ภัทชา ด้วงกลัด เรื่องและภาพ

 

ความคิดเห็นของหมอ / งานวิจัยทางการแพทย์ที่ถูกตีพิมพ์ / ข้อมูลที่ส่งต่อกันทางไลน์ คุณคิดว่าข้อมูลจากแหล่งไหน เชื่อถือได้มากที่สุด?

ถ้าคำตอบคือ อาจไม่มีอะไรที่เชื่อถือได้เลย แล้วคุณคิดว่าปัญหาของความรู้เหล่านี้คืออะไร และความรู้แบบไหนกันแน่ที่เราควรเชื่อ

แต่ไหนแต่ไรมา การดูแลสุขภาพและการรักษาพยาบาลเป็นเรื่องที่มีช่องว่างทางความรู้ระหว่างผู้ให้บริการและผู้รับบริการอยู่มาก เราในฐานะคนไข้ผู้รับบริการจึงมักเลือกดูแลสุขภาพของตัวเองด้วย ‘การเชื่อ’ สิ่งที่เราคิดว่าเชื่อได้ ไม่ว่าจะเป็นหมอ เทคโนโลยีการแพทย์ล้ำสมัย แหล่งข้อมูลหรือบุคคลที่เราไว้ใจ โดยปราศจากการตั้งคำถามใดๆ ในขณะที่ผู้ให้บริการเช่นหมอ ก็เชื่อมั่นในความรู้และประสบการณ์ของตัวเอง อย่างไม่ตั้งข้อสงสัยเช่นกัน

101 อยากชวนคุณตั้งคำถามกับความรู้เรื่องการรักษาพยาบาลที่แสนจะใกล้ตัวกับนายแพทย์นักวิจัย ดร.นพ.ยศ ตีระวัฒนานนท์ ผู้ก่อตั้งและนักวิจัยโครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ (Health Intervention and Technology Assessment Program หรือ HITAP) หน่วยงานวิจัยสำคัญภายใต้กระทรวงสาธารณสุข ซึ่งทำหน้าที่ศึกษาวิเคราะห์ผลกระทบจากการใช้เทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ เพื่อสนับสนุนการตัดสินใจเชิงนโยบายของหน่วยงานรัฐ เช่น คณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และหน่วยงานต่างๆ ภายในกระทรวงสาธารณสุข

มาสำรวจทุกแง่มุมของปัญหาความรู้ในการดูแลสุขภาพและการรักษาพยาบาล ด้วยการหยุดเชื่อ แล้วเริ่มตั้งคำถาม เพื่อสุขภาพที่ดีของคุณเอง ผ่านบทสัมภาษณ์พิเศษชิ้นนี้

 

 

เรื่องที่คนทั่วไปมักเข้าใจผิดเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลมีอะไรบ้าง 

หนึ่ง ความเชื่อที่ว่า ใหม่ดีกว่าเก่า  ในกรณีของคนไข้เวลาไปหาหมอก็อยากได้ยาตัวใหม่ๆ หรือวิธีการรักษาใหม่ๆ เพราะเชื่อว่าได้ผลดีกว่า ยกตัวอย่างเช่น ยาแก้แพ้ ทุกวันนี้ถ้าเราไปหาหมอจะได้ยาแก้แพ้แปลกๆ ที่มีคุณสมบัติใหม่ๆ เช่น ทานแล้วไม่ง่วงนอน ไม่ใช่ว่ายาพวกนี้ไม่ดี แต่ผ่านไป 3-4 ปี เราอาจจะเจอข้อเสีย มียาหลายตัวที่พอใช้ไป 10-20 ปีแล้วพบข้อเสียมากมาย ในขณะที่ยาที่ใช้กันมาเป็นเวลานานมีความปลอดภัยกว่า เช่น ยาคลอเฟนิรามีน (CPM) ใช้ช่วยอาการแพ้หรือเป็นหวัดมาเป็นเวลา 60-70 ปีแล้ว ได้รับการพิสูจน์ว่าดีและปลอดภัย ใช้ในหญิงตั้งครรภ์ก็ได้

สอง ความเชื่อที่ว่า ทำมากดีกว่าทำน้อย  เช่น การรักษามะเร็งเต้านมในสมัยก่อน นิยมรักษาด้วยการตัดเต้านมและกล้ามเนื้อบริเวณหน้าอกออกทั้งหมด บางทีคนไข้ก็แขนบวมเพราะท่อน้ำเหลืองถูกตัดไปหมด ปัจจุบันพบข้อพิสูจน์แล้วว่าไม่จำเป็นต้องทำตัดออกหมดขนาดนั้นก็ได้ผลการรักษาเท่ากัน

อีกตัวอย่างหนึ่งคือการใช้ CT Scan ตรวจไส้ติ่งอักเสบ สมัยผมเป็นนักศึกษาแพทย์เราจะวินิจฉัยโรคไส้ติ่งอักเสบด้วยการซักถามและตรวจด้วยมือ อย่างมากที่สุดก็เจาะเลือดดู จนกระทั่งมาระยะหลังมีการใช้เครื่อง CT Scan ซึ่งไม่รู้ว่าช่วยอะไร ผลสุดท้ายคนไข้บางรายไส้ติ่งแตกหรือเกือบแตกอยู่ดีไม่ต่างกับการตรวจด้วยวิธีเดิม

การใช้เทคโนโลยีที่มากเกินไปอาจละเลยสิ่งพื้นฐานสำคัญที่เป็นประโยชน์ เช่น การซักประวัติหรือการตรวจร่างกายคนไข้ บางอย่างตรวจดูจากการทำ CT Scan อาจจะไม่เห็น แต่เมื่อดูประวัติคนไข้อย่างละเอียดแล้ว ใช่แน่นอน แต่ก็ไม่ยอมทำ นี่คือตัวอย่างความสิ้นเปลือง คนไข้เสียประโยชน์ โรงพยาบาลก็บ่นว่าขาดทุน นอกจากนี้ยังอาจเป็นอันตรายต่อร่างกายเสียด้วยซ้ำ เพราะการทำ CT scan ครั้งหนึ่งเท่ากับการทำ X-ray กว่า 100 ครั้ง

สาม ความเชื่อที่ว่า ทำก่อนดีกว่าทำทีหลัง ตัวอย่างเช่น การรักษาโรคมะเร็งต่อมลูกหมาก แต่ก่อนมีคำแนะนำให้ผู้ชายอายุ 50 ปีขึ้นไป ตรวจมะเร็งต่อมลูกหมาก พอเจอก็รีบรักษาก่อนเลย ปรากฏว่าคนไข้ตายมากกว่าเดิม

ต้องเข้าใจว่าคนที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากไม่ได้ตายเพราะมะเร็งต่อมลูกหมากกันทุกคน ถ้าคุณเอาคนที่ตายตอนอายุ 80-90 ปีมาตรวจชิ้นเนื้อต่อมลูกหมาก จะพบว่าเป็นมะเร็งกันเกือบทุกคน แต่เขาตายด้วยโรคอื่นๆ ทุกวันนี้เราอาจมีมะเร็งกันอยู่ทุกคน แต่เป็นมะเร็งที่เป็นมิตรต่อร่างกายไม่ได้ทำให้เสียชีวิต

การรีบรักษามะเร็งต่อมลูกหมากโดยไม่จำเป็นทั้งการผ่าตัด ฉายแสง ฝังแร่ ให้ฮอร์โมน หรือบางคนอาจต้องตัดลูกอัณฑะออกไปเลย อาจทำให้เกิดผลข้างเคียงที่เป็นอันตรายถึงชีวิต คนไข้ส่วนใหญ่ตายเพราะผลข้างเคียง ตายเพราะตรอมใจตาย หรือตายเพราะกลัวตายนี่แหละ

ตอนนี้หลายประเทศจึงไม่แนะนำให้ทำการตรวจมะเร็งบางประเภทเสียด้วยซ้ำ แต่ทุกวันนี้เรายังพบการตรวจที่เกินความจำเป็นอยู่เสมอ เพราะทุกวันนี้หมอกลัวคนไข้มากกว่าคนไข้กลัวหมอ สมมติว่ามีคนไข้มาขอให้หมอตรวจมะเร็งต่อมลูกหมากแล้วหมอปฏิเสธ เพราะพิจารณาตามสถิติแล้วเห็นว่าไม่มีความเสี่ยง แต่ภายหลังคนไข้ไปตรวจเจอมะเร็งที่โรงพยาบาลอื่น ก็กลับมาฟ้องหมอได้ ดังนั้นหมอจึงไม่อยากยุ่งอะไรมาก ถ้าคนไข้เรียกร้องก็ยอมตรวจให้

คนไข้จะเอาแต่เรียกร้องให้ตรวจโน่นตรวจนี่อยู่ตลอดโดยไม่มีข้อมูลคงไม่ได้ โรคที่เราเป็นกันทุกวันนี้ 1 ใน 3 ไม่ต้องรักษาก็หายเองได้ 1 ใน 3 จะรักษาหรือไม่รักษาก็ไม่ต่างกัน และอีก 1 ใน 3 หมอช่วยได้ ซึ่งจะเห็นว่าสิ่งที่หมอช่วยได้มันนิดเดียวเท่านั้น ที่สำคัญยังขึ้นอยู่กับพฤติกรรมและการดูและสุขภาพของเราด้วย

 

อะไรคือสาเหตุของความเชื่อผิดๆ เหล่านี้

ปัญหาอาจไม่ใช่ความไม่รู้ แต่อยู่ที่การรู้ไม่เท่าทัน ‘ธรรมชาติของความรู้’ มากกว่า ซึ่งไม่ได้เกิดขึ้นเฉพาะกับคนไข้ แต่รวมถึงบุคลากรทางการแพทย์ซึ่งเป็นผู้ให้บริการด้วย ทำให้เกิดการดูแลรักษาสุขภาพแบบผิดๆ ที่นำมาสู่ความสูญเสียทั้งสุขภาพและทรัพยากรมากมาย

เมื่อพูดถึงธรรมชาติของความรู้ทางการแพทย์ มี 2 ประเด็นใหญ่ๆ ที่เราต้องตระหนัก คือ

หนึ่ง ความรู้มีลักษณะขึ้นอยู่กับบริบท เช่น อายุ เพศ  พฤติกรรม ฯลฯ สมมติว่าคนสองคนมีอาการป่วยคล้ายกัน ไม่ได้แปลว่าเขาจะเป็นโรคเดียวกัน หรือหากเป็นโรคเดียวกัน ก็ไม่ได้หมายความว่าวิธีการรักษาจะเหมือนกันหมด

สอง ความรู้มีการเปลี่ยนแปลงได้ตลอด ทุกวันนี้มีการรักษาหลายอย่างที่สมัยผมเป็นนักศึกษาแพทย์ถือเป็นเรื่องดี ทำกันทั่วไป แต่ปัจจุบันกลายเป็นเรื่องประหลาด ยกตัวอย่างรูปธรรมได้หลายอย่าง

 

สาเหตุของมะเร็งปากมดลูก

เมื่อก่อนเราเชื่อกันว่ามะเร็งปากมดลูกเกิดจากเซลล์ร่างกายที่เติบโตผิดปกติจนควบคุมไม่ได้ เหมือนกับการเกิดมะเร็งประเภทอื่นๆ แต่ทุกวันนี้มีการพิสูจน์แล้วว่าสาเหตุของมะเร็งปากมดลูกเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อและสามารถรักษาได้ด้วยการฉีดวัคซีน สิ่งนี้ถือเป็นความรู้ใหม่มาก ที่ถ้าย้อนกลับไปเมื่อ 40-50 ปีก่อนคงไม่มีใครเชื่อแน่นอน

ในอนาคตเราจึงไม่อาจรู้ได้เลยว่าอีกสัก 50 ปีข้างหน้าจะเจอข้อค้นพบอะไรใหม่อีกหรือเปล่า เช่น เราอาจค้นพบว่ามันเป็นเรื่องทางพันธุกรรมก็ได้ ซึ่งถ้าเป็นแบบนั้นการรักษาก็ต้องเปลี่ยนไป แทนที่จะฉีดวัคซีนทุกคนแบบเหวี่ยงแหเช่นในปัจจุบัน เราอาจตรวจยีนก่อนว่าใครมีความเสี่ยงบ้างแล้วค่อยฉีดวัคซีนให้เฉพาะราย

 

วิธีการรักษาโรคความดันโลหิตสูง

เมื่อประมาณ 100-200 ปีก่อน ถ้าคุณเป็นโรคความดันโลหิตสูงหรือมีอาการปวดหัวหนัก คุณจะถูกรักษาด้วยการเจาะเอาเลือดออกจากตัว ถ้าไปดูตามพิพิธภัณฑ์ต่างประเทศจะเห็นเครื่องมือเหล่านี้อยู่ วิธีการแบบนี้สามารถช่วยลดความดันได้จริงเพราะเป็นการเอาน้ำออกจากตัว ทำให้ความดันตก แต่ถ้าคุณถูกรักษาด้วยวิธีการนี้ในปัจจุบันคงกลายเป็นเรื่องประหลาดเพราะอันตรายมาก

 

การให้ฮอร์โมนแก่ผู้หญิงที่หมดประจำเดือนหรือถูกตัดรังไข่

สมัยก่อนเราเชื่อว่าการให้ฮอร์โมนกับผู้หญิงที่หมดประจำเดือนเร็วหรือถูกตัดรังไข่ไปก่อนเพราะมีเหตุจำเป็น เป็นเรื่องดีไม่มีข้อเสีย วารสารการแพทย์ในขณะนั้นก็ช่วยสนับสนุน บอกว่าการให้ฮอร์โมนช่วยได้หลายเรื่อง ทั้งลดโรคหัวใจ มะเร็ง และกระดูกพรุนได้ กรณีของแม่ของผม ท่านตัดรังไข่ไปเมื่อประมาณ 20 ปีก่อน ผมพาแม่ไปหาอาจารย์หมอ ก็ได้รับคำแนะนำมาว่าให้ทานฮอร์โมน แต่ปรากฏว่าพอทานแล้วแพ้ ท่านก็เลยไม่ได้ทานต่อ

เวลาผ่านไป 15 ปี ความรู้เรื่องนี้เปลี่ยนใหม่ กลายเป็นว่าทานฮอร์โมนแล้วเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด และแม้ว่าการทานฮอร์โมนจะช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคมะเร็งรังไข่ได้จริง แต่กลับไปเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งเต้านมแทน ซึ่งทั้งโรคหัวใจและมะเร็งเต้านมต่างมีความเสี่ยงต่อชีวิตสูง

 

การใช้สเตียรอยด์กับผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุทางศรีษะ

เมื่อก่อนเราเชื่อกันมากว่า สเตียรอยด์คือยามหัศจรรย์ เพราะใช้แล้วเห็นผลทันที จึงนิยมใช้กันมาก ถ้าคนไข้เป็นอะไรเกี่ยวข้องกับการอักเสบของร่างกาย หรือเป็นโรคภูมิคุ้มทำร้ายตัวเองทำให้เกิดการอักเสบต่างๆ ให้สเตียรอยด์ไปอาการทุกอย่างจะดีขึ้นหมดเลย เช่น เข่าบวมก็ฉีดสเตียร์รอยด์เข้าไปจะยุบเลย เป็นผื่นผิวหนังรุนแรง ทาสเตียรอยด์ไปก็ดีขึ้น แต่ภายหลังมีข้อค้นพบว่า การใช้สเตียรอยด์นั้นให้ผลดีในการรักษาเฉพาะหน้าเท่านั้น แต่ไม่ได้เป็นการแก้ที่สาเหตุของโรคจริงๆ และยังสร้างความเสี่ยงให้สุขภาพอีกด้วย

ตอนที่ผมเป็นนักศึกษาแพทย์ปีสุดท้าย ผมทำงานที่โรงพยาบาลชลบุรี มีคนประสบอุบัติเหตุเยอะมาก แต่ที่โรงพยาบาลมีหมอผ่าตัดสมองอยู่แค่คนเดียว ตอนนั้นผมมีทำหน้าที่คอยสนับสนุนการทำงานของหมอท่านนั้น แต่ละวันมีคนไข้ที่ต้องผ่าตัดสมองวันละประมาณ 20 คน ผ่าได้จริงแค่วันละ 5-6 คน ผมจึงต้องเป็นคนคัดคนไข้ที่น่าจะได้รับการผ่าตัดมากที่สุดให้หมอท่านนั้น ส่วนคนไข้ที่เหลือหากมีอาการสมองบวม แกก็สอนผมว่าให้ฉีดสเตียรอยด์แบบ High dose ไปก่อนระหว่างรอ เพื่อลดการบวม ตอนนั้นผมก็เชื่อ แม้จะยังอธิบายกลไกไม่ได้ว่าทำไมถึงทำให้คนไข้อาการดีขึ้น แต่ฟังดูมันเข้าเค้ามากและเป็นแนวปฏิบัติที่ทำกันทั่วไป ผมจึงทำตาม ใครมาเราก็ฉีดสเตียรอยด์ให้ ช่วงที่ทำงานอยู่ที่นั่น ผมน่าจะทำไปประมาณ 200 รายได้

หลังผมจบมาได้ 4-5 ปี ปรากฏว่ามีคนอังกฤษกลุ่มหนึ่งเกิดสงสัยขึ้นมาว่า การใช้สเตียรอยด์กับคนไข้ที่ประสบอุบัติเหตุทางสมองเป็นผลดีจริงหรือ จึงไปรวบรวมข้อมูลจากทั่วโลกมาดู พบว่าไม่มีข้อสรุปว่าดีหรือไม่ดี จากนั้นเขาก็ไปชวนคนทั่วยุโรปมาทำวิจัย จนได้งานวิจัยที่สำคัญชิ้นหนึ่งออกมาในอีก 4 ปีให้หลัง งานชิ้นนั้นสรุปผลจากคนไข้กว่าหมื่นราย ได้ข้อค้นพบว่า การฉีดสเตียรอยด์ในคนไข้ที่ประสบอุบัติเหตุทางสมองจะทำให้คนไข้มีโอกาสเสียชีวิตมากขึ้นประมาณ 12% ผลงานวิจัยที่ออกมานี้ทำให้ทั่วโลกช็อกไปเลย เพราะไม่เคยมีใครคิดที่จะท้าทายความไม่รู้นี้

 

 

นอกจากการรู้ไม่เท่าทันธรรมชาติของความรู้แล้ว ความรู้ของหมอยังถูกบิดเบือนด้วย ‘อคติ’ (bias) อีกหลายอย่าง

 

อคติจากความเชื่อมั่นในตนเอง

โดยทั่วไปหมอมักเชื่อมั่นในข้อมูลและความรู้ของตัวเอง เวลาหมอถามอาการคนไข้หลังการรักษา ก็มักได้รับคำตอบว่าดีขึ้นทั้งนั้น เอาของเอาขนมมาขอบคุณบ้าง ทำให้หลงคิดไปว่าประสบความสำเร็จในการรักษามาก มีความรู้มากพอ ไม่ต้องตรวจสอบหรือเปลี่ยนแปลงอะไร แต่ลืมคิดไปว่าคนไข้ที่รักษาแล้วได้ผลไม่ดีบางครั้งเขาก็ไม่กลับมาหาหรอก เปลี่ยนไปรักษาที่อื่นแทน หรือคนไข้อาจรู้สึกว่าถูกเฝ้าดูจากหมอจึงแสดงออกในแบบหนึ่งที่ไม่ตรงตามความเป็นจริง[1] นี่เป็นความลำเอียงที่เกิดขึ้นโดยธรรมชาติ

 

อคติในการศึกษาวิจัย

ตัวอย่างเช่น ในการวิจัยยา โดยกระบวนการแล้วก่อนที่ยาจะได้รับการขึ้นทะเบียน จะต้องผ่านการวิจัยเชิงทดลองกับมนุษย์ เปรียบเทียบประสิทธิภาพและความปลอดภัยกับยาเก่า แต่การทำวิจัยแบบนี้มีต้นทุนสูงมาก ต้องติดตามผลกับคนไข้ที่ทดลองในระยะยาว บริษัทยาจึงมีแนวโน้มที่จะบิดเบือนขั้นตอนในการวิจัยบางอย่างเพื่อให้ได้ผลลัพธ์สนับสนุนยาที่ลงทุนไป

เช่น สมมติผมเป็นหัวหน้าทีมของบริษัทยา ลงทุนคิดค้นยาไปกว่า 100 ล้านบาท แทนที่ผมจะเลือกคนมาทดลองแบบถูกต้องตามหลักการวิจัย ผมก็ต้องเลือกคนไข้ที่มีอาการมากกว่าปกติ หรือเคยใช้ยาตัวอื่นมาแล้วมีปัญหา พอใช้ยาของผมแล้วจะได้ได้ผลดี หรือผมก็ไปลดการศึกษาผลกระทบในระยะยาวลง เพราะการติดตามผลจากคนไข้ต้องใช้เวลา 1 ปีก็มากแล้ว 4-5 ปียิ่งไม่มีทางเป็นไปได้ เพราะไม่เช่นนั้นกว่าจะออกยามาได้ โรคนั้นก็อาจจะมีวิธีการรักษาอื่นไปแล้ว

 

อคติในการตีพิมพ์ข้อมูลสู่สาธารณะ (publication bias)

ในทางปฏิบัติมีข้อมูลความรู้หลายอย่างที่ไม่ถูกเผยแพร่สู่สาธารณะ (unpublished knowledge) บางครั้งแพทย์และนักวิจัยรู้ แต่จงใจปิดบังข้อมูลไว้เพราะผลประโยชน์ ในต่างประเทศมีหลายกรณีที่บริษัทยาถูกปรับเนื่องจากจงใจปิดบังผลข้างเคียงของยา ซึ่งบางครั้งเป็นผลที่รุนแรงถึงชีวิต เช่น ทำให้คนไข้เป็นโรคหัวใจ หรือฆ่าตัวตาย

ลองนึกดูว่าถ้าคุณเป็นบริษัทยา แล้วพบว่ายาที่คุณวิจัยทดลองไม่เป็นประโยชน์ หรือถ้าร้ายกว่านั้นคือมีโทษ คุณคงไม่ตีพิมพ์ข้อค้นพบนี้เพื่อประจานตัวเอง ในต่างประเทศมีบริษัทยาที่ทดลองยาในมนุษย์จำนวนไม่กี่ราย พบว่ามีผลเสียร้ายแรง ฉีดยาไปแล้วเกือบตายหมด แต่ไม่ตีพิมพ์ผลออกมาสู่สาธารณะ เพราะเขาคิดว่าบริษัทตัวเองจะไม่เอายาตัวนี้ออกมาใช้ แต่ในโลกนี้สารเคมีมีอยู่ไม่กี่ชนิด ถ้าบริษัทนี้ไม่ใช้ บริษัทอื่นก็ไปทดลองเอามาใช้ได้

มีกรณีหนึ่งเกิดขึ้นที่ประเทศอังกฤษมีอาสาสมัครวิจัยเกือบเสียชีวิตทั้ง 6 รายจากการใช้ยาตัวหนึ่ง สืบไปสืบมาพบว่ายาตัวนั้นเป็นยาที่เคยถูกทดลองโดยบริษัทอื่นมาก่อน แต่บริษัทนั้นไม่ยอมรายงานผลออกมา ประมาณ 20 ปีให้หลัง นักวิจัยจากบริษัทยานั้นออกมายอมรับว่ารู้ข้อมูลมาก่อนแต่ไม่ได้เผยแพร่เพราะไม่เห็นความจำเป็น  นี่คือตัวอย่างที่ต้องการเตือนให้เห็นถึงผลกระทบจากการกระทำที่มีอคติเช่นนี้

 

อคติในการเลือกใช้งานวิจัย

HITAP ทำงานกับคณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติ ต้องเอาข้อมูลความปลอดภัย ประสิทธิผล และความคุ้มค่าเกี่ยวกับยาต่างๆ ไปชี้แจง ทำให้เราได้ทบทวนงานวิจัยของต่างประเทศเยอะ รู้ไหมว่างานของต่างประเทศบางชิ้นไม่สามารถใช้กับบริบทประเทศไทยได้เลย เช่น มีครั้งหนึ่งเราเคยทำวิจัยเรื่องโรคข้อเข่า ต้องการพิจารณายาใหม่ราคาแพงสำหรับคนไทยที่ใช้ยาอื่นๆ แล้วไม่หาย เนื่องจากยานี้มีราคาแพงมากสำหรับคนไทย จึงถูกนำมาใช้ในการรักษาเป็นทางเลือกที่สามหลังจากใช้ยาอื่นๆ ไม่ได้ผลไปอย่างน้อยสองขนานแล้ว แต่ข้อมูลงานวิจัยต่างประเทศล้วนแต่ใช้ยาตัวนี้เป็นทางเลือกแรกหรือทางเลือกที่สอง ดังนั้นการนำงานวิจัยจากต่างประเทศมาใช้โดยไม่ระวังความแตกต่างของบริบทการศึกษาก็อาจทำให้เกิดปัญหาได้

 

อคติจากการตลาด

การตลาดมีส่วนทำให้ความรู้มาถึงแพทย์โดยลำเอียง ผู้ที่ทำหน้าที่เอาความรู้มาให้แพทย์ก็คือบริษัทยาหรือบริษัทเครื่องมือแพทย์นั่นเอง เพราะเขารู้ว่าแพทย์ทำงานเยอะไม่มีเวลาหาข้อมูล ยิ่งไปกว่านั้นแพทย์เองก็เชื่อว่าผู้แทนบริษัทยาหรือบริษัทเคร่ืองมือการแพทย์ คือ ‘เพื่อน’ ที่มีความรู้ดีและไว้ใจได้

ความคิดแบบนี้ก็ถูกปลูกฝังมาแต่เป็นสมัยนักเรียนแพทย์ ที่สร้างวัฒนธรรมให้ยอมรับบริษัทยา สิ่งของเครื่องใช้ทุกอย่างในชีวิตนักเรียนแพทย์มาจากบริษัทยาแทบทั้งหมด ทั้งกระเป๋า ปากกา สมุด ฯลฯ ผมเคยคุยเล่นๆ กับคนอื่นว่า ในห้องพักแพทย์มีแค่ผนังกับเพดานเท่านั้นที่ไม่มีบริษัทยาสนับสนุน ที่เหลือไม่ว่าจะทีวี ตู้เย็น ขนมในตู้เย็น น้ำดื่ม ล้วนได้มาจากบริษัทยาทั้งหมด เราก็เลยคิดว่านี่คือเพื่อนเรา เห็นแล้วรู้สึกดีไม่ได้รู้สึกรังเกียจ เพราะฉะนั้นเมื่อเขาให้ข้อมูลมา หมอก็พร้อมเชื่อทันที

 

เราจะสามารถหลุดพ้นจากความเข้าใจผิดและอคติเหล่านี้ได้อย่างไร

สิ่งสำคัญคือเราต้องมีหัวใจในการตั้งคำถามและตรวจสอบอยู่เสมอ

มีแนวคิดหนึ่งของหน่วยงานวิจัยทางการแพทย์ของประเทศอังกฤษที่น่าสนใจ คือเรื่อง Testing Treatment[2] โดยทั่วไปเวลาพูดถึงแนวทางการรักษา (Treatment) เราจะคิดว่ามันต้องมีประโยชน์แน่นอน แต่จริงๆ แล้วเราควรต้องตรวจสอบและทดสอบ (Testing) อยู่เสมอ

Testing Treatment คือแนวคิดในการวิพากษ์วิจารณ์แนวทางการรักษาต่างๆ โดยทุกคน ไม่ว่าจะเป็นแพทย์หรือคนไข้ อย่าเชื่อสนิทใจว่าการรักษาที่แพทย์กำลังให้หรือเรากำลังรับ มันดีเสมอไป แต่ควรจะช่วยกันตั้งข้อสงสัยและตรวจสอบทั้งสองฝ่าย แนวคิดนี้เป็นแนวทางในการประเมินการรักษาเบื้องต้น ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการเลือกรับการรักษา และลดการสูญเสียต่อสุขภาพและทรัพยากรโดยไม่จำเป็นลงได้

ฝ่ายแพทย์ก็ต้องหาความรู้ให้มาก โดยเฉพาะความรู้ที่ไม่โน้มเอียง และตั้งข้อสงสัยไว้เยอะๆ เช่น ในการอ่านงานวิจัยที่ถูกตีพิมพ์ออกมา หากตั้งข้อสงสัยไว้เสมอ คุณจะเจออะไรมากกว่าการอ่านโดยไม่ตั้งคำถามเลย ช่วง10 ปีแรกที่ผมทำงาน เวลาอ่านวารสารการแพทย์ ผมจะอ่านเพื่อให้รู้ว่าจะเอาไปใช้อย่างไร ใช้กับคนไข้กลุ่มไหน จะดูได้อย่างไรว่าได้ผลดี โดยไม่ตั้งข้อสงสัยเลยว่าการออกแบบการทดลองมันดีจริงหรือเปล่า แต่ 10 ปีหลังจากที่ไปเรียนเรื่องพวกนี้มา เวลากลับมาอ่านงานวิจัยต่างๆ จะพบว่าไม่มีงานไหนสมบูรณ์แบบเลย ทุกงานมีจุดอ่อนทั้งนั้น แล้วแต่ว่าจะมากหรือน้อย บางชิ้นมีจุดอ่อนมากถึงขนาดยอมรับไม่ได้เสียด้วยซ้ำ ไม่สามารถเอามาใช้ประโยชน์ในการให้การดูแลรักษาคนไข้ได้เพราะผลการศึกษาไม่สามารถเชื่อถือได้ เราจึงต้องอ่านด้วยการตั้งคำถามอยู่เสมอ

ตัวอย่างเช่น เร็วๆ นี้ องค์กรอนามัยโลกออกรายงานมาแนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ฝากครรภ์ 8 ครั้งเป็นอย่างน้อย จากเดิมแค่ 4 ครั้ง ถ้าเป็นประเทศด้อยพัฒนา การฝากครรภ์แค่ครั้งเดียวก็ลำบากแล้ว ผมเลยไปอ่านว่าคำแนะนำนี้เป็นอย่างไรกันแน่ ปรากฏว่าไม่มีงานวิจัยชิ้นไหนเลยที่บอกว่าการฝากครรภ์ 8 ครั้งเป็นผลดีกว่าการฝากครรภ์ 4 ครั้ง งานวิจัยที่สนับสนุนก็แย่มากและเก่ามากด้วย โดยงานวิจัยชิ้นนั้นเปรียบเทียบผลของการฝากครรภ์มากกว่า 8 ครั้งขึ้นไปกับการฝากครรภ์น้อยกว่า 8 ครั้งลงมาแบบเหมารวม กรณีแบบนี้จะสรุปได้อย่างไรว่าการฝากครรภ์ 4 ครั้งไม่ดี

อีกตัวอย่างหนึ่งคือ เคยมีคนทำวิจัยเรื่องยารักษาโรคกระดูกพรุนไว้ดีมาก เขาไปดูเกณฑ์การคัดเลือกคนไข้ในการวิจัยโรคกระดูกพรุนจากบริษัทยามากมาย ปรากฏว่าเกณฑ์เหล่านี้ตรงกับผู้ป่วยที่ได้รับการจ่ายรักษาโรคกระดูกพรุนจริงแค่ 14% อีก 86% ที่เหลือจะอ้างในเชิงวิจัยไม่ได้ว่ายานั้นมีประโยชน์ คนไข้ที่ตรงตามเกณฑ์กลุ่มที่ทดลองจะมีเหลือกี่คน นี่เป็นวิธีการคัดเลือกที่ทำให้เกิดอคติของผลการศึกษา

เมื่อคุณมีหัวใจในการตั้งคำถามอยู่ตลอดเวลาแล้ว ก็ต้องมีฉันทะในการหาคำตอบและคอยตรวจสอบสิ่งต่างๆ ด้วย ถ้าทีมที่อังกฤษไม่เกิดความสงสัยเรื่องการใช้สเตียรอยด์สำหรับรักษาคนไข้อุบัติเหตุทางศีรษะ ป่านนี้เราก็คงฉีดยานี้กันต่อไป ไม่อาจหยุดวงจรความเข้าใจผิดนี้ได้ และอาจมีคนตายอีกปีละหลายพันคน

ตัวผมเองเห็นงานวิจัยจากต่างประเทศมากมายที่ไม่เข้ากับบริบทของคนไทย จนกลายเป็นเหตุจูงใจให้ผมลงมือทำวิจัยและค้นหาคำตอบเอง เกิดเป็นความรู้ใหม่ขึ้นมา

ทางด้านคนไข้ก็ต้องถามหมอเยอะๆ ไม่ใช่หมอสั่งอะไร เราก็ทำตามทุกอย่างหรือเป็นฝ่ายรอให้หมอบอก บางทีหมอต้องตรวจคนไข้วันละ 80-90 คน ถ้าต้องอธิบายทุกคนโดยไม่มีใครถามจะเสียพลังงานมาก เพราะเราไม่รู้ว่าคนไข้เปิดรับแค่ไหน ในใจหมอก็คงอยากแนะนำคนไข้ว่าอันนี้ไม่ต้องทำก็ได้ ยานี้ไม่ต้องกินก็ได้ แต่บางทีเคยบอกไปแล้วคนไข้ก็อยากกินยาเหมือนเดิม เลยรู้สึกว่าไม่มีประโยชน์ ผมเคยเห็นหมอที่พยายามอธิบายเหตุผลที่ไม่จ่ายยาแล้วโดนคนไข้ตำหนิ หาว่าไม่ใส่ใจ ไม่อยากให้คนไข้หาย

กลับกัน ถ้ามีคนไข้ถามว่าไม่ใช้ยาที่สั่งให้ได้ไหม หรือมีวิธีรักษาอื่นที่ดีง่ายกว่า ปลอดภัยกว่าไหม ถ้าไม่กินยาตัวนี้จะเกิดอะไรขึ้น ผมจะยินดีและมีความสุขมากกับการอธิบาย และเชื่อว่าหมอหลายคนก็จะยินดีอธิบายเช่นกัน

ไม่ใช่แค่เรื่องการถามเท่านั้น แต่การให้ข้อมูลก็เช่นกัน หลายครั้งคนไข้ส่วนใหญ่มักจะบอกว่าตัวเองดีขึ้นตลอด แม้ว่าจะได้รับการรักษาที่ผิด จนกระทั่งวันดีคืนร้ายเป็นอะไรขึ้นมา ถึงค่อยรู้ว่ามันไม่ดี แต่หากเมื่อใดที่คนไข้ตั้งข้อสงสัยไว้ เขาก็มีแนวโน้มที่จะไม่ลำเอียงในการเล่าอาการให้หมอฟัง

บทสนทนาอย่างเปิดใจระหว่างหมอกับคนไข้จึงเป็นเรื่องจำเป็น เพราะทำให้เกิดความเข้าใจต่อกันมากขึ้น

 

การเปลี่ยนวัฒนธรรมให้เกิดบทสนทนาที่เปิดใจระหว่างแพทย์กับคนไข้จะเป็นไปได้จริงหรือ ในเมื่อคนไข้จำนวนไม่น้อยกลัวหมอ ส่วนหมอก็มักไม่อยากตอบคำถาม

อาจเป็นเพราะเดิมทีไม่เคยมีคนไข้ถามคำถาม หมอแต่ละคนมีการตอบรับกับคำถามของคนไข้ไม่เหมือนกัน บางทีหมอไม่ได้เตรียมคำตอบไว้ บางคนอาจยินดีตอบโดยไม่รู้สึกอะไร แต่บางคนอาจตกใจรับไม่ได้ แต่ถ้าเจอคนไข้ถามคนที่สองคนที่สามไปเรื่อยๆ หมอก็อาจจะเปลี่ยนไป ในอดีตมันก็มีวัฒนธรรมบางอย่างที่เรารับไม่ได้ในตอนแรก แต่พอผ่านไปก็กลายเป็นเรื่องปกติ แพทย์บางกลุ่มพอเจอคำถามแบบนี้ก็กระตุ้นให้เขาคิด เกิดแรงจูงใจให้กลับไปอ่านและหาความรู้ด้วยตนเอง เกิดประโยชน์มาก กลายเป็นวัฒนธรรมของการพูดคุยกันบนฐานข้อมูลทั้งสองฝ่าย

คนไข้เองก็ไม่ควรต้องกลัวในการถาม ผมเชื่อว่าไม่มีหมอคนไหนจนใจอยากทำร้ายคนไข้ ไม่ต้องกลัวว่าถ้าถามมากๆ เข้า หมอจะเลี้ยงไข้หรือทำให้คุณแย่ลงหรอก

การถามเป็นสิทธิของเราในฐานะคนไข้ เวลาที่เราถูกตำรวจจราจรเรียกจอด เราเถียงตำรวจสุดใจขาดดิ้นเพราะกลัวเสียค่าปรับ พยายามพูดคุยและหาเหตุผลต่างๆ นานา แต่ทำไมเวลาไปหาหมอซึ่งเป็นเรื่องสุขภาพและชีวิตของเราที่สำคัญมากกว่าเงินทอง เราถึงกลับไม่อยากปกป้องผลประโยชน์ตัวเอง คนไข้เองจะได้ประโยชน์อย่างมากจากการถาม ถ้าถามไปแล้วไม่ได้คำตอบ คุณก็จะยิ่งต้องกลับไปหาข้อมูลมาเพื่อคุยกับหมออีกครั้ง ถ้าหมออธิบายได้ คุณก็จะเข้าใจโรคนั้นมากขึ้นและดูแลตัวเองได้ดีขึ้นแน่นอน

แต่สิ่งที่คนไข้ต้องระลึกอยู่เสมอคือ ความรู้ทางการแพทย์นั้นขึ้นอยู่กับบริบท การบอกต่อหรือรับฟังความรู้จากผู้อื่นอาจไม่ได้ดีเสมอไป คนไทยเมื่อรักษาได้ผลดีแล้วมักจะชอบบอกต่อ บางครั้งบอกไปผิดๆ ทำให้คนอื่นเสียประโยชน์

ผมเคยเจอคนไข้ที่มีเพื่อนบ้านเป็นโรคหนึ่งแล้วรักษาหาย ซึ่งโรคนั้นมีอาการคล้ายกับโรคที่เขาเป็นอยู่ พอมาหาผม ก็บอกเลยว่า เขาเป็นโรคนี้ ต้องได้ยานี้ ผมดูแล้วก็เออใช่นะ ก็เลยให้ไป ปรากฏว่ารักษาไม่หาย เมื่อมาดูให้ละเอียดดีๆ พบว่าไม่ใช่โรคเดียวกัน กรณีแบบนี้ทำให้เกิดความเข้าใจผิดทั้งหมอและคนไข้ ชวนกันเข้ารกเข้าพงกันไปเลย

 

 

ถ้าการเปลี่ยนแปลงคือธรรมชาติของความรู้ ในยุคที่การเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นรวดเร็วเช่นนี้ เราควรจะรับมือกับมันอย่างไร

ในการรับมือให้ทันความรู้ที่เปลี่ยนแปลง เราต้องแบ่งการมองออกเป็น ‘ฝั่งผู้ให้บริการ’ (supply) ซึ่งได้แก่แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ทั้งหลาย และ ‘ฝั่งผู้รับบริการ’ (demand) หรือคนไข้

ในฝั่งผู้ให้บริการ ต้องเข้าใจก่อนว่าความรู้แต่ละประเภทต้องการการจัดการที่แตกต่างกัน

ความรู้กลุ่มแรกคือ ความรู้ที่มีความน่าจะเป็นในการเปลี่ยนแปลงได้น้อย (Established Knowledge) ตัวอย่างเช่น การผ่าตัดเป็นทางเลือกที่ดีที่สุดในการรักษาไส้ติ่งแตก การคลอดธรรมชาติดีกว่าการผ่าคลอดแน่นอน ฯลฯ

ความรู้ลักษณะนี้ องค์กรวิชาชีพ ซึ่งทำหน้าที่กำกับดูแลผู้ให้บริการ (regulator) ให้มีแบบปฏิบัติที่เรียบร้อย เช่น แพทยสภา กระทรวงสาธารณสุข หรือราชวิทยาลัยต่างๆ  ควรทำให้ผู้ให้บริการทางการแพทย์รู้และเข้าใจว่ามีอะไรบ้าง นำองค์ความรู้เหล่านี้มาแนะนำให้เป็นตัวเลือกแรกๆ ในการรักษา และควรทำให้เป็นบริการพื้นฐานที่ประชาชนทั่วไปเข้าถึงได้ (essential package หรือ benefit package)

ความรู้กลุ่มที่สอง คือ ความรู้ใหม่ๆ ที่ออกมาไม่นาน และยังไม่มีอะไรมาเปลี่ยนความรู้เหล่านี้ได้ ความรู้กลุ่มนี้ต้องคำนึงไว้เสมอว่ามันมีโอกาสเปลี่ยนไปได้ตลอดเวลา และต้องมีความระมัดระวังในการนำมาใช้ อาจมีผลข้างเคียงที่ยังไม่ค้นพบก็ได้ ยกตัวอย่างเช่น ยาใหม่ๆ เช่น ยาแก้โรคภูมิแพ้

ความรู้กลุ่มที่สามคือ ความรู้ที่เรารู้อยู่ว่าผิด แต่เรายังทำต่อๆ กันมา เราควรหยุดวงจรความไม่ถูกต้องและเลิกนำความรู้ผิดๆ เหล่านี้มาใช้

ในฝั่งผู้รับบริการ ควรแก้ความเข้าใจผิดต่างๆ ที่มีอยู่ให้ถูกต้อง และคำนึงถึงธรรมชาติของความรู้ ที่ขึ้นอยู่กับบริบทและมีการเปลี่ยนแปลงได้เสมอ ไม่หลงเชื่อข้อมูลต่างๆ ที่ได้รับมาโดยง่าย แต่ตั้งคำถามกับมันอยู่เสมอ

 

ในทางปฏิบัติ หมอและคนไข้คงไม่สามารถติดตามความรู้ใหม่ๆ ได้ทันตลอดเวลา จำเป็นต้องมีกลไกอะไรมาช่วยหรือไม่

ในทางทฤษฎี ด้วยจรรยาบรรณของวิชาชีพ หมอทุกคนควรมีจิตสำนึกในการติดตามความรู้ใหม่ๆ ที่เปลี่ยนแปลงไปอยู่เสมอ แต่ในความเป็นจริงอาจไม่เกิดขึ้นด้วยหลายสาเหตุ เช่น หมอทำงานหนักมากจนไม่มีเวลา หมอบางคนอาจไม่เห็นความสำคัญ หมอบางคนมีอีโก้สูงเชื่อในประสบการณ์และความรู้ของตัวเอง และที่สำคัญ หมอถูกฝึกมาให้รู้เรื่องงานวิจัยน้อยมาก ทำให้อาจจะไม่รู้เท่าทันความลำเอียงและอคติในงานวิจัย

เราจะไปตั้งความหวังไว้กับกลุ่มวิชาชีพก็อาจมีผลประโยชน์ทับซ้อนเยอะมาก องค์กรแพทย์อย่างราชวิทยาลัยต่างๆ  มีการจัดประชุมทุกเดือน จะเห็นเลยว่ามีบริษัทยาหรืออุปกรณ์การแพทย์ให้การสนับสนุนตลอด มีการตั้งซุ้ม มีพริตตี้แจกกระเป๋า มีอาหารเครื่องดื่มพร้อม โรงแรมก็จ่ายค่าเครื่องบินให้ ระหว่างประชุมก็พาครอบครัวของหมอที่เดินทางมาด้วยไปเลี้ยงดูปูเสื่ออย่างดี ประชุมเสร็จมีการแสดงโดยดารานักร้อง มีงานเลี้ยง แล้วแบบนี้จะให้องค์กรวิชาชีพออกมาวิจารณ์บริษัทยาก็คงลำบาก เพราะโดยพื้นฐานแล้ว เราคิดว่าเขาคือเพื่อนเรา เขาหวังดีกับเรา

ระบบการดูแลสุขภาพของประเทศจึงต้องการหน่วยงานทำงานด้านความรู้ ให้ข้อมูลกับแพทย์และสาธารณะตามข้อเท็จจริง ไม่มีผลประโยชน์ทับซ้อน แม้อาจไม่สามารถเปลี่ยนระบบได้ แต่ก็เป็นการเริ่มจุดประกายให้เห็นความสำคัญของข้อมูลความรู้ ที่จะช่วยขยายต่อในอนาคตต้านกระแสความลำเอียงและอคติที่เกิดขึ้นได้

ตัวอย่างเช่น โครงการชื่อ Choosing Wisely ในหลายประเทศ เช่น สหรัฐอเมริกา แคนาดา อังกฤษ ออสเตรเลีย ฯลฯ ของไทยยังไม่มี โครงการนี้ต้านกระแสหลักที่ทำให้เราบริโภคมากเกินไป ใช้ทรัพยากรทางการแพทย์มากเกินไป แต่ไม่ได้อะไรกลับคืนมาในทางสุขภาพ Choosing Wisely ทำหน้าที่ให้ความรู้สร้างความเข้าใจกับทั้งบุคลากรทางแพทย์ ประชาชนทั่วไป และผู้กำหนดนโยบาย (อ่านบทความเกี่ยวกับ Choosing Wisely ได้ที่นี่)

อีกโครงการที่น่าสนใจคือ Cochrane เป็นองค์กรอิสระ ไม่แสวงหาผลกำไร และไม่มีผลประโยชน์ทับซ้อน Cochrane เกิดมาจากกลุ่มนักวิชาการที่มหาวิทยาลัยอ็อกซฟอร์ดประเทศอังกฤษ ที่เห็นว่าทุกวันนี้ข้อมูลที่ไม่น่าเชื่อถือมีเยอะกว่าแหล่งข้อมูลที่น่าเชื่อถือ จึงสร้างแหล่งข้อมูลที่รวบรวมข้อมูลที่น่าเชื่อถือที่สุดเข้าไว้ด้วยกัน โดยรวบรวมงานวิจัยเชิงทดลองจากทั่วโลกผ่านการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ (systematic review)

งานวิจัยเชิงทดลองนี้ทำยากและต้นทุนสูงจึงมีไม่เยอะ ถึงแม้จะมีความน่าเชื่อถือ เชื่อมั่นได้มากกว่างานวิจัยประเภทอื่นๆ แต่เมื่อเอางานวิจัยเหล่านี้ของแต่ละประเทศมารวมกันก็จะได้ข้อมูลที่มีความแม่นยำและมีมาตรฐานมากขึ้น เป็นพลังมหาศาล เว็บไซต์นี้แบ่งการให้ข้อมูลเป็นสองส่วน ส่วนแรกคือข้อมูลสำหรับนักวิชาการหรือแพทย์ อีกส่วนเป็นแบบสรุปให้คนทั่วไปอ่าน

 

การหาข้อมูลด้วยตัวเองทำได้ไหม และควรทำอย่างไร

ทุกวันนี้การหาข้อมูลทำได้ไม่ยาก แต่คุณต้องมีหลักการในการหาข้อมูลที่ ‘น่าเชื่อถือ’

ในมุมของแพทย์หรือผู้ให้บริการ ผมคิดว่าการหาข้อมูลที่น่าเชื่อถือนั้นทำได้ไม่ยาก จากประสบการณ์การสอนที่รามาธิบดีและการอบรมผู้บริหารระดับสูง ผมให้เขาใช้อุปกรณ์ชิ้นเดียวคือมือถือ พอสอนเสร็จ ผมก็ลองให้หาข้อมูลทดสอบความน่าเชื่อถือเกี่ยวกับนวัตกรรม 4 เรื่องที่ใช้กันทั่วไปในตลาดเมืองไทย แต่ไม่มีหลักฐานใดๆ รองรับว่าควรทำ ได้แก่ 1. การทำ CT-Scan ตั้งแต่หัวจรดเท้าในการตรวจสุขภาพ 2. การตรวจมะเร็งต่อมลูกหมาก 3. การให้ฮอร์โมนกับคนไข้หญิงที่หมดประจำเดือน 4. การทำ Fetal Heart Sound Monitoring เพื่อวัดหัวใจเด็กในระหว่างรอคลอด

ผมให้เวลาเขาครึ่งชั่วโมงในการหาคำตอบจากอินเทอร์เน็ต โดยให้เคล็ดลับว่าข้อมูลที่น่าเชื่อถือมีคุณสมบัติ เช่น หนึ่ง ถ้าเป็นข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับประโยชน์เชิงประสิทธิผล ต้องเป็นข้อมูลเชิงทดลองที่มีกลุ่มตัวอย่างจำนวนมาก ไม่เช่นนั้นอาจมีผลลำเอียง และจะน่าเชื่อถือมากที่สุด เมื่อเป็นข้อมูลจากการทำเป็น systematic reviews หรือเอาวิจัยเชิงทดลองหลายๆ ชิ้นมาวิเคราะห์รวมกัน สอง แหล่งข้อมูลต้องปราศจากผลประโยชน์ทับซ้อน สาม ต้องเป็นข้อมูลที่อัปเดตมากที่สุด ไม่เอาข้อมูลจากสิบปีที่แล้วมาใช้

จากหลักการที่ให้ไป ปรากฏว่าเขาก็ตอบได้หมดภายในเวลาเพียงครึ่งชั่วโมงว่าอะไรควรหรือไม่ควรทำ ผมจึงคิดว่ามันไม่ยากอะไร ไม่เหลือบ่ากว่าแรงถ้าจะทำ และถ้าทำจนเป็นนิสัย จะทำได้ง่ายขึ้น เร็วขึ้น และรู้มากขึ้น

สำหรับคนไข้ อาจจะยากเสียหน่อยถ้าจะต้องไปอ่านงานวิจัยทางการแพทย์ แต่สิ่งที่ทำได้คือการระวังและอย่าเพิ่งเชื่อถือข้อมูลที่ได้มาเสียแต่แรก ที่สำคัญคือไม่ควรเชื่อข้อมูลที่ไม่มีการอ้างแหล่งที่มา อย่างข่าวใน Line ที่ชอบส่งเข้ามาก็อย่าเพิ่งไปเชื่อและอย่าไปส่งต่อเลย ถ้ามีการอ้างอิงก็ควรไปศึกษาว่าแหล่งที่มาของข้อมูลนั้นเชื่อถือได้และมีโอกาสที่จะเกิดผลประโยชน์ทับซ้อนมากน้อยแค่ไหน และพยายามเช็คข้อมูลจากหลายๆ แหล่ง ถ้าคุณสามารถเข้าถึงแหล่งข้อมูลภาษาอังกฤษได้ จะเป็นประโยชน์มาก

 

 

การตรวจสุขภาพเพื่อ กันไว้ดีกว่าแก้จำเป็นจริงหรือไม่

จริงๆ แล้วการตรวจสุขภาพเป็นเรื่องดี เพราะช่วยให้คุณประเมินความเสี่ยงของสุขภาพได้และนำมาสู่การแก้ไขป้องกันก่อนที่จะเกิดโรค แต่ทุกวันนี้เรามีมักตรวจสุขภาพกันอย่างผิดๆ HITAP มีการทำวิจัยศึกษารวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับการตรวจสุขภาพ ออกมาเป็นรายงานเรื่อง “เช็คระยะสุขภาพ: ตรวจดีได้ ตรวจร้ายเสีย” เราพบว่าการตรวจสุขภาพในปัจจุบันมีแนวโน้มจะ ‘ตรวจร้ายเสีย’ มากกว่าเสียด้วยซ้ำ สิ่งสำคัญที่ควรตระหนักในการตรวจร่างกายมี 2 เรื่อง

หนึ่ง วิธีการตรวจสุขภาพที่ดีที่สุดคือการประเมินความเสี่ยงด้วยการพูดคุยกับหมอ ไม่ใช่การเข้าแล็บหรือใช้เทคโนโลยีอะไรเยอะแยะ ผลจากการตรวจในแล็บเป็นเพียงยอดของภูเขาน้ำแข็งเท่านั้น ทำให้รู้ผลที่ปลายเหตุ กว่าคุณจะรู้ว่ามีน้ำตาลในเลือดสูงก็อาจเป็นเบาหวานไปแล้ว ดังนั้นทางที่ดีที่สุดคือการดูแลสุขภาพป้องกันไม่ให้มีความเสี่ยงต่อโรค

แต่เวลาคุณไปโรงพยาบาล เขาก็ต้องการจะเก็บเงินคุณเยอะๆ ถ้าคุณไปนั่งคุยกับหมอ ชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง วัดความดัน แค่ 20-30 นาทีแล้วต้องจ่ายแพง คุณคงไม่ยอม โรงพยาบาลจึงต้องออกแพ็คเกจมาให้คุณตรวจสารพัด ทั้งเจาะเลือด ตรวจปัสสาวะ ฯลฯ คุณถึงจะยอมจ่าย เพราะคิดว่าจับต้องได้เป็นประโยชน์กับคุณมากกว่า

ดังนั้นเราต้องเปลี่ยนความคิด คนไม่เหมือนกับรถยนต์นะ (หัวเราะ) เขาชอบเอาการตรวจสภาพรถยนต์มาใช้กับการตรวจสุขภาพ การไปหาหมอเพื่อตรวจสุขภาพไม่จำเป็นข้องมีแล็บเหมือนศูนย์รถยนต์ที่เอาขั้วบวกขั้วลบไปจี้แบตเตอร์รีแล้วรู้ประจุได้ คนเราไม่ได้ใช้งานฟังก์ชันเดียวแบบรถยนต์ เรามีปัจจัยทั้งด้านกาย ด้านจิต พฤติกรรมความรู้สึก ที่ส่งผลต่อความเสี่ยงของสุขภาพ สิ่งเหล่านี้ไม่สามารถวัดไม่ได้ง่ายๆ ด้วยการตรวจเลือดตรวจปัสสาวะในแล็บ

สอง อย่าตรวจเพื่อหาความปกติและไม่ปกติเท่านั้น เพราะจะทำให้คุณเข้าใจผิด สมมติคุณตรวจแล็บมาแล้วพบว่าเป็นผลปกติดีทุกอย่าง มันอาจเป็นดาบสองคมนะ คุณกลับไปฉลองกินขนมไปเยอะ แต่อย่างที่บอกไปนี่อาจเป็นเพียงยอดภูเขาน้ำแข็งที่ซ่อนความเสี่ยงไว้ข้างใต้

ทุกวันนี้ทั้งคนตรวจและผู้ถูกตรวจสนใจแต่จะตรวจหาความปกติและไม่ปกติที่วัดได้ แต่ละเลยแนวโน้มความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นในอนาคต ไม่มีโรงพยาบาลไหนหรอกที่เก็บข้อมูลการตรวจเลือดของคนไข้ไว้ดูแนวโน้มของโรค ส่วนใหญ่ก็ให้บริการเป็นครั้งๆ ไป คนไข้เองก็ไม่ได้สนใจเช่นกัน บางครั้งก็เปลี่ยนโรงพยาบาลตามราคาการตรวจ ที่ไหนถูกก็ไปที่นั่นแทน ทำให้ข้อมูลอาจขาดหายไม่ต่อเนื่อง

เมื่อก่อนมีแนวคิดเรื่องแพทย์ประจำตัวหรือแพทย์ประจำครอบครัว ซึ่งเป็นประโยชน์มาก เพราะเขาจะรู้จักคนไข้เป็นอย่างดีจากการติดตามดูแลระยะยาว รู้ว่ามีพฤติกรรมอะไร กินอะไรบ้าง ช่วยติดตามแนวโน้มความเสี่ยงของคนไข้ได้ ตอนนี้กระทรวงสาธารณสุขพยายามเอาแนวคิดเรื่องแพทย์ประจำครอบครัวกลับมา แต่คนส่วนใหญ่ก็ยังไม่ค่อยเห็นความสำคัญของมัน

สาม การตรวจสุขภาพเป็นภาพลวงตาหลอกเราได้ง่าย คนที่ได้รับประโยชน์สูงสุดในการตรวจคือ ผู้ที่ตรวจมาแล้วเป็นผลบวกและพบว่าเป็นโรคจริง แต่คนที่เสียประโยชน์มากที่สุดคือผู้ที่ตรวจมาแล้วเป็นผลลบลวง คือผลตรวจบอกว่าเป็นปกติทั้งๆ ที่เป็นโรค คนพวกนี้จะไม่มีวันรู้ว่าการตรวจครั้งนั้นผิดพลาด หากเป็นโรคก็อาจจะคิดว่าเพิ่งมาเป็นภายหลัง ธุรกิจตรวจสุขภาพจึงเป็นธุรกิจที่มีความเสี่ยงน้อย เพราะเวลาเกิดผลลบลวงก็ไม่มีใครรู้ได้ ทุกวันนี้จึงพบเห็นการโฆษณาให้ตรวจเยอะมาก ตามคอนโดต่างๆ บางครั้งก็มีโรงพยาบาลมาตั้งโต๊ะรอตรวจให้เลยเสียด้วยซ้ำ

การตรวจบางประเภทมี ‘ความไว’ สูง เขาจะไม่ยอมให้คนที่มีความเสี่ยงหลุดไปเลย เหมือนการใช้แหที่มีความถี่มากมาคัดกรอง ปลาตัวเล็กตัวน้อยอยู่ในนั้นหมด ไม่ได้มีความแม่นยำ 100% หรอก เป็นเพียงการตรวจเบื้องต้นแล้วจึงมายืนยันโรคด้วยการตรวจขั้นต่อไปอีกครั้งหนึ่ง ถ้าคุณตรวจคัดกรองเบื้องต้นแล้วได้ผลบวก คุณอาจจะไม่ได้เป็นโรคนั้นก็ได้ หลายคนเข้าใจผิดคิดว่าเป็นโรคทั้งๆ ที่อาการยังปกติอยู่ จนตรอมใจทรุดลงเสียชีวิตก็มี

สี่ ตรวจแล้วพบว่าเป็นโรค ไม่ได้แปลว่าคุณมีปัญหาทางสุขภาพเสมอไป เช่น กรณีมะเร็งต่อมลูกหมาก เป็นมะเร็งที่อยู่กับเราได้ ไม่ได้เป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นโรคนี้เสียชีวิต บางคนเข้าใจผิด วิตกกังวลไปขวนขวายรักษาจนเกินพอดี ในขณะที่เมื่อตรวจพบว่าเป็นโรคก็ต้องดูแลสุขภาพให้ดี เราเคยวิจัยพบว่าคนไทยที่ตรวจพบว่าเป็นเบาหวาน กลับไม่ได้กลับมาฟังผล หรือแจ้งผลแล้วแต่ไม่เข้าใจ ทำให้หลุดไปจากกระบวนการรักษากว่า 1 ใน 4 ทำให้เกิดความสูญเสียทั้งสุขภาพและทรัพยากร

 

ฝากข้อคิดทิ้งท้าย

ตอนนี้สังคมเรากำลังติดกับความไม่รู้หรืออวิชชา แต่อวิชชาต้องแก้ด้วยวิชชา ต้องเปลี่ยนวิธีคิด เริ่มจากสะกิดหัวใจทุกคนให้ตั้งคำถาม เปลี่ยนจากความคิดว่าทุกอย่างสำเร็จรูปสมบูรณ์แบบ มาหาหมอไม่เหมือนเข้าศูนย์ซ่อมรถยนต์ ซ่อมทีได้ทุกอย่างและการันตีผลได้ เราระลึกไว้ว่าการรักษาทุกอย่างที่เราทำวันนี้อยู่บนหลักการของความน่าจะเป็น การวิจัยเชิงทดลองต่างๆ ไม่ได้แปลว่าคนไข้ร้อยคนจะหายหมด ไม่มีหรอกการรักษาหรือยาแบบนั้น แต่ที่ควรใช้กันคือสิ่งที่มีความน่าจะเป็นว่าประโยชน์มากกว่าโทษเท่านั้นเอง

ระบบสุขภาพจะดีขึ้นไม่ได้เลยถ้าประชาชนบอกว่านี่เป็นเรื่องของแพทย์ พยาบาล หรือกระทรวง อย่าไปคิดว่าเรื่องนี้ไม่เกี่ยวข้องกับเราในฐานะคนไข้ เพราะคนไข้เองเป็นส่วนหนึ่งของระบบ ถ้าไม่ช่วยกัน มันก็แย่ลงไปกว่าเดิมเรื่อยๆ หมอทั้งกระทรวงฯ มี 3 หมื่นคน บุคลากรทั้งประเทศอย่างเก่งก็แค่ 2 แสนคน แต่คนไทยมีตั้ง 70 ล้านคนที่ต้องใช้บริการ ถ้าเราไม่ช่วยกัน ระบบสุขภาพไทยคงไปไม่รอด

 

 

เชิงอรรถ

[1] กรณีเช่นนี้เรียกว่า Hawthorne effect หรืออคติจากการถูกเฝ้าดู คอนเซปต์นี้เกิดขึ้นในยุคปฏิวัติอุตสาหกรรม มีการทดสอบประสิทธิภาพการทำงานของคนงานเปรียบเทียบระหว่างการทำงานในสภาพแวดล้อมปกติกับการทำงานเมื่อไฟสว่างขึ้น โดยคนงานรู้ล่วงหน้าว่ามีคนมาสังเกตการณ์ ผลปรากฏว่าคนงานผลิตของได้มากขึ้นเมื่อไฟสว่างขึ้น แต่วันต่อมาเมื่อหรี่ไฟให้สว่างน้อยลง คนงานก็ผลิตของได้มากขึ้นอยู่ดี จึงไม่สามารถสรุปได้ว่าความสว่างของไฟมีผลต่อการทำงาน ที่เป็นเช่นนี้เพราะคนงานรู้ว่ามีคนเฝ้าดูอยู่ตลอดจึงแสดงออกอย่างมีอคติ ขยันทำงานมากกว่าเดิม เหมือนเช่นเวลาอาจารย์สอนหนังสือแล้วมีการอัดวิดีโอไว้ นักศึกษาจะมีความตั้งใจและเรียบร้อยมากกว่าปกติเพราะรู้ว่าถูกเฝ้าดูอยู่

[2] Testing Treatment เป็นโครงการที่ริเริ่มโดย National Institute for Health Research (NIHR) ซึ่งเป็นหน่วยงานวิจัยทางการแพทย์ภายใต้กระทรวงสาธารณสุข ประเทศอังกฤษ นับเป็นหน่วยงานวิจัยทางการแพทย์ที่มีงบประมาณสูงที่สุดในยุโรป ปัจจุบันการจัดทำเว็บไซต์ให้บริการข้อมูลแนวทางการตรวจสอบและประเมินการรักษาแก้บุคคลทั่วไปในหลายภาษา

Author

Patchar Duangklad

ภัทชา ด้วงกลัด - กองบรรณาธิการ The101.world และหนึ่งในผู้ก่อตั้ง 101