายงบรวมเงินเดือน ต่อมาก็ปรับปรุง โดยรัฐบาลแยกไปจ่ายเงินเดือนต่างหาก เพื่อประกันความอุ่นใจให้บุคลากร โดยคิดคำนวณเป็นสัดส่วนว่าหน่วยบริการของรัฐแต่ละสังกัดควรรับเงินเดือนจากบัตรทองเท่าไหร่ แล้วมาหักออกจากงบบัตรทอง

อันที่จริง ถ้าย้อนไปดูกรณีสิงห์บุรีกับกันทรลักษ์ แม้ได้งบบัตรทองเท่ากัน แต่รายได้ไม่เท่ากันนะครับ ความเป็นจังหวัดทำให้มีข้าราชการมากกว่าเยอะ ความเจริญทำให้มีบริษัทห้างร้านโรงงานมากกว่าเยอะ อยู่ติดถนนสายเอเชีย รับผิดชอบผู้ประสบภัยจากรถอีกตั้งเยอะ แถมอยู่ใกล้กรุงเทพฯ ยังมีศักยภาพพัฒนาบริการเฉพาะทาง (อย่างอินทร์บุรีก็หันมาพัฒนาสมุนไพร) โอกาสในการสร้างรายได้ก็มากขึ้นตามไปด้วย

 

มาตรฐานเบิกจ่าย

ไม่มีก็บานปลาย

ด้านที่สาม ก่อนมี 30 บาท ค่าใช้จ่ายรักษาพยาบาลเป็นไปตามการวินิจฉัยของแพทย์ ซึ่งประเมินตามต้นทุน คุณเป็นข้าราชการ (เบิกได้ไม่อั้น) คุณควักตังค์จ่ายเอง มีประกัน (ฟันหัวมันไปเหอะ) หรือเป็นคนไข้อนาถาที่ต้องใช้เงินบำรุงของโรงพยาบาล (ก็ว่าไปตามความเมตตา แต่ถ้าเกินแบกไหวหมอก็ต้องทำใจ)

ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีการกำหนดค่าใช้จ่ายรายหัวแน่นอน จึงไม่สามารถปล่อยให้รักษาตามวิธีที่แพทย์เลือกใช้ แต่ต้องมีการกำหนดตั้งแต่การใช้ยา (มีบัญชียาหลักแห่งชาติ) มาตรฐานการรักษาแต่ละโรค และราคา

ตั้งแต่เริ่มต้น สปสช.ก็กำหนดอัตราค่าบริการในระบบส่งต่อ เช่น โรงพยาบาลกันทรลักษ์ บางโรครักษาไม่ได้ ต้องส่งโรงพยาบาลศรีสะเกษ โรงพยาบาลศูนย์ขอนแก่น หรือโรงพยาบาลศรีนครินทร์ แล้วตามไปจ่าย สปสช. โดยมีการกำหนดมาตรฐานการรักษาและอัตราค่าใช้จ่าย

ต่อมา เมื่อโวยกันว่า โรงพยาบาลชุมชนกั๊กคนไข้ไม่ยอมส่งต่อ กลัวขาดทุน ก็พัฒนาระบบ โดยแยกค่าใช้จ่ายรายหัว (ปี 2560 คิดเป็น 3,109.87 บาทต่อคน) ออกเป็น 8 รายการดังปัจจุบัน (ดูตารางปี 2560 ใน Hfocus) 

หลักๆ ก็มี 4-5 รายการคือ บริการผู้ป่วยนอก 1,137.58 บาท จ่ายตรงให้ทุกโรงพยาบาล คูณจำนวนประชากร แต่ไม่ตรงเป๊ะทั้งหมด เพราะมีการถ่วงน้ำหนัก เพิ่มให้พื้นที่กันดาร จำพวกอุ้มผาง แม่ฮ่องสอน เกาะเล็กเกาะน้อยภาคใต้ ที่ประชากรน้อยโดยสภาพ เช่นเดียวกับบริการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรค 405.29 บาท พื้นที่ไหนผู้สูงวัยเยอะ เด็กเยอะ ต้องฉีดวัคซีนเยอะ ก็เพิ่มให้ ส่วนพื้นที่อื่นๆ ก็เฉลี่ยลดหลั่นลงไป

ข้อที่โต้เถียงกันเยอะ หาว่า สปสช. “ชักดาบ” ก็คือบริการผู้ป่วยใน 1,090.41 บาท กับบริการกรณีเฉพาะ 315.14 บาท ซึ่งปรับระบบใหม่ หลังจากโวยกันว่าไม่ยอมส่งต่อ คราวนี้ไม่ว่าโรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย หรือโรงพยาบาลเอกชน เมื่อคุณรับผู้ป่วยใน ค่าใช้จ่ายทั้งหมดจะส่งตรงมาเบิกที่ สปสช.ในราคามาตรฐานเดียวกัน (แต่แบ่งพื้นที่เป็น 13 เขตซึ่งอัตราแตกต่างบ้าง) โดย สปสช.กำหนดมาตรฐานที่เรียกว่า DRG อธิบายง่ายๆ คือมีหน่วยราคาที่เรียกว่า RW แล้วกำหนดว่าโรคนั้นโรคนี้ มีน้ำหนักกี่ RW

ตัวอย่างเช่น ผ่าไส้ติ่งปกติไม่มีแทรกซ้อน จะมีน้ำหนัก 1.4 RW ซึ่งคำนวณแล้วเสร็จสรรพว่าต้องใช้ยาใช้อุปกรณ์อะไรบ้าง ต้องนอนโรงพยาบาลกี่วัน

ส่วนโรคยาก ค่ารักษาแพง เช่น มะเร็งต่างๆ ก็แยกเป็นกรณีเฉพาะ 315.14 บาท คูณ 48 ล้าน ตั้งกองกลางไว้ที่ สปสช. เพื่อไม่ให้มีปัญหาโรงพยาบาลกลัวต้องแบกภาระ เมื่อพบคนไข้ก็วินิจฉัยส่งมารักษาตามโรงพยาบาลใหญ่ ค่าอุปกรณ์ค่ายาให้เบิกตรงกับ สปสช.

มาตรฐานการรักษาแต่ละโรคกำหนดมาจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ส่วนใหญ่ก็อาจารย์แพทย์ พร้อมกับสถิติจากการปฏิบัติจริง เช่น ผ่าตัดโรคนี้ทั่วประเทศใช้เวลา 2 ชั่วโมง ถ้าไม่มีอาการแทรกซ้อน คุณจะเบิกจ่าย 4 ชั่วโมงได้อย่างไร โปรโตคอลรักษามะเร็งก็กำหนดร่วมกับราชวิทยาลัย สมาคมแพทย์มะเร็งสาขาต่างๆ ซึ่งมาตรฐานที่กำหนดนี้ สปสช.ก็จะเดินสายชี้แจง ให้ซักถาม แต่ไม่ค่อยมีคนโต้เถียง กลับออกไปโวยข้างนอก

ในมุมหนึ่งก็เข้าใจ แพทย์เป็นวิชาชีพอิสระ ย่อมรู้สึกอึดอัดที่ต้องรักษาตามแบบแผน 1-2-3 แล้วทำเรื่องเบิกจ่าย อยากลองวิธีใหม่ๆ ยาใหม่ๆ ไม่ได้หรือ เพราะต่างคนต่างก็เก่งไม่ย่อยกว่ากัน ฯลฯ แต่ถามว่าถ้าไม่มีมาตรฐาน จะฉิบหายไหมล่ะ (ปัดโธ่) แบบแผนก็คือตำราที่เรียนมา ถ้าแหกตำราก็ต้องมีเหตุผลอธิบาย แม้มีบางโรคที่ซับซ้อน มีวิธีรักษาหลากหลาย แต่ก็ไม่ใช่ สปสช.ตายตัว เพราะส่วนใหญ่ก็หมอด้วยกัน พูดภาษาหมอเข้าใจ อุทธรณ์ได้ ยืดหยุ่นได้ มาตรฐานการรักษาก็ทบทวนได้

แน่ละครับ แพทย์ส่วนใหญ่มีจรรยา “30 บาทรักษาทุกโรค” สำเร็จได้เพราะแพทย์ส่วนใหญ่ร่วมมือ แต่ระบบก็ต้องป้องกันช่องโหว่ โรงพยาบาลที่เบิกมั่วๆ เบิกเกินจริงจน สปสช.จับได้ก็มี หลอกกันไม่ได้หรอก เขาตรวจเวชระเบียนได้ โรคนี้ควรนอนโรงพยาบาล 2 วัน ทำไมนอน 5 วัน ชี้แจงไม่ได้ จะจ่ายได้ไง นี่ไม่ใช่ สปสช.ชักดาบ แต่ สปสช.ปกป้องผลประโยชน์ของโรงพยาบาลอื่น เพราะต้องเฉลี่ยเงินกันใช้

ที่ผ่านมา เคยมี รพ.จังหวัดหนึ่ง ทำเวชระเบียนปลอม เบิกเงินเกิน 100 ล้านด้วยซ้ำไป สปสช.ต้องตามหักคืน เสนอให้ลงโทษปรับ กระทรวงก็ไม่ว่าอะไร

ระบบ DRG ในปัจจุบัน ไม่ได้ใช้แค่ สปสช. ประกันสังคมก็ใช้ กรมบัญชีกลางก็เริ่มใช้ แม้ยังไม่ซีเรียสนัก เพราะงบรายหัวสูงร่วม 14,000 บาท แต่ก็เริ่มคุมมาตรฐานการเบิกจ่าย จากเมื่อก่อนจ่ายไม่อั้น ก็นักบัญชีนี่ครับ ไม่มีความรู้เรื่องการรักษา หมอวางบิลไป จะเถียงหมอได้ไง แต่เดี๋ยวนี้มี DRG ให้กรมบัญชีกลางซักไซ้

มองย้อนไป เห็นชัดว่าระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเปลี่ยนแปลงให้เกิดมาตรฐานการรักษา กำหนดค่าใช้จ่าย จากเดิมไม่เคยกำหนด ยุคแรกๆ ที่เกิดบัตรทอง แพทย์ที่เคยชินกับการเบิกจ่ายแบบเดิมก็หันไปเบิกสวัสดิการข้าราชการ ซึ่งเป็นงบปลายเปิด เบิกจ่ายไม่อั้น แต่ตอนนี้ กรมบัญชีกลางก็พยายามควบคุม กระทั่งมีข่าวจะจ้างบริษัทประกันเอกชน

ถ้าจำกันได้ ไม่กี่ปีก่อนมีกระแสเรียกร้อง “รวม 3 กองทุน” ให้ สปสช.ดูแล ซึ่งไม่ได้แปลว่าลดสวัสดิการข้าราชการลงไปเท่าคนจน แค่จัดซื้อยาร่วมกัน แม้ยังอนุญาตให้ใช้ยานอกบัญชียาหลัก แม้ยังมีสวัสดิการอื่นๆ เช่น ห้องพิเศษ แค่คุมมาตรฐานไม่ให้เบิกกันบาน ก็ประหยัดงบประมาณได้เยอะ เพราะปัจจุบันแม้กรมบัญชีกลางจะใช้ระบบ DRG แต่อัตราจ่ายต่อแต้มยังต่างกันลิบ เช่น ค่าผ่าตัดศิริราช 1 แต้มเท่ากัน สปสช.จ่าย 8,500 ราชการจ่าย 13,387 บาท ทั้งที่ทำเหมือนกันทุกอย่าง

สปสช.นี่แหละคือบริษัทประกันสุขภาพที่เชี่ยวชาญงานภาครัฐที่สุด ไม่ต้องจ้างใครเลย ทุกวันนี้ก็ดูแลสวัสดิการพนักงานท้องถิ่น ถ้า สปสช.ดูแลทั้ง 3 กองทุนจริง พวกศาสตราจารย์แพทย์ตามโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยคงร้องจ๊าก แต่ถึงวันนี้ ความฝันรวม 3 กองทุนคงดับสนิท เพราะ สปสช.น่าจะเอาตัวไม่รอดจากการแก้ไขกฎหมาย

 

ตัดผู้แทน อบต.

โรงพยาบาลแห่ยึดบอร์ด

แพทย์ที่ออกมาโจมตี สปสช.ยืนยันว่าไม่ต้องการล้ม 30 บาท อยากให้ผู้ใช้บัตรทองได้รับบริการที่มีคุณภาพต่างหาก

แต่อย่างที่อธิบายมาทั้งหมด 30 บาทของหมอสงวน ไม่ใช่แค่รักษาฟรี หากยังมุ่งสร้างความเป็นธรรม ความเท่าเทียม กระจายงบและบุคลากร สร้างมาตรฐานการรักษาที่มีคุณภาพภายใต้ค่าใช้จ่ายที่เหมาะสม

ถ้าบอกว่ายังรักษาฟรี แต่ทำลายหลักการที่เป็นหัวใจของระบบก็ไม่เหลืออะไร ถ้ายุบ สปสช. เอางบกลับไปให้กระทรวงสาธารณสุขบริหาร หรือยึด สปสช.เป็น “สาขา 2” ของกระทรวงสาธารณสุข แล้วจะควบคุมมาตรฐานได้อย่างไร ก็ย้อนกลับไปสู่ความไม่มีระบบ ไม่สามารถควบคุมการใช้งบ หยวนยอมตามบุคลากรที่โวยวาย สุดท้าย งบประมาณก็บานปลาย รัฐบาลไหนก็แบกไม่ไหว  30 บาทก็พินาศอยู่ดี (เดี๋ยวคงมีคนเรียกร้องให้รักษาฟรีเฉพาะลงทะเบียนคนจน 14 ล้านคน)

การแก้ไขกฎหมายครั้งนี้ก็มาอีหรอบเดียวกัน โหมประโคมผ่านสื่อว่าไม่กระทบผู้รับบริการ สิทธิต่างๆ ยังเหมือนเดิม ฯลฯ ซึ่งดูเหมือนใช่ เพราะไม่ได้แก้ตรงนั้น แต่ถ้ารื้อ 2 ข้อใหญ่ คือเอาผู้ให้บริการมาควบคุมผู้ซื้อบริการ และแยกเงินเดือนบุคลากรออกจากค่าใช้จ่ายรายหัว ระบบหลักประกันสุขภาพก็พินาศอยู่ดี

ร่างกฎหมายนี้ ประเด็นที่ถูกต่อต้านมากที่สุด จึงเป็นเรื่องแก้ไขสัดส่วนบอร์ด สปสช.เพิ่ม “ผู้ให้บริการ” เข้ามานั่งควบคุมการทำงานของ สปสช.

ปัจจุบันบอร์ด สปสช.มี 30 คนได้แก่ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขเป็นประธาน ผู้แทนส่วนราชการที่เกี่ยวข้อง (คลัง ศึกษา มหาดไทย ฯลฯ) 8 คน ผู้แทนองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) 4 คน ผู้แทนองค์กรเอกชน 5 คน ผู้แทนสภาวิชาชีพด้านสาธารณสุข 5 คน ผู้ทรงคุณวุฒิ 7 คน

แต่กฎหมายใหม่ บอร์ด สปสช.จะมี 32 คน ได้แก่ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขเป็นประธาน ลดผู้แทนส่วนราชการเหลือ 5 คน ลดผู้แทน อปท.เหลือ 3 คน ผู้แทนองค์กรเอกชน 5 คน เพิ่มผู้แทนสภาวิชาชีพเป็น 6 คน ลดผู้ทรงคุณวุฒิเหลือ 5 คน แล้วเพิ่มผู้แทนหน่วยบริการ 7 คน โดยมาจากกระทรวงสาธารณสุข 3 คน โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย 1 คน โรงพยาบาลทหารตำรวจ 1 คน โรงพยาบาลท้องถิ่น 1 คน โรงพยาบาลเอกชน 1 คน ทั้งยังให้ปลัดกระทรวงสาธารณสุขเป็นรองประธาน

สปสช.เป็นผู้ซื้อบริการ เป็นผู้ดูแลคุณภาพมาตรฐานบริการที่โรงพยาบาลต่างๆ ให้กับประชาชน 48 ล้านคน แต่กลับเอาผู้ให้บริการมานั่งเป็นบอร์ด สปสช.ท่วมท้น ควบคุมอยู่เบื้องบน แล้วจะให้ สปสช.ตรวจสอบใคร

ปัจจุบัน ก็ไม่ใช่ว่าผู้ให้บริการไม่มีปากเสียงในบอร์ด พวกท่านมีอยู่แล้ว ผ่านสภาวิชาชีพ 5 คน

เอาง่ายๆ ที่ผ่านมา การประชุมบอร์ด สปสช. มักต่อสู้กันระหว่าง 2 ขั้ว ซึ่งมีฐานเสียงพอฟัดพอเหวี่ยงกัน นั่นคือฝ่ายเอ็นจีโอและ อปท. (ส่วนใหญ่) กับฝ่ายผู้แทนสภาวิชาชีพ (ส่วนใหญ่) และผู้ทรงคุณวุฒิบางคน เพียงแต่บอร์ดที่เหลือ ทั้งผู้แทนส่วนราชการและผู้ทรงคุณวุฒิ ส่วนใหญ่ยังรับฟังเหตุผล การประชุมส่วนใหญ่จึงไม่ต้องลงมติ แต่ใช้เวลาถกกันยาวนาน แบบประชุมตั้งแต่บ่ายโมงครึ่งถึงทุ่ม กระทั่งได้ข้อสรุป เว้นแต่เป็นเรื่องที่รัฐบาลต้องการ รัฐมนตรีร้องขอ ก็จะมีการล็อบบี้จากผู้แทนส่วนราชการ

การประชุมบอร์ด สปสช.ถ่ายทอดสดผ่านวิดีโอคอนเฟอเรนซ์นะครับ เป็นระบบโปร่งใส คนดูสังเกตได้ว่ากรรมการคนไหนอคติ ไม่อคติ ผู้ทรงคุณวุฒิบางรายก็เอาแต่ตั้งแง่หาเรื่องคนอื่น ขณะที่ผู้แทนราชการบางราย อย่างผู้แทนกลาโหม หมอโรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า หนักแน่นมีเหตุผล ได้รับคำชมจากคนดูด้วยซ้ำไป

ในส่วนสภาวิชาชีพก็ไม่ได้แพคกันหมด จาก 5 คนมักไปทางเดียวกัน 4 คน คือแพทยสภา เภสัช พยาบาล และสมาคมโรงพยาบาลเอกชน ขณะที่ผู้แทนทันตแพทยสภายังฟังความรอบข้าง ฝั่งเอ็นจีโอและ อปท.ก็เสียงแตกเหมือนกัน อปท.มี 4 คน จาก อบจ. เทศบาล อบต. และ กทม. ปรากฏว่าผู้แทน กทม.ก็มักเห็นต่างจากคนอื่น

แต่กฎหมายใหม่จะลด อปท.เหลือ 3 คน ตัด อบต.ออกไป โดยอ้างว่าต่อไปไม่มี อบต.แล้วนะ จะถูกรัฐบาล คสช.ยุบควบรวม! โอ้ว นี่พวกท่านรู้กันล่วงหน้าเลยหรือ

องค์ประกอบบอร์ดที่เป็นอยู่มีความเป็นตัวแทนทุกฝ่าย จึงมักมีความเห็นก้ำกึ่ง จนต้องถกกันด้วยเหตุผล แต่ถ้าสัดส่วนเปลี่ยนไป ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งกุมเสียงข้างมากได้ ก็ไม่ต้องฟังเหตุผลของอีกฝ่าย

ขณะเดียวกัน ยังมีการแก้ไขบอร์ดควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการ จากเดิม 35 คน เพิ่มเป็น 42 คน หลักๆ คือเพิ่มผู้แทนโรงพยาบาลภาครัฐจาก 1 คน เป็น 7 คน ทั้งที่มีผู้แทนสภาวิชาชีพ ผู้แทนผู้ประกอบวิชาชีพ และผู้แทนผู้ประกอบโรคศิลปะอยู่แล้วเช่นกัน

บอร์ดนี้มีอำนาจทางปฏิบัติ ทั้งกำหนดมาตรฐาน คุณภาพการรักษา ราคา และรับเรื่องร้องเรียนหน่วยบริการ ทั้งโรงพยาบาลรัฐ เอกชน หรือตัวบุคคล เช่นร้องว่าโรงพยาบาลเอกชนเก็บเงินเพิ่ม หรือพิจารณากรณีที่ผู้เสียหายจากการเข้ารักษาร้องเรียนว่าแพทย์บกพร่อง ซึ่งที่ผ่านมาก็มักมีปัญหา ผู้เสียหายมองว่าผู้แทนวิชาชีพปกป้องกัน นี่เพิ่มผู้ถูกร้องเรียนเข้ามานั่งในบอร์ด จะเหลืออะไร

 

แยกเงินเดือนอุ้มล้นเกิน

ความเป็นธรรมอยู่ที่ไหน

ดร.บางคนโจมตี สปสช.จ่ายเงินไม่ครบ ดูเผินๆ พูดถูก แต่พูดไม่หมด

ทุกวันนี้ สปสช.จ่ายเงินให้แต่ละโรงพยาบาลไม่เท่ากันนะครับ ยกตัวอย่าง ผ่าตัดไส้ติ่ง ทำทุกอย่างเหมือนกันเด๊ะ อยู่ในเขตเดียวกัน อัตราจ่ายเท่ากัน แต่ สปสช.จ่ายให้โรงพยาบาลเอกชน 10,740.31 บาท จ่ายให้โรงพยาบาลชุมชนแห่งหนึ่ง 7,825.39 บาท จ่ายให้โรงพยาบาลจังหวัดข้างๆ กัน 4,005.06 บาท

เฮ้ย…ไหงเป็นงั้น แต่นั่นคือตัวเลขหลังหักเงินเดือนบุคลากร

ย้อนกลับไปดูงบเหมาจ่าย 2560 ใน Hfocus อีกที (ดูแผนผังแรก)

“งบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2560 ได้รับทั้งสิ้น 165,773.0144 ล้านบาท ในจำนวนนี้เป็นเงินเดือนหน่วยบริการภาครัฐ 42,307.234 ล้านบาท ดังนั้นคงเหลืองบกองทุนที่ส่งให้ สปสช. 123,465.7804 ล้านบาท สำหรับงบ 6 รายการคือ

1.บริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว 48.8029 ล้านคน 151,770.6746 ล้านบาท……..”

บวกเลขผิดหรือเปล่า สปสช.ได้งบ 123,465.7804 ล้านบาท แต่พอแยก 6 รายการบอกว่า งบเหมาจ่ายรายหัว 151,770.6746 ล้านบาท

ไม่ผิดครับ งบเหมาจ่ายรายหัวคนละ 3,109.87 บาท สปสช.คำนวณจากงบเต็ม 165,773.0144 ล้านบาท แต่ถูกสำนักงบประมาณหักเงินเดือนภาครัฐ 4.2 หมื่นล้านออกไปก่อน ตอนจ่ายงบบัตรทอง สปสช.ก็ต้องหักเงินเดือนคืนตามส่วน เมื่อครบปี ก็จะหักคืนได้ 4.2 หมื่นล้านพอดี (ทำให้ ดร.คนนั้นงุนงงสงสัย งบเหมาจ่ายหายไปไหน 4-5 หมื่นล้าน สปสช.อมหรือเปล่า)

อย่างที่อธิบายข้างต้น งบบัตรทองเมื่อเริ่มแรกในปี 2544 จ่ายรวมเงินเดือน ให้โรงพยาบาลไปบริหารจัดการเอง แต่มีปัญหาโวยวายกันมาก ต่อมารัฐบาลก็แยกเงินเดือนให้ก่อน โดยใช้วิธีคำนวณว่าโรงพยาบาลรัฐบาลสังกัดต่างๆ ซึ่งให้บริการทั้งข้าราชการ ประกันสังคม บัตรทอง ผู้ป่วยอื่น ฯลฯ คิดแล้วคุณทำงานให้บัตรทองกี่ % ควรได้เงินเดือนจากบัตรทองกี่ % ก็หักเงินก้อนนี้ไปจากกองทุนบัตรทอง โดยสำนักงบประมาณหักไปตั้งแต่แรก

โรงพยาบาลรัฐแต่ละสังกัดคิด % ไม่เท่ากัน แต่สำหรับโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ใช้งบบัตรทองจ่ายเงินเดือนบุคลากร 60% ที่เหลืออีก 40% รับจากกระทรวง  เมื่อ สปสช.จ่ายงบรายหัว ก็จะหักคืนตามส่วน โดยคำนวณว่าเงินเดือนที่หักไปคิดเป็นกี่ % ของงบเหมาจ่ายรายหัว ซึ่งสำหรับโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุขอยู่ราวๆ 29.5%

ด้วยเหตุนี้ งบเหมาจ่ายรายหัว 3,109.87 บาท เมื่อจ่ายให้โรงพยาบาลสังกัดต่างๆ จึงต้องจำแนก เช่น เมื่อจ่ายให้โรงพยาบาลเอกชน ก็จ่ายเต็ม ผ่าตัดไส้ติ่ง 10,740.31 บาท รับไปเต็มๆ เพราะเขาไม่ได้ใช้เงินเดือนภาครัฐ ถ้าจ่ายให้โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย ก็หักราวๆ 18-19 % ถ้าจ่ายให้โรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุขก็หักราวๆ 29.5% โดยเฉลี่ย

ตัวเลข 29.5% คือตัวเลขเฉลี่ยทั่วประเทศ แต่เวลาจ่ายให้แต่ละโรงพยาบาลก็จะโดน สปสช.หักไม่เท่ากัน เพราะแต่ละโรงพยาบาลมีบุคลากรไม่เท่ากัน เงินเดือนไม่เท่ากัน เพื่อความยุติธรรม สปสช.ก็ต้องหักไม่เท่ากัน โดยคำนวณว่าโรงพยาบาลนี้หักเงินเดือนไปมากหรือน้อย หักมากก็จ่ายน้อย หักน้อยก็จ่ายมาก เพราะเหตุนี้ โรงพยาบาลชุมชนผ่าตัดไส้ติ่ง จึงถูกหักค่าเงินเดือน 2,914.92 บาท เหลือ 7,825.39 บาท แต่โรงพยาบาลจังหวัดซึ่งมีบุคลากรมากกว่า ถูกหักค่าเงินเดือน 6,735.25 บาท เหลือ 4,005.06 บาท

เข้าใจแล้วใช่ไหมว่าทำไมบางโรงพยาบาลจึงขาดทุน 

ย้อนดูบทสัมภาษณ์ของ นพ.เจตน์ กันอีกครั้ง

“…..สาเหตุ (ขาดทุน) ได้รับงบจัดสรรไม่เพียงพอ เพราะประชากรในพื้นที่มีน้อย รายจ่ายบุคลากรสูง โรงพยาบาลไม่ทราบตัวเลขแท้จริงที่ สปสช.จัดสรรให้ ขอดูก็ไม่ได้ ข้อเสนอแนวทางในการแก้ไขคือ แยกเงินเดือนออกจากงบประมาณโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โรงพยาบาลต่างๆ สามารถรับรู้เงินที่จะได้รับจัดสรรแท้จริง โรงพยาบาลที่ขาดทุนจากประชากรน้อย แต่เจ้าหน้าที่มาก จะได้รับเงินเพิ่มขึ้น…….”

การแก้ไขกฎหมายเป็นไปตามที่ต้องการเลยครับ โรงพยาบาลไหนมีเจ้าหน้าที่มากน้อยก็ช่าง ให้แยกเงินเดือนออกไป แล้วจ่ายงบรายหัวเต็มๆ สปสช.อย่าหักเงินเดือน ทำให้เราไม่ทราบตัวเลข เพราะเราคำนวณไม่เป็น ฯลฯ

คำถามคือ แล้วคุณจะจัดสรรงบอย่างไร ทางที่หนึ่ง จัดงบเหมาจ่ายรายหัวเท่าเดิม แล้วขอรัฐบาลจ่ายเงินเดือนเพิ่ม 4.2 หมื่นล้าน? เมินเสียเถอะ ไม่ใช่แค่ลุงตู่ รัฐบาลไหนก็ให้ไม่ไหวหรอก ทางที่สอง หัก 4.2 หมื่นล้านออกไป แล้วคำนวณงบเหมาจ่ายรายหัวใหม่ จาก 1.51 แสนล้าน เหลือ 1.09 แสนล้าน หาร 48 ล้านคน ก็น่าจะเหลือราวๆ 2,250 บาท อย่างนั้นหรือ

กระทบสิทธิผู้รับบริการไหมครับ

อันดับแรก โรงพยาบาลเอกชนหนีหมด รับค่าใช้จ่ายไม่ได้แน่ และไม่เป็นธรรมกับเขา เพราะเขาไม่ได้พึ่งเงินเดือนรัฐ

อันดับสอง โรงพยาบาลชุมชนตายแน่ ย้อนกลับไปดูค่าผ่าตัด ถ้าได้เท่ากัน แต่เม็ดเงินลดลง โรงพยาบาลชุมชนอย่างกันทรลักษ์ซึ่งอาศัยงบบัตรทองเกิน 90% ก็ตาย เพราะไม่มีรายได้จากข้าราชการหรือระบบอื่นเหมือนโรงพยาบาลจังหวัด

อันดับสาม ความไม่เป็นธรรม ไม่เท่าเทียม จะย้อนกลับเหมือนยุคก่อน 30 บาท บุคลากรแพทย์พยาบาลกระจุกอยู่รอบกรุงเทพฯ หรือเมืองใหญ่ ไม่มีใครอยากอยู่โรงพยาบาลชุมชนไกลๆ แถมยังมีตำแหน่งผีแบบฝากชื่อไว้ แต่ผู้หลักผู้ใหญ่ขอตัวไปช่วยราชการ ซึ่งโรงพยาบาลก็ไม่ว่าอะไรเพราะไม่ต้องแบกภาระจ่ายเงินเดือน

นี่กระทบสิทธิผู้รับบริการไหม ใช่ครับ 30 บาทยังอยู่ งบรายหัวยังอยู่ แต่โรงพยาบาลกันทรลักษ์อาจเหลือหมอไม่กี่คน

 

สะใจหรือยัง

ตระกูล ส. ชอบอำนาจพิเศษ

“เมื่ออำนาจพิเศษเกิดขึ้น สาธารณสุขมีแนวโน้มดีขึ้นทุกครั้ง เพราะมีแนวคิดปฏิรูป กระจายอำนาจ กระจายการบริการ และสร้างความเสมอภาค มุ่งสู่ชนบท ซึ่งในภาวะปกติมีแรงต้าน แต่พอมีอำนาจพิเศษการออกกฎหมายให้ทิศทางรัฐไปชนบทเพื่อคนส่วนใหญ่ทำได้ง่าย”

นพ.ประทีป ธนกิจเจริญ อดีตรองเลขาธิการ สปสช. กล่าวไว้หลังรัฐประหารใหม่ๆ ใน Hfocus เรื่อง 2 มุมต่างปฏิรูประบบสุขภาพ ‘รัฐประหาร vs เลือกตั้ง’ อุดมการณ์แบบไหนจะทำให้เกิดนโยบายสุขภาพที่ดี (อีกมุมหนึ่งคือ นพ.กิตติภูมิ จุฑาสมิต)

ขอพักหัวเราะแป๊บ หมอประทีปคงไม่คาดคิดว่าอีก 1-2 ปีต่อมา หมอวินัย สวัสดิวร จะโดนเด้งด้วยอำนาจพิเศษ และตัวเองก็ไม่ได้เป็นเลขาธิการ ตกเก้าอี้ด้วยวิธีพิเศษ

เอ็นจีโอและกลุ่มแพทย์ชนบทส่วนใหญ่ยินดีปรีดากับรัฐประหาร คิดว่าจะซ้ำรอยปี 2549 ที่หมอมงคล ณ สงขลา ได้เป็นรัฐมนตรี หมอวิชัย โชควิวัฒน ได้เป็นประธานบอร์ดองค์การเภสัช จับมือกันทำ CL ยา ทำให้ยาต้านไวรัสลดลงจาก 60-70 บาทเหลือ 10 กว่าบาท ถือเป็นคุณูปการ สานต่อ 30 บาทที่พวกท่านร่วมผลักดันกับหมอสงวน หมอเลี้ยบ และพรรคไทยรักไทย

ใช่เลย “ระบอบทักษิณ” ไม่ใช่ตัวดีอะไร หลังกลับมามีอำนาจทั้งยุคพรรคพลังประชาชนและพรรคเพื่อไทย ก็ไม่ใส่ใจพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพ ยุคสมัคร สุนทรเวช ก็มาไล่ล้างเลขาธิการคณะกรรมการอาหารและยา (อ.ย.) ยุคยิ่งลักษณ์ ชินวัตร รมต.ประดิษฐ สินธวณรงค์ ก็หนุนปลัดณรงค์ สหเมธาพัฒน์ รบราชมรมแพทย์ชนบท (รัฐบาลประชาธิปัตย์ก็แฉจดหมายหมอวิชัย อิอิ) แต่ไม่ทราบวันนี้ตระหนักกันหรือยัง ว่าการปฏิรูประบบสุขภาพ ยังไงก็ต้องอยู่บนฐานของระบอบที่ประชาชนมีอำนาจ มีเสรีภาพ มีสิทธิเสียง และมีส่วนร่วม

ตั้งแต่เกิดม็อบ กปปส. ชมรมแพทย์ชนบท หมอเกรียงศักดิ์ วัชรนุกูลเกียรติ หมอสุภัทร ฮาสุวรรณกิจ ฯลฯ ก็เอารถพยาบาลไปเป่านกหวีดกับสุเทพ เทือกสุบรรณ  เครือข่ายตระกูล ส. แม้แต่หมอ สปสช.บางคน ก็ออกมาร่วมม็อบปิดเมืองขัดขวางการเลือกตั้ง

แต่ที่ไหนได้ พอปลัดณรงค์พลิกข้าง นำประชาคมสาธารณสุขตบเท้า ยืนเด่นเป็นสง่าข้างลุงกำนัน ปลัดก็กลายเป็นฮีโร่ ด้วยศักยภาพ บารมี และขุมพลังที่เหนือกว่า แพทย์ชนบทแทบหมดความสำคัญ

รัฐประหาร 2557 จึงไม่ซ้ำรอย 2549 แม้ปลัดณรงค์โดนสั่งให้ไปช่วยราชการ ดูภาพภายนอกเสมอกัน แต่ตอนหลังก็ได้กลับ ขณะที่กำลังภายในและอำนาจต่อรองของฝั่งกระทรวงก็ฟื้นคืน (หลายเรื่องที่ คตร.ชี้ว่า สปสช.ทำผิด เป็นเรื่องที่หมอณรงค์ตั้งข้อสังเกตมาก่อน) สอดรับกับยุค “รัฐราชการเป็นใหญ่” ซึ่งมีแนวโน้มเชื่อระบบราชการด้วยกัน มากกว่าเครือข่ายตระกูล ส. หรือเอ็นจีโอทั้งหลาย และเชื่อการรวมศูนย์อำนาจ มากกว่าการกระจายอำนาจหรือมีส่วนร่วม

ดูทิศทางสิครับ แม้ตอนแรก หมอสมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ (ผู้เคยเข้าร่วมเครือข่าย “2 เอา 2 ไม่เอา” ประกาศจุดยืน “ไม่เอารัฐประหาร” ร่วมกับสมัชชาปกป้องประชาธิปไตย) ได้เป็น รมช.สาธารณสุข แต่ตอนหลังก็ถูกปรับออก สารี อ๋องสมหวัง (ที่ปัจจุบันเป็นบอร์ด สปสช.สายเอ็นจีโอ) รสนา โตสิตระกูล หมอชูชัย ศุภวงศ์ หมอพลเดช ปิ่นประทีป สุภัทรา นาคะผิว หาญณรงค์ เยาวเลิศ ฯลฯ ได้เข้าไปเป็นสมาชิกสภาปฏิรูปแห่งชาติ (สปช.) “รับครับ/ค่ะ” แต่ร่างรัฐธรรมนูญฉบับบวรศักดิ์ อุวรรณโณ ที่เผื่อแผ่อำนาจให้ “ขุนนางเอ็นจีโอ” ก็ถูกคว่ำไม่เป็นท่า

กระทั่งสำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) ก็เกือบเอาตัวไม่รอด ม.44 ปลด 7 บอร์ด ช่วงเดียวกับที่ คตร.สอบ สปสช. ยังดีที่สามารถรักษาเก้าอี้ผู้จัดการ สสส.ไว้ได้ ไม่รู้เกี่ยวกันหรือเปล่าที่อำนาจพิเศษยังต้องอาศัยภาพหมอประเวศ วะสี ไปเปิดงาน “ประชารัฐ” ชูประเทศไทยเป็น “มหาอำนาจสันติภาพ”

ที่น่าสังเกตคือ กระแสสื่อก็หมั่นไส้ กลุ่มแพทย์ที่โจมตีตระกูล ส. และ สปสช.ยึดกุมพื้นที่สื่อได้เยอะมาก มีคอลัมน์ประจำถล่ม สปสช.รายสัปดาห์ ทั้งที่ สสส.ใช้เงินมหาศาล “ซื้อสื่อ” (แต่ส่วนใหญ่ใช้โฆษณาหน่อมแน้ม แข่งเรือแข่งพายงดเหล้าปลอดบุหรี่ ฯลฯ มีแต่คนหมั่นไส้ว่าใช้งบละลายแม่น้ำ) แต่พอ ม.44 ปลดบอร์ด สื่อก็กระหน่ำซ้ำเติม

ไม่แปลกหรอกที่กระแสสื่อ กระแสสังคม หมั่นไส้ตระกูล ส. หมอส่วนหนึ่งก็หมั่นไส้หมอตระกูล ส.ที่ชอบคิดว่าโลกนี้มีแต่พวกตนเป็นคนดี คนอื่นล้วนแพทย์พาณิชย์

ขณะที่ผู้รักเสรีภาพประชาธิปไตย ก็รู้สึกเหนื่อยหน่ายกับเอ็นจีโอและพวกหมอๆ ที่ชู “ประชาธิปไตยทางตรง” ไม่สนใจการละเมิดสิทธิเสรีภาพ เพิกเฉยอำนาจที่ไม่ชอบธรรม ขอเพียงได้มีบทบาท ได้มีอำนาจต่อรอง เพื่อสิทธิชุมชน เพื่อผลประโยชน์ประชาชน ในประเด็นของตน

พูดจากใจจริง ผมจะไม่ค้านเลยถ้ามีใครเสนอหั่นงบ สสส. หรือไทยพีบีเอสสัก 2 ใน 3 เอาไปช่วยงบเหมาจ่ายรายหัว เพียงแต่การแก้กฎหมายหลักประกันสุขภาพครั้งนี้ นอกจากทำลายหลักการที่สร้างสิทธิเท่าเทียมให้แก่ประชาชน ทำให้การปฏิรูประบบสาธารณสุขถอยหลัง ก็ยังชัดเจนว่าอยู่ในทิศทางของการกระชับอำนาจเข้าสู่รัฐราชการ เรียกคืนอำนาจให้กระทรวงสาธารณสุข เหมือนการแก้ไขหรือออกกฎหมายหลายฉบับที่ไม่เป็นประชาธิปไตยในช่วงนี้นั่นเอง

เรื่องนี้ยอมไม่ได้นะครับ มันคนละเรื่องกับความสะใจ. 

Author

Atukkit Sawangsuk

อธึกกิต แสวงสุข - สื่อมวลชนสายการเมืองมากประสบการณ์เจ้าของนามปากกา “ใบตองแห้ง” อธึกกิตเป็นคอลัมนิสต์การเมืองลำดับต้นของประเทศ ไม่ว่าคุณจะมีความคิดทางการเมืองเช่นใด คอลัมน์ของอธึกกิตเป็นมุมมองที่ไม่ควรปล่อยผ่าน ใน 101 อธึกกิตจะมาวิเคราะห์เบื้องหลังการเมืองไทยในแง่มุมที่ลึกกว่ากระแสข่าวรายวัน