ในฐานะที่ผู้เขียนมักพูดถึงบทบาทของระบบบริการสาธารณสุขภาครัฐของประเทศไทยว่า เป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้นโยบายประกันสุขภาพถ้วนหน้าเกิดการปฏิบัติได้อย่างกว้างขวาง และยังพูดถึงพัฒนาการของระบบสาธารณสุขภาครัฐที่เริ่มต้นขึ้นมาอย่างน้อยก็ในช่วงระยะ 60 ปีที่ผ่านมา เท่าที่ผู้เขียนจะมีโอกาสเรียนรู้โดยตรงจากบุคคลที่เกี่ยวข้องบ้าง สิ่งสำคัญหนึ่งที่มักจะพบคือ ผู้คนมักตีความว่าผู้เขียนเห็นคุณค่าของระบบราชการหรือ ‘ความเป็นราชการ’ มาก ซึ่งน่าจะห่างไกลจากความหมายที่ผู้เขียนพูดถึงอยู่มาก
ความจริงมีอยู่ว่าระบบบริการสาธารณสุขภาครัฐที่แสดงบทบาทมากมายและมีพัฒนาการนั้นประสบกับอุปสรรคและจำเป็นต้องเอาชนะข้อจำกัดของระเบียบราชการหลายประการ จึงสามารถทำงานได้อย่างที่เป็นมาในวันนี้ ซึ่งก็ไม่ได้หมายความว่าดีหรือดีพอแล้ว แต่โจทย์หัวใจสำคัญที่ผู้เขียนมักจะย้ำอยู่เสมอคือ ‘บทบาทของรัฐที่เกี่ยวข้องกับระบบสุขภาพ’ ซึ่งมีความหมายมากกว่าเพียงการที่รัฐเป็นเจ้าของหรือเป็นผู้บริหารจัดการระบบบริการสาธารณสุข (ซึ่งในปัจจุบันครอบคลุมหรือกินส่วนแบ่งของผู้ให้บริการมากกว่า 70% และยังเป็นผู้ให้บริการกลุ่มหลักสำหรับประชาชนส่วนใหญ่ในชนบทที่ไม่ได้อยู่ในเมืองใหญ่ทั่วประเทศไทย ยกเว้นกรุงเทพมหานคร)
ในสภาพที่ความเป็นระบบราชการขยายขอบเขตและมีวิธีคิดครอบคลุมการทำงานของกลไกรัฐทุกประเภท ไม่ว่าจะเป็นระบบราชการ (กระทรวง ทบวง กรม) โดยตรง หรือแม้กระทั่งกลไกรัฐที่มีความเป็นอิสระภายใต้การแสดงบทบาทของรัฐที่เรียกกันว่าองค์การมหาชน รวมทั้งมหาวิทยาลัยที่ออกนอกระบบ ระบบบริการสาธารณสุขของรัฐส่วนใหญ่ยังอยู่ภายใต้ความเป็นราชการอย่างเต็มที่ อาจจะมียกเว้นอยู่บ้างเช่นโรงพยาบาลของมหาวิทยาลัยในกำกับรัฐ และโรงพยาบาลบ้านแพ้วซึ่งปัจจุบันเป็นโรงพยาบาลที่มีฐานะเป็นองค์การมหาชน
ระบบบริการสาธารณสุขภาครัฐที่อยู่ภายใต้นโยบายและกติกาของระบบราชการกำลังเผชิญกับทิศทางการปฏิรูประบบราชการและการบริหารราชการแผ่นดินที่สำคัญอย่างน้อยสองเรื่อง อย่างที่กล่าวไปในบทความเรื่อง ‘ระบบสุขภาพไทยกับ ‘ความเสี่ยง’ ที่ซ่อนในความสำเร็จ‘ คือการจำกัดกำลังคนของภาครัฐกับการถ่ายโอนภารกิจให้องค์การบริหารส่วนจังหวัด ทั้งสองเรื่องผู้เขียนเรียกว่าเป็น ‘ความเสี่ยง’ แปลว่าบริหารจัดการได้ถ้าเข้าใจเป้าหมายใหญ่ที่ควรเป็น
ในกรณีนี้ ความเห็นของผู้เขียนคือเป้าหมายที่จะทำให้ระบบบริการสาธารณสุขภาครัฐมีศักยภาพในการดูแลสุขภาพอนามัยของประชาชน โดยมีความเป็นธรรมและมีประสิทธิภาพ และที่สำคัญกว่านั้นคือสามารถตรวจสอบได้และมีการปรับเปลี่ยนให้สอดคล้องกับความต้องการที่เปลี่ยนไป หรือมีแรงผลักดันที่กระทำต่อระบบสุขภาพ ซึ่งเป็นเช่นเดียวกับระบบอื่นๆ ในสังคมที่กำลังต้องการความสามารถสูงในการปรับเปลี่ยนให้ทันกับการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วและรอบด้าน
เท่าที่มีโอกาสพูดคุยกับผู้ที่เกี่ยวข้อง การเปลี่ยนแปลงในระบบราชการทั้งสองเรื่องที่พูดถึงนั้นดูเหมือนจะเป็นเรื่องสำคัญเชิงนโยบายที่กำลังมีการขับเคลื่อนอย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะอย่างยิ่งเรื่องการถ่ายโอนโรงพยาบาลสุขภาพตำบลให้ไปอยู่ในการดูแลขององค์การบริหารส่วนจังหวัดโดยมติของคณะกรรมการการกระจายอำนาจ
การขับเคลื่อนเชิงนโยบายนี้อยู่ในความดูแลของคณะกรรมการการกระจายอำนาจ โดยมีกลไกขึ้นมากำกับดูแลและสร้างการทำงานร่วมกันภายใต้สถานการณ์ที่เต็มไปด้วยความเห็นและความคาดหวังที่หลากหลายของฝ่ายต่างๆ ไม่ว่าจากระดับปฏิบัติงานหรือเจ้าหน้าที่ในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพระดับตำบลเอง หรือนักวิชาการที่เกี่ยวข้อง รวมถึงผู้มีอำนาจในเชิงนโยบาย เช่น สมาชิกวุฒิสภา (ที่ตั้งคำถามว่าทำไมต้องทำตามมติที่ออกมา ในเมื่อ พ.ร.บ.กระจายอำนาจก็ออกมาหลายปี และเคยมีมติที่ไม่มีการปฎิบัติเกิดขึ้นมาแล้วหลายมติ) หรือสมาชิกสภาผู้แทนราษฎรที่มีความคาดหวังและมีความประสงค์จะเห็นการถ่ายโอน เพราะเชื่อว่าการถ่ายโอนจะนำไปสู่การดูแลสุขภาพของประชาชนในพื้นที่ที่ตนเองสังกัดอยู่ได้ดีขึ้น หรือกลายเป็นฐานเสียงทางการเมือง ไม่ว่าจะเป็นนักการเมืองท้องถิ่นหรือนักการเมืองระดับประเทศ
ส่วนอีกหนึ่งประเด็นคือเรื่องการจำกัดกำลังคนของภาครัฐที่เป็นรูปธรรม คือการจะไม่ให้ตำแหน่งข้าราชการเพื่อรับบรรจุนักศึกษาจบใหม่ที่มีสัญญาผูกพันใช้ทุนหรือที่ยังเป็นที่ต้องการของระบบบริการ ไม่ว่าจะเป็นแพทย์ พยาบาล หรือนักกายภาพบำบัด ซึ่งกำลังได้รับความต้องการมากขึ้นเรื่อยๆ นี่เป็นอีกเรื่องหนึ่งซึ่งดูเหมือนจะมีการออกมาตรการด้วยการให้ตำแหน่งข้าราชการอย่างจำกัดมาเป็นระยะและเกิดปัญหาขึ้นมาทุกปี โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงเดือนเมษายนหรือช่วงที่มีผู้สำเร็จการศึกษาในสาขาต่างๆ ซึ่งอยู่ในช่วงเวลาใกล้เคียงกัน
ก่อนจะพูดถึงการเปลี่ยนแปลงสองเรื่องนี้ที่จะมีผลต่อการแสดงบทบาทรัฐในเรื่องระบบสุขภาพและกระทบต่อสุขภาวะอนามัยของประชาชน ผู้เขียนจะขอพาไปย้อนดูพัฒนาการความพยายามของระบบบริการสาธารณสุขที่จะต่อรองหรือสร้างกติกาใหม่ภายใต้ระบบราชการ เพื่อให้ระบบบริการสาธารณสุขภาครัฐสามารถให้บริการประชาชนได้อย่างคล่องตัวและไม่ถูกจำกัดโดยนโยบายหรือความสามารถในเชิงงบประมาณของรัฐแต่เพียงอย่างเดียว
เหตุการณ์น่าสนใจที่จัดได้ว่าเป็นความพยายาม (ที่สำคัญ) ของระบบบริการสาธารณสุขภาครัฐ (ซึ่งเกือบทั้งหมดคือความพยายามของผู้ใหญ่ในกระทรวงสาธารณสุข) ที่จะแหวกวงล้อมของระบบราชการนั้นเกี่ยวกับเรื่องหลักๆ 3 ด้าน
ด้านแรก คือการปรับเปลี่ยนเชิงโครงสร้างและกลไกในการทำงาน ตั้งแต่เรื่องการยุบรวมหรือแยกโครงสร้างในระบบราชการ ไปจนถึงการเกิดกลไกรัฐที่ไม่ใช่หน่วยราชการ (เรียกกันภายหลังรวมๆ ว่าองค์การมหาชน) เพื่อให้ทำงานตามภารกิจและการเปลี่ยนแปลงภายนอกที่เกิดขึ้น
ด้านที่สอง คือเรื่องระบบการเงินการคลัง ที่เริ่มตั้งแต่การพยายามหาเงินจากส่วนต่างๆ ไม่รอพึ่งงบประมาณของรัฐผ่านกระทรวงสาธารณสุขแต่เพียงอย่างเดียว ซึ่งมีตั้งแต่การระดมจากชุมชน การรับบริจาค การรับงบประมาณจากท้องถิ่น ไปจนถึงการเก็บเงินค่ารักษาพยาบาลจากประชาชน และการขอไม่นำเงินส่งคลัง เพื่อให้เกิดความคล่องตัวในการริเริ่มหรือจัดทำโครงการต่างๆ จนถึงการจ่ายค่าตอบแทนบุคลากร มาจนถึงล่าสุดคือการทำให้เกิดการซื้อบริการจากภาคเอกชนได้ และการตั้งงบประมาณโดยคิดเป็นรายหัวประชากร
ด้านที่สาม คือเรื่องบุคลากรที่จะมาทำงานในกลไกรัฐ ที่มีตั้งแต่การขอเป็นหน่วยผลิตเองโดยตรงแทนการรอผู้ที่จบจากระบบอุดมศึกษา หรือการเกิดนโยบายใช้ทุนหลังจบการศึกษา ไปจนถึงการหาทางให้ค่าตอบแทนในระบบรัฐที่สามารถสร้างแรงจูงใจเพื่อแข่งขันกับตลาดเอกชนได้มากขึ้น (แม้จะไม่มีทางมากเท่า)
ในแง่ของปรากฏการณ์หรือการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นจริง จะขอพูดถึงสัก 6 เรื่องที่มีผลกระทบต่อเนื่องมาจนถึงปัจจุบัน และเป็นกรณีตัวอย่างให้คิดไปถึงการเปลี่ยนแปลงที่อาจเกิดขึ้นในอนาคต โดยเฉพาะในแง่ของวิธีคิดว่าด้วยบทบาทของรัฐในการจัดบริการสาธารณสุขของประเทศ
1.การปฏิรูปโครงสร้างภายในกระทรวงสาธารณสุขโดยการโอนย้ายบทบาทของการให้บริการจากกรมหลักสองกรม มาอยู่ที่สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขในช่วงปี 2514-2519
2.การอนุญาตให้หน่วยบริการของรัฐหาเงินสนับสนุนจากแหล่งต่างๆ ไปจนถึงเก็บค่าบริการจากประชาชนได้ แทนที่จะให้บริการได้เพียงเท่าที่ได้รับงบประมาณจากส่วนกลาง
3.การขอเก็บรักษาเงินบำรุงที่ได้จากการเก็บค่าบริการสาธารณสุขของประชาชน แทนที่จะต้องส่งคืนคลังและของบประมาณมาใช้เป็นปีๆ ไป (ประกาศฉบับแรกตั้งแต่ปี 2536 และแก้ไขมาเป็นระยะ)
4.การเป็นหน่วยผลิตบุคลากรสาธารณสุขเพื่อให้สามารถลดการขาดแคลนบุคลากรในชนบท ทั้งด้วยการผลิตบุคลากรระดับต่ำกว่าปริญญา ไปจนถึงระดับปริญญาในบางสาขาโดยเฉพาะพยาบาล
5.การเพิ่มค่าตอบแทนให้บุคลากรสาธารณสุขเพื่อเพิ่มแรงจูงใจในการทำงานในระบบบริการสาธารณสุขภาครัฐ แทนที่จะได้เงินเดือนหรือค่าอยู่เวรจำนวนไม่มากตามระบบราชการแต่เพียงอย่างเดียว
6.การเปลี่ยนสถานะโรงพยาบาลของรัฐจากระบบราชการเป็นองค์การมหาชน หรือที่เรียกกันรวมๆ ว่าโรงพยาบาลในกำกับของรัฐ
การปรับโครงสร้างกระทรวงสาธารณสุขในช่วงปี 2514-2519
การปรับโครงสร้างในกระทรวงสาธารณสุขเมื่อช่วงปี 2514-2519 เป็นประเด็นสำคัญที่ทำให้ระบบบริการสาธารณสุขในภาครัฐของประเทศไทยมีพัฒนาการที่น่าสนใจ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการทำให้ระบบบริการสาธารณสุขพัฒนาไปสู่ระบบซึ่งมีการเชื่อมโยงการทำงานจากระดับปฐมภูมิมาถึงระดับตติยภูมิ และที่สำคัญอีกประการหนึ่งคือทำให้การพัฒนาระบบบริการสาธารณสุขไม่เกิดระบบการดูแลประชาชนแบบ vertical programme หรือแบบดูแลคนละโรค โดยมีแต่โรคหลักๆ เช่นวัณโรค โรคเรื้อน อนามัยแม่และเด็ก ฯลฯ คนไข้ก็ต้องเลือกไปให้ถูกที่ บางเรื่องก็ไม่ยาก อย่างเรื่องการตั้งครรภ์ แต่บางเรื่องก็ไม่ง่าย เช่นวัณโรค ที่มักเริ่มจากไอพร้อมไข้ (สูงบ้าง ต่ำบ้าง) ซึ่งเป็นได้หลายโรค
โชคดีที่ระบบบริการสาธารณสุขของไทยเป็นระบบ comprehensive health system คือมีโครงสร้างระบบที่ดูแลปัญหาสุขภาพของประชาชนทุกเรื่อง แม้จะเริ่มจากการทำได้ทีละไม่กี่เรื่อง เช่น การดูแลหญิงตั้งครรภ์ การปลูกฝี ฉีดวัคซีน หรือการรักษาโรคที่พบบ่อย (ตามความสามารถในการลงทุนและจัดระบบ รวมทั้งความช่วยเหลือจากต่างประเทศในระยะหนึ่ง)
อาจมีคนถามว่าถ้าอย่างนั้นทำไมเราจึงมีโรงพยาบาลวัณโรค (ที่ดูแลแต่คนไข้วัณโรค) หรือศูนย์อนามัยแม่และเด็กที่ดูแลเรื่องแม่และเด็ก (ในช่วงอายุที่เรียกว่าทารก) หรือโรงพยาบาลที่รักษาเฉพาะโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
ก็อาจจะต้องสรุปว่า กระทรวงสาธารณสุขน่าจะมีนโยบายและแนวคิดมาแต่เดิมที่จะทำให้หน่วยบริการที่ตั้งขึ้นค่อยๆ ทำหน้าที่ให้บริการประชาชนได้ดีขึ้นเรื่อยๆ โดยเริ่มจากการเป็นสถานีอนามัย (สุขศาลาในระยะแรก) มีบุคลากรเท่าที่จะทำได้ แล้วจึงค่อยๆ ขยายความสามารถไปเป็นโรงพยาบาลที่มีหมอและเตียงรักษาผู้ป่วย ครอบคลุมพื้นที่ต่างๆ มากขึ้น ส่วนความสามารถก็เพิ่มตามคน เงิน และความรู้ที่มีอยู่
แต่ในขณะเดียวกันก็มีการสนับสนุนจากต่างประเทศที่มักเน้นเฉพาะบางเรื่อง (เป็นที่มาของแนวคิดสร้างแผนงานหรือหน่วยบริการเพียงบางโรคและทำได้โรคเดียว) ซึ่งส่วนใหญ่ก็จะเป็นโรคติดเชื้อและเรื่องอนามัยแม่และเด็ก และบ้านเราก็รับเอาแนวคิดและความช่วยเหลือมาจากต่างประเทศ น่าดีใจที่รัฐไทยเองก็ไม่ได้รอพึ่งแต่ความช่วยเหลือจากต่างประเทศ และยังคงลงทุนกับระบบบริการที่พยายามทำให้ทำได้มากขึ้นเรื่อยๆ ภายใต้แนวคิด comprehensive health services แทนที่จะหันกลับไปทำแบบทีละโรค
แถมยังมีความพยายามจะทำให้การลงทุนเพื่อสุขภาพหรือเงินงบประมาณที่ลงไปเน้นเรื่องส่งเสริมสุขภาพ แทนที่จะไปลงที่เรื่องรักษาพยาบาลเพียงอย่างเดียว และเมื่อเห็นว่าการเล่นบทสองด้านนี้ที่ควรจะเชื่อมโยงและเสริมกันกลับไปอยู่คนละที่ และหน่วยบริการที่เรียกว่าสถานีอนามัยได้รับงบประมาณน้อยมากเมื่อเทียบกับหน่วยที่เรียกว่าโรงพยาบาล จึงเกิดความคิดที่จะทำให้การบริหารงานทั้งสองสายมาอยู่ภายใต้กรมเดียวกัน
ที่น่าสนใจคือในช่วงแรกใช้วิธีการรวมสองกรมเข้าเป็นกรมเดียวกัน (กรมการแพทย์ดูแลโรงพยาบาลต่างๆ ทั่วประเทศที่ส่วนใหญ่จะมีอยู่ในเขตเมืองของทุกจังหวัดรวมทั้ง กทม. ส่วนกรมอนามัยดูแลสถานีอนามัยที่มีอยู่ทั่วประเทศ รวมทั้งใน กทม. ด้วยเช่นกัน) เรียกว่า กรมการแพทย์และอนามัย (มีการออก พ.ร.บ. แบ่งส่วนราชการกระทรวงสาธารณสุขใหม่ในปี 2514) แต่ต่อมาก็ต้องเปลี่ยนให้มาอยู่ในสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขและแยกสองกรมเดิมออกไปเหมือนเดิม
ยังมีรายละเอียดอีกมากของการปรับเปลี่ยนเชิงโครงสร้างของกระทรวงสาธารณสุข โดยเฉพาะในส่วนที่เกี่ยวกับโครงสร้างเพื่อให้เกิดระบบริการสาธารณสุขภาครัฐ ที่ผู้บริหารหรือผู้กำหนดนโยบายสาธารณสุขเห็นว่า ‘เหมาะสม’ และไม่ว่าการเปลี่ยนแปลงจะมีรายละเอียดอย่างไร และมาจากฝ่ายประจำหรือฝ่ายการเมือง สิ่งที่น่าสนใจในเชิงวิธีคิดว่าด้วยระบบบริการสาธารณสุขในภาครัฐ ดูเหมือนจะมีลักษณะสำคัญ 3 ประการ
ประการแรก คือการที่ภาครัฐยังมองว่าจำเป็นต้องเป็นผู้ดูแลหน่วยบริการด้วยตนเองและจำเป็นต้องขยายเมื่อมีความจำเป็น (ไม่คิดว่าจะเปลี่ยนบทนี้ให้ผู้อื่นเล่น อาจคิดบ้างว่าจะเปลี่ยนสถานะให้เป็นหน่วยงานที่มีอิสระมากขึ้น)
ประการที่สอง หากจะเล่นบทดูแลหรือให้บริการสุขภาพแก่ประชาชน ต้องทำให้เกิดการทำงานป้องกันและรักษาที่มีสมดุล อย่างที่เรียกกันติดปากมาตั้งแต่สมัยคุณกร ทัพพะรังสีเป็นรัฐมนตรีสาธารณสุขว่า ‘สร้างนำซ่อม’
ประการที่สาม คือความจำเป็นต้องออกแบบระบบให้มีความเชื่อมโยงและทำงานร่วมกันในระหว่างหน่วยบริการระดับต่างๆ ตั้งแต่ปฐมภูมิไปจนถึงตติยภูมิ เรื่องนี้มาเด่นชัดมากขึ้นหลังมีการเปลี่ยนสถานีอนามัยที่อยู่ในระดับอำเภอให้เป็นโรงพยาบาลอำเภอ หรือที่เรียกต่อมาว่าโรงพยาบาลชุมชน ทำให้เห็นชัดว่าหากโรงพยาบาลชุมชนทำตัวเป็นตัวเชื่อมที่ดีและมีการจัดสร้างโรงพยาบาลระดับตติยภูมิให้กระจายไปในภูมิภาค จะทำให้สามารถดูแลคนไข้ต่อเนื่อง มีการส่งต่อที่ดี (โดยอาจไม่จำเป็นต้องพึ่งโรงพยาบาลหรือหน่วยบริการนอกกระทรวงสาธารณสุข ถ้าเกิดความยากลำบากในการทำความตกลง ที่จะทำงานร่วมกันอย่างมีประสิทธิภาพ) ประการที่สามจะเป็นประเด็นสำคัญที่จะนำมาสู่การถกเถียงว่าด้วยการถ่ายโอน รพ.สต. ให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่เราจะพูดถึงกันต่อไป
การปรับโครงสร้างกระทรวงสาธารณสุขในช่วงปี 2514-2519 ที่มาจากฐานคิดเรื่องการสร้างสมดุลของการทำงาน ป้องกันและรักษา (ที่ยังไม่ได้ไปถึงเรื่องการทำงานเชื่อมโยงข้ามระดับจากปฐมภูมิถึงตติยภูมิ) ถือเป็นเหตุการณ์สำคัญในมุมของการสร้างการเปลี่ยนแปลงในระบบราชการ
มองในแง่ของการ ‘แหวกวงล้อมราชการ’ นี่ก็ไม่ใช่ตัวอย่างของการแหวกวงล้อมซึ่งมักหมายถึง ‘กฎระเบียบของระบบราชการใหญ่’ แต่เป็นการแหวกวงล้อมหรือท้าทาย ‘ศูนย์กลางอำนาจในระบบราชการ’ คือการที่ระบบราชการถูกออกแบบมาให้ ‘กรมเป็นนิติบุคคล’ และดูเหมือน ‘ความเป็นกระทรวง’ อาจจะไม่สามารถสร้างการบูรณาการได้เท่าที่ควร เพราะประเด็นสำคัญในขณะที่พยายามจะถ่ายโอนหน่วยบริการสาธารณสุข ซึ่งในขณะนั้นคือสถานีอนามัยที่อยู่ในความดูแลของกรมอนามัยและโรงพยาบาลประจำจังหวัดซึ่งอยู่ในความดูแลของกรมการแพทย์มาเป็นหน่วยงานในความดูแลของสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ไม่สามารถเกิดขึ้นได้ง่ายๆ แม้เป้าหมายสุดท้ายน่าจะเป็นที่ต้องการร่วมกันในฐานะกระทรวง คือ เกิดความยืดหยุ่นในการจัดสรร และใช้งบประมาณเพื่อให้เกิดสมดุลและประโยชน์สูงสุดระหว่างงานทั้งสองประเภทนี้
เป็นที่น่าสงสัยในเชิงทฤษฎีว่าหากกระทรวง ซึ่งก็คือหน่วยที่จะปฎิบัติภารกิจใหญ่ๆ ที่กำหนดไว้ตามกฎหมาย ไม่สามารถสร้างความยืดหยุ่นและสมดุลให้เกิดขึ้นตั้งแต่ระดับกระทรวงผ่านการทำงานของกรมสองกรมในกระทรวงเดียวกัน อะไรคือรูปแบบโครงสร้างที่ดีที่สุดที่จะสร้างการทำงานที่ ‘บูรณาการได้มากขึ้น’
และดูเหมือนคำถามที่ว่าทำอย่างไรให้หน่วยราชการทำงานบูรณาการได้มากขึ้น จะไม่ได้เป็นโจทย์ของกระทรวงสาธารณสุข หรือเป็นโจทย์ของแต่ละกระทรวงเท่านั้น (เช่น กระทรวงศึกษาที่เป็นอีกกระทรวงที่ยังมี ‘หน่วยย่อยที่มีอำนาจเต็ม’ อยู่มากมาย) แต่เป็นโจทย์ของระบบราชการโดยรวมที่ ‘ศูนย์กลางอำนาจ’ อยู่ที่กรม หรือแม้กระทั่งระดับต่ำกว่ากรม
ก็ไม่ทราบว่าจะแก้ได้ด้วยการปฏิรูประบบราชการหรือปฏิรูปภาวะผู้นำในระบบราชการ หรือทั้งสองอย่าง หรือไปถึงขั้นการคิดใหม่ ออกแบบใหม่ เริ่มจากคำถามว่าระบบราชการมีไว้ทำไม และควรมีโครงสร้างอย่างไรให้ทำหน้าที่อย่างที่ควรเป็นได้ดีที่สุด
นั่นเป็นอีกคำถามที่ต้องหาคำตอบกันอีกนาน แต่หากมองจากความพยายามของกระทรวงสาธารณสุขในช่วงปี 2514-2519 ก็อาจมีประโยชน์ในเชิงการออกแบบและการบริหาระบบไม่มากก็น้อย แต่ที่แน่ๆ คือการมีอำนาจเต็มของกรมก็ยังเป็นโจทย์ใหญ่ของทุกกระทรวง เมื่อมองจากประสิทธิภาพของระบบราชการ
ที่สมควรบันทึกไว้ที่เกี่ยวข้องกับระบบราชการคือข้อเท็จจริงว่าการเปลี่ยนแปลงในครั้งนี้ต้องต่อสู้กับแรงต้านจากข้าราชการ และชัดเจนว่าสิ่งสำคัญคือภาวะผู้นำและการตัดสินใจที่เด็ดขาด รวมทั้งความสามารถในการพูดคุยสร้างความเข้าใจกับผู้ที่เกี่ยวข้องในระบบราชการ ซึ่งอาจยากที่จะเกิดขึ้นได้บ่อยๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อผู้นำที่ว่ามักจะต้องใส่หมวกจากฝ่ายการเมืองและมีความจำเป็นต้องรักษาดุลอำนาจระหว่างฝ่ายประจำและฝ่ายการเมือง ซึ่งเป็นวัฒนธรรมสำคัญที่แผ่ซ่านทั่วไปในระบบราชการ ด้วยความเชื่อที่ว่าระบบราชการเป็นระบบที่มีความต่อเนื่อง ฝ่ายประจำรับรู้ปัญหาและพยายามแก้ไขปัญหารับใช้ประชาชนอย่างต่อเนื่อง ส่วนฝ่ายการเมืองเป็นฝ่ายที่เข้ามาทำงานในระยะสั้นและจำเป็นจะต้องทำงานเพื่อเอาใจประชาชน
ข้อสรุปนี้ของระบบราชการเป็นโจทย์สำคัญ หากมองถึงความพยายามที่จะปฏิรูประบบราชการที่กำลังเกิดขึ้นอยู่ในปัจจุบันนี้ ไม่ได้แปลว่าภาคข้าราชการประจำหรือภาคการเมือง ใครมีความสามารถหรือความหวังดีในการทำงานให้ประชาชนมากกว่ากัน แต่ที่สำคัญกว่าคือการปฏิรูประบบราชการเพื่อให้แก้ปัญหาให้ประชาชนได้อย่างจริงจัง แทนที่จะเป็นเพียงการทำให้ระบบราชการทำแผนงานโครงการตามความคิดความต้องการเท่าที่งบประมาณจะมีให้ หรือเท่าที่คิดว่าอยู่ในขอบเขตอำนาจของตนเองและไม่อาจเชื่อมโยงกับการพัฒนาในด้านต่างๆ ได้อย่างยืดหยุ่นและมีประสิทธิภาพ
การเก็บค่ารักษาพยาบาลจากประชาชนและการเก็บรักษาไว้ได้โดยไม่ต้องคืนคลัง
เรื่องที่อาจถือเป็นจุดสำคัญของการแหวกวงล้อมราชการและทำให้หน่วยบริการสาธารณสุขภาครัฐของกระทรวงสาธารณสุขมีความคล่องตัวและยืดหยุ่นในการทำงาน คือเรื่องการเก็บเงินค่ารักษาพยาบาลจากประชาชนและสามารถเก็บรักษาไว้เป็นเงินบำรุงแผนที่จะต้องนำส่งคลัง และมีการออกกติการวมทั้งระบบการควบคุมกำกับเพื่อให้มั่นใจว่าการใช้อำนาจตามความยืดหยุ่นที่เปิดให้เป็นไปอย่างเหมาะสมและไม่เกิดการสูญเปล่าหรือคอร์รัปชัน
การแหวกวงล้อมของกติการาชการในครั้งนั้นเกิดขึ้นเมื่อกว่า 60 ปีที่แล้ว และที่น่าสนใจคือในปัจจุบันการทำอย่างเดียวกันภายใต้หน่วยงานที่เป็นระบบราชการเหมือนกันและมีหน้าที่ในการให้บริการสาธารณสุขเหมือนกันก็ยังไม่อาจทำได้เหมือนที่เกิดขึ้นกับระบบบริการสาธารณสุขของรัฐที่อยู่ภายใต้การดูแลของกระทรวงสาธารณสุข
การเปลี่ยนแปลงเรื่องการเก็บเงินจากประชาชนและสามารถเก็บรักษาเงินไว้เพื่อจัดบริการให้กับประชาชนได้ไม่ต้องส่งคืนคลัง เป็นการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญในระบบริการสาธารณสุขของรัฐภายใต้กระทรวงสาธารณสุข เพราะดูเหมือนเป็นกระทรวงเดียวที่หน่วยบริการในกำกับได้รับอำนาจให้ทำเช่นนั้น ภายใต้การเปลี่ยนแปลง พ.ร.บ.วิธีการงบประมาณ และการออกระเบียบภายใต้ความเห็นชอบของกระทรวงการคลังและสำนักงบประมาณ
อ่านแค่ย่อหน้าข้างต้น ก็คงเหนื่อยกันไม่น้อย และต้องตีความว่าแปลว่าอะไรกันแน่
สรุปสั้นๆ (แต่รวมๆ แล้ว ยาวกว่าย่อหน้าแรก) ก็ต้องบอกว่าหน่วยบริการสาธารณสุขของรัฐ (ไม่ว่าจะอยู่ในกระทรวงใด) ไม่สามารถเก็บค่ารักษาจากประชาชนได้ แต่ขอรับบริจาคได้ (เพราะฉะนั้นจะเรียกเก็บแล้วเรียกว่าบริจาคก็ได้) แต่ไม่ว่าจะได้มาแบบไหนก็ไม่สามารถเอาไปใช้ตามใจชอบได้ ต้องเอาเงินมาส่งคืนกระทรวงการคลัง แล้วจึงทำเรื่องของบประมาณประจำปี ไปใช้ได้ตามแผนที่เสนอ แต่กระทรวงสาธารณสุขเจรจากับกระทรวงการคลังและสำนักงบประมาณ จนเกิดการเปลี่ยนแปลงสองอย่างสำคัญ คือเรียกเก็บเงินค่ารักษาพยาบาลจากประชาชนได้ เมื่อได้เงินมาแล้วไม่ต้องส่งคืนคลังและสามารถนำมาใช้จัดบริการให้กับประชาชนได้ ภายใต้ระเบียบที่ออกโดยกระทรวงสาธารณสุข ที่ต้องได้รับความเห็นชอบจากกระทรวงการคลังและสำนักงบประมาณ
เท่าที่มีโอกาสพยายามหาต้นตอว่า ทำไมและใครกันที่พยายามแหวกวงล้อมเรื่องการหาและการใช้เงินในระดับโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุข พบเรื่องเล่าที่น่าสนใจหลายเรื่องที่น่าจะบันทึกไว้ ให้เป็นเรื่องเตือนใจหรือสะกิดให้คิดต่อ
ในประสบการณ์เมื่อเป็นนักศึกษาแพทย์ คิดถึงเรื่องไปทำงานใช้ทุนในชนบท คำพูดของคุณหมออภิเชษฎ์ นาคเลขา ผู้อำนวยการโรงพยาบาลอำเภอพร้าวในช่วงปี 2516 ที่บอกว่า กระทรวงสาธารณสุขเอาคนจบแพทย์ปริญญาไปอยู่สถานีอนามัยชั้นหนึ่ง ให้งบประมาณปีละ 1 หมื่นบาท พอให้รักษาคนไข้ได้ไม่นานก็ต้องปิดไปทำแค่เรื่องให้สุขศึกษา ทำส้วม ฉีดวัคซีน ถึงจะสงสารชาวบ้านก็ต้องเก็บเงินค่ารักษา (ตอนนั้นยังไม่มีนโยบายรักษาฟรีสำหรับผู้มีรายได้น้อย) เพื่อจะได้มีเงินมาซื้อยารักษาคนไข้ได้ทั้งปี ไม่ต้องพึ่งแต่เงินจากกระทรวง
เมื่อช่วงปี 2538 ผู้เขียนมีโอกาสไปเป็นผู้เชี่ยวชาญประเมินความช่วยเหลือที่รัฐบาลสวีเดนให้กับประเทศลาว ก็ได้ยินเรื่องราวคล้ายกันว่าวิธีที่จะให้การดูแลคนไข้ได้โดยไม่ต้องปิดเพราะงบประมาณหมด (เท่าที่ได้จากรัฐบาลสวีเดนในกรณีนี้) คือการเปิดร้านขายยาข้างๆ โรงพยาบาล แล้วให้คนไข้ไปซื้อยาจากร้านนั้น พอมีรายได้มาใช้ซื้อยาเพิ่มเพื่อหมุนเวียนให้บริการชาวบ้าน
ทำให้อดคิดถึงช่วงที่ผู้เขียนเริ่มออกทำงานใช้ทุนที่โรงพยาบาลอำเภอท่าตูม จังหวัดสุรินทร์เมื่อปี 2522 มาเปรียบเทียบไม่ได้ เพราะตอนนั้นแม้จะเป็นอาคารเล็กๆ ที่เป็นแค่สถานีอนามัยชั้นหนึ่ง แต่ถูกยกฐานะเป็นโรงพยาบาลอำเภอตามนโยบายตั้งแต่ปี 2518 ก็สามารถเก็บเงินค่ารักษาจากชาวบ้านเอามาหมุนเวียนซื้อยา ให้บริการแบบที่เล่าถึงข้างต้น
คุณหมอสุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ ให้ข้อมูลเพิ่มเติมว่าที่จริงเรื่องขายยาให้กับชาวบ้าน (แทนที่จะจ่ายโดยไม่คิดมูลค่า) เพื่อเอามาเป็นเงินหมุนเวียนซื้อยาเพิ่มนั้นมีมาตั้งแต่สมัยตั้งโอสถศาลาในปี 2456 ซึ่งถือเป็นปีเริ่มประวัติศาสตร์การสาธารณสุขไทย (ก่อนการจัดตั้งเป็นกระทรวงสาธารณสุขเป็นทางการในปี 2485) แล้ว
ในขณะที่คุณหมอวิชัย โชควิวัฒนบอกว่า เรื่องที่เล่าขานกันต่อมาคือท่านอาจารย์หมอเสม พริ้งพวงแก้ว เมื่อครั้งเป็นผู้อำนวยการโรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์ เคยถูกสำนักงานตรวจเงินแผ่นดินในสมัยนั้นทักท้วงเรื่องเก็บเงินจากคนไข้แล้วเอามาใช้จ่ายเพื่อดูแลคนไข้ในโรงพยาบาล แต่พระยาไชยยศสมบัติ (รัฐมนตรีคลังในรัฐบาลพระยาพหลพลพยุหเสนา รัฐมนตรีคนแรกหลังเปลี่ยนแปลงการปกครอง 2475) มาออกระเบียบรองรับให้ จึงไม่ถูกลงโทษ
หลังจากนั้นก็เป็นที่มาของการต่อรองเพื่อให้เกิดนโยบายและระเบียบรองรับให้ถูกต้อง ทั้งในเรื่องการเก็บเงินและการเก็บรักษาเงินไว้ใช้ได้โดยไม่ต้องส่งคืนคลัง ซึ่งหากนับเวลาตั้งแต่สมัยนั้นมาจนถึงการมีการแก้ไขระเบียบวิธีงบประมาณ 2502 ในปี 2535 จนมีการออกระเบียบเงินบำรุงกระทรวงสาธารณสุข ฉบับที่ 1 ในปี 2536 ก็ยังเป็นที่สงสัยว่าในระหว่างนั้นใช้กฎระเบียบอะไรที่ทำให้โรงพยาบาลสามารถเก็บเงินจากคนไข้ รวมทั้งเก็บรักษาไว้โดยไม่ต้องส่งคืนคลังได้ เข้าใจว่าน่าจะมีระเบียบเงินบำรุงอีกชุดหนึ่ง ก่อนการออกตาม พ.ร.บ. วิธีการงบประมาณที่แก้ไขใหม่ในปี 2535 ที่เปิดกว้างให้กระทรวงที่มีหน่วยบริการทั้งสุขภาพ การศึกษา และอื่นๆ ที่มีเงินรายได้จากประชาชนได้ แต่ต้องด้วยความเห็นชอบจากรัฐมนตรีคลัง
แต่มีอีกเรื่องที่น่าบันทึกไว้และน่าจะเกิดในช่วงหลังปี 2500 ก่อนปี 2518 ที่ท่านอาจารย์หมอไพจิตร ปวะบุตร เล่าถึงประสบการณ์ในช่วงที่เป็นผู้อำนวยการสถานีอนามัยชั้นหนึ่งที่อำเภอบ้านไผ่ จังหวัดขอนแก่น ซึ่งในสมัยก่อนถือเป็นทางผ่าน และคึกคักกว่าตัวเมืองขอนแก่นเสียอีก แต่การดูแลคนไข้ได้งบประมาณจากกระทรวงนิดเดียว ต้องอาศัยงบประมาณจาก เทศบาลและการใส่กล่องรับบริจาคจากชาวบ้าน
ในฐานะหัวหน้าสถานีอนามัยได้เอาเงินบริจาคจำนวน 1,200 บาทให้ผู้ใหญ่บ้านยืมไปเป็นทุน สนับสนุนให้ชาวบ้านสร้างส้วม เพราะคิดว่าอย่างน้อยก็น่าจะช่วยลดคนเป็นโรคท้องร่วงได้ ประหยัดทั้งเงินที่จะต้องมาใช้รักษาคนไข้และยังลดภาระงานเจ้าหน้าที่ได้มาก เพราะสมัยนั้นคนที่ป่วยด้วยท้องร่วงยังมีอาการหนัก ต้องให้น้ำเกลือเป็นส่วนใหญ่เมื่อมาถึงสถานีอนามัย
การให้ยืมครั้งนั้นมีการทำสัญญาเป็นลายลักษณ์อักษร ปรากฏว่า ถูก สตง. ท้วงติงให้เอาเงินมาคืน เพราะเป็นการกระทำที่ผิดระเบียบ แม้จะมีสัญญาก็ไม่ได้ แต่โชคดีที่เมื่อถึงเวลาบังคับให้เป็นไปตามระเบียบ มีผู้ใหญ่ที่เข้าใจเจตนามาช่วยดู ทำให้ไม่ต้องถูกสอบสวนเรื่องวินัยและไม่ต้องเอาเงินมาคืน
เรื่องเหล่านี้สะท้อนถึงความพยายามทำให้การให้บริการดูแลสุขภาพชาวบ้านในพื้นที่ต่างๆ มีความคล่องตัว โดยเรื่องหนึ่ง คือการสร้างระบบการเงินที่ยืดหยุ่น เปิดโอกาสให้ผู้บริหารแต่ละหน่วยบริการทำงานได้คล่องตัวขึ้น
แม้ประสบการณ์ส่วนตัวจะออกไปในทางบวก และมองว่าเป็นรูปธรรมที่ระบบสุขภาพประเทศต่างๆ น่าจะทำให้เกิดขึ้น เพราะเป็นการสร้างความรู้สึกเป็นเจ้าของในหมู่คนทำงานในชนบท และยังเพิ่มศักยภาพในการตอบสนองต่อปัญหาของชาวบ้าน โดยไม่ต้องพึ่งการสนับสนุนจากส่วนกลาง ที่มีทั้งปริมาณจำกัดและยังอาจมีขั้นตอนมากมาย แต่เมื่อไปเล่าให้เพื่อนต่างประเทศฟัง โดยเฉพาะคนที่ทำงานเชิงระบบและนโยบาย มักได้คำถามว่าแล้วไม่มีการคอร์รัปชันกันเลยหรือ
มีตัวอย่างการใช้อำนาจไปในทางที่ผิดจนเกิดโศกนาฏกรรมอยู่บ้าง ที่เป็นที่จดจำและรู้จักจนมีการรำลึกถึงในทุกวันนี้คือกรณีคุณหมอพีร์ คำทอน ที่ได้รับคำสั่งโยกย้ายให้ไปจัดการกับปัญหาคอร์รัปชันที่โรงพยาบาลร้อยเอ็ด จนถูกลอบสังหาร หรือในบางกรณีที่อาจจะเสียหายน้อยกว่า คือการซื้อยาจำนวนมากจนเกิดภาวะติดลบทางบัญชี หรือขาดความคล่องตัวทางการเงิน (เอาเงินสดไปอยู่เป็นมูลค่ายาในสต็อกที่ต้องใช้เวลาอีกนานกว่าจะใช้หมด)
ทำให้เห็นชัดเจนว่าความคล่องตัวต้องมาพร้อมการติดตามตรวจสอบที่ดีพอ แต่ที่น่าสนใจคือความเข้มแข็งและเอาจริงเอาจังของคนที่อยู่ในพื้นที่เองซึ่งส่วนใหญ่ก็คือเจ้าหน้าที่สาธารณสุขในพื้นที่ จนเป็นกลไกตรวจสอบและถ่วงดุลที่สำคัญ อาจจะสำคัญมากกว่ากติกาและระบบสารพัดที่วางมาจากส่วนกลางด้วยซ้ำ ที่ส่วนใหญ่ถ้ามีมากไปเพราะกลัวการรั่วไหลหรือคอร์รัปชันหรือถึงขั้น กลัว ‘การตัดสินใจที่ไม่เหมาะสม’ ก็อาจกลายเป็นการปิดกั้นโอกาสพัฒนาได้ ดังตัวอย่างที่ยกมา
โดยสรุป อาจมองได้ว่าการเก็บเงินค่ารักษาพยาบาลจากประชาชนทั้งที่เป็นหน่วยงานของรัฐเป็นเรื่องที่ดูเสมือนหนึ่งปล่อยให้กลไกรัฐไปหารายได้จากประชาชน แทนที่จะดูแลสุขภาพของประชาชนโดยเฉพาะคนที่มีรายได้ไม่สูง กลับกลายเป็นการสร้างกำแพงในการเข้าถึงบริการ (ไม่กล้ามาโรงพยาบาลเพราะกลัวมีเงินไม่พอ)
ในขณะเดียวกันการเก็บรักษาเงินบำรุงไว้ใช้ภายใต้ระบบบริหารจัดการในแต่ละโรงพยาบาลก็เปิดโอกาสให้มีการคอร์รัปชันหรือใช้เงินได้อย่างไม่เหมาะสม แม้จะมีกติกา แต่กลไกการกำกับดูแลก็อาจจะหลวมหรือไม่ทันต่อเหตุการณ์ดังที่ได้พูดถึง
ถ้าตัดมาที่ปัจจุบันที่มีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า มีประเด็นเกี่ยวกับการเก็บเงินค่ารักษาพยาบาลจากประชาชน ที่เกี่ยวพันไปถึงอนาคตของระบบบริการในภาครัฐ คือการที่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ากำหนดนโยบายชัดเจนให้ หน่วยบริการสาธารณสุขที่ดูแลชาวบ้านมาเบิกจ่ายเงินค่ารักษาจากกองทุนตามกติกาและเงื่อนไขที่กำหนดขึ้น และไม่ให้เก็บค่ารักษาเพิ่มจากชาวบ้านที่มีสิทธิ ซึ่งมีผลทำให้โรงพยาบาลรัฐของกระทรวงสาธารณสุขกังวลตั้งแต่ช่วงแรกของนโยบาย เพราะมองว่าเงินที่รัฐจะเบิกจ่ายให้ไม่พอเพียงกับค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น โดยเฉพาะเมื่อเป็นเงินที่จ่ายรวมกับเงินเดือน แต่การจัดการสัดส่วนของเงินเดือนทำให้โรงพยาบาลที่มีข้าราชการอยู่มากต้องรับภาระส่วนเงินเดือนมากจนเกินไป (และสาเหตุอื่นๆ อีกหลายปัจจัยที่สืบเนื่องมาจากการบริหาร ที่มาจากระบบราชการ บวกกับความพยายามที่จะซื้อบริการแบบควบคุมค่าใช้จ่าย)
โจทย์ที่ยังท้าทายการกำหนดนโยบายเกี่ยวกับเรื่องการเงินการคลังในอนาคตของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทย นอกจากเรื่องแหล่งรายได้ที่น่าจะต้องเพิ่มจากแหล่งอื่นนอกเหนือจากภาษีอากร (แหล่งไหนบ้าง ได้มาอย่างไร) ยังมีโจทย์ที่เกี่ยวพันมาจากประวัติศาสตร์ การแหวกวงล้อมเรื่องการเก็บเงินจากคนไข้ (ซึ่งปฏิเสธไม่ได่ว่าทำให้หน่วยบริการของกระทรวงสาธารณสุขในภาพรวมเพิ่มศักยภาพในการดูแลประชาชนได้ดีขึ้น ภายใต้ปัญหาและข้อจำกัดดังที่ได้ยกตัวอย่างมาแล้ว) ว่าจะมีการอนุญาตให้เก็บค่ารักษาพยาบาลส่วนต่างจากประชาชนได้หรือไม่ อย่างไร
ถ้าดูจากประสบการณ์ต่างประเทศอย่างในอเมริกา ที่มีนโยบายให้เก็บส่วนต่าง (หลังจากหักส่วนที่บริษัทประกันยินยอมจ่ายให้ตามสิทธิของผู้ประกันตนแต่ละคนแล้ว) จะพบว่านโยบายที่เรียกเป็นภาษาอังกฤษว่า balanced billing นี้น่าจะเป็นรากเหง้าของการสร้างปัญหาสองประการให้กับระบบหลักประกันของอเมริกา คือปัญหาค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่สูงกว่า 15% ของรายได้ประชาชาติ (สูงที่สุดในโลก) และทำให้คนที่แม้มีหลักประกันก็ยังต้องมีปัญหาหมดเนื้อหมดตัว เมื่อยามเจ็บป่วย หรือไม่ก็เป็นหนี้โรงพยาบาล (อย่างน้อยที่โน่นก็มีระบบให้เป็นหนี้ ไม่ใช้การยึดตัวผู้ป่วยหรือแม้กระทั่งศพเมื่อเสียชีวิตอย่างที่เกิดในหลายประเทศ)
ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า กระทรวงสาธารณสุขนับเป็นหน่วยงานของรัฐที่พยายามเสนอนโยบายให้หน่วยบริการ (ทั้งรัฐและเอกชน) สามารถเก็บเงินส่วนต่างจากประชาชนได้ และเป็นที่ทราบกันว่า ข้อโต้แย้งสำคัญจากทางฝั่งวิชาการก็คือการทำเช่นนั้นจะทำให้ระบบที่มีอยู่ไม่สามารถป้องกันการล้มละลายจากการเจ็บป่วยได้ และยังอาจสร้างกำแพงการเข้าถึงหรือลดทอนความมั่นใจในการเข้าถึงบริการ จนนำไปสู่การออมเพื่อรองรับเวลาเจ็บป่วยหนัก ซึ่งจะมีผลกระทบทางลบต่อการใช้จ่ายและกระทบเศรษฐกิจโดยรวม
อนาคตในเรื่องนี้จะเป็นอย่างไรทั้งในแง่การตัดสินใจเชิงนโยบายและผลที่จะเกิดตามมา (ไม่ว่าจะเปิดหรือไม่เปิดให้มีการเก็บเงินส่วนต่างโดยตรงจากชาวบ้าน) คงต้องตามดู
แต่ที่แน่ๆ คือหากโจทย์อยู่ที่ไม่อยากให้เป็นภาระแก่ภาษีอากรของประเทศ ก็ยังมีมาตรการและนโยบายได้อีกหลายอย่าง ไม่จำเป็นต้องไปใช้มาตรการให้มีการเก็บเงินส่วนต่างจากประชาชน
อ่าน ‘รัฐต้องมีบทบาทในระบบบริการสาธารณสุข’ ไม่ได้แปลว่า ‘รัฐต้องทำเอง’ (ตอนจบ)
เรื่อง: สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์
