คงไม่ผิดนักหากจะบอกว่า ‘pain point’ อมตะนิรันดร์กาลของทุกระบบสุขภาพคือเรื่องกำลังคน อาจมีคนเถียงว่าถ้าเอาหลัก health system building blocks ที่องค์การอนามัยโลกนำเสนอมากว่า 20 ปีมาดูคือ เงิน คน เทคโนโลยี รูปแบบการให้บริการ ข้อมูลข่าวสาร และธรรมาภิบาล ก็ล้วนเป็น pain point ที่ยังมีเรื่องให้ปวดหัวได้ตลอดเวลา แก้อย่างไรก็ไม่จบ
อาจมีคำถามว่ามีปัญหาอะไรบ้างที่แก้จบได้ ไม่ว่าจะในระบบไหนก็แล้วแต่
ในประสบการณ์ส่วนตัวของผู้เขียน ทั้งในฐานะบุคลากรสาธารณสุขที่ทำงานให้บริการประชาชนในชนบท ที่ต่อมาย้ายเข้ามาทำงานที่ส่วนกลางในกองแผนงานสาธารณสุขก็ต้องดูแลเรื่องการวางแผนกำลังคน มาย้อนนึกถึงเรื่องความขาดแคลนบุคลากรสาธารณสุขในประเทศไทยคู่ขนานกับค่านิยมของสังคมต่อการเป็นบุคลากรสาธารณสุข โดยเฉพาะวิชาชีพที่ผลิตเท่าไหร่ก็ยังมีปัญหาการกระจายบุคลากรดูแล้ว คิดว่าน่าจะเป็นประโยชน์หากลองมองย้อนกลับเพื่อหาแนวทางการจัดการกับเรื่องกำลังคนในระบบสุขภาพ ให้เลยไปจากโจทย์เรื่อง ‘(วิชาชีพหายาก) ไม่พอต้องผลิตเพิ่ม (แต่กระจายไม่ออก)’
10 ประสบการณ์
ย้อนไปในอดีต สิ่งแรกที่ผู้เขียนได้ยินและได้เรียนรู้เกี่ยวกับเรื่องกำลังคนด้านสุขภาพคือตอนตัดสินใจว่าจะเรียนแพทย์ เพื่อนของพ่อบอกว่าให้ลูกเป็นหมอดีนะ จบแล้วรวย ไม่ต้องเป็นห่วง (ตามประสาคนจีนสมัยก่อนที่ฐานะไม่ดี จึงมักจะเป็นห่วงลูกว่าจะเรียนอะไรดีที่มีอาชีพมั่นคง) ไม่แน่ใจว่าพ่อแม่สมัยของครอบครัวสมัยนี้จะพูดอย่างไร เข้าใจว่าสำหรับครอบครัวที่ฐานะไม่ดี คงยังคิดคล้ายๆ ที่ผมเคยได้ยินมา แต่ถ้าเป็นครอบครัวชนชั้นกลางหรือมีฐานะดี อาจมีคำถามว่าเรียนไปทำไม งานก็ลำบาก รายได้ก็สู้อีกหลายอาชีพไม่ได้
แต่ไม่ว่าจะเห็นเหมือนหรือต่างกันแค่ไหน เมื่อเวลาเปลี่ยนไป ประสบการณ์แรกของผมคือสำหรับคนทั่วๆ ไปแล้ว การมีอาชีพในวงการสุขภาพเป็นเรื่องส่วนตัว เกณฑ์พิจารณาสำคัญคือรายได้และความยากลำบากที่ต้องลงแรงไป
เรื่องที่สองที่ผมได้ยินเกี่ยวกับกำลังคนด้านสุขภาพ เกิดไล่ๆ กับตอนที่ตัดสินใจเรียนแพทย์ คือประเทศเรามีหมอไม่พอกับความต้องการของประชาชนโดยเฉพาะในชนบทที่ห่างไกล
ในปีที่ผมเข้าเรียนแพทย์ รัฐบาลบังคับให้คนที่จะเรียนทุกคนเซ็นสัญญาว่าเมื่อจบแล้วจะไปใช้ทุนในชนบทตามความต้องการของภาครัฐ ก่อนหน้านั้นรัฐบาลบังคับเพียง 80% ของคนที่เข้าเรียน และให้อีก 20% สามารถจ่ายค่าเล่าเรียนปีละหมื่นและไม่ต้องทำงานใช้ทุนเมื่อจบแล้ว
เรียกกันว่านโยบายชดใช้ทุนตามความต้องการของรัฐบาล แต่ความเป็นจริงก็คือรัฐบาลเปิดโอกาสให้คนที่ไม่ยินยอมไปทำงานตามการจัดสรรของรัฐสามารถจ่ายเงินค่าปรับให้รัฐบาลได้ ซึ่งก็ปรากฏว่าในรุ่นแรกๆ มีคนจ่ายเงินคืนแทนการไปใช้ทุนน้อยมาก
ผมเองได้รับทุนเล่าเรียนหลวง โดยเงื่อนไขของทุนสามารถจ่ายค่าเล่าเรียนได้ แต่ก็ต้องเซ็นสัญญาทำงานใช้ทุน และไม่สามารถเอาทุนการศึกษาที่ได้มาจ่ายค่าเล่าเรียนได้ และถ้าจะจ่ายค่าปรับเพราะไม่อยากทำงานใช้ทุนเมื่อจบแล้วก็ต้องไปหาเงินเอง แต่ผมก็ไม่คิดว่าไม่แฟร์หรือเป็นการตัดสิทธิ (ที่ได้ทุนรัฐบาลที่มีเงื่อนไขว่าจบแล้วอยากไปทำงานที่ไหนก็ได้) เพราะที่จริงตอนได้ทุนเขาให้ไปเรียนต่างประเทศ แต่ผมเลือกที่จะเรียนในประเทศและทาง ก.พ. ก็ยอมและจ่ายค่าใช้จ่ายรายเดือนให้ แต่ไม่จ่ายค่าเล่าเรียนเพราะถือว่ารัฐบาลไม่ยอมให้นักเรียนแพทย์คนใดจ่าย เพราะอยากให้ไปทำงานชดใช้ทุนมากกว่า
ที่เล่ามาก็เพื่อให้เห็นว่าที่จริงจะเรียกว่าเป็นนโยบายเชิงบังคับก็ได้ (เพราะนักศึกษาอยากจ่ายค่าเล่าเรียนเพื่อไม่ให้เป็นภาระภายหลังก็ไม่ได้) แต่จะเรียกว่าไม่ใช่มาตรการบังคับก็ได้ (เพราะอยากจ่ายค่าปรับเพื่อให้มีอิสระไปทำงานที่ไหนตามใจชอบก็ยังได้อยู่) แม้จะต้องจ่ายสูงมากเมื่อเทียบกับค่าเล่าเรียนรายปีปีละหมื่นที่รัฐบาลกำหนดไว้
ประสบการณ์ที่สอง ว่าด้วยความขาดแคลน เรื่องนี้ไม่ได้จบ แต่ดูเหมือนเพิ่งเริ่มต้นเมื่อได้เข้าเรียนแพทย์ เพราะต่อมาเมื่อไปทำงานในชนบทก็ทราบว่าไม่ได้มีแต่ความขาดแคลนแพทย์เท่านั้นแต่ยังขาดแคลนอีกหลายวิชาชีพในระบบสาธารณสุข ไม่ว่าจะเป็นเภสัชกร ทันตแพทย์ หรือแม้แต่พยาบาล ตอนที่ผมทำงานโรงพยาบาลอำเภอแห่งแรก ผมมีผู้ช่วยพยาบาลร่วมทำงานด้วยเป็นส่วนใหญ่ มีพยาบาลวิชาชีพเพียงสองคน แต่โชคดีที่มีผดุงครรภ์อาวุโสอีกสองท่าน
ต่อมาผมได้เห็นงานวิชาการที่คุณหมอดำรงค์ บุญยืน ผู้อำนวยการกองแผนงานในสมัยนั้น ซึ่งเป็นคนที่คร่ำหวอดในวงการสาธารณสุข ทบทวนนโยบายรัฐบาลตั้งแต่ปี 2500 จนถึงเวลานั้นคือเวลาประมาณปี 2525 พบว่านโยบายสาธารณสุขของทุกรัฐบาลมักมีการพูดถึงเรื่องการเพิ่มแพทย์ในชนบท
เมื่อมาทำงานที่ส่วนกลางก็ได้ทราบอีกว่าพยาบาลก็ขาดแคลนมาก แต่ไม่มีการบังคับใช้ทุน เพราะกระทรวงสาธารณสุขมีบทบาทอย่างมากในการลดการขาดแคลนพยาบาลในชนบท เมื่อมีข้อเสนอว่ากระทรวงสาธารณสุขจะเป็นผู้ผลิตพยาบาลด้วยตนเองผ่านวิทยาลัยพยาบาล แทนที่จะรอพยาบาลที่ผลิตจากระบบอุดมศึกษา เนื่องจากพยาบาลระดับปริญญาที่ผลิตจากมหาวิทยาลัยในสมัยนั้น มีน้อยมากที่สมัครมาทำงานในหน่วยบริการของกระทรวงสาธารณสุขซึ่งมีกระจายอยู่เกือบทุกจังหวัดทั่วประเทศ
ที่น่าสนใจคือพยาบาลที่ผลิตโดยกระทรวงสาธารณสุขจะได้รับทุนการศึกษา ซึ่งแปลว่าไม่ต้องจ่ายค่าเล่าเรียนและยังได้ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องจำนวนหนึ่ง แต่ต้องทำสัญญาว่าเมื่อจบแล้วจะออกไปทำงานตามโรงพยาบาลที่กำหนดไว้ ถ้าเทียบกับเรื่องการใช้ทุนของแพทย์ก็จะเห็นว่าแตกต่างกันในแง่วิธีการ แต่ความสัมพันธ์และผลสุดท้ายเหมือนกันคือต้องไปทำงานตามที่รัฐกำหนด
ประสบการณ์ที่สาม ก็คือถ้าจะทำให้เรื่องกำลังคนได้ผลดี (ลดความขาดแคลนในพื้นที่ยากลำบากห่างไกล) ต้องมองและทำใน 3 มิติที่สัมพันธ์กันคือการวางแผนความต้องการ การผลิตกำลังคน และการบริหารจัดการกำลังคนในระบบ พูดง่ายๆ ก็คือจะแก้เพียงมิติใดมิติหนึ่งน่าจะลำบาก แต่จะทำให้ทั้งสามมิตินี้ทำงานสอดประสานกันเพื่อแก้ปัญหาการขาดแคลนกำลังคนก็ไม่ใช่เรื่องง่าย เพราะมิติสำคัญที่สุดคือเรื่องการบริหารจัดการกำลังคนนั้นเกี่ยวพันกับกลไกตลาด เนื่องจากบุคลากรสาธารณสุขย่อมมีแรงจูงใจและได้รับอิทธิพลจากระบบตลาดโดยรวม หรือพูดอีกแบบหนึ่งก็คือพื้นที่ห่างไกลมักจะเป็นพื้นที่ที่อยู่ในความดูแลของระบบราชการซึ่งมีเงินเดือนหรือค่าตอบแทนไม่สูง เมื่อเทียบกับค่าตอบแทนในการทำงานในระบบเอกชน หรือแม้กระทั่งการเดินทางไปทำงานในต่างประเทศ ซึ่งเป็นเรื่องที่เป็นไปได้ไม่ยากนักในช่วงที่ผมเริ่มเข้าเรียนและจบมาทำงานใหม่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในประเทศอเมริกา แต่ต่อมาสถานการณ์ในอเมริกาก็เปลี่ยนไป แต่ไม่ได้หมายความว่าตลาดกำลังคนในระดับโลกลดแรงดึงดูดจากประเทศที่ยากจนกว่า (อย่างประเทศไทย) ไปยังประเทศที่ร่ำรวยกว่า ขึ้นอยู่กับว่าเป็นวิชาชีพอะไร เช่น แม้แรงดึงดูดแพทย์จะลดลงแต่แรงดึงดูดพยาบาลให้ไปทำงานที่อเมริกา (และในหลายประเทศที่มีฐานะทางเศรษฐกิจดีกว่า) ก็ยังมีอยู่กระทั่งปัจจุบันนี้
แน่นอนว่าแต่ละประเทศที่แม้จะยากจนกว่า จ่ายค่าตอบแทนได้น้อยกว่า ย่อมมีแรงดูดของตัวเองเพื่อต่อสู้กับแรงดูดจากต่างประเทศไม่เท่ากัน ในมุมนี้ ประเทศไทยถือว่ามีแรงดึงดูดให้อยู่ในประเทศได้ไม่เลวทีเดียว สำหรับหลายๆ วิชาชีพด้านสุขภาพ
ประสบการณ์ที่สี่ คือข้อจำกัดของระบบราชการที่จะรักษากำลังคนที่มีการแข่งขันสูงในตลาดให้ยังทำงานอยู่ในระบบรัฐ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในหน่วยบริการสาธารณสุขที่อยู่ห่างไกลทั้งในระดับจังหวัดและระดับอำเภอ แม้กระทรวงสาธารณสุขจะมีความพยายามหลายอย่างเพื่อเพิ่มการกระจายก็ตาม โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีการพัฒนาโครงสร้างระบบบริการให้มีโรงพยาบาลในทุกอำเภอทั่วประเทศ เริ่มจากการเป็นโรงพยาบาลขนาด 10 เตียงและต่อมาขยายเป็นโรงบาลขนาด 30 เตียง จนปัจจุบันมีทั้งขนาด 60 เตียง 90 ปีหรือมากกว่าในอำเภอต่างๆ ในประเทศ
มีความพยายามศึกษาวิจัยเพื่อเข้าใจถึงแรงจูงใจให้บุคลากรสาธารณสุขยังทำงานอยู่ในระบบรัฐ โดยเฉพาะวิชาชีพที่มีการแข่งขันสูงในตลาด มีข้อค้นพบว่าระดับเงินเดือนหรือค่าจ้างเป็นองค์ประกอบหนึ่งแน่นอน แต่สิ่งที่อาจจะสำคัญกว่าก็คือธรรมชาติของระบบราชการ ซึ่งไม่สร้างแรงจูงใจในการทำงานและกลับทำให้รู้สึกท้อแท้หมดกำลังใจ เมื่อประกอบกับรายได้ที่มีแรงดึงดูดต่ำ ย่อมทำให้การรักษาบุคลากรสาธารณสุขที่มีการแข่งขันสูงเป็นไปได้ยาก
แม้ในข้อเท็จจริงจะพบว่าบุคลากรสาธารณสุขที่ทำงานในระบบรัฐนั้น โดยส่วนใหญ่ไม่ได้พึ่งพิงรายได้จากเงินเดือนในระบบราชการเท่านั้น แต่มีรายได้จากแหล่งอื่นไม่ว่าจะเป็นการทำคลินิกส่วนตัว การไปทำงานในโรงพยาบาลเอกชน หรือแม้กระทั่งการทำงานด้านอื่นๆ ที่ใช้ความรู้จากวิชาชีพ จึงมักมีคำกล่าวว่าบุคลากรที่มีรายได้น้อยจากระบบราชการก็ยังสามารถอยู่ได้ถ้าเราทำให้เขาเห็นคุณค่าของที่ทำงานและงานที่ทำอยู่ในระบบหลัก แต่เมื่อไหร่ที่คุณค่าของงานลดลงหรือหายไป รายได้ที่ไม่สูงก็จะกลับมาเป็นข้ออธิบาย ทั้งที่ความจริงอาจมีปัจจัยที่ซับซ้อนกว่านั้น
ประสบการณ์ที่ห้า ที่ผมได้เรียนรู้ซึ่งดูจะแย้งกับความเข้าใจหรือวิธีคิดของคนส่วนใหญ่ คือถ้าจะแก้ความขาดแคลนบุคลากรสาธารณสุขด้วยการเพิ่มการผลิต ต้องคิดให้ดีว่าจะแก้ปัญหาการกระจายได้จริงไหม เพราะอาจก่อผลที่ไม่พึงประสงค์ได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าบุคลากรสาธารณสุขเหล่านั้นเป็นกลุ่มที่มีอำนาจในการตัดสินใจหรือกำหนดบริการที่จำเป็น พูดง่ายๆ ก็คือถ้าเรามีบุคลากรสาธารณสุขที่มีอำนาจในการกำหนดบริการที่จำเป็นมากๆ เราก็จะมีบริการที่อาจจะไม่จำเป็นเพิ่มขึ้นด้วย ในขณะที่บุคลากรเหล่านั้นก็อาจไม่มีแรงจูงใจไปทำงานในพื้นที่ห่างไกล
ประสบการณ์ที่หก เกี่ยวข้องกับเรื่องที่ห้าคือประเด็นว่าด้วยเรื่องจำนวนบุคลากรที่ถือว่าเพียงพอ ซึ่งมักจะออกมาในรูปของการกำหนดสัดส่วนบุคลากรต่อประชากร เช่นสมัยหนึ่งมีการกำหนดว่าประเทศต่างๆ ควรมีแพทย์อย่างน้อย 1 คนต่อประชากร 5,000 คน ถ้าน้อยกว่านั้นควรจะเร่งผลิตเพื่อให้ได้จำนวนตามตัวเลขดังกล่าว แต่ต่อมาไม่นานก็มีการสรุปว่าไม่มีตัวเลขในอุดมคติ เพราะจำนวนบุคลากรที่เหมาะสมในแต่ละวิชาชีพขึ้นอยู่กับหลายเหตุปัจจัยของแต่ละสังคม ซึ่งประเด็นนี้ก็ถูกตอกย้ำด้วยข้อเท็จจริงในข้อห้าข้างต้นที่ว่า ในหลายประเทศแม้ตัวเลขจะดีกว่าตัวเลขที่กำหนดไว้ แต่ก็ไม่ได้หมายความว่าประชาชนจะได้รับบริการที่ดี ในทางกลับกันคือบุคลากรยังกระจุกอยู่ในเมืองใหญ่ จนถึงขั้นที่ต้องหันไปทำอาชีพอื่น เหมือนที่เคยพูดกันเล่นๆ ว่ามีหมอมากเกินจนต้องไปขับรถแท็กซี่ในเมืองใหญ่ ในขณะที่ชนบทก็ยังไม่มีหมอหรือมีหมอน้อยกว่าที่ควร
ความต้องการกำลังคนของแต่ละประเทศขึ้นอยู่กับเหตุปัจจัยหลายอย่าง ทั้งจากเศรษฐฐานะของประชาชน สิ่งแวดล้อมทั้งด้านกายภาพ การจัดการปัจจัยเสี่ยงทางสุขภาพ ระดับการพัฒนาของสุขภาวะประชาชน และที่สำคัญก็คือโครงสร้างระบบบริการสาธารณสุขของประเทศ ซึ่งประเทศต่างๆ ไม่ควรเปรียบเทียบหรือพยายามจะทำให้ได้จำนวนบุคลากรสาธารณสุข เท่ากับประเทศที่เชื่อว่าเจริญกว่า มีตัวอย่างมากมายที่มีการพูดถึงในเรื่องนี้ แต่เมื่อไม่นานมานี้ผู้เขียนก็ยังได้รับคำถามจากคนที่ทำงานในวงการนโยบายว่าจำนวนแพทย์ต่อประชากรของประเทศไทยขณะนี้ได้มาตรฐานสากลหรือยัง
ประสบการณ์ที่เจ็ด คือความพยายามสร้างระบบค่าตอบแทนเพิ่มเติมจากเงินเดือน ซึ่งในระบบราชการของไทยเอื้ออำนวยให้ทำได้อยู่บ้าง ผมเคยเล่าถึงตัวอย่างความพยายามเรื่องนี้ไว้ในบทความก่อนหน้านี้ และมีแนวคิดสำคัญอันหนึ่งคือแนวคิดเรื่องการจ่ายค่าตอบแทนให้สอดคล้องกับปริมาณงานที่ต้องรับผิดชอบ ซึ่งเชื่อกันว่าจะทำให้คนทำงานในระบบรัฐได้รับรายได้มากขึ้นและมีความรู้สึกว่าเป็นระบบการดูแลกำลังคนที่ยุติธรรม น่าจะช่วยยุติหรือลดแรงจูงใจที่คนจะออกจากภาครัฐได้แต่ปรากฏว่าในที่สุดแรงจูงใจเรื่องรายได้ก็ไม่ใช่เรื่องง่ายที่จะจัดการ และวิธีการที่เชื่อว่าใช้ได้สำหรับวิชาชีพทั่วๆ ไปก็อาจจะใช้ไม่ได้กับบุคลากรสาธารณสุข
มีตัวอย่างเล็กๆ ของเมโยคลินิกในอเมริกาประเทศต้นตำรับทุนนิยมที่ได้ชื่อว่าเป็นโรงพยาบาลมีชื่อเสียงระดับโลก มีบุคลากรที่มีคุณภาพและมีความสามารถ ที่นั่นมีนโยบายชัดเจนว่าคนทำงานทุกคนกินเงินเดือน ไม่ได้มีค่าตอบแทนที่เพิ่มขึ้นตามปริมาณงานที่ได้รับเพิ่มขึ้น แน่นอนว่าระดับเงินเดือนที่จ่ายคงสูงอยู่พอสมควร แต่เป็นเครื่องยืนยันว่าแรงจูงใจที่ดีไม่ได้เกิดจากการได้รับค่าตอบแทนเพิ่มขึ้นตามปริมาณงานที่เพิ่มขึ้น หรือพูดอีกแบบหนึ่งก็คือคนจำนวนไม่น้อยยินดีทำงานโดยไม่สนใจว่าจะได้ค่าตอบแทนสอดคล้องกับปริมาณงานหรือไม่ ถ้ามีรายได้เพียงพอหรือเป็นรายได้ที่เขารู้สึกว่ายุติธรรมหรือสอดคล้องกับฐานะของตนเองในสังคมเทียบกับวิชาชีพอื่น พูดอีกแบบหนึ่งก็คือบุคลากรสาธารณสุขที่ทำงานและมีคุณภาพไม่ได้อยู่ได้ด้วยวิธีคิดว่าด้วยเรื่อง profit maximization
ประสบการณ์ที่แปด ที่ผมได้เรียนรู้คือการแก้ความขาดแคลนในบางสาขาไม่อาจทำได้ง่ายๆ โดยการปรับเปลี่ยนโควต้าหรือปริมาณการผลิตหรือแม้กระทั่งสร้างแรงจูงใจเพื่อให้คนเลือกไปเรียนในสาขาที่ต้องการ สิ่งที่สำคัญกว่าคือการสร้างโครงสร้างระบบการทำงานรองรับให้ชัดเจน รูปธรรมคือความพยายามในการทำให้ประเทศไทยมีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวให้มากๆ มีการสร้างกลไกจูงใจมากมาย เพื่อแพทย์จะได้เลือกมาเรียนสาขานี้ แทนที่จะไปฝึกอบรมเป็นผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางที่ลงลึกและทำงานยากๆ เพราะโดยประสบการณ์ทั้งในประเทศไทยและในประเทศที่พัฒนาแล้ว การมีแพทย์ที่เป็นผู้เชี่ยวชาญสาขาต่างๆ ที่ทำงานลงลึกและแยกกัน เป็นปัญหาทำให้การใช้กำลังคนด้านการแพทย์ไม่มีประสิทธิภาพ แต่มีแรงจูงใจสำหรับแพทย์แต่ละคน เพราะการเป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางได้รับทั้งรายได้และมีสถานะในวิชาชีพ (ในสายตาของวิชาชีพและของสังคม) ที่สูงกว่าแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป หรือแม้กระทั่งการเป็นแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว
ประสบการณ์ที่เก้า ที่สอดคล้องกับประเด็นก่อนหน้าทำให้เรื่องนี้ซับซ้อนน่าสนใจขึ้นไปอีก เมื่อพบว่าถ้าสร้างระบบและแรงจูงใจที่เหมาะสม อาจใช้ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางที่ลงลึกมาดูแลคนไข้ ในลักษณะที่เป็นการดูแลทั่วไปหรือแม้แต่การดูแลฉุกเฉินได้ และจะเป็นระบบบริการที่สามารถใช้แพทย์ได้อย่างมีประสิทธิภาพ เพราะสามารถใช้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญสาขาต่างๆ มาเล่นบทบาทในฐานะแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปหรือเวชปฎิบัติครอบครัว หรือแม้กระทั่งแพทย์ฉุกเฉินได้หากมีการจัดระบบที่เหมาะสม (ที่ไม่ใช่แค่แรงจูงใจทางการเงิน) ประเด็นนี้อาจจะดูย้อนแย้งและมีคำถามว่าถ้ามีระบบแล้วทำไมยังต้องมีผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางจำนวนมาก ข้อสรุปส่วนตัวของผมออกมาทำนองว่าการเป็นผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางดูจะเป็นสิ่งที่มีความหมายในสายตาของแพทย์ พูดอีกอย่างคือแพทย์ขาดความมั่นใจถ้าไม่มีใบประกาศหรือมีสถานะเป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่ลงลึก แต่แพทย์จำนวนไม่น้อยที่เป็นแพทย์เฉพาะทางก็พร้อมปฏิบัติงานนอกเหนือจากสาขาเฉพาะทางของตนเองได้ ถ้ามีระบบการสนับสนุนที่เหมาะสมหรือมีความสุข
ตัวอย่างที่ชัดเจนอยู่ในช่วงการระบาดของโรคโควิด ซึ่งการดูแลคนไข้ไม่ได้ใช้เพียงผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางด้านโรคปอดหรือโรคติดเชื้อ ซึ่งเป็นปัญหาสำคัญของผู้ป่วยด้วยโรคโควิดที่ต้องนอนในโรงพยาบาล แน่นอนว่าหนึ่งในระบบสนับสนุนที่สำคัญคือการปลดล็อกเรื่องการฟ้องร้อง เพราะใช้คนที่ไม่มีใบรับรองว่าเชี่ยวชาญในสาขานั้นๆ ซึ่งในสถานการณ์ฉุกเฉินที่ผ่านมาก็ยังไม่มีใครมาเรียกร้องให้ต้องมีไม่เช่นนั้นจะไม่ยอมรับให้รักษา ความจริงคือการแบ่งหน้าที่พร้อมมีกฎห้ามข้ามหน้าที่ตามสาขาที่ลงลึกและนำไปสู่การสร้างค่านิยมและความเชื่อในสังคม เสริมด้วยระบบการพิพากษาที่ตกหลุมความเชี่ยวชาญเฉพาะ ทำให้การใช้แพทย์ (และวิชาชีพอื่นที่มีการแบ่งสาขาลงลึก) ขาดประสิทธิภาพ
นี่เป็นประเด็นที่ซับซ้อน และแน่นอนว่าหากเป็นไปได้ที่มีระบบทำให้มีแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปหรือเวชศาสตร์คอบครัวก็ไม่ควรต้องมีการฝึกอบรมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางให้มากจนเกินไป (จำกัดโควต้า) ปัญหาส่วนใหญ่ของระบบเกิดจากการขาดระบบที่ทำให้แพทย์ปฏิบัติหน้าที่ได้อย่างมั่นใจ ภาคภูมิใจ และมีคุณภาพ มากกว่าปัญหาที่มีการเปิดฝึกอบรมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางมากจนเกินไป
ประสบการณ์ที่สิบ ดูจะย้อนแย้งอยู่พอสมควรและเกิดขึ้นเมื่อไม่นานมานี้ ก็คือนโยบายของภาครัฐที่ต้องการลดกำลังคนในระบบราชการ รวมไปถึงกำลังคนในระบบบริการสาธารณสุของรัฐด้วย แม้ความจริงจะยังมีความต้องการกำลังคนสาธารณสุขในระบบรัฐไม่ใช่น้อย และชัดเจนว่าหากไม่มีหน่วยบริการของรัฐที่มีกำลังคนเพียงพอในหลายพื้นที่ของประเทศก็อาจจะไม่สามารถมีเอกชนไปเปิดบริการทดแทนได้ แปลว่าถ้าระบบราชการมุ่งจำกัดจำนวนข้าราชการและไม่มองเห็นความจำเป็นของระบบบริการสาธารณสุขที่อยู่ในความดูแลของรัฐ ก็อาจก่อผลเสียต่อความพยายามพัฒนาระบบบริการสาธารณสุขของประเทศโดยรวม และผู้ที่จะเดือดร้อนเป็นกลุ่มแรกก็คือประชาชนที่มีชีวิตหรืออยู่อาศัยในพื้นที่ห่างไกลและไม่มีแรงจูงใจใดๆ สำหรับภาคเอกชนที่จะไปเปิดระบบบริการ หรือหากไปเปิดก็มุ่งหวังที่จะเข้าถึงกลุ่มลูกค้าที่มีกำลังจ่ายเป็นส่วนใหญ่และอาจเน้นเพียงการรักษาพยาบาลเป็นเรื่องหลัก
หลายคนอาจจะบอกว่าที่ผมเขียนมาไม่ใช่เรื่องย้อนแย้ง แต่เป็นธรรมชาติที่เมื่อมีการลงทุนมานานพอสมควรก็ควรจะมีการปรับแนวทางหรือแนวนโยบายให้สอดคล้องกับความเป็นจริง แปลว่าการขยายบุคลากรสาธารณสุขในภาครัฐน่าจะถึงเวลาจำกัดได้แล้ว ในขณะเดียวกันก็มีแนวทางอยู่ว่ากระทรวงสาธารณสุขน่าจะต่อรองและแสดงเหตุผลความจำเป็นเป็นรายพื้นที่หรือกรณีไป แปลว่านโยบายของรัฐก็ยังเห็นความสำคัญของการมีหน่วยบริการสาธารณสุขที่มีบุคลากรอย่างเพียงพอในพื้นที่ห่างไกล ไม่ได้คิดจะปิดหรือเลิกให้ตำแหน่งราชการ แต่ก็น่าแปลกใจว่าความพยายามที่จะเรียกร้องรวมทั้งบริหารจัดการเพื่อให้บุคลากรเพียงพอในหน่วยบริการที่อยู่ห่างไกล เพื่อให้สอดคล้องกับนโยบายในการจำกัดกำลังคนภาครัฐ ของ ก.พ. ดูจะยังมีเรื่องต้องปรับปรุงเพื่อให้มีประสิทธิภาพมากกว่าที่เป็นอยู่
ในขณะเดียวกัน วิธีการจ้างงานและบริหารบุคลากรสาธารณสุขของระบบบริการภาครัฐที่จะสร้างแรงจูงใจให้เกิดการทำงานอย่างมีคุณภาพ มีความสุข และทำงานได้ต่อเนื่อง ก็อาจไม่จำเป็นต้องอิงระบบราชการหรือผูกกับการได้ตำแหน่งข้าราชการหรือไม่ในสภาพเศรษฐกิจสังคมที่เปลี่ยนไปมาก และค่านิยมการทำงานในภาครัฐอาจยังมีอยู่ หากไม่ต้องถูกตีกรอบด้วยวิธีคิดและระบบการบริหารบุคลากรแบบราชการดั้งเดิมที่อาจปฏิรูปให้ดีขึ้นได้ยาก
5 ข้อสรุป
หากสรุปรวบยอดมาจนถึงปัจจุบัน หลังจากทำงานอยู่ในระบบบริการสาธารณสุขของภาครัฐ รวมทั้งได้มีโอกาสทำงานที่เกี่ยวข้องกับเรื่องการพัฒนากำลังคนในระดับนโยบาย ไม่ว่าจะเป็นในกองแผนงานสาธารณสุขช่วงปี 2530-2540 รวมไปถึงมีโอกาสทำงานในศูนย์ประสานงานทางการแพทย์และการสาธารณสุขเพื่อเชื่อมโยงความต้องการกำลังคนของประเทศเข้ากับระบบการผลิตในมหาวิทยาลัยหรือในส่วนที่อยู่ในกระทรวงสาธารณสุขที่มีหน้าที่ผลิตพยาบาลหรือพนักงานอนามัย มีข้อสรุปสำคัญอยู่ 5 ข้อที่น่าจะช่วยให้การทำงานพัฒนากำลังคนในระบบสุขภาพ (ซึ่งผูกพันกับการแสดงบทบาทของรัฐในเรื่องระบบสุขภาพอยู่มาก แต่ไม่จำเป็นต้องผูกกับความเป็นข้าราชการ)
ข้อสรุปแรก เรื่องการแก้ปัญหากำลังคนโดยเฉพาะอย่างยิ่งที่มีเป้าหมายว่าให้มีกำลังคนเพียงพอและมีคุณภาพในการให้บริการสาธารณสุขเพื่อให้เกิดความเท่าเทียมในประเทศหนึ่งนั้นอยู่ภายใต้ธรรมชาติของระบบซับซ้อน แปลว่าจะแก้ปัญหาโดยใช้หลักตรรกะตรงไปตรงมาไม่ได้ เพราะยังมีผลอันไม่คาดหมายเกิดขึ้นมากมาย ซึ่งในทฤษฎีว่าด้วยเรื่องระบบซับซ้อนเรียกกันว่า system archetype
มีตัวอย่างสำคัญที่เรียกกันว่า the solution that fail แปลว่าบ่อยครั้งสิ่งที่เราคิดว่าเป็นวิธีการแก้ปัญหากลับไม่ได้ผลอย่างจริงจัง หรืออาจสร้างปัญหาใหม่ ทำให้ปัญหาเก่าซับซ้อนขึ้น เหมือนคำพังเพยไทยที่ว่าเหมือนลิงแก้แห ยิ่งแก้ยิ่งยุ่ง แม้ว่าคนเราจะไม่ใช่ลิงและปัญหาก็ไม่ใช่แหที่พันกัน แต่ก็ทำให้เห็นภาพชัดเจนอยู่พอสมควรว่าควรตั้งสติก่อนกระโจนลงไปแก้ด้วยวิธีการและวิธีคิดแบบเดิมๆ หรือมองแบบแยกส่วน แก้ไปทีละมิติ โดยอ้างว่าความรับผิดชอบของตนทำได้เพียงเท่านี้ ไปล้ำเส้นคนอื่นไม่ได้ หรือบอกว่าตัวเองทำดีที่สุดแล้ว ที่ยังแก้ไม่ได้เป็นเพราะคนอื่นไม่ได้ทำสิ่งที่ควรทำ
ข้อสรุปที่สอง คือปัญหากำลังคนไม่อาจแก้ได้ด้วยการทำงานใน 3 มิติของกำลังคน (ที่ผมเล่าไปในข้อ 3 ข้างต้น) เพราะสิ่งที่สำคัญกว่าคือโครงสร้างระบบบริการสุขภาพที่จะทำให้เกิดการกระจายและการทำงานที่พึงประสงค์ได้ การออกแบบว่าควรมีหน่วยบริการอะไร อยู่ที่ไหน ทำหน้าที่อะไร อย่างไร และทำงานเชื่อมโยงกันอย่างไร ประชาชนควรมีโครงสร้างและกลไกอะไรที่จะดูแลเป็นพื้นฐานแต่สามารถเชื่อมโยงส่งต่อได้ แล้วจึงไปกำหนดความต้องการกำลังคน ทั้งในเชิงประเภท ปริมาณ และคุณภาพ/ศักยภาพเป็นสิ่งสำคัญ แทนที่จะปล่อยให้ระบบเป็นที่รองรับบุคลากรที่ผลิตมาบนฐานของวิชาการหรือพัฒนาการของศาสตร์ โดยไม่คำนึงถึงบทบาทหรือโอกาสที่จะใช้ประโยชน์ในระบบที่เป็นอยู่
ท่านอาจารย์ประเวศให้ข้อเตือนใจที่น่าฟังว่าการทำงานที่ใช้วิชาเป็นตัวตั้ง แทนที่จะใช้ความจริงเป็นตัวตั้ง ทำให้ความรู้ไม่นำไปสู่การใช้ประโยชน์แก่ผู้คนส่วนใหญ่ได้ จึงควรทำให้การสร้างคนกับการใช้คนสัมพันธ์กัน โดยใช้เป้าหมายการใช้คนเป็นตัวตั้ง
บางคนมองว่าการมองแบบนี้แปลว่าเรากำลังถอยหลังเข้าคลอง เพราะแทนที่จะทำให้สถาบันการศึกษาสร้างคนที่มีความรู้เทียบเท่ามาตรฐานสากล กลับเป็นการตีกรอบให้คนที่จะผลิตออกมามีความรู้แต่เท่าที่จำเป็น เหมือนที่มีคนเคยพูดติดตลกว่าพยาบาลไทยไม่ไปเมืองนอกเพราะเราไม่ได้สอนให้เก่งภาษาอังกฤษ แต่นี่น่าจะเป็นคำกล่าวที่สรุปง่ายเกิน การผลิตที่มองความเป็นจริงของสังคมไม่ใช่ข้อจำกัดของการทำให้ผู้สำเร็จการศึกษามีความรู้ที่อ่อนด้อย จำกัด หรือล้าสมัย เพราะทำได้แค่เท่าที่ระบบปัจจุบันต้องการ พอสิ่งแวดล้อมเปลี่ยนไป (และปัจจุบันก็ชัดเจนว่าเปลี่ยนเร็วมากและจะเร็วขึ้นไปเรื่อยๆ) ก็จะปรับตัวไม่ได้ ปัจจัยสำคัญที่จะทำให้ผู้เรียนมีความรู้กว้างขวางและปรับเปลี่ยนเรียนรู้ได้ ขึ้นอยู่กับการจัดกระบวนการเรียนรู้และการสร้างการเรียนรู้อย่างต่อเนื่อง ซึ่งยังเป็นจุดท้าทายบทบาทและวิธีการทำงานของมหาวิทยาลัยไทยเป็นอย่างยิ่ง
ข้อสรุปที่สาม แรงจูงใจของบุคลากรสาธารณสุขในระบบรัฐอยู่ที่คุณค่าของงานและคุณค่าของที่ทำงานไม่ใช่ค่าตอบแทน ที่แม้จะแตกต่างจากภาคเอกชนแต่ก็อยู่ในระดับที่พอให้มีชีวิตได้อย่างสมกับฐานะพอสมควร การทำให้บุคลากรสาธารณสุขในภาครัฐทำงานอย่างเห็นคุณค่าของงานและคุณค่าของที่ทำงานจึงเป็นโจทย์สำคัญที่ต้องช่วยกันหาคำตอบและทำให้เกิดขึ้นอย่างจริงจัง กว้างขวาง และต่อเนื่อง มากกว่าการไปมองเพียงการเพิ่มการผลิตกำลังคนหรือการแก้ปัญหาด้วยการออกกติกาบังคับให้มีการกระจายกำลังคน
ไม่ได้แปลว่าการเพิ่มการผลิตหรือการมีกติกาเพื่อบังคับให้มีการกระจายกำลังคนไม่ใช่เรื่องจำเป็น แต่ความจำเป็นหรือสัมฤทธิ์ผลของมันก็อาจจะหมดหรือเปลี่ยนแปลงไป แต่ ‘การเห็นคุณค่าของงานและคุณค่าของที่ทำงาน’ เป็นสิ่งที่มีมานานแล้ว และจะมีความสำคัญมากขึ้นเรื่อยๆ จำเป็นต้องได้รับการย้ำเน้นในกระบวนการบริหารจัดการกำลังคนภาครัฐที่ยังติดกับ ‘การบริหารอัตรากำลังและกติการาชการ’ แทนที่จะทำงานแบบ ‘พัฒนาทรัพยากรบุคคล’
หากยังคิดแก้ปัญหาอยู่เพียงการเพิ่มการผลิตหรือออกกติกาโดยหวังให้มีการกระจายกำลังคนก็อาจจะไม่ได้ผลดีอย่างที่คิด หากจะกลับไปที่สามมิติของการพัฒนากำลังคนก็จะบอกว่ามิติสำคัญที่สุดคือมิติเรื่องการบริหารจัดการกำลังคน ไม่ว่าเราจะพยายามพัฒนาเทคนิคในการวางแผนดีขนาดไหน หรือปรับปรุงการผลิตด้วยวิธีการต่างๆ อย่างมากมาย ก็จะแก้ปัญหาได้ในระดับหนึ่ง แต่หากระบบการบริหารจัดการหรือการใช้กำลังคนยังมีจุดอ่อนมากมายที่จะต้องแก้ไข ไม่ว่าจะเป็นเรื่องระบบค่าตอบแทน หรือสิ่งแวดล้อมในการทำงาน การมีส่วนร่วมในการตัดสินใจ การมีธรรมาภิบาลในที่ทำงาน ฯลฯ สิ่งที่พยายามพัฒนาในขั้นตอนการวางแผนและการผลิตกำลังคนก็อาจไม่เกิดประโยชน์เท่าที่คาดหวังไว้
ในมุมนี้มีเรื่องเล็กๆ แต่สำคัญและควรมองมุมใหม่ คือเรื่องการ ‘บังคับใช้ทุน’ ซึ่งจะเรียกว่าเป็นการบังคับหรือไม่ก็คงขึ้นกับมุมมองอย่างที่พูดไว้ในตอนต้น แต่หากมองจากมุมของเศรษฐศาสตร์พฤติกรรมที่พยายามอธิบายเบื้องหลังจิตวิทยาว่าด้วยการตัดสินใจของมนุษย์ น่าจะถือว่ากติกาที่เป็นอยู่ ทั้งในกรณีแพทย์และพยาบาล (ที่ผลิตโดยกระทรวงสาธารณสุขด้วยการให้ทุน) ไม่ใช่เป็นการบังคับแต่อาจจะเข้าข่าย default option ตามแนวคิดเรื่อง nudging หมายความว่ามาตรการใช้ทุนในทางปฏิบัติคือการบอกว่าหากสำเร็จการศึกษาแล้วขอเชิญมาทำหน้าที่ในระบบการจัดสรรแพทย์ใช้ทุน ซึ่งเกิดจากการวิเคราะห์ความต้องการของประเทศ ผู้ที่ไม่อยากปฏิบัติตามเงื่อนไขดังกล่าวก็สามารถที่จะไม่ปฏิบัติได้โดยมีเงื่อนไขว่าจะต้องจ่ายค่าใช้จ่ายที่รัฐบาลลงทุนไปในระหว่างแต่ละปีที่มีการศึกษาวิชานั้นๆ
ที่ผ่านมาดูจะชัดเจนว่าสำหรับแพทย์ที่สำเร็จการศึกษาจำนวนไม่น้อย เลือกทำตามเงื่อนไขหลักที่รัฐบาลกำหนดไว้ ไม่ได้รู้สึกว่าถูกบังคับ ซึ่งน่าจะเป็นเหตุผลมาจากระบบดังกล่าวเป็นโอกาสในการเพิ่มพูนประสบการณ์และสร้างความมั่นใจและการเรียนรู้ แม้งานจะหนักแต่ก็น่าจะเป็นประโยชน์ในระยะยาวจึงทำให้แพทย์ส่วนใหญ่ยังคงไม่เลือกที่จะไม่ปฏิบัติตาม ประเด็นสำคัญน่าจะอยู่ตรงระบบราชการเริ่มรู้สึกว่าเป็นภาระเพราะต้องมีตำแหน่งราชการมารองรับ สิ่งนั้นน่าจะเป็นอีกประเด็นหนึ่งที่ต้องบริหารจัดการผ่านระบบการจ้างงานแบบใหม่ มากกว่ายกเลิกเงื่อนไขที่จะให้ไปปฏิบัติตามความต้องการของประเทศ และหากไม่ปฏิบัติตามจะต้องจ่ายค่าเล่าเรียนคืนรัฐบาล การยกเลิกเงื่อนไขการใช้ทุนแต่ไปใช้ระบบการเก็บเงินค่าใช้จ่ายล่วงหน้าน่าจะเป็นวิธีการลดโอกาสของคนจำนวนไม่น้อยที่จะเข้าสู่การเรียนเพื่อเป็นแพทย์ แน่นอนว่าแนวทางหนึ่งคือการเปลี่ยนจากระบบใช้ทุนมาเป็นระบบรับทุน (เหมือนที่พูดถึงในกรณีการผลิตพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขที่ทำติดต่อกันมาเป็นเวลานาน แต่เริ่มลดลงเมื่อราว 2- 3 ปีที่ผ่านมา) โดยมีเงื่อนไขว่าจะต้องปฏิบัติงานหลังจากสำเร็จการศึกษาแล้ว ซึ่งในทางปฏิบัติอาจมีผลไม่แตกต่างกันในแง่ของโอกาสเข้ารับการศึกษา แต่อาจจะมีความแตกต่างกันในแง่จิตวิทยาของการปฏิบัติงานหลังจบการศึกษา
ข้อสรุปที่สี่ คือถ้าระบบบริการสาธารณสุขส่วนใหญ่ต้องอยู่ภายใต้ระบบรัฐแต่ไม่ใช้ระบบบริหารแบบราชการ จำเป็นต้องมีระบบการบริหารจัดการกำลังคนที่สร้างแรงจูงใจให้มากขึ้น อาจต้องพิจารณาถึงแนวทางการทำให้หน่วยบริการของรัฐเป็นหน่วยบริการในกำกับรัฐที่มีการบริหารจัดการที่มีประสิทธิภาพ สามารถให้ค่าตอบแทนที่เหมาะสม รวมไปถึงการสร้างกลไกและระบบการบริหารที่มีส่วนร่วมมากขึ้น เพื่อทำให้คนทำงานเห็นคุณค่าของงานและคุณค่าของที่ทำงาน พร้อมไปกับความรู้สึกที่ว่ามีรายรับที่มากเพียงพอกับฐานะที่ไม่ด้อยไปกว่าวิชาชีพที่เทียบเคียงกัน แทนที่จะอยู่กับโครงสร้างเงินเดือนข้าราชการและกติกาการบริหารงานแบบข้าราชการทั่วไป
ข้อสรุปที่ห้า ว่าด้วยเรื่องการผลิตและพัฒนากำลังคนในแง่ของคุณภาพและความรู้ความสามารถ ประเด็นสำคัญคือการจัดระบบและวิธีการเพื่อให้ได้มา ที่จะทำให้ผู้สำเร็จการศึกษาเป็นผู้ที่มีทัศนคติที่ดีต่อวิชาชีพ มีความเข้าใจเกี่ยวกับระบบโดยรวม และมีแรงจูงใจในการทำงานเป็นทีมโดยมีประชาชนเป็นศูนย์กลางเป็นประเด็นที่สำคัญ และจะมีส่วนช่วยให้เกิดการกระจายและการคงอยู่ของบุคลากรในพื้นที่ที่มีความต้องการ แต่ในขณะเดียวกันจะทำให้ระบบการทำงานของทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องไม่ว่าจะในพื้นที่ขาดแคลนหรือพื้นที่ปกติมีประสิทธิภาพขึ้น รวมทั้งประชาชนได้รับการดูแลที่ดีมากขึ้น
การวางแผนการผลิตที่เน้นแต่ในเชิงปริมาณน่าจะเป็นมาตรการที่ได้ผลน้อยกว่า การคิดถึงแนวทางการได้มาซึ่งนักศึกษา (ที่อาจไม่ได้เน้นเรื่องคะแนน หรือความรู้ทางเทคนิค หรือแม้กระทั่งการได้มาจากคนที่ทำงานแล้ว แต่สนใจจะเปลี่ยนมาทำงานด้านสุขภาพ) การจัดประสบการณ์การเรียนรู้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งความรู้และความสามารถเชิงระบบหรือการเรียนรู้ทักษะที่ไม่ใช่เกี่ยวข้องกับเทคนิคในวิชาชีพโดยตรงที่เรียกกันว่า soft skills หรือทักษะในการทำงานเป็นทีม การเป็นผู้นำที่รับฟังและพัฒนาผู้อื่น (เพราะบุคลากรสาธารณสุขมีโอกาสอย่างมากที่จะทำให้ผู้อื่นมีพฤติกรรมที่เหมาะสมกับสภาวะความจำเป็นทางสุขภาพของตนเอง) รวมไปถึงการทำให้เกิดการเรียนรู้อย่างต่อเนื่องไม่ว่าจะปฏิบัติงานอยู่ที่ไหน มีโอกาสได้เรียนรู้ที่มีคุณภาพและมีความภาคภูมิใจ รวมทั้งสามารถปฏิบัติหน้าที่อย่างมีคุณภาพและมีความมั่นใจเป็นส่วนสำคัญที่ระบบการศึกษาจะต้องเร่งปรับตัว เพื่อเป็นส่วนเสริมให้การกระจายบุคลากรสาธารณสุขและในการปฏิบัติงานของบุคลากรสาธารณสุขในพื้นที่ยากลำบาก สามารถเกิดขึ้นได้อย่างมีคุณภาพ และบุคลากรสามารถทำงานต่อเนื่องได้อย่างมีความสุข
เรื่อง: สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์
