นพ.ประเสริฐ ผลิตผลการพิมพ์ เรื่อง
ต่อจากตอนที่แล้ว
เริ่มด้วยฉากที่เป็นที่กังขา แอนนิเกลโทรศัพท์ถึง NIMH เพื่อขอรายงานวิจัยที่ชี้ให้เห็นว่ายาต้านโรคจิตมีประโยชน์จริง เธอเล่าว่า NIMH ไม่สามารถหาให้ได้ ในทางตรงข้ามกลับส่งรายงานที่ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์ Journal of Clinical Psychiatry ที่สรุปผลการศึกษายาต้านโรคจิต 4 ตัว พบว่าไม่มีประโยชน์และไม่ปลอดภัย
หนังพาเราไปสัมภาษณ์ผู้เชี่ยวชาญ 2 คน คนแรกพูดชัดเจนว่าคำอธิบายที่จิตแพทย์ให้แก่ผู้ป่วยโรคซึมเศร้าในปัจจุบันนี้-ผิด จิตแพทย์มักพูดว่าสมองของเราขาดซีโรโทนิน (serotonin) เราจึงเป็นโรคซึมเศร้า ดังนั้นเราจ่ายยาต้านอารมณ์เศร้าให้แก่คุณเพื่อเพิ่มซีโรโทนิน แต่ในความเป็นจริงแล้ว เราไม่มีข้อพิสูจน์ว่าระดับซีโรโทนินในผู้ป่วยโรคซึมเศร้าลดลง
ย่อหน้าต่อไปนี้เป็นของผู้เขียน ตอนที่โปรแซ็คออกวางตลาดใหม่ๆ ยาตัวนี้มาพร้อมกลไกใหม่ คือ serotonin reuptake blocker อธิบายว่าโปรแซ็คจะไปยับยั้งการดูดกลับของซีโรโทนินที่จุดเชื่อมต่อระหว่างเซลล์ประสาท (synapses) ผลคือทำให้ระดับของซีโรโทนินสูงขึ้นแล้วผู้ป่วยหายจากโรคซึมเศร้า คำอธิบายนี้ถูกต้องในระยะเริ่มแรก ก่อนที่เราจะพบในเวลาต่อมาว่า ซีโรโทนินมิใช่สารสื่อนำประสาทเพียงหนึ่งเดียวที่รับผิดชอบกลไกการเกิดโรค ที่จริงแล้วยังมีสารสื่อนำประสาทอีกหลายตัว รวมถึงสมมติฐานการเกิดโรคที่นอกเหนือจากเรื่องพันธุกรรมและชีววิทยาที่หนังมิได้กล่าวถึง
เป็นความจริงว่าเมื่อถึงวันนี้มียาต้านอารมณ์เศร้าวางตลาดอีกหลายสิบขนาน ที่อ้างว่าออกฤทธิ์ต่อตัวรับสารสื่อนำประสาท (receptors) ต่างๆ นานา จริงหรือไม่ตั้งคำถามได้ แต่มิใช่ว่าจะไม่จริงไปเสียทั้งหมด
ในผู้ป่วยที่ฆ่าตัวตายสำเร็จ เราพบว่าระดับของสาร 5-HIAA ซึ่งเป็นผลิตภัณฑ์ของซีโรโทนินลดต่ำลงอย่างมีนัยยะสำคัญ
ถัดจากผู้เชี่ยวชาญคนแรก เคลื่อนไปที่ผู้เชี่ยวชาญคนที่สองที่เล่าว่าการแพทย์พยายามพิสูจน์เสมอมาว่า โรคจิตเกิดจากปัจจัยทางชีววิทยาในสมองและระบบประสาทส่วนกลาง คำบรรยายตอนนี้มาพร้อมภาพการผ่าเนื้อสมองผู้ตายด้วยมีดบางๆ บนเขียง และแผนภาพที่แสดงให้เห็นการสอดแท่งเหล็กเข้าไปในโพรงจมูกถึงสมองส่วนหน้า ซึ่งเป็นหนึ่งในแผนภูมิที่มีชื่อเสียงที่สุดในวงการแพทย์
เมื่อเราพยายามหารอยโรคของอาการทางจิต และรักษารอยโรคนั้นที่สมองส่วนหน้าของมนุษย์ ภาพประกอบสองภาพนี้ช่วยตอกย้ำว่าจิตแพทย์ไม่สนใจเรื่องทางจิตใจแล้วหรืออย่างไร ทว่าสนใจอยู่เพียงเรื่องใช้ยาอะไร ซึ่งเป็นข้อกล่าวหาที่ต่อให้ถูกต้องกับจิตแพทย์จำนวนหนึ่ง แต่ไม่ถูกต้องกับจิตแพทย์ทั้งหมด
จากนั้นแอนนิเกลนำผู้ชมไปสู่ข้อสรุปที่ 1 คือบริษัทยาเป็นเจ้าของงานวิจัยร้อยละ 50 ที่มีอยู่ ดังนั้นงานวิจัยใดที่ชี้ให้เห็นข้อเสียของยา จะถูกเก็บขึ้น แล้วปล่อยให้มีการตีพิมพ์เฉพาะงานวิจัยที่ชี้ให้เห็นประโยชน์ของยา หนังตอนนี้เปิดเผยชื่อวารสารการแพทย์ที่มีชื่อเสียงระดับโลกคือ BMJ, Lancet, JAMA, NEJM นับว่าผู้สร้างหนังเรื่องนี้ทำงานมาดี เพราะเธออ้างถึงวารสารระดับท็อปจริงๆ
ผู้เชี่ยวชาญเล่าต่อไปว่า บริษัทยาเห็นช่องทางสำคัญที่จะเข้าควบคุมวารสารเหล่านี้ ถึงกับจัดให้มีนักเขียนผี (ghost writer) ช่วยเขียนบทคัดย่อและสรุปบทคัดย่อในทางที่เป็นประโยชน์ต่อยา ด้วยรู้ว่าแพทย์ส่วนใหญ่ในโลกงานยุ่งเกินกว่าจะอ่านงานวิจัยฉบับเต็ม จึงมักจะอ่านเฉพาะประโยคสรุปของบทคัดย่อ นั่นคือยานี้มีสัญญาณที่บ่งว่าใช้ได้ดี ยิ่งไปกว่านั้นบริษัทยายังซื้อหน้าโฆษณาและจัดหน้าโฆษณาให้แพทย์อ่านง่ายอีกด้วย
ตัวแทนที่แท้จริงของบริษัทยาคือนายแพทย์ ด้วยการควบคุมวารสารที่มีชื่อเสียง นายแพทย์จำนวนมากจะเชื่อโดยไม่ตั้งคำถาม ดังนั้นเรื่องนี้ไปไกลกว่าการใช้ตัวแทนยาเพื่อขายยา หรือการเสนอสินน้ำใจ เพราะแม้แต่แพทย์ที่มีจริยธรรมที่ดีที่สุดก็ไปไม่พ้นบ่วงการขายนี้ แพทย์ที่ไม่เคยไปดินเนอร์กับบริษัทยา ไม่เคยพบผู้แทนยา ไม่เคยรับอะไรจากบริษัทยา ก็สามารถถูกชักจูง (manipulated) ได้โดยไม่รู้ตัว
จากเรื่องวารสารการแพทย์ไปที่เรื่องตัวแทนยา บริษัทยาจ้างตัวแทนยาเพื่อเข้าถึงตัวแพทย์ เชิญแพทย์ไปประชุมวิชาการ เป็นสปอนเซอร์อาหาร และวางเอกสารโปรโมทยา ตัวแทนยาไม่จำเป็นต้องเรียนรู้เรื่องยา แต่เรียนรู้เรื่องวิธีขายก็พอ และบริษัทก็ได้จัดสร้างเครื่องมือที่ช่วยเหลือตัวแทนยามากมาย เช่น แผ่นพับที่บอกอาการของผู้ป่วย
แอนนิเกลไปสัมภาษณ์ตัวแทนยาคนหนึ่ง เธอเล่าว่าพวกเธอไม่คุยกับแพทย์เรื่องการวินิจฉัยโรค พวกเธอเพียงคุยเรื่องอาการ เช่น เราไม่ถามว่าคุณหมอมีผู้ป่วยไบโพลาร์หรือเปล่า แต่จะถามว่าคุณหมอพบผู้ป่วยมีอาการแบบนี้บ้างไหม พร้อมวางแผ่นพับรูปผู้ป่วยที่เล่าอาการของตนเอง เข้าใจว่านี่เป็นกลยุทธ์สำหรับแพทย์ทั่วไปที่มิใช่จิตแพทย์ซึ่งเป็นตลาดใหญ่มากกว่าจิตแพทย์ แอนนิเกลถึงกับใช้คำศัพท์ว่า Zyprexa patient ในหนัง นั่นคือวินิจฉัยอะไร-ไม่สำคัญ มีอาการอะไร-ไม่สำคัญ ที่สำคัญคือ-การตีตราผู้ป่วยให้เป็นผู้ป่วยไซเปร๊กซ่าให้ได้
ตัวแทนยาผู้นี้ปิดคำให้สัมภาษณ์ได้น่าตื่นตะลึง เมื่อเธอเล่าถึงอำนาจของแพทย์ที่พร้อมจะทำอะไรตามความเชื่อของตัวเอง “ถ้าคุณหมอคิดว่าใช้โปรแซ็คเพื่อรักษาเชื้อราที่เล็บได้ เขาก็จะจ่าย”
จากเรื่องตัวแทนยาไปที่เรื่องการขายโรค (Selling Sickness) วิธีขายยาที่ได้ผลคือขายโรค ทำให้ประชาชนเชื่อว่าตัวเองป่วยให้ได้ก่อน โรคทางจิตเวชกลายเป็นโรคที่ขายง่าย เพราะทุกโรคเป็นเพียงอาการภายใน ไม่ว่าจะเป็นไบโพลาร์ สมาธิสั้น โรคซึมเศร้า หรือ PTSD
ในวงการจิตเวชศาสตร์มีคัมภีร์สำคัญในการวินิจฉัยและจำแนกโรคคือ DSM ซึ่งจัดทำโดย APA คือสมาคมจิตแพทย์อเมริกัน และมีอิทธิพลต่อจิตแพทย์ทั่วโลก วิธีสร้างโรคหรือขายโรคทำได้ด้วยการเปลี่ยนคำนิยามและข้อบ่งชี้ตัวโรคให้กว้างขวางมากขึ้น เป็นกันง่ายขึ้น และเป็นเช่นนี้ทุกครั้งที่มีการทบทวน DSM ฉบับเก่าแล้วออกฉบับใหม่ มีโรคใหม่บรรจุเข้ามา และมีข้อบ่งชี้ใหม่ๆ ที่ง่ายกว่าเดิมสำหรับโรคเก่า
หนังพูดว่าสองในสามของผู้จัดทำ DSM มีความเกี่ยวพันกับบริษัทยา ด้วยกลไกนี้ จำนวนผู้ป่วยจิตเวชเพิ่มจาก 1.25 ล้านคนในปี 1987 เป็น 4 ล้านคนในปี 2007 และมูลค่ายาเพิ่มจาก 800 ล้านดอลลาร์ เป็น 40,000 ล้านดอลลาร์ มากไปกว่านี้คือการทำงานนอกเหนือ DSM เช่น การบัญญัติโรค childhood bipolar disorder ขึ้นมาใหม่ นั่นทำให้สามารถกวาดต้อนเด็กซนหรือก้าวร้าวอีกจำนวนมหาศาลเข้ามาเป็นผู้ป่วย
ต่อไปนี้เป็นของผู้เขียน ว่าที่จริงอุบายขายโรคมิได้ใช้กับวงการจิตเวชศาสตร์เท่านั้น แต่ใช้กับแพทย์สาขาอื่นได้แทบทุกสาขา ที่ใช้มากคือโรคหัวใจและโรคกระเพาะอาหาร การขายความรู้สึกว่าประชาชนเป็นโรค ทำให้ได้ฐานคนไข้เพิ่มขึ้นมหาศาล ยอดการขายยาที่สูงที่สุดในโลก 3 อันดับแรกคือโรคหัวใจ โรคกระเพาะอาหาร และโรคทางจิตเวช นอกจากนี้การสร้างโรคใหม่ การสร้างชื่อโรคใหม่ๆ ซึ่งเปรียบเสมือนการบรรจุผลิตภัณฑ์ใหม่ ก็พบในแพทย์สาขาอื่นเช่นเดียวกัน เรามีชื่อโรคใหม่และตัวย่อใหม่เสมอๆ
อย่างไรก็ดี การครอบงำ APA และ DSM ก็อาจมิใช่ข้อกล่าวหาเดียว ผู้เขียนรู้สึกมานานแล้วตั้งแต่อ่านรายงานของ WHO ที่แจกจ่ายโดยกรมสุขภาพจิตเมื่อสามสิบปีก่อนว่า โรคซึมเศร้าเป็นปัญหาสำคัญที่สุดของโลกอนาคต นี่ก็เป็นส่วนหนึ่งของอุบายขายโรค และดูเหมือนว่าอาจจะเป็นจริงในวันนี้ ถ้าเป็นเช่นนั้น แปลว่า WHO และ ICD ไม่ต่างอะไรจาก APA และ DSM ตัวอย่างล่าสุดคือการบรรจุโรคใหม่ใน ICD11 ที่กำลังถกเถียงกันคือโรคติดเกม หรือ Gaming Disorder ซึ่งเกมเมอร์ทั่วโลกกำลังต่อต้าน รวมทั้งจิตแพทย์ที่เป็นเกมเมอร์ด้วย ในขณะที่จิตแพทย์ทุกคนก็พบว่ามีเด็กหรือผู้ใหญ่บางคนใช้ชีวิตกับเกมจนชีวิตส่วนตัว ครอบครัว หน้าที่การงานเสียหายหมดทุกด้านอยู่จริง
จากเรื่องอุบายขายโรค มาที่เรื่องผู้ดูแลกติกาหรือ Regulators ในยุโรปผู้อนุมัติยาคือ EMA European Medicine Agency ภายใต้ EU ผู้แทนสหภาพยุโรปเหล่านี้ทำหน้าที่เพียงแค่การทบทวนเอกสารแล้วยกมือโหวต ภายใต้ฐานคิดว่า “ประโยชน์ของยามีมากกว่าโทษหรือไม่”
หนังเล่าว่าไซเปร๊กซ่าผ่านการโหวตด้วยงานวิจัยเพียง 4 ชิ้นที่ทำในเวลาเพียง 6 สัปดาห์ หลังจากยาวางตลาดนานพอสมควรเลยทีเดียวกว่ารายงานเรื่องฤทธิ์ข้างเคียงต่างๆ นานา รวมทั้งเรื่องความอ้วน จะหลั่งไหลเข้ามา ดังนั้นในทางปฏิบัติแล้ว ประชาชนจึงเป็นหนูทดลองของบริษัทยา บริษัทยาใช้งบประมาณมหาศาลผ่านนักล็อบบี้รวมทั้งให้การสนับสนุน EMA อีกด้วย
ต่อไปนี้เป็นของผู้เขียน จากประสบการณ์พบว่ามักมีตัวแทนยา นำเอกสารสำรวจประโยชน์และโทษของยามาให้จิตแพทย์ที่ทำงานในต่างจังหวัดช่วยกรอกเสมอ ทั้งแบบมีและไม่มีค่าตอบแทนต่อเอกสารที่ส่งคืนแต่ละฉบับ เอกสารเหล่านี้ผ่านการตรวจสอบ แปลไทย และตรวจสอบอีกครั้งโดยอาจารย์จากโรงเรียนแพทย์
ผู้เขียนปฏิเสธงานเช่นนี้ทุกครั้ง ด้วยเห็นอยู่ว่าผู้ออกแบบสอบถามหรือผู้แจกแบบสอบถามอยู่ใต้การควบคุมของบริษัทยาตั้งแต่แรก อย่างไรก็ตาม แม้ว่าแอนนิเกลจะฉายภาพฤทธิ์ข้างเคียงของไซเปร๊กซ่าหลายสิบคำ กินเนื้อที่หลายบรรทัด เมื่อเทียบกับประโยชน์ของยาเพียงบรรทัดเดียว แต่ผู้เขียนพบด้วยประสบการณ์ของตัวเองว่ายาตัวนี้ใช้การได้ดี และหากใช้เพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยให้กลับเป็นปกติ มีชีวิตครอบครัวที่ดี ไปทำงานได้ การแลกกับฤทธิ์ข้างเคียงหลายสิบข้อนั้นก็เป็นเรื่องที่ยอมรับได้ อดทนได้ แก้ไขได้ ไปจนถึงชินได้
อันที่จริงแพทย์แทบทุกสาขาและทุกคน ต่างทำงานบนการชั่งน้ำหนักนี้อยู่แล้ว คือคอยดูแลให้ benefits มีมากกว่า harms โดยประเมินทั้ง volume, duration และที่สำคัญคือ severity โดยเฉพาะอย่างยิ่งประการหลัง คือเรื่องความรุนแรง ความรุนแรงของโรคที่ถึงตายกับความรุนแรงของฤทธิ์ข้างเคียงที่ถึงตาย อะไรสำคัญกว่ากัน นี่คือหน้าที่ของแพทย์ที่มีวิชาการและกล้าหาญ
ครึ่งชั่วโมงสุดท้ายของหนัง เอ่ยชื่อผู้บริหาร FDA ที่ตัดสินให้ยา Seroquel มีความปลอดภัยต่อการใช้รักษาผู้ป่วยโรคซึมเศร้าและวิตกกังวล ทั้งที่มีเสียงลงคะแนนยับยั้งของกรรมการที่มากกว่า ผู้บริหารคนนั้นลาออกในเวลาต่อมา แล้วเข้าทำงานเป็นที่ปรึกษาบริษัทยาข้ามชาติถึงสองแห่ง คอยช่วยเหลือบริษัทให้รู้วิธีนำยาผ่านการรับรองของ FDA
หนังบอกว่านี่มิใช่คนเดียวที่เมื่อออกจากงานที่ทำแล้วไปทำงานให้บริษัทยา ที่แท้แล้วหลายคนเคยทำงานบริษัทยามาก่อนที่จะมาทำงานที่ FDA
ถัดจากผู้คุมกติกาเลื่อนไปที่การเมืองระดับสภา หนังบอกว่าธุรกิจที่มีมูลค่าสูงสุดคือธุรกิจล็อบบี้ยิสต์ การเมืองสหรัฐฯ ทั้งของสมาชิกสภาและประธานาธิบดีวางอยู่บนการทำงานของล็อบบี้ยิสต์
แอนนิเกลเดินทางไปพบอดีตเจ้าหน้าที่ทบทวนพิษของยา ที่เคยทำงานกับ FDA นานสิบปี เขาบอกว่ามีเจ้าหน้าที่ดีๆ หลายคนที่ FDA แต่พวกเขาทำอะไรไม่ได้ คนที่ปิดปากเงียบและก้มหัวให้ต่ำลงจึงจะอยู่รอดทำงานต่อไปได้ มีคนเคยได้ยินผู้บริหาร FDA ตะโกนบนทางเดินด้วยซ้ำไปว่า “งานของเราคือให้การรับรอง”
เมื่อแอนนิเกลไปพบล็อบบี้ยิสต์คนหนึ่ง เขาบอกว่าลำพังยาตัวเดียวที่เขาเคยเห็น ก็มีรายงานการตาย 83,000 คนแล้ว!
หนังปิดท้ายด้วยฉากการเดินขบวนต่อต้านยาและจิตเวชศาสตร์ ซึ่งไม่ทราบเหมือนกันว่ามีขนาดใหญ่เพียงไร และสร้างความเคลื่อนไหวได้มากเพียงไร จากนั้นจึงจบลงอย่างแท้จริงด้วยคำกล่าวอำลาเรเนต และขึ้นภาพของเหยื่อและพยานผู้เกี่ยวข้องพร้อมชื่อจริงทั้งหมด
