การปฏิเสธคนไข้คือฉากทัศน์ที่เลวร้ายที่สุดของระบบสาธารณสุขที่ควรโอบอุ้มประชาชนผู้เดินทางยังโรงพยาบาลเพื่อหวังรักษาความเจ็บป่วยของตนหรือคนที่เรารัก แต่ท่ามกลางการระบาดของโควิด-19 เรื่องราวของคนจำนวนมากที่ป่วยจนเสียชีวิตที่บ้านและศพที่พบตามท้องถนนถูกเผยแพร่ในสังคมออนไลน์ไม่เว้นแต่ละวัน อาจถึงเวลาแล้วเราควรจะยอมรับความเป็นจริงตรงหน้าและกำหนดแนวทางร่วมกันในการ ‘เลือก’ รักษาชีวิตคนเพื่อจำกัดความเสียหายจากโควิด-19 ให้น้อยที่สุด โดยการจัดสรรปันส่วนทรัพยากรทางการแพทย์อย่างมีประสิทธิภาพ
แนวทางการจัดสรรปันส่วนทรัพยากรทางการแพทย์ยังไม่ถูกพูดถึงมากนักในไทย เท่าที่ผู้เขียนทราบ เรายังไม่มีแนวทางดังกล่าวที่กำหนดโดยส่วนกลาง จะมีแต่เพียงบางโรงพยาบาล เช่น โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติที่ออกประกาศเรื่องหลักเกณฑ์การพิจารณาไม่ใส่ท่อช่วยหายใจให้กับกลุ่มคนไข้ผู้สูงอายุหรือเจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรง เพื่อสงวนทรัพยากรไว้สำหรับคนไข้รายอื่น
ประกาศหลักเกณฑ์ฉบับนี้ถูกโจมตีอย่างหนักหน่วงในโลกโซเชียลมีเดียในแง่จริยธรรม เพราะเกณฑ์ดังกล่าวไม่ต่างจากการประกาศว่าใครควรได้รับการช่วยเหลือให้มีชีวิตรอดและใครที่หมอควรจะปล่อยให้จากไปอย่างสงบ พร้อมกับตั้งคำถามว่าเราไม่มีทางเลือกอื่นแล้วจริงๆ หรือ
ขอแสดงความเสียใจที่ต้องบอกว่าเราไม่มีทางเลือกอื่นแล้วครับ เพราะทรัพยากรทางการแพทย์ถูกออกแบบมาเพื่อจัดการกับความป่วยไข้ในสภาวะปกติแต่ไม่ได้ออกแบบมาเพื่อรับมือกับโรคระบาด ท่ามกลางสถานการณ์ไม่ปกติเช่นนี้ เรามีทางเลือกระหว่างปล่อยให้การตัดสินใจเป็นวิจารณญาณของแพทย์หรือโรงพยาบาลซึ่งอาจเปิดช่องให้อภิสิทธิ์ชนฉวยโอกาส ‘ลัดคิว’ ด้วยเส้นสายที่แข็งแกร่งกว่า หรือการประกาศหลักเกณฑ์ที่ชัดเจนโดยยึดประโยชน์ของสังคมเป็นที่ตั้งและไม่เลือกปฏิบัติกับคนบางกลุ่ม
ถึงจะดูเลือดเย็น แต่ผู้เขียนขอเลือกเผชิญกับความจริงที่ชัดเจนดีกว่าความคลุมเครือที่อาจเป็นช่องทางให้คนบางกลุ่มแสวงหาผลประโยชน์บนความป่วยไข้ของประชาชน
การปันส่วนในภาวะปกติ
หากไม่มีการระบาด ทรัพยากรสาธารณสุขจะได้รับการจัดสรรโดยวิธีสามัญธรรมดาเหมือนกับธนาคาร ร้านอาหาร หรือบริการโดยรัฐนั่นคือ ‘มาก่อนได้ก่อน’ เช่น การตัดสินใจรับคนไข้เข้าห้องฉุกเฉิน หากคนสองคนประสบอุบัติเหตุทางรถยนต์ที่มีความรุนแรงระดับใกล้เคียงกันและจำเป็นต้องเข้ารับการผ่าตัด หากใครเดินทางมาถึงโรงพยาบาลก่อน ก็ย่อมได้รับการรักษาก่อน วิธีการดังกล่าวตั้งอยู่บนหลักการที่ว่าทุกคนมีสิทธิเข้าถึงบริการทางการแพทย์อย่างเท่าเทียมกัน ซึ่งจะมีผลเสียค่อนข้างน้อย เนื่องจากทรัพยากรสาธารณสุขยังมีเพียงพอที่จะให้บริการคนไข้ทุกคนอย่างทันเวลา
แม้ว่าวิธีการมาก่อนได้ก่อนนี้จะเสมือนว่าทุกคนได้รับการปฏิบัติอย่างเท่าเทียม แต่ท่ามกลางการระบาด วิธีการดังกล่าวก็อาจได้ผลลัพธ์ที่ไม่มีประสิทธิภาพ เช่น การใช้ทรัพยากรมหาศาลเพื่อยื้อชีวิตคนไข้ที่มีโอกาสรอดชีวิตต่ำ ขณะที่ต้องยอมปล่อยให้คนที่มีโอกาสรอดชีวิตสูงกว่าหลายคนเสียชีวิตเนื่องจากทรัพยากรไม่เพียงพอ ที่สำคัญ วิธีการนี้อาจไม่ได้เสมอภาคอย่างที่เราคิด เนื่องจากคนที่มีทรัพยากรมากกว่าก็มีแนวโน้มเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้รวดเร็วกว่า เช่น มีรถยนต์ส่วนตัว มีเวลาว่างมากกว่า หรือสามารถลาหยุดงานโดยยังได้รับค่าตอบแทน เป็นต้น
อีกหนึ่งแนวทางการปันส่วนทรัพยากรยอดนิยมคือ ‘การใช้กลไกตลาด’ หรือหากพูดแบบไม่สวยหรูคือ ใครมีทุนรอนมากกว่าก็จะได้รับบริการก่อน วิธีการนี้จะมีประสิทธิภาพสูงที่สุดในแง่การจัดสรรทรัพยากรให้ไปอยู่ในมือของคนที่ต้องการมากที่สุดโดยไม่คำนึงถึงประเด็นทางจริยธรรม การจัดสรรด้วยวิธีนี้จะกลายเป็นปัญหาอย่างยิ่งในสังคมที่มีความเหลื่อมล้ำสูง เพราะบริการที่ดีและมีเพียงพอย่อมตกอยู่ในมือของคนฐานะดี สวนทางกับแนวคิดทางจริยศาสตร์ส่วนใหญ่ที่มองว่าการเข้าถึงบริการทางการแพทย์ไม่ควรขึ้นอยู่กับเงินที่มีอยู่ในกระเป๋า
เมื่อทั้ง 2 แนวทางในภาวะปกติอาจไม่ตอบโจทย์ในแง่ความเป็นธรรมและประสิทธิภาพ แล้วเราควรมีแนวทางอย่างไรเมื่ออยู่ในภาวะวิกฤติที่ต้องตัดสินใจ ‘เลือก’ รักษาชีวิตคน
การจัดสรรในภาวะวิกฤติ
บทความที่เผยแพร่บนเว็บไซต์กองทุนการเงินระหว่างประเทศ (International Monetary Fund) โดยนักเศรษฐศาสตร์และนักวิจัยจากสถาบันการศึกษาของโลกตะวันตกทำการทบทวนแนวทางการจัดลำดับความสำคัญ เพื่อเข้ารับบริการทางการแพทย์ในภาวะที่ความต้องการมีสูงกว่าทรัพยากรที่มีอย่างมาก เช่น ภาวะสงคราม การปลูกถ่ายอวัยวะ รวมถึงแนวทางการป้องปรามโรคระบาดของศูนย์ควบคุมโรคติดต่อ (Centers for Disease Control) ประเทศสหรัฐอเมริกา โดยสรุปใจความได้เป็น 5 คำแนะนำสำหรับการจัดสรรในภาวะวิกฤติ
| คำแนะนำ | คำอธิบาย |
| QALYs สูงที่สุด | จัดลำดับความสำคัญผู้ป่วยโดยคำนึงถึงโอกาสที่จะหายจากโรค และจำนวนปีที่มีชีวิตปรับด้วยคุณภาพชีวิตหลังจากการรักษา |
| สร้างประโยชน์ต่อสังคมมากที่สุด | ให้ความสำคัญกับบุคลากรด่านหน้า อาทิ แพทย์และพยาบาลก่อน |
| กลุ่มประชากรที่เสียเปรียบที่สุด | ให้ความสำคัญกับกลุ่มผู้ด้อยโอกาสในสังคม เช่น คนจน รวมถึงเด็กและเยาวชน |
| ใช้วิธีการจัดสรรอย่างเท่าเทียม (การสุ่ม) | สำหรับกรณีที่ต้องเลือกระหว่างผู้ป่วยที่มีระดับความเจ็บป่วย โรคประจำตัว และสถานะทางสังคมใกล้เคียงกัน |
| จัดสรรทรัพยากรให้ผู้ป่วยทุกโรคอย่างเท่าเทียม | ไม่ควรให้ความสำคัญกับคนไข้โควิด-19 มากกว่าผู้ป่วยด้วยโรคอื่น โดยต้องเผื่อทรัพยากรบางส่วนสำหรับรองรับคนไข้โรคร้ายแรงซึ่งเสี่ยงต่อการเสียชีวิต อาทิ โรคหัวใจ หรือโรคมะเร็ง |
คำแนะนำแรกเสนอว่าเราควรทำให้การเลือกเป็นเรื่องวัตถุวิสัย อ้างอิงจากผลลัพธ์ที่คาดหวังซึ่งมีเป้าหมายคือผลประโยชน์ทางสุขภาพของสังคมสูงที่สุด โดยพิจารณาจากตัวชี้วัดที่ชื่อว่า ‘จำนวนปีที่มีชีวิตปรับด้วยคุณภาพชีวิต’ (Quality-Adjusted Life Years หรือย่อว่า QALYs) ที่มีองค์ประกอบสำคัญ 2 ประการคือ จำนวนปีที่จะสามารถมีชีวิตอยู่ได้ และคุณภาพชีวิตในช่วงเวลาดังกล่าว
ท่ามกลางการระบาดของโควิด-19 ในปัจจุบัน ทรัพยากรที่สำคัญของระบบสาธารณสุขคือบุคลากรทางการแพทย์ เครื่องช่วยหายใจ รวมถึงเตียงในแผนกผู้ป่วยวิกฤติ หากเป้าหมายของเราคือการสร้างผลประโยชน์ทางสุขภาพของสังคมให้สูงที่สุด การตัดสินใจจัดลำดับความสำคัญคนไข้ที่จะได้รับเครื่องช่วยหายใจหรือเข้ามารักษาในแผนกผู้ป่วยวิกฤติก็ต้องขึ้นอยู่กับระดับความรุนแรงของโรค โอกาสในการรอดชีวิต และจำนวนปีที่คนไข้จะใช้ชีวิตอย่างมีสุขภาพดีหลังจากรักษาหาย
เพื่อตอบโจทย์ข้างต้น บางโรงพยาบาล เช่น โรงพยาบาลธรรมศาสตร์ จึงมีเกณฑ์ชัดเจนว่าจะไม่ใส่เครื่องช่วยหายใจให้กับผู้ป่วยที่เข้าเงื่อนไข 2 ใน 4 ข้อ ประกอบด้วย (1) อายุมากกว่า 75 ปี (2) มีดัชนีโรคร่วมชาร์ลสัน (Charlson Comorbidity Index) มากกว่า 4 ซึ่งดัชนีดังกล่าวเป็นตัววัดระดับความรุนแรงในกรณีที่ผู้ป่วยมีโรคหลายโรค (3) การประเมินภาวะเปราะบาง (Clinical Frailty Scale) มากกว่า 6 หมายถึงผู้ป่วยที่ไม่สามารถดูแลช่วยเหลือตนเองได้ และ (4) เป็นผู้ป่วยระยะสุดท้าย เช่น ผู้ป่วยที่เป็นโรคร้ายแรงและไม่ตอบสนองต่อการรักษา
แม้การเลือกที่ยุติการยื้อชีวิตผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจจะฟังดูเป็นเรื่องโหดร้ายเลือดเย็น แต่หากมองในแง่อรรถประโยชน์นิยม แนวทางดังกล่าวย่อมสร้างผลประโยชน์ทางสุขภาพของสังคมได้สูงที่สุด
ถึงวิธีการจัดลำดับความสำคัญเช่นนี้จะไม่ได้ตัดสินมูลค่าของชีวิตมนุษย์อย่างตรงไปตรงมา แต่ปฏิเสธไม่ได้ว่ากลุ่มผู้ป่วยสูงอายุ ผู้ป่วยอาการหนัก และผู้ป่วยที่มีโรคร่วมจะเป็นกลุ่มผู้ป่วยที่ถูกลดลำดับความสำคัญลง เนื่องจากการรักษาคนกลุ่มนี้จำเป็นต้องใช้ทรัพยากรในสัดส่วนที่มากกว่าหากเทียบกับจำนวนปีที่มีชีวิตปรับด้วยคุณภาพชีวิตหลังจากรักษาหาย โดยคนกลุ่มนี้จะถูกบังคับให้ ‘เสียสละ’ เพื่อปันส่วนทรัพยากรที่มีไปให้กับคนอื่นๆ ที่อายุน้อยและมีโอกาสรอดชีวิตมากกว่า นี่คือข้อเท็จจริงอันโหดร้ายท่ามกลางการระบาดครั้งใหญ่
คำแนะนำที่สองเสนอว่า นอกเหนือจากการพิจารณาผลประโยชน์ทางสุขภาพที่คาดหวัง เราต้องพิจารณาจัดลำดับความสำคัญให้กับกลุ่มบุคลากรด่านหน้า เช่น แพทย์และพยาบาล เนื่องจากคนกลุ่มนี้เป็นผู้แบกรับความเสี่ยงมากที่สุดและหากล้มป่วยย่อมหมายถึงความสามารถในการให้บริการทางสาธารณสุขที่ลดลง การให้ความสำคัญกับบุคลากรสาธารณสุขยังเป็นการตอบแทนการทำงานช่วยเหลือประชาชนและช่วยเพิ่มขวัญกำลังใจอีกด้วย
คำแนะนำที่สาม หากผู้ป่วยสองคนมีโอกาสที่จะหายจากโรคใกล้เคียงกัน เราจะต้องพิจารณาในแง่ความเท่าเทียมและความเป็นธรรมโดยคำนึงถึงสถานะทางสังคมที่มีอยู่เดิม อาทิ เชื้อชาติและรายได้ เนื่องจากกลุ่มคนที่มีสถานะทางสังคมด้อยกว่า เช่น คนยากจน จะได้รับผลกระทบจากความเจ็บป่วยที่มากกว่าจึงควรได้รับการจัดลำดับความสำคัญที่สูงกว่า ทั้งนี้รวมถึงประชากรกลุ่มที่อายุยังน้อยที่มีเจ็บป่วยหนักแต่ยังสามารถรักษาให้หายได้ เพราะถือเป็นกลุ่มที่จะสูญเสียจำนวนปีที่มีชีวิตปรับด้วยคุณภาพชีวิตมากที่สุดหากเสียชีวิตก่อนวัยอันควร
คำแนะนำที่สี่ หากผู้ป่วยสองคนมีระดับความเจ็บป่วย โรคประจำตัว และสถานะทางสังคมใกล้เคียงกัน เราควรใช้วิธีการที่คนไข้ทุกคนมีโอกาสได้เข้ารับการรักษาเท่าเทียมกัน นั่นคือการจัดสรรทรัพยากรให้แบบสุ่ม ไม่ใช่วิธีมาก่อนได้ก่อนซึ่งอาจเอื้อประโยชน์ให้กับคนที่มีโอกาสในการเข้าถึงบริการทางการแพทย์มากกว่า วิธีมาก่อนได้ก่อนยังเป็นการปิดโอกาสผู้ป่วยที่อาจติดเชื้อช้ากว่าซึ่งอาจเป็นผลจากการระมัดระวังตนเองและพยายามอย่างเต็มที่ในการปฏิบัติตามแนวทางป้องกันโรค ในภาวะเร่งด่วนซึ่งแพทย์อาจไม่มีเวลาเพียงพอในการประเมินโอกาสที่จะหายจากโรคอย่างละเอียดลออ นอกจากนี้ การเลือกโดยการสุ่มยังเป็นทางเลือกที่เท่าเทียมกว่าวิธีมาก่อนได้ก่อน
คำแนะนำสุดท้าย เราไม่ควรจัดสรรทรัพยากรทางการแพทย์ โดยให้ความสำคัญกับคนไข้โควิด-19 มากกว่าผู้ป่วยด้วยโรคอื่น หากทรัพยากรดังกล่าวถูกนำมาใช้กับผู้ป่วยโควิด-19 ทั้งหมดก็ย่อมทำให้คนไข้โรคร้ายแรงซึ่งเสี่ยงต่อการเสียชีวิต เช่น โรคหัวใจและมะเร็ง ไม่สามารถเข้ารักษาได้และเสียชีวิตก่อนวัยอันควร การจัดลำดับทรัพยากรที่มีอยู่อย่างจำกัดจึงเป็นหลักการที่ต้องประยุกต์ใช้กับคนไข้ทุกคน ไม่ใช่เฉพาะผู้ป่วยโควิด-19 แม้ว่าจะอยู่ในช่วงที่มีโรคระบาดรุนแรงก็ตาม
ชวนคิดในมิติจริยธรรม
ผมเขียนบทความนี้ด้วยความรู้สึกที่หนักอึ้ง มันไม่ใช่เรื่องน่าอภิรมย์แม้แต่น้อยในการที่เสนอแนวทางซึ่งเป็นการตัดสินว่าใครควรมีชีวิตอยู่ต่อและใครที่ควรจะเป็นผู้เสียสละ โดยเฉพาะคนกลุ่มที่ต้องเสียสละอาจมีคนที่เรารักรวมอยู่ด้วย แต่ในภาวะที่ทุกตัวเลือกเลวร้ายไม่ต่างกัน การเขียนบทความนี้ก็เพียงต้องการนำเสนอแนวทางที่เลวร้ายน้อยที่สุด
ผู้เขียนได้ลองสอบถามแพทย์ด่านหน้าของบางโรงพยาบาลว่าจะจัดการกับผู้ป่วยที่ถาโถมเข้ามาอย่างไร คำตอบที่ได้รับคือ “สู้ตายทุกเคส”
คำตอบดังกล่าวน่านับถือในกำลังใจและความพยายาม และผมเชื่ออย่างจริงใจว่า บุคลากรทางการแพทย์ด่านหน้าทำหน้าที่ของตนเองอย่างเต็มที่เท่าที่ทำได้จริงๆ แต่ทุกอย่างก็ย่อมมีข้อจำกัด ในเมื่อความเป็นจริงที่กองอยู่ตรงหน้าคือ ภาวะผู้ป่วยที่ล้นเกินระบบสาธารณสุข จนคนป่วยบางรายต้องเสียชีวิตที่บ้านโดยไม่ได้มีโอกาสเห็นหน้าแพทย์และพยาบาล ถึงจุดหนึ่ง (ซึ่งอาจจะถึงแล้ว) เราคงต้องกัดฟันเพื่อ ‘เลือก’ รักษาชีวิตคนบางคนเพื่อประโยชน์สูงสุดของสังคม แต่ในขณะเดียวกันก็ต้องดูแลผู้ป่วยที่เสียสละให้จากไปโดยเจ็บปวดน้อยที่สุด
การจัดสรรทรัพยากรทางการแพทย์ชวนให้ผมนึกถึงปัญหารถราง (Trolley Problem) ที่เราจะต้องตัดสินใจเลือกระหว่างปล่อยให้คน 5 คนเสียชีวิตโดยให้คน 1 ชีวิตรอดตาย หรือตัดสินใจเลือกเสียสละ 1 ชีวิตเพื่อรักษา 5 ชีวิตซึ่งไม่มีคำตอบที่ถูกหรือผิด แต่จากคำแนะนำการจัดสรรทรัพยากรในภาวะวิกฤติ คำตอบดูจะโน้มเอียงไปทางสำนักอรรถประโยชน์นิยมที่เลือกสละคนส่วนน้อยเพื่อประโยชน์ของคนส่วนมาก
ผู้เขียนขอย้ำว่าทั้ง 5 ข้อนี้เป็นเพียงคำแนะนำซึ่งตกผลึกมาจากผู้เชี่ยวชาญด้านชีวจริยศาสตร์ในแง่การปันส่วนทรัพยากรอย่างเป็นธรรมท่ามกลางการระบาด เราอาจนำมาใช้บางส่วน ทั้งหมด หรือเลือกปรับเปลี่ยนให้สอดคล้องกับบริบทและแนวคิดทางจริยศาสตร์ของไทยก็ไม่ใช่เรื่องผิด ที่สำคัญกว่านั้นคือการประกาศเกณฑ์การจัดลำดับความสำคัญที่โปร่งใสเพื่อให้ประชาชนทั่วไปทราบถึงเงื่อนไขและข้อจำกัดของโรงพยาบาล เป็นการแบ่งเบาภาระในการตัดสินใจของแพทย์หน้างาน รวมทั้งบรรเทาปัญหาอภิสิทธิ์และเส้นสายในการเข้าถึงบริการทางการแพทย์
สิ่งที่ผู้เขียนอยากฝากให้กับผู้อ่านทุกท่าน คืออย่าพุ่งความโกรธเกลียดมาที่บุคลากรทางการแพทย์ที่ต้องแบกรับภาระทางจิตใจในการ ‘เลือก’ จัดลำดับความสำคัญของผู้ป่วยโดยยึดเอาประโยชน์ของสังคมเป็นหลัก เพราะการระบาดครั้งนี้สามารถป้องกันและบรรเทาได้ หากรัฐบาลไม่บริหารผิดพลาดและประชาชนสามารถเข้าถึงวัคซีนที่มีประสิทธิภาพและมากเพียงพอ
เอกสารประกอบการเขียน
Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19
Rationing of healthcare before, during and after COVID-19
เรื่อง: รพีพัฒน์ อิงคสิทธิ์
