กว่า 2 ปีที่ต้องเผชิญหน้าและรับมือกับโควิด-19 แม้จะรับมือได้ดีในการระบาดระลอกแรก แต่การแก้ไขปัญหาการระบาดในภาพใหญ่ก็ไม่ไกลเกินไปจากคำว่าผิดพลาดและน่าผิดหวัง
การปฏิรูปภาครัฐและนโยบายสาธารณะกำลังกลายเป็นฉันทามติใหม่ของสังคมไทย ทว่าคำถามใหญ่ที่ยังรอคำตอบคือ ‘อย่างไร’
101 ชวน รศ.นพ.บวรศม ลีระพันธ์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล เปิดงานวิจัยใหม่ล่าสุดว่าด้วย การถอดบทเรียนการทำนโยบายสาธารณะในยุคการควบคุมโควิด-19 โดยใช้ข้อมูลจริงและวิธีคิดเชิงระบบ ร่วมหาคำตอบว่า จากเชื้อธรรมดาสู่เดลตาและโอมิครอน สถานการณ์ประเทศไทยอยู่ตรงไหน รัฐไทยเรียนรู้อะไรบ้าง และบทเรียนจากวิกฤตโควิด-19 บอกเราว่า รัฐและกระบวนการนโยบายสาธารณะควรได้รับการปฏิรูปใหญ่อย่างไร
หมายเหตุ: เก็บความบางส่วนและเรียบเรียงจากรายการ 101 One-on-One Ep.258 “2 ปีโควิด-19 รัฐเรียนรู้อะไรบ้าง” กับ บวรศม ลีระพันธ์ ออกอากาศเมื่อวันที่ 15 มีนาคม 2565
เปิดงานวิจัย ตั้งคำถามถึงนโยบายสาธารณะ
ผมและทีมวิจัยทำข้อมูลเพื่อสนับสนุนกระบวนการนโยบาย เช่น ทำแบบจำลองการระบาด พอทำมาสองปีในฐานะส่วนข้อต่อของฝ่ายนโยบาย เราก็เห็นทั้งในส่วนที่ทำได้ดีและส่วนที่น่าจะทำได้ดีกว่านี้ ซึ่งมองว่าเป็นหน้าที่ของนักวิจัยเช่นกันที่จะช่วยสื่อสารกระบวนการนโยบายสาธารณะเรื่องสุขภาพ จึงเป็นที่มาของการถอดบทเรียนหลังจากทำงานกับโควิด-19
สำหรับระลอกนี้ เรามีความรู้เรื่องการระบาดเร็วขึ้น ข้อดีคืออัตราการป่วยและเสียชีวิตน้อยกว่าระลอกเดลตาและอัลฟา แต่กลุ่มที่อาการรุนแรงหรือเสียชีวิตจะเป็นกลุ่มเสี่ยงหรือกลุ่มเปราะบางด้านสุขภาพ เช่น มีโรคประจำตัว ตั้งครรภ์ หรืออาจจะยังไม่ได้รับวัคซีน
ตอนแรกเราคิดว่าการฉีดวัคซีนครบ 2 เข็มน่าจะพอเปิดเมืองได้ แต่พอเวลาล่วงผ่านมาถึงเดือนมีนาคมปีนี้ คนที่เคยได้รับวัคซีนครบ 2 เข็ม ภูมิคุ้มกันก็ตกและวัคซีนบางชนิดก็สร้างภูมิคุ้มกันได้น้อยมาก ถ้านับคนที่ได้รับวัคซีนที่สร้างภูมิได้เพียงพอ ตัวเลขก็อาจไม่ถึง 80% ด้วยซ้ำ ขณะที่หลายประเทศตอนนี้กำลังเริ่มปูพรมฉีดเข็มสาม องค์การอนามัยโลกเองก็แนะนำว่าต้องฉีดเข็มสามแล้ว ปัญหาคือตัวเลขตอนนี้เราฉีดเข็มสามกันเพียง 30% ซึ่ง 70% ที่เหลือนั้น รวมกลุ่มเสี่ยงที่ยังไม่ได้รับเข็มสามและกลุ่มเสี่ยงบางคนยังไม่ได้รับวัคซีนสักเข็มด้วยซ้ำ
ดังนั้น ที่คาดการณ์ว่าอันตรายน้อยลงอาจจะใช่ แต่สำหรับบางกลุ่มยังน่ากังวลอยู่ ขณะที่เราดำเนินนโยบายเตรียมตัวเข้าสู่การประกาศให้โควิดเป็นโรคประจำถิ่นและเข้าสู่วิถีใหม่ เราก็ต้องรับรู้ว่ายังมีกลุ่มเสี่ยงอยู่ในสังคมเราและต้องคำนึงถึงกลุ่มเสี่ยงเหล่านี้ด้วย
ตัวเลขและความเสี่ยงของวิกฤตสาธารณสุข
ช่วงการระบาดปีที่สอง เราเริ่มใกล้เคียงประเทศอื่นมากขึ้น ตรวจไม่ได้ ตรวจไม่พอ มีแนวโน้มที่ตัวเลขจะเพิ่มมากกว่าที่ประมาณการมากขึ้น อัตราการตายลดลงเพราะเราเริ่มปรับการรักษาและกระจายห้องไอซียู แต่คำถามคือ ตอนนี้เราอยู่ตรงไหน?
แม้ว่าโอมิครอนมีความรุนแรงของโรคน้อยกว่าเชื้อสายพันธุ์อื่น แต่ก็ไม่ได้หมายความว่าไม่รุนแรง ยังมีความเสี่ยงอยู่ โดยเฉพาะในกลุ่มเสี่ยง ถ้าคิดสมการเปรียบเทียบว่าในจำนวนผู้ติดเชื้อ 100 คน เสียชีวิต 1 คน ปัญหาคือ 100 คนของเรา มีกี่คนที่ติดเชื้อกันแน่ ผมประเมินว่าตัวเลขจริงน่าจะสูงกว่าประมาณ 10 เท่าจากตัวเลขที่รายงานอยู่ทุกวัน หรือในแบบจำลองของกรมควบคุมโรคเองก็ใช้สมมติฐานว่าคนที่ติดเชื้อซึ่งไม่มีอาการอาจจะตกหล่นจากการรายงานมากถึง 6 เท่า
คำถามสำคัญกว่าคือ แล้วเรานำตัวเลขเหล่านั้นไปใช้อย่างไรต่อ ถ้าเราว่าเชื่อตัวเลขดังกล่าวคือตัวเลขความเป็นจริงแล้ววางแผนตามนั้นก็อันตราย เพราะอาจทำให้เราเตรียมทรัพยากรในการดูแลรักษาคนไข้ไม่ทัน
วันที่กระทรวงสาธารณสุขประกาศเตรียมพร้อมการรับมือโควิดในฐานะโรคประจำถิ่น วันเดียวกันนั้นสหรัฐอเมริกาขึ้นคำเตือนแนะนำประชาชนไม่ให้เดินทางเข้าประเทศไทย มันเป็นสัญญาณที่ขัดแย้งกันมาก ทั้งที่มีข้อมูลชุดเดียวกัน แต่การประเมินสถานการณ์ไม่เหมือนกัน เราหวังอยากให้การท่องเที่ยวกลับมาในปีนี้ แต่ถ้าตัวเลขเรามากกว่านี้หรือต่างประเทศเชื่อว่าเรารายงานต่ำกว่าตัวเลขจริง เขาก็ไม่มาเหมือนกัน
การปรับนโยบายสาธารณะเพื่อเอื้อให้คนปรับตัวสู่ New normal
ถ้าเข้าใจพฤติกรรมศาสตร์ของมนุษย์ การให้ทุกคนช่วยป้องกันการระบาดด้วยการป้องกันตนเองในระยะสั้นเป็นเรื่องที่เป็นไปได้ แต่ระยะยาวคงไม่มีใครยกการ์ดตลอดเวลา ถ้าเมื่อยก็ต้องเอาลง ผมเชื่อว่าทุกคนพยายาม แต่ก็มีข้อจำกัด ถ้าเราช่วยไปสักพักแล้วไม่ไหว ก็ต้องเป็นหน้าที่ของภาครัฐที่ต้องกำหนดนโยบายให้คนทั่วไปสามารถพอทำได้มากขึ้น
ยกตัวอย่างเช่น การระบายอากาศ จะดีกว่าไหม ถ้ารัฐบาลช่วยให้คนสามารถเข้าถึงการปรับโครงสร้างทางสิ่งแวดล้อมด้วยหลักวิศวกรรมศาสตร์ ซึ่งจะทำให้การระบายอากาศมันดีขึ้น นี่เป็นเรื่องน่าสนใจที่จะช่วยให้คนได้อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการอยู่กับโควิด-19 ได้มากขึ้น ปลอดภัยมากขึ้น การ์ดจะได้ต่ำลงบ้าง อย่างน้อยก็สามารถกินข้าวกินน้ำได้ หรือการออกไปออกกำลังกายกลางแจ้ง จริงๆ แล้วมีโอกาสน้อยมากที่จะเกิดการแพร่เชื้อ แต่เราก็ยังขึ้นป้ายห้ามถอดหน้ากากตลอดเวลา ทั้งที่เราไปวิ่งในสวนสาธารณะ คำถามคือ ทำไมความรู้ทั้งสองเรื่องไม่ถูกนำไปสู่การปรับปรุงเปลี่ยนแปลงนโยบายสาธารณะ ภาครัฐทั้งส่วนกลางและส่วนท้องถิ่นก็ยังคงใช้ความรู้ชุดเดิมในการกำหนดนโยบาย ซึ่งไม่ได้เอื้อให้ประชาชนเข้าสู่วิถี New normal แบบที่เราบอกกันเลย
อีกปัจจัยคือ เรามีนักวิชาการที่คิดรอบด้าน เสนอแนะข้อเสนอทางวิชาการอย่างเป็นกลาง และมีลักษณะความเป็นสถาบันที่ไม่ใช่ความเห็นส่วนบุคคลในกระบวนการนโยบายสาธารณะน้อยไป เรามีผู้เชี่ยวชาญเยอะมาก แต่ก็มักจะเป็นการออกความคิดเห็นเสียส่วนใหญ่ ต่างจากการทำงานของนักวิชาการหลายประเทศ อย่างในอังกฤษ มีการตั้งหน่วยงานเฉพาะขึ้นมา แล้วรวบรวมนักวิชาการเพื่อมองเรื่องเดียวให้รอบด้านและเสนอแนะว่ารัฐบาลควรทำอะไร แล้วตีพิมพ์ในฐานะคณะทำงานวิชาการ ซึ่งถ้ารัฐบาลไม่ทำตามหรือไม่เชื่อ รัฐก็ต้องรับผิดชอบในเชิงนโยบาย
แต่ในกลไกรัฐไทย มีคนแนะนำหลายคน มีคนให้ความเห็นทั้งคนในและคนนอก บางทีความเห็นไม่ตรงกัน รัฐก็ไม่ตัดสินใจหรือลังเล และอาจมีบางประเด็นที่หลุดไปในกระบวนการตัดสินใจ ถ้าเรามีเครื่องมือส่งเสริมกระบวนการนโยบายได้ดี แต่ไม่มีโครงสร้างการจัดการระบบที่ทำให้เครื่องมือเหล่านั้นเข้าไปถึงผู้กำหนดนโยบายได้ ก็เป็นเรื่องน่าเสียดาย
ก้าวต่อไปของการจัดการโควิด –19
‘ฉุกเฉินแต่เรื้อรัง’ เป็นแนวคิดที่แปลก แม้แต่ในทางการแพทย์เอง ‘ฉุกเฉิน’ มักเป็นเรื่องระยะสั้น อาจจะมีข้อยกเว้นอย่างหนึ่ง เช่น คนไข้ป่วยหนัก นอนไอซียูเป็นเดือน มีลักษณะโรควิกฤตเรื้อรัง ซึ่งย้อนแย้งพอสมควร
โควิดเป็นวิกฤตเรื้อรัง จำเป็นต้องอาศัยบูรณาการของหลายภาคส่วน แต่คำถามคือ จำเป็นต้องใช้กฎหมาย พ.ร.ก.ฉุกเฉินในการควบคุมโรคหรือไม่ ส่วนตัวมองว่าเป็นความฉุกเฉินคนละแบบ เพราะว่าความฉุกเฉินแบบ พ.ร.ก.ฉุกเฉินรวมไปถึงการเดินขบวน การประท้วงทุกอย่าง ความฉุกเฉินภายใต้ พ.ร.ก.ฉุกเฉินจึงกว้างมาก ดังนั้น พอจะมีเครื่องมืออื่นที่ไม่ใช่ พ.ร.ก.ฉุกเฉินสำหรับแก้ไขปัญหาสาธารณสุขที่แก้ไม่ได้ด้วยหน่วยงานเดียวหรือไม่ เพราะโดย พ.ร.ก.ฉุกเฉินถูกออกแบบมาให้ใช้ในการแก้ปัญหาอีกแบบ
ถ้าพูดภาษาแพทย์คือ มันมีผลข้างเคียงเยอะไป เพราะใช้ยาแรงลากยาวมาถึงสองปี มีผลที่ทำให้เราเสพติดการจัดการโดยการใช้แท่งดิ่งของอำนาจ การสร้างความร่วมมือของคนที่หลากหลายจึงไม่เคยเกิดขึ้น
ตอนนี้มีความไม่แน่นอนอยู่เยอะ ข้อแรก โควิดอาจกลายพันธุ์ได้อีก ความน่าจะเป็นที่ผู้เชี่ยวชาญทั่วโลกพูดถึงคือ โอมิครอนอาจไม่ใช่เชื้อกลายพันธุ์สายพันธุ์สุดท้ายก็ได้ ดังนั้นถ้าเชื้อกลายพันธุ์อีกแล้วความรุนแรงน้อย เราก็จะใช้ชีวิตร่วมกับโควิดในระดับที่ใกล้เคียงการเป็นโรคประจำถิ่นอย่างไข้หวัดใหญ่ได้มากขึ้น แต่ถ้าไม่ใช่ ก็ต้องกลับมาคิดกันใหม่
ข้อที่สอง ต่อให้ไม่ใช่โควิด ก็มีโอกาสเกิดสถานการณ์ฉุกเฉินด้านสาธารณสุขหรือวิกฤตด้านอื่นๆ อย่างเช่นภัยพิบัติได้อีก เราไม่ค่อยแก้ปัญหาเชิงระบบ มีภัยหนาวก็แจกผ้าห่มทุกปี น้ำท่วมก็มีถุงยังชีพ แต่ไม่ได้เรียนรู้หรือมีการถอดบทเรียนจากวิกฤตรอบที่ผ่านมา แล้วหาทางแก้ไม่ให้ซ้ำรอยเหมือนอย่างที่ญี่ปุ่นหรือหลายประเทศทำ แล้วทำไมประเทศไทยไม่ทำ? ที่กระบวนการนโยบายสาธารณะในไทยดูเหมือนว่าไม่ได้สนใจประโยชน์จากการทำงานระยะยาว ทำแต่งานเฉพาะหน้าระยะสั้นอาจเป็นเพราะข้อจำกัดจากระบบการเมืองอะไรต่าง ๆ ถ้าเราจัดการเรื่องนี้ไม่ได้ ก็น่าเสียดาย
ผมขอยกคำกล่าวของ ดร.สมเกียรติ ตั้งกิจวานิชย์ มาว่า “ประเทศเรามีทรัพยากรที่ดีเยอะมาก ถ้าเปรียบเป็นคอมพิวเตอร์ฮาร์ดแวร์ มันไม่ได้แย่ขนาดนั้น ปัญหาคือซอฟต์แวร์ หรือระบบปฏิบัติการ ระบบราชการ ระบบการเมืองที่เป็นตัวดำเนินนโยบายสาธารณะมันเหมือน OS ตกรุ่น” ดังนั้นเป็นไปได้ไหมที่เราจะเน้นกระบวนการปรับปรุงนโยบาย เหมือนกับเราเปลี่ยนซอฟต์แวร์ให้มันทันสมัย สามารถรับมือและจัดการกับปัญหาใหม่ๆ ได้
แนวคิด Systems Thinking กับการกำหนดนโยบาย
ที่เราแก้ปัญหาหนึ่งแล้วไปสร้างอีกปัญหาหนึ่งจากการแก้ปัญหาของเราตลอดเวลา ส่วนหนึ่งเพราะเราคิดแยกส่วน ไม่เห็นภาพรวมทั้งระบบ อย่างน้อยต้องคิดให้ครบทุกเรื่อง คิดทั้งระบบและคิดให้ลึกมากพอที่จะรู้ว่าต้นตอปัญหาคืออะไร
อย่างโควิด ส่วนหนึ่งเป็นเรื่องของพฤติกรรมคน ดังนั้นถ้าเรามีความรู้เรื่องการแพทย์ แต่ไม่เข้าใจพฤติกรรมของคน เราออกนโยบายอะไรไปก็ผิดหมด เช่น เมื่อต้นปีที่แล้ว เราให้ทุกคนกักตัวอยู่บ้านเพื่อป้องกันไม่ให้เชื้อติดคนอื่น แต่กลายว่าเป็นติดเชื้อกันทั้งบ้าน เพราะไม่รู้จะกักตัวอย่างไรเนื่องจากมีพื้นที่ในบ้านนิดเดียว แสดงว่าคนออกนโยบายไม่เข้าใจวิถีชีวิตของคนมากพอ นั่นแปลว่าเรามองไม่ลึกถึงรากปัญหา
ในช่วง 2-3 ปีที่ผ่านมาสังคมไทยเรียนรู้มามากพอ ปัญหาคือกระบวนการนโยบายจะตอบสนองต่อสิ่งที่ทุกคนเรียนรู้ได้มากพอหรือเปล่า
ถ้าจะมีคำตอบสุดท้ายว่า อย่างน้อยรัฐทำอะไรได้บ้าง อาจตอบกำปั้นทุบดินไป แต่รัฐต้องเรียนรู้ให้มากกว่านี้ คนที่ทำงานศึกษามักบอกว่า เราเรียนรู้ว่าจะแก้ปัญหาอย่างไรด้วยการเรียนรู้รอบเดียว หรือ single-loop learning แต่คนที่เก่งกว่านั้นจะพยายามแก้ปัญหาอย่างยั่งยืน เขาจะตั้งคำถามว่า สิ่งที่เราทำมาสองปีแล้วยังไม่ดีเพราะสมมติฐานตั้งต้นผิดพลาดหรือเปล่า นั่นคือเราเริ่มเรียนรู้ว่าวิธีคิดแบบนี้ถูกต้องหรือไม่ หรือ double-loop learning และรอบสุดท้ายคือการเรียนรู้ว่าเราจะเรียนรู้จากเรื่องนี้อย่างไรได้ดีที่สุด หรือ triple-loop learning ซึ่งที่ผ่านมาเราพูดเรื่องนี้กันน้อยมาก
เราต้องช่วยกันถอดบทเรียน ไม่ใช่แค่รัฐเท่านั้น แต่สังคม ชุมชนก็ต้องร่วมใมถอดบทเรียนเช่นกันว่าเราเรียนรู้อะไร เพื่อให้มีทางออกของปัญหาท้าทายยากๆ อย่างโควิดในอนาคตได้ด้วย
