นัตตา เผ่าจินดามุข เรื่อง
เรามักจะคุ้นชินกับวาทกรรมที่ว่า “ยิ่งมากยิ่งดี” อย่างไรก็ตาม ในเรื่องเกี่ยวกับสุขภาพและการแพทย์ คำว่า “มาก” อาจจะไม่ได้ดีเสมอไป
“Choosing Wisely” เป็นโครงการรณรงค์ขององค์กรการแพทย์ American Board of Internal Medicine (ABIM) โดยเริ่มต้นที่สหรัฐอเมริกาในปี 2555 และกำลังแพร่ขยายไปหลายประเทศทั่วโลก ได้แก่ ออสเตรเลีย แคนาดา อังกฤษ เยอรมนี อิตาลี ญี่ปุ่น เนเธอร์แลนด์ นิวซีแลนด์ และ เวลส์
แนวคิดของโครงการ Choosing Wisely มีจุดประสงค์เพื่อสร้างความเข้าใจใหม่ทางการแพทย์ ให้กับทั้งผู้ป่วย คนใกล้ชิด และแพทย์ผู้รักษา เพื่อหาทางรักษาที่ดีและเหมาะสมที่สุดให้ผู้ป่วย
“แค่เพียงเพราะว่าเราทำการรักษาได้ ไม่ได้หมายความว่าเราควรทำเสมอไป”
แนวคิดของ Choosing Wisely ท้าทายมายาคติในทางการแพทย์ที่ว่า “ยิ่งได้รับการรักษามากเท่าไหร่ยิ่งดี” ในหลายกรณี หากคนไข้ได้รับการรักษามากเกินความจำเป็น หรือเลือกรับการรักษาเฉพาะที่ได้ผลรวดเร็ว เช่น การผ่าตัด โดยที่ทั้งแพทย์และผู้ป่วยไม่ได้ปรึกษาถึงผลลัพธ์และระดับความจำเป็นให้ดีก่อน นอกจากจะเพิ่มต้นทุนในการรักษาแต่ละครั้งแล้ว ยังมีโอกาสเกิดผลข้างเคียงตามมาจากการรักษาที่อาจ “ไม่จำเป็น” อีกด้วย
โครงการนี้จึงเน้นไปที่กระบวนการสำคัญทางการแพทย์ที่ไม่ใช่แค่เพียงวินิจฉัย แต่เป็นการ “สนทนา” ระหว่างแพทย์และผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ ด้วยข้อมูลที่มีหลักฐานสนับสนุน เพื่อหาทางรักษาที่เหมาะสมและกระบวนการอื่นๆ ที่ไม่จำเป็น แต่โจทย์สำคัญก็คือ ‘เราจะทำอย่างไรให้บทสนทนาระหว่างทั้งสองฝ่ายมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น’
Choosing Wisely เสนอแนะวิธีที่จะทำให้บทสนทนาระหว่างแพทย์และผู้ป่วยมีประสิทธิผลที่สุด โดยใช้กระบวนการ “Shared Decision Making” (SDM) ซึ่งเป็นการถกประเด็นร่วมกันเพื่อหาวิธีการตรวจสอบและกระบวนการรักษาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับคนไข้ ซึ่งโดยปกติแล้ว กระบวนการรักษาโรคต่างๆ ไม่ได้มีเพียงวิธีเดียวเท่านั้น การได้พูดคุยถกเถียงกันจะทำให้แพทย์และผู้ป่วยเลือกวิธีรักษาได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น นอกจากนี้การปฏิเสธกระบวนการรักษา ก็สามารถเป็นทางเลือกหนึ่งของคนไข้เช่นกัน
ตัวอย่างเช่น ในกรณีของอาการโรคนอนไม่หลับ โดยปกติแล้วแพทย์จะรักษาโดยการสั่งยา benzodiazepines ซึ่งอยู่ในกลุ่มยานอนหลับชนิดร้ายแรงและมีความเสี่ยงสูงหากใช้กับผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 65 ปีขึ้นไป อย่างไรก็ตาม แพทย์ก็มักจะแจกจ่ายยาชนิดนี้ให้เกือบทุกกรณีของโรคนอนไม่หลับ เนื่องจากเป็นวิธีที่ง่ายและหายเร็วโดยไม่ได้คำนึงถึงผลข้างเคียง โดยที่ผู้ป่วยอาจไม่ทราบถึงผลลัพธ์ที่อาจเกิดขึ้น
เมื่อมีโครงการ Choosing Wisely เกิดขึ้น ศูนย์การแพทย์ Cedars-Sinai ในลอสแองเจลิส จึงได้เปลี่ยนแนวคิดและสนับสนุนให้แพทย์ตรวจสอบวิธีการรักษาที่มีความหลากหลายมากขึ้น และคัดเลือกวิธีการรักษาร่วมกับผู้ป่วย ผลลัพธ์ที่ได้ก็คือ มีการแจกจ่ายยาชนิดนี้น้อยลงถึง 30 เปอร์เซ็นต์ จากกรณีดังกล่าว สะท้อนให้เห็นว่า หากแพทย์และผู้ป่วยได้มีการถกเถียงกันเกี่ยวกับวิธีการรักษาก่อน อาจจะลดความเสี่ยงในการเกิดโรคแทรกซ้อนและลดต้นทุนในการรักษาได้
กระบวนการตัดสินใจร่วมกันของแพทย์และผู้ป่วย ทำได้ผ่านวิธีการอย่างไรบ้าง?
Choosing Wisely เสนอกระบวนการคัดเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสม ผ่าน 5 คำถาม ที่ผู้ป่วยควรปรึกษาแพทย์ก่อนรับการรักษา ได้แก่
- กระบวนการตรวจโรคหรือการรักษาดังกล่าวมีความจำเป็นและมีผลเสียหรือไม่
- ความเสี่ยงของกระบวนการรักษาดังกล่าวมีอะไรบ้าง
- การรักษานี้มีผลข้างเคียงอะไรบ้าง
- มีทางเลือกการรักษาแบบอื่นที่ง่ายกว่าหรือปลอดภัยกว่าหรือไม่
- หากไม่ได้รักษาจะเกิดผลกระทบอะไรขึ้นบ้าง
คำถามทั้งห้าข้อทำให้ทั้งแพทย์และผู้ป่วยคุยกันถึงทางเลือกที่กว้างขวางขึ้น ซึ่งอาจดีกว่าและปลอดภัยกว่า ทั้งนี้ผลลัพธ์ของการตัดสินใจต่างๆ จำเป็นต้องขึ้นอยู่กับประวัติการรักษาทางการแพทย์และความสมัครใจของคนไข้
ในทางปฏิบัติ แน่นอนว่าการที่จะทำให้ทั้งผู้ป่วยและแพทย์ยอมรับกระบวนการ SDM อาจเป็นไปได้ยาก เพราะเรามักติดกับความคิดที่ว่า ถ้าเลือกการรักษาที่คิดว่าได้ผลจริง 100 เปอร์เซ็นต์ จะสะดวก ง่าย และรวดเร็วกว่า โดยไม่ได้คำนึงถึงค่าใช้จ่าย ความจำเป็น หรือผลข้างเคียงที่จะเกิดขึ้นอย่างจริงจัง
อีกทั้งการที่แพทย์ให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการตัดสินใจรับการรักษา อาจทำให้ผู้ป่วยรู้สึกว่าแพทย์มีความลังเล หรือกำลังผลักภาระการตัดสินใจให้ตนเอง ซึ่งทำให้เกิดความไม่เชื่อถือ
ดังนั้นเราจะมีวิธีการถกเถียงร่วมกันอย่างไรที่จะทำให้ทั้งแพทย์และผู้ป่วยได้ปรึกษาถึงทางเลือกและการตัดสินใจร่วมกันอย่างมีประสิทธิภาพ
สำหรับผู้ป่วย ควรจะอธิบายข้อมูลที่เป็นตัวช่วยในการวินิจฉัยและเลือกวิธีการรักษาให้ชัดเจน ไม่ว่าจะเป็นอาการของตนเอง สภาพแวดล้อมที่ตนอยู่อย่างละเอียด เนื่องจากข้อมูลเหล่านี้จะเป็นตัวช่วยประกอบการตัดสินใจให้กับทั้งแพทย์และตัวผู้ป่วยเอง
นอกจากนี้ การบอกความต้องการอย่างตรงไปตรงมา ก็มีความสำคัญ เช่น ผู้ป่วยบางคนต้องการวิธีรักษาที่รวดเร็วและกล้าที่จะเสี่ยง ในขณะที่บางคนอาจไม่ต้องการความรวดเร็ว แต่ต้องการความปลอดภัย ดังนั้น “ความสมัครใจ” ของผู้ป่วยจึงเป็นอีกหนึ่งประเด็นสำคัญที่แพทย์และผู้ป่วยเองต้องมาถกเถียงร่วมกัน
สำหรับแพทย์ จำเป็นต้องอธิบายถึงสาเหตุของโรคให้ผู้ป่วยเข้าใจอย่างละเอียด และอธิบายทางเลือกในการรักษาทุกช่องทางให้แก่ผู้ป่วย อีกทั้งให้ข้อมูลเกี่ยวกับความเสี่ยงของแต่ละตัวเลือก ตลอดจนระยะเวลาการรักษาเพื่อให้ง่ายต่อการตัดสินใจมากขึ้น
Choosing Wisely กระตุ้นให้แพทย์หันมาใช้ข้อมูลที่มีหลักฐานสนับสนุนในการร่วมหาแนวทางรักษาที่เหมาะสมกับคนไข้ ตลอดระยะเวลา 5 ปีที่ผ่านมาเกิดการเปลี่ยนแปลงไม่หยุดนิ่ง สถาบันทางการแพทย์ 100 กว่าแห่ง ในสหรัฐอเมริกาได้จัดทำข้อมูลกว่า 70 รายการเกี่ยวกับการรักษาทางการแพทย์ที่ไม่จำเป็น ซึ่งข้อมูลเหล่านี้ได้เผยแพร่ไปทั่วประเทศเพื่อประกอบการตัดสินใจให้ทั้งกับแพทย์และผู้ป่วยให้ดีขึ้น
การเปลี่ยนแปลงลักษณะนี้ไม่ได้เกิดขึ้นเพียงแค่สหรัฐอเมริกาเพียงที่เดียวเท่านั้น ที่ญี่ปุ่นก็มีการจัดทำข้อมูลการรักษาทางการแพทย์รวมถึงยังจัดประชุมร่วมกันกับเกาหลีใต้เพื่อพัฒนาแนวคิดดังกล่าว นอกจากนี้ ล่าสุดทางโครงการ Choosing Wisely ในประเทศออสเตรเลียก็ได้เผยแพร่ข้อมูลแนะนำเกี่ยวกับการรักษารวม 25 รายการใหญ่ๆ เช่นกัน เพื่อลดการรักษาที่ไม่จำเป็นลง
อย่างไรก็ตาม การที่จะทำให้ทั้งแพทย์และผู้ป่วยหันมายอมรับแนวคิด “Choosing Wisely” อาจจะต้องใช้เวลาไม่น้อย คำถามต่อไปที่น่าคิดก็คือ แล้วประเทศไทยจะสามารถเดินตามรอยแนวคิดดังกล่าวได้หรือไม่
แนวคิด Choosing Wisely กับทัศนคติทางการแพทย์ในไทย
สำหรับประเทศไทยอาจต้องใช้เวลานานในการเปลี่ยนทัศนคติ เนื่องจากกระบวนการดังกล่าวเรียกได้ว่าเป็นการ “เปลี่ยนวัฒนธรรมทางการแพทย์” เลยก็ว่าได้ โดยสิ่งสำคัญอยู่ที่วัฒนธรรม “การรับฟัง” ซึ่งถือเป็นปัญหาใหญ่ของไทย การลบล้างมายาคติ และทำให้เกิดการตัดสินใจร่วมกันระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยสำหรับประเทศไทยนั้น อาจต้องอยู่บนเงื่อนไขดังต่อไปนี้
สำหรับแพทย์ อาจต้องเปิดใจและรับฟังผู้ป่วยให้มากขึ้น ที่ผ่านมาในประเทศไทยมีหลายกรณีที่ทำให้เกิดการวิจารณ์ในเรื่องทัศนคติของแพทย์ เนื่องจากในปัจจุบัน ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงความรู้ทางการแพทย์ได้ง่ายขึ้นจากเทคโนโลยีและอินเทอร์เน็ต จึงเป็นธรรมดาที่ผู้ป่วยอาจต้องการหาความรู้และคำตอบเองก่อนที่จะเข้าปรึกษาแพทย์ ปัญหาที่เกิดขึ้นก็คือแพทย์ส่วนใหญ่มีอคติเกี่ยวกับเรื่องนี้ เนื่องจากการที่ผู้ป่วยหาข้อมูลมาก่อนอาจทำให้ตนเองถูกลดความน่าเชื่อถือลงไป ดังนั้น “การตัดสินใจร่วมกัน” จึงไม่เกิดขึ้น นอกจากนี้ การให้ศึกษาวิจัยหาหลักฐานประกอบการตัดสินใจให้การรักษาในแต่ละรูปแบบยังเป็นสิ่งสำคัญที่จะพัฒนาการรักษาให้มีประสิทธิภาพขึ้นได้
สำหรับผู้ป่วย อาจต้องมีความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการแพทย์ให้มากขึ้นเมื่อไม่มีข้อมูลประกอบการตัดสินใจ ผู้ป่วยจึงไม่ค่อยมีส่วนร่วมในการเลือกรักษา ดังนั้นวิธีแก้อาจจะต้องใช้ความร่วมมือจากหลากหลายองค์กรในการจัดทำข้อมูลและเผยแพร่ความรู้ทางการแพทย์ในด้านวิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพไปสู่ประชาชนให้มากขึ้น
อย่างไรก็ตาม การปฏิบัติตามกระบวนการ Choosing Wisely ได้ ไม่เพียงแต่ต้องมีเงื่อนไขดังที่กล่าวมาเท่านั้น การเปลี่ยนวิธีคิดและวัฒนธรรมเหล่านี้ผ่านระบบการศึกษาและอบรม ทั้งแพทย์และผู้ป่วยก็มีความจำเป็นเช่นกัน
การท้าทายวาทกรรม “ยิ่งมาก ยิ่งดี” โดย Choosing Wisely เป็นแนวคิดที่น่าสนใจและมีการเปิดรับกระบวนการนี้มากขึ้น เนื่องจากส่งผลดีต่อวงการแพทย์ ทำให้ผู้ป่วยได้มีส่วนร่วมในการตัดสินใจในเรื่องที่มีผลโดยตรงกับตนเอง
โครงการ Choosing Wisely สะท้อนให้เราเห็นว่า ในกระบวนการทางการแพทย์ คำว่า “มาก” อาจจะไม่ใช่คำตอบเสมอไป แต่ในบางกรณี “น้อยอย่างมีประสิทธิภาพ” อาจจะเป็นแนวทางที่สำคัญกว่าที่จะพัฒนาวงการแพทย์ต่อไปในอนาคต
อ้างอิง
ประวัติโครงการ Choosing Wisely
โครงการ Choosing Wisely ในประเทศต่างๆ
- บทความเรื่อง Choosing Wisely around the world จากเว็บไซต์ National Center for Biotechnology Information
- Choosing Wisely Around the World จากเว็บไซต์ Choosing Wisely
