ศุภาวรรณ คงสุวรรณ์ เรื่อง

เมธิชัย เตียวนะ ภาพ

 

ปัญหาสุขภาพจิต คืออีกมิติของชีวิตที่บั่นทอนเราอย่างไม่คาดคิด ไม่ว่าคุณจะมีความเข้าใจหรือยอมรับมันหรือไม่ ภาวะทางอารมณ์ ความรู้สึก สมอง และหัวใจ ย่อมมีผลกับเราอย่างปฏิเสธไม่ได้ บางคนอาจเพียงคิดไม่ตก นอนไม่หลับ ใช้ชีวิตอย่างไม่มีประสิทธิภาพ แต่บางใครอาจสูญเสียตัวตน ไปจนถึงชีวิต

ไม่โชคร้ายเกินไปนัก เมื่อในปัจจุบันหากเราถูกปัญหาสุขภาพจิตเข้าเล่นงาน ก็มีประตูหลายบานเปิดให้เราก้าวสู่ทางออก ทั้งการพบจิตแพทย์ ใช้ยารักษา หรือการโทรหาสายด่วนเพื่อรับคำปรึกษา แต่อีกประตูหนึ่งที่ค่อยๆ เปิดออกและรอให้ผู้คนได้รับรู้ ทำความเข้าใจ คือการบำบัดด้วยการปรับเปลี่ยนความคิดและพฤติกรรม (Cognitive Behavior Therapy) หรือที่เรียกกันว่า CBT

CBT เป็นการทำจิตบำบัดที่เน้นการพูดคุย ใช้ความคิดและพฤติกรรมของเราเองเป็นเครื่องมือในการออกจากปัญหา แม้จะไม่เป็นที่คุ้นหูคุ้นตานักในประเทศไทย แต่ CBT ในต่างประเทศได้รับการยอมรับ มีผลพิสูจน์ทางวิทยาศาสตร์และงานวิจัยมากมายที่ต่อยอดไปเป็นโครงการ นโยบาย ทำให้คนเข้าถึงการรักษาสุขภาพจิตได้ง่ายขึ้น เช่น ในประเทศอังกฤษ มีการนำหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ที่ยืนยันผลสำเร็จของ CBT ไปต่อยอดเป็นโครงการชื่อ Increasing Access to Psychological Therapies (IAPT) เพิ่มพื้นที่ให้คนไข้รับการบำบัดทางจิตสังคมที่ใช้การพูดคุย โดยเปิดคลินิกทั่วประเทศ และใช้งบประมาณมหาศาลเพื่อสร้างนักบำบัดขึ้นมา จากเดิมที่คนไข้ไม่ได้รับบริการ ก็เริ่มพบว่าการบำบัดรูปแบบนี้ช่วยชีวิตและเข้าถึงได้ จนทุกวันนี้คนอังกฤษสามารถเข้าไปรับบริการ CBT ได้อย่างทั่วถึง

ผศ.นพ.ณัทธร พิทยรัตน์เสถียร จากภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย คือหนึ่งในไม่กี่คนที่เชี่ยวชาญด้านการบำบัดแบบ CBT ในประเทศไทย ทั้งยังเป็นอาจารย์ในสาขาวิชาที่สร้างนักบำบัด CBT ที่เดียวในประเทศไทยด้วย (สาขาวิชาสุขภาพจิต แขนงวิชาจิตบำบัดความคิดและพฤติกรรม ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย)

เพื่อทำความเข้าใจว่า CBT คืออะไร เหมาะกับใคร มีวิธีการแบบไหน และจะเปิดกว้างได้แค่ไหนในประเทศไทย 101 จึงสนทนากับ ผศ.นพ.ณัทธร เพื่อขยายความเข้าใจให้อีกหนึ่งบานประตูสำหรับผู้มีปัญหาสุขภาพจิต

 

 

CBT (Cognitive Behavior Therapy) คืออะไร ต่างจากการเข้าพบและรักษากับจิตแพทย์อย่างไร

CBT คือจิตบำบัด คือการพูดคุยแลกเปลี่ยน เพื่อบำบัดปัญหาที่เราอยากจะจัดการ ดั้งเดิมแล้วมันเป็นศาสตร์ที่ใช้กับโรคซึมเศร้า โดยมีหลักการอยู่ว่า คนซึมเศร้าเพราะมีวิธีคิดที่บิดเบือนจนทำให้เกิดความเศร้าขึ้นมา เช่น คิดโทษตัวเองว่าตัวเองไม่ดี คิดมองโลกในแง่ลบมากเกินไป CBT ก็เลยมีกระบวนการที่จะปรับความคิด หรือ cognitive เพื่อให้อารมณ์เศร้าดีขึ้น อีกส่วนคือการปรับพฤติกรรม หรือ bahavior เพราะพฤติกรรมบางอย่างถ้ายังทำอยู่ก็อาจเสริมให้เศร้าต่อไป เช่น การไม่ออกไปไหน เก็บตัวอยู่กับบ้าน ในทางตรงกันข้ามถ้าเปลี่ยนพฤติกรรม ทำตัวให้แอคทีฟขึ้น อาการเศร้าก็จะลดลง

จิตแพทย์จะเป็นผู้ประเมินและวินิจฉัยโรคก่อนว่าคนไข้เป็นอะไร พอได้ผลวินิจฉัย แพทย์ก็จะวางแผนรักษา ซึ่งมีทั้งส่วนของการใช้ยาในกรณีที่พบว่าอาการเกี่ยวข้องกับสารเคมีในสมอง และอีกส่วนหนึ่งเรียกว่าการรักษาทางจิตสังคม เป็นการรักษาแบบไม่ใช้ยา แต่ใช้การพูดคุย ซึ่งมีหลากหลายรูปแบบ เช่น ครอบครัวบำบัด เอาครอบครัวมาคุยกัน, การให้คำปรึกษา ให้คำแนะนำเฉยๆ, จิตบำบัดแขนงดั้งเดิม ของ ซิกมันด์ ฟรอยด์ ที่เรียกว่า Psychodynamics หรือ Psychotherapy ไปจนถึง CBT ที่เป็นส่วนนึงในการรักษาทางจิตสังคมเช่นกัน

CBT ถูกใช้มาหลายสิบปีแล้ว จากที่ใช้กับโรคซึมเศร้าแล้วได้ผลดี ก็เลยถูกเอาไปใช้กับปัญหาอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพจิตหรือการใช้ชีวิตทั้งหลาย เช่น วิตกกังวล อารมณ์โกรธ การใช้สารเสพติด ผู้มีปัญหาการกิน ฯลฯ ในช่วงหลัง ปัญหาเกี่ยวกับสุขภาพจิตทุกอย่างจะมี CBT เข้ามาเป็นองค์ประกอบในการบำบัดแบบหนึ่ง ร่วมกับการบำบัดแบบอื่นๆ

จุดเด่นของ CBT คือเป็นการรักษาทางจิตสังคมที่มีหลักฐานทางวิทยาศาสตร์รองรับมากที่สุด ทฤษฎีที่สร้างขึ้นมาจะถูกนำไปตรวจสอบด้วยกระบวนการทางวิทยาศาสตร์ว่ากลไกของโรคเป็นอย่างนั้นจริงหรือเปล่า และตัวการรักษาที่ออกแบบมา ก็ถูกนำไปวิจัยก่อนว่าใช้กับคนไข้ได้จริงไหม

 

โดยทั่วไปคนจะพอมีพื้นฐานความเข้าใจว่าโรคทางสุขภาพจิต เช่น โรคซึมเศร้า เกิดจากสารเคมีในสมอง สิ่งแวดล้อม หรือสถานการณ์ที่เกิดขึ้นในชีวิต ถ้าเราตั้งต้นว่าจะบำบัดด้วยความคิดและพฤติกรรม จะอธิบายความเชื่อมโยงกับโรคอย่างไร

CBT จะพูดถึงความสัมพันธ์ที่เชื่อมโยงระหว่างความคิด อารมณ์ พฤติกรรม และร่างกายว่ามันสัมพันธ์กันหมด ถ้าคิดแบบนี้ ก็จะรู้สึกแบบนี้ พอรู้สึกแบบนี้ ก็จะทำแบบนี้ ดังนั้น ถ้าเราปรับตรงความคิดตั้งต้นได้ ความรู้สึกเราก็อาจจะเปลี่ยนไป พฤติกรรมก็อาจจะเปลี่ยนตาม ทำให้ปัญหาได้รับการแก้ไข เช่น โรคซึมเศร้า พอเริ่มคิดทางลบแล้วก็เศร้า พอเศร้าแล้วก็ไม่ทำอะไร พอไม่ทำอะไรก็วนกลับมาให้ยิ่งเศร้าเข้าไปใหญ่ แต่ว่าพอปรับความคิดได้ใหม่ว่า เราไม่ได้แย่ โลกก็ไม่ได้แย่ขนาดนั้น เราก็รู้สึกดีขึ้น พอรู้สึกดีขึ้นเราก็ออกไปทำอะไรที่ไม่เฉื่อย ไม่เก็บตัวเหมือนเดิม ชีวิตก็เปลี่ยนไปในทางที่ดี

เพราะฉะนั้น ความเชื่อมโยงระหว่างความคิด พฤติกรรม และร่างกายที่มันเกี่ยวข้องกัน CBT จะไปดูว่าควรปรับตรงไหนเพื่อช่วยให้เกิดความเปลี่ยนแปลง

 

เครื่องมือหรือกระบวนการของนักบำบัดในการทำ CBT คืออะไร มีขั้นตอนอย่างไรบ้าง

หลักๆ เป็นการพูดคุยที่ตั้งต้นด้วยเป้าหมาย ต้องประเมินก่อนว่าปัญหาของคนไข้คืออะไร เขาอยากจะแก้ไข อยากจะเปลี่ยนให้ชีวิตดีขึ้นในแบบไหน ตั้งเป้าหมายร่วมกัน จากนั้นก็จะมีกระบวนการเพื่อนำไปสู่เป้าหมาย ซึ่งกระบวนการหลักๆ เกี่ยวข้องกับการปรับวิธีคิดว่า หากเขาคิดอย่างนี้แล้วจะนำไปสู่อะไร ถ้าเปลี่ยนไปจะนำไปสู่อะไร กระบวนการปรับวิธีคิดจะทำผ่านการตั้งคำถามให้คิด เรียกว่า Socratic Questioning มาจากชื่อของ โสเครตีส ที่สอนลูกศิษย์ด้วยการถามให้คิด

กระบวนการนี้นักบำบัดจะถามให้คนไข้ได้คิดในมุมอื่นๆ ที่ต่างจากที่เคยคิดอยู่ เช่น เขาเคยคิดว่าเขาเป็นคนไม่มีคุณค่า ไม่มีประโยชน์ เราก็ถามว่า เอ๊ะ จริงหรือเปล่าที่คุณเป็นคนไม่มีคุณค่า ไม่มีประโยชน์ ถ้าไปถามเพื่อนคุณ เพื่อนเขาจะบอกว่ายังไง หรือถ้าเพื่อนคุณเขาคิดอีกแบบ คุณจะเห็นด้วยกับเขาไหม คือชวนให้เขามองในด้านที่ต่างออกไป แล้วก็ทำให้เขาค้นพบข้อสรุปว่า ที่เขาคิดอาจจะไม่ใช่ก็ได้

พอเปลี่ยนความคิดแล้ว เราก็ทำให้มีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ให้เห็นว่า ถ้าเราคิดแบบนี้ เราก็จะทำแบบนี้ แต่ถ้าเราคิดอีกอย่าง เราอาจจะทำอีกอย่างนึง ซึ่งผลลัพธ์อาจจะเปลี่ยนไป กระบวนการนี้จะนำไปสู่การเรียนรู้ด้วยตัวเองของคนไข้ โดยที่นักบำบัดเป็นเหมือนกับเป็นไกด์ คอยชวนให้คิด ให้ลองทำดูเท่านั้น ประโยชน์ของการได้เรียนรู้ด้วยตัวเองคือ เขาจะเข้าใจอย่างชัดเจนมากกว่าการมีคนสอน รู้ว่าอะไรที่เวิร์คสำหรับเขา แล้วมันจะอยู่กับเขาได้นานกว่าที่เราแนะนำ

เครื่องมือที่เราใช้ก็อาจเป็นกระดาษหรือบอร์ดที่เขียนให้คนไข้ดูว่า อะไรนำไปสู่อะไร เชื่อมโยงกันยังไงบ้าง คุณคิดยังไง ถ้าไม่อยากเป็นแบบนี้ต้องทำยังไง เพราะฉะนั้น คนไข้ก็จะต้องแอคทีฟในกระบวนการตั้งคำถามแล้วก็คิดหรือเขียนตาม

กระบวนการที่สำคัญอีกอย่างคือ การบ้าน หรือการเอาสิ่งที่คนไข้ค้นพบหรือเรียนรู้ในกระบวนการไปใช้จริง เราเจอกับคนไข้สัปดาห์ละครั้ง คุยกันแค่ชั่วโมงนึง แต่เวลาในชีวิตประจำวันมีอีกเป็นร้อยๆ ชั่วโมง ถ้าเขาได้เอาสิ่งที่ค้นพบไปทำนู่น ทำนี่ เขาก็จะเกิดการเรียนรู้ในชีวิตจริง เช่น ให้บันทึกว่าเขาเจออะไรมาบ้าง เขาคิด เขารู้สึกอะไรบ้าง หรือให้เขาลิสต์สิ่งที่ค้นพบเป็นข้อๆ คนไข้ที่ทำการบ้านก็จะได้ประโยชน์จาก CBT มากกว่าการมาคุยเฉยๆ เพื่อความสบายใจ

 

ฟังดูแล้วเหมือนว่านักบำบัดที่ทำ CBT จะต้องอาศัยการฟัง แล้วขยี้สิ่งที่ขมุกขมัวออกมาให้เป็นระบบ โดยใช้การเขียนหรือจดเป็นเครื่องมือ

ใช่ครับ นักบำบัดต้องฟังแล้ววิเคราะห์ว่าอะไรเกี่ยวข้องกันยังไง แต่เวลาคิดวิเคราะห์ เราจะพยายามแชร์ให้คนไข้ฟังด้วยเสมอว่า เขาเห็นด้วยไหม เห็นตรงกับเราไหม หรือเขามีแนวคิดที่ต่างออกไปยังไง นักบำบัดก็จะต้องตรวจสอบตัวเองอยู่เรื่อยๆ คนไข้อาจจะคิดอะไรที่ไม่ตรงกับความเป็นจริง นักบำบัดก็อาจจะคิดไม่ตรงตามความเป็นจริงได้เหมือนกัน เพราะนักบำบัดก็เป็นมนุษย์ปุถุชนคนนึง มีรูปแบบชีวิตที่โตมาแบบนี้ เรียนรู้โลกมาแบบที่อาจจะไม่ตรงกับคนไข้ เพราะฉะนั้น เราก็มาเช็คไปด้วยกัน

 

ต้องทำ CBT นานแค่ไหนจึงจะเห็นผล

มันจะค่อยเป็นค่อยไป ช่วงแรกอาจจะไม่ได้ลงไปถึงเรื่องการตั้งคำถาม แต่จะคล้ายการบำบัดแบบอื่น คือ รับฟัง แสดงความเข้าใจในตัวคนไข้หรือปัญหาของคนไข้ เรียกว่าการมี empathy แล้วค่อยๆ ต่อยอดจากตรงนั้น

ช่วงแรกๆ คนไข้จะรู้สึกว่าได้ระบายความรู้สึก ได้มีคนเข้าใจปัญหาเขา สร้างความสัมพันธ์ที่ดีในการบำบัดก่อน แล้วพอเราเอาเรื่องของเขามาปะติดปะต่อ ก็จะนำไปสู่การวางแผนว่าเราจะทำอะไรกันบ้างในขั้นต่อไป เพราะฉะนั้นกระบวนการมันก็จะค่อยๆ บิลด์ขึ้นมาเรื่อยๆ

 

อยากให้ช่วยยกตัวอย่างให้เห็นภาพว่าความคิดและพฤติกรรมร้อยเชื่อมกันได้ขนาดไหน

ยกตัวอย่างกรณีของคนไข้โรคซึมเศร้า สมมติเขาเป็นนิสิตนักศึกษา จะเศร้าจากอะไรก็ตาม จากมีปัญหาชีวิต จากสารเคมีในสมอง แต่เวลาเศร้าขึ้นมาเขามองว่าตัวเองไม่ได้เรื่อง โง่ หรือคิดว่าเพื่อนไม่รักเขา ไม่มีใครชอบเขา คือตอนไม่เศร้าก็อาจจะไม่ได้คิดขนาดนี้ แต่พอเศร้าแล้วมันคิด ซึ่งบางทีอาจจะเริ่มจากเรื่องเล็กๆ น้อยๆ เช่น ทักเพื่อนไป เพื่อนอ่านไลน์แล้วไม่ตอบ แค่นี้ก็อาจจะคิดแล้วว่าเพื่อนไม่ชอบ พอคิดอย่างนี้ปุ๊บก็รู้สึกไม่ดีกับตัวเอง เริ่มเก็บตัว เริ่มไม่อยากคุยกับคน หรืออาจจะไม่ไปเรียน พอเพื่อนทักมาก็ไม่ตอบ เพราะรู้สึกว่าตัวเองไม่มีคุณค่า ปฏิบัติอย่างนี้ไปสักพัก เพื่อนก็อาจจะคิดว่า เฮ้ย ทำไมมันไม่คุยด้วย ทำไมหายไป เพื่อนก็เลยลืมๆ ไป ไม่ได้ทักเขาต่อ เขาก็ยิ่งมีหลักฐานขึ้นมาเลยว่า เฮ้ย เพื่อนไม่รักฉันจริงๆ ด้วย ทั้งที่ตอนแรกเพื่อนอาจจะไม่ได้คิดอะไรเลย ไม่ได้คิดว่าจะเป็นเรื่องใหญ่ขนาดนี้ แต่จากความคิดที่ว่าเขาไม่เป็นที่รัก ก็ทำให้เขาปฏิบัติตัวเหมือนกับเพื่อนไม่สนใจเราจริงๆ ซึ่งมันเป็นวงจรที่ถ้ารู้ตั้งแต่แรก ก็จะจัดการความคิดของตัวเองได้ตั้งแต่แรก ไม่ต้องไปทำตัวให้ห่างเกินกับเพื่อน กลับไปเข้ากลุ่มได้เหมือนเดิม

ถ้าเราเห็นวงจรอย่างนี้ ก็จะชวนให้คนไข้ซึมซับว่า ระวังความคิดของเรานะ เพราะมันนำไปสู่ความรู้สึก ไปสู่พฤติกรรม ของบางอย่างตอนแรกมันไม่มี แต่เราคิดไปก่อนว่ามันมี เลยทำตัวให้มันแย่อย่างนั้นจริงๆ

 

มันยากไหมที่คนไข้จะยอมรับว่าเขาทำพฤติกรรมแบบนี้จริงๆ

นี่เป็นทักษะที่นักบำบัดต้องเรียนรู้ ในทางนึงถ้าเราทำแบบไม่ระวัง ก็เหมือนไปต่อว่าเขา เหมือนไปบอกว่า เพราะแกนั่นแหละ แกทำแบบนี้ก็เลยเดือดร้อน แต่ถ้าเรามีทักษะว่าความคิดและพฤติกรรมนี้มันนำไปสู่อะไร เราช่วยกันคิดดูดีไหม เขาจะนึกออกได้เองว่า เออ มันจริงด้วยว่ะ ที่เราทำมันอาจทำให้เรื่องแย่ลง เราไม่ต้องทำอย่างนี้ก็ได้นี่ ถ้าทำอีกแบบมันจะออกมาเป็นยังไงนะ คือให้เขาค่อยๆ คิดตามไป จะไม่ไปบอกเขาเร็วๆ เพราะถ้าเขาไม่คิดตาม ก็จะไม่เข้าใจสิ่งที่เชื่อมโยงกัน

กระบวนการที่ได้ผลมันต้องค่อยๆ ทำ ฝรั่งเขาจึงเปรียบเทียบว่า การบำบัด (Therapy) ก็เหมือนการเต้นรำ ก่อนจะเตือนคู่เต้นรำให้เดินหน้า ถอยหลัง ต้องรู้จังหวะกันก่อน ไม่งั้นเดี๋ยวจะเหยียบเท้ากัน ซึ่งในการบำบัดมันก็เกิดการเหยียบเท้ากันได้จริงๆ ถ้าจังหวะไม่ดี คนไข้ก็รู้สึกว่าทำไมมาว่า มาตำหนิฉัน ทำให้คนไข้ยิ่งรู้สึกแย่ เหมือนไปบังคับให้เขาต้องเชื่อ

 

 

เวลาเราพูดกันเรื่องความเชื่อหรือความคิด มันไวมาก บางทีเหมือนสมองไม่ได้รอเรา ถ้าเราต้องการให้คนไข้ระวังความคิด ในทางปฏิบัติจริงๆ จะทำได้อย่างไร

ถ้าเปรียบเทียบกับปรัชญาตะวันออกก็เหมือนฝึกให้มีสติกับสิ่งที่ตัวเองคิด แต่ความคิดก็มีระดับของมัน เช่น ความคิดที่เกิดเร็วๆ มีเหตุการณ์ปุ๊บ เกิดทันที เขาเรียกว่า ความคิดอัตโนมัติ (Automatic Thoughts) อันนี้มันห้ามไม่ได้ เพราะมันอัตโนมัติ แต่เราพบว่าความคิดอัตโนมัติอาจมีที่มาจากความเชื่อเดิม ซึ่งมาจากประสบการณ์ชีวิตอีกที พูดง่ายๆ คือ เราเคยเจออะไรมาตั้งแต่วัยเด็ก โตมาเรื่อยๆ เราก็สั่งสมประสบการณ์ จนเชื่อเกี่ยวกับตัวเราหรือโลกรอบตัวในทางใดทางหนึ่ง เช่น ตอนเด็กๆ โตมาแบบไม่เคยถูกพ่อแม่ชมเลย ทำอะไรก็โดนว่า สอบได้เกรด 3.8 แม่ก็ถามว่าทำไมไม่ได้ 4 เราก็เกิดความเชื่อกับตัวเองว่า เราไม่ดีพอ เมื่อความเชื่อถูกฝังอยู่ข้างใน เวลามีเรื่องอะไรก็ตามเกิดขึ้น เราจะตีความตามความเชื่อเดิม คิดว่าเป็นเพราะเราไม่ดีพอ

เวลาบำบัด เราก็ต้องพูดคุยให้เขารู้ว่า ณ ตอนนี้ความคิดอัตโนมัติของเขาคืออะไร ทำให้เขาเชื่อมโยงไปถึงความเชื่อได้ด้วยว่า เขาคิดแบบนี้บ่อยๆ เพราะมีความเชื่อแบบนี้ มีประสบการณ์ไหนทำให้เขาเชื่ออย่างนี้อยู่ ถ้าเขารู้ ก็จะระวังมากขึ้น อาจจะห้ามไม่ได้ในตอนแรก แต่พอเกิดปุ๊บเขาจะเริ่มมีสติ หรืออาจจะถอยกลับมาดูว่าเป็นอย่างนี้เพราะเคยเชื่ออะไร

อย่างกรณีพ่อแม่ไม่เคยชม เขาอาจจะต้องทบทวนว่าทำไม่แม่เลี้ยงเราอย่างนั้น เขาอาจจะได้คำอธิบายใหม่ว่า มันคือวิธี motivate ของแม่ ซึ่งอาจจะไม่ดีกับเรา ทำให้เรารู้สึกแย่กับตัวเอง แต่มันเป็นความเชื่อในวัยเด็กนะ ตอนนี้เราโตแล้ว จะเชื่อแบบใหม่ก็ได้ เรา unlearn และ relearn ได้  ตอนแรกมันยังหยุดไม่ได้หรอก ถึงรู้ก็ยังหยุดไม่ได้ ในการเวิร์คกับความเชื่อ มันใช้เวลามากกว่าความคิด เพราะว่าเราต้องทำซ้ำๆ ไปจนเกิดความเชื่อใหม่ขึ้นมา แต่ระยะเวลาการบำบัดที่ดำเนินไปเรื่อยๆ ก็จะทำให้คนไข้เริ่มทันความคิดตัวเองมากขึ้น

 

การบำบัดที่ใช้ระยะเวลาเจออุปสรรคอะไรบ้างไหมในการเวิร์คกับคนไข้

มันมีวัฒนธรรมแบบไทยๆ เช่น คนไทยสบายๆ เรื่อยๆ ทีนี้ CBT มันเป็นโครงสร้างว่าต้องมาทุกสัปดาห์ สัปดาห์ละครั้ง คนไข้บางคนก็มาบ้าง ไม่มาบ้าง หายตัวไปก็มี จริงๆ แม้อาการจะดีแล้ว แต่ก็ยังจำเป็นต้องมาอยู่เพื่อพัฒนาทักษะให้เก่ง แต่ก็มีคนไข้ที่คิดว่าดีขึ้นแล้วไม่ต้องมา คล้ายๆ กับกิน Anti-biotics แก้เจ็บคอ หมอบอกว่าให้กิน 5-7 วัน พอกินได้ 2-3 วัน หายเจ็บคอก็เลิกกิน แล้วเชื้อก็ดื้อยา มันออกมาคล้ายๆ กันเลย

 

เวลาเราบอกว่าคนไข้ต้องพยายามเปลี่ยนทางเดิน มันต้องอาศัยความเข้มงวดกับตัวเองแค่ไหน

ก็พอสมควร ถ้าเราทำแบบเดิมเราก็ได้ผลแบบเดิม ถ้าอยากให้ชีวิตเปลี่ยนเราก็ต้องลองอะไรใหม่ๆ หน้าที่ของนักบำบัดคือชวนให้ลอง แต่ต้องอาศัยแรงจูงใจของคนไข้อยู่พอสมควรว่า เขาอยากจะเรียนรู้อะไรใหม่ไหม ดังนั้น คนไข้บางคนอาจจะไม่ได้เหมาะกับ CBT เพราะเขาอาจจะไม่ได้มีแรงจูงใจ อยากจะระบายเฉยๆ พอมีคนฟังเขาก็สบายใจแล้ว พอแล้ว อาจจะไม่อยากทำอะไรที่เปลี่ยนไปจากเดิม ซึ่งถ้าเป็นแบบนี้อาจจะไม่เหมาะกับ CBT เพราะมันเป็นการบำบัดที่จะชวนให้เขาลองคิดหรือลองทำอะไรที่แตกต่างไปจากเดิม แล้วหวังว่าถ้าทำอย่างนั้น จะเกิดการเปลี่ยนแปลงที่ยั่งยืน คือเรามีวิธีอยู่ แต่เขาต้องเป็นคนลงมือทำด้วยตัวเอง สุภาษิตจีนบอกว่า ถ้าหิวข้าวเราไม่ได้จับปลาให้กิน แต่สอนให้จับปลา เพื่อจะได้หาปลากินได้ตลอดชีวิต

 

วิธีการหนึ่งของ CBT คือให้คนตั้งคำถาม แต่น่าจะมีบางเรื่องที่คนเราไม่อยากตั้งคำถามกับสิ่งที่ตัวเองเชื่อ ถ้าเจอสถานการณ์นี้จะมีวิธีการอย่างไร

ในแง่ของวิธีคิด คนเรามีจะ bias หรืออคติในการคิด ของที่เราชอบเราก็เห็นแต่ด้านดี ของที่เราเกลียด เราก็เห็นแต่ด้านไม่ดี แต่ถ้าเรารู้อคติของตัวเองแล้ว เราก็จะไม่ไปหลงกับอะไร มองอะไรเป็นกลางได้มากขึ้น เพราะอคติทำให้เราสุดขั้วเกินไป

คนไข้มีอคติตลอดเวลา รวมทั้งนักบำบัดก็อาจจะมีอคติได้เช่นกัน มันเป็นธรรมชาติของมนุษย์ ที่ทำให้เราเข้าใจเรื่องอะไรต่างๆ ได้เร็วขึ้นโดยไม่ต้องคิดใหม่ทั้งหมด เราใช้วิธีคิดที่มันคุ้นเคยแล้ว ก็เข้าใจแบบนั้นไปเลย ทีนี้พอเรายอมรับการมีอยู่ของอคติ เราก็ต้องตั้งคำถามว่า ถ้าใช้อคติแบบนี้ไปเรื่อยๆ มันจะเวิร์คหรือไม่ สมมติเราเป็นพวกคิดแบบสุดขั้วตลอดเวลา มองอะไรเป็นดำ-ขาว ดีต้องดีเลย ไม่งั้นก็เลวไปเลย หรือถ้าไม่ดีเลิศก็ถือว่าล้มเหลว เราก็จะชวนเขาคิดว่า คิดแบบนี้มันดีหรือไม่ดียังไง เขาอาจจะเห็นว่ามันมีข้อดีนะ ทำให้เขาเป็นคนมุ่งมั่น ทำอะไรจริงจัง แต่มันมีข้อเสียไหม ถ้าเขาคิดตามจริงๆ อาจจะเห็นว่ามันก็เหนื่อยเนอะชีวิต ถ้าคิดแบบนี้ จะทำอะไรเหนื่อยตลอด วางอะไรไม่ค่อยได้ อายุสัก 20-30 ยังไหว แต่พอเริ่มแก่แล้วคิดแบบนั้นอาจจะแย่เลยนะ ถ้างั้นจะคิดอย่างไรดีล่ะ เราก็ชวนดูว่า ถ้าไม่ ดำ-ขาว ถอยออกมาหน่อยได้ไหม เกณฑ์ที่บอกว่าดีพอ เท่าไหนถึงจะพอดีสำหรับคุณ พอชวนให้คิดแบบนี้ก็เริ่มเห็นแล้วว่า อคติมันอัตโนมัติก็จริง แต่ไม่จำเป็นต้องทำตามอคติก็ได้

 

 

ผู้ป่วยสามารถรับการบำบัดแบบ CBT โดยไม่ต้องใช้ยาได้ไหม

ถ้าอาการไม่เยอะมาก คืออาการอยู่ในระดับน้อยถึงปานกลางเนี่ย ใช้ CBT อย่างเดียวจะช่วยได้ มันมีหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ที่มาจากต่างประเทศ และถูกใช้ในหลายประเทศทั่วโลก มีงานวิจัยที่ยืนยันผลและขยายออกมาเป็นบริการที่กว้างขวาง แต่ถ้าอาการอยู่ในระดับปานกลางถึงมาก อาจจะจำเป็นต้องทานยาด้วย

 

เคสที่มีความคิดทำร้ายร่างกายตัวเองหรือฆ่าตัวตาย การทำ CBT จะรับมืออย่างไร

จะใช้ร่วมกับการรักษาแบบอื่นด้วย ต้องประเมินว่าความคิดฆ่าตัวตาย หรือ ทำร้ายร่างกายตัวเอง เสี่ยงขนาดไหน ถ้าเสี่ยง อาจจะต้องแอดมิท มีญาติดูแล หรือต้องกินยาด้วย ทีนี้ในส่วนของ CBT อาจจะปรับเรื่องวิธีคิดให้เขามองชีวิตตัวเองเปลี่ยนไป คนจะฆ่าตัวตายมักคิดว่าชีวิตสิ้นหวังแล้ว ไม่มีความหวังอีกแล้ว แต่เราไม่มีความหวังจริงหรือเปล่า บางทีเราผิดหวังเรื่องนี้มากๆ แต่เรื่องอื่นยังมีความหวังอยู่ไหม หรือว่าเนื่องจากตอนนี้เศร้ามากก็เลยมองไม่เห็น เราก็ดึงถอยออกมาให้เห็น ว่ายังมีเรื่องอื่นนะที่ทำให้เขารู้สึกมีคุณค่า มีคนยังรักเขาอยู่ ก็มองหาเหตุผลที่น่าจะต้องมีชีวิตต่อไป

หรือถ้าอยากจะมีชีวิตอยู่ต่อไป แต่ตอนนี้อารมณ์เราแย่มาก จะทำตัวยังไงให้ปลอดภัย เขาเรียกว่าการวางแผนแบบ Safety Plan คือเมื่อมีความคิดอยากฆ่าตัวตาย เราต้องทำตามแผน ถ้ารู้สึกแย่เมื่อไหร่ ต้องไปทำตามนี้นะ ไม่ทำตามอารมณ์ แต่ตาม Safety Plan แล้วก็ต้องเตรียมแผนในช่วงเวลาที่มีสติประมาณหนึ่ง นักบำบัดก็ต้องคอยดูระดับของคนไข้ ว่าเขามีสติพอจะจัดการได้ไหม ถ้าเขาไม่ไหวจริงๆ ต้องใช้ระบบอื่นเข้ามาช่วยแล้ว เช่น ญาติดูแล หรือนอนโรงพยาบาล

 

ตอนนี้มีเทคโนโลยีอะไรใหม่ๆ ที่ใช้รักษาร่วมกับ CBT บ้างไหม

ปัจจุบันต่างประเทศมีการนำเทคโนโลยีใหม่คือ Virtual Reality หรือการจำลองภาพและสภาพแวดล้อม มาประยุกต์ใช้กับการปรับพฤติกรรม คือการเผชิญหน้ากับสิ่งที่กลัว ใช้รักษาในกลุ่มอาการของโรควิตกกังวล (Anxiety) หรือกลัว (Phobia) ถ้าเรากลัวอะไรก็ไปเผชิญกับสิ่งนั้น สมมติ กลัวหมา ก็ใส่ VR เป็นภาพหมาให้ดู มันจะน่ากลัวน้อยกว่าของจริง และเราก็รับรู้ว่านี่คือจินตนาการ อาจจะช่วยให้เขาลดความกลัวลง พอผ่านตรงนี้ไปได้ค่อยเริ่มเผชิญหน้ากับหมาจริงๆ ในอนาคต

หรือบางคนกลัวความสกปรก อยู่ในกลุ่มอาการโรคย้ำคิดย้ำทำ (Obsessive Compulsive) เขาก็จะให้ใช้ VR จับขยะ หรือจับโถชักโครก จับแล้วไม่ต้องไปล้างมือ จะได้รู้ว่าจริงๆ แล้วมันไม่ได้เป็นอันตรายอะไร ซึ่งคนไข้จะกลัวมาก แต่เขาก็จะทนได้ในที่สุด VR หรือโรคกลัวสังคมก็อาจจะเป็น VR ที่พาออกไปเดินข้างนอก ให้เจอคน ทักทายคน

 

ปกติการเข้าถึง CBT จำเป็นต้องผ่านการแนะนำ หรือส่งต่อจากคุณหมอหรือไม่ หรือเราสามารถเข้าถึง CBT ได้ด้วยตัวเอง

มันขึ้นอยู่กับระบบที่เราใช้กันอยู่ อย่างระบบการดูแลสุขภาพจิตในเมืองไทย จะผ่านหมอหรือโรงพยาบาล คนไข้มักจะเริ่มตรงเข้าไปหาจิตแพทย์ให้ตรวจประเมิน พอจิตแพทย์ดูแล้วว่าคนนี้น่าจะได้รับการบำบัดด้วย จิตแพทย์บางคนก็ทำ CBT เอง หรือบางคนก็ส่งให้นักจิตวิทยาหรือนักบำบัดที่อยู่ในทีมทำต่อ

แต่ว่าในต่างประเทศ นักบำบัดทำงานอย่างอิสระมากกว่าเมืองไทยพอสมควร คนที่มีปัญหาสุขภาพจิตอาจจะตรงไปที่นักจิตวิทยา หรือคลินิกของนักจิตวิทยาเลยเยอะเหมือนกัน ซึ่งเขาสามารถได้รับการบำบัดแบบขอทำ CBT เลยได้ คนที่ไม่ได้เป็นนักจิตวิทยาแต่เป็นนักบำบัดที่เรียนในสาขานี้ก็รับคนไข้ได้

ในต่างประเทศคนไข้จะพอรู้ว่าเขามีปัญหาอะไร รู้ทางเลือกของเขา เขาอาจจะยังไม่อยากกินยา ก็ขอเลือกไปบำบัดแบบพูดคุยก่อน แต่ในที่นี้คนทำบำบัดต้องประเมินคนไข้เป็นอยู่ระดับนึง เช่น ถ้าเขามาบำบัดแล้วอาการรุนแรง คุยเฉยๆ ท่าทางจะไม่เวิร์คก็ต้องส่งต่อไปให้จิตแพทย์ และทำงานร่วมกัน

 

ในประเทศไทยผู้ป่วยโรคซึมเศร้าจำนวนมากอาจไม่รู้ว่ามีทางเลือกแบบ CBT บางคนก็เจอกับแพทย์ที่จ่ายยาเพียงอย่างเดียว อย่างนี้แปลว่าคนไข้ประเทศเราต้องผูกติดกับการรักษาด้วยยาอย่างเดียวหรือเปล่า มีอุปสรรคหรือข้อจำกัดอะไรที่ทำให้ CBT ไม่สามารถเข้าถึงคนได้มาก

ที่คนไข้ไม่ได้เขาถึง CBT หรือจิตบำบัด ส่วนหนึ่งเป็นปัญหาของระบบ เพราะว่าเคสโหลดมาก จิตแพทย์เจอคนไข้เต็มไปหมดเลย มีเวลาคุยอยู่ไม่นาน อย่าง CBT session ที่เป็นมาตรฐานใช้เวลาครั้งละ 1 ชั่วโมง เจอกันทุกสัปดาห์ ประมาณ 12 ครั้ง จะเห็นว่าใช้เวลาเยอะมาก วันนึงทำได้ไม่กี่เคส หรือคนในทีมของจิตแพทย์อาจมีข้อจำกัด อาจจะยังไม่ได้รับการเทรนเรื่องจิตบำบัดมาก่อน เพราะการเทรนคนให้เป็นนักบำบัดใช้เวลาและทรัพยากรเยอะ เพราะฉะนั้น resource ยังจำกัดมากที่จะทำให้คนไข้ได้รับการบำบัดทุกคน

นักบำบัดในประเทศไทยก็มีจำกัด ตอนนี้ระบบเทรนนิ่งที่เปิดสอนอยู่ในประเทศไทยก็มีที่จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัยที่เดียว เปิดมา 5 รุ่นก็ยังได้นักบำบัดไม่ถึง 10 คน ขณะที่เมืองนอกนี่มหาศาลเลย เวลาไปประชุมแต่ละทีเห็นบุคลากรด้าน CBT เต็มไปหมด แต่ในเมืองไทยยังต้องสร้างนักบำบัดขึ้นมาอีกเยอะ

รวมไปถึงระดับของนโยบาย เราต้องคิดว่าจะมีบริการบำบัดทางจิตสังคม หรือการบำบัดด้วยการพูดคุยเพิ่มขึ้นได้ยังไงบ้าง ถ้าต้องเทรนคนเพิ่มขึ้นมา ก็ต้องการนโยบายสนับสนุนพอสมควร ในประเทศที่เจริญแล้วนโยบายมันจะถูกผลักดันด้วยหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ แต่ว่าเมืองไทยมีแนวโน้มจะทำตามกระแส โดยไม่ได้มีหลักฐานทางวิทยาศาสตร์อะไรเท่าไหร่ ดังนั้น ถ้าจะทำให้ CBT เป็นบริการในระดับสังคมวงกว้างคงต้องใช้เวลา

ถ้าดูความต้องการของประชาชนเนี่ย ผมว่าทุกวันนี้คนต้องการคนคุยด้วยเยอะมาก ดูจากสิ่งที่เกิดขึ้น เช่น สายด่วนกรมสุขภาพจิต คนโทรเข้าไปกระหน่ำ เจ้าหน้าที่รับสายไม่ทัน หรือว่าบริการปรึกษาสุขภาพจิตผ่านแอปพลิเคชัน Ooca ก็ดูจะไปได้ดีมาก เขาอาจจะไม่ได้เป็น CBT โดยตรง แต่ก็มีคนโทรไปเพราะอยากจะคุยกับแพทย์ นักจิตวิทยา หรือนักบำบัด แม้จะเสียตังค์ในเรทราคาเท่านี้ เพื่อให้ได้คุยในเวลา 30 นาที ก็ยังมีคนใช้บริการ หรือแม้แต่การโค้ชชิ่งที่ได้รับความนิยมมาก โค้ชกันครั้งนึงไม่ใช่ถูกๆ แสดงว่าจริงๆ มีคนต้องการการพูดคุย ถ้าอย่างนั้น ทำยังไงเราจะสร้างเซอร์วิสสำหรับการพูดคุย ที่ไม่ใช่แค่คุยอะไรก็ได้ ไม่รู้ว่าใครมาคุย ไม่รู้ว่าช่วยได้หรือไม่ได้ คุยแล้วดีขึ้นหรือแย่ลง เราจะสร้างการพูดคุยหรือการบำบัดที่มีประสิทธิภาพจริงๆ ได้อย่างไร

 

ตอนนี้วิธีแก้ปัญหาการเข้าไม่ถึงคืออะไร

การเผยแพร่ออกไปให้มันกว้างขึ้นตอนนี้อยู่บนแนวคิดที่ว่า ถ้าเรารอให้คนไข้มาหา นักบำบัดก็จะให้บริการได้น้อยมาก ก็เลยมีคอนเซปต์ของ CBT ที่เรียกว่าเป็น Low Intensity CBT คือลดระดับของ CBT ลง ไม่ต้องทำเข้มข้นแบบ 1 ชั่วโมงติดต่อกันทุกสัปดาห์ เอาไปประยุกต์กับบริการแบบอื่น เช่น บริการให้คำปรึกษา ทำเป็นหนังสือ Self-help ทำโปรแกรมทางอินเทอร์เน็ต หรือเป็นแอปพลิเคชันที่ใช้ AI  ประมวลการทำงานแบบ CBT เข้ามา โดยโปรแกรมจะชวนเราคุย เวลาเราถามอะไร มันก็ใช้ Machine Learning ให้รู้ว่าจะต้องตอบยังไง หรือช่วยให้เราคิดต่อไปได้ยังไง

เราพยายามสร้างพีระมิดของการดูแลคนไข้ขึ้นมา คือมีนักบำบัดที่ชำนาญอยู่บนยอด ใช้สำหรับเคสที่ต้องใช้นักบำบัดจริงๆ ส่วนบริการพื้นฐานเราก็ให้บริการแบบ Low Intensity CBT ไปก่อน ถ้าเกิดเคสกลุ่มนั้นอาการดีขึ้นแล้ว ก็อาจจะไม่ต้องใช้นักบำบัด ในต่างประเทศก็จะใช้โมเดลนี้เพื่อทำให้การบำบัดเข้าถึงคนได้มากขึ้นเช่นกัน เขาเรียกว่า Step Care Model คือสร้างการบำบัดตั้งแต่พื้นขึ้นมาจนถึงยอด

 

คิดว่าปัจจุบันผู้กำหนดนโยบายให้ความสำคัญเรื่องสุขภาพจิตแค่ไหน

ดูภาพรวมผมว่าเขาก็ให้ความสำคัญอยู่ แต่นโยบายมันเปลี่ยนเรื่อยๆ การดำเนินการด้านสุขภาพจิตของประเทศไทยก็คือ พอเปลี่ยนผู้บริหารที นโยบายก็เปลี่ยนที สนใจอันนี้ แล้วก็ไปสนใจอันนั้น พอเข้ามาปุ๊บก็เปลี่ยนนโยบาย เพราะฉะนั้นมันก็ไม่ค่อยต่อเนื่อง แล้วก็มีความเป็นกระแส มีเรื่องก็ทำแล้วสุดท้ายก็หายไป พอมีกระแสเรื่องฆ่าตัวตายอย่างเหตุการณ์ที่นักศึกษากระโดดตึก ก็ตื่นตัวกันขึ้นมา จัดสัมมนาพูดคุยกันเสร็จก็จบ ไม่ทำอะไรต่อเท่าไหร่
ถ้าพูดถึงบริการที่คนจะได้รับเพิ่มขึ้น มันยังดูเหมือนไม่ค่อยชัดเจน ไม่มีแผนระยะยาวว่าเราจะทำยังไงเพื่อให้เกิดความเปลี่ยนแปลงที่ยั่งยืน

 

Author

Suphawan Kongsuwan

ศุภาวรรณ คงสุวรรณ์ - จบจากรั้ววารสารฯ ธรรมศาสตร์ รักที่จะถ่ายทอดเรื่องราวต่างๆ ด้วยน้ำเสียงสนุกสนาน เข้าถึงคนรุ่นใหม่ สนใจประเด็นเรื่องเพศ และเชื่อในการบอกเล่าเรื่องราวของผู้คนอย่างเท่าเทียม